Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio

Transcrição

AVALIAÇÃO E TRATAMENTO PÓS-HOSPITALAR
DO TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
Tatiana Camoesas Calvinho da Fonseca
Orientador: Prof. Dr. Alexandre Castro Caldas
Lisboa 2013
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico
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2013
Índice
Resumo ............................................................................................................................. 5
Abstract ............................................................................................................................. 5
Introdução ......................................................................................................................... 6
Avaliação .......................................................................................................................... 7
Fatores pré-mórbidos ................................................................................................ 7

Idade ........................................................................................................... 7

Nível de escolaridade/ estado vocacional antes da lesão ............................ 8
Classificação quanto à gravidade da lesão ............................................................... 8

Classificação Clínica .................................................................................. 8

Classificação Anatómica............................................................................. 9

The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity ...... 9
Status Cognitivo ..................................................................................................... 10

Avaliações Neuropsicológicas .................................................................. 10
Status Funcional ......................................................................................................11

Functional Independence Measure (FIM) .................................................11

Disability Rating Scale (DRS)...................................................................11

Mayo-Portland Adaptability Inventory-4 (MPAI 4) ................................ 12
Resultados mediante uma perspetiva integrada ...................................................... 12

Qualidade de Vida após o TCE ................................................................. 12
Tratamento/ Reabilitação ................................................................................................ 13
Reabilitação Aguda ..................................................................................................... 13
Reabilitação subaguda ................................................................................................ 13
Tratamento e Reabilitação pós-aguda ......................................................................... 13
Modelos de intervenção .......................................................................................... 14

Modelo abrangente, integrado ou multidisciplinar ................................... 14

Programas vocacionais ............................................................................. 19
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
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Programas de (re)integração social........................................................... 20
Modalidades de intervenção ................................................................................... 20
Limitações atuais na área da reabilitação ....................................................................... 21
Conclusão ....................................................................................................................... 22
Agradecimentos .............................................................................................................. 23
Bibliografia ..................................................................................................................... 24
Anexos ............................................................................................................................ 29
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Resumo
O Traumatismo Crânio Encefálico (TCE) é um acontecimento devastador que pode
resultar em morte ou em incapacidade crónica, perturbando o meio familiar, social ou
profissional. Os modelos de avaliação e tratamentos tradicionais têm demonstrado ser
insuficientes no diagnóstico real das incapacidades e no seguimento do doente no período
pós-hospitalar. Com este trabalho, propõe-se apresentar a informação que, segundo a
bibliografia, permitirá a concretização de um modelo ideal de abordagem pós-aguda ao
paciente que sofreu TCE.
Abstract
The Traumatic Brain Injury (TBI) is a devastating event that can result in death or chronic
disability, disrupting the family, social or professional way. Assessment models and
traditional treatments have proven insufficient in the correct diagnosis of the disabilities
and in following period after patient’s discharge from hospital. With this work, we
propose to present information that, according to literature, will enable the achievement
a more effective ways to approach the discharged period of the patient who suffered TBI.
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Introdução
Os Traumatismos Crânio Encefálicos (TCEs) são um problema de saúde pública
com um importante impacto económico e social, devido às suas consequências a longo
prazo que comprometem gravemente a funcionalidade do indivíduo lesado em diferentes
áreas (Anexo I). Não é apenas um evento, mas sim um processo, que pode considerar-se
doença crónica [1], que na ausência de comorbilidades, tem uma esperança média de vida
idêntica à de um indivíduo saudável com a mesma idade e sexo [2].
Os dados da Direção Geral de Saúde (DGS) revelam que a incidência dos TCEs
em Portugal tem diminuído (Anexo II), devendo-se provavelmente ao investimento na
prevenção da segurança rodoviária e ocupacional. A melhoria dos sistemas de emergência
médica e a implementação de guidelines, para a avaliação e tratamento agudo dos TCEs,
contribuíram também fortemente para a diminuição da mortalidade [3].
Porém, apenas foram desenvolvidos serviços destinados ao tratamento da fase
aguda dos TCEs, existindo pouco investimento nos serviços que permitam uma
reabilitação apropriada e dirigida para o período pós-agudo e soluções práticas que
garantam apoio, orientação e formação ao doente e à sua família.
Em Portugal, entre 1992 e 2008 houve 187 000 casos de internamento no Sistema
Nacional de Saúde (SNS) por TCE. Apesar de não existirem dados concretos em relação
ao número atual de doentes que apresentem lesões que lhes dificultam a reintegração na
comunidade, sabe-se, através da Associação Novamentea, que esse número é bastante
significativo, dado os inúmeros pedidos de ajuda que diariamente são solicitados.
Perante a realidade de não haver serviços pós-agudos que respondam com eficácia
a estes casos, e dada a estimativa do número de doentes que, após a alta hospitalar, não
tiveram a oportunidade de serem envolvidos num programa de reabilitação que os
capacite para a empregabilidade adaptada e para a reintegração social, e sabendo que há
um potencial de reabilitação significativo, mesmo nos TCEs graves [4], torna-se
fundamental construir um modelo de abordagem pós-aguda ao TCE.
O objetivo deste trabalho é reunir a informação que, à luz da evidência científica,
permita a concretização de um modelo ideal na avaliação e tratamento pós-hospitalar do
TCE.
a
Associação de apoio aos traumatizados crânio-encefálicos e suas famílias (www.novamente.pt).
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Avaliação
Na realidade hospitalar portuguesa, a avaliação da situação centra-se em
diagnosticar principalmente as componentes que poderão pôr em risco a vida do doente,
o que é fundamental numa primeira abordagem ao TCE. Porém, o diagnóstico da situação
sob uma perspetiva integrada, avaliando os fatores pré-mórbidos e as incapacidades
adquiridas a nível físico, cognitivo, comportamental e social, é crucial para a resolução
do problema real destes doentes que após a alta hospitalar fica por resolver. Esta situação
ocorre na maioria das notas de alta hospitalares destes doentes, onde se discute
detalhadamente o problema motor, as técnicas necessárias para o minorar e enuncia-se as
intercorrências médicas. No entanto, no que diz respeito aos défices cognitivos e
psicossociais decorrentes da lesão adquirida, estes são pouco discutidos e, na maioria das
vezes, passam despercebidos. O próprio doente só se apercebe da sua disfuncionalidade,
quando tenta retomar as atividades do dia-a-dia [5].
Tendo em conta que é difícil encontrar um modelo de abordagem ideal na medida
em que existem numerosos e complexos elementos clínicos, analisaremos agora
detalhadamente cada uma das componentes que deverão fazer parte de um relatório de
alta hospitalar, para que se faça uma avaliação da situação adequada e para que se
conheçam os fatores, que podem ajudar no desenvolvimento de um plano de intervenção
adequado para cada caso de TCE.
Fatores pré-mórbidos
 Idade
No que diz respeito à idade em que ocorre a lesão, esta tem uma incidência
bimodal, ocorrendo com mais frequência entre os 14 e 24 anos e na 8ª década de vida. E
mesmo tendo em conta que as etiologias mais frequentes para cada uma das faixas etárias
assinaladas é diferente (os acidentes de viação nos mais jovens e as quedas nos idosos),
os estudos revelam que os indivíduos mais idosos com TCE ficam tendencialmente mais
dependentes física e economicamente, já que têm maior grau de incapacidade e resultados
funcionais mais pobres, que os mais novos. Especificamente têm declínios maiores
relacionados com o humor, a função psicossocial e a cognição [6]. Contudo, ambos os
grupos têm potencial de recuperação, apesar dos mais idosos necessitarem de mais tempo
de recuperação, podendo esta ser, por vezes, incompleta e ter de se focar em maximizar
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os níveis de independência para limitar os custos emocionais e financeiros do paciente e
dos seus familiares [6].
Globalmente, a idade torna-se fator de risco para um pior prognóstico, tendo como
principal causa o aumento da vulnerabilidade associada às comorbilidades médicas [7],
aos distúrbios neuropsiquiátricos e ao abuso de substâncias.
Com o avançar da idade também há uma diminuição das reservas cerebrais, por
existir maior perda neuronal e diminuição da integridade da substância branca [8], o que
leva a uma resposta mais lenta a situações agudas [6, 7]. Foi demonstrado que a melhoria
é mais rápida nas crianças e nos jovens adultos, quando comparados com os adultos com
mais de 45 anos [9, 10].
 Nível de escolaridade/ estado vocacional antes da lesão
Nos doentes com TCE que evidenciam fatores pré-mórbidos pobres,
particularmente a desempregabilidade e o baixo nível de escolaridade, verificam-se graus
de incapacidade mais marcados. O mesmo não acontece com os doentes sem problemas
de empregabilidade, onde se observa que esta tem uma influência positiva nas
capacidades funcionais e de cognição [11, 12].
Para além da função preditiva dos fatores pré-mórbidos acima referidos, estes
também podem ser orientadores no que diz respeito aos programas de reabilitação, na
medida em que está demonstrado que pacientes com baixo nível de escolaridade ou
problemas de aprendizagem, podem beneficiar de terapia individual e pacientes com
histórias de desemprego ou empregabilidade pobre, podem ser ajudados por serviços de
reabilitação educacional [12].
Classificação quanto à gravidade da lesão
 Classificação Clínicab
Existem também alguns elementos do exame neurológico que contribuem como
preditores dos resultados a curto e a longo prazo após o TCE, nomeadamente a avaliação
do tónus e da força muscular, do equilíbrio e da coordenação [7].
A escala de coma de Glasgow (GCS), um dos instrumentos de medida da
gravidade do TCE, é um forte preditor do resultado global [13]. Verifica-se que o pior
b
As tabelas de classificação clinica da gravidade dos TCE estão presentes no Anexo III.
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resultado da GCS detetado durante as primeiras 24h após a lesão é um dos mais
importantes preditores dos resultados [6, 14].
À semelhança da GCS, a duração da perda de consciência (LOC), é um indicador
da gravidade do TCE. No entanto, esta está apenas relacionada com os resultados de
função cognitiva [13].
A amnésia pós-traumática (PTA) é o estado de confusão que ocorre imediatamente
a seguir ao TCE, em que o indivíduo fica desorientado no tempo, espaço, alo e
autopsiquicamente [7]. A sua avaliação nas primeiras 24h e semanalmente permite uma
medida de avaliação da gravidade da lesão e contribui para a tomada de decisão médica
e para o plano de tratamento [15]. Apesar de ser um preditor fraco no que diz respeito aos
resultados de empregabilidade [11], há estudos que demonstram que a PTA é o melhor
preditor dos resultados globais a curto e a longo prazo [7, 13].
 Classificação Anatómica
A classificação anatómica baseia-se essencialmente na localização e no tipo de
lesões, sendo o recurso à tomografia computorizada crânio-encefálica (TC-CE) essencial,
uma vez que esta permite identificar primariamente se será uma lesão focal ou difusa.
Existem associações entre os achados na TC-CE após TCE e a qualidade de vida
relacionada com a saúde 12 meses após a lesão. Verifica-se que, nas crianças, a evidência
de hemorragia intraventricular, o desvio da linha média superior a 5 milímetros e a
presença de hematomas subdurais superiores a 3 milímetros estão associados a resultados
inferiores de qualidade de vida relacionada coma saúde. Porém esta associação não se
verifica totalmente nos adultos [16].
Para melhor sistematizar e avaliar a gravidade da lesão, tendo em conta a
classificação anatómica, poderemos, ainda, utilizar as escalas de Marshall (Anexo IV) e
de Roterdão (Anexo V). Há estudos que sugerem que a Escala de Roterdão faça parte da
avaliação geral do estado clínico do paciente, já que este tem bastante valor prognóstico
nos resultados a curto-prazo [17].
 The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity
Como as variáveis de classificação da gravidade de TCE são interdependentes e
como é imperativo um sistema de classificação uniformizado, reduzindo assim os erros e
as ausências de informação nos relatórios, desenvolveu-se um sistema de classificação
designado, The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity (Anexo
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VI). Este, cuja sensibilidade (89%) e especificidade (98%) são elevadas, é facilmente
aplicável e classifica o TCE em 3 categorias de gravidade: moderado a grave (diagnóstico
certo de TCE), ligeiro (diagnóstico provável) e sintomático (diagnóstico possível) [13].
Todavia, a compreensão do potencial de recuperação do TCE não se pode limitar
apenas à avaliação da gravidade da lesão. Esta deve ser multifatorial, e está demonstrado
que a gravidade da mesma tem um impacto causal na capacidade funcional e na cognição
a curto-prazo, tendo pouca influência nos resultados durante o primeiro ano após lesão,
uma vez que estes são fortemente influenciados pela avaliação do status cognitivo e
funcional [12].
Status Cognitivo
 Avaliações Neuropsicológicas
A necessidade de prever os resultados cognitivos e funcionais a longo prazo é um dos
grandes objetivos dos testes neuropsicológicos, e vários estudos demonstram que estes
são estatisticamente significativos e que a capacidade para completar um teste nos
primeiros dois meses após lesão é um preditivo válido para os resultados de
produtividadec [18].
O valor prognóstico destes testes também é fundamental para a tomada de decisão do
clínico no planeamento do tratamento e/ou reabilitação, para o cálculo de gastos
económicos, para a constatação dos serviços de suporte necessários e para a identificação
das regras familiares que se terão de adaptar [11, 18]. Os mesmos permitem-nos também
dar informações precoces acerca do status cognitivo ao paciente e à família, conseguindose prever as atividades que se tornaram de risco, nomeadamente nas atividades de vida
diária (AVD), na condução, trabalho, escola, casa e em situações que seja necessário o
uso da tomada de decisão [11].
O momento em que estes devem ser aplicados é discutível, na medida em que Boake
et al. (2001) defendem que os testes neuropsicológicos podem ajudar a prever a
produtividade dos pacientes mesmo quando são aplicados no período de amnésia póstraumática, sendo contrários ao que é demonstrado por Sherer et al. (2002). Estes
defendem que os testes devem ser aplicados imediatamente após o período da amnésia
Produtivo se o indivíduo tem competitividade na empregabilidade ou está envolvido em full-time num
programa escolaridade regular (universidade, secundário).
c
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pós-traumática, já que durante este período muito provavelmente diagnosticarão défices
globais, não fornecendo informações mais específicas sobre possíveis áreas de lesões
focais permanentes. Porém, ambos defendem que esta avaliação deve ser feita,
indubitavelmente, o mais precocemente possível, mesmo na presença de complicações
médicas e na presença de efeitos adversos de terapêuticas medicamentosas.
Nos vários testes neuropsicológicos existentes, alguns mostraram ter mais valor
prognóstico que outros, nomeadamente o Trail-Making Testd. Como tal, está descrito que
deveria ser um teste de excelência na avaliação neuropsicológica precoce, quando o
objetivo é a previsão dos resultados a longo prazo [11].
Os testes neuropsicológicos são de facto preditivos no que se refere aos resultados de
produtividade, contudo não nos dão informações acerca do ambiente familiar, da
disponibilidade de transporte, das diferenças regionais e dos tipos de empregos ou
programas disponíveis. Estes fatores contribuem para que seja possível que duas pessoas
com níveis de função cognitivas semelhantes, apresentem diferentes resultados de
produtividade. Desta forma, os mesmos deverão ser também considerados, assim como
todos os outros anteriormente abordados, para que se consiga uma boa análise da situação
do doente [11].
Status Funcional
 Functional Independence Measure (FIM) (Anexo VII)
FIM é uma escala que avalia as limitações funcionais em 18 categorias de
mobilidade, autocuidado e cognição. A sua validade está demonstrada nos TCEs e a sua
utilidade é indiscutível, posto que é um excelente instrumento de medida na previsão da
necessidade de supervisão após o TCE [19].
 Disability Rating Scale (DRS) [20]
É uma escala de avaliação da incapacidade utilizada com frequência. Tem como
grandes vantagens: poder ser aplicada desde o coma até à integração na comunidade; ser
breve; ser de utilização fácil; e não ser necessária grande experiência na área da
reabilitação. Porém é limitada, na medida em que tem pouca sensibilidade nos TCEs leves
Este teste avalia a atenção complexa e as capacidades visio-motoras, sendo que é possível que o seu valor
prognóstico esteja associado à sua alta sensibilidade [18].
d
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e não deteta pequenas mudanças durante a reabilitação. Desta forma, nunca deverá ser
usada isoladamente [21].
 Mayo-Portland Adaptability Inventory-4 (MPAI 4) [22]
Esta escala deverá ser aplicada tanto na alta hospitalar, pois permite consistência
na tomada de decisão, como durante a fase de reabilitação pós-aguda, com alguma
frequência, já que é sensível na deteção da evolução nas diferentes áreas. A mesma
permite avaliar as capacidades cognitivas, físicas e funcionais, as emoções e o
comportamento [6, 23].
Resultados mediante uma perspetiva integrada
 Qualidade de Vida após o TCE
Os resultados dos TCEs, tradicionalmente, são avaliados objetivamente através de
indicadores funcionais como a reabilitação da incapacidade, regresso ao trabalho ou
produtividade. Porém, estas informações não mostram o verdadeiro impacto do TCE no
indivíduo e, particularmente, nos aspetos que influenciam o seu bem-estar, como o nível
de autonomia, o estado emocional e o nível de participação na comunidade [24].
Neste sentido, desenvolveu-se um instrumento de medida direcionado
especificamente para os TCEs designado Quality of life after brain injury (QOLIBRI)
[25], cuja validade está comprovada [26] e que proporciona um perfil de qualidade de
vida em seis domínios (cognição, self, autonomia, sociabilização, emoções e défices
motores).
Os resultados obtidos a partir desta escala são muito úteis, uma vez que,
contribuem para o controlo da qualidade de vida a curto e longo prazo e ajudam na tomada
de decisão médica e no programa de reabilitação, identificando objetivos apropriados para
a terapia [27].
Os estudos referem que para complementar esta avaliação, pode-se questionar o
paciente sobre problemas específicos, nomeadamente os assuntos médico-legais [26].
Sendo um processo dinâmico e complexo, constata-se que uma avaliação integrada e
multifatorial torna-se fundamental na decisão médica e na previsão dos resultados [18].
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Tratamento/ Reabilitação
Reabilitação Aguda
Inicia-se no hospital e é caracterizada por um processo multidisciplinar que
assegura a estabilidade médica, reforça a importância da medicina física e de reabilitação,
e onde também deverão ser iniciadas a reabilitação cognitiva e comportamental [10].
A reabilitação na fase aguda após um TCE é fundamental, na medida em que esta
deve ser iniciada o mais cedo possível. É importante intervir quer a nível dos
reposicionamentos físicos, prevenindo complicações articulares e musculares futuras,
quer nos aspetos cognitivos, mantendo a família sempre junto do doente estimulando-o e
falando-lhe, mesmo que a informação corra apenas num só sentido [5].
Reabilitação subaguda
É utilizada em doentes, que numa determinada fase, não estão habilitados para
participar numa reabilitação mais intensiva. Há dois grandes tipos de reabilitação
subaguda, coma management, em que o doente está em coma ou em estado vegetativo, e
behavioral management, que consiste em dar apoio aos doentes, que devido às suas
alterações do comportamento não conseguem participar nas atividades de reabilitação
pós-aguda [10].
Tratamento e Reabilitação pós-aguda
Após o conhecimento das características de cada doente e na avaliação adequada
da situação, podemos direcioná-lo para um programa mais personalizado e específico de
acordo com as suas necessidades [28]. O planeamento de cada programa é fundamental,
de modo a prever o tipo de serviços e gastos associados, já que na maioria das vezes há
um seguro envolvido no suporte financeiro dos tratamentos e na discussão de uma
indemnização que, poderá ser, a única fonte de rendimento para o doente [29].
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Modelos de intervenção
 Modelo abrangente, integrado ou multidisciplinare
Este modelo baseia-se numa abordagem pioneira de reabilitação pós-aguda,
articulada por Ben-Yishay e Prigatano [28]. Promove um tratamento intensivo e
multimodal após a alta hospitalar, e está indicado para pacientes com graves
incapacidades funcionais, interpessoais e cognitivas [30].
Este foca-se nas questões neuropsicológicas, comportamentais, psicossociais,
afetivas, físicas e de manutenção da saúde [4, 10, 31]. Também tem como objetivo a
melhoria da autoconsciência dos doentes em relação às suas lesões [31], posto que está
descrito que quanto maior é a autoconsciência das incapacidades e défices, mais
facilmente se conseguem integrar em programas de reintegração social e vocacionais
[10].
É um modelo que integra uma equipa transdisciplinar, com diversas experiências
profissionais (médicos, terapeutas e psicólogos), onde se discute cada doente
individualmente, constrói-se um plano individual, dirigido e específico [4] e fazem-se
reavaliações frequentes e sistemáticas dos resultados, sempre com o envolvimento dos
familiares e cuidadores em todo o processo [31].
Está demonstrado que o início de tratamento tardio está associado a resultados
menos favoráveis. Porém, ainda assim, são mais vantajosos quando comparados com os
resultados dos indivíduos que ou não tiveram nenhum tipo de acompanhamento ou
tiveram outro tipo de abordagens [31], como os programas de reabilitação clássicos. Estes
últimos são feitos para maximizar a função e a participação do individuo na reabilitação
dependente da sua capacidade, não funcionando, por exemplo, em doentes com alterações
do comportamento [29].
A duração do tratamento é dependente da evolução do indivíduo e só termina
quando há, pelo menos, dois ganhos funcionais na independência durante as AVD. Está
também demonstrado que indivíduos que participam neste tipo de programa até ao fim,
têm resultados mais favoráveis, quando comparados com aqueles que têm alta precipitada
[32].
Apesar de estarmos perante uma abordagem personalizada, complexa e de longa
duração, há estudos que comprovam a sua eficácia, na redução significativa dos défices
Exemplos de programas abrangentes, integrados ou multidisciplinares presentes no Anexo VIII, Anexo
IX e Anexo X
e
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e das incapacidades [31, 32]. As mudanças positivas mais frequentes são a melhoria das
capacidades físicas, o aumento da auto-regulação emocional, uma participação mais
efetiva nas atividades interpessoais [31], um aumento de independência funcional e
aumento da produtividade [29].
Para além de ser um modelo que leva a resultados positivos no final do programa,
também está descrito que estes se mantém mesmo depois da alta. Esta situação deve-se
não só ao facto de estarmos na presença de um programa intensivo que permite a
consolidação das aprendizagens, mas também porque lhe é característico trabalhar com
familiares e fornecer-lhes ferramentas úteis, que permitirão que o programa continue,
mesmo após a alta [32].
No geral cada paciente deverá receber a combinação de sessões de terapia
especializadas, que têm como objetivo específico conhecer as necessidades físicas,
emocionais, comportamentais e cognitivas e incluir algum tratamento farmacológico, se
necessário [14].
Reabilitação Neuropsicológica
A reabilitação neuropsicológica tem como objetivos promover a melhoria dos
défices cognitivos, sociais e emocionais provocados por uma lesão cerebral, capacitar o
indivíduo para o alcance do seu nível ótimo de bem-estar, reduzir o impacto dos seus
problemas na vida quotidiana e apoiar o retorno aos diferentes e mais apropriados
contextos de vida, apoiar na adaptação a uma nova forma de funcionamento físico e
cognitivo, aumentar o nível de ajustamento psicossocial através do desenvolvimento de
competências de relacionamento interpessoal, levá-lo a aceitar a sua nova condição e,
finalmente, construir com o sujeito e com os seus familiares um projeto de integração na
vida ativa e/ou profissional [33].
A eficácia desta abordagem intensiva e estruturada está demonstrada nos TCE
moderados a graves [34].
A reabilitação cognitiva tem o intuito de auxiliar o doente a melhorar uma função
cognitiva específica deteriorada (Restorative training) e a desenvolver modos alternativos
de se adaptar a determinado défice cognitivo (Compensatory training). Desta forma, a
bibliografia demonstra a importância da reabilitação ser iniciada durante o primeiro ano
após TCE, posto que, entre os 5 e os 12 meses, o Restorative training é mais eficaz. Para
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os doentes que mantêm incapacidades após esse período, deverá ser iniciado o
Compensatory training [35].
Os resultados de um estudo observacional de pacientes com TCE grave, que
recuperaram do coma e que foram submetidos a um programa intensivo de reabilitação
neuropsicológica, demonstraram que a reabilitação cognitiva para ter resultados visíveis
terá de ser feita de forma intensiva. Segundo este, os programas que dedicam menos de
100 horas de reabilitação cognitiva estão associados a resultados mínimos [14]. A
reabilitação neuropsicológica intensiva, quando comparada a um programa standard de
reabilitação, apresenta resultados mais favoráveis no que diz respeito à qualidade de vida
e à integração na comunidade. Porém, apesar de intensiva, não poderá ser dada toda de
uma só vez, tem de ser consistente e progressiva e tem de se ter em conta que nem todas
as funções cognitivas necessitam do mesmo número de sessões para recuperação [36].
Assim, quanto mais cedo o paciente iniciar o tratamento, melhores irão ser os
resultados cognitivos, especialmente na memória a longo prazo e no planeamento,
sabendo-se, no entanto, que a recuperação é irregular, com muitos ganhos, regressões e
fases de plateau. Por essa razão, a consolidação da função cognitiva adquirida é
fundamental, para que se dê o tempo necessário para a reorganização estrutural e
funcional do cérebro e, desta forma, a possibilidade de regressão ser menor. Deste modo,
o tratamento não poderá ser abandonado por um curto período de tempo, mesmo que
tenham havido regressões ou que não hajam melhorias. No entanto, se a regressão
persistir, as suas causas deverão ser investigadas, antes de se continuar com o programa
de reabilitação [14].
Finalmente, tendo em conta que o funcionamento do indivíduo após TCE é afetado
ao nível das atividades ocupacionais, relações interpessoais e competências para vida
independente, e tendo em conta que as incapacidades do doente são interdependentes,
interativas e cumulativas nos seus efeitos, considera-se que, qualquer programa de
reabilitação neuropsicológica deverá ser abrangente nas modalidades de intervenção que
oferece [33].
 Reabilitação de défices de atenção
As recomendações clínicas são inequívocas, quando sugerem que esta intervenção
deverá ser iniciada na fase pós-aguda da reabilitação. Esta deverá ter diferentes
modalidades de estimulação, diferentes níveis de complexidade e diferentes níveis de
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exigência de resposta. Aconselha-se que o tratamento seja feito por objetivos bem
definidos e terá de ser avaliado o impacto do treino da atenção nas AVD [34, 37].
 Reabilitação de défices espaço-visuais
A bibliografia demonstra que a reabilitação espaço-visual melhora o neglect visual
e os resultados são mais favoráveis [34], quando comparados com as terapias
ocupacionais e físicas “convencionais”. Porém, é demonstrado que os efeitos são
significativos quando o tratamento é intensivo (diário) e superior a um ano [37].
 Reabilitação de défices de linguagem e de comunicação
As terapias cognitivo-linguísticas desenvolvem a comunicação pragmática e as
capacidades de conversação após TCE e são indicadas como intervenções que deveriam
ser tidas como prática clínica durante a fase aguda e pós-aguda da reabilitação [37]. Está
demonstrado que apenas o contacto social poderá trazer melhorias significativas na
comunicação [34].
 Reabilitação de défices de memória
São recomendados os treinos compensatórios de memória, nos TCE moderados a
graves, e as intervenções que facilitam a aquisição de competências e conhecimento
específicos, em vez de melhorar isoladamente a função de memória. [34, 37]
Está demonstrado que a combinação de diferentes métodos de reabilitação de
memória (ajuda externa, suporte ambiental e aprendizagem de domínios específicos) e
um plano de reintegração vocacional individualizada são eficazes na reabilitação do
défice grave de memória [38].
 Reabilitação de défices na função executiva
A disfunção das funções executivas representam um desafio no processo de
reabilitação e está frequentemente afetada após o TCE. Daí resultam alterações do
planeamento e da memória de trabalho que, posteriormente, se refletem na cognição
social e no processo motivacional [39].
É recomendado como prática clínica, a adotar na reabilitação da função executiva, o
treino formal de estratégias de resolução de problemas e a sua aplicação nas situações do
dia-a-dia. [37, 40].
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Apesar da existência de várias descrições de programas e estratégias de intervenção
específicas, os dados disponíveis de uma reabilitação cognitiva eficaz ainda são limitados
devido à heterogeneidade dos sujeitos, das intervenções e, especialmente, aos resultados
do estudo.
Terapia comportamental
Tem como objetivos desenvolver mecanismos de autorregulação emocional e
comportamental [10]. Estão estudados nos TCEs dois programas de terapia
comportamental que influenciam fortemente a reintegração social. Os mesmos sugerem
que a terapia comportamental deverá ser das primeiras abordagens na reabilitação, para
influenciar positivamente a participação do paciente em todas as outras terapias [41].
Porém, a informação dada pela bibliografia parece ser limitada em relação à
eficácia desta abordagem [4].
Psicoterapia
A psicoterapia ajuda o doente a encarar as emoções e a reencontrar um sentido
para a vida após a lesão [33]. É útil para tratar a depressão e a diminuição de auto-estima,
associada à disfunção cognitiva. Deve incluir os doentes, os seus familiares e outros
envolvidos no processo de reabilitação.
Os objetivos específicos desta terapia incluem suporte emocional, explicação das
lesões e dos seus efeitos, alcance da auto-estima num contexto realista, redução da
negação e aumento das competências interpessoais [42]. Porém, o uso de psicoterapia
ainda não foi estudada sistematicamente em indivíduos com TCE [4].
Tratamento médico
Apesar da reabilitação dos TCEs se focar muito nos processos cognitivos e
educacionais, é importante perceber que muitas vezes o recurso à medicação também é
necessário [40].
Está demonstrado que os fármacos de primeira linha para ajudar na reabilitação
cognitiva são os psicostimulantes, nomeadamente o metilfenidato, tendo como objetivo
o tratamento dos défices de atenção e memória. Em relação aos inibidores das
colinesterases, a evidência não é tão clara, sendo que apenas a rivastigmina demonstra
resultados favoráveis nos défices da memórias verbal em TCEs graves [40].
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2013
Está descrito que o tratamento do comportamento agressivo nos TCEs, não se
pode basear apenas no tratamento farmacológico com neurolépticos, estabilizadores de
humor, antidepressivos ou benzodiazepinas, mas investindo numa estratégia de
abordagem multidisciplinar [43].
Atualmente, existem poucos estudos de efeitos de medicamentos em indivíduos
com TCE, mas segundo os mesmos, sabe-se os traumatizados de crânio têm mais efeitos
adversos do que a população que não experienciou TCE, o que exige um maior cuidado
na sua prescrição e monitorização [4].
Reabilitação física, Terapia da fala e ocupacional
Os resultados favoráveis da medicina de reabilitação nos TCEs são observados,
quando esta é integrada no programa de reabilitação abrangente. Todavia, não foram
encontradas abordagens de tratamento específicas ou programas válidos que possam ser
recomendadas nos TCEs [40].
Outras intervenções
Há outras intervenções que são usualmente utilizadas, cuja eficácia nos TCEs
ainda não está comprovada, nomeadamente o suporte nutricional, musicoterapia,
hipoterapia, hidroterapia e EEG guiado por biofeedback [40].
 Programas vocacionais
Os programas vocacionais são indicados para pacientes com baixos níveis de
incapacidade e também para pacientes que melhoraram os seus níveis de incapacidades
iniciais num programa de intervenção abrangente. Têm como objetivo construir um plano
de aconselhamento organizado e personalizado, que promova a comunicação com os
empregadores e outros promotores de serviços vocacionais [28].
A construção de um modelo vocacional, como o Medical/Vocational Case
Coordination System (MVCCS), otimiza os resultados vocacionais após o TCE, tendo
como objetivos a identificação precoce e a coordenação dos casos, a intervenção
vocacional e médica apropriada, a iniciação a alguns trabalhos à experiência, o
conhecimento de rede de empregabilidade e a orientação profissional [30]. A efetividade
deste modelo está comprovada [44] e também está demonstrado que o tempo desde a
19
2013
lesão e o início deste programa influenciam os resultados, sendo particularmente mais
favoráveis, quando introduzidos nos primeiros 2 anos depois do TCE [28].
Muitas vezes estes programas são limitativos, principalmente quando o mesmo
ocorre em pacientes em idade infantil. Tem-se verificado que, nestes casos, a maior parte
da reabilitação ocorre em contexto escolar, necessitando de constante apoio dos serviços
de educação especial.
 Programas de (re)integração social
O último objetivo de um programa de reabilitação é a reintegração social. Está
descrito que, na tentativa de resolver o handicap entre o início da reabilitação e a
integração na comunidade, se deve investir na construção de modelos que desenvolvam
programas promotores de reintegração social dos TCEs [45].
Por outro lado, a reintegração social também é um meio para o aumento das
capacidades cognitivas e sociais e da independência, que acoplado aos serviços
vocacionais conduzem a um aumento da empregabilidade [28]. Permite também a
aplicabilidade das funções executivas e da resolução de problemas num contexto natural,
facilitando desta forma a aprendizagem [42].
Modalidades de intervenção
As intervenções descritas, anteriormente, poderão ser aplicadas na modalidade de
grupo, individual ou assistidas por tecnologia.
A intervenção individual é proposta na presença de um programa intensivo, em
contexto hospitalar, ou quando o doente apresenta restrições graves ao nível da autonomia
pessoal.
Porém, está descrito que o ideal é a intervenção individual aliada à intervenção
em grupo, por proporcionar o aumento de autoconsciência e aceitação das incapacidades,
o aumento das capacidades sociais [31] e o aumento da autonomia. Esta leva à melhoria
do estado motivacional do doente e, consequentemente, à melhor adesão ao tratamento
[4, 33].
20
2013
Limitações atuais na área da reabilitação
A grande maioria dos investimentos na área da reabilitação foram dirigidos a
pessoas com deficiência congénita. No entanto, a população com deficiência e
incapacidades adquiridas ao longo da vida tem vindo também a necessitar de serviços
adequados e dirigidos [33].
Atualmente, a principal limitação deve-se à abordagem clássica ao TCE, que
apenas se foca em melhorar a funcionalidade do indivíduo. Por sua vez, os novos modelos
de reabilitação enfatizam o paralelismo de que a mudança do meio ambiente é importante
para criar condições capacitantes para o individuo. Infelizmente, as abordagens de
capacitação ainda não estão incluídas nos programas de reabilitação atuais.
Também não se tem em conta que o TCE leva a uma condição de incapacidade
para o resto da vida e que, por ter potencial de reabilitação, necessitará sempre de estar
inserido num programa de reabilitação.
Finalmente, outro dos grandes problemas nesta área é a acessibilidade a estes
programas. Por um lado, por se encontrarem pouco disponíveis no nosso país e haver falta
de profissionais de saúde que tenham conhecimentos que lhes permitam facilitar a
orientação destes casos após a alta hospitalar. Por outro lado, na maioria das vezes, o
custo elevado dos tratamentos leva, a que não se consiga aderir ao programa, a que este
seja iniciado muito tardiamente ou a que não se consiga sustentá-lo por muito tempo.
21
2013
Conclusão
Após a revisão do tema conclui-se que para o reencaminhamento adequado destes
pacientes é fundamental construir um modelo de avaliação integrado, que permita o
diagnóstico real da situação. Segundo a bibliografia, dever-se-ão incluir os fatores prémórbidos, a gravidade da lesão (baseando-se em sistemas de classificação tanto clínicos
como anatómicos), o status cognitivo e funcional e, finalmente, a utilização de escalas
que permitam o conhecimento da qualidade de vida do doente. Dada a difícil
aplicabilidade da série de escalas apresentadas e às redundâncias que encontramos
quando as aplicamos em conjunto, torna-se necessário o desenvolvimento de uma escala
de avaliação universal para os TCEs [46].
O segundo passo será integrar o doente num programa individualizado e dirigido,
sendo que o modelo de Ben-Yishay e Prigatano tem demonstrado resultados bastante
favoráveis quando comparado com as abordagens médicas tradicionais. Os casos menos
graves de TCEs e os que terminaram um programa do modelo abrangente, integrado e
multidisciplinar, poderão participar em programas vocacionais, que possibilitam a
construção de um plano que permita a empregabilidade adaptada e consequente
reintegração na sociedade. Tendo em conta que esta reintegração social deve ser iniciada
mesmo durante o programa de reabilitação, já que pode ser um meio e um fim da
reabilitação. Porém, há que considerar que estes modelos dificilmente conseguem ser
testados em ensaios clínicos controlados dada a grande heterogeneidade de lesões e
sujeitos, a diversidade de programas que podem ser adotados (apesar de poder se tratar
do mesmo modelo) e a possibilidade de diferentes resultados de estudo, que se poderão
basear em medidas macroscópicas (ex. empregabilidade) ou microscópicas (ex. melhoria
do défice de atenção).
Constatou-se que, de facto, o TCE não é apenas um acontecimento agudo, mas
sim um processo que precisará sempre de reabilitação, uma vez que, embora a
recuperação possa ser lenta, a concretização da mesma é possível até ao final da vida [2].
O investimento na reabilitação médica coordenada, direcionada para os TCEs é
essencial, consciente de que não é uma reabilitação com uma evolução uniforme e que o
seu sucesso é dependente do tempo e do esforço.
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Agradecimentos
Agradeço particularmente ao meu orientador Professor Doutor Alexandre Castro
Caldas, pela disponibilidade e profissionalismo e à Associação Novamente, na pessoa de
Vera Bonvalot, pelo incentivo e disponibilização de informação atualizada.
Gostaria ainda de agradecer à minha família, em particular à minha mãe e aos
meus irmãos, por toda a compreensão e encorajamento, e ao Helder Santiago pelo carinho
e ajuda, durante todo este período.
Deixo também uma palavra de agradecimento aos meu amigos e colegas de curso,
especialmente à Marta e ao Guilherme.
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2013
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Veterans Affairs, 2008.
28
2013
Anexos
Anexo I – Consequências a longo-prazo dos TCE
Consequências

neurológicas
Qualquer função sensitiva, motora ou autonómica pode estar
comprometida [4]

Perturbações do sono (30-70%) [47]

Epilepsia pós-traumática (30%) [47]

Cefaleias (mais comum nos TCE ligeiros e moderados) [47]

Aumento o risco de desenvolver doença de Alzheimer [6, 1]
Consequências

Alterações na regulação do eixo hipotálamo-hipofisário (30-50%)
médicas não

Desnutrição
neurológicas [4]

Disautonomia (5%)

Tromboembolismos

Gastrointestinais, aparelho músculo-esquelético, dermatológicos e
génito-urinárias.
Consequências

cognitivas
(podem ocorrer
frequentes)

isoladamente ou
combinadas e são
Alterações da memória e dificuldades de atenção e concentração (mais
Défices no uso da linguagem e perceção visual (normalmente são
irreconhecíveis)

variáveis em termos
Alterações na resolução dos problemas, na razão abstrata, insight,
julgamento, planeamento, processamento de informação e organização.
de efeitos individuais)
[4]
Consequências

Capacidade diminuída para iniciar respostas verbais, agressão física,
comportamentais e
agitação, dificuldades de aprendizagem, alteração da função sexual,
emocionais [4]
impulsividade e desinibição social.

Alterações de humor, mudanças da personalidade, alterações no controlo
emocional, depressão e ansiedade
Consequências

sociais [4]
Risco aumentado de suicídio, divórcio, desemprego crónico, pressão
económica e abuso de substâncias.

Depressão e isolamento social dos cuidadores

Encargos adicionais na segurança social, seguros e tribunais.
29

Consequências
económicas [4]
2013
Nos EUA, o custo anual de tratamentos agudos e de reabilitação de novos
casos de TCE ronda os 9 a 10 biliões de dólares.

O valor estimado para o custo de cada pessoa com TCE, baseado na média
de esperança de vida , é de 600.000 a 1.875.000 dólares. Porém é um valor
subvalorizado porque não inclui os possíveis ganhos perdidos, os custos
para os serviços sociais e o valor do tempo e dos possíveis ganhos que o
cuidador poderia ter, mas que não tem disponibilidade para tal.
Consequências
em
crianças [4]

Dificuldade com os pares devido ao processamento cognitivo, problemas
comportamentais e dificuldade na compreensão de regras sociais.
Anexo II – Incidência de TCEs em Portugal, entre 1993 e 2009, com estratificação por
sexo [47]
Anexo III – Tabela de classificação clínica da gravidade de TCE tendo em conta a
escala de coma Glasgow (GCS), a amnésia pós-traumática(PTA) e a duração da perda
de consciência(LOC) [48]
GCS
PTA
LOC
Leve
13-15
< 1 dia
0-30 minutos
Moderado
9-12
>1 a <7 dias
>30 minutos a
< 24 horas
Grave
3-8
>7dias
30
>24 horas
2013
Anexo IV – Escala de Marshall (Classificação baseada na TC-CE inicial) [47]
Lesão difusa I
Sem patologia intracraniana visível.
Lesão difusa II
Cisternas permeáveis com desvio da linha média entre 0-5mm
e/ou:
Lesão difusa III

Lesões densas presentes

Ausência de lesão hiperdensa ou mista >25ml

Podem existir fragmentos ósseos ou corpos estranhos
Cisternas comprimidas ou ausentes com desvio da linha média
entre 0-5mm;
Ausência da lesão hiperdensa ou mista >25ml.
Lesão difusa IV
Desvio da linha média > 5mm;
Ausência da lesão hiperdensa ou mista >25ml.
Lesão ocupando
Qualquer lesão evacuada cirurgicamente
espaço evacuada
Lesão ocupando
Lesão hipodensa ou mista > 25 ml, não evacuada
espaço não evacuada
cirurgicamente
Anexo V – Escala de Roterdão (Classificação baseada na TC-CE inicial) [47]
Valor Preditivo
Score
Cisternas da base

Normal
0

Comprimido
1

Ausente
2
Desvio da linha média

≤5mm
0

>5mm
1
Lesão epidural

Presente
0

Ausente
1
Hemorragia
intraventricular
ou
Hemorragia
subaracnóideia
traumática

Ausente
0

Presente
1
31
2013
Anexo VI – The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity [13]
32
Anexo VII – FIM [19]
33
2013
Anexo VIII – Programa de intervenção descrito em [31]
34
2013
Anexo IX – Programa de intervenção descrito em [10]
35
2013
Anexo X – Programa de intervenção descrito em [14]
36
2013

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio

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