aprendizado em terapia intensiva, ribeirao preto, sáo paulo, brasil
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aprendizado em terapia intensiva, ribeirao preto, sáo paulo, brasil
104 / Educación médica y salud * Vol. 20, No. 1 (1986) cias de la salud en función de la comunidad. Educ Med Salud 6(2):i-ii, 1972. Aguilas. Delegación Tlalpan, México, DF, agosto de 1981. 6 Carbajal, E. G. et al. La actitud de los estudiantes de medicina hacia los aspectos preventivos y sociales de la enseñanza y del ejercicio médicos. Educ Med Salud 16(2):118-132, 1982. 11 Aguirre, G. et al. Extienda los alimentos para proteger su salario y mejorar su alimentación. México, Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubirán, 1983. (Publicación de la División de Nutrición L-59.) 7 Andrade, J. Marco conceptual de la educación médica en la América Latina. Educ Med Salud 12(1):1-19, 1978. 8 Ferreira; J. R. La necesidad de colaboración efectiva entre la educación médica y el servicio de salud. Educ Med Salud 15(2):154-167, 1981. 9 Vidal, C. Medicina comunitaria: nuevo enfoque de la medicina. Educ Med Salud 9(1):11-46, 1975. 10 Rosas, M. C., Suaste, C. y Rivera, V. Programa de atención a la salud a población marginada en grandes urbes. Estudio de comunidad en Tepetongo y Tepeximilpa. Estudio Comunitario del Centro de Salud Pedregal de Las 12 Bartouni, L. y Pérez Gil, S. E. La situación nutricional de algunos barrios urbanos de México. México, Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubirán, 1981. (Publicación de la División de Nutrición L-41.). 13 Ramos Galván, R. Patrones de referencia para peso y talla en niños mexicanos. Una meta por alcanzar. México, Instituto Nacional Salvador Zubirán, 1976. (Cuadernos de Nutrición 1(2).) 14 Hernández, J. R., Castillo, A. y Chávez, A. Posibilidades de una mejor utilización de la soya para consumo humano. México, Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubirán, 1977. (Publicación de la División de Nutrición L-35.) APRENDIZADO EM TERAPIA INTENSIVA, RIBEIRAO PRETO, SÁO PAULO, BRASIL Paulo Roberto Barbosa Évora e Celso Luíz dos Reis' EVOLU(ÁO HISTÓRICA A terapia intensiva é urna especialidade iniciada no fim dos anos 60 e consolidada na década de 1970. Com a concentrajáo de doentes gravemente enfermos em unidades especiais houve, sem dúvida alguma, urna melhora no padráo de atendimento e do conhecimento da fisiopatologia das insuficiencias organicas, no contexto de falencia multissistémica. Por Universidade de Sáo Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeiráo Preto, Hospital das Clínicas, Centro de Treinamento Intensivo, Sáo Paulo, Brasil. Reseñas / 105 essa razáo, as unidades de tratamento intensivo (que alguém já chamou de "hospital dos hospitais") devem oferecer a oportunidade para educaçáo e treinamento constante, talvez maior do que em qualquer outro local do hospital. A partir de 1975, em vista das possibilidades de ensino e pesquisa que o Centro de Treinamento Intensivo oferecia, iniciou-se no Centro de Treinamento Intensivo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeiráo Preto, Universidade de Sáo Paulo, um curso regular para graduandos em medicina, procurando suprir uma lacuna do ensino médico no que diz respeito á ressuscitajáo, medicina de emergencia e terapia intensiva. Ao mesmo tempo os residentes de clínica médica, cirurgia, neurologia, anestesia e, mais recentemente, os residentes de pediatria do hospital passaram a desenvolver estágios rotatórios no Centro, seguindo as recomendaçóes da American Medical Association, feitas numa conferencia realizada em 1974, de que todos os residentes das especialidades clínicas tradicionais tivessem acesso a treinamento de emergencia nos centros em regime de horário integral. Em síntese, até 1979, o Centro deu a sua parcela de contribuiçáo ao aprendizado das faléncias organicas, iniciando com o graduando da citada Faculdade e com estagiários, escalados pelos diversos departamentos, entre os médicos em seu segundo ano de residencia. A partir de 1980, o corpo clínico passou também a colaborar com os cursos de pós-graduaçáo dos departamentos de cirurgia, ortopedia e traumatologia e, a partir de 1982, os pós-graduandos do departamento de clínica médica passaram a desenvolver seus planos de pesquisa, utilizando os recursos de hemodinámica a beira do leito de pacientes internados no Centro de Treinamento Intensivo. Entre 1975 e 1979 adquiriu-se uma razoável experiencia nos campos de ensino e treinamento criando a necessidade de se ter uma pessoa para trabalhar o ano inteiro como elemento de ligaçáo permanente entre a Comissáo do Centro, os médicos assistentes, incluindo o diretor médico, e os estagiários das diversas disciplinas que passavam 30 dias na unidade. Além disso, com uma defasagem de cerca de 15 anos em relaaáo ás universidades americanas, particularmente a Universidade de Pittsburgh, havia necessidade de capacitar os médicos que iriam trabalhar nos centros e que os iriam dirigir em comunidades e hospitais de ensino. Embora passível de polémica criou-se, ou melhor, adaptou-se uma filosofia das universidades americanas de que o médico intensivista é "um especialista tradicional com interesses e treinamento adicionais na ressuscitajáo cardiopulmonar, no suporte das funo6es vitais e na organizaçáo e educa~áo de medicina de emergencia; com larga experiencia no tratamento de suporte, isto é, na manutençáo dos órgáos vitais quando a auto-regulaçáo falha". Por esse motivo, a partir de 1980, criou-se o 30 ano de residencia em tempo integral, para terapia intensiva. O critério de seleçáo de participantes incluiu tres aspectos básicos: o candidato deveria ter pelo menos dois anos de residencia 106 / Educación médicay salud * Vol. 20, No. 1 (1986) em uma cadeira clínica; comprometer-se a completar o programa e a náo se matricular em cursos de pós graduaçáo o que, na opiniáo da Comissáo do Centro, interferiria na dedicaçao exclusiva do residente. Em trés anos formaram-se nove residentes: quatro em 1980, dois em 1981 e trés em 1982. Desses nove, dois sáo, atualmente, os coordenadores do Centro de Treinamento Intensivo do Hospital das Faculdades de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, um é coordenador do Centro de um dos hospitais que fazem parte da Faculdlade de Medicina do ABC Paulista, um exerce suas atividades em La Paz, na Bolívia, trés exercem suas atividades em hospitais do interior paulista e um na cidade de Sao Paulo. Esses residentes, além de se tornarem o elo entre os médicos assistentes e os estagiários, tornaram-se os responsáveis pela aparelhagem do Centro e participaram de trabalhos científicosjá publicados ou que foram apresentados em congressos médicos. PROGRAMAS Para o curso de gradu:aáo O Centro do Hospital das Clínicas é uma divisáo interdisciplinar, basicamente orientada por seis médicos assistentes em regime de visitas nos trés períodos do dia. Durante a tarde após visita aos pacientes, realiza-se um programa teórico.-prático (anexos 1-3) a base de aulas, seminários, demonstraçoes práticas de aparelhagens, técnicas de laboratório e reunióes clínicas e de análise de óbitos. Essa atividade é coordenada pelo diretor-médico e por uma Comissáo Coordenadora e é constituida por docentes dos departamentos interessados nas atividades. No decorrer do estágio discutem-se, também, questóes práticas sobre terapia intensiva. Para os estagiários Esses estagiários, juntamente com os residentes em seu 3° ano no Centro, participam dos plantoes e acompanham o programa teóricoprático dos graduandos, tendo a prioridade do aprendizado de técnicas tais como: punçoes arteriais e venosas, toracocenteses, traqueostomias, etc. Para residencia Além dos programas organizados para os graduandos e estagiários, os residentes do 3 ° ano do Centro de Treinamento Intensivo recebem, de praxe, treinamento no manejo dos diversos respiradores e técnicas de assisténcia respiratória, torocacenteses, traqueostomias, drenagens de ascite, diálise peritoneal, punçoes venosas e arte:riais, monitorizaçáo de pres- Reseñas / 107 sáo arterial média, passagem de eletrodos para estimulaçao cardíaca artificial externa e técnicas de hemodinámica á beira do leito. Em fase de implantaçáo estáo: o ensino da assisténcia circulatória mecánica, técnicas de suporte nutricional e hemodiálise. Os residentes do Centro sáo também responsáveis pela coordenaçáo das reunioes clínicas e de óbitos, bem como pela coleta de dados para os trabalhos científicos. Durante todo o ano realizam-se seminários mais aprofundados sobre os assuntos já mencionados, a fim de estudarem-se as insuficiencias multissistémicas em seus aspectos de fisiopatologia, diagnóstico e terapéutica. Os tópicos dos seminários sáo os seguintes: 1) Cérebro: metabolismo e regulaçáo do fluxo cerebral, crises convulsivas e edema cerebral; 2) coraçao: miocardiopatia isquemica, insuficiencia cardíaca refratária, arritmias e crise hipertensiva; 3) pulmoes: insuficiencia respiratória aguda e crónica, embolia gordurosa e por coágulos, broncoespasmo; 4) rins: causas e tratamentos das oligúrias, insuficiencia renal aguda. Procedimientos dialíticos; 5) aparelho digestivo: hemorragias digestivas, insuficiencia hepática; 6) sangue: coagulaaáo intravascular disseminada e hiperfibrinólise. Transfus6es de sangue e seus componentes; 7) assisténciarespiratória:tipo de respiradores, fisioterapia respiratória, pressáo expiratória positiva final (do ingles positive end expiratory pressure, PEEP), pressáo positiva contínua nas vias aéreas (do ingles continuous positive airway pressure, CPAP), ventilaçáo mandatória intermitente (do ingles intermitent mandatory ventilation, IMV), VAF, toxicidade do oxigénio; 8) suporte nutricional:hiperalimentaçáo parenteral e enteral. Dietas especiais; 9) monitorizaçfo em centros: tempo médio de conduçáo na aurícula, PA média (do ingles conduction times through atrium), contraçáo ventricular prematura (do ingles premature ventricularcontraction, PVC), monitores, desfibriladores, marcapassos cardíacos, polígrafos, débito cardíaco por termodiluiaáo (cateter de Swan-Ganz), pressáo coloidosmótica, ventilometria; 10) equilibrio ácido-base: mecanismos de excreçáo do H +, diagnóstico e tratamento dos desvios acidóticos e alcalóticos, o conceito de diferenca aniónica (do ingles anion-gap), efeitos deletérios da acidose e alcalose agudas; 11) equilibrio hidroeletrolítico: compartimentos hídricos, distúrbios do equilibrio do Na + , K + , C1-, Ca + +, Mg + + e PO4-; 12) choque circulatório:conceito, classificaçáo etiológica e funcional. O conceito de falencia de múltiplos órgáos, quadro clínico, tratamento; 13) drogas de açao cardiovascular:cardiotónicos, vasodilatadores, vasoconstritores; 14) diuréticos e osmoterápicos; 15) broncodilatadores; 16) antibióticos; 17) corticosteróides e 18) aspectos administrativosdo Centro. A partir de 1983, o curso teórico-prático para graduandos passou a ser ministrado aos alunos do 50 ano de medicina, por solicitaçáo do corpo discente, com o objetivo de que o 60 ano já participasse do Centro sob a forma de estágio, uma vez que, por contingencias curriculares, o estágio dos últimos anos foram reduzidos para apenas 45 horas. O programa de treinamento foi organizado nos termos da Re- 108 / Educación médica y salud * Vol. 20, No. 1 (1986) soluQáo No. 01/81 que estabelecia as regras gerais da Residéncia Médica em ámbito nacional. Nessa resoluaáo nao constava a terapia intensiva como especialidade e, em 23 de abril de 1982, o Diretor Superintenclente do HCFMRP-USP, baseado no Art. 3° da Resolu,;áo No. 01/81, consultou o Conselho Nacional de Residéncia Médica sobre o assunto. Na ocasiáo, o conselho náo tinha conhecimento do programa de residencia, pois o mesmo náo Ihe fora remetido, nem da tradicao de sete anos de ensino dessa especialidade (se assim pucler ser chamada) na Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto, assim, em 11 de agosto de 1982, sua resposta foi de que náao consideraria o programa de Terapia Intensiva como residencia médica por ser considerada área de competencia. CONSIDERA~OES GERAIS Até 1982, nove médicos completaram seu terceiro ano de residencia no Centro de Treinamento Intensivo do Hospital das Clínicas. Destes, trés vieram da clínica médica geral, dois da clíinica médica com residencia de segundo ano em cardiologia, dois da anestesia, um da pediatria e um da ginecologia-obstetricia. Em 1980 havia quatro vagas para residéencia no Centro, que foram ampliadas para seis nos anos seguintes. Embora no início do ano todas as vagas tivessem sido preenchidas, o número de médicos que completou sua residéncia foi: quatro em 1980, dois em 1981 e trés em 1982. Fazem-se essas consideraçoes para confirmar o acerto do requisito de dois anos de residencia em qualquer cadeira clínica. Ressalta-se a presença de um obstetra-ginecologista e um pediatra que completaram seu treinamento com brilho, superando a falta de aprendizado de urna série de matérias que náo faziam parte do currículo ,de suas clínicas de origem. Isso demonstra o caráter interdisciplinar da terapia intensiva e prova que suas características, por si só, já promovem uma ''seleçáo natural" do futuro intensivista. Nao é portanto fundamental que se exija, como pré-requisito, estágios prévios em cirurgia, cardiologia, neurologia ou qualquer outra especialidade. O importante é que haja um programa definido, como o que se procurou mostrar nesta comunicaçáo, e que haja uma unidade ou centro de terapia intensiva onde existam condic6es e espírito para ensino e pesquisa. Náo é necessário afirmar que a acessoria constante de pessoal gabaritado seja de fundamental importancia. Em relaçáo ao curso de graduaaáo, nos primeiros anos, em meados da década de 1970, a sua duraçáo era de 30 dias em período integral. Posteriormente, por exigéncias curriculares, o estágio foi reduzido para duas semanas e, atualmente, desenvolve-se com uma carga horária de 45 horas distribuidas, durante duas semanas, no periodo da tarde. Essa reducao, evidentemente, foi muito inconveniente, pois o curso que inicialmente tinha características formativas e informativas, foi gradualmente perdendo Reseñas / 109 o seu caráter formativo e ganhando a característica de "introduaáo" ou "trailer" da medicina crítica. Este aspecto foi esclarecido ao corpo discente que achava importante a informaçáo, uma vez que os alunos estavam chegando ao 60 ano com formaçáo terapéutica deficiente. Por esse motivo consultou-se a Comissáo de Ensino que, em contato com o representante discente, antecipou o programa descrito para o 5° ano de medicina, voltanto o aluno do 60 ano ao Centro de Treinamento Intensivo, como estagiário, e já com os conceitos de medicina de urgéncia e terapia intensiva. Com essa modificaçáo espera-se devolver o caráter formativo ao aprendizado nessa área. De 28 de setembro a 1° de outubro de 1982, realizou-se em Sáo Paulo o I Congresso Nacional da Associaçáo de Medicina Intensiva Brasileira, onde houve uma mesa redonda sobre a formaçáo do intensivista, ficando bem claro que as escolas de medicina, de um modo geral, ainda náo deram a devida importancia ao ensino da terapia intensiva, náo como superespecialidade, mas como treinamento importante também para o médico generalista-fato que motivou a elaboraaáo deste documento. Nessa mesa redonda procurou-se responder a algumas perguntas que, de acordo com a experiencia descrita neste trabalho, poderiam assim ser respondidas: * * * * · Quem deve coordenar e liderar o Centro? Uma vez que se defendeu a formaçáo do médico intensivista, este é o elemento indicado para tal tarefa. Daí a importancia da criaçao de centros de treinamento com currículos e condic6es para essa formaaáo. Deve existir especialista médico em terapia intensiva (médico intensivista)? A resposta é sim. Esse especialista náo tem a pretensáo de tomar o lugar de um cardiologista, um clínico, um neurologista, etc. Mas é um elemento capaz de entender o paciente gravemente enfermo, portador da chamada "falencia de múltiplos órgáos" ou "insuficiencia multissistemica" e, portanto, entender o rompimento da homeostose entre os órgáos vitais. Qual o conteúdo de informaaáo do profissional responsável pelo atendimento do doente no Centro? A resposa está contida na programaçáo apresentada. Os melhores centros tem-se desenvolvido fora do ambiente universitário. Como justificar o fato? Esta afirmativa náo é verdadeira para Ribeiráo Preto-SP. Se ela corresponde á realidade nacional, isto se deve, provavelmente, a distorçóes do sistema médico e de saúde vigentes e ao fato das escolas de medicina, em sua maioria, ainda nao terem percebido a importancia para o ensino e a pesquisa. Como efetuar uma reciclagem satisfatória do médico intensivista a fim de garantir a manutenáao de um padráo assistencial? Além de congressos, jornadas, simpósios, cursos de educaaáo 110 / Educación médicay salud * Vol. 20, No. j' (1986) continuada,, volta-se a insistir na importáncia de centros que mantenham programas de treinamento e, neste aspecto, os hospitais universitários, por suas características académicas, devem representar o seu devido papel. * A formaçáo do intensivista deve ser ,durante ou após a residéncia (especializaçáo)? pós-graduaçáo? aperfeióoamento? O programa apresentado defende a teoria de que o ensino deve ser iniciado no curso de graduaaáo, seguido de estágios rotatórios no 2° ano de residencia e como primeiro passo para uma especializaçáo complementado com unn 30 ano de residencia dedicado á terapia intensiva. Os cursos de especializaaáo, aperfeiçoamento e pós-graduaáao fazendo parte de uma outra etapa. Antes desta comunicaçáo houve um manifesto elucidativo, cujo objetivo foi o de esclarecer e solicitar a especial atençáo do Conselho Nacional de Residéncia Médica que, por dispositivo legal, nao aprovou a residéncia em terapia intensiva. Estes dados foram enviados e aceitos como recurso, estando em julgamento. A sua finalidade, além de documentar urna experiéncia vivida na Faculdade de Medicina de Ribeiráo Preto, foi contribuir para o polémico e, ao mesmo tempo, apaixonante tema que é o ensino e formaçáo em terapia intensiva, podendo este documento constar de análises futuras. Pode-se constatar que essa documentaaáo cumpre com os estatutos de 2 de mario de 1983 do Conselho em Medicina Crítica, adotados pelo American College of Chest Physicians e aprovados pela Comissáo Executiva de seu Conselho Diretor (Executive Committee for the Board of Regents), que apoiam inteiramente: 1) Um sistema que ofereça ao paciente gravemente enfermo uma multiplicidade de cuidados médicos da mais alta qualidade; 2) capacitaçio individual dos médicos, em várias disciplinas, com a essencial interaçao inlterdisciplinar, a fim de oferecer melhor e continuado atendimento médico; 3) a opiniáo de que os métodos utilizados para uma melhor medicina crítica devem ser decididos a nível local e regional, com base nas necessidades definidas e nos recursos disponíveis. Além disso, ,os estatutos do American College of Chest Physicians recomendam aos comiteés americanos de residencia médica: 1) reconhecer, dentro dos seus atuais programas de treinamento, aqueles capazes de dar o conhecimento e as habilidades necessários aos candidatos a médico intensivista; 2) incorporar, em seus programas de treinamento, os requisitos apropriados aos cuidados do paciente gravemente enfermo. Reseñas / 111 Anexo 1 RELAÁAO DAS AULAS TEÓRICAS DO CURSO DE GRADUA(AO DO CENTRO DE TREINAMENTO INTENSIVO 1) Aspectos gerais do Centro: critérios de admissáo e alta; 2) monitorizaaáo em centros; 3) choque circulatório: síndromes de baixo débito cardíaco, reposiçáo volémica, choque cardiogénico, vasodilatadores e vasoconstritores e uso do baláo intra-aórtico; 4) métodos elétricos em emergencias cardíacas: desfibrilaçáo, cardioversáo, marcapassos; 5) parada cardiorespiratória; 6) tratamento clínico do infarto agudo do miocárdio, síndrome intermediária e proteçáo ao miocárdio isquemico; 7) tratamento das arritmias cardíacas; 8) insuficiencia respiratória aguda do adulto e assistencia respiratória; 9) consideraçáo sobre o metabolismo e regulaçáo do fluxo cerebral e tratamento do edema cerebral; 10) insuficiencia renal aguda; 11) terapéutica hidroeletrolítica e ácido-básica; 12) hiperalimentaç§o parenteral e enteral e 13) aspectos psicológicos, ético-legais e relaçáo médico-paciente no Centro. Anexo 2 RELA(ÁO DAS QUESTóES PRÁTICAS EM TERAPIA INTENSIVA DO CURSO DE GRADUACÁO DO CENTRO DE TREINAMENTO INTENSIVO 1) Indicaoóes e complicaçóes da hiperalimentaçáo parenteral e enteral; 2) conduta diante de um paciente oligúrico; 3) paciente com gasometria arterial mostrando pH = 7,30; pO2 = 80; pCO 2 = 36; HCO = 19,5 e BE = -6,0. Diagnóstico e conduta; 4) em que situaçóes está indicada a medicaçáo vasoconstritora no estado de choque; 5) efeitos fisiológicos, indicaoóes e contra-indicaó6es da PEEP (pressáo expiratória positiva final, do ingles positive end expiratory pressure); 6) conduta no choque anafilático; 7) conduta na hiperpotassemia. 8) esquema de atendimento a uma parada cardíaca; 9) métodos mais utilizados na prática para obtenaáo de CPAP (pressáo positiva contínua nas vias aéreas, do ingles continuous positive airway pressure); 10) paciente com 60 kg; Na = 110 mEq/l. Calcular o déficit de sódio e propor a sua reposiçáo; 11) conduta medicamentosa no broncoespasmo; 12) indicaçóes para a realizaçáo de hemodinámica á beira do leito e complicaçóes do uso do cateter de Swan-Ganz; 13) paciente com gasometria arterial mostrando pH = 7,40; PO 2 = 110; pCO2 = 20 e BE = -6,0. Diagnóstico e conduta; 14) conduta no infarto agudo do miocárdio (náo complicado, complicado, classificaçáo de Killip, possibilidades de proteçao ao miocárdio isquemico; 15) parámetros para a regulaçáo de um respirador mecánico; 16) açóes da dopamina, isoproterenol, digital e dobutamina; 17) efeitos deletéricos da acidose metabólica aguda; 18) pacientes com 60 kg, Na = 170 mEq/1; PA = 9 x 6 cm Hg; PVC = 1,5 cm H20 referindo sede e apresentando-se com pele seca e taquicardia. Diagnóstico e cálculo do déficit 112 / Educación mnédia y salud * Vol. 20, No. 1 (1986) de água; 19) tratamentea da insuficiencia renal aguda hipercatabólica; 20) complicaçóes da punçáo da veia subclávia; 21) diagnóstico e conduta na insuficiéncia respiratória aguda do adulto; 22) resumo breve das possibilidades terapéuticas nas bradiarritmias, taquiarritmrias e arritmias ventriculares; 23) valor da medida da Pv 02 e qual o local ideal para a colheita de amostra sanguínea venosa; 24) paciente com gasometria arterial mostrando pH = 7,29; PO 2 = 60; pCO 2 = 50 e BE = -3. Diagnóstico e conduta; 25) composijao e indicaçoes da soluaáo polarizante (G-I-K); 26) terapéutica da hiperfibrinólise primária e da coagulaaáo intravascular disseminada; 27) cuidados com uma traqueostomia; 28) importáncia da medida da pressáo coloidosmótica em terapia intensiva; 29) problema sobre paciente que sofreu desastre automobilístico tendo fraturado ossos da bacia e do femur esquerdo. Foi submetido a rigoroso tratamento de emergéncia, apresentava-se lúcido com sinais vitais estáveis e bioquímica do sangue normal. Após 46 horas tornou-se agitado, dispnéico, entrando em severa insuficiéncia respiratória. Qua]l o provável diagnóstico? Qual a conduta? 30) cardioversáco-princípios, técnica e indicaoóes; 31) critérios para a suspensáo da assisténcia ventilatória mecánica; 32) assisténcia respiratória no paciente pneumopata crónico obstrutivo; 33) tratamento do coma diabético; 34) citar as complicaçóes do infarto do miocárdio; 35) paciente com gasometria mostrando pH = 7,30; PO 2 = 55; pCO 2 = 18 e BE = -3,5. Diagnóstico e conduta; 36) importancia e tratamento da alcalose metabólica em terapia intensiva; 37) cuidados com o emprego do nitroprussiato de sódio; 38) efeitos, indicaçóes, contra-indicaçóes e complicaçoes do uso do Dextran-40; 39) conduta na intoxicaçáo barbitúrica; 40) assisténcia respiratória em paciente com edema cerebral; 41) paciente mostrando gasometria arterial com pH = 7,58; PO2 = 120; pCO 2 = 16 e BE = +3,5. Diagnóstico e conduta; 42) explicar a tática da hipertensáo atrial esquerda controlada, associada a medicajáo vasodilatadora. Em que si:tuaçáo é indicada; 43) conduta na intoxicaçáo por organofosforado; 44) paciente com gasometria arterial mostrando pH = 7,15; pO2 = 95; pCO 2 = 40e BE = -16. Diagnóstico e conduta; 45) conceito moderno e tratamento do choque cardiogénico; 46) esquematizar a conduta geral e medicamentosa no estado de choque; 47) diagnóstico e conduta na intoxicaçáo digitálica; 48) tipo de respirador utilizado no tratamento de edema agudo dos pulmóes. Justificar; 49) paciente com 70 kg. PaCO 2 = 25; PeCO 2 (expirado) = 20. Calcular o espaço morto necessário para elevar a PaCO 2 para 40 mm/Hg; 50) diagnóstico e tratamento de embolia pulmonar por coágulos; 51) conduta no edema agudo dos pulmóes; 52) conduta no edema cerebral:; 53) paciente com gasometria arterial mostrando pH =- 7,62; PO 2 = 80; pCO 2 = 38 e BE = + 16. Diagnóstico e conduta; 54) perfil hemodinamico e conduta no infarto do ventrículo direito; 55) cuidados com o emprego do manitol; 56) conduta na crise convulsiva; 57) paciente com gasometria mostrando pH = 7,30; PO 2 = 55; pCO 2 = 63 e BE = + 15. Diagnóstico e conduta; 58) conduta nas hemorragias digestivas altas; 59) conduta na crise hipertensiva e 60) indicaçóes e vantagens da IMV (ventilaáao mandatória intermitente, do inglés intermitent mandatory ventilation). Reseñas / 113 Anexo 3 PROGRAMA PRÁTICO 1) Acompanhamento da evoluçáo diária dos pacientes internados no CTI; 2) coleta e análise dos exames laboratoriais; 3) uma visita diária no periodo da tarde, analisando-se as condutas adotadas para cada paciente; 4) aprendizado do manejo de monitores desfibriladores, respiradores, punçoes arteriais e, eventualmente, cateterismos venosos. BIBLIOGRAFIA American College of Chest Physicians (ACCP)-Position Statement on Critical Care. CHEST (Chicago) 84:201, 1983. Comprehensive Health Planning Association of Western Pennsylvania Inc: Guidelines for the planning and development of adult intensive care in Western Pennsylva- nia. Pittsburgh, 1974. Kinney, J. M.; Bendixen, H. H. e Powers, S. R. Manual of Surgical Intensive Care. 1 ed. Philadelphia, W. B. Saunders C. O., 1977. Safar, P. e Grenvik, A. Organization and physician education in critical care medicine. Anesthesiology (Philadelphia) 47: 82-95, 1977. 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