Recidiva da lesão intra-epitelial cervical após conização por cirurgia

ALTERAÕCES
CITOLOGICAS LSIL e HSIL
NA ADOLESCÊNCIA
• HPV- DNA 6 a 8 vezes maior que > 35
anos
• Na adolescência a atividade biológica
cervical está em nível máximo. Nesta fase, a
replicação celular e substâncias presentes no
meio cervical facilitam a infecção por
papilomavírus humano (HPV). Após a
adolescência, a freqüência da infecção pelo
HPV nas mulheres diminui com a idade.
2006 Consensus Guidelines for the
Management of Women with Cervical
Intraepithelial Neoplasia
Thomas C. Wright et al, 2006
American Society for Colposcopy and Cervical Patology
Adolescentes e mulheres jovens
• alta prevalência de HPV
• baixa prevalência de alterações citológicas
• baixo risco de câncer invasivo
Screening citológico
• Objetiva prevenção de câncer
• HPV-DNA em todas as idades
• Mulheres jovens suscetíveis ao HPV e
efeitos citopáticos
• Alta prevalência de SIL
• Referência para colposcopia e tratamento
•
•
•
•
•
Estudos epidemiológicos após uma década
Inexistência de benefícios
Supertratamentos
História natural do HPV
The American Cancer Society Guidlline
para adolescentes- coleta citológica após 3
anos de atividade sexual ou 21 anos
Citologia alterada
LSIL
HSIL
Displasia moderada – NIC II
Displasia acentuada- NIC III
Carcinoma in situ
NIC I
Padrões Colposcópicos:
 Ectocérvice completamente coberta por epitélio colunar
original
Ectocérvice quase totalmente coberta por epitélio colunar
original
Zona de transformação típica com epitélio colunar original
e epitélio escamoso metaplásico (+ comum)
Zona de transformação atípica
Conduta inicial
Colposcopia
identifica a maioria das lesões
Relevo
Recomendações do guidline
Colposcopia
CAF imediato é inaceitável
CAF se HSIL persiste por 1 ano
NIC II e III não identificado histologicamente
–acompanhar 6,12 meses
Se repetir HSIL---CAF
Colposcopia insatisfatória com NIC
endocervical---CAF
Screening citológico após 3 anos de atividade
sexual
Infecção pelo HPV é transiente
70 a 90% desaparece em 1 ano
Incidência de Ca invasivo em adolescentes : 10
a 19 anos: 0/100.000
20 a 24 anos:1,7/100.000
Alta frequência de alteração citológica
Evitar overtreatment
Cervical cytology testing in teens Moscicki, 2005
HPV- DNA
• Teste para alto risco é aprovado pelo FDA
para mulheres acima de 35 a
• Mulheres HPV – cito -.Risco < 1\1000\ano
• HPV + e cito- Prevalência de 6,5% de HSIL
em 213.000 com cito negativa
• O risco de ter NIC indetectável com
citologia negativa persiste baixo
HSIL
Tanto o tratamento como observação por 2 anos usando
colposcopia e citologia a cada 6 meses é aceitável, desde
que a colposcopia seja satisfatória (BIII)
CAF se HSIL persiste por 1 ano
CAF adequado
NIC II – Preferível observar mas o tratamento é aceitável
NIC III ou colposcopia insatisfatória –Tratamento é
recomendado
See and treat é inaceitável em adolescentes
2006 Consensus guidelines for the management of women with cervical
intrepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ
Critérios para uso da cirurgia de alta frequencia
Preoperative predictors of positive margins after loop
electrosurgical excisional procedure–Cone
Tilman e cols,2006
248 pacientes submetidas a
CAF
LEEP e LEEP –cone
14%- tratamento apropriado
86% overtreatment
Uso da segunda alça
(top-hat)
Fluxograma para seleção
Tipos de Intervenção para NIC
• Não há técnica cirúrgica superior para
erradicação das NICs.
• Crioterapia está indicada nas NICs de baixo
grau, mas não nas de alto grau
• Escolha do método deve ser baseada no
custo, morbidade e se o mesmo vai oferecer
mais material para comparar com o da
biopsia dirigida pela colposcopia.
• The Cochrane Library, Issue 1, 2005
Tipos de Intervenção para NIC
• Ablação a laser parece causar mais dor forte
no per-operatório e talvez mais sangramento
primário e secundário quando comparado
com CAF.
• Não há diferença em relação a doença
residual entre os dois métodos.
• CAF pode ser considerado superior por ser
mais barato.
Introdução
Co-infecção HIV X HPV;
Prevalência da lesão intra-epitelial
HIV positivo x HIV negativo;
Relacionada a imunossupressão;
Recidiva da lesão intra-epitelial cervical;
Vírus da imunodeficiência humana
Linfócitos T
CD4+;
Carga viral;
Uso de antiretrovirais.
Contagem de linfócitos T CD4+
Relação entre CD4 e quadro clínico
Ministério da Saúde,1999

> 500 células/mm³; baixo risco

entre 200 e 500 células/mm³;

<200 células/mm³; alto risco
Carga viral do HIV
Nuclisens ou bDNA
< 400 cópias/ml;
401 a 50.000 cópias/ml;
> 50.000 cópias/ml.
Lesão intra-epitelial cervical:
Conti et al (1993): aumento com CD4<200
Kousty et al(1993): 28% NIC HIV positivo
3% NIC HIV negativo
Six et al (1998): 31%NIC HIV positivo
7,5 NIC HIV negativo
Revisão da literatura
Revisão da literatura
Revisão da literatura
Na paciente soropositivo para o HIV:

lesão intra-epitelial

condilomatose vulvar

piores resultados terapêuticos

Ca invasivo

aumento das recidivas
Jay et al, 2000
Tratamento da lesão
intra-epitelial cervical
Conização em todos os graus de lesão
Wright et al,1994; Kuppers et al,1994
Conização, histerectomia- Tate e Anderson, 2002;
73% recidiva com CD4<200 – Darren et al,2002
Complicações: sangramento
infecção
Lesão intra-epitelial
cervical na paciente HIV positivo
Alta prevalência do HPV e lesão intra-epitelial;
Associação com imunodeficiência;
Altas taxas de recorrência;
Conização em todos as lesões.
Wright TC et al., 1994.
Múltiplas recidivas de lesão intra-epitelial
cervical em mulheres portadoras do vírus HIV
45% HIV positivo x 18% HIV negativo;
87% com CD4+ < 200células/mm3;
RR = 4,4 pela soropositividade.
Fruchter et al., 1996.
Anti-retrovirais x lesão
intra-epitelial cervical
Uso de HAART associado a menor risco de
recorrência e persistência das lesões.
Robinson, W. et al., 2001
Impacto da HAART nas lesões cervicais
regressão em 39,9%.
Isabelle Heard et al., 2002.
Técnicas excisionais
Conização a bisturi;
Conização com alça diatérmica;
Conização a laser.
Duggan et al., 1999
Mathevet et al., 2003
Convencional x LEEP
Laser x LEEP x bisturi
Cirurgia de alta freqüência
Prendiville,
1989.
Colposcopia
Conização
Estudo histopatológico da peça
Ocupação glandular e
margem comprometida
Declare seu amor
por você mesma
Aprenda a prevenir
o câncer do colo do útero