Prevenção de HIV / AIDS em locais com poucos recursos

Série
Série Especial
Especial
sobre
sobre HIV
HIV // AIDS
AIDS
Parte 1 de uma série de duas sobre
prevenção e tratamento de HIV/AIDS em
locais com poucos recursos.
Prevenção de HIV / AIDS em
locais com poucos recursos
O
vírus de imunodeficiência humana (HIV), o vírus que causa a AIDS (síndrome da
imunodeficiência adquirida), afeta pessoas de todas as idades e nacionalidades –
particularmente pessoas com idades entre 20 e 40 anos. A AIDS destrói famílias, primeiro
transformando lares estáveis em famílias com apenas um dos pais, e depois deixando crianças
órfãs aos cuidados de irmãos, avós ou instituições. Ataca os mais vulneráveis: mulheres incapazes
de proteger-se, jovens que não têm consciência do risco que correm, e bebês infectados ao nascer
ou durante a amamentação. Além de sofrer os efeitos debilitantes da enfermidade, muitos são
rejeitados pela família, pelos amigos e por sua comunidade.
A epidemia do HIV avança a partir de inúmeros contextos ambientais, políticos, culturais
e sociais mais abrangentes. Em muitas comunidades menos favorecidas, programas bem sucedidos
devem, obrigatoriamente enfocar problemas como pobreza, desigualdades de gênero, emigração e
violência, que contribuem para o aumento da epidemia de HIV.
Mais de 36 milhões de pessoas estavam infectadas com o HIV no final do ano 2000, no
mundo todo, sendo 95 por cento delas nos países em desenvolvimento (ver Figura 1)¹. Quando o
HIV foi identificado pela 1ª vez, em 1981, estimava-se que 227.000 adultos haviam sido infectados;
em 1990, haviam sido infectados 10 milhões². A AIDS matou quase 22 milhões de pessoas;
somente no ano 2000 foi responsável por 3 milhões de mortes. Aproximadamente 1.4 milhões de
crianças têm HIV/AIDS, e quase dez vezes este número (13 milhões) são órfãos por causa da
doença¹. Em alguns países da África sub – Saariana, onde 20 por cento ou mais dos adultos estão
infectados, espera-se que o HIV/AIDS reverta os recentes aumentos da expectativa de vida por
volta do ano 2015³.
Enquanto a África sub – Saariana atualmente suporta a parte mais pesada da pandemia,
as taxas de infecção estão aumentando em muitas partes do mundo, incluindo partes da Ásia (por
exemplo, Índia, China, e Camboja). A prevalência também é alta na América Central e no Caribe.
Na Federação Russa, foram registrados no ano 2000 mais casos de novas infecções do que em
todos os anos anteriores reunidos¹.
A pandemia de HIV/AIDS tem um impacto cada vez mais significativo sobre as mulheres,
que são infectadas principalmente através da relação heterossexual. Em 2000, as mulheres foram
responsáveis por 47 por cento da população adulta com HIV/AIDS, enquanto que, em 1992 essa
percentagem era somente 25%¹.
Essa edição do Outlook é a primeira de uma série de dois exemplares sobre prevenção e
tratamento de HIV/AIDS em países em desenvolvimento. Esse artigo enfoca questões selecionadas
sobre prevenção da contaminação por HIV/AIDS, incluindo estratégias para fortalecer a habilidade
Volume 19, Número 1
(English Vol.19, No1, may,2001)
Dezembro
2001
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UT
LOOK
Figura 1. Adultos e Crianças vivendo com HIV /AIDS e taxa em prevalência de adultos, 2000.
América do Norte
920.000*
(0.6%)+
Caribe
390.000
(2,3%)
*Número de adultos
e crianças vivendo
com HIV / AIDS
+ Prevalência de Adultos
(idades 15 a 49 anos)
vivendo com HIV / AIDS
América
Latina
1.400.000
(0,5%)
Adaptado da UNAIDS. Dezembro 2000¹
das mulheres para proteger a si mesmas e aos seus filhos. Essa
edição não enfoca a transmissão através do uso de drogas
injetáveis ou agulhas não esterilizadas para uso médico, que
têm um papel significativo na transmissão de HIV em algumas
partes do mundo (para aqueles que usaram material injetável
infectado pelo HIV, bem como para os seus parceiros sexuais).
Superação do Estigma e da Discriminação
O HIV prospera em uma atmosfera de silencio e
segredo. O estigma, real ou temido, do HIV / AIDS é
freqüentemente uma barreira para os programas de prevenção
do HIV. Se as pessoas estão desconfortáveis, discutindo o seu
risco de contágio com profissionais de saúde devido a
preocupações sobre discriminação ou falta de sigilo, eles podem
evitar o teste e o tratamento do HIV. Aqueles que suspeitam
que foram contaminados podem preferir ocultar a sua
enfermidade dos amigos e da família com, medo do abandono.
Líderes comunitários e profissionais de saúde podem
ajudar a diminuir o estigma da AIDS evitando políticas e práticas
discriminatórias, mensagens de medo, e implicações de que o
HIV/AIDS é uma doença da qual se deve envergonhar. As
comunidades também devem encorajar a aceitação, a compaixão,
e a compreensão dos indivíduos contaminados. Programas que
envolvem pessoas vivendo com HIV/AIDS, campanhas na mídia
e intervenções educativas em escolas, departamentos de polícia
e locais de trabalho podem ajudar a diminuir o estigma
aumentando o conhecimento e promovendo o debate sobre HIV
/ AIDS. A mobilização da comunidade e o envolvimento de
grupos mais estigmatizados (como usuários de drogas
injetáveis, profissionais do sexo e pessoas vivendo com o HIV /
AIDS) podem também ser importantes4.
2
OUTLOOK/VOLUME 19, NÚMERO 1
Europa Ocidental
540.000
(0,24%)
Norte da
África
e Oriente Médio
400.000
(0,2%)
África Sub - Saariana
25.300.000
(8,8%)
Europa Oriental
e Ásia Central
700.000
Leste da
(0,35% )
Ásia e Pacífico
640.000
(0,07%)
Sul e Sudeste
da Ásia
5.800.000
(0,56%)
Austrália e
Nova Zelândia
15.000
(0,13%)
Comunicação para Mudança de Comportamento
As atividades de comunicação visando mudança de
comportamento têm sido um componente crucial dos esforços
para enfocar uma série de questões de saúde como sobrevivência
infantil, saúde reprodutiva, planejamento familiar, e HIV / AIDS.
Teoricamente, as atividades de comunicação visando mudança
de comportamento alinham-se de maneira a equilibrar o número
de clientes atingidos com o impacto do Programa. Maior impacto
positivo e contínuo sobre atitudes, normas sociais, e mudança
de comportamento pode ser obtido através de programas que
utilizem uma mistura de atividades de comunicação e
intervenções, tanto em nível individual, quanto em nível da
comunidade.
Comunicações interpessoais – tais como educação de
pares, aconselhamento e debates com pequenos grupos –
alcançam um número menor de pessoas, mas tendem a obter
maior impacto na promoção de mudanças de comportamento.
Intervenções como apresentações de teatro de rua ou esforços
para mobilização de comunidades conseguem maiores audiências
com mensagens que podem ser feitas sob medida para normas e
necessidades da comunidade. Uma avaliação de um programa
de teatro de rua em várias comunidades urbanas no Estado de
Tamil Nadu, na Índia, relatou um aumento no conhecimento sobre
HIV por parte dos espectadores e atitudes mais positivas para
com pessoas vivendo com HIV / AIDS5.
Intervenções mais abrangentes englobam materiais
impressos e os meios de comunicação de massa (entrevistas no
rádio e televisão, teatro, e canções populares). Por exemplo,
milhares de pessoas na África, América Latina e no Caribe viram
ou ouviram falar do personagem “Emma” que promove o uso
do preservativo e o tratamento humanitário à pessoas com HIV
/ AIDS. Criado pelo projeto AIDSTECH para educação de pares
entre mulheres do oeste da África e financiado pela USAID,
“Fala Emma” apareceu em revistas em quadrinhos, teatro, filme,
vídeo e em fotonovela, e alcança um grande número de pessoas
com informações e mensagens sobre saúde6.
O
UT
LOOK
Programas IEC (informação, educação e comunicação)
sobre HIV/AIDS são mais eficazes quando criam um ambiente
propício à prevenção do HIV/AIDS através do trabalho com
líderes políticos, religiosos e comunitários; enfocam questões
delicadas; e mudam normas da comunidade. Na Jamaica, por
exemplo, a interação com líderes nos meios de comunicação e
com as indústrias musicais eliminou restrições culturais ao
debate de questões de sexualidade no rádio6. Da mesma maneira,
o trabalho com funcionários públicos de vilas (barangay) nas
Filipinas, ajudou a alterar atitudes e normas locais que impediam
as comunidades de enfrentar os aspectos relacionados à saúde
nas relações sexuais, comerciais e ocasionais7. Por ser a
mudança de comportamento um processo gradual, tais programas
devem obrigatoriamente manter um esforço contínuo e envolver
seu público-alvo na elaboração de mensagens eficazes.
Aconselhamento e teste anti-HIV voluntários (ATV)
Embora seja consenso que as pessoas têm o direito de
conhecer a sua condição sorológica em relação ao HIV, o exame
pode ser emocionalmente devastador para pessoas que têm que
encarar a noticia de um resultado positivo sem o aconselhamento
adequado. A combinação de aconselhamento e teste anti- HIV
voluntários tem sido eficaz para encorajar as pessoas a proteger
a si mesmas e aos seus parceiros, e em ajudar as pessoas a se
adaptarem ao fato de estar contaminadas8.
Em um dos mais abrangentes estudos do ATV, alguns
dos 3.120 indivíduos e 586 casais no Kenya, Tanzânia e
Trinidade foram aleatoriamente selecionados para participar ou
em ATV ou em um grupo de educação básica de saúde com a
opção de ATV a ser oferecida no ano seguinte. O grupo de ATV
admitiu 35% de redução em relações sem proteção tanto com
parceiros estáveis quanto com parceiros ocasionais durante o
ano seguinte ao exame e aconselhamento inicial, em comparação
com uma redução de 13 por cento no grupo que recebeu
informações básicas de saúde. Indivíduos, dentro dos grupos
de comparação que aceitaram aconselhamentos e exames, na
primeira visita seguinte, admitiram uma queda nas taxas de
relação sem proteção para um nível igual ao do grupo inicial de
ATV após um ano9.
O custo do ATV torna-o uma intervenção de saúde
pública viável. Com base no estudo no Kenya, Tanzânia e
Trinidade, o custo hipotético do ATV foi estimado como
comparável ao custo de serviços de infecções sexualmente
transmissíveis (IST) e imunizações infantis. Entretanto, críticos
do ATV assinalam que os programas de ATV são mais
dispendiosos e demandam mais tempo do que programas que
fornecem educação em saúde.
Programas que estudam a adição de um componente
ATV precisam levar em consideração cuidadosamente as atitudes
das comunidades nas quais os seus clientes moram; também
devem estar equipados para fornecer serviços de apoio médico,
psicológico e social adequados para pessoas contaminadas com
o HIV. O exame anti-HIV e subseqüente conhecimento da
condição sorológica podem trazer angústia, estigma,
discriminação, abandono e violência, especialmente para
mulheres. Em muitos países Africanos, as mulheres recusaram
o exame ou não voltaram para receber o resultado10. Onde o
ATV não estiver disponível, o aconselhamento isolado sobre os
fatores de risco e estratégias de prevenção é um primeiro passo
importante. (Para obter mais informações sobre aconselhamento,
consulte o Outlook. Volume 13, Número 1)
Programas de Saúde Reprodutiva Podem Ajudar
À medida que a magnitude e conseqüências do HIV /
AIDS e outras ISTs tornam-se amplamente reconhecidas,
especialmente entre mulheres, a integração de estratégias de
prevenção do HIV na saúde reprodutiva e nas unidades de
atenção básica (incluindo planejamento familiar e serviços de
atendimento pré – natal, que têm as mulheres como alvo) ,
torna-se crucial.
Planejamento Familiar: aconselhamento e
anticoncepção
A integração dos serviços de prevenção do HIV / AIDS ao
planejamento familiar, é uma opção atraente, já que clientes
de planejamento familiar – geralmente mulheres –
freqüentemente precisam de serviços de prevenção de HIV /
AIDS, bem como aquelas que procuram métodos para impedir
a contaminação e transmissão do HIV freqüentemente precisam
de serviços de planejamento familiar também.
Em qualquer esforço de prevenção, existem duas
metas: impedir que as pessoas sejam contaminadas com o HIV
e evitar que aquelas que estão contaminadas transmitam o vírus
para outras.
Testes Anti-HIV:
Os Convencionais e os Rápidos
O Teste padrão Anti-HIV exige vários dias,
semanas, até meses para que os clientes retornem para
receber os resultados. O procedimento começa com um
exame ELISA (enzyme-linked immuno sorbent assay) feito
em amostra de sangue. Se o resultado for positivo, um
segundo teste ELISA é feito. Se o segundo teste não for
conclusivo, um Western Blot ou um ensaio imunofluorescente
é então realizado.
A exigência de que os clientes voltem à clinica para
saber o resultado dos testes tem muitas desvantagens. Para
muitos clientes, o tempo da viagem, a distância e custo do
transporte, bem como a angústia sobre o conhecimento do
seu estado em relação ao HIV, pode impedi-los de retornar.
Para aqueles que retornam, os testes algumas vezes atrasam
ou podem até ser perdidos.
Testes rápidos Anti-HIV fornecem resultados
confiáveis em menos de duas horas e agora estão disponíveis
e custam o mesmo que testes laboratoriais convencionais.
Nenhum equipamento especial é exigido e a equipe da clinica
pode ser treinada para realizar os testes. Surgiram
inquietações sobre o uso de testes rápidos, pois a necessidade
de aconselhamento eficaz pode ser bem maior, visto que,
teoricamente, os clientes têm menos tempo para se
prepararem para um teste de HIV positivo11.
OUTLOOK/ Dezembro 2001
3
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Programas de planejamento familiar podem aconselhar
pessoas sobre métodos anticoncepcionais que previnem a
transmissão de HIV, fornecer informações sobre questões
relevantes, como transmissão vertical, bem como tratamento de
outras infecções do aparelho reprodutivo. Alguns programas
podem também oferecer testes de HIV e aconselhamento
adequado, o que pode ajudar a reduzir comportamentos de alto
risco. Nos locais onde estes serviços não possam ser oferecidos,
deve-se estabelecer um sistema de referência.
Além da abstinência ou relacionamentos mutuamente
monogâmicos entre parceiros não contaminados, os preservativos
masculino e feminino fornecem a proteção mais eficaz, tanto
contra a gravidez quanto contra o HIV/ISTs, quando usados
correta e consistentemente. Diafragmas e capuz cervical
fornecem pouca proteção contra infecções cervicais bacterianas,
como gonorréia e clamídia. Sua eficácia contra a transmissão
do HIV, entretanto, é incerta.
O espermicida Nonoxynol – 9, protege parcialmente contra
algumas ISTs bacterianas, mas os seus efeitos sobre o HIV são
sensivelmente menos promissores do que o esperado. Um ensaio
clinico envolvendo 1.000 profissionais do sexo em quatro países
Africanos revelou que o Nonoxynol – 9, não foi efetivo na
prevenção da infecção do HIV; de fato, quanto mais as mulheres
usaram o Nonoxynol – 9, maiores eram o seu risco de tornaremse infectadas12.
Anticoncepcionais orais, outros anticoncepcionais
hormonais e dispositivos intra- interinos (DIUs) não conferem
proteção alguma contra o HIV ou outras ISTs; as mulheres devem
ser estimuladas a usar o preservativo junto com esses métodos
para proteger-se contra o HIV e outras ISTs. Alguns estudos
indicaram que pode haver um risco aumentado de infecção de
HIV em mulheres que usam anticoncepcionais orais e um risco
aumentado de transmissão para os parceiros dessas mulheres,
mas dados conclusivos ainda não estão disponíveis (ver Outlook,
Volume 17, Número 1).
Aconselhamento individual sobre o risco do HIV pode ser a chave para
qualquer esforço de comunicação. Um vídeo de Zâmbia, “ Desafios no
Aconselhamento de AIDS ” ilustra a sessão entre uma conselheira de HIV e uma
mulher em risco. A foto é cortesia da Universidade John Hopkins/ CCP.
4
OUTLOOK/VOLUME 19, NÚMERO 1
Preservativos masculinos. Preservativos masculinos são
altamente eficazes na prevenção da transmissão do HIV quando
usados correta e consistentemente. Para deter a expansão do
HIV e de outras ISTs, foi estimado que o uso do preservativo
tem de aumentar dos atuais 6 a 9 bilhões de camisinhas por ano
para 24 bilhões por ano13. Embora os programas tenham
encontrado resistências quanto uso do preservativo, abordagens
inovadoras ajudaram a superar alguns desses desafios.
Por exemplo, em regiões onde o abastecimento de
preservativos é insuficiente, a distribuição não é efetiva, ou o
custo é muito alto, programas de mercado social aumentaram o
acesso e a disponibilidade dos preservativos (ver o Box na página
6). O mercado social de preservativos para o público em geral
(em vez de grupos marginalizados como profissionais do sexo)
também pode melhorar a aceitação publica do preservativo, bem
como seu conhecimento e uso correto6.
O uso do preservativo pode ser impossível para algumas
mulheres pois requer a cooperação dos parceiros. Muitas
mulheres arriscam-se a abusos emocionais e/ou físicos ao
sugerirem o uso da camisinha para os seus parceiros, que
associam o preservativo a uma acusação de infidelidade 14. Como
descrito abaixo, o preservativo feminino tem ajudado algumas
mulheres a superar esse problema.
A promoção do preservativo para grupos de risco acrescido
– profissionais do sexo, motoristas de caminhão, militares,
usuários de drogas injetáveis e homens que fazem sexo com
homens – tem sido há muito tempo um componente importante
dos programas de controle de HIV / IST. Programas para
profissionais do sexo têm sido criticados por tentar mobilizar
os grupos mais vulneráveis e menos favorecidos a se protegerem.
Na Tailândia, os preservativos foram amplamente adotados por
profissionais do sexo e seus clientes por causa da política
governamental que exige 100% do uso de preservativos em
bordéis, desde o inicio dos anos 90. Essa política retirou
qualquer responsabilidade na negociação do uso da camisinha
das mãos dos profissionais do sexo, e foi suplementada com
subsídios para preservativos e intensa educação em saúde para
profissionais do sexo dos bordéis. As taxas de uso do
preservativo nos bordéis aumentaram em cerca de 90%; ISTs
relatadas entre clientes de bordel declinou mais de 75 por cento15.
Preservativo feminino. O preservativo feminino é uma
peça de poliuretano transparente e macio que a mulher pode
introduzir na vagina antes da relação sexual. O método está se
tornando mais aceito e disponível em alguns países em
desenvolvimento 16.17. Mulheres em países tão diferentes quanto
Costa Rica, Indonésia, México e Senegal dizem que a camisinha
feminina permite-lhes decidir sobre a sua própria proteção e
demonstrar a importância do sexo mais seguro para seus
parceiros18.
O preservativo feminino ainda não é tão aceito quanto
outros métodos anticoncepcionais. Em um estudo comparativo
em Uganda, as mulheres classificaram a camisinha feminina
como menos aceitável do que os tabletes e esponja, porém mais
aceitáveis do que espuma, gel e filme espermicidas18. Mulheres
em Zâmbia não gostaram do preservativo feminino, porque eram
muito grandes e caros, e faziam barulho durante a relação
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sexual19. Os pesquisadores estão incorporando as idéias e
convencionais de saúde reprodutiva. Os profissionais da saúde
preocupações das mulheres em um esforço para melhorar
podem ter que tomar iniciativas extras com a
o modelo do preservativo feminino. Algumas
finalidade de fornecer a informação que este
pesquisas demonstraram que a pratica no uso Algumas das populações
público precisa sobre a prevenção do HIV /
do preservativo pode ajudar a superar a
mais vulneráveis à
AIDS.Campanhas de informação com objetivos
16
resistência inicial .
infecção
pelo
HIV
/
AIDS
definidos, melhor interação cliente–profissional,
Os relatos têm sido contraditórios com
serviços mais flexíveis, e programas comunitários
respeito a habilidade das mulheres para
são também as mais
controlar o uso do preservativo feminino. Em
podem ajudar a superar essas dificuldades.
difíceis de alcançar.
Zâmbia, as mulheres tiveram dificuldades em
persuadir seus maridos a aceitar o seu uso. Em estudos na
Conversas com os jovens sobre HIV / AIDS.
Namíbia e África do Sul, entretanto, algumas mulheres disseram
Adolescentes freqüentemente carecem de informações confiáveis
que os homens aceitariam o preservativo porque eles pertenciam
sobre questões básicas de saúde reprodutiva, de habilidade de
às mulheres. Os homens na Namíbia confirmaram isso dizendo
negociar relacionamentos sexuais seguros e saudáveis, e de
que aceitariam e usariam o preservativo feminino 17.
acesso a serviços de saúde reprodutiva, confidenciais e
Mesmo ao custo subsidiado de $0.60 dólares americanos
disponíveis. (ver Outlook, Volume 16, Número 3, sobre
cada, os preservativos são muito caros para muitas mulheres
adolescentes).
Os jovens respondem pela metade de todas as
em países em desenvolvimento20. Organizações doadoras,
novas infecções do HIV na África sub – Saariana e as moças
incluindo a UNAIDS, estão trabalhando para aumentar o acesso
estão sujeitas a um risco maior de infecção a cada contato sexual
ao preservativo e reduzir seu custo. Embora o alto preço seja
do que os rapazes. Os programas de HIV/AIDS para os jovens
um incentivo a re–utilização do preservativo feminino, a
demonstraram que:
segurança e viabilidade dessa pratica não foi determinada21;
• Currículos escolares que incluem educação de pares,
pesquisas sobre a limpeza e a re–utilização do preservativo estão
dramatização, e habilidades de interação social
em andamento.
diminuíram a atividade sexual entre os jovens24,25. No
Peru, jovens participantes em um programa de pares
Redução das ISTs. A presença de lesões ulceradas ou
para promover comportamento sexual saudável e
inflamatórias causadas por ISTs aumenta a suscetibilidade à
responsável, foram menos propensos a iniciar atividade
contaminação pelo HIV e a probabilidade da transmissão. O
sexual durante o período de intervenção do que aqueles
tratamento apropriado dessas doenças tem o potencial para
que não estavam participando26.
reduzir a incidência do HIV. Por exemplo, um estudo em larga
•
Programas destinados aos jovens que já são
escala do impacto do tratamento das IST sobre a transmissão do
sexualmente
ativos podem fornecer informações
HIV em Mwanza, Tanzânia, mostrou que o uso de um protocolo
importantes
sobre
sexualidade e as habilidades
de abordagem sindrômica para tratar infecções sintomáticas do
necessárias
para
que
eles
possam proteger-se do HIV,
aparelho reprodutivo ajudou a reduzir a incidência do HIV em
das ISTs e da gravidez não planejada. Programas que
aproximadamente 40 por cento em uma comunidade no estágio
procuram ajudar jovens mulheres a se proteger tem de
inicial da epidemia de HIV (prevalência do HIV de cerca de 4
ser sensíveis ao fato que o sexo algumas vezes é forçado
por cento)22. É importante observar que ISTs são freqüentemente
ou trocado por dinheiro e outras formas de sustento.
assintomáticas em mulheres, dificultando o controle das ITSs.
• A educação sexual, incluindo a promoção do
Um segundo estudo em Rakai, Uganda – uma
preservativo para o jovem sexualmente ativo é essencial;
comunidade com uma epidemia de HIV estabelecida (prevalência
os programas devem ser interativos e enfocar a
do HIV de 16 por cento) – evidenciou que a utilização periódica
comunicação, negociação e o desenvolvimento de
em massa de antibióticos para tratamento das ISTs não
habilidades. A maioria dos estudos demonstra que essa
demonstrou impacto sobre a redução da incidência do HIV.
educação não encoraja a atividade sexual e que, cada
Somada à prevalência já elevada do HIV, a alta prevalência de
herpes genital – conhecido por ser um co – fator na difusão do
vez mais, a educação sexual pode aumentar a
HIV – pode ajudar a explicar os resultados contraditórios dos
comunicação entre os jovens e os adultos27,28.
23
dois estudos .
• Os jovens respondem bem a programas e atividades
interativas, a educadores pares, e atividades em locais
de recreação, de trabalho, ou na rua. O programa
Lentera, por exemplo, que é parte da Associação de
Alcançando resultados difíceis de alcançar
Planejamento Familiar da Indonésia, consegue alcançar
Algumas das populações mais afetadas pela infecção do
o jovem homossexual nas áreas ao ar livre onde eles se
HIV / AIDS são também as mais difíceis de alcançar por meio
reúnem à noite. Os profissionais que vão até o cliente
de programas de saúde convencionais, como clinicas de
alvo fornecem informações valiosas, preservativos, e
planejamento familiar. Adolescentes, profissionais do sexo,
encaminhamento para programas de saúde e outros
refugiados, e mulheres solteiras estão entre os grupos que podem
programas de apoio29.
não ter acesso nem procurar os serviços de programas
OUTLOOK/ Dezembro 2001
5
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• Ajudar os jovens a desenvolver habilidades e talentos
pode oferecer a eles a viabilidade econômica e uma
perspectiva mais otimista para o seu futuro, que por sua
vez pode resultar em uma redução dos comportamentos
de risco.
Envolvendo os homens. Em algumas regiões, os
homens têm menos acesso a serviços de saúde do que mulheres.
Os programas têm de trabalhar para fornecer aos homens
informações básicas sobre HIV / AIDS e as maneiras com as
quais eles podem proteger a si mesmos e as suas famílias.
Informações sobre educação em sexualidade e questões de
gênero também são importantes30,31. Programas como A
Sociedade para Mulheres e AIDS, na África estão desenvolvendo
projetos que envolvem homens em saúde reprodutiva e encorajam
a sexualidade responsável e a comunicação aberta entre parceiros
e seus filhos sobre a prevenção do HIV / AIDS32.
Alcançar homens através de programas em cenário de
trabalho e instituições como o departamento de policia e militares
oferecem um potencial significativo para a promoção do uso do
preservativo e de outras estratégias de redução de risco. O
Exercito Real Tailandês, por exemplo, mobilizou a sua estrutura
de comando para institucionalizar um programa de prevenção
baseado em princípios de participação, influencia social, e
avaliação do risco sexual. A intervenção enfocava o aumento
do uso da camisinha, a redução do consumo de álcool em bordéis,
e maior habilidade para negociação sexual e uso de preservativos.
Depois de 18 meses de acompanhamento, as ISTs foram
diagnosticadas com menos freqüência entre os homens dos
grupos de intervenção do que nos grupos de controle (depois de
ajustes para fatores de risco da linha de base)33.
Programas de Mercado Social
Esforços de mercado social ajudam os programas
de prevenção do HIV/AIDS. O mercado social usa
tipicamente propaganda e os meios de comunicação para
promover produtos ou comportamentos saudáveis. No
contexto da prevenção do HIV, os programas de mercado
social freqüentemente promovem a venda e distribuição de
uma marca especifica de preservativo, comprada a um preço
subsidiado e acessível ao publico. Campanhas nos meios
de comunicação de massa são incorporadas para aumentar
o reconhecimento da marca, a aceitação em geral do
preservativo, e a comunicação sobre prevenção do HIV.
No Nepal, o Projeto de Controle e Prevenção da AIDS
(AIDSCAP) criou um mascote em desenho animado, o
Dhaaley Daí, para a marca de preservativo Dhaal (significa
escudo). O mascote, desenvolvido para atingir motoristas
de caminhão que atravessam a fronteira da Índia com o
Nepal, foi apresentado com destaque em cartazes, anúncios,
em exposição nos “ stands” de venda nas estradas, e em
estações de rádio e televisão. A campanha nos meios de
comunicação aumentou a popularidade e facilitou a
conversação com trabalhadores de campo sobre a camisinha
e as ISTs / HIV6.
6
OUTLOOK/VOLUME 19, NÚMERO 1
Outlook, Volume 14, Número 3, e o site na Internet do Outlook
Saúde Reprodutiva (www.rho.org) fornece mais informações
sobre a importância do envolvimento dos homens em saúde
reprodutiva.
Redução da transmissão vertical
Das 14.500 pessoas contaminadas com o HIV a cada
dia, 11 por cento são crianças que recebem o vírus das suas
mães. Mais de 3 milhões de crianças foram contaminadas dessa
forma desde o início da pandemia; 90 por cento delas estão na
Africa34-36. A transmissão do HIV da mãe para o filho (também
chamada de transmissão perinatal ou vertical) pode ocorrer
durante a gravidez, parto ou amamentação, e é influenciada por
fatores múltiplos como a carga viral materna e a via de parto. O
risco total de transmissão em países em desenvolvimento oscila
de 25 a 45 por cento aproximadamente35.
Em comparação, nos países desenvolvidos onde uma
gama de intervenções terapêuticas e comportamentais estão
disponíveis, a transmissão vertical em geral caiu para 4 a 6 por
cento37. O risco de transmissão vertical pode ser reduzido através
do uso de terapia antiretroviral tanto para a mãe quanto para a
criança, como também reduzindo a exposição da criança ao HIV
durante o parto e amamentação.
De preferência, programas direcionados a prevenção
da transmissão vertical não deveriam terminar com terapia
direcionada à criança; deveriam ser parte do tratamento para a
mãe depois do parto, que inclui o tratamento e prevenção de
doenças relacionadas ao HIV, cuidados paliativos,
aconselhamento nutricional, e articulação com organizações que
podem ajudar a reduzir os problemas sociais e psicológicos com
os quais a mãe contaminada pelo HIV se defronta38.
Terapia
medicamentosa .
A terapia
medicamentosa em pesquisas realizadas em países em
desenvolvimento reduziu a transmissão vertical de cerca de 37
por cento entre mulheres que amamentam e de 50 por cento ou
mais entre mulheres que não amamentam10,36. Nos últimos 10 a
15 anos, vários regimes antiretrovirais compostos de zidovudina
(conhecido antigamente como AZT) isoladamente e em
associação com lamivudina foram utilizados.
Mais recentemente, nevirapina demonstrou ser mais
eficaz na redução da transmissão vertical; os esquemas de
nevirapina também são de mais curta duração, mais simples e
mais baratos do que os com zidovudina. Em um estudo
comparativo em Uganda, 10 diferenças estatisticamente
significativas em taxas de contaminação por HIV em filhos de
mães contaminadas submetidas a regimes de zidovudina ou
nevirapine foram relatadas: 21,3 por cento e 11,9 por cento,
respectivamente, das 6 a 8 semanas de vida, e 25.1 por cento e
13.1 por cento das 14 a 16 semanas. Todas as crianças foram
inicialmente amamentadas e 96 por cento assim permaneceram
depois de 14 a 16 semanas. O esquema de zidovudina exigia
que mulheres grávidas tomassem 600mg de zidovudina por via
oral quando elas entrassem em trabalho de parto e 300mg a
cada 3 horas até o parto; seus filhos então recebiam 4mg/kg por
via oral duas vezes ao dia por sete dias. Para o esquema de
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nevirapina, era dado as mulheres uma dose única de 200mg por
via oral quando elas entravam em trabalho de parto, e seus filhos
recebiam uma única dose de 2mg/kg dentro do prazo de 3 dias
do nascimento. A dose única do esquema nevirapina custa
aproximadamente US$ 4,10 o esquema zidovudina geralmente
custa significantemente mais.
Alguns pesquisadores propuseram um tratamento
universal com o nevirapina para todas as mulheres grávidas antes
ou na hora do parto em áreas onde a prevalência do HIV é
sabidamente alta e o acesso ao teste anti-HIV é baixo. O custo
e aceitabilidade dessa abordagem, entretanto, não está claro.
Alem disso, esta estratégia tem de equilibrar a segurança e a
ética de tratar mulheres não contaminadas e seus filhos, ao
invés de esperar até que os serviços de ATV possam estar
instalados para direcionar o tratamento.
Assistência ao trabalho de parto e ao parto.
Intervenções para prevenir a transmissão do HIV durante o
trabalho de parto e parto, enfocam a redução da exposição da
criança ao sangue contaminado pelo HIV e secreções vaginais.
Os profissionais de saúde podem reduzir o risco de transmissão
durante o nascimento evitando procedimentos invasivos como
amniotomias ou episiotomias. Foi cogitado que a lavagem
vaginal para desinfetar a vagina antes do nascimento pudesse
ter algum efeito na prevenção da transmissão durante o parto;
os dados até o momento, entretanto não demonstram redução
alguma na transmissão do HIV39. Alguns relatos de estudos
observacionais conduzidos nos Estados Unidos e na Europa
mostram redução na transmissão do HIV em crianças nascidas
por meio de cesariana eletiva. Junto com inquietações
relacionadas a segurança, o custo e disponibilidade da cesariana
eletiva tornam este procedimento impraticável em locais com
poucos recursos39,40.
Amamentação . Embora a amamentação possa
resultar em transmissão vertical do HIV, deixar de amamentar
pode causar sérios riscos à saúde da criança em alguns locais.
A Organização Mundial de Saúde (WHO) publicou diretrizes
em ordem de prioridade para mulheres grávidas contaminadas
pelo HIV. Elas incluem:
• utilização de leite em pó, se o preço é razoável e pode
ser preparada com segurança (leite animal também pode
ser utilizado se for preparado com segurança);
• amamentação exclusiva nos primeiros três a seis meses
somente;
• retirar o leite materno e aquecê-lo para matar o HIV, e
alimentar a criança preferencialmente com uma xícara,
em vez de mamadeira ou outro bico; e
• contratar uma ama de leite que não esteja contaminada
pelo HIV.
A WHO recomenda a amamentação para mulheres que não
sabem se estão contaminadas34,41.
Os programas devem obrigatoriamente levar essas
questões em consideração antes de tomar a decisão apropriada.
As mulheres que não amamentam perdem o efeito
anticoncepcional da amamentação e necessitarão
aconselhamento para escolher um outro método42. As crianças
também perdem os efeitos protetores e o valor nutritivo do leite
materno. Alem disso, o estigma do HIV / AIDS trabalha contra
as recomendações da WHO em relação ao uso de métodos de
nutrição alternativa; a maioria das mulheres em países em
desenvolvimento. amamentam, e não amamentar é
freqüentemente interpretado como um sinal da contaminação
por HIV ou negligencia com a criança.
A Circuncisão Masculina Reduz o Risco ?
Desde 1989 os pesquisadores tiveram provas de que
homens circuncidados correm menos risco de adquirir HIV do
que homens não circuncidados. Uma recente meta – analise
descobriu que homens não circuncidados na África Sub –
Saariana, têm duas vezes mais probabilidade de serem
contaminados pelo HIV do que homens circuncidados43. Dados
adicionais de estudo de coorte de Rakai de prevenção da AIDS
e controle de IST sugere que homens circuncidados HIV –
positivos podem ter menor probabilidade de transmitir o vírus
para suas parceiras, embora os números não sejam
estatisticamente significativos44. Embora seja necessário, mais
pesquisa, vários mecanismos fisiológicos foram sugeridos para
um possível efeito protetor da circuncisão, por exemplo, a
suscetibilidade do prepúcio a fissuras e a IST ulcerativas46.
Promover a circuncisão como um método preventivo,
entretanto, permanece controverso e envolve uma serie de
questões complexas, como: ética, recursos, cultura e segurança.
Alguns críticos argumentam que seria irresponsável incentivar
homens a circuncidarem-se porque eles poderiam considerar isso
como uma licença para praticar o sexo sem proteção. Promover
um procedimento cirúrgico que pode trazer complicações
também causa inquietação quando existem métodos preventivos
não invasivos46,47 e podem transmitir mensagens conflitantes em
comunidades que estão tentando desencorajar a tradição de
mutilação genital feminina.
Desenvolvimento de Medidas Adicionais de
Prevenção
A medida que a pandemia de HIV/AIDS avança,
pesquisadores em todo o mundo estão trabalhando para
desenvolver medidas mais efetivas de prevenção e tratamento
do HIV/AIDS. Além da mudança de comportamento, as mais
promissoras ferramentas de prevenção incluem vacinas contra
o HIV e microbicidas.
Vacinas – Vacinas contra o HIV forneceriam um
avanço significativo para os esforços de prevenção e são a mais
promissora esperança para erradicar o HIV/AIDS. A dificuldade
de desenvolver uma vacina reflete-se nos 12 anos que se
passaram entre o primeiro teste de laboratório de uma vacina do
HIV e o primeiro grande teste clinico. Desafios técnicos incluem
a existência de numerosos subtipos de HIV bem como a sua
larga distribuição geográfica. Uma vacina contra o subtipo B,
por exemplo, que predomina nos Estados Unidos e na Europa
ocidental que pode ser menos eficaz na África e Índia meridional,
onde o subtipo C predomina48. As primeiras vacinas podem ser
OUTLOOK/ Dezembro 2001
7
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eficazes somente em 40 por cento49, mas modelos matemáticos
sugerem que vacinas, mesmo parcialmente eficazes salvariam
milhões de vidas em países de alta prevalência.
Organizações públicas e privadas estão trabalhando
para superar muitas questões técnicas, programáticas e éticas
apresentadas pelo desenvolvimento e teste de vacinas entre
homens e mulheres não contaminados. Varias organizações na
Comunidade Européia, os Institutos Nacionais de Saúde dos
Estados Unidos (NIH) e a Iniciativa Internacional de Vacina
contra a AIDS (IAVI) estão fornecendo maiores recursos
financeiros para o desenvolvimento da vacina contra o HIV. O
IAVI está coordenando uma iniciativa global para acelerar o
progresso cientifico, mobilizar apoio comunitário, e incentivar
a participação industrial no desenvolvimento da vacina contra o
HIV/AIDS48.
Microbicidas – Microbicidas são produtos que,
quando em aplicação intravaginal, podem destruir o HIV e outros
micro–organismos que causam as ISTs. Visto que os
microbicidas exigem pouco ou nenhum envolvimento ou
negociação com o parceiro eles dariam a mulher uma nova e
poderosa opção de prevenção ao HIV. Formulado em dois tipos,
com ou sem efeito anticoncepcional, os microbicidas também
poderiam satisfazer a necessidade de mulheres que desejam
proteção constante contra ISTs, mas não desejam um
anticoncepcional.
Embora nenhum seja o ideal, várias substâncias
microbicidas de primeira geração estão sendo clinicamente
testados. Muito mais adiante estão os espermicidas que matam
ou desativam o HIV e ptógenos de outras ISTs. Outros produtos
novos, a maioria na forma de gel, impedem os patógenos de
entrar ou de se reproduzir em células cervicais, ou reforçam as
defesas naturais da vagina contra os patógenos.
O desenvolvimento de um microbicida eficaz, de ampla
utilização, ainda deve demorar 5 ou mais anos. Mais pesquisa
é necessária sobre segurança, eficácia, aceitação, efeitos sobre
OOOK
UT
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ISSN: 0737 - 3732
Outlook é publicada pela PATH em inglês e francês, e disponível em chinês,
espanhol, português e russo. Outlook retrata novidades em produtos de saúde reprodutiva e
decisões regulamentares sobre medicamentos de interesse para leitores de países em
desenvolvimento. Outlook é financiada em parte através de recursos do United Nations
Population Fund (Fundo de População das Nações Unidas). O conteúdo e as opiniões expressas
em Outlook não são necessariamente as dos seus financiadores, dos membros do quadro
consultivo, ou do PATH.
PATH é uma organização internacional sem fins lucrativos dedicada ao aprimoramento da
saúde, especialmente de mulheres e crianças. Outlook é enviada, sem nenhum custo, para
leitores de países em desenvolvimento; assinaturas para interessados em países desenvolvidos
podem ser obtidas por US$40 por ano. Favor emitir cheques nominais à PATH.
A produção da edição brasileira foi realizada por Olga Costa Lopes (tradução), Mônica
Almeida, Mariana Maldonado e Ney Costa (revisão Técnica), e Ana Rosas ( editoração
eletrônica e produção gráfica).
Jaqueline Sherris, Ph. D., Diretora de Editorial
Michele Burns, M. A. Editor Assistente
PATH
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OUTLOOK/VOLUME 19, NÚMERO 1
ISTs, utilização à longo prazo, utilização durante a gravidez e
efeitos na utilização de preservativos50.
Além da Prevenção
Teste anti-HIV e aconselhamento voluntários, promoção
do uso dos preservativos masculino e feminino, prevenção da
transmissão vertical, e manejo de infecções do aparelho
reprodutivo são algumas das medidas centrais de prevenção do
HIV/AIDS disponíveis para programas de saúde reprodutiva e
seus clientes. Apesar da utilização dessas medidas, as infecções
de HIV estão aumentando exponencialmente, causando uma
grande sobrecarga para os sistemas de saúde, para economias
nacionais e comunidades.
Em complementação a esse artigo, a próxima edição
do Outlook (Volume 19, Número 2) examinará a disponibilidade
e a viabilidade do tratamento para o HIV e infecções
oportunistas, bem como cuidados paliativos, em países em
desenvolvimento e outros locais de poucos recursos.
Referências
Devido ao grande numero de publicações utilizadas para preparar esse artigo, as
referencias estão incluídas em uma pagina publicada em separado.
Os leitores interessados em saber mais sobre abordagem especificas de pesquisas
relacionadas a comunicação para mudança de comportamento, aconselhamento, teste
anti-HIV voluntário e outros assuntos de prevenção de HIV/AIDS podem acessar o
site na Internet AIDSQuest (www.popcouncil.org/horizons/AIDSQuest) útil. A
AIDSQuest é um recurso para pesquisadores e outros que estão desenvolvendo
ferramentas de coleta de varias fontes, bem como informações sobre como cada
pesquisa foi desenvolvida e utilizada. Dicas metodológicas sobre planejamento de
perguntas relacionadas com a AIDS são também apresentadas na AIDSQuest.
O editor convidado para essa edição foi o Dr. Christopher J. Elias, Presidente
do PATH. Contribuíram para essa edição Wendy Castro, Robert Lande, e Michele Burns.
Assistência de produção ficou a cargo de Kristin Dahlquist.
Alem de membros selecionados do Quadro de Conselheiros do Outlook e
vários membros da equipe do PATH, as seguintes pessoas revisaram essa edição: Sra. J.
Busza, Dr. M. Carael, Dr. G. Dallabetta, Dr. J. Pulerwitz, e Dr. J. van Dam. Outlook
agradece seus comentários e sugestões.
Quadro de Conselheiros
Giuseppe Benagiano, M. D. Diretor Geral, Instituto Nacional Italiano de Saúde, Itália. Gabriel
Bialy, Ph. O., Assistente Especial. Desenvolvimento Anticoncepcional, Instituto Nacional de
Saúde Infantil & Desenvolvimento Humano, U.S.A.•Willard Cates, Jr., M.D., M.P.H.,
Presidente, Saúde Familiar Internacional, U.S.A. •Lawrece Corey, M.D., Professor, laboratório
de Medicina, Medicina e Microbiologia e Chefe, Divisão de Virologia, Universidade de
Washington, U.S.A.•Horacio Croxatto, M.D., Presidente, Instituto Chileno de Medicina
Reprodutiva, Chile.·Judith A. Fortney, Ph. D., Cientista Sênior, Saúde Familiar Internacional,
U.S.A.·John Guilleband, M.A., FRCSE, MRCOG, Diretor Médico, Centro Margaret Pyke
para Estudos e Treinamento em Planejamento Familiar, U.K. ·Atiqur Rahman Khan, M.D.,
Consultor. Parceiros em População e Desenvolvimento, Bangladesh.·Louis Lasagna, M.D.,
Escola Sackler de Ciências Biomédicas Licenciadas, Universidade de Tufts, U.S.A.·
Roberto Rivera, M.D., Diretor Corporativo para Assuntos médicos Internacionais, Saúde
Familiar Internacional, U.S.A.·Pramila Senanayake, MBBS, DTPH, Ph. D. Secretaria Geral
Assistente, IPPF, U.K.·Melvin R. Sikov, Ph. D. Cientista Senior da Equipe, Toxicologia do
Desenvolvimento, Laboratório Nacional Battelle Pacific, U.S.A.·Irving Sivin, M.A., Cientista
Senior, Conselho Populacional, U.S.A.·Richard Soderstrom, M.D., Catedrático Clinico OB/
GYN, Universidade de Washington, U.S.A.·Martin P. Vessey, M.D., FRCP, FFCM, FRCGP,
Catedrático, Departamento de Saúde Pública & Cuidados Básicos, Universidade de Oxford,
V.K.
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DIREITOS RESERVADOS.
TRADUZIDO E DISTRIBUÍDO NO BRASIL PELA BEMFAM SOCIEDADE CIVIL BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL
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OUTLOOK/ Dezembro 2001
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LOOK
www.bemfam.org.br
Acessando o site da BEMFAM, você irá conhecer o trabalho que a instituição desenvolve,
podendo obter uma série de informações em Saúde Sexual e Reprodutiva.
Nosso Guia de Serviços de Assistência a Pessoas em Situação de Violência
encontra-se disponível na web.
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