Edição nº 06

Transcrição

Edição nº 06

2010
Cuidados Paliativos
uidados Paliativ s
Revista Brasileira de Cuidados Paliativos 2010; 3 (2)
rasileira de
b
a
t
s
i
v
re
uidados Paliativ s
• Disfunções Cognitivas
(Chemobrain) em
Pacientes de Câncer de
Mama Recebendo Terapia
Adjuvante: Meta-análise
• Projeto Dignidade: Apoio
aos familiares enlutados
Uma experiência de
integralidade nos cuidados
paliativos na infância
• Quimioterapia Metronômica
no Tratamento de
Pacientes com Neoplasias
Metastáticas
• Delirium em
Cuidados Paliativos
R e v i s t a
B r a s i l e i r a
d e
C u i d a d o s
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
2010
Revista Brasileira de Cuidados Paliativos
Na Constipação Induzida por Opioides2
®
Cuidados Paliativos
2010
Cuidados Paliativos
brometo de metilnaltrexona
SUMÁRIO - CONTENTS
Revista Brasileira de Cuidados Paliativos 2010; 3 (2)
ISSN 1984-087X
injeções subcutâneas
Mais que tratar, cuidar.
Uma abordagem inovadora no tratamento
do paciente com Constipação Induzida por Opioides.1
A Constipação Induzida
por Opioides sujeita o
paciente a enemas e
procedimentos manuais
que geram desconforto
e redução da autoestima.4
Relistor® é o primeiro
antagonista seletivo
de ação periférica
dos receptores “µ”
opioides no trato
gastrintestinal.3
É rápido e eficaz
na redução da
Constipação Induzida
por Opioides em
pacientes com
doenças avançadas.4
Não interfere
no efeito
analgésico
central dos
opioides.2
Relistor® (brometo de metilnaltrexona) - APRESENTAÇÃO COMERCIAL: Cartucho com 1 frasco-ampola. Cada frasco-ampola (uso único) contém 12 mg de brometo de metilnaltrexona em 0,6 mL de solução (concentração de
20 mg/mL de brometo de metilnaltrexona). INDICAÇÕES: Relistor® (brometo de metilnaltrexona) está indicado para o tratamento da constipação intestinal induzida por opioides em pacientes com doença avançada. CONTRAINDICAÇÕES: Relistor® (brometo de metilnaltrexona) é contraindicado em pacientes com obstrução gastrintestinal mecânica conhecida ou suspeita. Relistor® (brometo de metilnaltrexona) é contraindicado em pessoas com hipersensibilidade conhecida ao brometo de metilnaltrexona ou a qualquer componente de sua formulação. ADVERTÊNCIAS: Se ocorrer diarreia grave ou persistente durante o tratamento, os pacientes devem ser aconselhados a não continuar a
terapia com Relistor® (brometo de metilnaltrexona) e a consultar o seu médico. PRECAUÇÕES: Gravidez: Não existem estudos adequados e bem-controlados em mulheres grávidas que utilizaram o brometo de metilnaltrexona, devendo
ser usado durante a gravidez apenas se claramente necessário. O potencial para efeitos teratogênicos de Relistor® (brometo de metilnaltrexona) sobre o feto humano é desconhecido. Categoria de Risco B: Este medicamento não deve
ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Lactação: Não se sabe se Relistor® (brometo de metilnaltrexona) é excretado no leite humano, devendo-se, desta forma, ter cautela ao administrar
Relistor® (brometo de metilnaltrexona) a mulheres lactantes. Uso Pediátrico: A segurança e a eficácia de Relistor® (brometo de metilnaltrexona) ainda não foram estabelecidas em pacientes pediátricos. Uso Geriátrico: Nos estudos Fase
II e III duplo-cegos realizados não houve diferença no perfil de eficácia ou segurança em pacientes idosos quando comparados a pacientes mais jovens; não se recomenda, portanto, qualquer ajuste da dose com base na idade. Abuso e
Dependência: Relistor® (brometo de metilnaltrexona) é um antagonista do receptor mu-opioide de ação periférica sem risco conhecido de abuso e/ou dependência. Efeitos sobre as Atividades que Requerem Concentração e Desempenho:
Não foram realizados estudos dos efeitos sobre a capacidade de dirigir e operar máquinas. REAÇÕES ADVERSAS: Foram observadas as seguintes reações adversas: muito comuns: dor abdominal, flatulência, náusea; comuns: tontura
e diarreia. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: A metilnaltrexona não afeta a farmacocinética dos medicamentos metabolizados pelas isoenzimas do citocromo P450 (CYP). Os estudos de metabolismo in vitro do medicamento
sugerem que a metilnaltrexona não inibe a atividade da CYP1A2, da CYP2A6, da CYP2C9, da CYP2C19 ou da CYP3A4, embora seja um inibidor fraco do metabolismo de um substrato modelo da CYP2D6. Entretanto, em um estudo de
interação medicamentosa com uma dose subcutânea de 0,30 mg/kg, não houve alteração do metabolismo do dextrometorfano, um substrato da CYP2D6. Estudos referentes à interação de Relistor® (brometo de metilnaltrexona) com
tabaco (cigarros), álcool, alimentos, incompatibilidades e exames de laboratório não foram conduzidos. POSOLOGIA: Relistor® (brometo de metilnaltrexona) é administrado por via subcutânea (parte superior do braço, na região
inferior do abdômen ou na região anterior da coxa), com frequência de no máximo uma dose em um período de 24 horas. A dose recomendada de Relistor® (brometo de metilnaltrexona) é de 8 mg (0,4 mL) para pacientes que pesam
de 38 kg a 61,9 kg ou de 12 mg (0,6 mL) para pacientes que pesam de 62 kg a 114 kg. Os pacientes com peso fora dos intervalos estabelecidos na tabela devem receber a dose de 0,15 mg/kg. Consulte seu médico para verificar
a dosagem correta caso o seu peso esteja fora da tabela descrita. Uso em pacientes com insuficiência renal: Em pacientes com insuficiência renal grave (depuração de creatinina de menos de 30 mL/min), reduzir a dose de Relistor®
(brometo de metilnaltrexona) pela metade. Uso em pacientes com insuficiência hepática: Não é necessário ajuste de dose para pacientes com insuficiência hepática leve ou moderada. Uso em crianças: A segurança e a eficácia de Relistor®
(brometo de metilnaltrexona) ainda não foram estabelecidas em pacientes pediátricos. Uso em pacientes idosos: Não se recomenda o ajuste da dose com base na idade. SUPERDOSAGEM: Durante os estudos clínicos de Relistor®
(brometo de metilnaltrexona) administrado por via subcutânea, não foi relatado nenhum caso de superdosagem da metilnaltrexona, embora hipotensão ortostática associada a uma dose de 0,64 mg/kg tenha sido verificada após
administração da droga em bolus intravenoso (IV) em voluntários saudáveis. Não existem informações específicas disponíveis sobre o tratamento da superdosagem com Relistor® (brometo de metilnaltrexona). Venda Sob Prescrição
Médica. Só Pode ser Vendido com Retenção da Receita. Uso Restrito a Hospitais. Registro MS – 1.2110.0275. Informações adicionais disponíveis aos profissionais de saúde mediante solicitação: Wyeth Indústria Farmacêutica
Ltda. – Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – 10º andar – Itaim Bibi, São Paulo – CEP 04530-001. Para informações completas, consultar a bula do produto. RLT0709CDS3V3 A persistirem os sintomas o médico deverá ser
consultado.
REVISTA BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS
BRAZILIAN JOURNAL OF PALLIATIVE CARE
ARTIGOS/RESEARCHS/REPORTS
Disfunções Cognitivas (Chemobrain) em Pacientes
de Câncer de Mama Recebendo Terapia
Adjuvante: Meta-análise
05
14
Referências bibliográficas: 1. Becker G, Blum HE. Novel opioid antagonists for opioid-induced bowel dysfunction and postoperative ileus. Lancet. 2009; 373(9670):1198-206. 2. Thomas J, Karver S, Cooney GA, Chamberlain
BH, Watt CK, Slatkin NE, Stambler N, Kremer AB, Israel RJ. Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced illness. N Engl J Med. 2008 May 29;358(22):2332-43. 3. Guay DR. Methylnaltrexone methobromide: the
first peripherally active, centrally inactive opioid receptor-antagonist. Consult Pharm. 2009; 24(3):210-26. Review. 4. Slatkin N, Thomas J, Lipman AG, Wilson G, Boatwright ML, Wellman C, Zhukovsky DS, Stephenson R, Portenoy R,
Stambler N, Israel R. Methylnaltrexone for treatment of opioid-induced constipation in advanced illness patients. J Support Oncol. 2009;7(1):39-46. 5. Bula do produto.
Interações medicamentosas: Ainda não foi investigado
em seres humanos o potencial de interação entre Relistor®
e medicamentos que sejam ativamente secretados pelo rim.5
Contraindicações: Relistor® é contraindicado em pacientes
com obstrução gastrointestinal mecânica comprovada ou suspeita.5
Projeto Dignidade: Apoio aos familiares enlutados
Uma experiência de integralidade nos cuidados
paliativos na infância
Magni,RHH, Pereira, FMT, Mingione,ICD,
Pena,PEA, Caran,EMM
Quimioterapia Metronômica no Tratamento de
Pacientes com Neoplasias Metastáticas
17
Kelly Goulart Lima, Rúbia Denise
Ruppenthal, Daniela Lessa da Silva,
Antonio Fabiano Ferreira Filho
Março 2010
07
Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.
Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 - 10º andar
Itaim Bibi - CEP 04530-001 - São Paulo - SP
www.wyeth.com.br
Dra. Renata Rego Lins Fumis, Dr. Auro
Del Giglio, Dra. Rachel P. Riechelmann,
Ângelo Bezerra de Souza Fede, Michele
da Costa Miranda, Aline Ueda, Rafael
Alves Cordeiro, Tatiana Lerner, Marcia
OkawaraAry Serpa
Wyeth uma empresa do grupo Pfizer.
R e v i s t a
Delirium em Cuidados Paliativos
Franklin Santana Santos
B r a s i l e i r a
d e
C u i d a d o s
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
2010
Disfunções Cognitivas (Chemobrain) em Pacientes de Câncer de Mama Recebendo Terapia Adjuvante: Meta-análise
Cuidados Paliativos
É uma publicação científica dirigida a médicos e profissionais de
saúde, que atuam na área de dor e cuidados paliativos em doenças
crônico-evolutivas.
Tal publicação visa divulgar artigos científicos nacionais e
internacionais, promovendo a troca de conhecimento científico entre
os profissionais.
Editor Científico
Ricardo Caponero
Conselho Editorial
Ana Georgia Cavalcanti
de Melo
Ricardo Caponero
Wiliam Breitbart
Assessoria Editorial
Luciano Ricardo Rodrigues
Conselho Científico
Eduardo Bruera
Professor de Medicina
F. T. McGraw Chair em
Tratamento de Câncer
Chefe do Departmento de Cuidados
Paliativos e Reabilitação em Medicina
M. D. Anderson Cancer Center- Universidade
do Texas, EUA
William S. Breitbart, Professor de Psiquiatria
Faculdade de Medicina Weill
da Universidade de Cornell
Chefe do Serviço de Psiquiatria
do Departamento de Psiquiatria
e Ciências Comportamentais
Responsável pelo Serviço de Psiquiatria,
Dor e Cuidados Paliativos
Departamento de Neurologia
do Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center, NYC, EUA
Cibele Andrucioli
Mattos Pimenta
Doutora em Enfermagem
Professora Titular da Escola
de Enfermagem da Universidade
de São Paulo
José Marcio Neves Jorge
Professor Associado da Disciplina
de Cirurgia do Aparelho Digestivo
Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo
Produção Editorial e Arte
Grecco Comunicação Total
Rua Luigi Galvani, 200/
11 andar 04575020
São Paulo/SP
Tradução e revisão
Juliana Ribeiro de Melo
Periodicidade:
Trimestral
Tiragem:
10.000 exemplares
Envio de artigos:
revistabrasileira@
cuidadospaliativos.com.br
Leo Pessini
Professor Doutor em Bioética
e Teologia Moral
Superintendente União Social Camiliana
Vice-Reitor do Centro Universitário
São Camilo
Auro Del Giglio
Prof. Livre Docente
Doutor em Hematologia- FMUSP
Prof. Titular de Oncologia
Universidade do ABC-SP
Coordenador da Oncologia
Hospital Israelita Albert Einstein
Especialização em Hematologia
Médica - Universidade do Texas
MD Anderson Cancer Center -EUA
e Baylor Colllege of Medicine-EUA
Matti Aapro
Diretor Instituto Multidisciplinar de
Oncologia, Suiça
Consultor do Conselho Diretor do Instituto
Europeu de Oncologia, Itália
Consultor da Divisão de Oncologia do
Hospital da Universidade de Genebra,Suiça
Yvonne Capuano
Presidente da Academia de Medicina
de São Paulo
Diretora da Associação Paulista de
Medicina
A Revista Brasileira de Cuidados Paliativos (RBCP) é um veículo que tem
como objetivo: publicar trabalhos relacionados as áreas de dor e cuidados paliativos em doenças crônico-evolutivas. Serão considerados para
publicação os seguintes tipos de manuscritos:
• Artigos Originais - artigos nos quais são informados os resultados
obtidos, são descritos métodos, técnicas e processos, apresentando novas
idéias.
• Breves Comunicados - são comunicações originais importantes, curtas,
redigidas com um único objetivo de assegurar os direitos autorais de uma
pesquisa em andamento.
• Relato de Casos - é a descrição detalhada e análise crítica de um caso
típico ou atípico. O autor deve apresentar um problema em seus múltiplos
aspectos, sua relevância e revisão bibliográfica sobre o tema.
• Revisões e Mini-Revisões - uma revisão da literatura sobre um assunto
específico, geralmente contendo análise crítica e síntese da literatura, que
irá dar ao leitor uma cobertura geral de um assunto.
• Opiniões - opinião qualificada sobre tema específico em dor e cuidados
paliativos.
• Notas e/ou Notícias - informações objetivas de interesse da comunidade médico-científica.
• Debates - artigo teórico que se faz acompanhar de cartas críticas assinadas por autores de diferentes instituições, seguidas de resposta do autor
do artigo principal.
• Resumos de Teses - é a informação sucinta do trabalho realizado. Deve
conter a natureza e os propósitos da pesquisa e comentário sobre a metodologia, resultados e conclusões mais importantes. Seu objetivo é informar
aos pesquisadores de maneira objetiva qual é a natureza do trabalho,
suas características básicas de realização e alcance científico afirmado.
• Cartas ao Editor - crítica a artigo publicado em fascículo anterior
da Revista.
Os textos devem ser inéditos e destinar-se exclusivamente à (RBCP), não
sendo permitida sua apresentação simultânea a outro periódico.
A submissão do artigo à RBCP deve ser seguida de carta, assinada por
todos os autores concordando com o envio e possível publicação do
mesmo, no periódico.
A publicação dos trabalhos dependerá da observância das normas da
RBCP e do seu Conselho Editorial. Os manuscritos não aceitos serão
devolvidos ao autor. Os trabalhos publicados passarão a ser propriedade
da RBCP, sendo vedada tanto sua reprodução, mesmo que parcial, em
outros periódicos, como sua tradução para publicação em outros idiomas,
sem prévia autorização desta.
Os trabalhos aceitos para publicação poderão ser modificados para
se adequar ao estilo editorial-gráfico da Revista, sem que, nada de seu
conteúdo técnico-científico seja alterado. No caso de o trabalho, incluir
tabelas e ilustrações previamente publicadas por outros autores e em
outros veículos, é dever do autor fornecer comprovante de autorização de
reprodução, assinado pelos detentores do copyright dos mesmos.
Os artigos assinados são de inteira responsabilidade de seus autores
A Revista Brasileira de Cuidados Paliativos
é uma publicação da YPÊ Editora e Publicações Ltda
Alameda Lorena 1470
01424-001
São Paulo/SP
Brasil
R e v i s t a
Cuidados Paliativos
REVISTA BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS
BRAZILIAN PALLIATIVE CARE JOURNAL
Editora Chefe
Ana Georgia Cavalcanti
de Melo
2010
B r a s i l e i r a
d e
C u i d a d o s
Os trabalhos devem ser enviados para:
YPÊ Editora e Publicações Ltda
Alameda Lorena, 1470
01424-001
São Paulo/SP
e-mail: [email protected]
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
Disfunções Cognitivas (Chemobrain)
em Pacientes de Câncer de Mama
Recebendo Terapia Adjuvante:
Meta-análise
Dra. Renata Rego Lins Fumis
Pós-doutora, Faculdade de Medicina do ABC
Dr. Auro Del Giglio
Presidente dos Departamentos de Oncologia e Hematologia da Faculdade de Medicina da Fundação ABC
Dra. Rachel P. Riechelmann
Colaborador dos Departamentos de Oncologia e Hematologia da Faculdade de Medicina da Fundação ABC
Ângelo Bezerra de Souza Fede
Michele da Costa Miranda
Aline Ueda
Rafael Alves Cordeiro
Tatiana Lerner
Marcia OkawaraAry Serpa
Estudantes de Medicina da Faculdade de Medicina da Fundação ABC
RESUMO
INTRODUÇÃO: O câncer de mama é a segunda causa de mortalidade entre mulheres brasileiras. “Chemobrain” são alterações
cognitivas em pacientes recebendo quimioterapia, especialmente nos aspectos da memória visual e verbal, atenção, e funções psicomotoras. OBJETIVO: Análise sistemática e subsequente meta-análise dos dados de estudos sobre alterações cognitivas relacionadas à
quimioterapia em pacientes com tumores na mama. MÉTODO: Análise de artigos que abordam as disfunções cognitivas relacionadas
à quimioterapia antineoplásica (chemobrain) em pacientes com câncer de mama, publicados no banco de dados do Pubmed nos
últimos 10 anos. RESULTADOS: Nove artigos possuíam informações que permitiram o cálculo do risco relativo de disfunção cognitiva
entre os pacientes e o grupo de controle. O grau de danos à função cognitiva classificado como “moderado a grave” foi detectado
em 145 (28,1%) pacientes e 81 (17,6%) integrantes do grupo de controle (p=0,0001). Considerando todos os estudos, os pacientes
em quimioterapia tiveram um risco relativo estimado de desenvolver disfunções cognitivas de moderadas a graves 1,84 vezes mais
alto do que o grupo de controle (IC 95% 1,46-2,32; p< 0,00001, heterogeneidade = 0,03). As principais fontes de heterogeneidade
nesse estudo foram o timing da avaliação cognitiva (mais x menos de 12 meses após a quimioterapia) e o tipo de grupo de controle
utilizado (mulheres saudáveis, pacientes antes da quimioterapia, pacientes recebendo terapia hormonal). CONCLUSÃO: Os resultados presentes nesse estudo demonstram que pacientes com câncer de mama expostos à quimioterapia adjuvante podem sofrer
alterações cognitivas, especialmente déficits de memória.
PALAVRAS-CHAVE: câncer, meta-análise, quimioterapia adjuvante, câncer de mama.
INTRODUÇÃO
Estão surgindo evidências de que alguns sobreviventes de câncer sofrem danos cognitivos como
resultado da quimioterapia [1-4]. Não existe um
consenso para a definição de danos cognitivos, ou
para a descrição de tipos de disfunção cognitiva, no
entanto, as áreas mais comumente afetadas incluem:
atenção/concentração, memórias visual e verbal, e
velocidade de processamento de informações [2,4]. A
incidência e a dimensão desses danos dependem do
tipo de delineamento experimental empregado (ex:
R e v i s t a
B r a s i l e i r a
d e
o uso de escalas apropriadas para avaliar domínios
cognitivos específicos), tamanho da amostra e tipo
de grupo de controle utilizado (o mesmo paciente
antes e depois da quimioterapia, versus indivíduos
normais ou pacientes de câncer que não estejam
recendo quimioterapia). Quando o intervalo de reteste é curto, pode haver aprendizado no decorrer do
estudo, o que, por sua vez pode melhorar falsamente
os resultados com o passar do tempo [5]. Na verdade,
as análises identificaram problemas metodológicos
em estudos anteriores [2,4]. No entanto, apesar
C u i d a d o s
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
2010
Cuidados Paliativos
Cuidados Paliativos
dessas limitações, o fato de que prejuízos cognitivos
induzidos pela quimioterapia, também conhecidos
como “chemobrain” ou “chemo-fog”, podem ocorrer
em um subgrupo de pacientes com câncer de mama
é amplamente aceito [6,7].
O impacto do chemobrain é sem dúvida amplo,
já que mulheres com câncer de mama representam
o segundo maior grupo dentro da comunidade de
sobreviventes de câncer [8]. Pelo fato de os pacientes
submetidos à quimioterapia apresentarem queixas
cognitivas frequentes, e dada à importância de investigar a prevalência e magnitude desses problemas,
empregamos técnicas de meta-análise para sintetizar as evidências existentes sobre essa questão.
estimado através da representação do RR de cada
estudo em uma escala logarítmica em relação ao
tamanho da amostra (gráfico de Begg).
Em todas as análises, foram considerados
significativos valores p< 0,05. Para a estimativa
de viés de publicação foram considerados significativos valores p < 0,1. Para os cálculos, foram
utilizados os programas SPSS v16.0 e Review
Manager 5 (Colaboração Cochrane).
RESULTADOS
O presente estudo consiste na análise sistemática e meta-análise de artigos que investigaram
os efeitos cognitivos da quimioterapia adjuvante
(chemobrain) em pacientes com câncer de mama.
Examinamos todos os artigos armazenados na base
de dados Pubmed, publicados nos últimos 10 anos
(de 1999 a 2009), e escritos em inglês, espanhol ou
português. Avaliamos apenas os estudos que focaram no tratamento adjuvante em adultos com câncer de mama, que incluíram mais de 15 pacientes, e
utilizaram testes neuropsicológicos para avaliar os
prejuízos cognitivos. Foram excluídos estudos com
pacientes de outros tipos de câncer, que estivessem
recebendo quimioterapia neoadjuvante, ou fazendo
uso exclusivo de tamoxifeno.
Foi feita uma pesquisa na literatura através do
PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/),
utilizando as seguintes palavras-chave, em diferentes combinações: MeSH-“chemobrain” ou “cognição” ou “função cognitiva” ou “neurocognitiva” e
“quimioterapia” ou “agentes antineoplásicos” ou
“câncer de mama”.
Representamos o efeito da quimioterapia na
disfunção cognitiva presente em cada estudo como
risco relativo (RR) de disfunção cognitiva em pacientes recebendo quimioterapia, em comparação
aos pacientes do grupo de controle. A natureza dos
grupos de controle variou nos diferentes estudos:
adultos normais e saudáveis, mulheres com câncer
de mama recebendo terapia hormonal, ou os mesmos pacientes, avaliados antes da quimioterapia.
Calculamos uma média dos RRs de cada estudo, utilizando uma análise de efeitos fixos do
modelo de Manter & Haenszel, e representamos
esses resultados graficamente através de gráficos
de meta-análise (forest plot). Os pressupostos de
homogeneidade foram verificados através do teste
χ2 com grau de liberdade igual ao número de estudos analisados menos 1. O viés de publicação foi
A busca na literatura apontou 679 resumos, 47
dos quais não apresentaram nenhum dos critérios
de exclusão estabelecidos. Após uma revisão mais
detalhada, foram encontrados apenas 12 artigos
que atendiam a todos os critérios de inclusão para
a meta-análise. São eles: Schagen et al. 1999 [9];
Brezden et al. 2000 [10]; Schagen et al. 2002[11];
Tchen et al.2003 [12]; Wefel et al.2004 [8]; Wefel
et al.2004b [13]; Mar Fan et al.2005[14]; Hurria
et al. 2006 [15]; Bender et al.2006 [3]; Jenkis et
al.2006 [16]; Stewart et al. 2008[17] e Kreukels et
al. 2008[18]. Desses doze artigos analisados, três
foram excluídos Bender et al.2006 [3]; Kreukels et
al.2008 [18] e Wefel et al.2004b [13], devido aos
seguintes aspectos: os autores não indicaram a porcentagem de pacientes com disfunção cognitiva; os
prejuízos cognitivos foram avaliados através de métodos eletrofisiológicos, e a análise incluiu apenas a
fase pré-quimioterápica, respectivamente.
Apenas nove artigos traziam informações que
permitiam o cálculo do risco relativo de disfunção
cognitiva entre pacientes e o grupo de controle.
Como indicado na Tabela 1, os nove estudos incluídos nessa análise foram publicados entre 1999
e 2008. Seis estudos foram prospectivos, e os três
restantes transversais (Tchen et al. 2003[12]; Shagen
et al. 1999[9]; Shagen et al. 2002[11]).
No que diz respeito às formas de quimioterapia
empregadas, as combinações mais utilizadas consistiam em diversos ciclos de fluorouracil, epirrubicina
e ciclofosfamida (CEF), e ciclofosfamida, metotrexato, e 5-fluorouracil (CMF). Doses-padrão dessas combinações foram administradas em todos os estudos,
considerando que as combinações com doses altas
foram um dos nossos critérios de exclusão.
A combinação das amostrar totalizou em 975
participantes, 516 pacientes em quimioterapia e
459 participantes do grupo de controle. Os grupos
de controle eram formados por indivíduos saudáveis
(Mar Fan et al. 2005[14]; Schagen et al.1999 [9], Schagen et al.2002 [11] e Brezden et al. 2000 [10] ); pelos
mesmos pacientes de câncer, mas antes da quimioterapia (Hurria et al. 2006[15]; Wefel et al. 2004a)[8];
por mulheres recebendo terapia hormonal adjuvan-
B r a s i l e i r a
P a l i a t i v o s
MÉTODO
R e v i s t a
2010
d e
C u i d a d o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
te (Stewart et al. 2008)[17]; e por uma mistura de
indivíduos saudáveis e mulheres recebendo terapia
hormonal (Jenkins et al. 2006[16]).
Duas potenciais fontes de heterogeneidade
foram consideradas nos testes desse estudo: o período compreendido entre o fim da quimioterapia
e a realização da avaliação neurológica, e o tipo de
grupo de controle utilizado nos diferentes estudos. A
estimativa geral dos riscos relativos de disfunção cognitiva variou de acordo com o tempo entre o fim da
quimioterapia e a data da avaliação cognitiva (menos
de 12 meses ou mais de 12 meses) (Figura 1).
Pudemos observar que quando a avaliação foi
feita mais cedo, menos de 12 meses após o fim da
quimioterapia, os pacientes que receberam quimioterapia apresentaram um risco relativo de declínio cognitivo 1,65 vezes maior do que o grupo de controle (IC
95% 1,31-2,07; p<0,0001; heterogeneidade = 0,007).
Entretanto, nos casos em que decorreram mais de 12
meses entre o fim da quimioterapia e a avaliação, o
risco relativo de déficit cognitivo foi 1,81 vezes maior
do que o do grupo de controle (IC 95% 1,24 – 2,65, p<
0.002; heterogeneidade = 0,14) (Figura 2).
Notamos também variações nas estimativas de
risco relativo, de acordo com o tipo de grupo de
controle utilizado por diferentes autores. A estimativa do risco relativo de declínio cognitivo foi 2,83
vezes maior em comparação a indivíduos saudáveis
(IC 95% 1,73-4,63; p<0,0001; heterogeneidade =
0.26); 1,89 vezes maior em comparação a um grupo
de mulheres recebendo terapia hormonal (IC 95%
1,04-3,42; p=0,04; heterogeneidade = 0,23), e 1,30
mais alto em comparação aos mesmos pacientes
avaliados antes da quimioterapia (IC 95% 1,02-1,66;
p=0.04; heterogeneidade = 0,83).
O grau de danos na função cognitiva classificado como “moderado a grave” foi detectado em
145 pacientes (28,1%), em 81 (17,6%) integrantes
do grupo de controle (p=0,0001). Combinando
todos os estudos, os pacientes que receberam
quimioterapia tiveram uma estimativa geral de
risco relativo de desenvolver disfunção cognitiva
de moderada a grave 1,84 vezes maior do que o
grupo de controle (IC 95% 1,46-2,32; p< 0,00001,
heterogeneidade = 0,03) (Figura 3).
A inspeção visual do gráfico de Begg (dados
não mostrados) relacionada à Figura 2, não revelou
assimetria (p = 0,435), o que indica uma baixa probabilidade de viés de publicação; confirmamos essa
inspeção visual através do teste de Begg (z = 0,07; p =
0,945). A inspeção visual do gráfico de Begg (dados
não mostrados) relacionada à Figura 3 também não
revelou assimetria p=0,855), também confirmada
pelo teste de Begg (z = 0,00; p = 0,998).
No que diz respeito aos testes cognitivos apliR e v i s t a
B r a s i l e i r a
d e
cados, não houve uma padronização na escolha
dos testes entre os diferentes estudos. No entanto,
os testes mais utilizados foram o High Sensitivity
Cognitive Screen (HSCS) e o Trail Making Test (TMT).
A alteração cognitiva mais frequente foi o aumento
nos déficits de memória, relatado em todos os estudos incluídos nessa análise.
DISCUSSÃO
As mulheres com histórico de câncer de mama
representam uma parcela significativa dos sobreviventes de câncer. Como a quimioterapia adjuvante é
utilizada com frequência nessas mulheres, e o câncer
de mama pode vir a acometer muitas delas durante
o seu período de produção cognitiva, é importante
investigar a extensão e a gravidade dos déficits cognitivos causados pela quimioterapia.
Muitos artigos realizaram uma meta-análise baseada exclusivamente em estudos que avaliaram os
efeitos da quimioterapia na cognição de mulheres em
tratamento do câncer de mama [6,19]. Infelizmente,
essas meta-análises não incluíram três estudos recentes (Jenkins V et al. 2006[16]; Hurria A et al. 2006[15];
Stewart A et al. 2008[17]). Realizamos uma nova
meta-análise, de forma a incluir esses estudos. Nossas
descobertas confirmam os resultados das meta-análises anteriores: danos cognitivos ocorreram repetidamente em mulheres que receberam quimioterapia
adjuvante no tratamento do câncer de mama.
De fato, a associação dos resultados dos nove
estudos indica que o tratamento com quimioterapia adjuvante em pacientes com câncer de
mama está associado a um declínio significativo
na função cognitiva global. A memória foi a único
domínio da função cognitiva avaliado por todos
os estudos, e provavelmente, representa o mais
prejudicado em todos os estudos.
De acordo com Mar Fan et al 2005 [14], os mecanismos que levam à disfunção cognitiva durante
a quimioterapia permanecem incertos. Muitos
fatores podem contribuir, incluindo as próprias
drogas da quimioterapia, medicamentos prescritos
simultaneamente como antieméticos, ou alterações
hormonais causadas pela menopausa induzida pela
quimioterapia e terapias hormonais adjuvantes.
Tchen et al. (2003) [12] enfatizam que o metotrexato
é conhecido por ter efeitos neurotóxicos. Ao reunir as
evidências existentes sobre a possível etiologia da disfunção cognitiva nesses pacientes, Tannok (2004) [2]
mencionou também a possibilidade de influências
genéticas, do desequilíbrio de citocinas, do entupimento de pequenas veias do sistema nervoso central
por causa da toxicidade vascular da quimioterapia, e
da influência da depressão, da fadiga e da ansiedade,
frequentemente identificadas nesses pacientes.
C u i d a d o s
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
2010
Cuidados Paliativos
R e v i s t a
2010
Cuidados Paliativos
ficits leves que não são percebidos pelos pacientes
em sua rotina diária. A realização de grandes estudos longitudinais com esses testes neurocognitivos
permitirá uma melhor caracterização e um melhor
entendimento da etiologia das disfunções cognitivas induzidas pela quimioterapia, e a criação de
estratégias para o seu tratamento e prevenção.
Referências Bibliografias
B r a s i l e i r a
P a l i a t i v o s
d e
C u i d a d o s
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Ahles TA, Saykin AJ, Furstenberg CT, et al. Neuropsychologic impact
of standard-dose systemic chemotherapy in long-term survivors of
breast cancer and lymphoma. J Clin Oncol 2002; 20:485-493.
Tannock IF, Ahles TA, Ganz PA, van Dam FS. Cognitive impairment
associated with chemotherapy for cancer: Report of a workshop. J
Clin Oncol 2004; 22: 2233-39.
Bender CM, Sereika SM, Berga SL, Vogel VG, Brufsky AM, Paraska KK,
Ryan CM. Cognitive impairment associated with adjuvant therapy
in breast cancer. Psycho-Oncol 2006; 15: 422-430.
Vardy J, Rourke S, Tannock IF. Evaluation of cognitive function
associated with chemotherapy: a review of published studies and
recommendations for future research. J Clin Oncol. 2007;25: 245563.
Schagen SB and van Dam FS. Does Cognitive Impairment after
chemotherapy for breast cancer improve over time or does practice
make perfect? J Clin Oncol. 2006; 24:5170-71.
Stewart A, Bielajew C, Collins B, Parkinson M, Tomiak E. A metaanalysis of the neuropsychological effects of adjuvant chemotherapy
treatment in women treated for breast cancer. Clin Neuropsychol
2006; 20: 76-89.
Hermelink K, Untch M, Lux MP, Kreienberg R, Beck T, BauerfeindI,
Münzel K. Cognitive function during neoadjuvant chemotherapy
for breast cancer. Results of a prospective, multicenter, longitudinal
study. Cancer 2007; 109:1905-13.
Wefel JS, Lenzi R, Theriault RL, Davis RN, Meyers CA. The Cognitive
Sequelae of Standard-Dose Adjuvant Chemotherapy in Women
with Breast Carcinoma: Results of a Prospective, Randomized,
Longitudinal Trial. Cancer 2004;100: 2292-9.
Schagen SB, van Dam FS, Muller MJ, Boogerd W, Lindeboom J,
Bruning PF. Cognitive deficits after postoperative adjuvant chemotherapy for breast carcinoma. Cancer 1999; 85: 640-50.
Brezden CB, Phillips KA, Abdolell M, Bunston T, Tannock IF. Cognitive
Function in Breast Cancer Patients Receiving Adjuvant Chemotherapy. J Clin Oncol. 2000;14:2695-2701.
Schagen SB, Muller MJ, Boogerd W, Rosenbrand RM, van Rhijn D,
Rodenhuis S, van Dam FS. Late effects of adjuvant chemotherapy
on cognitive function: a follow-up study in breast cancer patients.
Ann Oncol 2002; 13: 1387-97.
Tchen N, Juffs HG, Downie FP, Yi QL, Hu H, Chemerynsky I, Clemons
M, Crump M, Goss PE, Warr D, Tweedale ME, Tannock IF. Cognitive
Function, Fatigue, and Menopausal Symptoms in Women Receiving Adjuvant chemotherapy for Breast Cancer. J Clin Oncol 2003;
21:4175-4183.
Wefel JS, Lenzi R, Theriault R, Buzdar AU, Cruickshank S, Meyers CA.
‘Chemobrain’ in breast carcinoma? A prologue. Cancer 2004; 101:
466-75.
Mar Fan HG, Houédé-Tchen N, Yi QL, Chemerynsky I, Downie FP,
Sabate K, Tannock IF. Fatigue, Menopausal Symptoms, and Cognitive
Function in Women After Adjuvant Chemotherapy for Breast Cancer:
1- and 2-Year Follow-Up of a Prospective Controlled Study. J Clin
Oncol 2005; 23:8025-8032.
Hurria A, Goldfarb S, Rosen C, Holland J, Zuckerman E, Lachs MS,
Witmer M, van Gorp WG, Fornier M, D’Andrea G, Moasser M, Dang
C, Van Poznak C, Robson M, Currie VE, Theodoulou M, Norton L,
Hudis C. Effect of adjuvant breast cancer chemotherapy on cognitive
function from the older patient’s perspective. Breast Cancer Res Treat
2006; 98: 343-8.
Jenkins V, Shilling V, Deutsch G, Bloomfield D, Morris R, Allan S,
Bishop H, Hodson N, Mitra S, Sadler G, Shah E, Stein R, Whitehead
S, Winstanley J. A 3-year prospective study of the effects of adjuvant
treatments on cognition in women with early stage breast cancer.
British Journal of Cancer 2006;94:828-834.
Stewart A, Collins B, Mackenzie J, Tomiak E, Verma S, Bielajew C. The
cognitive effects of adjuvant chemotherapy in early stage breast
cancer: a prospective studt. Psycho-Oncol 2008;17:122-130
Krekels BPC, Hamburger HL, Ruiter MB, van Dam FSAM, Ridderinkhof KR, Boogerd W, Schagen SB. ERP amplitude and latency
in breast cancer survivors treated with adjuvant chemotherapy.
Clinical Neurophysiology. 2008;119:533-541.
Diana Petitti (livro do Dr. Auro, eu perdi a ref.)
Faletti MG, Sanfilippo A, Maruff P, Weih L, Phillips KA. The nature
and severity of cognitive impairment associated with adjuvant
chemotherapy in women with breast cancer: a meta-analysis of the
current literature. Brain Cogn 2005; 59: 60-70.
van Dan FS, Schagen SB, Muller MJ, Boogerd W, v.d. Wall E, Fortuyn MED,
Rodenhuis S. Impairment of cognitive function in women receiving
adjuvant treatment for high-risk breast cancer: High-dose versus
standard-dose chemotherapy. J Nati Cancer Inst 1998; 90: 210-8.
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
Figura 1: Porcentagem de pacientes (preto) e controles (cinza) com déficit cognitivo de moderado
a grave, de acordo com o momento da avaliação neurocognitiva: intervalo curto x intervalo longo
(menos ou mais do que 12 meses após o fim da quimioterapia, respectivamente).
p < 0,0001
40
p = 0,073
p < 0,0001
35
30
% ofPatients
Observamos que os pacientes tratados com
altas doses de quimioterapia tiveram um risco
de apresentar danos cognitivos 8,2 vezes maior
do que os pacientes do grupo de controle não
tratados com terapia sistêmica, e um risco 3,5
vezes maior do que os pacientes tratados com
quimioterapia de dose padrão [20]. De forma a
focar no cenário mais comum, pacientes de câncer
de mama tratados com doses convencionais de
quimioterapia, excluímos os estudos que incluíam
altas doses de quimioterapia.
Existem muitas causas de heterogeneidade
nos estudos que abordam disfunções cognitivas
induzidas pela quimioterapia em pacientes de
câncer de mama. Os grupos de controle diferem
em muitos estudos; por exemplo, alguns utilizam
o mesmo paciente antes da quimioterapia como
controle, enquanto outros utilizam pessoas normais e saudáveis. Atualmente, falta uma definição
mais consensual no que diz respeito aos limites
mínimos para disfunções cognitivas, assim como
instrumentos padronizados e amplamente aceitos que possam ser empregados em diferentes
contextos culturais e lingüísticos. De fato, muitos
pacientes relatam ter dificuldades cognitivas, e
ainda assim, obtêm pontuações dentro da escala
normal de alguns testes. Da mesma forma, alguns
danos cognitivos podem surgir apenas durante
atividades do dia-a-dia, que não são reproduzidas
durante testes neuropsicológicos. Além disso, a
disfunção cognitiva pode se alterar com o passar do
tempo após a quimioterapia. Portanto, a avaliação
em diferentes momentos, pode produzir diferentes
resultados. O uso repetido de instrumentos com
os mesmos pacientes no decorrer de um estudo
longo também pode induzir a uma melhora falsa
nos resultados, devido ao aprendizado. Essa é uma
potencial limitação na interpretação de alguns
estudos longitudinais [2].
Em nosso estudo, observamos a heterogeneidade resultante do tipo de grupo de controle
empregado e do tempo entre o fim da quimioterapia e a avaliação cognitiva. Muitas outras causas
de heterogeneidade mencionadas anteriormente
podem ter estado presentes, mas não pudemos detectar sua significância estatística, já que levamos
em consideração o timing da avaliação cognitiva
e os tipos de controle empregados. Apesar da crescente percepção da relação entre
a quimioterapia e a função cognitiva, a caracterização dos danos cognitivos em pacientes ainda é
limitada. É preciso que haja uma melhor seleção
de testes neurocognitivos que sejam simples, apropriados, padronizados, reconhecidos em diferentes
culturas, e sensíveis o suficiente para detectar dé-
25
20
15
10
5
0
Total
Early Avaliation
Late Avaliation
Tradução do gráfico: vertical – % de pacientes.Horizontal – Total, Avaliação com Intervalo Curto,
Avaliação com Intervalo Longo
Figure 2: Gráfico de meta-análise (forest plot) de acordo com o momento da avaliação neuropsicológica: intervalo curto x intervalo longo (menos ou mais do que 12 meses após o fim da
quimioterapia, respectivamente).
R e v i s t a
B r a s i l e i r a
d e
C u i d a d o s
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
10
2010
Cuidados Paliativos
11
Cuidados Paliativos
Figura 2 – Tradução
Quimioterapia
Estudo ou Subgrupo
2010
Controle
Risco Relativo
Risco Relativo
Casos
Total
Casos
Total
Peso
M-H, Fixo, IC 95%
Ano
Brezden 2000
15
31
4
36
3,5%
4,35 [1,61 11,65]
2000
Tchen 2003
17
100
4
100
3,8%
4,25 [1,48 12,19]
2003
Wefel JS 2004
11
18
8
18
7,6%
1,38 [0,73 2,59]
2004
Hurria A 2006
37
45
29
45
27,7%
1,28 [0,99 1,65]
2006
Jenkins 2006
17
85
20
92
18,3%
0,92 [0,52 1,64]
2006
Stewart 2008
19
61
6
51
6,2%
2,65 [1,14 6,13]
2008
342
67,2%
1,65 [1,31 2,07]
Figura 3: Forest plot representando os tipos de grupos de controle empregados: indivíduos
saudáveis, pacientes de câncer de mama recebendo terapia hormonal, e os mesmos pacientes antes
da quimioterapia.
M-H, Fixo, IC 95%
2.1.1 Intervalo curto
Subtotal (IC 95%)
Total de casos
340
116
71
Heterogeneidade:
Chi²=16,11 df=5
(p=0,007); I²=69%
Teste de efeito global:
Z= 4,26
P<0,0001
2.1.2 Intervalo longo
Mar Fan 2004b
3
81
0
81
0,5%
7,00 [0,37 133,39]
Schagen SB 1999
11
39
4
34
4,1%
2,40 [0,84 6,84]
1999
Brezden 2000
20
40
4
36
4,0%
4,50 [1,70 11,92]
2000
Schagen 2002
9
76
3
27
4,2%
1,07 [0,31 3,65]
2002
Wefel JS 2004
5
15
8
18
6,9%
0,75 [0,31 1,81]
2004
Mar Fan 2004
4
91
3
83
3,0%
1,22 [0,28 5,27]
2004
Jenkins 2006
15
85
11
92
10,1%
1,48 [0,72 3,03]
2006
371
32,8%
1,81 [1,24 2,65]
713
100,0%
1,70 [1,39 2,08]
Subtotal (IC 95%)
Total de casos
427
67
33
Heterogeneidade:
Chi²=9,57 df=6
(p=0,14); I²=37%
Z= 3,05
P<0,002
Total (IC 95%)
767
183
104
Heterogeneidade:
Chi²=26,42 df=12
(p=0,009); I²=55%
Z= 5,22
P<0,00001
Teste para diferenças
entre os subgrupos: não
aplicável
Controle - Quimioterapia
R e v i s t a
B r a s i l e i r a
d e
C u i d a d o s
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
R e v i s t a
B r a s i l e i r a
d e
C u i d a d o s
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
12
2010
Cuidados Paliativos
Tabela 1: Artigos incluídos na meta-análise
Quimioterapia
Casos
Controle
Total
Casos
Risco Relativo
Total
Peso
M-H, Fixo, IC 95%
Tabela 1: Artigos incluídos na meta-análise
Risco Relativo
Ano
M-H, Fixo, IC 95%
Artigo
Quimio
2.1.1 Controles Saudáveis
Brezden 2000
20
40
4
36
5,9%
4,50 [1,70 11,92]
2000
Schagen 2002
9
76
3
27
6,2%
1,07 [0,31 3,65]
2002
Tchen 2003
17
100
4
100
5,6%
4,25 [1,48 12,19]
2003
Mar Fan 2004
3
81
0
81
0,7%
7,00 [0,37 133,39]
2004
Jenkins 2006
15
85
5
49
8,9%
1,73 [0,67 4,47]
2006
293
27,4%
2,83 [1,73 4,63]
Subtotal (IC 95%)
Total de casos
382
64
Nº (Quimioterapia
Intervalo até a ava-
e controle)
liação cognitiva
61 (Q)
Stewart A 2008
Memória, linguagem, visual-motor,
CEF
51 (C)*
2 meses
CMF
100 (Q)
Tchen N 2003
CEF
100 (C)**
1 mês
18 (Q)
6 meses
CEF
18 (C)***
18 meses
espacial, atenção/concentração, au-
CMF
45 (Q)
ACT
45 (C)***
espacial, atenção/concentração, autorregulação e planejamento
16
Wefel JS 2004
torregulação e planejamento
df=4
(p=0,26); I²=24%
Hurria A 2006
Teste de efeito global: Z= 4,14
6 meses
P<0,0001
2.1.2 Controles antes da
Inteligência, memória verbal, me-
quimioterapia
Wefel JS 2004
11
18
8
18
11,3%
1,38 [0,73 2,59]
2004
Hurria A 2006
37
45
29
45
40,9%
1,28 [0,99 1,65]
2006
63
52,1%
1,30 [1,02 1,66]
Subtotal (IC 95%)
63
48
Jenkins V 2006
CMF
85 (Q)
6 meses
mória visual, memória de trabalho,
43 (C)*
18 meses
funções executivas, velocidade de
49 (C)**
processamento de informações e de
vigilância, e medidas de autorrelato
37
Heterogeneidade: Chi²=0,05
Brezden CB 2000
df=1
CMF
40 (Q)
3 meses
CEF
36 (C)**
24 meses
104 (Q)
2 meses
102 (C)***
12 meses
24 meses
(p=0,83); I²=0% Teste de efeito
global: Z= 2,09 P<0,04
Mar Fan HG 2005
2.1.3 Controles recebendo tera-
CEF
pia hormonal
Jenkins 2006
15
85
6
43
11,2%
1,26 [0,53 3,03]
2006
Stewart 2008
19
61
6
51
9,2%
2,65 [1,14 6,13]
2008
94
20,4%
1,89 [1,04 3,42]
Subtotal (IC 95%)
Total de casos
Domínios avaliados
Total de casos
13
Cuidados Paliativos
Figura 3 - tradução
Estudo ou Subgrupo
2010
146
34
39 (Q)
Schagen SB 1999
CMF
34 (C)**
CMF
76 (Q)
CTC
27 (C)**
24 meses
12
Schagen SB 2002
48 meses
df=1
(p=0,23); I²=30%
* Grupo de controle formado por pacientes de câncer recebendo terapia hormonal
** Grupo de controle formado por pessoas saudáveis
P=0,04
Total (IC 95%)
591
146
450
100,0%
1,84 [1,46 2,32]
*** Grupo de controle formado pelos mesmos pacientes antes da quimioterapia
Q = Quimioterapia; C = Controle
65
df=8
Figura 1 - traduzi embaixo, precisa introduzir o texto na imagem
Figuras 2 e 3, eu criei uma tabela nova em português, que precisa ser mesclada com o gráfico. Tabela 1 - OK, consegui editar
(p=0,03); I²=54%
P<0,00001
Teste para diferenças entre os
subgrupos: não aplicável
R e v i s t a
B r a s i l e i r a
d e
C u i d a d o s
Controle - Quimioterapia
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
R e v i s t a
B r a s i l e i r a
d e
C u i d a d o s
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
14
2010
Projeto Dignidade: Apoio aos familiares enlutados Uma experiência de integralidade nos cuidados paliativos na infância
Cuidados Paliativos
15
Cuidados Paliativos
Projeto Dignidade: Apoio aos
familiares enlutados
Uma experiência de integralidade
nos cuidados paliativos na infância
Magni,RHH - Assistente Social do IOP-GRAACC/UNIFESP
Pereira, FMT - Graduando da UNIFESP- Escola Paulista de Medicina;
Mingione,ICD - Assistente Social do IOP-GRAACC/UNIFESP;
Pena,PEA - Voluntário do Projeto Dignidade,
Caran,EMM - Médica oncologista do IOP-GRAACC/UNIFESP
cução da isenção da taxa de embalsamento e translado do corpo, ou por meio da diminuição dos valores
correspondentes a estas taxas e doação de urna, a
fim de assegurar velório e sepultamento dignos,
que permitam momentos de despedida condizentes
com a dinâmica familiar de cada paciente.
Resultados
No período de 2003 a julho de 2009, os voluntários do Projeto Dignidade atenderam 56 famílias, sendo que em relação à idade dos pacientes
falecidos, obtivemos a seguinte distribuição: 26
até 9 anos, 24 entre 10 e 19 anos e 06 entre 20 e 29
anos (gráfico 1).
Gráfico 1: Distribuição dos pacientes atendidos
pelo Projeto Dignidade IOP- GRAACC/UNIFESP
segundo a idade. (2003-2009)
entre 20 e 29 anos
11%
“Tentei explicar para os meus pais que a vida é um presente estranho. No início, superestimamos este presente: imaginamos ter
ganhado a vida eterna. Depois subestimamos, achamos uma porcaria, curto demais, até seríamos capazes de jogá-lo fora. Enfim,
nos damos conta que não era um presente, mas sim um empréstimo. Então procuramos merecê-lo.” (SCHMITT, 2003)1
R e v i s t a
2010
Segundo a Organização Mundial de Saúde, os
cuidados paliativos em Pediatria constituem uma
abordagem que objetiva melhorar a qualidade de
vida da criança e seus familiares diante de doenças que ameaçam a vida. Esta assistência inicia-se
no diagnóstico, continua mesmo que o paciente
receba ou não tratamento curativo e aplica-se ao
câncer e a outras desordens crônicas que ocorrem
na infância2, 3. As ações ocorrem através da prevenção, identificação precoce e alívio dos sofrimentos
gerados por problemas físicos, psicológicos, sociais
e/ou espirituais. Neste modelo, o atendimento não
se restringe unicamente ao paciente, mas estendese também à família durante a doença, convalescência e até no período do luto2,4. A relação com
a família, especialmente com o cuidador, tem
influência direta na qualidade de vida do paciente
nas diferentes fases do tratamento 5,6.
Esse apoio dos cuidados paliativos dá-se de maneira multiprofissional e deve incluir questões de
cunho social que possam facilitar a vivência digna
do processo de perda. Dentre os diversos entraves
a esse objetivo, está a dificuldade das famílias em
lidar com questões burocráticas e econômicas
relacionadas ao translado, velório e sepultamento
do corpo do ente perdido. Em nosso meio, muitas
vezes, os familiares não possuem a rede de suporte
social necessária para orientar e custear esses procedimentos, geralmente, com preços elevados. Este
fato, somado ao estado de fragilidade psicológica
da família enlutada pode colocar em xeque o direito soberano de uma morte digna.
Tendo em vista essa realidade e buscando
atingir a integralidade do atendimento prestado
às famílias enlutadas, o Serviço Social do Instituto de Oncologia Pediátrica/Grupo de Apoio ao
Adolescente e Criança com Câncer/ Universidade
Federal de São Paulo (IOP-GRAACC/UNIFESP) em
parceria com voluntários de uma empresa de
seguros, desde 2003 presta atendimento técnico,
especializado e pessoal às famílias enlutadas de
crianças com câncer.
B r a s i l e i r a
P a l i a t i v o s
d e
C u i d a d o s
Metodologia
No período de janeiro de 2003 a julho de 2009,
funcionários de uma empresa de seguros disponibilizaram-se a prestar auxílio voluntário para famílias
em luto em uma ação conjunta com o Serviço Social
do hospital. Quando ocorre o óbito, as assistentes
sociais atuam na interlocução com os familiares,
acolhendo-os e identificando as dificuldades.
São avaliados fatores socioeconômicos e busca-se
identificar agentes facilitadores dentro da rede de
suporte social a qual pertence esta família e sob essa
perspectiva são acionados, com anuência da família,
voluntários que estão disponíveis 24 horas por dia.
Os tipos e as complexidades dos suportes fornecidos irão depender da procedência do paciente.
Para os óbitos de pacientes oriundos do Estado de
São Paulo, a equipe é acionada e os voluntários
acompanham os familiares até o Serviço Funerário
Municipal para agilizar a remoção do corpo e para
auxiliar nos trâmites legais. Por vezes, os voluntários
dão apoio às famílias enlutadas por meio da conse2 0 1 0 ;
3
( 2 )
até 9 anos
46%
entre 10 e 19 anos
43 %
Quanto ao local de residência os pacientes
dividiram-se em: 27 da cidade de São Paulo, 24 da
Grande São Paulo, 03 do interior de São Paulo, 02 de
outros Estados. É importante ressaltar que muitas
destas famílias mudaram de residência em função
do tratamento dos pacientes e não raramente
manifestam vontade de retornarem aos seus municípios de origem. Na coleta dos dados para essa
estatística levou-se em conta a atual residência da
família quando da entrevista.
Em relação à renda familiar (per capta): 09
famílias recebiam até R$50,00, 19 de R$51,00
– R$127,00, 24 de R$128,00 – R$330,00 e 04 acima
de R$331,00 (gráfico 2) .
Até R$50,00
16%
Acima R$ 331,00
7%
R$ 51,00-127,00
34%
R$ 128,00-330,00
43 %
R e v i s t a
B r a s i l e i r a
d e
Gráfico 2: Distribuição dos pacientes atendidos
pelo Projeto Dignidade- IOP-GRAACC/UNIFESP
- segundo a renda per capta. (2003-2009).
As ações do voluntariado foram diversificadas e
contextualizadas às características próprias de cada
família e incluíram: embalsamento gratuito, doação de urna, acompanhamento à funerária local,
cartório, delegacia de policia, aeroporto, agilização
dos trâmites para o translado do corpo, liberação
do carro funerário e velório gratuito.
Discussão
A maioria das famílias que atendemos apresenta renda per capta inferior a um salário mínimo.
Este perfil socioeconômico indica uma provável
grande dificuldade na obtenção dos recursos necessários ao adequado transporte e sepultamento
de seus entes falecidos.
A alta prevalência de pacientes oriundos de
outras cidades foi resultado da caracterização de
nossa atuação, confirmando o IOP-GRAACC/UNIFESP como centro de referência no atendimento
de crianças com câncer na região. Assim, quando
ocorre o óbito surgem impasses legais de translado para outros municípios e Estados, o que torna
necessária a criação de um projeto específico de
amparo a essas situações. Especificamente no
atendimento às famílias destes pacientes foi constante a necessidade de atuação dos voluntários, a
fim de resolver entraves relacionados ao translado intermunicipal, e fundamenta a atuação dos
agentes sociais na captação de recursos junto aos
respectivos municípios.
As famílias que, de fato, não possuem em sua
região um serviço público que ofereça o tratamento
adequado à doença do paciente, têm direito ao
recurso denominado TFD (Tratamento Fora de
Domicílio). Nestes casos, segundo orientações do
SUS7, as despesas relativas ao deslocamento dos
usuários para tratamento fora do município de
origem podem ser ressarcidas por intermédio do
Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS),
observado o teto financeiro definido para cada município/Estado. “Os benefícios foram estabelecidos
pela Portaria SAS nº 55, de março de 1999, e são
concedidos quando todos os meios de tratamento
existentes na origem estiverem esgotados ou ausentes e somente enquanto houver possibilidade
de recuperação do paciente. O financiamento
consiste no fornecimento de passagens para atendimento médico especializado de diagnose, terapia
ou cirurgia, concedido exclusivamente a pacientes
atendidos na rede pública ou conveniada/contratada do SUS. Este benefício inclui também ajuda
de custo para alimentação e pernoite a pacientes e
C u i d a d o s
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
16
2010
Quimioterapia Metronômica no Tratamento de Pacientes com Neoplasias Metastáticas
Cuidados Paliativos
Quimioterapia Metronômica no
Tratamento de Pacientes com
Neoplasias Metastáticas
famílias nestas horas de estresse e de sofrimento
transmite solidariedade e conforto.
Conclusão
Tendo em vista o pioneirismo no nosso meio desta
atividade voluntária, com foco nos cuidados paliativos
da criança e adolescente consideramos os resultados
obtidos neste projeto, satisfatórios e promissores,
tanto no que se refere ao suporte dado às famílias
enlutadas, como no que compete à construção de
parcerias sólidas com a iniciativa privada, a exemplo
da seguradora que nos auxilia neste projeto.
Para além de um suporte meramente técnico
ou burocrático, pudemos constatar que os serviços
prestados pelo Projeto Dignidade constituíram
uma verdadeira experiência de humanização e
exercício de cidadania, o que possibilita atender
a família de forma global, não só no momento do
diagnóstico e tratamento, mas principalmente no
momento de luto.
Kelly Goulart Lima
Grau acadêmico: Bacharel em Farmácia.
Instituição: Centro Universitário Metodista do IPA, Porto Alegre, RS
Endereço eletrônico: [email protected]
Rúbia Denise Ruppenthal
Grau acadêmico: Doutora em Patologia.
Instituição: Centro Universitário Metodista do IPA, Porto Alegre, RS
Daniela Lessa
C u i d a d o s
Silva
Antonio Fabiano Ferreira Filho*
Grau acadêmico: Pós-doutor em Medicina.
Instituição: Clínica Oncosinos, Novo Hamburgo, RS.
Endereço eletrônico: [email protected]
*Autor correspondente:
Dr. Antonio Fabiano Ferreira Filho
1-Schmitt, EE. Oscar e a Senhora Rosa. 10 edição, Rio -de Janeiro: Nova Fronteira(Ed), 2003, 112pg.
2-World Health Organization. WHO Defi nition of Palliative Care for
Children. http://www.who.int/cancer/palliative/defi nition/en/ (accessed Oct 23, 2006).
3- Koepsell TD, Feudtner Ch, Hays RM, Haynes G, Geyer RJ, Neff JM. Deaths attributed to pediatric complex chronic conditions: National trends
and implications for supportive care services .Pediatrics 2001;99-107
4-Liben S, Papadatou D, Wolfe J. Paediatric palliative care: challenges and emerging ideas. Lancet 2008; 371: 852–64
5-Mystakidou K, Parpa E, Tsilika E, Kalaidopoulou O , Vlahos L. The families evaluation on management, care and disclosure for terminal stage cancer
patients. BMC Palliative Care 2002, 1:1-8.
6- Pereira LMS, Magni RHH, Mingione ICD, Caran EMM. Os desafios diários do cuidador de crianças e de adolescentes com câncer. Prática Hospitalar
2009; 62: 51-53.
7- Ministério da Saúde : O SUS de A a Z: garantindo saúde nos municípios. Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde. 3 ed. Brasília:
Editora Ministério da Saúde, 2009; 374-377
d e
da
Grau acadêmico: Doutora em Medicina.
Instituição: Clínica Oncosinos, Novo Hamburgo, RS
B r a s i l e i r a
17
Cuidados Paliativos
acompanhante (se este se fizer necessário), após a
devida análise socioeconômica que é efetuada por
assistente social vinculado à rede pública de saúde
ou pelo setor de assistência social do município de
origem do paciente”.
Os pacientes que gozam de tal benefício possuem auxílio para a realização do translado do
corpo, sem que, no entanto, seja fornecido maior
suporte no que se refere às despesas funerárias
com velório e sepultamento privado. Porém,
em nosso serviço, são atendidos pacientes que
por vezes não acionaram os mecanismos legais
necessários à obtenção do benefício ou tiveram
suas solicitações negadas por empecilhos de
ordem burocrática, estando, portanto, suas
famílias mais sujeitas a problemas na resolução
dos trâmites necessários quando do falecimento do ente querido. Independente do auxilio
e das orientações burocráticas, a presença dos
voluntários que acompanham pessoalmente as
R e v i s t a
2010
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
Email: [email protected]
RESUMO:
INTRODUÇÃO: A utilização de regimes de quimioterapia envolvendo a administração diária de pequenas doses de antineoplásicos, sem
períodos de repouso prolongado entre as doses, denomina-se quimioterapia metronômica (QM). A QM atua através de suas propriedades antiangiogênicas, interrompendo o fornecimento de nutrientes e oxigênio para o estroma tumoral, assim como para as células
neoplásicas propriamente ditas. Evidências clínicas e laboratoriais demonstram que a QM pode induzir bloqueio sustentado da liberação
do fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF), inibição esta que se correlaciona com estabilizações e/ou respostas antitumorais.
A partir desse racional e de estudos clínicos prévios, analisamos retrospectivamente os resultados do uso em regime metronômico de
ciclofosfamida (CTX) e metotrexato oral (MTX), quando clinicamente indicado, em pacientes com neoplasias metastáticas.
OBJETIVOS: Avaliar a eficácia clínica medida pela resposta antitumoral, benefício clínico e perfil de toxicidade de um regime de
quimioterapia metronômica com CTX e MTX oral em pacientes com neoplasias metastáticas.
MATERIAIS E MÉTODOS: Os pacientes com neoplasias metastáticas, comprovadas por avaliação histológica, funções medulares, hepática
e renal adequadas, com performance clínica conforme definição do Eastern Cooperative Oncology Group ECOG< 3, foram tratados com
CTX 50 mg por dia, com ou sem (conforme indicação clínica) MTX 2,5 mg duas vezes por dia nos dias 1 e 2 de cada semana.
RESULTADOS: Dezessete pacientes (13 mulheres), com uma média de idade de 58 anos (31-75), e uma média de 2 linhas anteriores
do intervalo QT (0-5), foram tratados com CTX associada ao MTX (10 pacientes) ou somente CTX (7 pacientes). Os tumores primários foram: mama (10), linfoma (2), próstata (1), sarcoma (1), cólon (1), pênis (1) e melanoma (1). O estado de desempenho dos
pacientes foi: ECOG 1 (8 pacientes), ECOG 2 (7 pacientes), e ECOG 3 (2 pacientes). A taxa de resposta parcial foi de 29% (95% CI:
13-53), com 9 pacientes (53%) apresentando doença estável por pelo menos 8 semanas. Foi observada progressão tumoral em oito
semanas para 3 pacientes. Não foi observada nenhuma resposta completa. O benefício clínico com melhora da performance pelo
ECOG e/ou diminuição da dor foi observado em 15 pacientes. O tempo médio de progressão foi de 25 semanas (95% CI: 15 - 34), a
sobrevida média global foi de 71 semanas (95% IC: 35-108). Como esperado, os pacientes com bom estado de desempenho ECOG
tiveram melhor sobrevida pelo teste de log rank (p = 0,003). Apenas dois pacientes apresentaram toxicidade grau 3 (um apresentou
anemia com necessidade de transfusões de hemácias e outro paciente apresentou mucosite).
Nenhuma toxicidade grau 4 foi observada.
CONCLUSÃO: A administração do regime de quimioterapia metronômica oral demonstrou uma interessante atividade antineoplásica,
com baixos índices de toxicidade em uma população de pacientes com neoplasias metastáticas. A maioria dos pacientes obteve benefício
clínico com melhora da performance clínica, estabilização tumoral por pelo menos 8 semanas e diminuição de sintomas tais como dor
ou dispnéia. Estes resultados, obtidos com baixa toxicidade, em uma população de pacientes com câncer avançado são encorajadores.
Palavras-chave: câncer, quimioterapia, metronômica.
R e v i s t a
B r a s i l e i r a
d e
C u i d a d o s
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
18
2010
Cuidados Paliativos
19
Cuidados Paliativos
ABSTRACT:
INTRODUCTION:
The use of chemotherapy regimens involving daily
administration of small doses of anticancer rugs
without extended rest periods between these doses
has been termed “metronomic” chemotherapy
(MC). The mechanism of action for MC is thought
to be through its antiangiogenic properties,
interrupting oxygen and nutrient supply to the
tumors stroma. Clinical evidence shows that MC
can induce sustained vascular endothelial growth
factor (VEGF) inhibition that correlates with
tumor stablizations or even shrinkage. With this
scientific background, we analysed the results of
a metronomic chemotherapy regimen consisting
of daily oral cyclophosphamide (CTX) with or
without, as clinically indicated, oral methotrexate
(MTX) given bid two days weekly in patients with
advanced stage IV cancer.
good ECOG performance status had better overall
survival by the log Rank test (p=0,003). Only two
patients had toxicities grade 3 (one had anemia
requiring red blood transfusions and other had
mucositis). No grade 4 toxicities were detected.
CONCLUSIONS:
The orally administered metronomic chemotherapy regimen demonstrated a good toxicity
profile and anticancer activity. The majority of our
metastatic cancer patients, achieved clinical benefit
with improved performance status and/or decrease
in pain and/or tumor stabilization for at least 8
weeks. These results, achieved with low toxicity, in
a population of patients with advanced cancer and
are encouraging.
INTRODUÇÃO
Seventeen pts (13 women), with a mean age of
58 years (31-75), and a mean of 2 previous lines of
chemotherapy (range 0-5), were treated with CTX
+ MTX (10 pts) or CTX alone (7pts). The primary
tumors were: breast (10 pts), lymphoma (2), prostate (1), sarcoma (1), colon and (1), penis (1) and
melanoma (1). The performance status of patients,
as defined by the Eastern Cooperative Oncology
Group (ECOG) scale was: ECOG 1 (8 pts), ECOG 2
(7 pts), and ECOG 3 (2 pts). The partial response
rate was 29% (95% CI: 13-53), with a further 9
patients (53%) demonstrating stable disease for at
least 8 weeks . Progressive disease was observed in
3 patients. No complete responses were recorded.
Clinical benefit with improved performance status
and/or decrease in pain was noted in 15 pts. The
median time to progression was 25 weeks (95%
CI: 15 - 34), and the mean overall survival was 71
weeks (95% CI: 35-108). As expected, patients with
No contexto do tratamento paliativo de neoplasias avançadas e incuráveis com os atuais métodos
de tratamento, os esquemas quimioterápicos devem idealmente possuir bons níveis de atividade
antineoplásica, serem de fácil administração e
apresentarem um perfil de toxicidade favorável.
A administração de agentes quimioterápicos
por via oral, em doses menores que as máximas
toleradas e sem grandes intervalos entre aplicações
(quimioterapia metronômica), é uma forma de
tratamento quimioterápico de baixa toxicidade
potencial e de fácil administração. Acredita-se
que parte de seu efeito terapêutico se deva a mecanismos antiangiogênicos (inibição da formação
de novos vasos sanguíneos) e inibição de células
progenitoras endoteliais1.
Esquemas de quimioterapia metronômica
têm sido reportados na literatura, com interessantes resultados, no tratamento de diversos tipos
de neoplasias avançadas, como mama, próstata e
tumores altamente resistentes ao tratamento quimioterápico convencional, tais como melanoma e
glioblastoma2. Além disso, essa é uma estratégia
que vem sendo utilizada no tratamento de pacientes geriátricos com neoplasias avançadas.
Diversos agentes quimioterápicos clássicos possuem reconhecida atividade antiangiogênica, entre
eles: o paclitaxel, os agentes antracíclicos (doxorubicina e epirrubicina), o etoposídeo, os alcalóides da
vinca, a ciclofosfamida e o metrotrexato.
Um dos principais quimioterápicos administrados de forma metronômica em pacientes
com neoplasias avançadas é a ciclofosfamida,
antineoplásico da classe dos alquilantes. A administração desse medicamento (individual ou
associado com outros antineoplásicos) é alvo de
estudos para o tratamento do câncer em modelos
B r a s i l e i r a
P a l i a t i v o s
OBJECTIVES:
To evaluate the clinical effectiveness, as measured by tumor response, clinical symptoms evaluation and toxicity proflile of an oral metronomic
chemotherapy regimen consisting of CTX 50 mg
daily with or without MTX 2.5 mg twice a day on
days 1 and 2 every week in patients with advanced
metastatic cancer MATERIALS AND METHODS:
Patients (pts) with histologically proven advanced
metastatic cancer, adequate bone marrow, hepatic
and renal function, ECOG status <3, were treated
with CTX 50 mg daily with or without, as clinically
indicated, MTX 2.5 mg twice a day on days 1 and
2 every week.
RESULTS:
R e v i s t a
2010
d e
C u i d a d o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
animais e em humanos. Os resultados são promissores, visto que praticamente todos os estudos demonstram bons níveis de estabilização tumoral, baixa toxicidade e melhora da qualidade
de vida dos pacientes com câncer metastático3-7.
O metotrexato, em baixas doses e administrado
por via oral, tem sido freqüentemente associado
à ciclofosfamida em esquemas metronômicos,
especialmente após a publicação do grupo do
Instituto Tumori de Milão que avaliou essa combinação em pacientes com câncer metastático,
com resultados altamente promissores8.
Os objetivos do presente estudo foram avaliar
o benefício clínico, a taxa de resposta, a incidência de toxicidade grau III e IV, o tempo livre de
progressão da doença e a sobrevida global dos
pacientes tratados com quimioterapia metronômica com ciclofosfamida (50 mg/dia, via oral), em
uso contínuo, associada ou não ao metotrexato
(2,5 mg duas vezes/dia em dois dias da semana)
no tratamento de neoplasias avançadas.
PACIENTES E MÉTODOS
O estudo foi realizado através de uma análise
retrospectiva dos resultados obtidos em 17 pacientes com diagnóstico de neoplasias metastáticas tratados com quimioterapia metronômica à
base de ciclofosfamida oral isolada ou associada
ao metotrexato no período de janeiro de 2003
até setembro de 2009. Os pacientes foram atendidos na Oncosinos – Hospital Regina em Novo
Hamburgo/RS. O trabalho foi desenvolvido após
aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do
Centro Universitário Metodista do IPA.
Para preencherem os critérios de elegibilidade,
os pacientes deveriam ter doença neoplásica confirmada por exame histopatológico; mensurável
unidimensionalmente ou através de marcador
sérico do tipo PSA no caso de doença metastática
não avaliável por medição unidimensional. Os
pacientes deviam ter performance clínica definida
pela escala do ECOG < 3, expectativa de vida de pelo
menos 3 meses, contagem global de leucócitos >
3000/mm3, plaquetas > 1000.000/mm3, creatinina
< 1.5 mg/dl e bilirrubina total < 2 mg/dl.
Neste trabalho, o esquema quimioterápico foi
definido como Esquema 1 quando foi realizado
uso associado de ciclofosfamida e metotrexato
e Esquema 0 quando a ciclofosfamida foi utilizada de forma isolada. O uso de metotrexato foi
excluído em pacientes com presença de líquido
no terceiro espaço (ascite ou derrame pleural)
ou que possuíssem baixa compreensão e risco de
uso errôneo do metotrexato oral (por exemplo,
tomar 1 cápsula por dia).
R e v i s t a
B r a s i l e i r a
d e
A performance clínica dos pacientes foi determinada conforme a Escala de Performance
ECOG9. Os índices ECOG 0, 1, 2, 3 e 4 correspondem as seguintes características do paciente: (0)
completamente ativo e capaz de realizar suas atividades sem restrição; (1) restrição de atividades
físicas vigorosas, mas capaz de realizar trabalhos
leves de natureza sedentária; (2) capacidade de
realizar auto-cuidado, porém incapacidade de
realizar qualquer trabalho e 50% do tempo acordado em pé; (3) capaz de realizar auto-cuidados
limitados, confinado ao leito ou cadeira mais de
50% das horas em que está acordado; (4) total
incapacidade de realizar auto-cuidado básico e
(4) total confinamento ao leito ou cadeira.
O tipo de tumor e o local das metástases foram
determinados de acordo com a Classificação Internacional de Doenças em Oncologia - CID-010. O
número de linhas prévias de tratamento quimioterápico foi verificado a partir dos registros de prontuário referentes aos protocolos de quimioterapia
já utilizados desde o diagnóstico do paciente.
A avaliação das respostas à terapia foi realizada
a partir do exame físico, análise comparativa de
sintomas (fadiga, dor, dispnéia, entre outros) e
mensurações das lesões alvo através de exames de
imagem, conforme critérios da revisão do RECIST
versão 1.111. Os tipos de resposta ao tratamento são
classificados, conforme descrito a seguir: resposta
completa, referindo-se ao desaparecimento de todas as lesões alvo; resposta parcial, relacionada com
no mínimo 30% de diminuição no maior diâmetro
das linhas de base da lesão alvo; doença progressiva, considerada quando há aumento de no mínimo
20% do diâmetro das lesões alvo, crescimento de no
mínimo 5mm das lesões e/ou apresentação de uma
ou mais lesões novas e; doença estável, quando não
há diminuição considerável para ser classificada
como resposta parcial e nenhum aumento significativo para considerar doença progressiva.
O benefício clínico foi definido como resposta
completa, resposta parcial, doença estável por mais
de 8 semanas, melhora na classificação da performance clínica ou ainda diminuição dos sintomas
tais como dor (levando a um menor consumo de
analgésicos), ou dispnéia.
A avaliação da toxicidade foi realizada de
acordo com critérios do Common Toxicity Criteria
(CTC, versão 3)12. Os efeitos adversos são classificados quanto à toxicidade de acordo com o tipo e
a intensidade. Quando não é observado nenhum
efeito adverso a toxicidade é considerada grau 0.
Os graus I, II, III e IV se referem respectivamente
a efeitos adversos: leves, moderados, severos e
efeitos que podem causar risco de vida ou incaC u i d a d o s
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
20
2010
Cuidados Paliativos
RESULTADOS
Entre os 17 pacientes que participaram do
estudo, a maioria eram mulheres (76,5%) e a
média de idade foi de 58 anos. Quanto à performance ECOG, o índice máximo apresentado foi
o 3 e a maioria deles (88,3%) apresentou índice
de 1 ou 2. Devido a esse tipo de tratamento ser
principalmente voltado para o câncer de mama,
foi observado maior número de pacientes com
esse tipo de tumor. Poucos pacientes receberam
a quimioterapia metronômica como primeira linha de tratamento, conforme esperado, pois essa
terapia paliativa é principalmente indicada para
pacientes tratados com vários protocolos quimioterápicos, os quais geralmente já apresentam
algum tipo de resistência à terapia padrão. Cerca
de 41% dos pacientes já havia sido submetido de
2 a 4 protocolos quimioterápicos previamente. A
caracterização completa dos pacientes incluídos
no estudo é descrita na Tabela 1.
Tabela 1. Caracterização dos pacientes incluídos no estudo
Característica n
frequencia (%)
Sexo
Masculino 4
23,50%
Feminino
13 76,50%
Média Idade 58
Esquema quimioterápico
CTX (0) 7
41,20%
CTX + MTX (1) 10
58,80%
Performance (ECOG)
1
8
47,10%
2 7
41,20%
3 2
11,80%
Tipo de tumor
Mama 10
58,80%
Linfoma baixo grau 2
11,80%
Próstata 1
5,90%
Sarcoma 1
5,90%
Pênis 1
5,90%
Cólon 1
5,90%
Melanoma 1
5,90%
Número de quimioterapias prévias
0 5
29,40%
1 5
29,40%
2 5
29,40%
3 1
5,90%
4 1
5,90%
B r a s i l e i r a
21
Cuidados Paliativos
pacidade. A sobrevida global foi considerada
como o tempodesde o diagnóstico de neoplasia
até a morte do paciente por qualquer etiologia. A
determinação foi feita a partir da data do início
do tratamento até a data do óbito.
A análise estatística dos dados foi realizada
através do programa SPSS versão 17.0 e as ilustrações foram criadas no programa Excel versão 2007.
As curvas estimadas do tempo livre de progressão
e da sobrevida global foram plotadas utilizando o
método Kaplan-Meier. Foram considerados significativos valores de P inferiores a 0,05.
R e v i s t a
2010
d e
C u i d a d o s
CTX, ciclofosfamida; MTX, metotrexato;
ECOG, performance clínico conforme definido
pelo Eastern Cooperative Oncology Group.
No que diz respeito ao tipo de resposta à
quimioterapia metronômica com ciclofosfamida
isolada ou em associação com metotrexato, 52,9%
dos pacientes permaneceram com doença estável
por 8 ou mais semanas (Figura 1). Um paciente não
pode ser avaliado com relação à resposta terapêutica, devido curto período de tempo de inclusão no
estudo (4 semanas).
Figura 1. Evolução Clínica. Freqüências dos
tipos de resposta ao tratamento.
Evolução Clínica - Resposta à terapia
do tempo livre de progressão desconsiderados os
valores referentes a esses dois pacientes, resultando
em uma média de 25,3 + 4,9 semanas.
Observou-se relação estatisticamente significativa entre a performance ECOG e a sobrevida global
(P=0,003, Figura 3). Conforme esperado, a sobrevida
global é menor em pacientes com índice ECOG 3,
visto que os pacientes com maior índice são aqueles
que apresentam pior estado de saúde. A Figura 3
apresenta o gráfico Kaplan-Mayer com a relação
entre a sobrevida global e a performance ECOG.
Figura 3. Relação entre a sobrevida global e a
performance ECOG (P=0,003)
PEFORMANCE
(ECOG)
1,0
Progressão
11,80%
1
2
3
0,8
0,6
Resposta parcial
29,40 %
0,4
0,2
0,0
Doença estável
52,90%
Observou-se benefício clínico para a grande
maioria dos pacientes (88,2%). Com relação à toxicidade grau III e IV (significativos para a terapia
antineoplásica), somente dois pacientes apresentaram toxicidade grau III, visto que um deles
apresentou anemia e outro mucosite. Dessa forma,
88,2% dos pacientes não apresentaram nenhum
tipo de toxicidade grau III e IV, demonstrando uma
baixa prevalência de toxicidade severa (grau III) e
nenhuma toxicidade que pudesse causar risco de
vida ou incapacidade (grau IV).
Toxicidade III e IV
11,8%
88,2%
Sim
Não
Benefício Clínico
0,0%
11,8%
88,2%
30,0%
60,0%
90,0%
Figura 2. Benefício clínico e toxicidade III e IV.
Quanto à análise de sobrevida global dos
pacientes analisados neste estudo, observou-se
uma média de 71,8 + 18,3 semanas. Com relação
ao tempo livre de progressão observou-se uma
média de 48,6 + 15 semanas, porém foi verificado
que dois pacientes apresentaram resultados acima
do esperado. Dessa forma, foi realizada análise
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
0
50
100
150
200
Devido o câncer de mama ter sido o principal
tipo de tumor apresentado pelos pacientes no estudo
(58,8%), foi determinada a sobrevida global e o tempo livre de progressão neste grupo de pacientes. A
média de sobrevida global foi de 59,6 + 15,3 semanas.
O tempo médio livre de progressão para as pacientes
com câncer de mama foi de 29,7 + 6,6 semanas.
DISCUSSÃO
O uso de quimioterapia com esquemas de
administração metronômica está em evidência
no tratamento do câncer, pois esta atua inibindo
preferencialmente as Sobrevida Global em dias
células endoteliais ativas e o processo de angiogênese, ambos implicados no crescimento e progressão tumoral13. Além disso, apresenta baixa
toxicidade, o que diminui a incidência de complicações no decorrer da terapia e conseqüente
potencial diminuição da qualidade de vida do
paciente. A utilização dessa nova modalidade
de administração de quimioterápicos vem sendo
utilizada com o objetivo de evitar problemas relacionados à terapia padrão, como incidência de
efeitos adversos significativos (mielossupressão
aguda, mucosite e danos à mucosa intestinal) e o
desenvolvimento de resistência ao tratamento3.
Pudemos observar neste trabalho que o
emprego da quimioterapia metronômica em
pacientes com distintos tumores malignos em
estádio metastático avançado apresentou, de
forma geral, resultados bastante satisfatórios.
R e v i s t a
B r a s i l e i r a
d e
Observou-se estabilização tumoral por pelo
menos 8 semanas em cerca de metade (52,9%)
dos pacientes. Este achado é significativo, pois
esteve correlacionado com diminuição da sensação de dor e a necessidade de uso de analgésicos,
assim como melhora da performance clínica.
Colleoni et al (2002) observaram freqüência
inferior de pacientes com doença estável (12,5%).
A pesquisa destes autores foi realizada com 64
pacientes com câncer de mama metastático, aos
quais foram administradas baixas doses de ciclofosfamida por via oral associada ao metotrexato.
Nicolini et al (2004), em estudo realizado com
8 pacientes com câncer de próstata refratário,
observou maior freqüência de pacientes com
doença estável (37,5%)14, porém ainda inferior
ao presente estudo. Esta diferença nos resultados
pode provavelmente ser explicada pelo fato de
que os estudos de Colleoni e Nicolini incluíam
apenas um tipo de tumor, além das diferenças no
tamanho amostral empregado em cada estudo.
As diferentes respostas dos pacientes submetidos a terapias semelhantes devem-se a complexidade da doença e as diferentes reações de
cada organismo. A freqüência de resposta parcial
observada por outros estudos foi inferior, provavelmente devido essa diversidade nas respostas à
terapia. Colleoni et al (2002) observaram 18,8%
dos pacientes com resposta parcial. Nicolini et
al (2004), observaram 25% de resposta parcial,
semelhante a Garcia et al (2008), que obtiveram
resultado de 24% de resposta parcial. Esse último
estudo foi realizado com pacientes com câncer
de ovário recorrente15. Entretanto, a freqüência
de doença progressiva das outras pesquisas foi
superior. Nicolini et al (2004) obtiveram maior
freqüência de pacientes com doença progressiva
(37,5%) semelhante a Colleoni et al (2002) que
observaram 39,5% de doença progressiva2,14.
A maioria dos pacientes (88,2%) obteve benefício clínico com a quimioterapia metronômica,
com potencial impacto positivo na qualidade
de vida. Os pacientes do estudo de Nicolini et al
(2004) apresentaram 62,5% de benefício clínico.
Já, Colleoni et al (2002) observaram 41,5% de
benefício clínico em estudo com ciclofosfamida
e metotrexato ou ciclofosfamida e talidomida. O
valor encontrado em nosso estudo foi superior ao
encontrado em estudos semelhantes, provavelmente devido às diferentes interpretações sobre
o conceito de benefício clínico. Em nosso estudo
também consideramos a existência de benefício
clínico para os pacientes que apresentaram diminuição da dor e da quantidade de analgésicos
administrados; já outros autores consideraram
C u i d a d o s
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
22
2010
Cuidados Paliativos
(2008) observaram 7,2 meses de tempo livre de
progressão da doença também semelhante aos
achados neste estudo.
Além dos benefícios na resposta tumoral e na
diminuição da toxicidade, a quimioterapia metronômica com ciclofosfamida também apresenta
menor custo, o que foi demonstrado pelo estudo
de Bocci et al (2005)18. O estudo farmacoeconômico comparou a quimioterapia metronômica
(ciclofosfamida e metotrexato) e 11 novas estratégias quimioterápicas no tratamento do câncer de
mama metastático. Foi observado menor no custo
do tratamento e melhor relação custo efetividade
da quimioterapia metronômica.
CONCLUSÃO
Neste estudo, concluiu-se que os pacientes
tratados com terapia metronômica com ciclofosfamida (isolada ou associada com metotrexato)
apresentaram interessantes índices de benefício
clínico e respostas antitumorais com a introdução
desta modalidade terapêutica. O tratamento foi
bem tolerado, devido à baixa freqüência de pacientes com toxicidade significativa (grau III e IV).
Quase todos os pacientes obtiveram melhora sintomática com diminuição da dor e da utilização
de analgésicos, apresentando benefício clínico.
Apesar desta boa perspectiva, são necessários mais
estudos clínicos com este tipo de terapia paliativa,
para que seja possível confirmar os benefícios aqui
observados aos pacientes com câncer avançado.
1. Rosen, L. Clinical Experience With Angiogenesis Signaling Inhibitors: Focus on Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) Blokers. Cancer Control
2002; 9(2): 36-44.
2. Colleoni, M. et al. Low-dose oral methotrexate and cyclophosphamide in metastatic breast cancer: antitumor activity and correlation with vascular
endothelial growth factor levels. Annals of Oncology 2002; 13: 73–80.
3. Kerbel, RS, Kamen, B. A. The Anti-angiogenic basis of metronomic chemotherapy. Nature 2004; 4: 423-436.
4. Browder, T, Butterfield, CE, Kräling, BM. et al. Antiangiogenic scheduling of chemotherapy improves efficacy against experimental drug-resistant
cancer. Cancer Res 2000; 60: 1878–86.
5. Blansfield, JA, Caragacianu, D, Alexander, HR et al. Combining agents that target the
tumor microenvironment improves the efficacy of anticancer therapy. Clin. Cancer Res 2008; 14: 270-280.
6. Stolting, S et al. Metronomic scheduling of trofosfamide chemotherapy in human NSCLC xenografts highly increases therapeutic efficacy compared
to conventional scheduling by inhibition of angiogenesis. Proc. Amer. Assoc. Cancer. Res; 45.
7. Bertolini, F. et al. Maximum Tolerable Dose and Low-Dose Metronomic Chemotherapy Have Opposite Effects on the Mobilization and Viability of
Circulating Endothelial Progenitor Cells. Cancer Research 2003; 63: 4342-4346.
8. Calvani N, Orlando L, Nacci A, Sponziello F, Cinefra M, Cinieri S. Metronomic chemotherapy against cancer: from paradigm to clinical practice?
Tumori 2009; 95(6):843-5.
9. Oken, MM, Creech, RH, Tormey, DC, Horton, J, Davis, TE, McFadden, ET et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology
Group. Am. J. Clin. Oncol 1982; 5(6): 649-655.
10. Organização Mundial da Saúde. CID-0 – Classificação Internacional de Doenças para a Oncologia. São Paulo, 2005. 239 p.
11. Eisenhauer, E. et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1). European Journal of Cancer 2009;
45: 228-247.
12. Saad, ED et al. Critérios Comuns de Toxicidade do Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos. Revista Brasileira de Cancerologia 2002; 48:
63-96.
13. Scharovsky, OG, Mainetti, LE, Rozados, VR. Metronomic chemotherapy: changing the paradigm that more is better. Current Oncology 2009; 16:
7-15.
14. Nicolini, A. et al. Oral low-dose cyclophosphamide in metastatic hormone refractory prostate cancer (MHRPC). Biomedicine & Pharmacotherapy
2004; 58: 447– 450.
15. Garcia, A. et al. Phase II Clinical Trial of Bevacizumab and Low-Dose Metronomic Oral Cyclophosphamide in Recurrent Ovarian Cancer: A Trial of
the California, Chicago, and Princess Margaret Hospital Phase II Consortia. Journal of Clinical Oncology 2008; 26: 76-82.
16. Hellerstedt, B. et al. Phase II trial of oral cyclophosphamide, prednisone, and diethylstilbestrol for androgen-independent prostate carcinoma.
Cancer 2003; 98: 1603–1610.
17. Buckstein, R. et al. High-Dose Celecoxib and Metronomic ‘‘Low-dose’’ Cyclophosphamide Is an Effective and Safe Therapy in Patients with Relapsed
and Refractory Aggressive Histology Non-Hodgkin’s Lymphoma. Clin. Cancer Res 2006; 12: 5190-5198.
18. Bocci, G. et al. Cyclophosphamide-methotrexate ‘metronomic’ chemotherapy for the palliative treatment of metastatic breast cancer. A comparative
pharmacoeconomic evaluation. Annals of Oncology 2005; 16: 1243–1252.
B r a s i l e i r a
23
Cuidados Paliativos
apenas a soma dos pacientes que apresentaram
resposta completa, parcial e doença estável.
Em nosso estudo, esse benefício clínico foi
atingido com toxicidade baixa e/ou bastante
aceitável. A toxicidade grau III foi observada em
apenas dois pacientes (11,8%). O estudo de Colleoni et al (2002) apresentou toxicidade um pouco
superior, pois 20,6% dos pacientes apresentaram
leucopenia (grau > II)2. Em outro estudo com
ciclofosfamida associada à bevacizumabe foram
observados efeitos adversos significativos em
14,2% dos pacientes15. Os efeitos foram perfuração
gastrointestinal, isquemia cerebral, hipertensão
pulmonar e hemorragia gastrointestinal.
Os pacientes incluídos neste estudo apresentaram sobrevida média global de 71,8 semanas (equivalente a 17,9 meses), semelhante aos achados de
Garcia et al (2008)15. Outros autores encontraram
média entre 12 e 16 meses para tratamento com
ciclofosfamida associada à prednisona e dietilbestrol16. Já Nicolini et al (2004) observou maior
sobrevida global (32 meses) em seu estudo com
pacientes com câncer de próstata, na qual foram
administradas baixas doses de ciclofosfamida14.
O tempo médio até a progressão da doença
observado no nosso estudo foi de 25,3 semanas
(6,3 meses). Resultado semelhante foi encontrado em estudo prévio que revelou ser de 4,7 meses
o tempo médio até a progressão em pacientes
tratados também com ciclofosfamida em baixas doses associada ao celecoxib17. Garcia et al
R e v i s t a
2010
d e
C u i d a d o s
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
Delirium em
Cuidados Paliativos
Franklin Santana Santos
Médico Geriatra, Doutor em Medicina, Faculdade de Medicina de São Paulo, Pós Doutorado em Psicogeriatria
Karolinsnka Instutet- Suécia, Formação Complementar em Saúde e Espiritualidade, School of Medicine Duke
University-EUA, Bioética- FMUSP
1-Introdução
Delirium é uma síndrome clínica caracterizada
pelo início abrupto de um distúrbio da consciência
e uma mudança na cognição acompanhado por
uma flutuação de sintomas e evidência de uma
etiologia orgânica. Essa síndrome indica que existe
uma insuficiência de funcionamento cerebral,
especialmente das funções cognitivas superiores,
como a habilidade de pensar, bem como de sustentar e manter a atenção e que podem estar acompanhadas de uma miríade de outros sintomas.
Pacientes no final da vida desenvolvem um grande
número de sintomas estressores. Embora delirium
seja um dos problemas neuropsiquiátricos mais
comuns em paciente, por exemplo, com câncer
avançado, ele é freqüentemente não reconhecido
e conseqüentemente não tratado (1,2).
Vários estudos têm mostrado uma associação entre um episódio de delirium e permanência hospitalar prolongada, risco de institucionalização aumentada, irreversibilidade
funcional, declínio cognitivo e mortalidade
(3,4). Delirium está associado com uma morbidade aumentada no paciente com doença
avançada, causando estresse nos pacientes, nos
familiares e na equipe de saúde (5-7)
Delirium pode interferir dramaticamente com
o reconhecimento e o controle de outros sintomas
físicos e psicológicos, tais como dor (8-10), nos
últimos estágios da doença. Delirium pode se
apresentar como um evento preterminal ou um
sinal de um distúrbio fisiológico significante, geralmente envolvendo múltiplas etiologias médicas,
incluindo infecção, insuficiência de órgãos e efeitos
colaterais de medicamentos (incluindo opióides),
bem como síndromes paraneoplásicas extremamente raras (11-13). Infelizmente, o delirium é
frequentemente não reconhecido ou diagnosticado erroneamente e consequentemente tratado de
maneira não apropriada ou mesmo não tratado
em pacientes com doenças avançadas. ProfissioR e v i s t a
B r a s i l e i r a
d e
nais que cuidam de pacientes com doenças que
ameaçam a vida devem ser capazes de diagnosticar
de forma acurada delirium, fazer o diagnóstico
das causas etiológicas envolvidas com seu aparecimento, e entender os riscos e benefícios das
intervenções farmacológicas e não farmacológicas
atualmente disponíveis. Esse capítulo se propõe a
revisar de maneira ampla, mas simultaneamente
prática a abordagem dessa síndrome tão comum
em pacientes no fim da vida.
2-Prevalência
Delirium é altamente prevalente em pacientes
com AIDS e câncer com doenças avançadas, particularmente nas últimas semanas de vida, com as
taxas de prevalência variando de 25-84% (3,4).
Massie e cols encontraram delirium em
85% em pacientes com câncer terminal (14).
Estudos prospectivos conduzidos em pacientes
internados em unidades de cuidados paliativos
têm encontrado uma ocorrência de delirium que
varia de 20-42% na admissão (3,15) e a incidência
de desenvolvimento de delirium após a admissão
varia de 32-45% (16).Em uma coorte de pacientes
com câncer, Lawlor et all (16) encontraram que
delirium estava presente por pelo menos 6 horas
antes da morte em 88% dos pacientes.
A incidência de delirium está atualmente aumentando, e isso se deve em parte ao crescimento
no número de idosos, que são particularmente
suscetíveis (17,18,19,20). Em acréscimo, pacientes
com demência estão ainda em maior risco (21) e
como a prevalência de demência aumenta com
envelhecimento da população, pode-se esperar
um aumento considerável na incidência de delirium nos próximos anos nas unidades de cuidados
paliativos.Ambigüidade na terminologia tem
contribuído para a confusão sobre essa síndrome
neuropsiquiátrica em cuidados paliativos., sinônimos múltiplos, incluindo insuficiência cognitiva,
estado confusional agitado, agitação terminal, e
C u i d a d o s
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
24
2010
Cuidados Paliativos
25
Cuidados Paliativos
neurotoxicidade induzida por opioides têm sido
descrito na literatura.Além disso, variações nas
definições por sistemas de classificações internacionais reconhecidas compõem o problema.
Esses fatores juntos com uma insuficiência para
usar instrumentos de avaliação validados, ajuda
a explicar a larga variação na incidência e prevalência de delirium em populações sob o regime de
cuidados paliativos (1), onde as taxas variam de
20-44% até 90% observada antes da morte(1).As
taxas de ocorrência de delirium hipoativo variam
de 40-78% em unidades de cuidados paliativos (1),
delirium hipoativo é menos reversível e pode ser
não diagnosticado ou diagnosticado erroneamente com depressão ou fadiga. Depressão e delirium
podem se sobrepor consideravelmente em populações sob cuidados paliativos, compartilhando
achados clínicos, comorbidade e algumas vezes
processos fisiopatológicos.
e Fisiopatologia
Clinicamente, a apresentação de delirium
resulta da combinação de fatores predisponentes
e fatores precipitantes.Delirium, especialmente
nos pacientes idosos, é geralmente multifatorial.
Existe uma relação inversa entre a severidade do
dano necessário para precipitar delirium e a vulnerabilidade preexistente do paciente (22). Talvez o
fator predisponente mais importante seja a idade.
Existe um aumento significante na prevalência de
delirium com o aumento da idade: 0.4% naqueles
acima de 18 anos, 1.1% para aqueles acima de 55, e
13,6% para os acima de 85 anos, outros fatores predisponentes incluem sexo masculino, déficit visual,
demência prévia, depressão, imobilidade, fratura
de fêmur, desidratação, alcoolismo, severidade da
doença física, Acidente Vascular Cerebral (AVC) e
anormalidades metabólicas.
Fatores precipitantes incluem infecção,
distúrbios metabólicos, hipoxemia, anemia,
retenção urinária, cateterização da bexiga,
obstipação, impactação fecal, abstinência alcoólica, cirurgia, insuficiência de órgãos, fatores
psicossociais e drogas.
Praticamente qualquer droga pode causar
delirium em indivíduos suscetíveis; entretanto,
certas classes de drogas tais como opioides, anticolinérgicos, e benzodiazepínicos são particularmente implicados no aparecimento de delirium
em pacientes sob o regime de cuidados paliativos.
Muitos pacientes aproximando-se do final da vida,
portanto têm múltiplos fatores predisponentes
para delirium, e é importante minimizar os fatores
precipitantes sempre que possível.Uma variedade
de drogas tem sido relatadas em induzir delirium, e
delirium induzido por drogas é muito comum. Em
estudos de idosos hospitalizados, as medicações
são a principal causa de delirium em 11-30% dos casos (23).A relação entre medicações com o delirium
é mais clara para medicações anticolinérgicas com
afinidade para receptores muscarínicos, e existem
mais de 600 medicações com efeitos colaterais
anticolinérgicos. Delirium anticolinérgico é caracteristicamente associado com comportamento
agitado e alucinações visuais floridas, entretanto,
sinais de toxicidade autonômica periférica podem
ou não estar presente. Todas as medicações com
atividade anticolinérgica pura tais como hioscina
poderão em doses consideraras adequadas induzir
delirium, especialmente em indivíduos suscetíveis
e portanto, são considerada de alto risco.Três classes de medicações são particularmente associadas
com delirium em cuidados paliativos:
Opioides- O uso de opioide esteve associado
com delirium em 3 de 5 grandes estudos prospectivos com pacientes hospitalizados (24). Opioides,
frequentemente, induzem delirium em pacientes
idosos ou demenciados, sendo que codeína e
dextropropoxifeno induzem menos delirium do
que as outras medicações analgésicas. Entretanto,
o risco de delirium associado com opioides é dose
dependente (25). Existe evidência experimental
que alguns analgésicos opioides reduzem a liberação da acetilcolina no córtex cerebral, e a dose dependente de ligação com receptores muscarínicos
no cérebro tem sido demonstrado com fentanil
(26).Oxicodona tem sido demonstrado possuir
efeitos anticolinérgicos. Portanto, mudanças em
um opioide ou um aumento em uma dose prévia
ao início de um quadro de delirium deveriam ser
consideradas como uma causa possível e medidas
apropriadas deveriam ser tomadas.
Medicação antisecretória- Hidrobrometo
de Hioscina(escopolamina) e glicopirônio são,
ambas, medicações anticolinérgicas comumente
usadas no tratamento de secreções terminais (ou
ronco da morte), diferentemente de glicopirônio,
a hioscina cruza a barreira hemato-cefálica. Ela
tem, portanto, efeitos anticolinérgicos centrais
resultando em sonolência, hipnose, amnésia, e
ocasionalmente coma. Portanto, pode causar agitação, delirium, excitação, e hiperpirexia devido
a uma redução relativa ou absoluta na atividade
colinérgica no sistema nervoso central, possivelmente devido a um efeito antagonista sobre o
despertamento a nível do hipotálamo e ponte.
Hioscina, mesmo em doses baixas, é comumente
associada com mudanças cognitivas, incluindo
alucinações e delirium.A hioscina pode ser usada pode ser usada topicamente através de patch
B r a s i l e i r a
P a l i a t i v o s
3-Etiologia
R e v i s t a
2010
d e
C u i d a d o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
transdérmico ou via subcutânea por injeção. Wilden and Rapeport(27) sugerem reduzir a dose de
mediciação anticolinérgica e advogam o aumento
no uso de glicopirolato o qual não atravessa a barreira hemato-encefálica e portanto causa muito
menos efeitos colaterais. O uso de glicopirolato
deveria levar a uma menor incidência de problemas anticolinérgicos os quais são freqüentes em
cuidados paliativos e anestesias.
Ansiolíticos-Embora a maioria dos pacientes
torne-se sedado após receberem benzodiazepínicos, tem sido bem documentado que benzodiazepínicos podem infrequentemente causar
hostilidade paradoxal, agressividade,confusão e
agitação. A etiologia dessas reações paradoxais
é desconhecida, embora tenha sido postulado
que os benzodiazepínicos alterem os níveis
de múltiplos neurotransmissores incluindo,
catecolaminas, serotonina, e acetilcolina, resultando em um comportamento desinibitório em
pacientes suscetíveis. Benzodiazepínicos podem,
portanto, induzir delirium e os idosos parecem
ser os mais sensíveis aos efeitos colaterais. Os
benzodiazepínicos têm potência variável para
causar delirium, mas todos deveriam ser tomados como medicações de risco médio (25).
Fisiopatologia-Embora pouco seja conhecido
sobre a neuropatogênese do delirium, os sintomas
do delirium sugerem que esta síndrome seja o
resultado de uma disfunção de múltiplas regiões
cerebrais. Nosso entendimento atual de delirium
é que envolva uma perturbação potencialmente
reversível do processo atencional cerebral devido a anomalias metabólicas que afetam certos
neurotransmissores. Embora delirium envolva
uma ampla gama de disfunções cerebrais, trabalhos recentes na fisiopatologia do delirium têm
sugerido vários modelos etiológicos para essa
disfunção (17). Delirium é considerado frequentemente uma desordem global e não específica
da função cerebral. Essa caracterização pode ser
apropriada para delirium causado por amplos
processos sistêmicos como hipóxia, hipotermia,
hipoglicemia e desordens metabólicas. Entretanto, várias etiologias importantes de delirium
podem estar associadas com fisiopatologias mais
limitadas e específicas do cérebro (28). Em outras
palavras, delirium pode ser visto tanto como : uma
desordem global e inespecífica da função cerebral
que implica em uma disfunção generalizada no
metabolismo cerebral ou uma patologia mais
específica e limitada cerebral que é inicialmente
causada pelo desarranjo de um neurotransmissor
específico ou um par de neurotransmissores.Cada
vez mais, estudos envolvendo marcadores biolóR e v i s t a
B r a s i l e i r a
d e
gicos e neuroimagem sugerem que delirium é um
grupo heterogêneo de diferentes desordens com
diferentes sintomatologias. Como exemplo, podemos citar que perturbações de certos neurotransmissores produzem mudanças fisiopatológicas
específicas, resultando em sintomas deliriosos.
* Medicações anticolinérgicas produzem
delirium através da supressão dos sistemas
colinérgicos.
* Algumas medicações alucinatórias tais
como o LSD envolve antagonismo do sistema
serotoninérgico.
* Fenciclidina produz delirium bloqueando receptores de glutamato N-Metil-DAspartato(NMDA) no sistema nervoso central.
* Encefalopatia hepática e intoxicação
benzodiazepínica, ambos podem produzir
delirium através da hiperestimulação do
sistema ácido gamaamino butírico(GABA)
* Estados de retirada de benzodiazepínicos, bem como abstinência alcoólicaa, produzem delirium através da sub-estimulação
aguda so sistema GABA.
* Em uma variedade de etiologias tais
como o tipo induzido por aticolinérgico, os
sintomas de delirium tais como alucinações
parecem envolver mais uma pertubação:
uma hiperestimulação relativa do sistema
mesocortical dopaminérgico responsável por
muito dos achados do delirium hiperativo.
Não devemos nos esquecer que outros agentes
podem estar envolvidos com a fisiopatologia do
delirium em cuidados paliativos, especialmente
citocinas, como o uso de interferon e corticosteróides.O espectro de distúrbios mentais relacionados
com esteróides inclui labilidade menor do humor,
desordens afetivas(mania ou depressão), déficit
cognitivo(demência reversível), e delirium(psicose
esteroíde). A incidência dessas desordens varia de
3 a 57% em populações de pacientes sem câncer e
elas ocorrem mais comumente com doses maiores.
Os sintomas desenvolvem geralmente dentro das
duas primeiras semanas, mas o fato pode ocorrer
em qualquer tempo, com qualquer dose (4).
4-Achados
clínicos
Os achados clínicos do delirium são bem numerosos e incluem uma variedade de sintomas
neuropsiquiátricos que, também, são comuns
em outras desordens psiquiátricas, tais como
depressão, demência e psicoses. Os achados
clínicos do delirium incluem sintomas prodromiais (agitação, ansiedade, distúrbio do sono e
irritabilidade; rápida curso de flutuação; atenção
reduzida (distrabilidade), consciência alterada,
C u i d a d o s
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
26
2010
Cuidados Paliativos
atividade psicomotora aumentada ou diminuída, distúrbio do ciclo sono-vigília; sintomas
afetivos (labilidade emocional, tristeza, raiva, ou
euforia);percepções alteradas(falsas percepções,
ilusões, e alucinações), pensamento desorganizado e fala incoerente;desorientação temporo-espacial ou de pessoa e disfunção de memória.
Anormalidades neurológicas podem estar presentes durante o delirium, incluindo anormalidades corticais (disgrafia, apraxia construcional, afasia disnômica); anormalidades motoras(tremores,
asterixis,mioclônus, e mudança de reflexos e
tônus). Lipowski (29) descreveu clinicamente
dois subtipos de delirium baseado nos níveis de
consciência e no comportamento psicomotor. Os
subtipos incluem o subtipo hiperativo(ou agitado
, ou hiperalerta) e o subtipo hipoativo( ou letárgico, ou hipoalerta). Outros pesquisadores têm
proposto um subtipo misto com a alternância dos
achados dos dois primeiros tipos. Ross (28) sugere
que a forma hiperativa é mais frequentemente
caracterizada por alucinações, ilusões, agitação
e desorientação, enquanto a forma hipoativa é
caracterizada por confusão e sedação,mas raramente é acompanhada por alucinações, distúrbio
perceptuais e ilusões. Ross sugere, ainda, subtipos
de delirium específico estão relacionados a etiologias do delirium e têm fisiopatologias próprias;
ele afirma que as formas hiperativas são típicos
das síndromes de abstinência e do delirium
induzidos por anticolinérgicos, enquanto as
formas hipoativas são típicos das encefalopatias
metabólicas e hepáticas, intoxicação aguda por
sedativos ou hipóxia.É estimado que aproximadamente 2/3 dos casos de delirium são hipoativos
ou mistos, portanto o paciente delirioso agitado,
tipicamente descrito na literatura e que os clínicos estão mais familiarizados, corresponde a
minoria dos casos de delirium que ocorrem nas
unidades de cuidados paliativos , bem como em
outras unidades(30,31). Os autores, inclusive eu,
enfatizo a necessidade para uma melhor avaliação
diagnóstica com o objetivo de reduzir o risco de
falseamento diagnóstico do delirium hipoativo
com depressão ou fadiga profunda.
d e
C u i d a d o s
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
Fevereiro/2010
Referencias Bibliográficas: 1) Aapro M, Johnson J. Chemotherapy-induced emesis in elderly cancer patients: the role of 5-HT3-receptor antagonists in the first 24 hours. Gerontology. 2005 Sep-Oct;51(5):287-96. EMEND® (aprepitanto), MSD. INDICAÇÕES: EMEND® em
associação com outros antieméticos, é indicado para a prevenção de náuseas e vômitos agudos e tardios associados a ciclos iniciais e repetidos de quimioterapia antineoplásica altamente e moderadamente emetogênica CONTRA-INDICAÇÕES: pacientes com hipersensibilidade a
qualquer componente do produto. EMEND® não deve ser administrado concomitantemente com pimozida, terfenadina, astemizol ou cisaprida pois pode causar aumento das concentrações plasmáticas desses medicamentos, o que pode causar reações graves ou potencialmente fatais.
ADVERTÊNCIAS: A administração concomitante de EMEND® com varfarina resulta na diminuição do tempo de protrombina, expresso como INR (Razão Normatizada Internacional); nesses casos, o tempo de protrombina deve ser atentamente monitorado para estabelecer e manter a
dose necessária de varfarina após o término do esquema de 3 dias com EMEND® em cada ciclo de quimioterapia. A eficácia dos contraceptivos orais durante a administração crônica de EMEND® pode ser reduzida; portanto, deve-se adotar um método contraceptivo alternativo ou
adicional. Gravidez: não há estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas, portanto EMEND® deve ser usado durante a gravidez apenas se o benefício potencial justificar o possível risco para a mãe e o feto. Nutrizes: o aprepitanto é excretado no leite de ratas em fase de
amamentação, mas não se sabe se esse fármaco é excretado no leite humano; em razão dos possíveis efeitos adversos de EMEND® em crianças lactentes, a decisão entre parar a amamentação ou descontinuar a administração do medicamento deve ser tomada levando-se em conta a
importância do uso do medicamento para a mãe. Uso pediátrico: ainda não foram estabelecidas a segurança e a eficácia de EMEND® em pacientes pediátricos. Uso em idosos: em estudos clínicos, a eficácia e a segurança de EMEND® em idosos (≥65 anos de idade) foram equivalentes
às observadas em pacientes mais jovens (<65 anos). INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: EMEND® deve ser usado com cautela em pacientes tratados concomitantemente com medicamentos metabolizados principalmente pela CYP3A4, pois pode causar aumento das concentrações
plasmáticas desses medicamentos; EMEND® não deve ser administrado concomitantemente com pimozida, terfenadina, astemizol ou cisaprida, medicamentos metabolizados pela CYP3A4, pois a inibição dessa isoenzima pelo aprepitanto pode resultar em aumento das concentrações
plasmáticas desses medicamentos, o que pode causar reações graves ou potencialmente fatais. É improvável que ocorra interação de EMEND® com fármacos que são substratos para o transportador da glicoproteína P, conforme demonstrado pela ausência de interação de EMEND® com a
digoxina em um estudo clínico de interações medicamentosas. Antagonistas da 5-HT3: em estudos clínicos de interações medicamentosas, o aprepitanto não apresentou efeitos clinicamente importantes sobre a farmacocinética da ondansetrona ou granisetrona. Corticosteróides:
dexametasona: os esquemas de 125 mg de EMEND® concomitantemente com 20 mg por via oral (VO) de dexametasona no dia 1 e 80 mg/dia de EMEND® concomitantemente com 8 mg VO de dexametasona dos dias 2 ao 5 aumentaram 2,2 vezes a AUC da dexametasona, um substrato da
CYP3A4, nos dias 1 e 5. As doses orais usuais de dexametasona devem ser reduzidas cerca de 50% quando administradas concomitantemente com EMEND®. Metilprednisolona: a administração de 125 mg de EMEND® no dia 1 e 80 mg/dia nos dias 2 e 3 (esquema convencional com o
aprepitanto) aumentou a AUC da metilprednisolona, um substrato da CYP3A4, 1,3 e 2,5 vezes nos dias 1 e 3, respectivamente, quando administrada concomitantemente nas doses de 125 mg (IV) no dia 1 e de 40 mg (VO) nos dias 2 e 3. A dose usual de metilprednisolona IV e VO deve ser reduzida
cerca de 25% e 50%, respectivamente, quando administrada concomitantemente com EMEND®. Quimioterápicos: em estudos clínicos, EMEND® foi administrado com etoposídeo, vinorelbina, docetaxel e paclitaxel (metabolizados principal ou parcialmente pela CYP3A4). Demonstrou-se que
o aprepitanto induz o metabolismo de substâncias metabolizadas pela CYP2C9; a administração concomitante de EMEND® com esses fármacos ou outros que são sabidamente metabolizados pela CYP2C9, tais como a fenitoína, pode resultar em diminuição das concentrações plasmáticas
desses fármacos. Varfarina: Embora não tivesse sido observado efeito de EMEND® sobre a AUC plasmática de R(+) ou S(-) varfarina (um substrato da CYP2C9) no dia 3, ocorreu diminuição de 34% da concentração mínima de S(-) varfarina, e diminuição de 14% do tempo de protrombina
(expresso como INR), 5 dias após o término da administração de EMEND®. Tolbutamida: a AUC da tolbutamida (um substrato da CYP2C9) diminuiu em 23% no dia 4, 28% no dia 8 e 15% no dia 15 quando uma dose única de 500 mg de tolbutamida foi administrada oralmente antes da
administração de um esquema de três dias de EMEND® e nos dias 4, 8 e 15. Contraceptivos orais: a administração de cápsulas de 100 mg de aprepitanto uma vez ao dia por 14 dias com um contraceptivo oral contendo 35 mcg de etinilestradiol e 1 mg de noretindrona diminuiu a AUC do
etinilestradiol em 43% e da noretindrona em 8%. Os possíveis efeitos do aumento da concentração plasmática do midazolam ou de outros benzodiazepínicos metabolizados pela CYP3A4 (alprazolam, triazolam) devem ser considerados quando esses agentes forem administrados
concomitantemente com EMEND®. Em outro estudo, no qual se administrou 2 mg de midazolam IV antes da administração do esquema de três dias de EMEND® e nos dias 4, 8 e 15, EMEND® aumentou a AUC do midazolam em 25% no dia 4 e diminuiu a AUC do midazolam em 19% no dia 8 referente
à dose de EMEND® dos dias 1 a 3. Esses efeitos não são considerados clinicamente importantes e a AUC do midazolam no dia 15 foi semelhante à observada no período basal. O aprepitanto é um substrato da CYP3A4. Conseqüentemente, deve-se ter cuidado ao administrar EMEND®
concomitantemente com inibidores potentes da CYP3A4. Além disso, a administração concomitante de EMEND® com fármacos que são indutores potentes da atividade dessa enzima pode resultar na diminuição das concentrações plasmáticas do aprepitanto, o que pode causar redução da eficácia
de EMEND®. Cetoconazol: após a administração de dose única de 125 mg de EMEND® no 5º dia de um esquema de 10 dias de 400 mg/dia de cetoconazol, um potente inibidor da CYP3A4, a AUC do aprepitanto aumentou cerca de 5 vezes e sua meia-vida terminal média aumentou
aproximadamente 3 vezes. Rifampicina: após a administração de uma dose única de 375 mg de EMEND® no 9º dia de um esquema de 14 dias de 600 mg/dia de rifampicina, um potente indutor da CYP3A4, a AUC do aprepitanto diminuiu cerca de 11 vezes e sua meia-vida terminal média
diminuiu aproximadamente 3 vezes. Outras interações: diltiazem: em pacientes com hipertensão leve a moderada, a administração de dose única diária de aprepitanto na forma farmacêutica comprimido comparável a 230 mg da apresentação cápsula com 120 mg de diltiazem 3 vezes
ao dia durante 5 dias resultou em aumento de 2 vezes da AUC do aprepitanto e aumento simultâneo de 1,7 vez da AUC do diltiazem. Esses efeitos farmacocinéticos não resultaram em alterações clinicamente significativas de ECG, freqüência cardíaca ou pressão arterial, além das alterações
induzidas apenas pelo diltiazem. Paroxetina: a administração concomitante de dose única diária de comprimidos de aprepitanto na apresentação comprimido comparável a 85 mg ou 170 mg da apresentação cápsula com 20 mg de paroxetina 1x/dia resultou em cerca de 25% e 20% de
diminuição da AUC e da Cmáx, respectivamente, tanto do aprepitanto como da paroxetina. REAÇÕES ADVERSAS: a maioria das experiências adversas relatadas em 2 estudos clínicos bem controlados que envolveram pacientes submetidos a quimioterapia antineoplásica altamente
emetogênica, tratados com EMEND®, ondansetrona e dexametasona ou com terapia-padrão (ondansetrona e dexametasona), durante até 6 ciclos de quimioterapia, foi descrita como de intensidade leve a moderada. As seguintes experiências adversas relacionadas ao medicamento foram
observadas em pacientes tratados com o esquema com aprepitanto a uma incidência maior do que a verificada nos indivíduos que receberam a terapia-padrão: Comuns (>1/100, <1/10): anorexia, cefaléia, soluços, constipação, diarréia, dispepsia, astenia/fadiga, ALT elevada, AST
elevada. Incomuns (>1/1.000, <1/100): anemia, ganho de peso, desorientação, euforia, tontura, alteração dos sonhos, conjuntivite, zumbido, bradicardia, faringite, espirro, náusea, refluxo ácido, disgeusia, desconforto epigástrico, obstipação, doença do refluxo gastroesofágico,
úlcera duodenal perfurada, vômitos, erupções cutâneas, acne, fotossensibilidade, poliúria, dor abdominal, edema, rubor, fosfatase alcalina elevada, hiperglicemia, hematúria microscópica, hiponatremia. O perfil de experiências adversas na extensão com ciclos múltiplos por até
6 ciclos de quimioterapia foi, em geral, semelhante ao observado no ciclo 1. Em outros estudos clínicos, foram relatados casos isolados de experiências adversas graves: síndrome de Stevens-Johnson (relatada em um paciente durante um outro estudo de náuseas e vômitos
induzidos por quimioterapia) e angioedema e urticária (relatados em um paciente durante um estudo não-NVIQ). POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO: EMEND® é administrado por 3 dias como parte de um esquema que inclui um corticosteróide e um antagonista
da 5-HT3. A dose recomendada de EMEND® é de 125 mg VO 1 hora antes da quimioterapia (dia 1) e de 80 mg/dia na manhã dos dias 2 e 3. EMEND® pode ser tomado com ou sem alimentos. Não é necessário ajustar a dose de acordo com o sexo ou a raça. Também
não é necessário ajuste de dose para idosos, pacientes com insuficiência renal grave (depuração de creatinina <30 ml/min) ou com doença renal em estágio terminal submetidos a hemodiálise, pacientes com insuficiência hepática leve a moderada (escore
de Child-Pugh de 5 a 9). Não existem dados clínicos para pacientes com insuficiência hepática grave (pontuação de Child-Pugh >9). REGISTRO MS: 1.0029.0113. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Nota: antes de prescrever, EMEND®
recomendamos a leitura da Circular aos Médicos (bula) completa para informações detalhadas sobre o produto. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
B r a s i l e i r a
27
Cuidados Paliativos
A NÁUSEA E O VÔMITO SÃO
OS EFEITOS ADVERSOS MAIS
TEMIDOS PELOS PACIENTES EM
QUIMIOTERAPIA.1
R e v i s t a
2010
5-Diagnóstico (DSM-IV, Exame
Físico, Escalas, Laboratório)
O diagnóstico de delirium inclui uma avaliação
de causas potencialmente reversíveis. Um exame
físico completo deveria obter evidências de sepsis,
desidratação, ou insuficiência de um órgão importante. Medicações que poderiam contribuir para
o delirium deveriam ser revistas. Um screening de
parâmetros laboratoriais permitirão a avaliação da
R e v i s t a
B r a s i l e i r a
d e
possível participação de anormalidades metabólicas, tais como: hipercalcemia, ou outros problemas
como hipoxemia ou coagulação intravascular disseminada. Imagens cerebrais (CT ou RNM) e líquor
podem ser apropriados em algumas situações.
Em pacientes com câncer avançado, por exemplo,
pode ser resultado tanto dos efeitos diretos da
doença no SNC ou a um efeito indireto da doença
no SNC ou tratamentos( medicações, distúrbio
eletrolítico, insuficiência de um órgão ou sistema
vital, infecção, complicações vasculares).Os achados essenciais de um episódio de delirium é um
distúrbio da consciência (ou na capacidade de ficar
em alerta), que é acompanhado por uma mudança
na cognição que não pode ser atribuído a uma
demência preexistente ou envolvendo demência. O
distúrbio desenvolve durante um curto período de
tempo, geralmente de horas a dias, e tende a flutuar
durante o curso do dia. Existe uma evidência da
história, exame físico, ou testes laboratoriais que
o delirium é uma conseqüência fisiológica direta
de uma condição médica, da intoxicação por uma
substância ou abstinência, uso de medicações ou
exposição a toxinas, ou uma combinação desses
fatores. Esses são os critérios exigidos pelo DSM-IV
para o diagnóstico de delirium.Historicamente,
o maior objetivo da avaliação clínica na área do
delirium tem sido a identificação de pacientes deliriosos através do uso de questionários de screening,
instrumentos que são rápida e facilmente aplicados
por profissionais minimamente treinados. Mais
recentemente, com desenvolvimento de critérios
de classificação diagnóstica padronizados do DSM
IV e a Classificação Internacional de Doenças(CID),
a confirmação formal do diagnóstico de delirium
para propósitos de pesquisa tem se tornado importante.A ênfase tem mudado para instrumentos
diagnósticos mais sofisticados que maximizam a
precisão diagnóstica e pode ser usado por clínicos
treinados ou aplicadores não clínicos. A medição
da severidade do delirium quando tenha sido
diagnosticado, diferenciação de subtipos, descrição de delirium em crianças, e identificar novos
subtipos de etiologias específicas (por ex. delirium
induzido por opióides) são alguns dos desafios
nessa área (3).
Os instrumentos para avaliação de delirium
têm sido agrupados em 5 categorias:
1-Testes que medem o déficit cognitivo, os
quais normalmente são usados para o screening de
delirium(tais como o Mini-Mental); 2-Instrumentos para o diagnóstico de delirium baseados nos
critérios do DVSM-IV ou CDI, os quais são usados
para para fazer um julgamento tipo sim/não na
presença ou ausência de delirium(como o Método
C u i d a d o s
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
28
2010
Cuidados Paliativos
Confusion Assessment
Method (CAM) ou Método
Avaliação de Confusão
de
Foi criada para ser utilizado na avaliação inicial de delirium por profissionais não treinados
na área psiquiátrica. Contém 9 itens derivados
do DSM III R e traduzidos para linguagem de fácil
compreensão. Estes são: (1) início agudo e flutuação dos sintomas, (2) distúrbio da atenção, (3)
pensamento desorganizado, (4) alteração do nível
de consciência, (5) desorientação, (6) prejuízo da
memória, (7) distúrbio da percepção, (8) agitação
ou retardo psicomotor e (9) alteração do ciclo
sono-vigília. Não há escore na sua realização, e
sim respostas afirmativas ou não de cada item,
baseados na observação direta ou entrevista do
avaliador. A partir destes 9 critérios, foi composto
um algoritmo no qual a presença dos critérios (1)
e (2) associada ao critério (3) ou (4) estabelece o
diagnóstico de delirium pelo CAM. No estudo de
validação o CAM mostrou altos índices de sensibilidade, especificidade e confiabilidade (90,0%100,0%, 90,0%-95,0% e k ≥ 0,80, respectivamente).
É um dos instrumentos mais utilizados na investigação de delirium. Foi validado para língua portuguesa, sendo que esta versão pode ser utilizada
como método auxiliar no diagnóstico de delirium
em pacientes brasileiros idosos (norma), segundo
recomendações do Departamento Científico de
Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da
Academia Brasileira de Neurologia. Essa escala
foi recentemente validada para ser usada em
unidades de cuidados paliativos, sendo um bom
instrumento para o screening de delirium, mas
sua performance é dependente das habilidades
do aplicador (32).De todos os profissionais dos
cuidados de saúde, a equipe de enfermagem tem
um nível único e privilegiado de contato com pacientes deliriosos, seja em termos de proximidade
e consistência durante qualquer período das 24hs.
A equipe de enfermagem pode, portanto, observar
sintomas deliriosos ou ´sundowning` quando
B r a s i l e i r a
29
Cuidados Paliativos
de Avaliação de Confusão-CAM); 3- Escalas de pontuação numérica delirium específica, os quais atribuem escores que podem ser usados para avaliar
acurácia do diagnóstico ou estimar a severidade do
delirium(tal como a Delirium- Rating Scale);
4- Escalas de avaliação de severidade do delirium (como a Memorial Delirium Assessment
Scale); e 5- Exames laboratoriais e paraclínicos
para correlacionar os achados fisiológicos com o
delirium(a participação precisa desses testes no
e screening, diagnóstico, e severidade têm de ser
ainda completamente determinada.
R e v i s t a
2010
d e
C u i d a d o s
eles mais comumente ocorrem: ao entardecer
ou à noite. A despeito de deterem essa vantagem
singular para detectar delirium, sem uma sistematização na abordagem da avaliação, os enfermeiros, frequentemente , não fazem o diagnóstico
de delirium, especialmente o subtipo hipoativo
(33). Especialmente à beira do leito, o uso do CAM
pelo corpo de enfermagem previamente treinado
pode ser de grande utilidade para o diagnóstico
precoce de delirium.Quando confrontado com
delirium no paciente criticamente enfermo ou
moribundo, o clínico deveria sempre formular
o diagnóstico diferencial da etiologia. Existe um
debate em andamento com relação a extensão de
quão apropriado é a avaliação diagnóstica que
deveria ser realizada em pacientes moribundos
com delirium terminal(3).
6-Diagnóstico Diferencial
Muitos dos achados clínicos e sintomas
do delirium podem ser associados com outras
desordens psiquiátricas, tais como depressão,
mania, psicose e demência. Por exemplo, pacientes deliriosos não raramente exibem distúrbios
emocionais como ansiedade, medo, depressão,
irritabilidade, raiva, euforia,apatia, e labilidade
emocional (3). Delirium, particularmente, o
subtipo hipoativo, é em geral, no início, falsamente diagnosticado como depressão. Sintomas
de depressão maior incluindo nível alterado de
atividade (hipoatividade), insônia, reduzida habilidade para se concentrar, humor deprimido,
e ainda ideação suicida, pode se sobrepor com
sintomas de delirium, fazendo um diagnóstico
acurado mais difícil. Para distinguir delirium de
depressão, particularmente no contexto de uma
doença avançada, uma avaliação do início e a
sequência temporal dos sintomas depressivos e
cognitivos são particularmente úteis.
É importante notar que o grau de comprometimento cognitivo é mais severo e persistente
no delirium que na depressão, com um início
temporal mais abrupto. Além disso, no delirium,
os distúrbios da capacidade de alerta e da consciência, estão presentes, enquanto geralmente não
estão na depressão. Similarmente, um episódio
maníaco pode compartilhar achados de delirium,
especialmente os subtipos misto e hiperativo. Novamente o início temporal e o curso dos sintomas,
a presença do distúrbio da consciência bem como
da cognição, e a identificação de uma etiologia
médica presumida no delirium são úteis em
diferenciar essas condições (3). Delirium que se
apresenta com alucinações vívidas e ilusões devem
ser distinguidas de uma variedade de desordens
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
psicóticas. No delirium, tais sintomas psicóticos
ocorrem no contexto de um distúrbio da consciência, acompanhado também, por comprometimento da memória e desorientação, o que não
acontece com as desordens psicóticas. Delírios no
delirium tendem a ser pobremente organizados e
de início abrupto, e as alucinações são predominantemente visuais ou tácteis, enquanto que na
esquizofrenia são auditivas e o desenvolvimento
desses sintomas no contexto de uma doença
avançada fala mais a favor de delirium.
Entretanto, o mais comum diagnóstico diferencial é se o paciente tem delirium ou demência ou
se delirium concomitante com demência. Ambos,
delirium e demência, são comprometimentos cognitivos e compartilham achados clínicos comuns tais
como déficit de memória, pensamento, julgamento,
e desorientação. O paciente com demência está em
alerta e não tem distúrbio da consciência ou da vigilância que são característicos do delirium. O início
temporal dos sintomas dos sintomas na demência
é mais subagudo e cronicamente progressivo, e o
ciclo sono-vigília parece estar menos prejudicado.
Os achados mais proeminentes na demência são as
dificuldades coma memória de curto e longo prazo,
comprometimento de julgamento, e pensamento
abstrato, bem como distúrbios das funções corticais
superiores(como afasia e apraxia). A reversibilidade
do processo de delirium é frequentemente possível
no paciente com doença avançada; entretanto, pode
não ser reversível nas últimas 24-48hs.
7-Intervenções Não
Farmacológicas
Dentre as abordagens não farmacológicas do
delirium (tabela 11), a primordial seria a prevenção, uma vez que há evidências de associação desta
síndrome com maior mortalidade, morbidade,
declínio das funções cognitivas, bem como institucionalização e custos em sistemas hospitalares.
O monitoramento clínico adequado, assim como
os treinamentos e cuidados por equipes multidisciplinares, incluindo enfermagem, clínicos, psiquiatras, neurologistas podem ser eficientes, na
profilaxia do delirium. Também tem se enfatizado
oferecer ao idoso hospitalizado circunstâncias
ambientais que facilitem a reorientação do paciente como atitudes extremamente benéficas no
tratamento não medicamentoso desta síndrome.
Para o tratamento adequado da causa de base e
intervenções não farmacológicas pertinentes,
deve haver evidências clínicas de que a alteração
cognitiva é conseqüência direta de uma condição
médica; havendo necessidade de uma avaliação
clínico-laboratorial, cuidadosa e abrangente, de
R e v i s t a
B r a s i l e i r a
d e
múltiplos fatores, possivelmente, etiológicos.
Dentre as quatro razões mais comuns para a ocorrência do delirium no ambiente hospitalar seriam,
segundo Inouye (34), em ordem decrescente, a
1)iatrogenia por medicamentos facilitadores de
Delirium, 2) a falha no reconhecimento precoce
deste estado agudo confusional, 3) atitudes errôneas ou negligentes para o cuidado das pessoas
idosas, 4) a redução por razões econômicas, do
número de funcionários habilitados para o cuidado dos pacientes mais idosos. Detectar e, possivelmente, intervir em fatores de risco é essencial
para reduzir o início do quadro e portanto,uma
maneira eficaz para a prevenção e tratamento. Em
que se pese o delirium a prevenção pode ser a mais
importante das intervenções e pode se dividir em
primária representando a introdução de medidas
para diminuir incidência. A secundária objetiva
diminuir a gravidade e a morbidade imediatas
e a terciária procura enfrentar as conseqüências
de longo prazo da enfermidade. Há um consenso,
que o manejo começa com a educação dos profissionais envolvidos para identificação de sinais e
sintomas bem como estratégias para prevenção.
Dutra (35),enumera as principais intervenções
preventivas no manejo do delirium:
Intervenção
aguda:
1-Supervisão constante do estado mental pela
enfermagem associada às equipes médicas, de
fisioterapia e de fonoaudiologia;
2-Identificar fatores etiológicos;
3-Avaliar estado psiquiátrico do paciente e estimular
psicoeducação com equipe hospitalar e familiares;
4-Revisão sistemática da medicação (reavaliação
de sua manutenção ou retirada), avaliação de
eletrólitos, hidratação e nutrição.
Intervenção
ambiental:
1- Remoção de objetos perigosos próximos ao
paciente;
2-Visitas breves, mas constantes de familiars e
suportes como relógios, fotos de entes queridos,
calendários, comunicação clara e concisa, bem
como ambiente, adequadamente, iluminado que
pode ajudar na localização temporo-espacial e
reduzir atividade alucinatória visual;
3-Encorajar padrões de horário para regular sono
bem como a manutenção de ambientes calmos;
4-Estar atento para alterações do comportamento
que impliquem em agressão para si e terceiros;
5-Em caso de mobilização, fazer procedimento
adequado e respeitar normas, com cautela para
evitar danos ao paciente; e cogitar a possibilida
de contenção química.
C u i d a d o s
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
30
2010
Cuidados Paliativos
31
Cuidados Paliativos
Intervenções
de apoio,
somáticas e de planejamento pós
delirium:
1-Amenizar desconforto somático (analgesia
adequada ou alívio de outro sintoma);
2-Estar atento aos efeitos adversos das medicações utilizadas para a alteração do comportamento (neurolépticos, benzodiazepínicos);
3-Estar atento para as funções hepática e renais, evitando alteração na farmacocinética e dinâmica da medicação, bem como estado nutricional do paciente;
4-Evitar iatrogenias que provocam piora na evolução como: quedas, úlceras de decúbito, constipação
intestinal, perda do controle da urina, cuidados na
colocação de cateter, desidratação, desnutrição,
aspiração devido à dificuldade na deglutição;
5-Psicoeducação.
Terapias não farmacológicas são importantes,
mas elas sozinhas não são, frequentemente, suficientes para controlar os sintomas do delirium, e
o tratamento sintomático com medicações neurolépticas e /ou sedativas podem ser necessárias. O
objetivo do tratamento farmacológico é reduzir o
desconforto e estresse, além do comportamento de
risco perigoso (por exemplo, agitação e alucinações).
É importante ressaltar que essas medicações não tratam o delirium, nem revertem as causas etiológicas
subjacentes.No tratamento de delirium faltam guidelines baseadas em evidência bem estabelecidas. A
maioria dos especialistas considera o haloperidol,
um antipsicótico de alta potência, como o tratamento de primeira linha no tratamento do delirium
em pacientes criticamente enfermos e naqueles
com doenças avançadas (3,36,37,38). Guidelines
sugerem que em idosos e em pacientes com delirium suave a moderadamente agitado, haloperidol
pode ser iniciado com baixa dose, 0.5-1.0 mg duas a
três vezes ao dia até a obtenção do efeito(melhora
na paranóia, agitação e medo).Mas, o haloperidol
pode ser administrado na mesma dosagem acima a
cada 45-60 minutos(VO, IM, SC e IV) até a resolução
dos sintomas. A via intravascular pode facilitar o
início rápido dos efeitos da medicação. Se o acesso
venoso não está disponível, pode-se começar com
administração IM ou SC e mudar para oral quando
possível.A maioria dos pacientes conseguem ser tratados com haloperidol oral.As doses parenterais são
aproximadamente duas vezes mais potentes que as
orais. A dose de haloperidol não deveria exceder 24
mg nas 24 horas. Em pacientes jovens, sem doença
hepática, doses intramusculares de 5-10mg têm sido
usadas para controlar comportamentos agressivos
perigosos causados por diferentes desordens psiqui-
átricas. Em um estudo(39) com 54 pacientes com
delirium do tipo hiperativo portadores de câncer,
mostrou que haloperidol em baixas doses(media
de 2.5-5mg) foi usado em 61% dos pacientes, doses
intermediárias(média de 15mg) foi usada em 32%
e doses altas(média de 30mg) em apenas 7% . Isso
mostra a necessidade de titulação da dose.
Antipsicóticos mais novos e atípicos têm sido
usados para tratar delirium. Doses de risperidona
são normalmente baixas(por volta de 1mg/dia),
enquanto olanzapina tem sido administrado em
doses que variam de 4.5-8.2mg/dia. A quetiapina foi
administrada em um pequeno número de pacientes
com doses que variaram de 25-75mg/dia. A risperidona pode ser iniciada em pacientes idosos com
uma dose de 0.25mg duas vezes ao dia, olanzapina
com uma dose de 1.25-2.5mg/dia, e quetiapina com
uma dose de 12.5mg-50mg/dia. Essas drogas foram
tão efetivas quanto baixas doses de haloperidol em
vários estudos (3,38). Os neurolépticos mais antigos
fenotizínicos (promazina, levopromazina e clorpromazina) são raramente usados em delirium devido
aos seus efeitos anticolinérgicos.Levopromazina é
um fenotiazínico com fortes propriedades sedativas,
o qual está disponível, com formulação parenteral,
em alguns países. É usado para obter sedação na
prática de cuidados paliativos em centros dos
EUA e UK, também via administração subcutânea.
Um efeito colateral muito raro, mas que ameaça
a vida, é a síndrome neuroléptica maligna que se
manifesta por catatonia, rigidez, e hiperpirexia.Os
neurolépticos novos usados em pacientes idosos
para tratar comportamento agressivo nos que são
portadores de demência têm sido associados com
um risco aumentado de acidente vascular cerebral
e mortalidade(40). Todas as drogas antipsicóticas
típicas, especialmente aqueles com baixa potência
(ex. clorpromazina e tiaridozina) e algumas drogas
antipsicóticas atípicas têm efeitos que mimetizam
a quinidina, e podem induzir o prolongamento do
intervalo QT e arritmia cardíaca. Um cardiograma
de base é necessário. Quando um prolongamento
substancial do intervalo QT é observado (ex. >450ms
ou um aumento de 25% comparado com ECG prévio), o antipsicótico deve ser suspenso. É importante
mencionar que todos os antipsicóticos típicos e
atípicos podem causar delirium.
Os benzodiazepínicos têm sua participação, de
maneira isolada, ou em combinação com outras
drogas tais como o haloperidol e clonidina, mais
especificamente na síndrome de abstinência alcoólica. Em tosos os outros casos, a menos que sedação
seja especificamente desejada, os benzodiazepínicos
deveriam ser evitados, porque eles aumentam a freqüência e pioram os sintomas do delirium (38).
B r a s i l e i r a
P a l i a t i v o s
Intervenções Farmacológicas
R e v i s t a
2010
d e
C u i d a d o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
Nos casos de delirium agitado refratário a terapia
neuroléptica, é comum na prática clínica acrescentar
uma medicação sedativa não-neuroléptica para controlar a agitação, as alucinações, e o comportamento
perigoso. Os benzodiazepínicos podem ser úteis nessa situação, sendo o lorazepam a droga de primeira
linha. Lorazepam pode ser dado nas doses de 2mg
IV ou IM, a qual pode ser repetida após um período
seguro de 15-30 minutos após administração venosa
e 60 minutos após administração intramuscular.
O uso de dores maiores requer o monitoramento e disponibilidade de aparelho para intubação orotraqueal e ventilação mecânica, além
de profissional com experiência.No delirium por
abstinência alcoólica é comum associar haloperidol ao lorazepam na tentativa de obter uma tran-
quilização sem sedação excessiva. Nos pacientes
refratários aos neurolépticos e sedativos pode-se,
eventualmente lançar mão de medicações antihistamínicas e agonistas alfa-2-adrenérgico.
A tentativa de normalizar o tempo de sono noturno é um objetivo e desafio nos casos de delirium
hiperativo ou misto. O sono noturno está geralmente perturbado na maioria dos casos dos pacientes
com delirium, e agitação com comportamento
perturbador pode ocorrer à noite complicando a
insônia. Caso o uso de haloperidol não seja suficiente
para acalmar o paciente, pode-se substituir o haloperidol por quetiapina ou adicionar prometazina.
Se a sedação obtida com benzodiazepínicos não é
profunda e contínua de maneira adequada, o risco
de piora do delirium é substancial.
1-Harris D.Delirium in advanced disease. Post Med J 2007;83:525-528.
2-Leonrad M;Agar M;Mason C;Lawlor P. Delirium issues in palliative care settings.Journal of psychosomatic research 65 (2008) 289-298.
3-Breitbart W, Lawlor P and Friedlander M. Delirium in the Terminally Ill in Chochinov HM and Breitbart W. Handbook of psychiatry in palliative medicine.
Oxford University Press, inc. New York. 2009:81-100.
4-Breitbart W, Friedlander M.Confusion/Delirium in Bruera E; Higginson IJ; Ripamonti C and Von Gunten C. Textbook of Palliative Medicine. Hodder Arnold.
London. 2009:688-700.
5-Lichter I, Hunt E. The last 48 hours of life. J Palliat Care. Winter 1990;6(4):7-15.
6-Morita T, Hirai K, Sakaguchi Y et all. Family-perceived distress from delirium-related symptoms of terminally ill cancer patients.Psychosomatics, 2004;45(2):107-113.
7-Breitbart W and Alici Y. Agitation and Delirium at the end of life: ´´we couldn´t manage him``. JAMA 2008;300(24):2898-2910.
8-Bruera E, Fainsinger RL, Miller MJ et all. The assessment of pain intensity in patients with cognitive failure: a preliminary report. J Pain Symptom Manage
1992;7(5):267-270.
9-Coyle N, Breitbart W, Weaver S et all. Delirium as a contributing factor RO ´´ crescendo`` pain: three case reports. J Pain Symptom Manage, 1994;9(1):44-47.
10-Fainsiger R, Miller MJ, Bruera E et all. Symptom control during the last week of life on a palliative care unit. J Palliative Care. 1991;7(1):5-11.
11-Gaudreau JD, Gagnon P, Harel F et all. Psychoactive medications and risk of delirium in hospitalized cancer patients. J Clin Oncol. 2005;23(27):6712-6718.
12-Spiller JA, Keen JC. Hypoactive delirium:assessing the extent of the problem for inpatient specialist palliative care. Palliat Med. 2006;20(1):17-23.
13-Stiefel FC, Breitbart WS, Holland JC. Corticosteroids in cancer: neuropsychiatric complications. Cancer invest. 1989;7(5):479-491.
14-Massie MJ, Holland, Glass E. Delirium in terminally ill patients. Am J Psychiatry. 1983;140(8):1048-1050.
15-Agar M, Currow DC, Plummer J et all. Differing management of people with advanced câncer and delirium by four sub-specialties.Palliative Medicine
2008;22:633-640.
16-Lawlor PG, Gagnor B, Mancini IL et all. Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern Med
2000;160(6):786-794.
17-Santos FS. Mecanismos fisiopatológicos do delirium. Rev. Psiq.Clin 2005;32(3): 104-112.
18-Santos FS, Velasco IT, Junior RF. Risk factors for delirium in the elderly after coronary artery bypass graft surgery. International Psychogeriatrics. 2004;16(:2): 175–193.
19-Santos FS, Wahlund LO, Varli F, Velasco IT, Jonhagen ME.. Incidence, Clinical Features and Subtypes of Delirium in Elderly Patients Treated for Hip Fractures.
Dement Geriatr Cogn Disord. 2005;20:231-237.
20-Santos FS, Babichak AC, Amaral A. Delirium no Idoso. Rev. Bras. Med.2000;57(10):1165-1174.
21-Santos FS-Delirium –Uma síndrome Mental Orgânica. Atheneu. 2008.
22-White C, McCann MA, Jackson NJ. First Do No Harm… Terminal Restlessness or Drug-Induced Delirium. Journal of Palliative Medicine. 2007;10(20):345-351.
23-Moore AR, O´Keeffe ST. Drug-induced cognitive impairment in the elderly. Drugs Aging. 1999;15:15-28.
24-Gray SL, Lai KV, Larson EB: Drug-induced cognition disorders in the elderly: incidence, prevention and management. Drug Saf 1999;21:101-122.
25-Karlsson I. Drugs that induce delirium. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10:412-415.
26-Link J. After transdermal fentanyl: Acute toxic delirium or central anticholinergic syndrome? Anesthesiology, 1996;85:436-437.
27-Wilden J, Rapeport D. Presumed central anticholinergic syndrome from inadvertent intravenous hyoscine hydrobromide (scopolamine) injection. Anaesth
Intensive Care 2004;32:419-422.
28-Ross CA. CNS arousal systems:possible role in delirium. Int Psychogeriatr, 1991;3(2):353-371.
29-Lipowski ZJ. Delirium: Acute Confusional States. New York: Oxford University Press;1990.
30-Mittal D, Majithia D, Kennedy Rm Rhudt J. Differences in characteristics and outcome of delirium as based on referral paterns. Psychosomatics, 2006;47(5):367-375.
31-Peterson JF, PunBT, Dittus RS et all. Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc, 2006;54(3):479-484.
32-Ryan K, Leonard M, Guerin S et all. Validation of the confusion assessment method in the palliative care setting. Palliative Medicine 2009;23:40-45.
33-Inouye SK, Foreman MD, Mion LC et all. Nurse´s recognition of delirium and its symptoms:comparison of nurse and researcher ratings. Arch Intern Med.
2001;161(20):2467-2473.
34-Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl JMed
1999;340(9):669–676.
35- Dutra ID.Tratamento não farmacológico In Santos FSS-Delirium-Uma síndrome mental orgânica. Rio de Janeiro.Atheneu. 2008.
36-Caraceni A, Simonetti F. Palliating delirium in patients with câncer. Lancet Oncol 2009;10:164-172.
37-Fernandez F, Levy JK, Mansell PW. Management of delirium in terminally ill AIDS patients. Int J Psychiatry Med. 1989;19(2):165-172.
38-Akechi T, Uchitomi Y, Okamura H et all. Usage of haloperidol for delirium in câncer patients. Support care cancer, 1996;4(5):390-392.
39-Olofson SM, Weitzener MA, Valentine AD et all. A retrospective study of the psychiatric management and outcome of delirium in the cancer patient. Support
Care Cancer. 1996;4:351-357.
40-Canadian Coalition for Senior´s Mental Health. National Guidelines for senior´s mental health: the assessement and treatment of delirium. http://www.
ccsmh.ca/en/natlGuidelines/delirium.cfm (acessado em 10 de janeiro de 2010)
41-Bruera E, Miller L, McCallion J et all. Cognitive failure in patients with terminal cancer: a prospective study. J Pain Symptom Manage. 1992;7(4):192-195.
42-Caraceni A, Nanni O, Maltoni M et all. Impact of delirium on the short term prognosis of advanced cancer patients. Italian Multicenter Study Group on
Palliative Care. Câncer. 2000;89(5):1145-1149.
43-Brajtman S. The impact on the family of terminal restlessness and its management. Palliat Med 2003;17:454-460.
44-Breitbart W, Gibson C , Tremblay A. The delirium experience:delirium recall and delirium-related distress in hospitalized patients with cancer, their spouse/caregivers and nurses. Psychosomatics 2002;43:183-194.
45-Morita T, Akechi T,Ikenaga M et all. Terminal delirium: Recommendations from Bereaved Families` Experiences.Journal of Pain and Symptom Management.
2007;34(6):579-589.
46-Buss MK, Vanderwerker LC, Inouye SK et all. Associations between Caregiver-Perceived Delirium in Patients with Cancer and Generalized Anxiety in their
Caregivers. Journal of Palliative Medicine. 2007;10(5):1083-1092.
47-Namba M, Morita T, Imura C et all. Terminal Delirium: families` experience. Palliative Medicine. 2007;21:587-594.
R e v i s t a
B r a s i l e i r a
d e
C u i d a d o s
P a l i a t i v o s
2 0 1 0 ;
3
( 2 )
Referencias Bibliográficas: 1) Aapro M, Johnson J. Chemotherapy-induced emesis in elderly cancer patients: the role of 5-HT3-receptor antagonists in the first 24 hours. Gerontology. 2005 Sep-Oct;51(5):287-96. EMEND® (aprepitanto), MSD. INDICAÇÕES: EMEND® em
associação com outros antieméticos, é indicado para a prevenção de náuseas e vômitos agudos e tardios associados a ciclos iniciais e repetidos de quimioterapia antineoplásica altamente e moderadamente emetogênica CONTRA-INDICAÇÕES: pacientes com hipersensibilidade a
qualquer componente do produto. EMEND® não deve ser administrado concomitantemente com pimozida, terfenadina, astemizol ou cisaprida pois pode causar aumento das concentrações plasmáticas desses medicamentos, o que pode causar reações graves ou potencialmente fatais.
ADVERTÊNCIAS: A administração concomitante de EMEND® com varfarina resulta na diminuição do tempo de protrombina, expresso como INR (Razão Normatizada Internacional); nesses casos, o tempo de protrombina deve ser atentamente monitorado para estabelecer e manter a
dose necessária de varfarina após o término do esquema de 3 dias com EMEND® em cada ciclo de quimioterapia. A eficácia dos contraceptivos orais durante a administração crônica de EMEND® pode ser reduzida; portanto, deve-se adotar um método contraceptivo alternativo ou
adicional. Gravidez: não há estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas, portanto EMEND® deve ser usado durante a gravidez apenas se o benefício potencial justificar o possível risco para a mãe e o feto. Nutrizes: o aprepitanto é excretado no leite de ratas em fase de
amamentação, mas não se sabe se esse fármaco é excretado no leite humano; em razão dos possíveis efeitos adversos de EMEND® em crianças lactentes, a decisão entre parar a amamentação ou descontinuar a administração do medicamento deve ser tomada levando-se em conta a
importância do uso do medicamento para a mãe. Uso pediátrico: ainda não foram estabelecidas a segurança e a eficácia de EMEND® em pacientes pediátricos. Uso em idosos: em estudos clínicos, a eficácia e a segurança de EMEND® em idosos (≥65 anos de idade) foram equivalentes
às observadas em pacientes mais jovens (<65 anos). INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: EMEND® deve ser usado com cautela em pacientes tratados concomitantemente com medicamentos metabolizados principalmente pela CYP3A4, pois pode causar aumento das concentrações
plasmáticas desses medicamentos; EMEND® não deve ser administrado concomitantemente com pimozida, terfenadina, astemizol ou cisaprida, medicamentos metabolizados pela CYP3A4, pois a inibição dessa isoenzima pelo aprepitanto pode resultar em aumento das concentrações
plasmáticas desses medicamentos, o que pode causar reações graves ou potencialmente fatais. É improvável que ocorra interação de EMEND® com fármacos que são substratos para o transportador da glicoproteína P, conforme demonstrado pela ausência de interação de EMEND® com a
digoxina em um estudo clínico de interações medicamentosas. Antagonistas da 5-HT3: em estudos clínicos de interações medicamentosas, o aprepitanto não apresentou efeitos clinicamente importantes sobre a farmacocinética da ondansetrona ou granisetrona. Corticosteróides:
dexametasona: os esquemas de 125 mg de EMEND® concomitantemente com 20 mg por via oral (VO) de dexametasona no dia 1 e 80 mg/dia de EMEND® concomitantemente com 8 mg VO de dexametasona dos dias 2 ao 5 aumentaram 2,2 vezes a AUC da dexametasona, um substrato da
CYP3A4, nos dias 1 e 5. As doses orais usuais de dexametasona devem ser reduzidas cerca de 50% quando administradas concomitantemente com EMEND®. Metilprednisolona: a administração de 125 mg de EMEND® no dia 1 e 80 mg/dia nos dias 2 e 3 (esquema convencional com o
aprepitanto) aumentou a AUC da metilprednisolona, um substrato da CYP3A4, 1,3 e 2,5 vezes nos dias 1 e 3, respectivamente, quando administrada concomitantemente nas doses de 125 mg (IV) no dia 1 e de 40 mg (VO) nos dias 2 e 3. A dose usual de metilprednisolona IV e VO deve ser reduzida
cerca de 25% e 50%, respectivamente, quando administrada concomitantemente com EMEND®. Quimioterápicos: em estudos clínicos, EMEND® foi administrado com etoposídeo, vinorelbina, docetaxel e paclitaxel (metabolizados principal ou parcialmente pela CYP3A4). Demonstrou-se que
o aprepitanto induz o metabolismo de substâncias metabolizadas pela CYP2C9; a administração concomitante de EMEND® com esses fármacos ou outros que são sabidamente metabolizados pela CYP2C9, tais como a fenitoína, pode resultar em diminuição das concentrações plasmáticas
desses fármacos. Varfarina: Embora não tivesse sido observado efeito de EMEND® sobre a AUC plasmática de R(+) ou S(-) varfarina (um substrato da CYP2C9) no dia 3, ocorreu diminuição de 34% da concentração mínima de S(-) varfarina, e diminuição de 14% do tempo de protrombina
(expresso como INR), 5 dias após o término da administração de EMEND®. Tolbutamida: a AUC da tolbutamida (um substrato da CYP2C9) diminuiu em 23% no dia 4, 28% no dia 8 e 15% no dia 15 quando uma dose única de 500 mg de tolbutamida foi administrada oralmente antes da
administração de um esquema de três dias de EMEND® e nos dias 4, 8 e 15. Contraceptivos orais: a administração de cápsulas de 100 mg de aprepitanto uma vez ao dia por 14 dias com um contraceptivo oral contendo 35 mcg de etinilestradiol e 1 mg de noretindrona diminuiu a AUC do
etinilestradiol em 43% e da noretindrona em 8%. Os possíveis efeitos do aumento da concentração plasmática do midazolam ou de outros benzodiazepínicos metabolizados pela CYP3A4 (alprazolam, triazolam) devem ser considerados quando esses agentes forem administrados
concomitantemente com EMEND®. Em outro estudo, no qual se administrou 2 mg de midazolam IV antes da administração do esquema de três dias de EMEND® e nos dias 4, 8 e 15, EMEND® aumentou a AUC do midazolam em 25% no dia 4 e diminuiu a AUC do midazolam em 19% no dia 8 referente
à dose de EMEND® dos dias 1 a 3. Esses efeitos não são considerados clinicamente importantes e a AUC do midazolam no dia 15 foi semelhante à observada no período basal. O aprepitanto é um substrato da CYP3A4. Conseqüentemente, deve-se ter cuidado ao administrar EMEND®
concomitantemente com inibidores potentes da CYP3A4. Além disso, a administração concomitante de EMEND® com fármacos que são indutores potentes da atividade dessa enzima pode resultar na diminuição das concentrações plasmáticas do aprepitanto, o que pode causar redução da eficácia
de EMEND®. Cetoconazol: após a administração de dose única de 125 mg de EMEND® no 5º dia de um esquema de 10 dias de 400 mg/dia de cetoconazol, um potente inibidor da CYP3A4, a AUC do aprepitanto aumentou cerca de 5 vezes e sua meia-vida terminal média aumentou
aproximadamente 3 vezes. Rifampicina: após a administração de uma dose única de 375 mg de EMEND® no 9º dia de um esquema de 14 dias de 600 mg/dia de rifampicina, um potente indutor da CYP3A4, a AUC do aprepitanto diminuiu cerca de 11 vezes e sua meia-vida terminal média
diminuiu aproximadamente 3 vezes. Outras interações: diltiazem: em pacientes com hipertensão leve a moderada, a administração de dose única diária de aprepitanto na forma farmacêutica comprimido comparável a 230 mg da apresentação cápsula com 120 mg de diltiazem 3 vezes
ao dia durante 5 dias resultou em aumento de 2 vezes da AUC do aprepitanto e aumento simultâneo de 1,7 vez da AUC do diltiazem. Esses efeitos farmacocinéticos não resultaram em alterações clinicamente significativas de ECG, freqüência cardíaca ou pressão arterial, além das alterações
induzidas apenas pelo diltiazem. Paroxetina: a administração concomitante de dose única diária de comprimidos de aprepitanto na apresentação comprimido comparável a 85 mg ou 170 mg da apresentação cápsula com 20 mg de paroxetina 1x/dia resultou em cerca de 25% e 20% de
diminuição da AUC e da Cmáx, respectivamente, tanto do aprepitanto como da paroxetina. REAÇÕES ADVERSAS: a maioria das experiências adversas relatadas em 2 estudos clínicos bem controlados que envolveram pacientes submetidos a quimioterapia antineoplásica altamente
emetogênica, tratados com EMEND®, ondansetrona e dexametasona ou com terapia-padrão (ondansetrona e dexametasona), durante até 6 ciclos de quimioterapia, foi descrita como de intensidade leve a moderada. As seguintes experiências adversas relacionadas ao medicamento foram
observadas em pacientes tratados com o esquema com aprepitanto a uma incidência maior do que a verificada nos indivíduos que receberam a terapia-padrão: Comuns (>1/100, <1/10): anorexia, cefaléia, soluços, constipação, diarréia, dispepsia, astenia/fadiga, ALT elevada, AST
elevada. Incomuns (>1/1.000, <1/100): anemia, ganho de peso, desorientação, euforia, tontura, alteração dos sonhos, conjuntivite, zumbido, bradicardia, faringite, espirro, náusea, refluxo ácido, disgeusia, desconforto epigástrico, obstipação, doença do refluxo gastroesofágico,
úlcera duodenal perfurada, vômitos, erupções cutâneas, acne, fotossensibilidade, poliúria, dor abdominal, edema, rubor, fosfatase alcalina elevada, hiperglicemia, hematúria microscópica, hiponatremia. O perfil de experiências adversas na extensão com ciclos múltiplos por até
6 ciclos de quimioterapia foi, em geral, semelhante ao observado no ciclo 1. Em outros estudos clínicos, foram relatados casos isolados de experiências adversas graves: síndrome de Stevens-Johnson (relatada em um paciente durante um outro estudo de náuseas e vômitos
induzidos por quimioterapia) e angioedema e urticária (relatados em um paciente durante um estudo não-NVIQ). POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO: EMEND® é administrado por 3 dias como parte de um esquema que inclui um corticosteróide e um antagonista
da 5-HT3. A dose recomendada de EMEND® é de 125 mg VO 1 hora antes da quimioterapia (dia 1) e de 80 mg/dia na manhã dos dias 2 e 3. EMEND® pode ser tomado com ou sem alimentos. Não é necessário ajustar a dose de acordo com o sexo ou a raça. Também
não é necessário ajuste de dose para idosos, pacientes com insuficiência renal grave (depuração de creatinina <30 ml/min) ou com doença renal em estágio terminal submetidos a hemodiálise, pacientes com insuficiência hepática leve a moderada (escore
de Child-Pugh de 5 a 9). Não existem dados clínicos para pacientes com insuficiência hepática grave (pontuação de Child-Pugh >9). REGISTRO MS: 1.0029.0113. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Nota: antes de prescrever, EMEND®
recomendamos a leitura da Circular aos Médicos (bula) completa para informações detalhadas sobre o produto. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
Fevereiro/2010
A NÁUSEA E O VÔMITO SÃO
OS EFEITOS ADVERSOS MAIS
TEMIDOS PELOS PACIENTES EM
QUIMIOTERAPIA.1
&RQWUDLQGLFDo}HVSDFLHQWHVFRPKLSHUVHQVLELOLGDGHFRQKHFLGDjKLGURPRUIRQDRXDTXDOTXHUXPGRVFRPSRQHQWHV
GDIyUPXODHQRWUDWDPHQWRGDGRUDJXGDRXSyVRSHUDWyULD,QWHUDo}HV0HGLFDPHQWRVDVLQLELGRUHVGDPRQRDPLQR
R[LGDVHDJRQLVWDVDQWDJRQLVWDVGDPRU¿QDGHSUHVVRUHVGR61&HEHELGDVDOFRyOLFDV
5HIHUrQFLDV%LEOLRJUi¿FDV+DOH0HWDO(I¿FDF\DQGWROHUDELOLW\RIRQFHGDLO\2526+\GURPRUSKRQHDQGWZLFHGDLO\H[WHQGHGUHOHDVHR[\FRGRQHLQSDWLHQWVZLWKFKURQLFPRGHUDWH
WRVHYHUHRVWHRDUWKULWLVSDLQUHVXOWVRID:HHN5DQGRPL]HGRSHQODEHOQRQLQIHULRULW\DQDO\VLV&OLQLFDO7KHUDSHXWLFDOV,1)2&1+DQQD07KLSSKDZRQJ
-DQGWKHVWXG\JURXS$UDQGRPL]HGGRXEOHEOLQGFRPSDULVRQRI2526K\GURPRUSKRQHDQGFRQWUROOHGUHOHDVHPRUSKLQHIRUWKHFRQWURORIFKURQLFFDQFHUSDLQ%0&3DOOLDW&DUH
,1)2&1
-XUQLVWDFORULGUDWRGHKLGURPRUIRQD)RUPDIDUPDFrXWLFDHDSUHVHQWDo}HVHPEDODJHPFRQWHQGRFRPSULPLGRVGHOLEHUDomRSURORQJDGDFRP
RXPJGHFORULGUDWRGHKLGURPRUIRQD,QGLFDo}HVHSRVRORJLDWUDWDPHQWRGDGRUPRGHUDGDDLQWHQVDHPSDFLHQWHVTXHQHFHVVLWDPGHDQDOJHVLDFRQWtQXD
&RPRSDUDRXWURVDQDOJpVLFRVRSLRLGHVDDGPLQLVWUDomRVHJXUDHH¿FD]GH-XUQLVWDDSDFLHQWHVFRPGRUGHSHQGHGHXPDDYDOLDomRFRPSOHWDGRSDFLHQWH
$QDWXUH]DGDGRUDVVLPFRPRRHVWDGRFOtQLFRFRQFRPLWDQWHGRSDFLHQWHLUmRLQÀXHQFLDUDVHOHomRGDGRVH'HYLGRjUHVSRVWDLQGLYLGXDOYDULDGDDRVRSLRLGHV
UHFRPHQGDVHTXHWRGRVRVSDFLHQWHVLQLFLHPRWUDWDPHQWRFRPDPHQRUGRVHGHRSLRLGHHTXHDGRVHVHMDWLWXODGDSDUDXPQtYHODGHTXDGRGHDQDOJHVLDHP
HTXLOtEULRFRPXPDIUHTXrQFLDDFHLWiYHOGHUHDo}HVDGYHUVDV$GRVHLQLFLDOGH-XUQLVWDHPSDFLHQWHVTXHQmRHVWmRUHFHEHQGRRSLRLGHVUHJXODUPHQWHQmR
GHYHH[FHGHUPJDFDGDKRUDV$GRVHGHYHVHUWLWXODGDSDUDFLPDVHQHFHVViULRFRPDXPHQWRVGHPJGHSHQGHQGRGDUHVSRVWDHGDQHFHVVLGDGHGH
DQDOJpVLFRVXSOHPHQWDU$GRVHQmRGHYHVHUWLWXODGDFRPIUHTXrQFLDPDLRUTXHFDGDGLDV(PSDFLHQWHVTXHMiHVWmRUHFHEHQGRDQDOJpVLFRVRSLRLGHVDGRVH
LQLFLDOGH-XUQLVWDGHYHVHUEDVHDGDQDGRVHGLiULDGRRSLRLGHHPXVRXVDQGRUD]}HVSDGUmRGHHTXLDQDOJHVLD&RQWUDLQGLFDo}HVDSDFLHQWHVFRP
KLSHUVHQVLELOLGDGHFRQKHFLGDjKLGURPRUIRQDRXDTXDOTXHUXPGRVFRPSRQHQWHVGDIyUPXODDSDFLHQWHVVXEPHWLGRVDSURFHGLPHQWRFLU~UJLFR
HRXFRPGRHQoDVXEMDFHQWHTXHSRGHULDUHVXOWDUHPHVWHQRVHGRWUDWRJDVWULQWHVWLQDORXSRUWDGRUHVGH³DOoDVFHJDV´GRWUDWRJDVWULQWHVWLQDO
RXREVWUXomRJDVWULQWHVWLQDOQRWUDWDPHQWRGDGRUDJXGDRXSyVRSHUDWyULDDSDFLHQWHVFRPHVWDGRDVPiWLFRDFULDQoDVGXUDQWHDJHVWDomR
WUDEDOKRGHSDUWRHSDUWR3UHFDXo}HVH$GYHUWrQFLDV2VDQDOJpVLFRVRSLRLGHVFRPRSRUH[HPSORDKLGURPRUIRQDSRGHPFDXVDUTXHGDGDSUHVVmR
DUWHULDOJUDYHHPLQGLYtGXRVFXMDFDSDFLGDGHGHPDQWHUDSUHVVmRDUWHULDOHVWHMDFRPSURPHWLGDSRUGLPLQXLomRGRYROXPHGRVDQJXHRXXVRFRPELQDGRGH
PHGLFDPHQWRVWDLVFRPRDVIHQRWLD]LQDVRXRVDQHVWpVLFRVJHUDLV-XUQLVWDQmRGHYHVHUXVDGRHPVLWXDo}HVGHULVFRFRPRSRUH[HPSORVHGXUDQWHR
WUDWDPHQWRRLQGLYtGXRDSUHVHQWDUVXVSHLWDGHtOHRSDUDOtWLFR1HVWHFDVRRWUDWDPHQWRFRP-XUQLVWDGHYHVHULQWHUURPSLGR'LVIXQomRUHVSLUDWyULD(P
LGRVRVHPSDFLHQWHVGHELOLWDGRVHQDTXHOHVVRIUHQGRGHFRQGLo}HVDFRPSDQKDGDVGHDOWHUDomRGRVJDVHVQRVDQJXHKLSy[LDRXKLSHUFDSQLDDGLPLQXLomR
GRVPRYLPHQWRVGDUHVSLUDomRSRGHRFRUUHUPDLVIUHTXHQWHPHQWHFRPGRVHH[FHVVLYDGHPHGLFDPHQWRVRSLRLGHVWDLVFRPRDKLGURPRUIRQDHPHVPRTXDQGR
HPGRVHVPRGHUDGDVSRGHPGHSULPLUDUHVSLUDomRGHIRUPDSHULJRVD$GRULQWHQVDLQLEHRVHIHLWRVGDGL¿FXOGDGHGHUHVSLUDomRFDXVDGRVSHORVRSLRLGHV1R
HQWDQWRVHDGRUSDVVDUGHUHSHQWHHVVHVHIHLWRVSRGHPYROWDUUDSLGDPHQWH6HYRFrLUiSDVVDUSRUXPDFLUXUJLDRXVHUiVXEPHWLGRDRXWUDVIRUPDVGH
EORTXHLR GD GRU LQIRUPH DR PpGLFR TXH YRFr HVWi WRPDQGR -XUQLVWD SRLV R VHX XVR GHYH VHU LQWHUURPSLGR KRUDV DQWHV GR SURFHGLPHQWR 2 XVR
FRQFRPLWDQWH GD KLGURPRUIRQD FRP RXWURV DQDOJpVLFRV RSLRLGHV SRGH DXPHQWDU R ULVFR GH LQVX¿FLrQFLD UHVSLUDWyULD 7UDXPDWLVPR FUDQLDQR H SUHVVmR
LQWUDFUDQLDQDDXPHQWDGDDQDOJpVLFRVRSLRLGHVSURGX]HPHIHLWRVTXHSRGHPPDVFDUDURVVLQDLVQHXUROyJLFRVGHDXPHQWRVDGLFLRQDLVGDSUHVVmRQDFDEHoDHP
SDFLHQWHVFRPWUDXPDQHVWDUHJLmR1HVWHFDVR-XUQLVWDVyGHYHVHUXWLOL]DGRTXDQGRIRUFRQVLGHUDGRHVVHQFLDOHHQWmRGHYHVHXVDUFRPH[WUHPDFDXWHOD
7UDWRJDVWULQWHVWLQDOHRXWURVP~VFXORVOLVRV,QIRUPHDRVHXPpGLFRVHYRFrWLYHUTXDOTXHUSUREOHPDQRDSDUHOKRGLJHVWyULRSRLVDKLGURPRUIRQDFRPRRXWURV
RSLRLGHVSRGHGLPLQXLURVPRYLPHQWRVGRWUDWRJDVWULQWHVWLQDOHRFDVLRQDUFRQVWLSDomR,QIRUPHDRPpGLFRVHYRFrVRIUHGHFRQVWLSDomRFU{QLFD2XVRGH
PHGLFDPHQWRVRSLRLGHFRPRSRUH[HPSORDKLGURPRUIRQDSRGHGLVIDUoDURGLDJQyVWLFRRXRHVWDGRFOtQLFRGHFRQGLo}HVQDUHJLmRGRDEG{PHQ2VFRPSULPLGRV
GH-XUQLVWDQmRVHGHIRUPDPHQmRVRIUHPDOWHUDomRVLJQL¿FDQWHGRIRUPDWRQRWUDWRJDVWULQWHVWLQDO9RFrSRGHUiQRWDUDSUHVHQoDGHDOJRSDUHFLGRFRP
XPFRPSULPLGRHPVXDVIH]HV'HSHQGrQFLDIDUPDFROyJLFD(PJHUDO-XUQLVWDQmRGHYHVHUGHVFRQWLQXDGRGHIRUPDDEUXSWD-XUQLVWDGHYHVHUXVDGR
FRPFDXWHODHPSDFLHQWHVFRPDOFRROLVPRHRXWUDVGHSHQGrQFLDVIDUPDFROyJLFDVGHYLGRjIUHTXrQFLDDXPHQWDGDGHWROHUkQFLDDRRSLRLGHHGHSHQGrQFLD
SVLFROyJLFDREVHUYDGDQHVVDVSRSXODo}HVGHSDFLHQWHV&RPRXVRDEXVLYRSRULQMHomRRVH[FLSLHQWHVGRFRPSULPLGRSRGHPFDXVDUFRPSOLFDo}HVFRPULVFR
GHYLGD-XUQLVWDFRQWpPODFWRVH6HYRFrWHPSUREOHPDVKHUHGLWiULRVUDURVGHLQWROHUkQFLDjJDODFWRVHGH¿FLrQFLDGH/DSSRXPiDEVRUomRGHJOLFRVH
JDODFWRVHQmRGHYHID]HUXVRGHVVHPHGLFDPHQWR$WHQomR(VWHPHGLFDPHQWRFRQWpPDo~FDUSRUWDQWRGHYHVHUXVDGRFRPFDXWHODHPSRUWDGRUHV
GHGLDEHWHV$WHQomR1mRXVHiOFRROGXUDQWHRWUDWDPHQWRFRP-XUQLVWD$OHUJLDDRVXO¿WR-XUQLVWDSRGHFRQWHUPHWDELVXO¿WRGHVyGLRXPVXO¿WR
TXHSRGHFDXVDUUHDo}HVGRWLSRDOpUJLFDLQFOXLQGRVLQWRPDVDQD¿OiWLFRVHFRPULVFRGHYLGDRXFULVHVGHDVPDPHQRVJUDYHVHPFHUWDVSHVVRDVVHQVtYHLV
(IHLWRVREUHDFDSDFLGDGHGHGLULJLUYHtFXORVHXWLOL]DUPiTXLQDV-XUQLVWDSRGHWHUXPDJUDQGHLQÀXrQFLDVREUHDFDSDFLGDGHGHGLULJLUHXWLOL]DUPiTXLQDV
,VVRpPDLVSURYiYHOQRLQtFLRGRWUDWDPHQWRDSyVXPDXPHQWRGDGRVHRXQDWURFDGHPHGLFDPHQWR'XUDQWHRWUDWDPHQWRYRFrQmRGHYHGLULJLU
YHtFXORVRXRSHUDUPiTXLQDVSRLVVXDKDELOLGDGHHDWHQomRSRGHPHVWDUSUHMXGLFDGDV3DFLHQWHVLGRVRV2VLGRVRVHVWmRPDLVSURSHQVRVDRVHIHLWRV
DGYHUVRVQR6LVWHPD1HUYRVR&HQWUDOWUDQVWRUQRVJDVWULQWHVWLQDLVHGLPLQXLomRGDIXQomRGRVULQV3RUWDQWRSDUDSDFLHQWHVLGRVRVUHFRPHQGDVHFDXWHODH[WUD
HDGRVHLQLFLDOGHYHVHUGLPLQXtGD2XVRFRPELQDGRGDKLGURPRUIRQDFRPRXWURVPHGLFDPHQWRVHVSHFLDOPHQWHDQWLGHSUHVVLYRVWULFtFOLFRVDXPHQWDRULVFR
GHFRQIXVmRHGHFRQVWLSDomR'RHQoDVGDSUyVWDWDHGRWUDWRXULQiULRVmRREVHUYDGDVHPJHUDOQRVLGRVRV,VVRFRQWULEXLSDUDRULVFRDXPHQWDGRGHUHWHQomR
GDXULQD$VFRQVLGHUDo}HVDFLPDHQIDWL]DPDLPSRUWkQFLDGHVHWHUFDXWHODDRFRQWUiULRGHLPSOLFDUQDUHVWULomRGHRSLRLGHVQRLGRVR8VRHPFULDQoDVH
DGROHVFHQWHV-XUQLVWDQmRpUHFRPHQGDGRDFULDQoDVHDGROHVFHQWHVFRPLGDGHLQIHULRUDDQRVSRLVRVGDGRVGHH¿FiFLDHVHJXUDQoDQHVVDSRSXODomR
QmRVmRVX¿FLHQWHV8VRHPSDFLHQWHVFRPGRHQoDGRULPHGRItJDGR3DFLHQWHVFRPGRHQoDPRGHUDGDGRULPRXGRItJDGRGHYHPLQLFLDURWUDWDPHQWRFRP
XPDGRVHUHGX]LGDHGHYHPVHUDFRPSDQKDGRVGHSHUWRGXUDQWHRWUDWDPHQWR(PSDFLHQWHVFRPGRHQoDJUDYHGRULPRPpGLFRSRGHUiFRQVLGHUDUXP
LQWHUYDOR PDLRU HQWUH DV GRVHV GH -XUQLVWD 3DFLHQWHV VRE ULVFR HVSHFLDO -XUQLVWD GD PHVPD IRUPD TXH WRGRV RV DQDOJpVLFRV RSLRLGHV GHYH VHU
DGPLQLVWUDGR FRP FDXWHOD H HP GRVH UHGX]LGD HP SDFLHQWHV FRP GRHQoD GR ULP RX ItJDGR PRGHUDGD D JUDYH LQVX¿FLrQFLD DGUHQRFRUWLFDO PL[HGHPD
KLSRWLUHRLGLVPR DXPHQWR GD SUyVWDWD HVWHQRVH GR XUHWHU GHSUHVVmR GR VLVWHPD QHUYRVR FHQWUDO GHIRUPLGDGH GD FROXQD FLIRHVFROLRVH SVLFRVH Wy[LFD
DOFRROLVPRDJXGRGHOLULXPWUHPHQVRXWUDQVWRUQRVFRQYXOVLYRV*UDYLGH]H$PDPHQWDomR-XUQLVWDQmRGHYHVHUXWLOL]DGRGXUDQWHDJUDYLGH]HWUDEDOKRGH
SDUWRGHYLGRDRSUHMXt]RSDUDDFRQWUDomRGR~WHURHDRULVFRGHFDXVDUGLPLQXLomRGDUHVSLUDomRQRUHFpPQDVFLGR-XUQLVWDQmRGHYHVHUXWLOL]DGRGXUDQWH
DDPDPHQWDomR(VWHPHGLFDPHQWRQmRGHYHVHUXWLOL]DGRSRUPXOKHUHVJUiYLGDVVHPRULHQWDomRPpGLFD,QWHUDo}HV0HGLFDPHQWRVDV,QLELGRUHV
GDPRQRDPLQRR[LGDVH,0$2VDJRQLVWDVDQWDJRQLVWDVGDPRU¿QDEXSUHQRU¿QDQDOEX¿QDSHQWD]RFLQDGHSUHVVRUHVGRVLVWHPDQHUYRVR
FHQWUDOWDLVFRPRKLSQyWLFRVVHGDWLYRVDQHVWpVLFRVJHUDLVDQWLSVLFyWLFRVHiOFRROHUHOD[DQWHVPXVFXODUHV5HDo}HVDGYHUVDV$VUHDo}HV
DGYHUVDVPDLVFRPXQVUHODFLRQDGDVD-XUQLVWDIRUDPHYHQWRVJDVWULQWHVWLQDLVFRQVWLSDomRQiXVHDHY{PLWRHHYHQWRVGRVLVWHPDQHUYRVRVRQROrQFLDGRU
GHFDEHoDHWRQWXUDUHODFLRQDGRVDRSLRLGHV$GLPLQXLomRGRVPRYLPHQWRVUHVSLUDWyULRVSRGHVHUPDLVSURYiYHOHPFHUWRVVXEJUXSRVGHSDFLHQWHVYLGH
$GYHUWrQFLDV6XSHUGRVHDGRVHH[FHVVLYDGHRSLRLGHpFDUDFWHUL]DGDSRUGHSUHVVmRUHVSLUDWyULDVRQROrQFLDTXHSURJULGHSDUDHVWXSRUHFRPDÀDFLGH]
PXVFXORHVTXHOpWLFDSHOHIULDSXSLODVFRQWUDtGDVHjVYH]HVWDTXLFDUGLDHKLSRWHQVmR(PFDVRVGHVXSHUGRVHJUDYHDSQHLDFRODSVRFLUFXODWyULRSDUDGD
FDUGtDFDHyELWRSRGHPRFRUUHU1RWUDWDPHQWRGDGRVHH[FHVVLYDDDWHQomRSULPiULDGHYHVHUSDUDRUHVWDEHOHFLPHQWRGHWURFDUHVSLUDWyULDDGHTXDGD
PDQWHQGRDVYLDVDpUHDVGHVREVWUXtGDVHLQVWLWXLQGRYHQWLODomRDVVLVWLGDRXFRQWURODGD6HDLQJHVWmRRUDOIRLUHFHQWHRFRQWH~GRJiVWULFRGHYHVHUHVYD]LDGR
DWUDYpVGHODYDJHPJiVWULFD(PFDVRVGHVXSHUGRVHJUDYHDQWtGRWRVHVSHFt¿FRVFRPRQDOR[RQDHQDOPHIHQRGHYHPVHUXWLOL]DGRVSDUDFRQWURODUDGHSUHVVmR
UHVSLUDWyULD2HIHLWRGDQDOR[RQDpUHODWLYDPHQWHFXUWRSRUWDQWRRSDFLHQWHGHYHVHUPRQLWRUDGRFRPFXLGDGRDWpDHVWDELOL]DomRGDUHVSLUDomR-XUQLVWD
LUiOLEHUDUDKLGURPRUIRQDSRUDSUR[LPDGDPHQWHKRUDV,VVRGHYHVHUOHYDGRHPFRQWDDRGHWHUPLQDURWUDWDPHQWR2VDQWDJRQLVWDVRSLRLGHVQmRGHYHP
VHUDGPLQLVWUDGRVQDDXVrQFLDGHGHSUHVVmRUHVSLUDWyULDFOLQLFDPHQWHVLJQL¿FDQWHRXGHSUHVVmRFLUFXODWyULDFDXVDGDSRURSLRLGHV9HQGDVRESUHVFULomR
FRQWURODGDHPUHFHLWXiULRHVSHFLDOIRUPXOiULR$FRPUHWHQomRGDUHFHLWD6HSHUVLVWLUHPRVVLQWRPDVRPpGLFRGHYHUiVHUFRQVXOWDGR
-DQVVHQ&LODJ )DUPDFrXWLFD 5HJ 06 ,QIRUPDo}HV DGLFLRQDLV SDUD SUHVFULomR YLGH EXOD FRPSOHWD ,1)2& ZZZMDQVVHQFLODJFRPEU&yG&&'6
0DWHULDOGHVWLQDGRH[FOXVLYDPHQWHjFODVVHPpGLFD5HSURGXomRHGLVWULEXLomRSURLELGDV
A hora de migrar.
Leve o paciente para o alívio da dor.1,2
Jornadas mais longas,* alívio constante1,2
$GPLQLVWUDomR~QLFDGLiULDYVR[LFRGRQDHPRU¿QDGHOLEHUDo}HV
FRQWURODGDVDGPLQLVWUDGDVGXDVYH]HVDRGLD

Edição nº 06

Transcrição

Documentos relacionados

Monitorização Delirium Urgência

Conteúdo completo (formato PDF)

vjebept 1bmjbujwpt b "suf ef $vjebs

resumo em PDF

Intervenções não farmacológicas no Delirium

Revista Rede de Cuidados em Saúde 1 / 11 AVALIAÇÃO DE

protocolos isgh sedação e delirium em pacientes críticos

sobcontrole Diprivan 2.cdr

Manual de orientações sobre quimioterapia

Experiência de um hospice mineiro