cirurgia com imersão protética - Academia Tiradentes de Odontologia

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CIRURGIA COM IMERSÃO PROTÉTICA APROFUNDAMENTO DE SULCO
CIRURGIA COM IMERSÃO PROTÉTICA –
APROFUNDAMENTO DE SULCO
SURGERY WITH PROSTHETIC IMERSION DEEPENING OF SULCUS
Clóvis MARZOLA *
Filipe HILLE **
Silvan CORRÊA ***
Antônio José Duarte FERREIRA JÚNIOR ****
_______________________________________________________
* Titular de Cirurgia Aposentado da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São
Paulo. Professor dos Cursos de Especialização e Residência da Associação Paulista de
Cirurgiões Dentistas (APCD) Regional de Bauru, do Colégio Brasileiro de Cirurgia e
Traumatologia Buco Maxilo Facial. Membro Titular Fundador do Colégio Brasileiro de
Cirurgia e Traumatologia BMF. Membro Titular e Presidente da Academia Tiradentes de
Odontologia. Conselheiro da Câmara Brasileira de Cultura e da Academia de Artes e
Ciências da CBC. Membro Titular da Academia Brasileira de Odontologia.
** Graduação em Odontologia, atuando na área de Clínica Geral e Odontopediatria. Pósgraduando em Odontopediatria realiza tratamento de gestantes e neonatos por meio de
pré-natal odontológico e tratamentos preventivos. Curso de extensão universitária em
Ciências Forense aplicada à Odontologia Legal. Auditoria Odontológica através da
Universidade de São Paulo. Curso de Odontologia Hospitalar do Hospital Sírio Libanês
de São Paulo. Curso de extensão em Bases Moleculares do Câncer. Curso de
Urgências e Emergências em Odontologia pela Universidade de São Paulo. Atualmente
se dedica à pesquisa científica em Odontologia, atuando nos temas de Ética, Célulastronco de dentes decíduos, Processos Patológicos Gerais, Patologia Bucal, Glândulas
Salivares e Metotrexato.
*** Professor da disciplina de Anatomia Cabeça e Pescoço, Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo
Facial e Traumatologia BMF da Universidade CEUMA e Instituto Florence de Ensino
Superior. Doutor, Mestre e Especialista em Cirurgia e Traumatologia BMF. Membro da
Academia Tiradentes de Odontologia.
**** Professor da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da Universidade
Federal do Maranhão e Instituto Florence de Ensino Superior. Doutor. Mestre e
Especialista em Cirurgia e Traumatologia BMF. Membro Titular da Academia Tiradentes
de Odontologia.
MARZOLA, C.; HILLE, F.; CORREA, S. et al., Cirurgia com imersão protética – Aprofundamento de sulco. Rev. Odontologia
(ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 7, p. 403-423, jul., 2015.
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RESUMO
O sucesso das próteses completas é compatível com a qualidade
dos tecidos adjacentes. Pacientes podem apresentar extensas perdas ou
ausências do processo alveolar, mais pronunciadas no arco mandibular que nos
maxilares, sendo também mais evidenciadas em pacientes idosos, prejudicando
inclusive a instalação de multi implantes. Na grande maioria, a perda óssea pode
ser atribuída ao uso prolongado de aparelhos protéticos removíveis, à retenção de
dentes naturais na presença de extensas alterações periodontais, às condições
sistêmicas, podendo resultar em osteoporoses, acidentes ou cirurgias ou ainda,
pacientes sem uso de prótese por muito tempo. Com a perda do rebordo
alveolar, alguns músculos que se fixam em determinadas regiões dos maxilares e
da mandíbula, tornam-se intimamente relacionados com as próteses. Assim, na
acentuada reabsorção do processo alveolar ou sua perda, vários métodos
cirúrgicos podem ser frequentemente empregados, para possibilitar melhor
retenção destes aparelhos protéticos nos rebordos alveolares, ou ainda a
colocação de implantes. Assim, estes mesmos rebordos, tornam-se compatíveis
com a colocação de próteses ou de implantes.
ABSTRACT
The success of complete dentures is compatible with the quality of
the surrounding tissue. Patients may have extensive loss or absence of the
alveolar process, more pronounced in the mandibular arch in the jaw, also being
most prevalent in elderly patients, including damaging the installation of multi
implants. In most cases, bone loss can be attributed to prolonged use of
removable prosthetic devices, the retention of natural teeth in the presence of
extensive periodontal changes, the systemic conditions that can result in
osteoporosis, accidents or surgery or without use of prosthesis patients for a long
time. With the loss of the alveolar ridge, some muscles that attach in certain
regions of the maxillary and mandibular become closely related to the prosthesis.
Thus, in marked resorption of the alveolar process or your loss, various surgical
methods can often be used to enable better retention of these prosthetic devices
in the alveolar ridges. Thus, these same edges become compatible with the
placement of prostheses or dental implants.
UNITERMOS: Aprofundamento de sulco; Prótese; Cirurgia; Literatura; Cirurgia
pré-protética; Técnica cirúrgica.
UNITERMS: Sulcus deepening; Prosthesis; Surgery; Literature; Pre-prosthetic
surgery; Surgical technique.
INTRODUÇÃO
O sucesso das próteses completas é compatível com a qualidade
dos tecidos adjacentes. Pacientes apresentam extensas perdas ou ausências do
processo alveolar, mais pronunciadas no arco mandibular que nos maxilares,
sendo também mais evidenciadas em pacientes idosos, prejudicando inclusive a
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instalação de multi implantes. Grande maioria a perda óssea pode ser atribuída
ao uso prolongado de aparelhos protéticos removíveis, à retenção de dentes
naturais na presença de extensas alterações periodontais, às condições
sistêmicas podendo resultar em osteoporoses, acidentes ou cirurgias e, ainda,
pacientes sem uso de prótese por muito tempo (MARZOLA, 2008).
Com a perda do rebordo alveolar, alguns músculos que se fixam em
determinadas regiões dos maxilares e da mandíbula, tornam-se intimamente
relacionados com as próteses. Assim, na acentuada reabsorção do processo
alveolar ou sua perda, vários métodos cirúrgicos podem ser frequentemente
empregados, para possibilitar melhor retenção destes aparelhos protéticos nos
rebordos alveolares.
Desta maneira, tornam estes mesmos rebordos,
compatíveis com a colocação de próteses (MARZOLA, 2008).
Na grande maioria das oportunidades, o cirurgião e o protesista
trabalham em conjunto, associando seus conhecimentos em benefício do
paciente, que realmente irá necessitar, e muito, dos mesmos. O protesista deverá
encaminhar ao cirurgião, todo paciente que apresenta excessiva perda ou
ausência do rebordo, impedindo, pois a correta estabilidade das próteses totais
(MARZOLA, 2008).
Além disso, a inserção muito baixa do frênulo superior, ou muito alta
do inferior, também, poderia reduzir, ainda mais, aquele rebordo alveolar já
bastante escasso (MARZOLA, 2008).
No exame que os especialistas deverão realizar, os pacientes
deverão ser analisados de acordo com a atitude mental, seu estado físico, a
história dental e, os achados locais. O sucesso ou falha do tratamento está na
dependência da cooperação do paciente em aceitar sua responsabilidade no
tratamento (MARZOLA, 2008). Assim:
1. Atitude mental do paciente: Deverá ser avaliada, para ser
determinado seu grau de aceitação e, colaboração. Muitos pacientes, com
suporte ósseo desfavorável para colocação de próteses, são muito idosos. O
paciente deverá compreender a extensão do processo, particularmente, a
necessidade de longa observação pós-operatória.
Preferentemente, o
profissional deverá obter declaração por escrito do paciente, aceitando os riscos
da intervenção. Aqueles que reclamam sobre o estado do processo alveolar,
atribuindo a culpa aos profissionais que já o atenderam, não estão
suficientemente preparados. O mesmo ocorre, com aqueles que não se
interessam pelo diálogo, mostrando-se indiferentes (MARZOLA, 2008).
2. Estado físico do paciente: Deverá ser cuidadosamente avaliado,
para determinar qualquer limitação, estabelecendo-se o risco da cirurgia.
Procedimento cirúrgico poderá ser comprometido, devido às limitações físicas do
paciente e, o perfeito conhecimento das suas condições reduz os problemas pósoperatórios e, mesmo, os trans-operatórios. Algumas condições sistêmicas
contraindicam o uso de próteses e, outras, tornam o prognóstico desfavorável e
ainda outras, devem ser controladas antes da confecção das próteses
(MARZOLA, 2008).
3. História dental: Poderá trazer qualquer conhecimento, sobre a
etiologia das perdas dos rebordos alveolares. Quando relatada pelo próprio
paciente, é um bom método, para serem verificadas suas condições psicológicas.
O prognóstico é desfavorável, para pacientes histéricos, bem como àqueles
desdentados há muitos anos (MARZOLA, 2008).
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4. Achados locais: Os exames pela palpação e visual determinam a
resistência dos tecidos moles e, as posições e extensões das fixações dos
músculos, bem como o contorno e a posição das apófises geni, linha miloioídea e,
ainda a oblíqua externa. Tecidos moles que revestem os maxilares ou a
mandíbula podem estar hipertrofiados ou grandemente deslocados, daí a
necessidade do exame acurado. Os vários métodos até hoje utilizados, para
reconstrução dos rebordos alveolares, podem ser divididos em dois grupos,
aqueles que realizam reconstrução do processo alveolar e, aqueles que praticam
aprofundamento de sulco (MARZOLA, 2008).
A literatura concernente às técnicas cirúrgicas mostra que tiveram
seu início através de técnica que praticava incisão horizontalmente ao rebordo
alveolar, abrangendo inclusive o periósteo. Esta mucosa permanecia livre, sendo
suturada ao periósteo, enquanto que a outra mucosa livre era suturada através da
pele, lábio e bochecha. As suturas eram removidas após cinco dias. O autor
empregava o mesmo método para o lado lingual. O inconveniente desta técnica
era sua difícil execução sendo a parte mais delicada a dissecção do músculo do
periósteo, sem provocar no mesmo qualquer trauma ou dilaceração. Existem
regiões que é quase impossível realizar-se esta manobra, como na tuberosidade
e na face lingual da mandíbula (KAZANJIAN, 1924).
A própria prótese do paciente foi, também, empregada para manter
os músculos em sua nova posição, após sua desinserção. Usava, também, outra
técnica que consistia em realizar-se incisão sem atingir o periósteo, suturando o
retalho na parte mais profunda da superfície cruenta (BLUM, 1925). Esta técnica
era semelhante à primeira citada anteriormente (KAZANJIAN, 1924), variando
apenas o tipo e o local da incisão, entretanto, a dificuldade para dissecar o
periósteo continuava.
Numa outra técnica cirúrgica era realizada uma incisão sobre a crista
alveolar e, após ser dissecada a mucosa, tanto na porção vestibular quanto na
lingual, suturavam-se estes retalhos numa posição mais inferior, colocando-se por
sobre eles uma prótese de contenção. Esta técnica era bem mais simples de ser
realizada, atingindo muito bem sua finalidade (SMEDLEY, 1941 in MARZOLA,
2008). Uma incisão horizontal na mandíbula, aproximadamente a 1,5 centímetros
da crista do rebordo alveolar, praticada na mucosa labial e, na região
correspondente aos pré-molares faz-se duas incisões verticais, até ser atingida a
crista do rebordo alveolar. A mucosa descolada, o retalho colocado contra o osso
e suturado com fios absorvíveis no tecido abaixo do novo sulco. Um tubo de
borracha de um centímetro colocado no novo sulco e mantido em posição através
suturas interrompidas pelo mento até a pele, sendo amarradas em outro tubo de
borracha colocado na parte externa. Após 11 dias estes tubos são removidos.
Esta cirurgia não era realizada para o lado lingual da mandíbula, requisito este
importante, para dar estabilidade à prótese inferior, impedindo que fosse
deslocada pela língua em posição funcional (GODWIN, 1947).
A partir de 1950, surgiram vários trabalhos (COOLEY, 1952; LEWIS,
1952; TRAUNER, 1952; BRADLEY, 1953; CLARK, 1953; COLLET, 1954;
CALDWELL, 1955; SHEA; WOLFORD, 1955; BEAR, 1958; PEKARSKY, 1959 e
DALPONT, 1960), todos eles fazendo determinadas inovações em suas técnicas,
que na grande maioria não passavam de pequenas modificações introduzidas nas
técnicas anteriormente citadas (KAZANJIAN, 1924).
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Aparecem a seguir, já na década de 1960, técnicas que utilizavam
próteses pré-fabricadas para contenção do retalho (BUISSON, 1960); técnicas
que utilizavam tubos de borracha (BAURMARSH et al., 1962 e EDLAN, 1962);
que usavam o guia cirúrgico para contenção dos retalhos (WAITE, 1962); que
mantinham o guia cirúrgico em posição através parafusos metálicos de vitallium
de seis milímetros (KOSLIN, 1963) e, aquelas que preconizavam a instalação de
guia cirúrgico mantido em posição por fios metálicos (YRASTORZA, 1963).
Destaque todo especial deve ser dado, também, às técnicas que
empregavam os implantes aloplásticos para o aumento do rebordo alveolar, já a
partir de 1963 (BROWN et al., 1963; SMALL et al., 1964; GATEWOOD, 1968;
CRANIN, 1970; BJORLIN et al., 1971; TOPAZIAN et al., 1971; PIERCE et al.,
1987 e MATTSSON et al., 1990).
São encontradas ainda técnicas de outros autores que, como muitos
daqueles já anteriormente citados, praticavam a imobilização do retalho
utilizando-se de tubos de borracha ou de guia cirúrgico, ou ainda apenas de
sutura (BOLENDGER; SWENSON, 1963; DE HANSEN, 1963; KRAMER;
KELNER, 1963; LEWIS, 1963; ORLEAN; MALLON, 1963; BERGENHOLTZ et
al., 1965; HOWE, 1965; HEARTWELL; PETERS, 1966; MACINTOSH;
OBWEGESER, 1967; SAINT PASTEUR, 1970; CARVALHO, 1980 e MARZOLA,
2008), além de modificarem determinadas técnicas, apenas quanto ao tipo de
incisão, tanto para o lado vestibular quanto para o lingual, para promover,
segundo eles, melhor aumento do rebordo e, consequentemente, melhor pósoperatório. Deve-se, isto sim, simplificar mais as técnicas, do que tornar o
assunto ainda mais complexo, que é aquilo que exatamente conseguiram fazer,
até aquele momento.
Outras técnicas foram desenvolvidas e aprimoradas, com a
realização de enxertos livres de pele sobre a região exposta (SANDERS; COX,
1945; REHRMANN; PELESN, 1965; PROWLER, 1967; LANEY et al., 1968;
PELTIER; MARCELLO, 1968; ANDERSON et al., 1969; ARAMANY et al., 1970;
BLACK; MORRE, 1970; MARKOWITZ et al., 1971; STEINHAUSER, 1971;
MOLLER; JOLST, 1972; YRASTORZA, 1976; SAMIT; POPOWICH, 1982 e
HILLERUP, 1987), apesar desta mesma manobra cirúrgica, já haver sido
inicialmente praticada (WEISER, 1918), sendo que recentemente, tem-se utilizado
o enxerto de pele pós-auricular, para a reconstrução da região vestibular
(EPPLEY; MCBRIDE; SADOVE, 1992).
Enxertos de mucosa, retirada de tecidos próximos à região, também,
têm sido utilizados com relativo sucesso (PROPPER, 1964; GOLDBERG, 1967;
STEINHAUSER, 1969; HALL; O'STEEN, 1970; HALL, 1971; MALONEY et al.,
1972; TIDEMAN, 1972; SANDERS; STARSHAK, 1975; CARVALHO, 1989 e
MARZOLA, 2008).
Após análise da literatura, pode-se concluir que o aprofundamento
de sulco deve ser considerado como cirurgia de rotina nos consultórios
odontológicos, haja vista o grande número de pacientes que se apresentam sem,
ou com escasso rebordo alveolar.
Contudo, as indicações devem ser
perfeitamente observadas, considerando-se aqueles fatores já anteriormente
citados, além da técnica cirúrgica preconizada, devendo ser o menos traumática
possível, em virtude de que futuramente sobre aquela região, deverá ser colocada
uma prótese ou ainda implantes. Além disso, deve-se considerar que são
manobras que serão executadas em pacientes já em idade avançada e, em
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muitos são executadas com a finalidade da colocação de implantes. Realmente,
se forem observadas perfeitamente as técnicas recém-citadas, todas elas não
passam de simples cirurgias de diérese e síntese, procurando o afastamento dos
tecidos adjacentes, para promover a confecção de um rebordo mais amplo, com
indiscutíveis vantagens para a colocação de uma prótese ou ainda de implantes.
Expansores e enxertos ósseos, também, têm sido muito utilizados,
para aumento de rebordos, com resultados bastante aceitáveis (LEAKE, 1974;
TOPAZIAN, 1975; BOYNE et al., 1985; HABETS, 1987 e QUAYLE et al., 1990).
Crescente número de outros autores, ainda se preocupa com o problema,
estudando, tanto os rebordos alveolares quanto as técnicas cirúrgicas,
procurando renová-las, além da utilização de outros materiais, enxertos e,
métodos alternativos de fixação, implantes osseointegrados, de tal modo que o
beneficiado sempre deverá ser o paciente (HOFER; MEHNERT, 1964;
TRAUNER, 1965; HAMACHER; FREDRICKSON, 1968; MEHNERT, 1970;
MOORE, 1970; GUERNSEY, 1971; LYE, 1971; MILLER, 1971; STARSHAK,
1971; TIDEMAN, 1971; VERNE, 1971; SCHUMACHER; IVÁNKIEVICZ, 1972;
LIKEMAN; WATT, 1974 e 1974; MARZOLA; LIMA, 1975; WILKIE, 1975;
GROSS; TOPAZIAN, 1978; ATWOOD, 1979; ROSENQUIST, 1979; MARZOLA;
EMERENCIANO, 1980; GONGLOFF et al., 1986; WATSON, 1987; CAWOOD;
HOWELL, 1988; GHGUREVIC et al., 1988; HILLERUP; SOLOW, 1990;
HOPPER; POKER, 1990; TAHER, 1990; FUSELIER; PEARSALL, 1991;
HABERS et al. 1991; LEW et al., 1991 e MARZOLA, 2008).
O aumento de rebordos utilizando a hidroxiapatita tem mostrado
uma grande evolução, contudo, deixam ainda muito a desejar, devendo muitas
outras pesquisas ainda, serem realizadas (BLOCK et al., 1987; FRAME, 1987;
HOLMES; HAGLER, 1987; HOLMES; ROSER, 1987; MEHLISCH et al., 1987;
TEN BRUGGENKATE et al., 1987; VANASSCHE et al., 1988; BROOK; LAMB,
1989 e 1991; COLLINS, 1989; MUNHOZ DOS SANTOS; RALDI, 1989;
MALONEY et al., 1990; PIECUCH et al., 1990; WEINER et al., 1990; BELTRÃO;
REYES, 1991; COSTANTINO et al., 1991; DEEB et al., 1991; EIK et al., 1991;
ENGELKE et al., 1991; HARLE; KREUSCH, 1991; HOTZ, 1991; KURIHARA et
al., 1991; SCHLIEPHAKE et al., 1991; GONGLOFF, 1992 e MARZOLA, 2008).
Não se pode nunca esquecer que os implantes ósseos integrados
vieram para ficar, tendo em vista sua qualidade, bem como a técnica com que são
implantados. Isso tudo aliado à competência dos profissionais especialistas, que
cada vez mais se conscientizam da necessidade de estudar, pesquisar, além da
realização de cursos para se atualizarem constantemente. Entretanto, não é
porque existem os implantes que praticamente resolveram os problemas dos
desdentados, que são abandonadas completamente as técnicas pré-protéticas há
muito idealizadas e colocadas em prática, para serem resolvidos os problemas da
população mais carente.
Não se pode jamais deixar de lado que nem todos no Brasil têm
condições financeiras para colocação de implantes os mais diversos, nem
aqueles mais acessíveis, para serem resolvidos todos seus problemas funcionais
e estéticos.
As esferas governamentais deveriam se dar conta desse problema,
pois todas as questões de saúde são de livre competência do governo e, assim
sendo deveriam ser tomadas providências para a instituição de entidades que
viriam a supervisionar e conceder implantes para a população carente. Esta
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mesma população faz parte dessa grande leva da população que necessita
desses cuidados especiais.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Dividida, com finalidade didática e, para melhor compreensão em
duas fases, a fase pré-cirúrgica e, a fase cirúrgica (MARZOLA, 2008).
1. Fase pré-cirúrgica:
Para todos pacientes, evidentemente, deverá ser realizado exame
clínico e de observação geral, para se verificar suas condições gerais, como a
atitude mental e as condições psicológicas, bem como o estado da mucosa do
rebordo residual, além das inserções musculares. Após exame clínico e
radiográfico, seleciona-se moldeira de estoque indicada para o caso, assim como
se plastifica quantidade suficiente de godiva para a moldagem. Deverá ser
executada de tal modo que tenha suficiente sobre-extensão da área do rebordo
principal, para as inserções musculares. Tem-se, com esta moldagem, ampla
visão da área do rebordo aproveitável e, também, dos tecidos que serão tratados
pela cirurgia. Quando o molde não se apresenta perfeito, são realizadas as
correções com godiva de baixa fusão. Obtido o molde, vaza-se no mesmo, gesso
pedra, para obter-se um modelo que passará denominar-se "modelo de análise"
ou de estudo, no qual será realizado o planejamento da futura cirurgia. O
planejamento cirúrgico deverá seguir os seguintes princípios como a delimitação
da área total e real do rebordo residual, a demarcação de todas as inserções
muscular e suas reais zonas, a determinação, no modelo de análise, do limite e
aprofundamento dos sulcos. Os dois primeiros itens são possíveis, pois estando
junto com o paciente, examina-se o caso com acurado cuidado, zona por zona e,
com o auxílio de um lápis dermatográfico, assinala-se no modelo aquilo
observado na boca. Graças a este cuidado, é possível saber-se até que ponto,
pode-se aprofundar os sulcos.
Após o estabelecimento do limite de
aprofundamento, fazem-se sulcos, empregando instrumento de ponta ativa,
necessários apenas para registrar no modelo de análise, o planejamento feito.
Com o modelo de estudo preparado, escolhe-se a moldeira de alginato e,
procede-se à duplicação do mesmo. Assim, o profissional estará em condições
de proceder à preparação do modelo, para construir guia cirúrgico de contenção,
de resina acrílica. Anteriormente a esta etapa, deve-se proceder ao aumento da
área chapeável, desgastando-se no gesso as zonas de inserções dos tecidos
móveis, até os limites admitidos. Estando pronto o modelo de trabalho, faz-se
adaptação de duas lâminas de cera rosa número 7 sobre a área de trabalho.
Terminada a ceroplastia, deve-se incluir em mufla e condensar-se resina acrílica
incolor, procedendo-se em seguida à polimerização da mesma, que poderá ser
numa temperatura de 75 graus centígrados durante nove horas.
2. Fase cirúrgica:
Com o paciente em posição adequada, executam-se inicialmente as
provas laboratoriais de tempo de sangramento, coagulação, dosagem de
hemoglobina e tomada de pressão arterial e pulso. Obtidos os resultados destes
exames, o paciente já em condições de ser submetido à cirurgia, com todo o
material e instrumental em condições, passa-se ao ato cirúrgico, efetuando a
anestesia de acordo com as indicações precisas, quer seja para maxila ou para
mandíbula.
Uma técnica que apresenta bons resultados, com ligeiras
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modificações consiste em manter-se inicialmente o paciente em posição de
relação cêntrica, para delimitar-se corretamente a incisão e, verificar-se a mucosa
móvel e a inserida, pois exatamente na junção das duas é que será praticada a
incisão, tanto na superfície vestibular quanto na lingual para a mandíbula
(ARRUDA, 1965 e MARZOLA, 2008). Tomando o ponto de referência citado
anteriormente, praticam-se incisões no sentido perpendicular ao plano ósseo, até
atingir a extensão pré-determinada. Concluída a incisão, tecidos moles são
descolados do osso, afastando-se todo conjunto até o limite determinado no
planejamento. Nesta fase da operação, tomam-se as devidas precauções, para
evitar-se o trauma ou dilacerações do periósteo. Após este descolamento, podese suturar a mucosa correspondente à região labial, em sua posição mais inferior
com relação à mandíbula ou superior com relação à maxila, em toda a extensão
da incisão, para auxiliar o processo de reparo. Estas suturas não deverão ser
realizadas com tensão, pois poderiam provocar sua deiscência e futura necrose
do retalho. Deve ser introduzido, em seguida, o guia cirúrgico de contenção de
resina incolor na região, para verificação do aprofundamento do sulco e se
coincide com a extensão da base de contenção.
Poderá, também, ser aqui realizada colocação de tubo de borracha,
como já o foi preconizado (GODWIN, 1947) além de outros autores, com suas
vantagens e desvantagens, sem a necessidade da colocação do guia cirúrgico.
Após a prova com o guia cirúrgico, manipula-se pequena quantidade de pasta
zincoenólica, realizando-se um verdadeiro reimbasamento da base de contenção
de resina, cuja pasta, além de proteger a região cruenta, favorecerá a adaptação
da base. Convêm citar que, após a moldagem com a pasta, a base de contenção
não deverá ser retirada, para evitar-se qualquer movimentação, pelo menos nas
primeiras 48 horas da operação. Não se corre, assim, o risco de excessiva
espessura da base, pela adição de pasta, pois se deve tomar o cuidado de
efetuar orifícios na base de contenção de resina, para permitir o perfeito
escoamento do material em excesso. Em se tratando de fixação da base de
contenção de resina na mandíbula, além do procedimento mencionado acima,
deve-se, também, utilizar dispositivo de fixação externa, através de fios de aço
inoxidável (2-0), para a ligadura. Este artifício é necessário na mandíbula, pois a
retenção da base de contenção de resina, pela simples adesão da pasta não é
suficiente, devido à saliva e, os exsudatos do sangue impedirem que a pasta seja
contida numa superfície relativamente seca e em íntimo contato com os tecidos.
Para conseguir-se a fixação final, da base de contenção de resina na mandíbula,
por meio de fios de aço inoxidável, deve-se proceder da seguinte maneira: com a
base de contenção em sua posição, aproximadamente na altura das regiões dos
forames mentuais, introduz-se conjunto agulha-fio de aço perpendicularmente e
tangenciando, de dentro para fora, a borda externa e interna da mandíbula (com
agulha de Reverdin). Alcançada a superfície externa da face, que já havia sido
previamente anestesiada, introduzem-se as extremidades dos fios até
ultrapassarem os biseis das agulhas. Completada a remoção das agulhas pelo
lado externo, traciona-se o fio pelas extremidades até que a base de contenção
de resina seja mantida em seu lugar, pela força de tração. Para completar as
amarrias, devem-se selecionar dois botões médios e, através de seus orifícios
passarem os quatro extremos do fio de aço, levando-os até tocar a pele, ou ainda,
podem-se substituir estes botões por rolos de gaze, com menos vantagens. Por
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razões estéticas e preventivas, cobre-se cada lado da face com gaze e
esparadrapo.
Todos pacientes, tanto para aprofundamento de sulco da maxila,
quanto da mandíbula, deverão permanecer com as contenções durante 14 dias e,
após este período deverão ser removidas, apresentando a região aumento
considerável da área chapeável. No caso de haver sido usado apenas tubos de
borracha, deverão ser retirados após aproximadamente dez dias. Pode-se notar
nos primeiros dias, edema acentuado da região, bem como o paciente queixa-se
de fortes dores; contudo, estes sinais e sintomas vão diminuindo com o passar
dos dias. Tratamento deverá ser complementado com antibióticos, antiflogísticos,
analgésicos e fisioterapia.
Esta técnica cirúrgica (ARRUDA, 1965), com algumas modificações
introduzidas (MARZOLA, 2008), além de outras (MACHINTOSH; OBWEGESER,
1967), é uma variação de outras técnicas (SMEDLEY, 1941 e FRALEIGH, 1959),
diferindo destas outras, por fazer as incisões vestibular e lingual equidistantes da
crista alveolar, não realizar suturas, sendo esta modificação por nós introduzida
(MARZOLA, 2008) e, depois colocar a prótese de contenção. Esta técnica
apresenta vantagens, se for seguida de maneira correta, obedecendo todos os
requisitos essenciais, pois é de fácil execução e clinicamente aceitável, não
requerendo, para realizá-la, especialização cirúrgica, estando, portanto, ao
alcance de todos profissionais. Pode-se, portanto, afirmar que o prognóstico é
aceitável, e mesmo bastante razoável. Contudo, o parecer é que deve haver uma
especialização, para poder-se realizar este tipo de manobra cirúrgica (ARRUDA,
1965 e MARZOLA, 2008).
Modificações foram introduzidas na contenção, realizando-se a
fixação interna com fio de aço, sem a retirada do fio de aço externamente. Não
haveria assim, a necessidade da colocação dos botões ou gaze, diminuindo em
muito o trauma externo, causado pelas outras fixações e contenções
(MACHINTOSH; OBWEGESER, 1967).
Estas modificações foram
posteriormente, também, alteradas com vantagens, por fixar os tecidos
divulsionados na contenção interna e, por realizar perfuração através da prótese
de contenção, do osso com fio de aço, não realizando outros autores (MOORE,
1970). A primeira modificação apresenta vantagens, contudo, a transfixação da
prótese e do osso com fio de aço poderia causar danos graves ao paciente.
Outra técnica colocada muito em prática, com resultados
animadores, levando vários profissionais a realizá-la de maneira eficiente e, com
muitas vantagens e sucesso mesmo (KETHLEY; GAMBLE, 1978; CARVALHO
et al., 1989 e 1991; THIES; SAGER, 1991 e MARZOLA, 2008) (Figs. 1 a 4 e 5 a
9). Com o advento cada vez mais aprimorado dos implantes osseointegrados,
praticamente estas cirurgias estão tendendo a cair num desuso quase que total.
Entretanto, esta técnica poderia abrir excelentes oportunidades, também, pra a
realização de múltiplos implantes, promovendo-se um rebordo em ótimas
condições para a colocação dos implantes. Isto, sem dúvida, traria vantagens
espetaculares à colocação dos implantes.
Os resultados desta técnica são bastante aceitáveis notando-se
após 30 dias (Figs. 10 a 13) o sucesso alcançado. Contudo, ainda sofre críticas
de autores, pelo seu pós-operatório, afirmando que há uma grande retração da
mucosa e do periósteo deslizados. Este fato, não ocorreu nos casos realizados e
acompanhados em detalhes (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008).
412
Esta técnica consiste, basicamente, na inversão dos retalhos
mucoso e perióstico. Assim, observando-se a mucosa naturalmente (Figs. 1 a 4
e 5 a 9), faz-se uma incisão realizada na mucosa labial, medialmente aos forames
mentuais, com lâmina de bisturi número 15, assim como o descolamento do
periósteo. A mucosa labial descolada é suturada na parte mais profunda do
sulco, com fio polyvicril 4-0. O periósteo, também, é descolado e, suturado
inversamente na superfície labial, daí o nome de retalho invertido (KETHLEY;
GAMBLE, 1978) (Figs. 1 a 4 e 5 a 9).
1
2
Figs. 1 e 2 – Configuração esquemática da técnica de KETHLEY; GAMBLE, notando-se um corte
sagital da mandíbula, com o lábio em sua posição normal. Esquematicamente nota-se a
incisão realizada na mucosa labial, próxima ao vermelhão do lábio e, medialmente aos
forames mentuais e o descolamento de toda esta mucosa. (C e D) Dois casos clínicos
nos quais será utilizada a técnica de KETHLEY; GAMBLE para a sulcoplastia.
Fonte – KETHLEY JR, J. L.; GAMBLE, J. W. The lipswithch: A modification of Kazanjian's labial
vestibuloplasty. J. oral Surg., v. 36, p. 701-5, 1978. Acervo particular do Prof. Dr. Clóvis
Marzola.
413
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Figs. 3 e 4 – Dois casos clínicos nos quais será utilizada a técnica de KETHLEY; GAMBLE para a
sulcoplastia.
Marzola.
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Figs. 5 a 7 – Esquema em que se nota o descolamento do periósteo para ser suturado na mucosa
labial. Esquematicamente e em detalhes observa-se a sutura do periósteo à mucosa
labial e, da mucosa labial na porção mais inferior do sulco, para a criação do novo sulco
vestibular. (D) Um aspecto cirúrgico da incisão e do descolamento do retalho mucoso.
(E) O descolamento da mucosa labial e do periósteo.
Marzola.
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Figs. 8 a 11 – Um aspecto cirúrgico da incisão e do descolamento do retalho mucoso. O
descolamento da mucosa labial e do periósteo. Aspecto da sutura final do periósteo à
mucosa labial e, da labial na porção mais inferior do rebordo, para criação de novo sulco
vestibular em dois casos diferentes.
Marzola.
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Figs. 12 e 13 - Um dos casos antes e, após 30 dias, notando-se o reparo do local e, recuperação
do rebordo alveolar.
vestibuloplasty. J. oral Surg., v. 36, p. 701-5, 1978. Acervo particular dos Profs. Drs.
Clóvis Marzola e João Garcez.
Pode-se ainda usar o material biológico Surgicel para ajudar na
cicatrização do local, com resultados aceitáveis, principalmente no caso de
eliminação de hiperplasias de rebordo (Figs. 14 a 19).
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Figs. 14 a 19 – Aspectos cirúrgicos da aplicação do Surgicel para facilitar a cicatrização em
remoção de hiperplasias com a finalidade de se aumentar o rebordo alveolar inferior.
vestibuloplasty. J. oral Surg., v. 36, p. 701-5, 1978. Acervo particular dos Profs. Drs.
Clóvis Marzola e João Garcez.
Estas são técnicas cirúrgicas, com finalidade protética além das
considerações de ordem geral, classificações, indicações e objetivos de cada uma
delas. Os processos apresentados não são novos, como já foi informado
anteriormente, pois são usados pela grande maioria dos cirurgiões desde há
416
muitos anos, contudo, eram colocados sempre isoladamente, sem as indicações e
técnicas precisas que requeriam cada tipo. Evidentemente, coletados numa única
matéria, tornou-se mais claro seu estudo, sendo, pois este o objetivo desta obra.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após esta imensa quantidade e qualidade de trabalhos citados e
pesquisados pode-se concluir que não é porque existem os implantes que
praticamente foram resolvidos todos os problemas dos desdentados e, que sejam
abandonadas completamente as técnicas pré-protéticas há muito idealizadas e
colocadas em prática. Não se pode jamais deixar de lado que nem todos no
Brasil têm condições financeiras para colocação de implantes os mais diversos,
nem aqueles mais acessíveis, para serem resolvidos todos seus problemas
funcionais e estéticos. Os processos apresentados não são novos, pois são
usados pela grande maioria dos cirurgiões desde há muitos anos, contudo, eram
colocados sempre isoladamente, sem as indicações e técnicas precisas que
vinham a requerer cada tipo. Evidentemente que, coletados numa única matéria,
tornou-se mais claro seu estudo, levando a conclusões tão importantes e
pragmáticas para a belíssima especialidade odontológica.
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* De acordo com as normas da ABNT e da Revista da ATO.
o0o

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