Apresentação do PowerPoint

11º Curso Pós-Graduado NEDO 2010
ENDOCRINOLOGIA CLÍNICA
Hipotiroidismo na Grávida
TERESA DIAS
Serviço de Endocrinologia do HSM. Lisboa
Luso, Junho de 2010
Hipotiroidismo e Gravidez
Prevalência
 Hipotiroidismo sub-clínico (TSH ; FT4 N): 2-3%
 Anticorpos anti-tiroideus + : 10-15%
Casey et al. Obstet Gynecol 2005; 105:239-45
Abalovich et al Thyroid 2002; 12: 63-8
Klein et al. Clin Endocrinol (Oxf) 1991; 35:41-6
Rastreio de Hipotiroidismo
 Mulher 35 anos, saudável
 Sem história familiar de doença tiroideia
 Exame físico N (palpação tiroideia N)
 Deseja engravidar
Rastreio de Hipotiroidismo
 Mulher 26 anos, saudável
 Gravidez 8 semanas
 Sem história familiar de doença tiroideia
 Exame físico N (palpação tiroideia N)
Rastreio de Hipotiroidismo ( TSH )
 A TODAS AS GRÁVIDAS ?
 ANTES OU DURANTE A GRAVIDEZ ?
Guidelines on Screening thyroid dysfunction in pregnancy
Vaidya B. In The Thyroid and Reproduction. Merck European Thyroid Symposium Riga 2008
Hipotiroidismo e Gravidez
Rastreio
Directrizes da Endocrine Society
 História de hipo / hipertiroidismo, tiroidite pós-parto ou cirurgia tiroideia
 História familiar doença tiroideia
 Bócio
 Ac. anti-tiroideus positivos
 Sintomas/sinais clínicos de disfunção tiroideia incluíndo anemia, ↓ sódio, ↑ colest.
 DM 1 ou outras doenças auto-imunes
 Irradiação da cabeça / pescoço
 História de infertilidade, abortos de repetição ou parto prematuro
Endocrine Scociety´s Clinical Guidelines J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(8):S1-S47
Hormona Tiroideia e Desenvolvimento Fetal
 Hormona tiroideia (HT) é
necessária durante toda a
gestação para o bom
desenvolvimento fetal
 HT é produzida pelo feto a partir
das 12 semanas de gestação
(2º trimestre)
 No 1º trimestre toda a HT fetal é de
origem materna
Adaptado de: Burrow et al N Engl J Med 1994; 331:1072
Prevalência do Hipotiroidismo Aumenta com a Idade
Mulheres saudáveis antes da gravidez
% com TSH > Normal
Idade
NHANES III
Japão
Colorado
20-29
~1,5%
~1%
~4%
30-39
~2,5%
~2,5%
~5%
40-49
~5%
~3%
~6%
 A % de mulheres que desejam engravidar numa idade mais tardia duplicou nos últimos 30
anos
 Rastreio a mulheres com > 35 anos parece ser razoável dado o aumento da prevalência da
doença com a idade
Hipotiroidismo e Gravidez

Dosearam TSH em soros obtidos entre Janeiro 87 e Março 90 de
25.216 grávidas

Localizaram 62 dessas mulheres com hipotiroidismo na gravidez
e 124 com TSH normal

Submeteram os filhos (idades 7-9 anos) a testes de inteligência
RESULTADOS:
QI < 85 em 19% das crianças cujas mães tiveram
hipotiroidismo vs 5% no grupo controlo.
QI das crianças cujas mães foram tratadas durante a gravidez
≈ ao do grupo controlo
Haddow J E et al N. Engl. J. Med 1999; 341: 549-55
Screening for an elevated serum TSH between 6-22 weeks
gestation in 1560 pregnant women
Glinoer (2008): adaptado de Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:203-7
Hipotiroidismo e Gravidez
Anticorpos anti-peroxidase
Estudo Finlandês com base populacional
 288 de 5805 mulheres tinham ac anti-TPO positivos no 1º
trimestre e risco aumentado 3.2 X de complicações perinatais,
comparativamente com as mulheres com ac anti-TPO negativos
Mannisto et al J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:772
Hipotiroidismo e Gravidez
Causas

Tiroidite crónica auto-imune (T. Hashimoto)

Tiroidectomia / terapêutica 131I prévias

Dieta com baixa ingestão de iodo
(necessidade na grávida 250 µg/d)
Ingestão de Iodo em Grávidas Portuguesas
Resultados Preliminares
Doseamento urinário de iodo em 3073 grávidas de 15 maternidades ( interior e litoral)
RESULTADOS GLOBAIS
 Média de concentrações urinárias de iodo: 85,6 µg/L (N 150-250 µg/L)
 Concentrações urinárias de iodo < 50 µg/L: 23,3%
 Concentrações urinárias de iodo > 150 µg/L: 17%
 Estes dados apontam para uma ingestão inadequada de iodo nas mulheres grávidas
Limbert E et al In The Thyroid and Reproduction. Merck European Thyroid Symposium Riga 2008
Rastreio de Hipotiroidismo
À luz dos dados actuais parece razoável:
 Dosear TSH nas mulheres que querem engravidar/1ª consulta
pós-concepção
 Hipotiroidismo sub-clínico (FT4 N e TSH > 4,5 µU/mL) : iniciar
L-tiroxina
Hipotiroidismo
Diagnóstico Anterior à Gravidez
 Mulher, 27 anos, gravidez de 7 semanas
 Hipotiroidismo diagnosticado há 5 anos (tiroidite de Hashimoto)
 Medicada com levotiroxina 100 µg/dia
 TSH normal
Gravidez
Aumento das necessidades de hormona tiroideia devido a:
  TBG devido ao aumento fisiológico dos estrogénios

Volume de distribuição das hormonas tiroideias (vascular, hepática,
unidade feto-placentária)
  Transporte placentário e  metabolismo de T4 materna
Mandel SJ Clin Endocrinol Metab 2004;18:213-24
Brent GA Thyroid 1999; 9:661-5
Mandel SJ et al N Engl J Med 1990;323:91-6
Hipotiroidismo e Gravidez
Terapêutica
 ↑ dose de L-tiroxina




( 30-50%) quando gravidez confirmada
Monitorizar função tiroideia cada 4 semanas para ajuste de dose
e posteriormente cada 6-8 semanas
Manter TSH < 2,5 µU/mL no 1º trimestre e < 3 µU/mL no 2º e 3º trimestres
Tomar L-tiroxina c/intervalo de pelo menos 6 horas dos suplementos
vitamínicos contendo ferro
Reduzir L-tiroxina após parto (p/ dose anterior à gravidez) e dosear TSH
às 4-6 semanas
Endocrine Scociety´s Clinical Guidelines J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(8):S1-S47
Hipotiroidismo e Gravidez
Complicações
 Aborto espontâneo
 Anemia
 Hipertensão gestacional
 Placenta prévia
 Hemorragias pós-parto
 Parto prematuro
 RN com baixo peso
 RN com dificuldade respiratória
 Alterações neuropsicológicas
 Morte fetal e perinatal
Abalovich M et al Thyroid 2002; 12:63-8
Casey BM et al Obstet Gynecol 2005; 105:239-45
Stagnaro-Green A et al Thyroid 2005; 15: 351-7
Hipotiroidismo Clínico
Diagnosticado durante a gravidez
 Normalizar função tiroideia o mais rápido possível
 Dose total de substituição de levotiroxina 2.0-2.4µg/Kg/dia
(não grávida 1.7-2.0)
Endocrine Scociety´s Clinical Guidelines J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(8):S1-S47
… A colaboração entre médico de família / obstetra / endocrinologista e
neonatologista é fundamental para o bem estar da grávida e da criança
Anne Geddes
Obrigada