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Ministério da Educação
Secretaria de Educação Profissional e Tecnológica
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio de Janeiro
Campus Realengo – Curso de Bacharelado em Farmácia
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
BACHARELADO EM FARMÁCIA
“FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO
DESENVOLVIMENTO DE INFECÇÃO EM
PACIENTES SUBMETIDOS À
HEMODIÁLISE”
Aluna: Renata Lourenço Lydio
Orientadora: Profª Drª Débora Leandro Rama Gomes
Rio de Janeiro, 23 de março de 2013.
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO
DESENVOLVIMENTO DE INFECÇÃO EM PACIENTES
SUBMETIDOS À HEMODIÁLISE
RISK FACTORS ASSOCIATED WITH THE
DEVELOPMENT OF INFECTION IN HEMODIALYSIS
PATIENTS
Renata Lourenço Lydio1, Débora Leandro Rama Gomes1
1
Curso de Bacharelado em Farmácia – Instituto Federal de Educação, Ciência
e Tecnologia do Rio de Janeiro (IFRJ) – Campus Realengo

LYDIO&GOMES, 2013
E-mail: [email protected]
Página 1
RESUMO
Nas últimas décadas, as alterações relacionadas aos hábitos e condições de vida da
população aumentaram a ocorrência de doenças crônicas, como a doença renal
crônica (DRC). Os estágios mais críticos da DRC podem levar à realização de
tratamentos substitutivos da função renal, como a hemodiálise (HD). Este tratamento
requer a inserção de um cateter, para que a água ― seu principal insumo ― e o
dialisato possam passar pelo corpo do paciente, a fim de depurar o sangue. Este
sistema trouxe uma maior longevidade aos pacientes, mas também ocasionou
complicações, como as infecções. As duas principais fontes que propiciam o
desenvolvimento de infecções em HD são: a água e o uso de cateter venoso central
(CVC). Após avaliar as normas vigentes nacionais e internacionais, percebeu-se que
não há concordância no que tange à qualidade microbiológica da água utilizada em
HD, o que facilita o desenvolvimento de infecções e diminui a sobrevida dos pacientes.
Com relação ao uso de CVC, verificou-se que a formação de biofilme por microorganismos é a principal fonte de contaminação. Com isso, constatou-se a importância
da promoção de programas de atualização, da supervisão eficiente e do treinamento
adequado para os profissionais da saúde. Somente com normas rigorosas e com o
envolvimento da equipe multiprofissional, a ocorrência de casos de infecção em
pacientes em HD diminuirá ― o que beneficiará não somente a qualidade dos serviços
prestados, mas, sobretudo, a qualidade de vida dos pacientes.
PALAVRAS-CHAVE: Hemodiálise; Qualidade da Água em Hemodiálise; Cateter
Venoso Central; Infecção.
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ABSTRACT
In the last decades, the changes related to habits and living conditions of the
population have increased the occurrence of chronic diseases, such as chronic kidney
disease (CKD). The most critical stages of CKD can lead to renal function replacement
treatments, such as hemodialysis (HD). This treatment requires the insertion of a
catheter, so that water — its main material — and the dialysate may pass through the
patient’s body, in order to purify his blood. This system brought greater longevity to
patients, but it also caused complications, such as infection. The two main sources that
lead to the development of infections in HD are: the water and the use of central
venous catheter (CVC). After evaluating national and international standards, it could
be observed that there is no agreement regarding the microbiological quality of the
water used in HD, what facilitates the development of infections and decreases the
survival of patients. In relation to the use of CVC, it was found that the biofilm formation
by micro-organisms is the primary source of contamination. So, the importance of
promoting programmes, efficient supervision and adequate training for health
professionals became clear. Only with strict regulations and with the involvement of the
multidisciplinary team, the occurrence of cases of infection in patients in HD will
decrease — what will benefit not only the quality of the services provided, but, above
all, the patients’ quality of life.
KEYWORDS: Hemodialysis; Water Quality in Hemodialysis; Central Venous Catheter;
Infection.
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INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, as doenças renais crônicas têm representado um
importante papel na morbimortalidade da população mundial e, por este motivo,
vêm recebendo maior atenção pelos profissionais da saúde (RAMIREZ, 2009).
Isso ocorre devido à mudança do perfil da população mundial, onde houve o
deslocamento do eixo das doenças infecciosas para as doenças crônicodegenerativas. Esta mudança se deve ao crescimento da população idosa e à
transformação dos hábitos de vida da população em geral, o que evidenciou o
aumento das doenças crônicas, como a diabetes mellitus e a hipertensão
arterial ― principais causas de falência renal em todo o mundo. No Brasil,
segundo dados do Ministério da Saúde, a hipertensão e a diabetes são as
maiores causas presumidas de falência renal, representando 26% e 18% dos
casos, respectivamente (OLIVEIRA et al., 2005).
A doença renal crônica (DRC) caracteriza-se pela perda progressiva da
função renal, acarretando o acúmulo de produtos de degradação metabólica no
sangue,
sendo
este
um
processo
que
evolui
gradativamente
e
irreversivelmente, tendo como causas principais a diabetes, a hipertensão
arterial, infecções nos rins e inflamações. Além destes, o envelhecimento e o
histórico familiar também são fatores que podem causar o desenvolvimento
desta doença, sendo que a presença de obesidade, dislipidemia e tabagismo
aceleram sua progressão (BUGNO et al., 2007).
Os tratamentos disponíveis para a DRC são: a hemodiálise (HD), o
transplante renal (TR) e a diálise peritoneal – a qual se divide em ambulatorial
contínua (DPAC), automatizada (DPA) e a intermitente (DPI). Esses
tratamentos não são curativos, mas substituem parcialmente a função renal,
tendo o papel de aliviar os sintomas provocados pela doença, aumentando,
assim, a sobrevida do paciente. Perante isso, estes tratamentos devem ser
vistos como uma terapêutica capaz de proporcionar uma melhor qualidade de
vida e maior longevidade ao paciente (LUGON et al., 2003).
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Dados estatísticos da Sociedade Brasileira de Nefrologia mostraram que
nos anos de 2010 e 2011 mais de 90.000 pessoas realizaram tratamento
dialítico por ano, sendo a faixa etária de 19 a 64 anos a mais atingida e as
regiões sudeste, sul e nordeste as que possuem a maior concentração de
pacientes em diálise. A taxa de prevalência deste tratamento no ano de 2012
foi de 483 pacientes por milhão de população (pmp), variando de 265 pmp na
região Norte a 591 pmp na Sudeste (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
NEFROLOGIA, 2011).
A HD é um processo que promove a retirada de substâncias tóxicas, a
restauração dos eletrólitos, do balanço ácido/base e a remoção do excesso de
água e sais minerais do organismo através da passagem do sangue por um
filtro. Em geral, é realizada três vezes por semana, em sessões que duram em
média de três a quatro horas, com o auxílio do dialisador, também conhecido
como “rim artificial”, dentro de clínicas especializadas neste tipo de tratamento.
Este dialisador possui um sistema contendo uma membrana semipermeável,
em que existe um fluxo contraparalelo do sangue do paciente e o fluido de
diálise, onde ocorre a migração de substâncias entre esses dois sistemas.
Após esse processo, o sangue depurado retorna ao paciente. Para que o
sangue passe pela máquina é necessário a colocação de um cateter ou a
confecção de uma fístula, que é um procedimento frequentemente realizado
nas veias do braço, permitindo que fiquem mais calibrosas, fornecendo um
fluxo de sangue adequado para ser filtrado (HOENICH et al., 2006;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2011).
Na terapia de HD, a água é um produto essencial, tanto na produção de
fluido de diálise (ou dialisato) como na reutilização dos dialisadores. O fluido de
diálise é uma solução não estéril, composta por uma mistura de água e
concentrado polieletrolítico numa proporção de 34:1 e serve para banhar o
dialisador (membrana semipermeável) (FERREIRA, 2009). Nas sessões de
HD, são utilizados aproximadamente 120 litros de água purificada, misturados
em proporções adequadas ao chamado "concentrado polieletrolítico para HD",
utilizados na depuração de sangue (BOMMER & JABER, 2006).
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Comparando as normas nacionais e internacionais vigentes, notam-se
diferenças entre alguns parâmetros quanto, a contagem de bactérias e
concentração de endotoxinas. No Brasil, a resolução RDC nº 154/2004 da
Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA) rege todas as normas de tratamento
e limites de substâncias e micro-organismos na água para hemodiálise
(NYSTRAND, 2008; BUZZO et al., 2010).
O tratamento dialítico modificou o prognóstico dos pacientes com
insuficiência renal crônica, mas também é responsável por complicações, cuja
intensidade e frequência são cada vez mais relatadas (BUGNO et al., 2007).
Uma frequente fonte de complicações é o uso de cateter venoso central (CVC).
Segundo o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia, a média de pacientes
em tratamento dialítico com acesso venoso central, temporário ou permanente
era de 9,4% em janeiro de 2007, sendo o seu uso em 35% das unidades
analisadas maior que 10% (BIERNAT et al., 2008). Dentre as complicações
que o uso de CVC apresenta, estão, principalmente, as doenças infecciosas,
que são a segunda causa de morte em pacientes renais crônicos, superadas
apenas pelas doenças cardiovasculares. Nessas infecções, aproximadamente
75% dos pacientes sofrem septicemia (VARO et al., 2007).
Com isso, o presente trabalho teve como objetivo central avaliar a
importância de uma legislação mais rígida com relação à qualidade da água
utilizada no processo de HD e o cuidado com o uso de CVC pelos profissionais
de saúde, a fim de se evitar a contaminação bacteriana e de se aumentar a
sobrevida do paciente. Busca-se, nesse sentido, como objetivos específicos,
caracterizar a DRC e seu panorama no Brasil, descrever a HD e suas
complicações, abordar as normas e os cuidados com a água utilizada durante a
HD, abordar as normas e os cuidados com o uso de CVC e identificar os
principais micro-organismos isolados não somente em infecções associadas à
água utilizada na HD, mas também aquelas associadas ao uso de CVC.
A metodologia do presente estudo consiste na pesquisa bibliográfica
com levantamento de dados da literatura científica no período de 2002 a 2012.
Este levantamento foi realizado através de documentação indireta com busca
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no banco de dados do Pubmed, Periódicos CAPES, Scientific Electronic Library
Online (Scielo) e do Portal Saúdelegis, utilizando as seguintes palavras-chave
com ou sem combinações entre si: hemodiálise, doença renal crônica, infecção
relacionada ao uso de cateter venoso central, bacteremia, septicemia,
contaminação em água utilizada em HD, controle de qualidade, surtos,
Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia e Staphylococcus aureus.
DOENÇA RENAL CRÔNICA
As doenças renais crônicas (DRCs) vêm assumindo importância global
em virtude do aumento no número de casos na população mundial. Por este
motivo, vêm recebendo maior atenção pelos profissionais da saúde (MADEIRA
et al., 1998). Atualmente, o crescimento da população idosa no mundo e as
mudanças dos hábitos de vida da população em geral evidenciam o aumento
das doenças crônicas, como a diabetes mellitus e a hipertensão arterial, as
quais são umas das principais causas de falência renal. Dados mostram que
45% dos pacientes em terapia renal substitutiva tiveram a diabetes como
diagnóstico primário e 26% a hipertensão arterial. Já na Europa, de 15 a 33%
dos casos de DRC, foram decorrentes da diabetes e de 7 a 20% devido as
glomerulonefrites. Estudos mostram que, na Austrália, 25% dos pacientes
possuem a diabetes como causa de falência renal, o mesmo ocorre em países
como Hong Kong (38%), Paquistão (42%), Taiwan (35%), Filipinas (25%) e
Cingapura (50%) (ATKINS, 2005). No Brasil, segundo dados do Ministério da
Saúde, a diabetes e a hipertensão são as maiores causas presumidas de
falência renal, representando 18% e 26% dos casos, respectivamente
(OLIVEIRA et al., 2005).
A DRC é definida como a presença de lesão renal ou a diminuição da
função renal durante três meses ou mais, independente do diagnóstico obtido.
Na fase mais avançada é denominada como "Insuficiência Renal Crônica"
(ICR) ou como "Estágio Final de Doença Renal" (EFDR), que é quando ocorre
a perda progressiva e irreversível da função renal (INTERNATIONAL
DIABETES FEDERATION, 2002; ROMÃO, 2004). Esta perda progressiva da
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função renal acarreta o acúmulo de produtos de degradação metabólica no
sangue,
sendo
este
um
processo
que
evolui
gradativamente
e
irreversivelmente, tendo como causas principais a diabetes, a hipertensão
arterial (como já citado), infecções nos rins e inflamações. Além destes, o
envelhecimento e o histórico familiar também são fatores que podem levar ao
desenvolvimento desta doença. Vale ressaltar que a presença de obesidade,
dislipidemia e tabagismo aceleram a progressão da DRC (BUGNO et al., 2007;
SBN, 2011).
Com a perda de função, ocorre o acúmulo de toxinas no sangue, as
quais são utilizadas para avaliar a proporção do problema. Para se obter a
concentração dessas substâncias no organismo, analisa-se a filtração
glomerular. Esta é uma ótima maneira de avaliação e classificação da DRC. A
taxa de filtração glomerular pode ser definida como a capacidade dos rins em
eliminar uma substância do sangue, sendo isso expresso pelo volume de
sangue que é completamente depurado em uma unidade de tempo. Na clínica,
a taxa de filtração glomerular (TFG) é avaliada por meio da mensuração de
níveis de substâncias que são normalmente produzidas pelo corpo. Dentre
essas substâncias está a uréia, o primeiro marcador endógeno utilizado.
Porém, este marcador não é completamente confiável, pois seus níveis são
vulneráveis a mudanças que não estão relacionadas à TFG.
Por muito tempo utilizou-se a creatinina como marcador endógeno, cujo
perfil se assemelhava mais ao de uma substância endógena ideal para medir a
TFG. Atualmente, os dois fatores limitantes para a utilização desta molécula
como marcador são: (A) como a creatinina é produzida nos músculos, ela
depende da massa muscular e deve ser ajustada para fatores relacionados à
massa muscular quando usada como parâmetro para determinação de TFG;
(B) a relação inversa entre a creatinina e a TFG não é linear, e isto significa
que o nível de creatinina só aumentará após um decaimento de 50% a 60% do
nível normal da TFG. Logo, o uso isolado de creatinina pode levar a atrasos no
diagnóstico. Com isso, o ideal é a utilização do método de depuração de
creatinina, com a coleta de urina ao longo de 24 horas, sendo isso relevante
quando a TFG for > 60 mL/min, em extremos de idade e tamanho corporal,
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desnutrição grave, obesidade, doença do aparelho músculo esquelético,
paraplegia ou quadriplegia, dieta vegetariana, função renal com alterações
rápidas e cálculo de ajuste de dosagem de medicamentos potencialmente
nefrotóxicos.
Outro
método
utilizado
é
a
documentação
de
dano
renal
parenquimatoso, onde a albuminúria é o principal marcador. O teste pode ser
realizado com fitas reagentes em que se identificam concentrações maiores
que 300 mg/L. Quando a proteinúria é identificada, o próximo passo é a
quantificação realizada pelo teste com urina de 24 horas. Quando o paciente
apresenta o risco para DRC, mas apresenta o teste para proteinúria negativo,
deve-se realizar o teste de microalbuminúria, que pode ser realizado por vários
métodos: os que utilizam anticorpos como o ensaio imunoenzimático ligado à
enzima (ELISA) ou a cromatografia líquida de alto desempenho (HPLC), os
quais verificarão não somente a albumina imunorreativa como também a
albumina intacta não reativa. A Figura 1 mostra a proposta de um modelo de
triagem, baseado na TFG estimada e na medida de albuminúria (BASTOS &
KIRSZTAJN, 2011).
Figura 1. Fluxograma para diagnóstico de doença renal crônica. DRC: Doença
Renal Crônica. TFG: Taxa de Filtração Glomerular. Fonte: BASTOS &
KIRSZTAJN, 2011.
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Com base nestes dados, a DRC possui os seguintes estágios (BASTOS &
KIRSZTAJN, 2011):
Estágio 1: Apresenta TFG maior que 90 mL/min, mas já há evidências de
lesão renal, como o aumento da excreção de albumina em amostra de urina.
Porém, nesta fase não há sintomas.
Estágio 2: Apresenta insuficiência renal leve. Ocorre dano renal (aumento
de albuminúria) e diminuição leve da função, com TFG entre 60-80 mL/min.
Esta fase apresenta a concentração de creatinina normal, pois os rins ainda
conseguem manter o controle razoável do meio interno.
Estágio 3: Apresenta insuficiência renal moderada. A TFG está entre 3059 mL/min. Os sinais e sintomas neste estágio são discretos e o paciente
apresenta-se clinicamente bem. Porém, a taxa de creatinina no sangue está
aumentada.
Estágio 4: Apresenta insuficiência renal severa. A TFG está entre 15-29
mL/min, com presença do seguintes sintomas: fadiga, falta de energia, falta de
apetite, náuseas e pressão alta. Nesta fase, os exames laboratoriais ficam
alterados, apresentando retenção de fósforo, queda de cálcio no sangue,
alterações hormonais com deficiência de vitamina D e aumento de
paratormônio, anemia mais intensa e retenção de ácidos produzidos pelo
organismo (acidose).
Estágio 5: Neste estágio ocorre a necessidade de transplante de rim ou
diálise. A taxa de filtração glomerular é menor que 15 mL/min. Os rins já não
são capazes de manter o equilíbrio do meio interno e os distúrbios metabólicos
podem ser graves, podendo ocorrer aumento de potássio no sangue e retenção
de ácidos. Além disso, pode acarretar intensa perda de apetite, náuseas,
vômitos,
perda
de
peso
e
desnutrição.
A
diurese
pode
diminuir
significativamente neste período levando ao acúmulo de líquido nas pernas e
nos pulmões do paciente, causando falta de ar e cansaço.
Ao chegar ao quinto estágio da DRC, os rins já não conseguem
desempenhar suas funções, sendo necessários tratamentos que proporcionem
o bem-estar do paciente. Os tratamentos disponíveis são: a hemodiálise (HD),
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o transplante renal (TR) e a diálise peritoneal – a qual se divide em
ambulatorial contínua (DPAC), automatizada (DPA) e intermitente (DPI)
(ROMÃO JÚNIOR et al., 1995). Esses tratamentos não são curativos, mas
substituem parcialmente a função renal, tendo o papel de aliviar os sintomas
provocados pela doença, aumentando, assim, a sobrevida do paciente. Com
isso, o tratamento dialítico mantém as características clínicas dos pacientes
que aguardam por um transplante renal. Porém, o que se observa é que
somente uma pequena parcela dos pacientes consegue transplantar. Diante
disso, a HD deve ser vista como uma terapêutica capaz de proporcionar uma
melhor qualidade de vida e maior longevidade ao paciente (LUGON et al.,
2003).
HEMODIÁLISE
A primeira diálise realizada na história da medicina ocorreu em 1945, na
Holanda. No Brasil, a HD teve início em 1949 no Hospital das Clínicas da USP,
realizada pelo Dr. Tito Ribeiro de Almeida. Dados estatísticos da Sociedade
Brasileira de Nefrologia mostram que nos anos de 2010 e 2011 mais de 90.000
pessoas realizaram tratamento dialítico por ano, sendo a faixa mais atingida os
idosos
(SOCIEDADE
BRASILEIRA
DE
NEFROLOGIA,
2011).
Um
levantamento feito por esta mesma instituição mostrou que a maior
concentração de pacientes em tratamento dialítico ocorre na região sudeste,
seguida pelas regiões sul e nordeste. A taxa de prevalência deste tratamento
no ano de 2012 no Brasil foi de 483 pacientes por milhão de população (pmp),
variando de 265 pmp na região Norte a 591 pacientes pmp na Sudeste (Figura
2) (JORNAL BRASILEIRO DE NEFROLOGIA, 2011).
A HD é um processo que promove a retirada das substâncias tóxicas, a
restauração dos eletrólitos e do balanço ácido/base e a retirada do excesso de
água e sais minerais do organismo através da passagem do sangue por um
filtro. Em geral, é realizada três vezes por semana, em sessões que duram em
média de três a quatro horas, com o auxílio do dialisador, também conhecido
como “rim artificial” dentro de clínicas especializadas neste tipo de tratamento.
Este dialisador possui um sistema contendo uma membrana semipermeável,
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em que existe um fluxo contra-paralelo do sangue do paciente e o fluido de
diálise, onde ocorre a migração de substâncias entre esses dois sistemas.
Após esse processo, o sangue depurado retorna para o paciente, como mostra
a Figura 3. Para que o sangue passe pela máquina, é preciso que se coloque
um cateter ou que se implante uma fístula, que é um procedimento
frequentemente realizado nas veias do braço, permitindo que se tornem mais
calibrosas, fornecendo um fluxo de sangue adequado para ser filtrado
(HOENICH et al., 2006; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2011).
Figura 2. Prevalência estimada de pacientes em diálise no Brasil, por
região, Censo 2010. Fonte: SESSO et al., 2011.
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Figura 3. Esquema representativo do processo de hemodiálise. Fonte: GOLDMAN &
AUSIELLO, 2009.
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O tratamento dialítico modificou o prognóstico dos pacientes com
insuficiência renal crônica, mas também é responsável por complicações, cuja
intensidade e frequência são cada vez mais relatadas (BUGNO et al., 2007).
Dentre as complicações, estão as doenças infecciosas ― que são a segunda
causa de morte em pacientes renais crônicos, superadas apenas pelas
doenças cardiovasculares. Nessas infecções, aproximadamente 75% dos
pacientes sofrem septicemia. O desenvolvimento dessas infecções depende
principalmente da relação entre três fatores: paciente, micro-organismo e o
processo de diálise. As condições do paciente se referem à capacidade de
ativação de células T, deficiências nas funções dos neutrófilos e macrófagos e
quanto à resposta humoral. Com relação ao micro-organismo, leva-se em
consideração a expressão de genes de virulência, as propriedades de
aderência a diferentes superfícies, bem como a capacidade de formar biofilme.
Quanto ao processo de diálise, estão envolvidos tanto o tratamento dado a
água, como o uso de cateter (VARO et al., 2007).
ÁGUA UTILIZADA EM HD
No processo de HD, percebe-se a relevância de uma maior atenção à
qualidade da água utilizada nos pacientes, uma vez que a água é o maior
insumo utilizado. Logo, uma maior preocupação quanto à qualidade deste
processo se refere aos parâmetros físico-químicos e microbiológicos deste
material. Na década de 70, utilizava-se água potável para o tratamento dialítico,
porém observou-se uma ligação entre os contaminantes presentes na água
potável e os efeitos adversos no tratamento, nascendo a necessidade de se
realizar um tratamento de purificação da água (BUGNO et al., 2007).
A
presença de contaminantes químicos pode levar a anemias, osteopatias,
hipertensão,
hipotensão,
acidose
e
distúrbios
neurológicos.
Já
os
contaminantes microbiológicos, como endotoxinas e micro-organismos, podem
acarretar
complicações
agudas
como
infecções,
hipotensão,
reações
pirogênicas, instabilidade cardiovascular, dor de cabeça, náuseas, ou sintomas
crônicos relacionados à presença de endotoxinas, como inflamação sistêmica
crônica e desnutrição.
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Visto que a qualidade da água influencia na qualidade da diálise e na
vida dos pacientes, foram estabelecidos padrões mínimos de qualidade.
Comparando-se a legislação brasileira com a de outros países, percebe-se que
os parâmetros microbiológicos de alguns exigem limites mais baixos para
contagem de bactérias e também para concentração de endotoxinas.
Em
algumas normas, a presença de Pseudomonas aeruginosa e fungos também é
avaliada. No Brasil, esses padrões foram inicialmente definidos pela portaria
n°2042/96 e atualmente pela resolução RDC n°154/2004 da Agência Nacional
de Vigilância Sanitária (ANVISA) (NYSTRAND, 2008; BUZZO et al., 2010).
Na terapia de HD, a água é um produto essencial, tanto na produção de
fluido de diálise (ou dialisato) como na reutilização dos dialisadores. O fluido de
diálise serve para banhar o dialisador (membrana semipermeável); porém, esta
solução não é estéril e é composta por uma mistura de água e concentrado
polieletrolítico numa proporção de 34:1 (FERREIRA, 2009). Nas sessões de
HD, são utilizados aproximadamente 120 litros de água purificada, misturados
em proporções adequadas ao chamado concentrado polieletrolítico para HD,
utilizados na depuração de sangue (BOMMER & JABER, 2006). Ao final de um
ano, são gastos entre 18.000 a 36.000 litros de água por paciente. Com isso,
percebe-se a importância de um tratamento eficaz, pois se a água não for
tratada corretamente, contaminantes químicos potencialmente tóxicos ou
contaminantes biológicos, poderão ser transferidos para os pacientes, levando
ao aparecimento de efeitos adversos potencialmente letais (COIMBRA et al.,
2007).
Apesar de a água que chega aos hospitais ou às unidades de saúde ser
potável para o consumo humano, ela é imprópria para o uso em HD ou para
outros fins como hemodinâmica, lavagem de cateteres ou preparação de dietas
enterais. Isso se deve principalmente à presença de cloro e, dependendo da
rota percorrida nas tubulações, à presença de material orgânico, sais minerais,
metais pesados, micro-organismos, endotoxinas ou microcistinas produzidas
por algas (PEGORARO, 2005).
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Conforme a RDC Nº 154/2006, a água utilizada em HD deve ter sua
qualidade garantida em todas as etapas de seu tratamento, armazenagem e
distribuição, mediante o monitoramento microbiológico e físico-químico. A água
que chega aos hospitais deve estar em conformidade com o descrito na
Portaria GM/MS Nº 219 de 2011, a qual afirma que a água potável deve
apresentar os padrões físicos, organolépticos, químicos e microbiológicos
exigidos, conforme mostra os Quadros 1 e 2. Para que, então, seja tratada e
utilizada em HD. Além disso, indica que é necessário um responsável técnico
para a realização da documentação de cada controle realizado.
Os métodos para o tratamento da água utilizada para HD devem ser
adequados para a obtenção de água do tipo I – que possui como limite de
micro-organismos totais < 100 UFC\ mL e < 2 UE\ mL (de acordo com o
sistema de obtenção recomendado e estabelecido nas condições vigentes da
Farmacopeia Europeia e da Farmacopeia dos Estados Unidos da América)
(EUROPEAN
PHARMACOPEIA,
2008;
THE
UNITED
STATES
PHARMACOPEIA, 2008), sendo os métodos recomendados a osmose reversa
e a deionização (LEME & SILVA, 2003; PEGORARO, 2005). Porém, antes do
tratamento, é necessária a realização de um pré-tratamento da água para a
retirada
de
substâncias
e
partículas
que
possam
comprometer
os
equipamentos de purificação, acarretando na diminuição da sua eficácia. São
utilizados filtros de areia, carvão ativado e abrandadores no pré-tratamento. Da
água obtida é realizada a purificação utilizando, como citado anteriormente, os
sistemas de osmose reversa ou de deionização (COIMBRA et al., 2007).
Segundo a 5ª edição da Farmacopeia Brasileira (FARMACOPEIA
BRASILEIRA, 2010), o processo de osmose reversa se baseia em membranas
semipermeáveis com propriedades especiais para a remoção de íons, microorganismos e endotoxinas bacterianas e que podem remover de 90% a 99%
dos contaminantes. Já a deionização, se baseia na remoção de sais orgânicos
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Característica
Cor Aparente
Turvação
Sabor
Odor
Cloro Residual Livre
pH
Parâmetro Aceitável
Incolor
Ausente
Insípido
Inodoro
Maior que 0,5 mg/L
6,0-9,5
Quadro 1. Padrões físicos e organolépticos da água tratada para hemodiálise.
Fonte: ANVISA, 2006.
Componentes
Coliformes Fecais
Contagem de Bactérias
Heterotróficas
Endotoxinas
Nitrato
Alumínio
Cloramina
Cloro
Cobre
Fluoreto
Sódio
Cálcio
Magnésio
Potássio
Bário
Zinco
Sulfato
Arsênio
Chumbo
Prata
Cádmio
Cromo
Selênio
Mercúrio
Berílio
Tálio
Antimônio
Valor Máximo Permitido
Ausência em 100 mL
200 UFC/mL
2 EU/mL
2 mg/mL
0,001mg/L
0,1 mg/L
0,5mg/L
0,1 mg/L
0,2 mg/L
70 mg/L
2 mg/L
4 mg/L
8mg/L
0,1mg/L
0,1 mg/L
100mg/L
0,005mg/L
0,005 mg/L
0,005 mg/L
0,001mg/L
0,014mg/L
0,09mg/L
0,0002 mg/L
0,0004 mg/L
0,002 mg/L
0,006 mg/L
Quadro 2. Padrões químicos e microbiológicos da água tratada para hemodiálise.
Fonte: ANVISA, 2006.
LYDIO&GOMES, 2013
Página 17
dissolvidos por meio de resinas de troca iônica específicas para cátions ou
ânions. Apesar de esses dois métodos serem eficientes, o tratamento da água
com osmose reversa é o mais indicado por causa da qualidade da água obtida.
No Brasil, segundo dados do censo de 2008 da Sociedade Brasileira de
Nefrologia, 93,7% das clínicas de HD utilizam o sistema de osmose reversa,
5,6% utilizam os dois sistemas e 0,7% utilizam apenas o processo de
deionização (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2008).
A água depois de purificada é armazenada em reservatórios e distribuída
para as máquinas através de tubulações. A projeção destas deve ser realizada
de forma a evitar zonas mortas e volumes de água que não circulem. Além
disso, o sistema deve ser planejado de forma a facilitar a limpeza, desinfecção
e enxague com desinfetantes, e que possibilite a circulação constante da água,
evitando a proliferação bacteriana. Os métodos utilizados para a desinfecção
podem ser físicos ― como a radiação ultravioleta e o aquecimento da água até
> 80ºC ― ou químicos ― como o ozônio, hipocloritos, formaldeído e ácido
paracético. Vale ressaltar que é de extrema importância que as unidades
mantenham um programa de desinfecção utilizando mais de um método
(FERREIRA, 2009).
Mesmo após passar por algum tratamento, a contaminação bacteriana da
água pode ocorrer devido à ineficiência do sistema ou do método de
desinfecção. Isso pode propiciar a formação de biofilmes microbianos que
podem se desenvolver em diferentes pontos do sistema e diminuir a eficácia
dos processos de desinfecção. Por isso, é importante o conhecimento da
origem do problema na linha de tratamento e a utilização de métodos de
desinfecção adequados para a prevenção da contaminação bacteriana
(SMEETS et al., 2003; CAPPELLI et al., 2006).
Os critérios quanto à qualidade microbiológica da água utilizada em HD
estão relacionados à possibilidade de ocorrência de bacteremia (presença de
bactérias na corrente sanguínea) e de reações pirogênicas que são
desencadeadas pela presença de soluções contaminadas com endotoxinas e a
presença de bactérias no sangue, levando geralmente à ocorrência de
LYDIO&GOMES, 2013
Página 18
tremores e/ou febre em pacientes assintomáticos antes do início da HD.
Também podem ser acompanhadas de cefaleia, hipotensão, mialgia, náuseas
e vômitos. Teoricamente, a membrana do dialisador deve impedir a passagem
de bactérias do dialisato para o sangue do paciente; porém, (i) se houver
defeitos na integridade da membrana, (ii) se o nível de contaminação
microbiana estiver elevado ou (iii) se ocorrer contaminação durante o processo
de reuso dos dialisadores, podem acontecer casos de bacteremia. Além destes
fatores, a alta taxa microbiana pode estar associada a um elevado nível de
endotoxinas bacterianas, as quais podem interagir com os monócitos através
da membrana do dialisador e estimular a liberação de citocinas ou podem
atravessar a membrana e estimular diretamente uma resposta imune (BUGNO
et al., 2007). LONNEMANN (2000) mostrou que as endotoxinas provenientes
de bactérias Gram-negativas conseguem penetrar a membrana semipermeável
do dialisador, sendo responsáveis por reações pirogênicas nos pacientes em
HD. Com base nisso, praticamente todos os componentes do sistema de
tratamento da HD podem ser fontes potenciais de contaminação por microorganismos, sendo necessária a substituição e a desinfecção destes quando
necessário. É importante que a desinfecção seja realizada em um só tempo,
nos tanques, tubulações e máquinas, para que o processo seja eficaz
(COIMBRA et al., 2007).
Ao longo dos anos, muitas recomendações têm sido publicadas quanto à
qualidade microbiológica e físico-química da água utilizada em HD, tanto por
órgãos nacionais como internacionais. Dentre essas publicações, a mais
utilizada é a da "Associação para o Avanço da Instrumentação Médica" (AAMI)
nº 52, a qual estabelece que o limite da quantidade de bactérias não deve
exceder 200 UFC/mL e o de endotoxinas 2 EU/mL (ASSOCIATION FOR THE
ADVANCEMENT OF MEDICAL INSTRUMENTATION, 2004). Alguns estudos
mostraram a importância de se manter a contagem bacteriana de 100 UFC/mL
para a prevenção de complicações clínicas oriundas da contaminação
bacteriana do fluido de diálise. No Brasil, os limites estabelecidos são iguais
aos da AAMI; porém, certos órgãos internacionais estabeleceram contagens
menores para a água de diálise (< 100 UFC/mL e < 0,250 EU/mL), conforme a
Farmacopeia Europeia (BRUNET & BERLAND, 2000; LONNEMANN, 2010).
LYDIO&GOMES, 2013
Página 19
Esta
variação
de
limites
microbiológicos
mostra
a
necessidade
de
padronização das normas, a qual pode ser parcialmente sanada pela
Organização Internacional de Normalização (ISO)11663:2009 e 23500:2011,
que oferece orientação completa na gestão da qualidade e grau de pureza dos
fluidos. Atualmente, os parâmetros estabelecidos pela ISO já são aceitos pela
AAMI. Isto pode ser visto na Tabela 1, a qual compara os limites de bactérias
heterotróficas e de endotoxinas da ISO, AAMI RD (2004), Farmacopeia
Europeia e RDC nº 154/2004 (FERREIRA, 2009; GLORIEUX et al., 2012).
Cerca de 90% das bactérias mais frequentemente isoladas na água de
HD são Gram-negativas (Tabela 2). Estas conseguem se multiplicar
rapidamente ― mesmo em água esterilizada ― e podem alcançar
concentrações maiores que 105 UFC/mL em menos de 24 horas. Em soluções
de diálise, este crescimento pode ser mais acelerado pela presença de glicose
e bicarbonato, o que acarreta altos níveis de endotoxinas. Dentre os surtos de
Gram-negativas em unidades de HD, a principal fonte de contaminação foi a
desinfecção inadequada do sistema de tratamento de água e distribuição, o
que favoreceu o crescimento bacteriano e a formação de biofilmes (BORGES
et al., 2007; RAMIREZ, 2009).
Dentre o grupo das Gram-negativas as
espécies mais isoladas são a Pseudomonas aeruginosa e a Burkholderia
cepacia.
A P. aeruginosa é um bacilo Gram-negativo não fermentador, aeróbio e
não formador de esporos. É fisiologicamente versátil, conseguindo sobreviver e
se multiplicar em sistemas aquáticos, na superfície de vegetais e no solo.
Ainda, apresenta flagelos polares, que lhe conferem mobilidade, e produz
enzimas e toxinas, que favorecem o desenvolvimento de infecções (MURRAY
et al., 2007). A sua rápida multiplicação nos dialisatos é favorecida pela
presença dos elementos químicos do sangue dos pacientes que passam pelas
máquinas durante o processo de hemodiálise. Além da sua característica
oportunista, a importância desta bactéria como um patógeno hospitalar também
está associada à resistência intrínseca aos antibióticos, sua susceptibilidade
diminuída aos antissépticos desinfetantes e a sua forte capacidade de
formação de biofilme (FERREIRA & LALA, 2010).
LYDIO&GOMES, 2013
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Tabela 1. Parâmetros microbiológicos para a água utilizada em hemodiálise.
Normas
AAMI (2004)
Resolução
RDC154/2004
Farmacopéia Europeia
ISSO (2009)
Bactérias
Heterotróficas
(UFC/mL)
< 200
Endotoxinas (EU/mL)
<2
< 200
<2
< 100
< 100
< 0,25
< 0,25
Fonte: GLORIEUX et al., 2012.
Tabela 2. Micro-organismos mais frequentemente isolados em amostras
de água utilizada em hemodiálise.
Achromobacter spp.
Acinetobacter haemolyticus
Aspergillus spp.
Burkholderia cepacia
Enterobacter spp.
Mycobacterium chelonae
Mycobacterium fortuitum
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas fluorescens
Pseudomonas putida
Pseudomonas stutzeri
Stenotrophomonas maltophilia
Serratia marcescens
Vibrio metschnikovii
Vibrio vulnificus
Fonte: BORGES et al., 2007.
LYDIO&GOMES, 2013
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BORGES et al. (2007) demonstraram que em uma unidade de HD em
Ponta Grossa – PR, cepas de P. aeruginosa apresentaram resistência a vários
antibióticos, sendo o cloranfenicol e a tetraciclina os antimicrobianos aos quais
apresentou mais resistência. Isso mostra a importância de um controle maior
quanto à presença desta espécie na água utilizada em HD. Analisando a
legislação vigente, no Brasil percebe-se uma falha quanto a esse quesito, pois
a análise de P. aeruginosa não é exigida por lei. No entanto, em alguns países,
como a Austrália, a Alemanha e a Itália, existe a obrigatoriedade desta análise,
sendo que o valor permitido deve ser inferior a 1 UFC/50mL, 1 UFC/100mL e 1
UFC/250mL, respectivamente.
O gênero Burkholderia é ubíquo e universal e seus habitats incluem
sedimentos de rios, solos e plantas. São bactérias muito versáteis, com
capacidade para várias interações complexas, como a degradação de
compostos aromáticos e interação com células humanas e animais, podendo
causar infecções oportunistas em pacientes imunocomprometidos (CHAVES,
2010). Pode-se notar na literatura um crescente relato de surtos causados por
B. cepacia. Uma análise de amostras de água de HD mostrou que entre 17
espécies de bacilos Gram-negativos não fermentadores, o complexo
Burkholderia cepacia foi o mais prevalente, chegando a 59% (REIS, 2010).
SOUZA et al. (2004) relataram a ocorrência de surto por B. cepacia
(complexo) em 28 pacientes de uma unidade de HD. Foram analisados
isolados ambientais e clínicos, chegando à conclusão de que o fornecimento de
água foi o foco do surto (limpeza inadequada e um vazamento da conexão de
osmose reversa foram as possíveis causas de contaminação), e que mesmo
com as medidas de prevenção tomadas e os padrões de qualidade de água
atendidos, ainda foram isoladas amostras de B. cepacia no sangue de
pacientes. Tudo isso confirma a importância de padronizações mais exigentes
para a água utilizada em HD.
CASCIO e colaboradores (2006) relataram um surto de bacteremia em
cateter, envolvendo 38 pacientes em duas unidades de HD de Verona, onde
foram isoladas cepas de B. cepacia do sangue dos pacientes e de
LYDIO&GOMES, 2013
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guardanapos utilizados para a desinfecção de cateteres utilizados nestes
pacientes. Neste mesmo estudo, são relatados um caso de infecção por B.
cepacia em hospital brasileiro (devido à limpeza inadequada das membranas
da osmose reversa e um vazamento da conexão da osmose com a tubulação)
e um caso de infecção em hospital da Tailândia (devido ao uso de soluções
desinfetantes de cetrimida e cloreximida contaminadas).
Ainda, MAGALHÃES et al. (2003) descreveram um surto de bacteremia
policlonal envolvendo 24 pacientes em uma unidade de HD em Recife. Na
análise das amostras foram encontradas três cepas de B. cepacia em amostras
de sangue, de água e dos fluidos de HD. Isso mostra que a ocorrência de um
surto dentro de um hospital exige a implantação de medidas preventivas como
a higienização das mãos, a instituição de precauções de contato e a revisão de
técnicas de desinfecção e de esterilização de materiais, para que seja possível
seu controle e contenção.
Cabe ressaltar também o aumento da incidência de infecções fúngicas
em pacientes em HD (VARO et al., 2007). Estudos epidemiológicos em relação
a este tipo de infecção são pouco conhecidos no Brasil, assim como os fatores
associados e os impactos destas infecções nos pacientes. Apesar de o
monitoramento da água e do dialisato ser realizado mensalmente ou
imediatamente nos casos de reação pirogênica ou septicemia, no Brasil e nas
legislações internacionais não há procedimentos de rotina da água que incluam
a pesquisa e/ou identificação de fungos e poucas são as publicações que
relatam o encontro destes na água.
VARO et al. (2007) observaram que a partir de 100 amostras de água
obtiveram-se 116 isolados de fungos filamentosos, uma recuperação de 100%.
Das
amostras
as
espécies
mais
isoladas
foram
Trichoderma
spp.,
Cladosporium spp., Aspergillus spp. e Fusarium spp.. PIRES (2010) aborda em
seu estudo a prevalência do gênero Candida em amostras de água. Este
gênero é comensal e habita vários nichos do corpo humano, tendo um aumento
na taxa de mortalidade entre os pacientes acometidos por candidíase. Este
autor também relata que a transição do fenótipo comensal ao parasita depende
LYDIO&GOMES, 2013
Página 23
de alguns fatores, como o estado imunológico do hospedeiro e a versatilidade
da amostra de Candida em se adaptar a uma grande variedade de habitats,
além da capacidade de formação de biofilme.
USO DE CATETERES EM HD
O uso do acesso vascular em HD constitui outra fonte de contaminação e
potencial
risco
de
infecção.
Os
acessos
vasculares
utilizados
nos
procedimentos dialíticos são: fístula arteriovenosa (FAV), FAV artificial
(prótese), cateteres percutâneos tunelizáveis e não-tunelizáveis. A FAV é um
acesso vascular permanente de maior durabilidade e também o mais seguro.
Este acesso consiste de uma anastomose subcutânea da artéria radial com a
veia cefálica ao nível do antebraço. Apesar de ser mais segura a fístula pode
não ser possível em pacientes com sistema arterial deficitário, pacientes
obesos, pacientes idosos, mulheres com veias pequenas ou profundas, ou em
pacientes cujas veias foram trombosadas e recanalizadas devido a múltiplas
punções venosas. (FERREIRA, 2005). Já a utilização de cateteres ocorre
quando o paciente ainda não possui FAV ou se ele perdeu seu acesso
vascular.
Segundo o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia, a média de
pacientes em tratamento dialítico com acesso venoso central, temporário ou
permanente era de 9,4% em janeiro de 2007, havendo, em 35% das unidades,
emprego maior que 10%. O uso deste dispositivo médico representa um
importante avanço tecnológico, porém está associado a graves complicações
infecciosas (BIENART et al., 2008). Estas complicações podem ser locais ou
sistêmicas, incluindo infecção no local de inserção, tromboflebite séptica,
infecção da corrente sanguínea relacionada ao uso de cateteres vasculares,
endocardite e demais infecções metastáticas como abscesso pulmonar,
abscesso cerebral, osteomielite e endoftalmite (O’GRADY et al., 2002).
Os casos de infecção em pacientes em HD ocorrem devido aos efeitos
imunossupressores causados pela insuficiência renal crônica, comorbidades,
alimentação inadequada e a necessidade de manutenção de acesso vascular
LYDIO&GOMES, 2013
Página 24
por
longos
períodos.
Além
disso,
os
pacientes
submetidos
à
HD
simultaneamente no mesmo ambiente facilitam a disseminação de microorganismos por contato direto ou indireto com dispositivos, equipamentos,
superfícies ou através dos próprios profissionais de saúde. Outro fator que
deve ser considerado é a resistência bacteriana a antimicrobianos, uma vez
que
pacientes
em
tratamento
dialítico
frequentemente
se
encontram
hospitalizados e expostos a micro-organismos multirresistentes (FRAM et al.,
2009).
Dentre os dispositivos utilizados, o mais empregado é o cateter venoso
central (CVC) (Figura 4). O emprego de cateter em vez da fístula na realização
da HD tem alcançado taxas superiores a 25%, como descrito por FINELLI et al.
(2005). O CVC é um sistema intravascular indispensável na prática médica
diária. Através deste dispositivo, muitos procedimentos clínicos e cirúrgicos
puderam ser realizados. No entanto, junto com os avanços proporcionados por
este material, vieram também as preocupações com a infecção hospitalar, uma
vez que o CVC permite o acesso direto do meio externo com o meio
intravascular. Isso facilita a disseminação de bactérias para o sangue e
também funciona como um corpo estranho, podendo desencadear um
processo inflamatório no local da inserção (MELO et al., 2007).
O acesso das bactérias ao cateter pode ocorrer (i) no momento da
inserção, (ii) por meio da colonização da pele pelo orifício, (iii) por
contaminação das conexões entre o sistema de infusão e o acesso vascular,
(iv) pela infusão de soluções contaminadas utilizadas para manter a
permeabilidade do cateter, (v) por via hematogênica de outro foco infeccioso à
distância, (vi) por transdutores contaminados utilizados na monitoração
hemodinâmica dos pacientes e (vii) pelas mãos contaminadas dos profissionais
de saúde (Figura 5) (SILVA et al., 2009).
LYDIO&GOMES, 2013
Página 25
Figura 4: Representação de cateter venoso central. Fonte: Ramanathan et al., 2012.
Figura 5. Fisiopatogenia da infecção relacionada ao uso de cateter. Fonte:
Manual da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, p.10. 2010.
LYDIO&GOMES, 2013
Página 26
Com o crescente uso do CVC e o aumento do número de casos de
infecções nosocomiais, ocorreram modificações no perfil de micro-organismos
patogênicos causando infecção de corrente sanguínea (ICS), fazendo com que
algumas espécies bacterianas que antes eram encontradas somente na
microbiota da pele, se tornassem frequentes causadoras de ICS, como os
cocos Gram-positivos Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus.
Cabe ressaltar que se classifica uma infecção como relacionada ao uso de
cateter quando houver uma contagem igual ou superior a 15 UFC na técnica de
rolamento de cateter em meio de cultura sólido, de preferência ágar sangue
(MAKI, 1977). Qualquer valor inferior é indicativo de colonização (BEGHETTO
& TEIXEIRA, 2002).
As infecções decorrentes da disseminação de micro-organismos através
do cateter resultam na maioria das vezes em bacteremia, podendo também
acarretar em septicemia. As possíveis manifestações clínicas são: febre e
pirogenia (calafrios e tremores). Vale ressaltar que somente as hemoculturas e
as culturas da ponta do cateter colhidas após 48 horas de internação que
apresentarem resultados positivos podem confirmar o cateter como única fonte
de infecção (FERREIRA, 2005; BARROS et al., 2006).
Esta disseminação acontece pela colonização e/ou formação de biofilme
na superfície do cateter. Isto pode ocorrer tanto no compartimento interno
(lúmen) como no revestimento externo do dispositivo, os quais podem
funcionar como substrato. O material utilizado na fabricação da cânula dos
cateteres influencia diretamente na ocorrência de complicações, devido à
especificidade da composição de cada um e as técnicas utilizadas para a
inserção do mesmo. Os materiais mais comumente utilizados na fabricação de
cateteres são o politetrafluoretileno (PTFE), o cloreto de polivinila (PVC) e o
polietileno. Para as cânulas metálicas, utiliza-se o aço inoxidável (ANVISA,
2010).
A etiologia das ICSs depende de alguns fatores como: o tipo de cateter, o
local de inserção, a frequência de manipulação, o diagnóstico de base, a
unidade de inserção do CVC e a qualidade dos cuidados prestados ao paciente
LYDIO&GOMES, 2013
Página 27
fazendo uso deste dispositivo (BOUZA et al., 2002). Embora a maioria das
ICSs relacionada ao uso de cateter seja causada por Staphylococcus (tanto
Staphylococcus coagulase negativa como S. aureus), bacilos Gram-negativos
também são causa importante dessas infecções nos Estados Unidos e em
outros países desenvolvidos, assim como fungos (Tabela 3) (RAAD et al.,
2004).
Além de serem resistentes ao calor e tolerantes a altas concentrações de
sal (7,5% NaCl), os estafilococos são bactérias bastante resistentes às
mudanças do meio ambiente, tendo a capacidade de sobreviver por meses em
amostras clínicas secas. Evidências na literatura mostram que, das bactérias
isoladas de diferentes sítios de inserção do corpo humano, os estafilococos
coagulase negativo (SCN) são os mais frequentes. Já o Staphylococcus
aureus, é o mais virulento, sendo encontrado usualmente colonizando a
superfície externa do cateter. Estas bactérias são consideradas como os
agentes de infecções nosocomiais mais importantes do Brasil, o que aumenta
ainda mais a importância da sua identificação rápida e eficiente (MELO et al.,
2007; MARQUES et al., 2011).
Nas unidades brasileiras de terapia intensiva, os bacilos Gram-negativos
também configuram um grave problema, uma vez que frequentemente
colonizam o lúmen do cateter. Além disso, são considerados patógenos
emergentes causadores de ICSs relacionadas ao uso de cateter venoso. Os
bacilos Gram-negativos são classificados em dois grandes grupos: os não
fermentadores de glicose e os fermentadores de glicose. O grupo dos não
fermentadores é representado pelas espécies Pseudomonas aeruginosa,
Burkholderia cepacia e Acinobacter baumanii.
LYDIO&GOMES, 2013
Página 28
Tabela
3:
Micro-organismos frequentemente encontrados em
infecções relacionadas ao uso de cateter.
Cocos Gram-positivos
Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulase negativa
Staphylococcus epidermidis
Enterococcus spp.
Enterococcus faecium
Enterococcus faecalis
Bacilos Gram-negativos
Klebsiella pneumoniae
Serratia marcescens
Enterobacter cloacoe
Stenotrophomonas maltophilia
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Burkholderia picketti
Bacilos Gram-positivos
Corynebaterium spp.
Fungos
Aspergillus spp.
Candida spp.
Fonte: SHARIFF et al., 2004.
LYDIO&GOMES, 2013
Página 29
Já no grupo dos fermentadores de glicose encontramos os seguintes
micro-organismos: Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp. e
Serratia spp.. Nesse grupo também encontramos importantes agentes
produtores de beta-lactamases de espectro ampliado (ESBLs), principalmente
a Klebsiella spp. e a E. coli (MARQUES et al., 2011).
Atualmente, as enterobactérias vêm apresentando crescente importância
nos processos infecciosos, especialmente as produtoras de ESBLs. Isso se dá
pela resistência ampliada aos antimicrobianos da classe dos beta-lactâmicos,
como as cefalosporinas, penicilinas e monobactâmicos. Nos hospitais
brasileiros, a ESBL mais frequente é a E. coli. Ao contrário do que ocorre com
os estafilococos, a transmissão de E. coli decorre, principalmente, da
manipulação dos profissionais com os pacientes (MARQUES et al., 2011).
ROSS et al. (2006) mostraram que amostras de K. pneumoniae, P.
aeruginosa
e A. baumanii obtiveram taxas significativas de isolamento,
chegando a 8.5%, 7.6% e 7.6 %, respectivamente. Além disso, os autores
ressaltaram que nos últimos anos tem ocorrido um aumento no isolamento de
bactérias Gram-negativas no trato gastrointestinal, na nasofaringe e na pele
dos pacientes. Estes micro-organismos estão presentes geralmente em
ambientes hospitalares úmidos e possuem a capacidade de colonizar
instrumentos cirúrgicos. Ainda, são também encontrados como contaminantes
de infusões e soluções intravenosas administradas via cateter, além de serem
carreadas pelas mãos dos profissionais de saúde (ROSS et al., 2006).
De um modo geral, os fungos também vêm sendo isolados em pacientes
graves, imunocomprometidos, com neoplasias e portadores de cateteres de
longa permanência. Das infecções causadas por fungos, 80% são causadas
pelo gênero Candida, onde a espécie Candida albicans é o agente mais
prevalente. As leveduras do gênero Candida podem ser isoladas da boca, do
tubo digestivo, do intestino, da orofaringe, da vagina e da pele de indivíduos
saudáveis.
A
C.
albicans
apresenta
como
fatores
de
virulência
e
patogenicidade, a capacidade de aderência aos epitélios e a mucosa, o
dimorfismo que auxilia a invasão tissular, a termotolerância significativa e a
LYDIO&GOMES, 2013
Página 30
produção de várias enzimas. A colonização de cateteres ocorre devido a sua
capacidade de aderência e formação de biofilme (ROSS et al., 2006;
MENDONÇA, 2008).
Porém, a frequência de espécies de Candida não albicans vem
aumentando, principalmente pelo uso prévio de fluconazol. Suas manifestações
clínicas são inespecíficas, sendo a febre o sinal mais comum. Seu diagnóstico
se mostra um desafio, pois o principal exame para diagnóstico é a hemocultura
e seu resultado só positiva em aproximadamente 50% dos casos. Além disso, a
mortalidade é alta, sendo estimada entre 40% e 60%, com mortalidade
atribuível de 38% (FRANÇA et al., 2008).
Dentre todos os micro-organismos relacionados com infecção de CVC, o
Staphylococcus aureus é o mais frequente. O S. aureus é uma bactéria do
grupo dos cocos Gram-positivos e faz parte da microbiota humana, sendo
principalmente encontrado na pele e nas fossas nasais. No entanto, este coco
Gram-positivo também pode provocar desde simples infecções como espinhas
e furúnculos, até as mais graves, como pneumonia, meningite, endocardite,
síndrome do choque tóxico e septicemia. Por ser um componente da microbiota
da pele, pacientes em uso de cateteres venosos podem ser infectados por esta
bactéria através da invasão a partir do local de inserção, pois os componentes
proteicos do hospedeiro facilitam a aderência e colonização do cateter. Depois
de invadir, ela é capaz de migrar pelo cateter alcançando a corrente sanguínea,
podendo ocorrer quadros graves de bacteremia, principalmente se a microbiota
abrigar cepas resistentes à meticilina, denominadas MRSA (S. aureus
resistente à meticilina) (SANTOS et al., 2007).
Segundo LEONE & SUTER (2010), o MRSA é atualmente o patógeno
mais comumente identificado em hospitais norte-americanos e contribui de
forma significativa para a mortalidade do paciente. Este mesmo estudo relatou
que uma pesquisa realizada pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças
(CDC), descobriu que a incidência global de MRSA em pacientes em diálise foi
de 45,2 casos por mil pessoas, indicando um risco 100 vezes mais elevado do
que para a população em geral.
LYDIO&GOMES, 2013
Página 31
A principal característica de disseminação das bactérias via cateter é a
capacidade de formação de biofilme. Biofilmes são sistemas biológicos com
elevado nível de organização, onde micro-organismos formam comunidades
estruturadas e funcionais, fixadas a superfícies bióticas ou abióticas e
envolvidas por uma complexa matriz extracelular de substâncias poliméricas
produzida
pelas
próprias
células
bacterianas.
Assim,
garantem
o
estabelecimento de um sistema de comunicação que coordena atividades
metabólicas para benefício mútuo, bem como a produção de fatores de
virulência
que facilitam a
disseminação no hospedeiro
(DONLAN &
COSTERTON, 2002).
Em geral, as etapas de desenvolvimento de um biofilme microbiano
incluem: (i) a fixação inicial reversível a uma superfície, seguida pela (ii) fixação
irreversível, (iii) formação de microcolônias, (iv) maturação das microcolônias
em um biofilme maduro envolto em exopolissacarídeos (EPS), e, finalmente, (v)
a dispersão, onde células individuais ou em grupos se desprendem do biofilme,
retornando ao modo de vida planctônico e, portanto, fechando o ciclo de
desenvolvimento (Figura 6) (VERMELHO et al., 2008).
Acredita-se que o processo comece quando as bactérias sentem certos
parâmetros ambientais que acionam a transição do crescimento planctônico à
vida em uma superfície. Após a aderência inicial fraca e reversível, as bactérias
devem manter contato com a superfície. Porém, para que desenvolvam um
biofilme maduro, é necessário que a adesão se torne irreversível. Para tal,
precisam se multiplicar, ancorar seus apêndices, produzir uma matriz
exopolímerica e formar microcolônias (STOODLEY et al., 2002).
A matriz exopolimérica dos biofilmes microbianos é de composição
heterogênea e variada entre as espécies, podendo apresentar polissacarídeos,
proteínas, ácidos nucleicos, glicoproteínas e fosfolipídos. A matriz do biofilme
possui grande importância para os micro-organismos, uma vez que lhes
garante integridade mecânica e é responsável pelas propriedades físicoquímicas que proporcionam a fisiologia das células presentes em seu interior
(REIS & BOTELHO, 2012).
LYDIO&GOMES, 2013
Página 32
Figura 6: Representação das etapas que compõem o ciclo de desenvolvimento do
biofilme microbiano. Fonte: VERMELHO et al., 2008.
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Microcolônias são comunidades constituídas de três a cinco camadas
de células bacterianas que se desenvolvem após a aderência a uma superfície
(DAVEY & O’TOOLE, 2000). GERKE e colaboradores (1998) mostraram que
células sésseis de Staphylococcus epidermidis produziram uma adesina
intercelular polissacarídica que as uniu mais fortemente não somente à
superfície, mas também umas as outras facilitou a formação de microcolônias e
a posterior maturação do biofilme.
A fase de maturação do biofilme resulta na geração de uma arquitetura
complexa com canais e poros que forma sua estrutura tridimensional, a qual
pode ser bem espessa e visível a olho nu (STOODLEY et al., 2002). A
estrutura
pode
ser
caracterizada
morfologicamente,
observando-se
propriedades como espessura, densidade e forma. SAUER e colaboradores
(2002) demonstraram que células de P. aeruginosa em biofilmes maduros
apresentaram perfis de expressão gênica muito diferentes, sendo que mais de
50% (cerca de 800 proteínas) foram expressas seis vezes mais do que em
células planctônicas. Estas proteínas pertenciam às cinco principais classes:
proteínas do metabolismo de carbono e aminoácidos, biossíntese de
fosfolipídios e lipopolissacarídeos (LPS), secreção e transporte de membrana e
em mecanismos de adaptação e proteção.
A dispersão é a última fase do desenvolvimento de um biofilme. Este
termo é geralmente utilizado para descrever o destacamento de células
(individuais ou em grupos) de um biofilme ou substrato. O destacamento é um
evento fisiologicamente regulado e dependente da densidade celular, que pode
ativar a liberação de enzimas degradadoras de matriz, permitindo que bactérias
se desprendam do biofilme quando há uma elevada densidade celular dentro
das microcolônias (STOODLEY et al., 2002). SAUER e colaboradores (2002)
compararam padrões de proteínas em géis bidimensionais para mostrar que
células de P. aeruginosa em dispersão são mais similares às células
planctônicas do que as encontradas em biofilmes maduros. Essa descoberta
indica que células que se destacam de biofilmes voltam ao modo de
crescimento
planctônico,
fechando,
portanto,
o
ciclo
de
vida
de
desenvolvimento de um biofilme.
LYDIO&GOMES, 2013
Página 34
A habilidade de formação de biofilme por micro-organismos patogênicos
na superfície inerte do cateter ou em tecidos do hospedeiro constitui uma
importante origem das infecções constantes que resistem à resposta do
sistema imune. O arranjo obtido em biofilme protege os micro-organismos da
ação de antimicrobianos, da fagocitose e da ativação do complemento. Além
disso, a produção de peróxido de hidrogênio e a secreção de anticorpos
opsonizantes são ineficazes, pois essas substâncias não conseguem penetrar
a matriz exopolimérica (FUX et al., 2005).
Mesmo em pacientes saudáveis, as infecções relacionadas a biofilmes
microbianos são dificilmente resolvidas pelos mecanismos de defesa do
hospedeiro. Na verdade, elas são comumente crônicas e de tratamento difícil,
apresentando sintomas recorrentes, e mesmo após ciclos de terapia
antimicrobiana, são eliminadas muitas vezes por método cirúrgico ou com
elevadas doses de agentes quimioterápicos. Por tudo isso, o custo do
tratamento destas infecções é elevado, chegando a cerca de um bilhão de
dólares por ano (FUX et al., 2005). Perante isso, percebe-se a importância da
realização de medidas preventivas direcionadas ao controle de biofilmes, a fim
de garantir a qualidade do processo dialítico. O controle da formação de
biofilmes microbianos pode ser realizado por diversos métodos, como a
utilização de biocidas, biodispersantes, enzimas, dentre outros (CAPPELLI et
al., 2006).
Além dessas atitudes, outro modo de prevenção é a utilização de
cateteres impregnados com substâncias que possuam atividade antimicrobiana
e/ou que inibam a aderência de micro-organismos a superfícies. Como
exemplo podemos citar a utilização de prata elementar, prata zeólita e
nanopartículas de prata. A prata possui um amplo espectro de atividade
antimicrobiana contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, contra
fungos, protozoários e certos vírus. Estudos mostram que a utilização da prata
é mais eficaz quando esta é impregnada em vez de revestida diretamente na
superfície do cateter, pois o revestimento direto pode causar a desativação da
prata por íons de proteínas. Já a impregnação, fornece proteção à região
interna e externa do cateter contra a possível adesão bacteriana (MONTEIRO
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et al., 2009). POLLINI e colaboradores (2011) demonstraram a atividade
antibacteriana de nanopartículas de prata impregnadas na superfície de
cateteres utilizados em HD em amostra padrão de E. coli, enquanto PALLADINI
et al. (2013) relataram a mesma propriedade também para amostra padrão de
S. aureus.
Cateteres
impregnados
com
rifampicina/minociclina,
também
se
apresentaram eficientes na redução das taxas de colonização e de infecção da
corrente sanguínea (ANVISA, 2010). Uma pesquisa realizada por BIENART e
colaboradores (2008), mostrou a utilização de ácido etilenodiaminotetracético
(EDTA) para prevenção e tratamento de contaminação de cateter em
hemodiálise. Isso é realizado com a associação do EDTA com a minociclina. O
EDTA é uma substância quelante, que atua removendo o cálcio, o magnésio e
o ferro da membrana celular de bactérias Gram-negativas, Gram-positivas e
fungos, permitindo a passagem de agentes biocidas após a lesão da
membrana. Esta ação também ocorre contra a estrutura físico-química do
biofilme, permitindo a penetração e ação efetiva do antimicrobiano nas
bactérias sésseis, eliminando-as. TAMINATO et al. (2012) aborda o uso
profilático de mupirocina em CVC. A mupirocina é um antibiótico que age
inibindo a síntese proteica e que possui atividade principalmente contra Grampositivos. Sua utilização levou à redução significativa dos casos de infecção por
CVC e vem sendo indicada no combate a infecções causadas por S. aureus.
A
decisão
sobre
a
utilização
de
cateteres
impregnados
com
antimicrobianos ou antissépticos na prevenção de infecção de corrente
sanguínea deve ser realizada após a realização de medidas básicas
(O’GRADY et al., 2002). Estas medidas podem ser realizadas por meio de
programas de educação continuada, capacitação dos profissionais de saúde,
vigilância epidemiológica das infecções relacionadas a assistência a saúde.
Vários estudos demonstraram que a aplicação conjunta de medidas
preventivas, por meio de pacotes de medidas, reduziu os casos de infecções
de modo consistente e duradouro. Este pacote conta com cinco componentes:
a higienização das mãos, precauções de barreira máxima (higienização das
mãos, uso de gorro, máscara, avental, luvas estéreis e campos estéreis que
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cubram o paciente), o preparo da pele do paciente, seleção do sítio de inserção
do CVC e revisão diária da necessidade de permanência do CVC, com pronta
remoção quando não houver indicação (ANVISA, 2010).
CONCLUSÃO
As alterações relacionadas aos hábitos e condições de vida da
população trouxeram um aumento na ocorrência de doenças crônicas, como a
DRC. Os estágios mais críticos da DRC muitas vezes podem levar à
necessidade de transplante renal ou a realização de tratamento substitutivo das
funções renais, como a HD. Este tratamento requer a inserção de um cateter,
para que a água ― seu principal insumo ― e o dialisato passem pelo corpo do
paciente, fazendo a depuração do sangue. Este sistema trouxe uma maior
longevidade aos pacientes, mas também ocasionou complicações, como as
infecções. As duas principais fontes que propiciam o desenvolvimento dos
quadros de infecção em HD são a água e o uso de cateter.
Ao avaliar as normas vigentes nacionais e internacionais, percebe-se
que não há concordância no que tange à qualidade microbiológica da água
utilizada em HD. Além disso, não há exigência em se analisar a presença de
fungos nem protocolos de desinfecção para os centros de HD. Toda essa falta
de padronização promove a ocorrência de falhas e facilita o desenvolvimento
de infecções. NYSTRAND (2008) alerta para a necessidade de padronização
das recomendações oficiais para a qualidade tanto dos fluidos, quanto da água
utilizada em HD, visando à harmonização e uma referência mundial de
qualidade, de modo a facilitar a interpretação de estudos internacionais e,
consequentemente o aumento na sobrevida dos pacientes.
Também seria
importante a criação de padrões regionais quanto a água utilizada para
hemodiálise, visto que cada região possui
particularidades em relação a
característica e origem da água. Além disso, seria relevante também a criação
de POP’s ( programa orientado padrão)
para os profissionais de forma a
otimizar o processo de controle de qualidade da água destinada aos pacientes
em hemodiálise.
LYDIO&GOMES, 2013
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Finalmente, como já abordado, uma das principais fontes de infecção em
pacientes em HD é o uso de CVC. O principal fator que pode levar à
contaminação é a formação de biofilme na superfície interna ou externa do
cateter. Os micro-organismos formadores de biofilme podem vir principalmente
das seguintes fontes: da microbiota da pele do próprio paciente, pela infusão
de soluções contaminadas utilizadas para manter a permeabilidade do cateter,
por transdutores contaminados utilizados na monitoração hemodinâmica dos
pacientes e pelas mãos contaminadas dos profissionais de saúde. Com isso,
percebe-se a importância da promoção de programas de atualização, da
supervisão eficiente e do treinamento adequado para os profissionais da
saúde. Somente com normas rigorosas e com o envolvimento da equipe
multiprofissional, a ocorrência de casos de infecção em pacientes em HD
diminuirá ― o que beneficiará não somente a qualidade dos serviços
prestados, mas, sobretudo, a qualidade de vida dos pacientes.
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