Projeto Indicadores de Boas Práticas de Segurança do

Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Centro de Ciências da Saúde
Departamento de Saúde Coletiva
Adaptação transcultural de indicadores de boas
práticas de segurança do paciente –
Projeto ISEP- Brasil.
Grupo Técnico:
Adriana Ribeiro; Almária Batista; Analúcia Barreto; André Noronha; Benize Lira; Carlos Medeiros; Cilane
Vasconcelos; Edna Marta; Eduardo Faria; Henia Ramalho; Ivanise Rebecchi; Jane Arruda; Joelma Damasceno;
José Gomes Junior; Luana Medeiros; Marcella Barbosa; Marise Reis; Maurício Pereira; Miguel Sicolo; Patrícia
Fonseca; Paulo de Medeiros; Rosângela Morais; Sueli Monte; Veríssimo Neto
Bolsistas de IC:
Élida Cândido; Bruno Linard; Denise Ribeiro; Laiane Graziela
Coordenação:
Zenewton Gama; Pedro Saturno
“Los indicadores son como el
agua: demasiado poca y te
mueres de sed, demasiado
abundante y te puedes ahogar en
ella”
M. Oukrim, WHO-EMRO
Introdução
Objetivo
Metodologia
Resultados
Considerações
finais
Promoção de uma Cultura de
Segurança
Notificação de incidentes,
indicadores, Map. Processos
PDCA adaptado
Monitoramento
Ciclos de Melhoria
Protocolos, benchmarking,
HFMEA , ACR.
Planejamento
Fonte: Gama e Saturno, 2013¹
1. Desenho ou planejamento (Prevenir os riscos).
2. Monitoramento (Identificar riscos).
•
Sistema de monitoramento de indicadores.
•
Indicadores de Boas Práticas (ISEP-Brasil).
3. Ciclos de melhoria (Avaliar e diminuir riscos).
Prof. Gama, ZAS
Introdução
Objetivo
Metodologia
Resultados
Considerações
finais
Indicadores de Segurança do Paciente
1. Indicadores Sentinela (JCAHO, NQF).2,3
Maisjáutilizado
(epidemiológico)
Só 1 caso
indica problema
Indicativos de que houve problema
Patient
Safety
Indicators AHRQ:
events
JCAHO:
3. Resultado (AHRQ, OCDE).5,6 Sentinel
Trigger Tool IHI:
7
1.
Complicações
da anestesia
4. Boas práticas (ISEP–Espanha
).
1. Cirurgia
em lugar errado
2. Úlcera de pressão
2. Medicamentos:
Suicídio
• Complementar
Anti-histamínicos.
3.
Corpo
estranho
após intervenção
Lesão ou
morte em imobilizados
• Não bem desenvolvido no3.Brasil
Exames
laboraroriais:
Glicemia<50.
PO
4. Situações
Erro 4.
de
medicação
• Estrutura e Processo (baseados
emHemorragia/hematoma
evidências)
clínicas: Supersedação,
5. TEP
e TVP
Queda
• Apontam de forma direta 5.
o que
deve
ser
melhorado
letargia,
queda,
hipotensão.
6.
Sepse
PO
Morte
materna
• Não precisam de ajustes 6.
para
comparação
7. Fratura de quadril PO
2. “Triggers” (IHI).4
Introdução
Objetivo
Metodologia
Resultados
Considerações
finais
Objetivo ISEP-Espanha
Desenvolver
Objetivos ISEP-Brasil
Adaptar
Desenvolver
Indicadores de
Boas Práticas
em Segurança
do Paciente
(Brasil)
Introdução
Objetivo
Qualificação do Grupo Técnico:
Abrange 25
34 Práticas 7 enfermeiros
Práticas
Seguras
5 médicos
Seguras
distribuídas5 farmacêuticos
em 7 3 fisioterapeutas
69
Grupos 2 agentesIndicadores
da VISA
2 especialistas(33
emEstrutura,
Gestão da
Alta
Qualidade
36 Processos)
prioridade
de
implantação
Metodologia
Análise crítica
com
especialistas
Considerações
finais
Divisão do GT:
Gestão
Infecção
Cuidados
Farmácia
MédicosISEP
Brasil
ISEP
Brasil
Estudo piloto:
Confiabilidade
e utilidade
ISEP
Brasil
Avaliação e
adaptação
Tradução
Resultados
Desenvolvimento
de novos
indicadores
Introdução
Objetivo
Metodologia
Resultados
Considerações
finais
O principal produto deste estudo é:
69 Indicadores traduzidos
(33 Estrutura, 36 Processos)
57 Adaptados e Aprovados
Contemplados em diferentes fontes de
coleta de dados:
Prontuário: 11
Auditoria: 30
Questionário: 9
Observação: 7
12 Rejeitados
Introdução
Utilizamos
também o
NQF 2010
que dividiu
as Safe
Practices em
7 Grupos
funcionais.
Objetivo
Metodologia
Resultados
Considerações
finais
3: Adequar
a
Grupo 2:Grupo
Consentimento
Informado,
Grupo
1:de
Criação
e adede
Grupo
7:
Práticas
em
Condições
e
Capacidade
Prestação
Tratamento
Grupo
4:para
Transferência
prolongar
Vida,
Grupo
Grupo
6:5:Prevenção
Gestão
da
de
medicação.
Infecções.
Manutenção
de
uma
Cultura
Lugares
Específicos.
Serviços
às
necessidades
dos e
Comunicação
Informação
ede
Comunicação
Eventos
Adversos
Clara.
de pacientes.
Segurança.
Atenção
ao Cuidador.
15792 indicador
indicadoresde
deestrutura
estrutura
2 indicadorese de estrutura
deprocesso
processo
processo
327657de
de
processo
Ex:Ex:
Prescrições
Protocolo
Ex:
Ex: Reconciliação
Normas
sem
de
sobre
isquemia
abreviaturas,
de
o
Ex:
do
protocolo
de
Ex: Cumprimento
Assegurar
a compreensão
do
Ex:
Avaliação
do
risco
de
dimensionamento
símbolos
controlada
medicamentos
ou
em
expressões
intervenções
do
antes
pessoal
de
da
dose
de
profilaxia
antibiótica
em
cirurgias.
consentimento
informado.
tromboembolismo
venoso.
nãoenfermagem.
cirúrgicas.
recomendadas.
prescrição.
Introdução
Objetivo
Metodologia
Considerações
finais
Resultados
Foram adaptados 57 indicadores para 18 Boas Práticas.
Utilidade para a gestão/gerenciamento de riscos:
Monitoramento
e melhoria da
segurança do
paciente
Comparação
entre
instituições
Complementa e
referencia
atividades de
regulação
(ANVISA, ANS)
Complementa e
referencia
políticas e
programas
(PNHOSP, PNSP)
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Gama ZAS, Saturno PJ. A segurança do paciente inserida na gestão da qualidade dos serviços de
saúde. Em: Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência segura: Uma
reflexão teórica aplicada à prática. Brasil (DF); 2013. P 29 – 40.
The
Joint
Commission.
Sentinel
event.
Disponivel
em:
<http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspxem: junho de 2013.
The National Quality Forum. Serious Reportable Events in Health Care-2010 Update. Wahington: The
National Quality Forum; 2010.
Classen DC, Lloyd RC, Provost L, Griffin FA, Resar R. Development and evaluation of the Institute for
Healthcare Improvement Global Trigger Tool. Journal of Patient Safety. 2008;4(3):169-177.
Agency for Healthcare Research and Quality. Guide to Patient Safety Indicators. Department of
Health and Human Services. Version 3.0 (May 2006). Washington: AHRQ; 2003. Disponível em:
http://www.qualityindicators.ahrq.gov.
Kelley E, Hurst J. Health Care Quality Indicators Project: conceptual framework paper. OECD Health
Working Papers no 23, 2006. Disponível em: <http://www.oecd.org/health/healthsystems/36262363.pdf > Acesso em: junho de 2013.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Construccion y validacion de indicadores de buenas practicas
sobre seguridad del paciente. Madrid: Ministerio de sanidad y consumo, 2008.
Contato: [email protected]
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