Grupo étnico

Andrés Ricardo Pérez Riera
“O Vetorcardiograma no Padrão ECG Brugada Tipo 1:
Estudo Comparativo com Vetorcardiogramas de Sujeitos
Hígidos Portadores de Bloqueio Incompleto e
Completo do Ramo Direito”
Faculdade
Faculdade de
de Medicina
Medicina do
do ABC
ABC (FMABC),
(FMABC), Fundação
Fundação do
do ABC
ABC (FUABC)
(FUABC)
Santo
Santo André
André –– São
São Paulo
Paulo –– Brasil
Brasil
Apresentação
Apresentação defesa
defesa de
de tese
tese doutoral
doutoral
Orientador: Prof. Dr. Celso Ferreira
São
São Paulo
Paulo -- 2011
2011
INTRODUÇÃO
Caracterização
••
Síndrome
clínico-eletrocardiográfica
Síndrome
clínico-eletrocardiográfica descrita
descrita em
em 1992
1992 por
por Pedro
Pedro ee Josep
Josep
1
22.
1
Brugada
.
Foi
a
última
entidade
clínico-cardiológica
descoberta
no
século
XX
Brugada . Foi a última entidade clínico-cardiológica descoberta no século XX .
••
Clínica:
Clínica: Síncope
Síncope ou
ou Morte
Morte súbita.
súbita.
••
ECG:
ECG: elevação
elevação do
do ponto
ponto JJ ee segmento
segmento ST
ST ≥2mm
≥2mm nas
nas derivações
derivações precordiais
precordiais
direitas,
seguido
por
uma
onda
T
negativa
(padrão
ECG
tipo
1)
não
relacionada
direitas, seguido por uma onda T negativa (padrão ECG tipo 1) não relacionada aa
isquemia,
isquemia, distúrbios
distúrbios eletrolíticos
eletrolíticos ou
ou efeito
efeito de
de drogas
drogas ee com
com variada
variada propensão
propensão àà TV
TV
polimórfica
rápida
capaz
de
degenerar
em
FV
de
aparecimento
predominante
no
polimórfica rápida capaz de degenerar em FV de aparecimento predominante no
repouso
repouso noturno(80%
noturno(80% dos
dos casos).
casos).
••
O
O padrão
padrão ECG
ECG tipo
tipo 11 pode
pode ser
ser dinâmico
dinâmico ee muitas
muitas vezes
vezes éé oculto.
oculto.
••
Desde
Desde aa descrição
descrição inicial
inicial descreve-se
descreve-se associado
associado aa BRD
BRD incompleto
incompleto ou
ou completo
completo11..
••
Os
desequilíbrio eletrolítico,
eletrolítico,
Os bloqueadores
bloqueadores dos
dos canais
canais de
de sódio,
sódio, outras
outras drogas
drogas33,, desequilíbrio
4
4
febre
várias circunstâncias
circunstâncias clínicas
clínicas são
são reconhecidos
reconhecidos indutores
indutores do
do padrão
padrão ECG
ECG
febre ee várias
11.
Brugada
tipo
1
Brugada tipo 1 .
1)
1)
2)
2)
3)
3)
4)
4)
Brugada
Brugada P,
P, et
et al.
al. JACC.
JACC. 1992;
1992; 20:1391-1396.
20:1391-1396.
Riera
Riera AR
AR et
et al.
al. IPEJ.
IPEJ. 2003
2003 Oct
Oct 1;
1; 3:
3: 253-260
253-260
Riera
AR,
et
al.Cardiol
J.2010;17:130-135.
Riera AR, et al.Cardiol J.2010;17:130-135.
Baranchuk
Baranchuk A,
A, et
et al.CMAJ.
al.CMAJ. 2011
2011 Mar
Mar 22;183:582.
22;183:582.
Caracterização
Canalopatia “CHANNELOPATHY”
Coração estruturalmente normal
Doença elétrica primária “PRIMARY ELECTRICAL DISEASE”
Hereditária e familiar em 2/3 dos casos1, com padrão de transmissão
autossômico dominante (≈ 25% dos casos2) ou esporádico, de
penetrância reduzida
Substrato eletrofisiológica afetação do epicárdio da VSVD “RVOT”3
Sexo: Marcado predomínio do masculino:8:14
Etnia: 65% dos casos são Asiáticos ou descendentes desta etnia5.
1)
1)
2)
2)
3)
3)
4)
4)
5)
5)
Hermida
Hermida JS,
JS, et
et al.
al. Am
Am JJ Cardiol.
Cardiol. 2010;
2010; 106:
106: 1758-1762.
1758-1762.
García-Castro
M,
et
al.
Rev
Esp
Cardiol.
2010;
García-Castro M, et al. Rev Esp Cardiol. 2010; 63:
63: 856-859.
856-859.
Nademanee
Nademanee K,
K, Circulation.
Circulation. 2011
2011 Mar
Mar 29;123:
29;123: 1270-1279.
1270-1279.
Benito
Benito B,
B, et
et al.
al. JJ Am
Am Coll
Coll Cardiol.
Cardiol. 2008
2008 Nov
Nov 4;
4; 52:1567-1573.
52:1567-1573.
Ito
Ito H.et
H.et al.
al. Am
Am JJ Med
Med Sci.
Sci. 2006
2006 Jan;331:25-29.
Jan;331:25-29.
Base Genética
••
Quando
Quando presente
presente aa mutação
mutação no
no rastreamento
rastreamento genético,
genético, na
na grande
grande maioria
maioria
11.
ocorre
no
gene
SCN5A
ocorre no gene SCN5A .
••
O
O gene
gene SCN5A
SCN5A codifica
codifica aa subunidade
subunidade alfa
alfa do
do canal
canal de
de Na
Na++ (v)
(v) 1,5.
1,5.
••
Mutação
Mutação presente
presente em
em ≈≈ 20%
20% de
de todos
todos os
os casos
casos11..
••
A
A variante
variante com
com mutação
mutação no
no gene
gene SCN5A
SCN5A se
se aa conhece
conhece como
como SBr1.
SBr1.
1)
1) Chen
Chen Q,
Q, Kirsch
Kirsch GE,
GE, Zhang
Zhang D,
D, Brugada
Brugada R,
R, Brugada
Brugada P,
P, Brugada
Brugada J,
J, et
et al.
al. Genetic
Genetic
basis
and
molecular
mechanisms
for
idiopathic
ventricular
fibrillation.
basis and molecular mechanisms for idiopathic ventricular fibrillation. Nature
Nature
1998;392:293-296.
1998;392:293-296.
Canal de Sódio
Quatro
Quatro Módulos
Módulos
Na
Na++
II
Canal
Canal de
de Sódio
Sódio
I
Filtro
Filtro
Seletivo
Seletivo
IV
I
IV
Na
Na++
Sub-unidade
Sub-unidade ββ Sub-unidade
Sub-unidade α
1.
J
III
Wilde AA, et al. Circ Res. 2011 Apr 1;108:884-897.
P
ST
T
U
Prevalência
Catalogada dentro das chamadas doenças raras ou órfãs.
Qualquer doença ou condição que afeta menos de 200.000
pessoas nos Estados Unidos, ou cerca de 1 em 1.500 pessoas1.
RARE DISEASES ACT OF 2002 [[Page 116 STAT. 1988]] Public Law 107-280
107th Congress
Mesmo assim há Áreas Endêmicas de elevada prevalência
SUDS (“Sudden Unexplained Death Syndrome11”)
•• Tailândia
Tailândia ee Laos
Laos ≈≈ 1:1.000
1:1.000
26
26 àà 36
36 MCS
MCS por
por 100,000
100,000 hab/ano
hab/ano 22..
•• Sudeste
Sudeste Asiático
Asiático –– Prevalência
Prevalência (1/2500).
(1/2500).
•• Representa
Representa 4%
4% áá 20%
20% de
de todas
todas as
as MCS
MCS
3
3
sem
sem cardiopatia
cardiopatia estrutural
estrutural ..
•14/1,000
•14/1,000 entre
entre aa população
população Japonesa
Japonesa 44..
•• 5/1,000
5/1,000 entre
entre caucasianos.
caucasianos.
1)
1)
2)
2)
3)
3)
4)
4)
Endemic areas
Gervacio-Domingo
Gervacio-Domingo G,
G, et
et al.
al. JJ Clin
Clin Epidemiol.
Epidemiol.
2008;61:1067-1072
2008;61:1067-1072
Nademanee
Nademanee KK,
KK, et.al.
et.al. Circulation.
Circulation. 1997;
1997; 96:2595-2600
96:2595-2600
Antzelevitch
Antzelevitch C,
C, et
et al.
al. Circulation.
Circulation. 2005;
2005; 10.1161/01
10.1161/01
Napolitano
Napolitano C,
C, et
et al.
al. Orphanet
Orphanet JJ Rare
Rare Dis.
Dis. 2006;1
2006;1 35
35
Caracterização Eletrocardiográfica
PONTO J
≥ 2mm
SEGMENTO ST
ONDA T NEGATIVA
r
S
R’
PADRÃO
ECG BRUGADA
TIPO 1
COMPLEXO
QRS COM
PADRÃO
TRIFÁSICO
rSR’
NAS PRECORDIAIS
DIREITAS SUGERE
1)
1) Nagase
Nagase S,
S, et
et al.
al. JJ Am
Am Coll
Coll Cardiol.
Cardiol. 2010;
2010; 56:
56: 2143-2145.
2143-2145.
BRD
Eventual
Eventual ausência
ausência de
de S
S final
final em
em derivações
derivações esquerdas
esquerdas
DI,
DI, aVL,
aVL, V
V55 ee V
V66:: está
está presente
presente realmente
realmente um
um BRD
BRD ??
A Síndrome de Brugada possui BRD?
••
BIRD
BIRD ou
ou BCRD
BCRD éé freqüentemente
freqüentemente atípico:
atípico: ausência
ausência da
da característica
característica ee
imprescindível
imprescindível onda
onda S
S final
final alargada
alargada ou
ou prolongada
prolongada (“empastada”)
(“empastada”) nas
nas
derivações
derivações esquerdas
esquerdas DI,
DI, aVL,
aVL, V
V55 ee V
V66..
••
“Pseudo
“Pseudo BRD”.
BRD”.
••
Anglicanismo
Anglicanismo “BRD-like”,
“BRD-like”, termo
termo que
que significa
significa literalmente
literalmente que
que possui
possui
1;2
1;2
características
características semelhantes
semelhantes ao
ao verdadeiro
verdadeiro BRD
BRD ..
1)
1)
2)
2)
Gussak
Gussak I,I, et
et al.
al. JJ Am
Am Coll
Coll Cardiol
Cardiol 1999;
1999; 33:5-15.
33:5-15.
Bjerregaard
Bjerregaard P,
P, et
et al.
al. JJ Cardiovasc
Cardiovasc Electrophysiol.
Electrophysiol. 1998;
1998; 9:
9: 109-112.
109-112.
OBJETIVO
Comparar
Comparar os
os VCGs
VCGs empregando
empregando oo método
método de
de Frank
Frank11 (F-VCGs)
(F-VCGs) de
de pacientes
pacientes
Brugada
Brugada sintomáticos
sintomáticos portadores
portadores do
do padrão
padrão ECG
ECG tipo
tipo 11 com
com os
os F-VCGs
F-VCGs de
de
indivíduos
indivíduos hígidos
hígidos sem
sem cardiopatia
cardiopatia estrutural
estrutural ee com
com BIRD
BIRD ee BCRD
BCRD em
em seus
seus
VCGs
VCGs com
com oo intuito
intuito de
de determinar
determinar aa existência
existência ou
ou não
não do
do BRD
BRD na
na entidade.
entidade.
1.
Frank
E.
An
accurate
clinically
practical
vetorcardiography. Circulation 1956; 13:737
system
for
spatial
Sistema Hisiano Direito
SISTEMA HISIANO DIREITO NA PAREDE
LIVRE DO VD
S Ao
CC
VV
S
RVOT
VSVD
PA
AP
II
III
I
RAMO
DIREITO
ÁREA AFETADA
VE
AD
RV
VD
VD
I
III
VCI
II
Hipotética
Hipotética distribuição
distribuição das
das três
três divisões
divisões do
do ramo
ramo direito
direito na
na parede
parede livre
livre do
do VD.
VD.
Os Tipos VCG dos AFC
IA
Bloqueio divisional superior do ramo direito
TIPO I
A
FC
VD
VS
-1600
-1000
T
IB
FC
A
X DI
TIPO III
P
T
IC
TIPO II
Y
aVF
Bloqueio divisional inferior do ramo direito
AF
C
P
T
BLOQUEIO DIVISIONAL INFERIOR DO RAMO DIREITO
AFC
MÉTODOS
UNIVERSO
••
Os
Os traçados
traçados do
do presente
presente estudo
estudo são
são de
de nossa
nossa base
base de
de dados
dados com
com 35.432
35.432 ECGs
ECGs
ee 10.201
10.201 VCGs
VCGs realizados
realizados desde
desde 11 de
de Junho
Junho de
de 1983,
1983, até
até de
de 30
30 Março
Março de
de 2010.
2010.
Trata-se
Trata-se de
de um
um estudo
estudo com
com desenho
desenho observacional-descritivo,
observacional-descritivo, retrospectivo,
retrospectivo,
longitudinal,
longitudinal, caso
caso controle.
controle.
••
Selecionamos
Selecionamos 43
43 pacientes
pacientes divididos
divididos em
em três
três grupos:
grupos: caso
caso GRUPO
GRUPO I,
I, controle
controle
GRUPOS
GRUPOS II
II e
e III.
III.
••
GRUPO
Brugada
GRUPO I(casos):
I(casos): 11
11 pacientes
pacientes portadores
portadores da
da síndrome
síndrome de
de
Brugada
sintomáticos
(síncope
sintomáticos
(síncope ou
ou parada
parada cardiaca
cardiaca abortada)
abortada) com
com oo padrão
padrão
eletrocardiográfico
eletrocardiográfico tipo
tipo 11
••
GRUPO
GRUPO II:
II: 20
20 indivíduos
indivíduos sadios
sadios ee ECG
ECG com
com padrão
padrão de
de BIRD
BIRD (duração
(duração do
do QRS
QRS ≥≥
100ms
100ms ee <120ms)
<120ms)
••
GRUPO
GRUPO III:
III: 12
12 indivíduos
indivíduos sadios
sadios ee ECG
ECG com
com oo padrão
padrão ECG
ECG de
de BCRD
BCRD (QRS
(QRS ≥≥
120ms)
120ms)
••
Os
Os GRUPOS
GRUPOS II
II ee III
III foram
foram os
os controles.
controles.
Precordiais direitas altas V1H –V2H
V
V1H
1H
V
V1H
1H
V
V11
V2H
2H
V
V2H
2H
V
V22
V3
Utilizamos
Utilizamos para
para ECGs
ECGs derivações
derivações acessórias
acessórias direitas
direitas altas,
altas,
que
sabidamente
aumentam
a
sensibilidade
que sabidamente aumentam a sensibilidade
1.
Govindan M, Utility of high and standard right precordial leads during ajmaline testing
for the diagnosis of Brugada syndrome. Heart. 2010 Dec;96:1904-1908.
Critérios de inclusão
PARA O GRUPO I (PACIENTES)
••
Pacientes
Pacientes sabidamente
sabidamente portadores
portadores da
da SBr.
SBr.
••
Sintomáticos
Sintomáticos (sincope
(sincope e/ou
e/ou MS
MS ressuscitada).
ressuscitada).
••
Portadores
Portadores do
do padrão
padrão ECG
ECG Brugada
Brugada Tipo
Tipo 1.
1.
••
Sem
Sem cardiopatia
cardiopatia estrutural
estrutural demonstrável.
demonstrável.
••
Ausência
Ausência de
de distúrbio
distúrbio eletrolítico.
eletrolítico.
••
Ausência
Ausência de
de efeito
efeito de
de drogas.
drogas.
••
Ausência
Ausência de
de doença
doença coronária
coronária (cateterismo
(cateterismo cardíaco
cardíaco biventricular
biventricular com
com
cine
cine angiocoronariografia
angiocoronariografia NORMAL).
NORMAL).
CASOS-GRUPO I PRECORDIAIS DIREITAS
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
V1
H
V2
H
V3
H
Caso 7
Case 8
Caso 9
Caso 10
Caso 11
Critérios de Inclusão
PARA OS GRUPOS II E III (CONTROLES)
••
ECGs
ECGs preenchendo
preenchendo os
os critérios
critérios de
de BIRD
BIRD (100ms
(100ms <120ms)
<120ms) ee BCRD
BCRD (≥120ms)
(≥120ms)
segundo
segundo oo último
último Consenso
Consenso da
da Associação
Associação Americana/Européia
Americana/Européia de
de
1
1
eletrocardiografia
eletrocardiografia ..
••
VCGs
VCGs com
com os
os critérios
critérios expostos
expostos por
por Varriale
Varriale et
et al
al22..
••
Ecocardiograma
Ecocardiograma transtorácico
transtorácico normal.
normal.
••
Assintomáticos
Assintomáticos ou
ou queixa
queixa mínima.
mínima.
1)
1) Surawicz
Surawicz B,
B, et
et al.
al. JJ Am
Am Coll
Coll Cardiol.
Cardiol. 2009;
2009; 53:
53: 976-981.
976-981.
2)
2) Varriale
Varriale P,et
P,et al.
al. Am
Am Heart
Heart J.
J. 1992
1992 Feb;123:369-376.
Feb;123:369-376.
Vetores de Ativação no BCRD: ECG / VCG
CRITÉRIOS ECG NOS GRUPOS CONTROLE
Surawicz B, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 976-981
1.
2.
3.
4.
5.
Duração do QRS ≥ 100 ms e < 120ms (BIRD) ou ≥ 120 ms (BCRD).
Complexo QRS com onda R´ final alargada em V1 ou V1 e V2 e aVR
Onda S final S “ empastada” larga nas derivações esquerdas: I, aVL, V5 e V6
Segmento ST e onda T opostas a deflexão terminal do complexo QRS
Onda T assimétrica: com a rampa ascendente mais lenta do que a descendente e
com discreta concavidade superior.
Onda R´ final alargada
V1
Onda S final “empastada” nas
derivações esquerdas
V6
Alças QRS e alça T do VCG no PH
Grupos controle
VE
VD
APÊNDICE TERMINAL
NO QUADRANTE
ANTERIOR DIREITO
Alça T
BCRD = ≥120ms ou ≥
60 cometas
BIRD ≤ 60 cometas
1) Varriale P,et al. Am Heart J. 1992 Feb;123:369-376.
Correlação ECG/VCG no PH
Alça T elíptica ou linear
T
VCGs no PH das alças QRS
TIPO
GRISHMAN
TIPO
CABRERA
T
T
RAH
APÊNDICE
FINAL COM AFC
APÊNDICE
FINAL COM AFC
“EM 8”
APÊNDICE
T FINAL COM AFC
RH
TIPO C
AFC
AFC localizado
localizado sempre
sempre no
no quadrante
quadrante anterior
anterior direito,
direito, assinalando
assinalando aa
ativação
ativação tardia
tardia do
do VD
VD câmara
câmara direita
direita ee anterior.
anterior.
Alças QRS e T no PH Grupos controles
GRUPO II: BIRD
DURAÇÃO ≥ 100 <120mm
GRUPO III: BCRD
DURAÇÃO ≥120mm
≥ 60 COMETAS
Alça T elíptica ou
linear
60ms
70ms
110
70ms
100
90ms
80ms
120
110
80ms 100
90ms
Apêndice terminal localizado no quadrante anterior direito no PH
Critérios de Exclusão
••
Cardiopatia
Cardiopatia congênita.
congênita.
••
Miocardite.
Miocardite.
••
DPOC.
DPOC.
••
Tumores.
Tumores.
••
Cor
Cor pulmonale.
pulmonale.
••
Processos
Processos
••
Embolia
Embolia pulmonar.
pulmonar.
••
DAC.
DAC.
••
HVE,
HVE, HVD
HVD ou
ou HBV.
HBV.
••
HAS.
HAS.
••
Presença
Presença
••
Cardiomiopatia.
Cardiomiopatia.
degenerativos
degenerativos
ou
ou
infiltrativos
infiltrativos do
do coração.
coração.
de
de
distúrbios
distúrbios
eletrolíticos
eletrolíticos ou
ou pacientes
pacientes em
em uso
uso
de
de qualquer
qualquer fármaco.
fármaco.
Critérios de Exclusão
RIGHT
SHOULDER
aVR
P
P waves entirely
negative in lead V1
V1
Brugada-type
ECG pattern
aVR
V1
V2
V2
Brugada-type
ECG pattern
P
Presença
Presença de
de alterações
alterações esqueléticas
esqueléticas torácicas
torácicas como
como oo pectus
pectus excavatum
excavatum ee aa
síndrome
síndrome das
das costas
costas retas
retas (“Straight
(“Straight back
back syndrome”).
syndrome”).
Metodologia empregada para
a realização dos VCGs
••
Para
Para aa realização
realização dos
dos VCGs
VCGs empregamos
empregamos oo consagrado
consagrado método
método proposto
proposto pelo
pelo
1
1
engenheiro
engenheiro Americano
Americano Ernest
Ernest Frank
Frank ee meados
meados do
do século
século XX
XX ..
••
Foram
Foram colocados
colocados 77 eletrodos
eletrodos para
para minimizar
minimizar os
os erros,
erros, dos
dos quais
quais 55 no
no 5º
5º
espaço
espaço intercostal
intercostal (eletrodos
(eletrodos A,
A, C,
C, E,
E, II ee M),
M), 11 na
na perna
perna esquerda
esquerda (F)
(F) ee outro
outro
na
na nuca
nuca ou
ou região
região posterior
posterior do
do pescoço
pescoço (H).
(H).
1)
1) Frank
Frank E.
E. Circulation
Circulation 1956;
1956; 13:737.
13:737.
Localização dos Eletrodos – VCG
H
QUARTO ESPAÇO
INTERCOSTAL
(DEITADO)
OU QUINTO ESPAÇO
INTERCOSTAL
(SENTADO)
•
M
I
E
C
A
Y
Os
eletrodos
precordiais
foram,
localizados nos seguintes pontos:
– Ponto A: linha axilar média esquerda
(no quinto espaço intercostal esquerdo)
– Ponto C: linha clavicular média (no
quinto espaço intercostal esquerdo);
– Ponto E: região central do esterno (na
altura do quinto espaço intercostal
esquerdo);
– Ponto M: apófise espinhal (na altura do
quinto espaço intercostal esquerdo).
Z
TERRA
SOLO
F
X
4 º0
Métodos
••
Identificação
Identificação dos
dos traçados
traçados dos
dos participantes
participantes
–– Foram
Foram identificados
identificados apenas
apenas pelas
pelas iniciais
iniciais do
do nome
nome ee sobrenome
sobrenome
preservando
a
identificação
dos
participantes.
preservando a identificação dos participantes.
••
Termo
Termo de
de responsabilidade
responsabilidade
–– Foi
Foi estruturado
estruturado de
de acordo
acordo com
com as
as diretrizes
diretrizes estabelecidas
estabelecidas pela
pela legislação
legislação
vigente
vigente no
no Brasil.
Brasil. O
O autor
autor ee orientador
orientador se
se responsabilizam
responsabilizam pela
pela totalidade
totalidade
dos
dados
contidos
neste
trabalho.
dos dados contidos neste trabalho.
Análise Estatística
••
Os
Os dados
dados foram
foram resumidos
resumidos em
em freqüências
freqüências ee percentuais
percentuais ou
ou de
de médias
médias ee
desvios-padrão.
desvios-padrão.
••
Os
Os grupos
grupos foram
foram comparados
comparados pelo
pelo teste
teste exato
exato de
de Fisher
Fisher para
para dados
dados
categóricos
categóricos ee ANOVA
ANOVA ee pelo
pelo método
método de
de Tukey
Tukey de
de comparações
comparações múltiplas
múltiplas de
de
variáveis
quantitativas.
variáveis quantitativas.
••
Quando
Quando as
as variâncias
variâncias foram
foram heterogêneas,
heterogêneas, aa correção
correção Brown-Forsythe
Brown-Forsythe ee
Dunnett
Dunnett foram
foram usadas.
usadas.
••
Um
Um valor
valor de
de pp <0,05
<0,05 foi
foi considerado
considerado estatisticamente
estatisticamente significativo.
significativo.
••
Todos
Todos os
os dados
dados foram
foram analisados
analisados pelo
pelo programa
programa SPSS,
SPSS, versão
versão 17.0.
17.0.
RESULTADOS
Resultados – Características do pareamento dos grupos
Grupos controles
I
(n=11)
II
(n=20)
III
(n=12)
Sexo Masculino
9 (81.8%)
16 (80.0%)
9 (75%)
Idade (anos) – média (dp)
43.7 (11.2)
37.9 (8.4)
38.4 (10.0)
Asiático
7 (63.6%)
12 (60.0%)
7 (58.3%)
Caucasiano
3 (27.3%)
6 (30.0%)
3 (25.0%)
Afro-descendente
1 (9.1%)
2 (10.0%)
2 (10.0%)
Morte Súbita Abortada
4 (36.4%)
-
-
Síncope
7 (36.7%)
-
-
Assintomático
-
18 (90.0%)
11 (91.7%)
Outros (palpitação)
-
2 (10.0%)
1 (8.3%)
Antecedente Familiar Positivo
11 (100.0%)
-
-
Rastreamento Genética
11 (100.0%)
Não realizado
Não realizado
Positivo
3 (27.3%)
-
-
Negativo
9 (72.7%)
-
-
Variáveis
constitucionais
Grupo Étnico(raça)
Apresentação Clínica
LOCALIZAÇÃO DO AFC NO PF
30%
91%
AFC DA ALÇA QRS NO
PF LOCALIZADO NO
QUADRANTE SUPERIOR
DIREITO EM 10 (90.9%)
25%
LOCALIZAÇÃO DO AFC NO PH
ECG/VCG GRUPO I
AFC
RAH
ECG/VCG GRUPOS II E III
Aspecto da alça T
elíptica ou linear
T
T
AFC
100% no
quadrante
Anterior
direito
GIII
Aspecto da alça T elíptica ou linear
CASO 4 - GRUPO I
SBr PADRÃO ECG TIPO-1
1. SÍncope
2. Antecedentes familiares positivos para MS em familiar jovem (≤45 anos) de
primeiro grau
3. Estudo genético: negativo
CASO 4 - GRUPO I PADRÃO ECG TIPO 1
Nome: TTP; Idade: 56; Sexo: Masculino; Grupo étnico: Asiático; Peso: 78kg; Altura:
1,70m
PADRÃO BRUGADA ECG TIPO 1
EIXO DO QRS=- 40° EXTREMO DESVIO
ESQUERDO
FC: 68bpm Eixo do P: +60°; Intervalo PR: 160ms; Eixo do QRS: - 40°;
Duração do QRS: 100ms; QT/QTc: 370/410ms; Eixo do T +60°
CORRELAÇÃO ECG/VCG NO PLANO FRONTAL
Nome: TTP; Idade: 56; Sexo: Masculino; Grupo étnico: Asiático; Peso: 78kg; Altura:
1,70m
AFC
L
aV
aV
R
00 X I
1800
RAH
T
II
III
+ 900
aVF
Eixo do P: +60°; eixo do QRS: - 40°; Eixo do T +60°
RAH Rotação anti-horária da alça QRS no PF
EXTREMO DESVIO DO EIXO DO QRS NO
PLANO FRONTAL: SEMPRE BDASE?
Bloqueio Divisional Superior Direito
AFC TIPO IA
aV
R
L
aV
RAH
A
FC
T
III
BDASE
T
II
DII
SII>SIII1
SIII>SII
RAH: Rotação Anti-Horária da alça QRS no PF
1.
Luna Filho B, Bocanegra JA, Pfeferman A, et al. Fascicular block of the His bundle:
critical approach for its identification. Arq Bras Cardiol. 1989 Nov;53:261-265.
BDSD
Vetor dos 10 a 20ms
Padrão em I e aVL
Para baixo e a esq.
Proeminente
Rotação da alça QRS
Anti-horária
Morfologia tipo C no PH
Para baixo e a direita
Rs ou R
Onda R final de aVR
Atraso Final de Condução
BDASE
No quadrante Sup. Direito
qR
Ausente ou baixa
Anti-horária
No quadrante sup. Esq.
Sim2
Não
BDSD: Bloqueio Divisional Superior Direito
BDASE: Bloqueio Divisional Ântero-Superior do Ramo Esquerdo
1.
2.
Pérez-Riera AR, Ferreira C, Schapachnik E. In The Brugada Syndrome From Bench to
Bedside. Editor Antzelevitch. Blackwell Futura, 2005 Chapter 7, pp: 87-110. Value of 12
leads electrocardiogram and derived methodologies in the diagnosis of Brugada disease.
Luna Filho B, Bocanegra JA, Pfeferman A, et al. Fascicular block of the His bundle: critical
approach for its identification. Arq Bras Cardiol. 1989 Nov;53:261-265.
CORRELAÇÃO ECG/VCG PH
Nome: TTP; Idade: 56; Sexo: Masc; Grupo étnico: Asiático; Peso: 78kg; Altura 1,70m
ALÇA T ARREDONDADA
PEQUENA
Z
AFC NO QUADRANTE
POSTERIOR DIREITO
MECANISMO
DESPOLARIZAÇÃO
AFC
MECANISMO
REPOLARIZAÇÃO
RAH
T
X
RAH: Rotação Anti-Horária
CORRELAÇÃO ECG/VCG PSD
Nome: TTP; Idade: 56; Sexo: Masc; Grupo étnico: Asiático; Peso: 78kg; Altura 1,70m
RAH
AFC
QUADRANTE
POSTERIOR
SUPERIOR
H
Z
MECANISMO
AFC
DESPOLARIZAÇÃO
V2
T
ALÇA T
ARREDONDADA E
PEQUENA
Y
aVF
aVF
MECANISMO
REPOLARIZAÇÃO
Resultados – Análise Vetorcardiográfica
Grupo
I
(n=11)
II
(n=20)
III
(n=12)
Valor de p
-
2 (10.0%)
10 (83.3%)
<0.001
7 (63.6%)
18 (90.0%)
2 (16.7%)
<0.001
11 (100.0%)
19 (95.0%)
2 (16.7%)
<0.001
Duração da alça QRS ≥120ms
5 (45.5%)
-
12 (100.0%)
<0.001
Aspecto oval do QRS no PH
7 (63.6%)
18 (90.0%)
-
<0.001
11 (100.0%)
20 (100.0%)
5 (41.7%)
<0.001
20 ms iniciais (para frente e à direita)
Localização predominante no
quadrante posterior esquerdo da
alça QRS no PH
Alça QRS com RAH no PH
Amplitude do vetor máximo do QRS
Resultados – Análise Vetorcardiográfica
Grupo
I
(n=11)
II
(n=20)
III
(n=12)
Valor de p
-
10 (50%)
12 (100.0%)
<0.001
10 (90.9%)
6 (30.0%)
3 (25.0%)
0.002
11 (100.0%)
-
-
<0.001
Aspecto da alça T elíptica ou linear
1 (9.1%)
20 (100.0%)
12 (100.0%)
<0.001
Relação comprimento-largura da
alça T > 3:1
1 (9.1%)
20 (100.0%)
12 (100.0%)
<0.001
-
20 (100.0%)
12 (100.0%)
<0.001
AFC no quadrante anterior
direito no PH
AFC no quadrante superior
direito no PF
Pontos 0-J não coincidentes
Alça T com ramos aferente / eferente
com velocidades desiguais
DISCUSSÃO
Observamos:
Alteração de despolarização (AFC à direita) apenas parcialmente coincidente com
estudo anterior recente do grupo de Amsterdã1.uma vez que em nosso estudo os
transtornos de repolarização também foram significativos. As alteração de
repolarização (alça T arredondada, pequena e de ramos simétricos 4-5-6) que
assinala dispersão transmural na espessura da parede ventricular da VSVD.
Os pacientes do GRUPO I possuem o padrão do AFC pela divisão superior do
ramo direito como admitem as última diretrizes Brasileiras da Sociedade
Brasileira
de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos
Eletrocardiográficos de repouso Parte IX denominado de Bloqueio Divisional
Superior Direito2 (BDSD) ou bloqueios fasciculares direitos3 adicionando
alterações de repolarização concomitantes.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Postema PG, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55:789-797.
Pastore CA et al Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de
Laudos Eletrocardiográficos Arq. Bras. Cardiol. Parte IX 93 no.3 supl.2 São Paulo 2009
Luna Filho B, Arq Bras Cardiol. 1989 Nov;53(5):261-5.
Kors JA , et al. Circulation; 1999; 99: 1458-1463.
Kors JA , et al. J Electrocardiol. 1998; 31:54-59.
Kors JA , et al. J Electrocardiol. 2003; 36:113-114
M
P
TH
O
ANTERIOR
A
AE
MÉDIO OU DE WENCKBACH
AD
RE
L
VD
RD
B
A
DIVISÃO
INFERIOR OU
PÓSTERO-INFERIOR
DO RD
C
VE
DIVISÃO MÉDIA DO RD
Nosso conceito assinala que o
intraventricular humano é hexafascicular
IE
FEIXE BY-PASS DE JAMES
C
DAM
DP
ó
N
AV
HIS
RE
POSTERIOR
OU DE
THOREL
SA
FASCÍCULO
DE BACHMAN (ATIVA O AE )
DA
SE
ó
N
B
S
E
P
T
O
A
DIVISÃO SUPERIOR OU
SUB-PULMONAR DO RD
sistema
hisiano
ALGUNS EXEMPOS
DO GRUPO I (CASOS)
CASO 1 - GRUPO I
PADRÃO ECG - BRUGADA TIPO 1
Nome: AS
Grupo étnico: Asiático
Idade: 35
Peso: 72kg
Sexo: Masculino
Altura:1,71m
Nome: AS
Grupo étnico: Asiático
Idade: 35
Peso: 72kg
PLANO FRONTAL
Sexo: Masculino
Altura:1,71m
Nome: AS
Grupo étnico: Asiático
Idade: 35
Peso: 72kg
PLANO HORIZONTAL
Sexo: Masculino
Altura:1,71m
CASO 2 - GRUPO I
PADRÃO ECG - BRUGADA TIPO 1
Nome: MK
Grupo étnico: Asiático
Idade: 38
Peso: 68kg
Sexo: Masculino
Altura:1,70m
Clínica: Síncope, história familiar positiva para MCS em parente de 1º Grau jovem (≤35 anos).
Resultado do Estudo Genético: Negativo para Mutação
Nome: MK
Grupo étnico: Asiático
Idade: 38
Peso: 68kg
Sexo: Masculino
Altura:1,70m
PLANO FRONTAL
Onda R final
“empastada”
RAH
AFC localizado no
quadrante superior
direito:
VSVD
AFC
10ms
20ms
X
30ms
T
Mecanismo de
Despolarização
Alça T arrendodada e
Pequena de ramos
simétricos
Extreme Desvio da Onda R à Esquerda + RAH = BDASE
SIII>SII
Y
AFC: Atraso Final de Condução;
RAH: Rotação Anti-Horária
Mecanismo de
Repolarização
Eixo P: +40°; Eixo QRS: -70°; Eixo T: +30°
Nome: MK
Grupo étnico: Asiático
Idade: 38
Peso: 68kg
Sexo: Masculino
Altura:1,70m
PLANO HORIZONTAL
SVE
AFC
AFC localizado no
próximo da linha
ortogonal direita X.
Diferentemente do
BCRD pré-divisional
Z
P
0 T
J
Mecanismo de
Repolarização
RAH
Alça T arrendodada e
Pequena de ramos
simétricos
Mecanismo de
Despolarização
AFC
T
X
Nome: MK
Grupo étnico: Asiático
Idade: 38
Peso: 68kg
Sexo: Masculino
Altura:1,70m
PLANO SAGITAL
CW
Rotation
AFC no quadrate
superior
Mecanismo
Despolarização
Z
H
AFC
T
Alça T arrendodada e
Pequena de ramos
simétricos
Y
aVF
AFC: Atraso Final de Condução;
RH: Rotação Horária
V2
Mecanismo de
Repolarização
CASO 3 - GRUPO I
PADRÃO ECG - BRUGADA TIPO 1
Nome: ESR
Grupo étnico: Caucasiano
Idade: 37
Peso: 72kg
Sexo: Masculino
Altura:1,75m
Clínica: Síncope, história familiar positiva para MCS.
Resultado do Estudo Genético: Positivo para mutação no Gene SCN5A
FC: 93bpm, Eixo P: +60°; Intervalo PRl: 170ms; Eixo QRS: +10°; QRSd: 85ms;
QT/QTc: 430/418ms; Eixo T +58°
Nome: ESR
Grupo étnico: Caucasiano
Idade: 37
Peso: 72kg
Sexo: Masculino
Altura:1,75m
PLANO FRONTAL
aV
R
L
aV
RAH
QS
qR
x I
T
0
III
aVF
Y
II
P
T
PONTO E
Eixo P: +60°; Eixo QRS: +10°; Eixo T +58°
Nome: ESR
Grupo étnico: Caucasiano
Idade: 37
Peso: 72kg
Gênero: Masculino
Altura:1,75m
PLANO HORIZONTAL
Z
0
P
RAH
T
T
X V6
PONTO E
V5
V4
V1
V2
V3
Nome: ESR
Grupo étnico: Caucasiano
Idade: 37
Peso: 72kg
Gênero: Masculino
Altura:1,75m
PLANO SAGITAL
V2
H
Z
V2
T
Y
aVF
CASO 4 - GRUPO I
PADRÃO ECG - BRUGADA TIPO 1
Nome: TTP
Grupo étnico: Asiático
Idade: 56
Peso: 78kg
Gênero: Masculino
Altura:1,70m
Clínica: Síncope, história familiar positiva para MCS.
Resultado do Estudo Genético: Negativo para mutação. FC: 68bpm, Eixo P: +60°; Intervalo PR:
160ms; Eixo QRS: -40°; QRSd: 100ms; QT/QTc: 370/410ms; Eixo T +60°
Nome: TTP
Grupo étnico: Asiático
Idade: 56
Peso: 78kg
Gênero: Masculino
Altura:1,70m
PLANO FRONTAL
L
aV
aV
R
AFC
00 X DI
1800
T
DIII
DII
0
+ 90
aVF
Eixo P: +60°; Eixo QRS: -40°; Eixo T +60°
Nome: TTP
Grupo étnico: Asiático
Idade: 56
Peso: 78kg
Gênero: Masculino
Altura:1,70m
PLANO HORIZONTAL
Alça T arrendodada e
Pequena de ramos
simétricos
AFC localizado no
quadrante superior
direito
AFC
Mecanismo de
Despolarização
RAH
Z
Mecanismo de
Repolarização
T
X
Nome: TTP
Grupo étnico: Asiático
Idade: 56
Peso: 78kg
Gênero: Masculino
Altura:1,70m
PLANO SAGITAL
RAH
AFC localizado no
quadrante superior
direito
H
Z
Mecanismo de
Despolarização
AFC
V2
T
Y
aVF
aVF
Alça T arrendodada e
Pequena de ramos
simétricos
Mecanismo de
Repolarização
CASO 4 - GRUPO I
PADRÃO ECG - BRUGADA TIPO 1
Nome: HP
Grupo étnico: Asiático
Idade: 59
Peso: 82kg
Gênero: Masculino
Altura:1,80m
Clínica: MSC abortada, história familiar positiva para MCS em parente de 1º Grau jovem (≤35
anos).
Resultado do Estudo Genético: Positivo para mutação no Gene SCN5AFC: 55bpm; Eixo P:
+69°; Intervalo PR: 234ms; Eixo QRS: -94°; QRSd: 164ms; QT/QTc: 490/468ms; Eixo T +25°
Nome: HP
Grupo étnico: Asiático
Idade: 59
Peso: 82kg
Gênero: Masculino
Altura:1,80m
PLANO FRONTAL
Sinal aVR Positive
RAH
AFC
T
X
Eixo P: +69°; Eixo QRS: -94°; Eixo T +25°
Y
Nome: HP
Grupo étnico: Asiático
Idade: 59
Peso: 82kg
Gênero: Masculino
Altura:1,80m
PLANO HORIZONTAL
T
P
0
Z
J
AFC
T
X
RAH
Nome: HP
Grupo étnico: Asiático
Idade: 59
Peso: 82kg
Gênero: Masculino
Altura:1,80m
PLANO SAGITAL
H
Z
T
Y
CASO 6 - GRUPO I
PADRÃO ECG - BRUGADA TIPO 1
Nome: LVD
Grupo étnico: Caucasiano
Idade: 27
Peso: 69kg
Gênero: Masculino
Altura:1,70m
Clínica: Síncope, história familiar positiva para MCS em parente de 1º Grau jovem (≤35 anos).
Resultado do Estudo Genético: Negativo para mutação. FC: 100 bpm; Eixo P: +64°; Intervalo
PR: 204ms; Eixo QRS: -46°; QRSd: 92ms; QT/QTc: 384/495ms; Eixo T +60°
Nome: LVD
Grupo étnico: Caucasiano
Idade: 27
Peso: 69kg
Gênero: Masculino
Altura:1,70m
PLANO FRONTAL
Eixo QRS = -46°
AFC
X
T
RAH
Eixo P: +64°; Eixo QRS: -46°; Eixo T +60°
Y
SIII<SII
Atraso Final de Condução (AFC) localizado no quadrante superior direito. Esta localização corresponde à
da VSVD. Extremo desvio do eixo QRS à esquerda, RAH, SII>SIII, AFC: Pseudo-BDASE.
Nome: LVD
Grupo étnico: Caucasiano
Idade: 27
Peso: 69kg
Gênero: Masculino
Altura:1,70m
PLANO HORIZONTAL
Alça T arrendodada e
Pequena de ramos
simétricos
Z
Mecanismo de
Repolarização
AFC localizado no
quadrante superior
direito
T
X
AFC
V6
RAH
Mecanismo de
Despolarização
V5
V4
V1
V2
V3
Nome: LVD
Grupo étnico: Caucasiano
Idade: 27
Peso: 69kg
Gênero: Masculino
Altura:1,70m
PLANO SAGITAL
AFC localizado no
quadrante
postero-superior
Mecanismo de
Despolarização
V2
AFC
H
Z
V2
T
RAH
Alça T arrendodada e
Pequena de ramos
simétricos
Mecanismo de
Repolarização
Y
CASO 7 - GRUPO I
PADRÃO ECG - BRUGADA TIPO 1
Nome: HMD
Grupo étnico: Caucasiano
Idade: 50
Peso: 72kg
Gênero: Feminino
Altura:1,75m
Clínica: Síncope, história familiar positiva para MCS em parente de 1º Grau jovem (≤35 anos).
Resultado do Estudo Genético: Negativo para mutação. FC: 78 bpm; Eixo P: +65°; Intervalo PR:
236ms; Eixo QRS: +67°; QRSd: 114ms; QT/QTc: 390/444ms; Eixo T +55°
PLANO FRONTAL
AFC localizado no
quadrante superior
direito:
VSVD
Morfologia da alça P: circular,
pequena, relação comprimento /
largura: ≤ 2.6 e velocidade uniforme
nos ramos aferentes e eferentes
Mecanismo de
Despolarização
P
J
0
Mecanismo de
Repolarização
AFC
X
T
Eixo T +63º
RH
Eixo QRS +70º
Y
Eixo P: +65°; Eixo QRS: +67°; Eixo T +55°
PLANO HORIZONTAL
Morfologia da alça P: circular,
pequena, relação comprimento /
largura: ≤ 2.6 e velocidade uniforme
nos ramos aferentes e eferentes
Z
AFC localizado no
quadrante superior
direito
Mecanismo de
Repolarização
AFC
Mecanismo de
Despolarização
T
X
20ms
RAH
Brugada ECG Tipo 1
Nome: HMD
Grupo étnico: Caucasiano
Idade: 50
Peso: 72kg
Gênero: Feminino
Altura:1,75m
PLANO SAGITAL
AFC localizado no
quadrante pósterosuperior
AFC
Z
H
T
20ms
Y
CASO 8 - GRUPO I
PADRÃO ECG - BRUGADA TIPO 1
CONCLUSÃO
Conclusão
• O F-VCG dos pacientes sintomáticos com
padrão ECG tipo 1 é diferente do padrão do
VCG de aqueles indivíduos sem cardiopatia
estrutural e padrão de BIRD ou BCRD.
• O padrão VCG da SBr é um AFC localizado
no quadrante superior direito no PF e no
posterior direito no PH, correspondente a
VSVD.
MUITO OBRIGADO !