projecto: 0552_envelhecimento+ativo_1_e atividade 1. comité

PROJECTO: 0552_ENVELHECIMENTO+ATIVO_1_E
Projecto financiado através dos Fundos Estruturais, POCTEP 2007-2013, co-financiado pelo
Fundo Europeu de Desenvolvimento Regional (FEDER)
ATIVIDADE
1.
COMITÉ
TRANSFRONTEIRIÇO
DE
ESPECIALISTAS EM PREVENÇÃO E DETECÇÃO PRECOCE DA
DEPENDÊNCIA
BENEFICIÁRIO
RESPONSÁVEL:
BP.
Xunta
de
Galicia
-
Consellería de Traballo e Benestar - Secretaría Xeral de Familia e
Benestar
BENEFICIÁRIOS PARTICIPANTES: B2. Universidad de A Coruña
B3. Asociación Provincial de Pensionistas y Jubilados U.D.P. de A
Coruña (UDP) B5. Centro Distrital de Segurança Social de Viana do
Castelo do ISS, IP B7. Serviços de Acção Social da Universidade do
Minho Seleccionar Seleccionar
1
DOCUMENTO FINAL VERSÃO 0.1.08.05.2013
B2. Universidad de A Coruña B3. Asociación Provincial de
Pensionistas y Jubilados U.D.P. de A Coruña (UDP)
ACÇÃO
2: NOVOS PROTOCOLOS E FERRAMENTAS
2
ÍNDICE DE CONTEÚDOS
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................... 7 1.1. Avaliação geriátrica integral ..................................................................................................... 7 2. PROTOCOLOS E FERRAMENTAS DE AVALIAÇÃO ............................................................ 10 2.1.Avaliação clínica ...................................................................................................................... 11 2.2. Avaliação funcional ................................................................................................................ 15 2.3. Avaliação mental..................................................................................................................... 27 2.3.1. Avaliação cognitiva.......................................................................................................... 27 2.3.2. Avaliação do estado emocional........................................................................................ 31
2.4. Avaliação socio-familiar ......................................................................................................... 37 2.5. Avaliação da satisfação com a aplicação ................................................................................ 43 3. RESUMO ESCALAS PROPOSTAS ............................................................................................ 46 4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................... 48 3
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1. Índice de Charlson (Charlson et al., 1987) ........................................................................ 15
Tabela 2. Índice de Barthel (Mahoney & Barthel, 1965), (Baztán et al., 1993) ................................ 20
Tabela 3. Escala de Actividades Instrumentais da Vida Diária de Lawton e Brody (Lawton &
Brody, 1969) ...................................................................................................................................... 26
Tabela 4. Mini-Mental State Examination (Folstein et al., 1975), (Blesa et al., 2001) ..................... 29
Tabela 5. Tabela de correcção de pontuações em função da idade e escolaridade (Blesa et al., 2001)
............................................................................................................................................................ 30
Tabela 6. Escala de Ansiedade e Depressão de Goldberg (Goldberg et al., 1988), (Montón et al.,
1993) .................................................................................................................................................. 33
Tabela 7. Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage (Yesavage et al., 1983a), (Martínez et al.,
2002) .................................................................................................................................................. 36
Tabela 8. Escala de Recursos Sociais OARS (Duke University, 1978), (Grau et al., 1996) ............. 41
Tabela 9. Escala de Usabilidade de Sistemas (System Usability Scale, SUS), (Brooke, 1996) ........ 44
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ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Ferramentas para uma detenção precoz da dependência em pessoas de idade avançada... 47 5
ATIVIDADE 1. Comité transfronteiriço de especialistas em
prevenção e detecção precoce da dependência
ACÇÃO 2. Novos protocolos e ferramentas
A metodologia de trabalho aqui oferecida tem sido elaborada de forma conjunta pelo grupo de
especialistas da Asociación Provincial de Pensionistas y Jubilados U.D.P. de A Corunha e pelo
grupo de especialistas da Universidad de A Coruña. A selecção de protocolos e ferramentas do
presente relatório baseou-se no relatório de revisão anterior sobre “Prevenção e detecção precoce
da dependência e boas práticas em matéria de prevenção”; assim como na experiência prévia do
nosso grupo.
A principal finalidade deste relatório é seleccionar um protocolo existente ou, caso não seja
aplicável, definir um novo protocolo, de avaliação clínica, funcional, mental e sócio-familiar que
nos permita detectar a dependência de uma forma precoce na povoação da Galiza e norte de
Portugal. Tal permite fazer um seguimento conjunto da qualidade de vida das pessoas idosas e
possibilitar-nos-á realizar um seguimento da sua evolução. Os protocolos e ferramentas aqui
propostos, têm por objectivo final o de poder ser empregados pelo pessoal responsável dos
departamentos dos serviços sociais das câmaras e coordenações de saúde de residências e centros de
atenção a pessoas idosas.
RELATÓRIO: 02: 08.05.2013
6
1. INTRODUÇÃO
1.1. Avaliação geriátrica integral
O envelhecimento é um processo biológico que faz parte da vida e caracteriza-se por uma redução
gradual e progressiva das reservas fisiológicas, tornando a pessoa idosa num ser vulnerável. Ligado
ao processo de envelhecimento, as características da pessoa que envelhece fazem com que esta seja
mais vulnerável a certas patologias, geralmente crónicas, que coexistem (pluripatologia), consumo
de numerosos fármacos (polifarmácia), deterioração funcional, tanto cognitiva como físico,
condições sociais e psicológicas desfavoráveis e risco de desenvolvimento de algumas das
chamadas síndromes geriátricas (quadro confusional agudo, quedas, imobilização, incontinência,
úlceras de decúbito ou desnutrição, entre outros). Todo isto exige, nos cuidados de saúde da pessoa
idosa, uma atenção que engloba diferentes disciplinas (Genua et al., 2002; San José & Villardel,
1996; Stuck et al., 1993; Tulloch, 2005).
Assim como acontece na medicina, onde cada dia surgem novos protocolos e guias de aplicação
clínica como norma para atingir uma resposta mais positiva em termos de saúde, a Geriatria dispõe
também da sua própria ferramenta no campo da avaliação do paciente de idade avançada. Esta
ferramenta é conhecida como Avaliação Geriátrica Integral (VGI). Entendemos o VGI como um
“processo diagnóstico multidimensional, interdisciplinar, desenhado para identificar e quantificar
problemas médicos, avaliar capacidades funcionais e psicossociais, de modo a atingir um
programa de tratamento global, optimizar a utilização de recursos assistenciais e garantir a
continuidade dos cuidados a longo prazo” (Rubenstein, 2004). Como é indicado na definição, a
VGI é um processo que envolve muitas disciplinas e torna-se dinâmico no tempo. Pretende-se com
ela descobrir os múltiplos problemas que pode apresentar a pessoa idosa, os seus recursos e
capacidades, avaliando deste modo a necessidade de serviços. A finalidade principal da VGI é a
elaboração de um programa individualizado de cuidados (PIA) para intervir nos problemas da
pessoa idosa o mais adequadamente possível (Ariño & Benavent, 2002). De acordo com isto,
citamos a seguir os objectivos da VGI (Ribera, 2010):
– Estabelecer um diagnóstico multidimensional
7
– Planificar os cuidados da melhor maneira possível
– Definir qual a localização mais adequada para a pessoa de idade avançada
– Identificar os indivíduos em risco
– Rentabilizar ao máximo os recursos sanitários.
Do ponto de vista operacional, o processo de VGI traz consigo a necessidade de trabalhar em quatro
dimensões: a clínica, a funcional física, a funcional mental e a sócio-familiar.
Os pilares fundamentais da avaliação clínica são a historial clínico e o exame físico. Este fornece
informação sobre a pluripatologia, a polifarmácia, a comorbilidade, o estado nutricional e a
tendência à cronicidade, gravidade e morte (Fontecha, 2005; Rubenstein et al., 1984; SánchezFerrín et al., 1999). Existem dois aspectos principais a ter em conta no momento de avaliar um
paciente de idade avançada (Ribera, 2010). O primeiro é o tempo que necessitaremos para realizar
essa avaliação. O tempo será maior no paciente de idade avançada do que no paciente mais jovem,
devido principalmente a que o grau de comunicação inerente ao paciente mais idoso é, de forma
geral, mais reduzido devido aos défices sensoriais e cognitivos associados, assim como à lentidão
associada ao processo de vestir-se e despir-se. O segundo aspecto da avaliação clínica a ter em
conta é que devemos sempre ter em consideração o acompanhante, certificando-se que existe uma
compreensão das mensagens transmitidas e que as responsabilidades serão assumidas.
Entende-se por avaliação funcional o estudo da capacidade de executar, de maneira autónoma, as
acções mais ou menos complexas que compõem as rotinas quotidianas da forma desejada, tanto a
nível individual (auto-cuidado) como social (relação com o seu meio ambiente). Esta parte da
avaliação geriátrica abrange as duas divisões principais da actividade funcional: as Actividades
Básicas da Vida Diária (ABVD) e as Actividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD). As
primeiras envolvem o conjunto de actividades que a pessoa realiza habitualmente na sua vida diária
e que constituem o auto-cuidado básico (comer, vestir-se, tomar banho, controlar as funções
intestinais e de bexiga, etc.), enquanto as segundas referem-se ao conjunto de actividades que uma
pessoa precisa para viver de forma independente (preparar as refeições, tomar a medicação
adequadamente, utilizar o telefone, etc.); isto é, caso o sujeito não tenha capacidade funcional para
realizar este tipo de actividades, seria uma pessoa dependente.
8
O objectivo da avaliação mental é detectar, diagnosticar e quantificar os transtornos da área
cognitiva e da área afectiva que possam interferir no auto-cuidado e na independência da pessoa
idosa. É importante realizar esta avaliação pela sua elevada frequência em pessoas de idade
avançada, assim como pela influência que tem em muitas das áreas funcionais da pessoa. Dentro
dela, engloba-se o estado cognitivo e afectivo e mede-se mediante provas de orientação, atenção,
compreensão verbal de ordens, memória, cálculo, linguagem e praxia construtiva.
Finalmente, uma secção a nunca esquecer quando se realiza a VGI é a avaliação sóciofamiliar.
Esta secção estuda a relação que existe entre a pessoa de idade avançada e o entorno social
envolvente. A principal informação recolhida prende-se com a rede social presente e passada, a qual
indica as possíveis perdas da pessoa, também como os contactos sociais que tem (amizades, grupos
de actividades culturais e desportivas, etc.).
9
2. PROTOCOLOS E FERRAMENTAS DE AVALIAÇÃO
Para que o processo de VGI seja sistemático e estandardizado deverá apoiar-se numa série de
instrumentos que permitam preencher todas as dimensões do indivíduo e homogeneizar a recolha de
informação. No entanto, mesmo que pareça existir certo consenso entre profissionais, a realidade
das avaliações sistemáticas e homogéneas não é ainda um facto, havendo questões sobre o conteúdo
e sobre o método mais adequado de aplicação (Martín & Gorroñogoitia, 2009).
Algumas vantagens a salientar aquando da unificação de protocolos e ferramentas no quadro do
processo de VGI são:
–
Facilitam o intercâmbio e a comparação de informação entre os distintos níveis assistenciais,
assim como entre centros, cidades e países (Carpenter, 1999)
–
Possibilitam o processo de inclusão da informação em grandes bases de dados compatíveis,
o qual impulsiona sem dúvida, de maneira significativa, a pesquisa sobre os problemas do
paciente idoso (Cruz, 2000)
–
Obriga os centros assistenciais a empregar instrumentos e escalas adequadamente validadas,
o qual influi favoravelmente na qualidade da assistência.
Mas a unificação de ferramentas apresenta também alguns inconvenientes. Neste sentido, as pessoas
de idade avançada caracterizam-se pela sua grande heterogeneidade, e, consequentemente, a
Geriatria converteu-se na disciplina que possui mais níveis assistenciais (González et al., 1998;
Miralles, 1999; Valero et al., 1998). Se pretendermos que a selecção e uniformidade de
instrumentos seja realizada dentro de cada nível assistencial e além disso, pretendermos que a
informação acompanhe a pessoa idosa ao longo dos mesmos, acabaria por surgir o problema que,
visto que cada nível assistencial tem objectivos diferentes (prevenção, detecção precoce,
diagnóstico, crivagem, intervenção, previsão prognóstica), provavelmente, o instrumento de
avaliação devesse variar também em função do objectivo (Cruz, 2000).
No entanto, se por acaso deixarmos momentaneamente de parte o cariz teórico e acordarmos a
necessidade de implementar instrumentos uniformes para realizar a VGI do quadro do Projecto
“Novas práticas institucionais, de base transfronteiriça, sobre o envelhecimento activo”, a
10
principal das perguntas práticas que se coloca é “quais os instrumentos a incluir na nossa
avaliação?”. Neste sentido, numa primeira aproximação ao tópico, o grupo de especialistas da
Associação Provincial de Pensionistas e Reformados (U.D.P.) de A Corunha e o grupo de
especialistas da Universidad de A Coruña, baseando-se numa revisão bibliográfica pormenorizada
[ver Actividade 1 (Comité Transfronteiriço de Especialistas em Matéria de Prevenção), Acção
1 (Orientação Estratégica: Focagens Estratégicas: Visão 2020 do sector), Bloco 1 (Estado da
Arte)], também como na sua própria experiência, recomenda o emprego dos seguintes protocolos e
ferramentas na realização de uma VGI adequada no quadro do nosso nível de actuação:
2.1. Avaliação clínica
Em geral, o modelo para a realização da avaliação clínica de um paciente, seja este de idade
avançada ou não, é estabelecido a partir do modelo biomédico que deve de incluir:
–
Dados pessoais
–
Historial farmacológico, onde se recolherá a informação relativa aos fármacos consumidos
no passado e aos consumidos na actualidade, mostrando especial interesse nos efeitos
secundários
–
Antecedentes familiares, onde são de grande importância as doenças cardiovasculares e as
demências
– Anamnese, onde recolher antecedentes médicos, quiméricos e exames complementares aos
quais se submeteu o paciente
– Exame físico, que, além de ser igual à do adulto, deve incluir dados psicológicos, cognitivos
e neuropsiquiátricos
Além disso, à medida que avançamos em idade, aumenta o número de doenças com tendências
crónicas ou de invalidez. Mais do que uma única doença, as pessoas de idade avançada apresentam
síndromes complexas com um alto índice de comorbidade, sendo a média estimada de 4,1 doenças
crónicas em maiores de 65 anos e de 4,7 em maiores de 75 anos (Espina, 2011). Não dispomos de
um índice ideal para avaliar a comorbidade no âmbito da avaliação clínica, pois este depende do
objectivo desejado, das possibilidades do lugar de aplicação e da população de referência
11
(população geral, crianças, pessoas idosas). Uma revisão da literatura médica encontra diferentes
testes de diagnóstico e de acompanhamento da comorbidade. De todas elas, empregámos o Índice
de Charlson (Charlson et al., 1987) como método válido e fiável para medir a comorbidade
(Tabela 1). Originalmente, o Índice de Charlson (1987) desenhou-se para prever a mortalidade, na
realidade, das 19 doenças que inclui, todas foram seleccionadas pela relação que mantêm com a
mortalidade. No estudo original vaticina-se uma mortalidade de 8%, num espaço de 10 anos, em
sujeitos com uma pontuação de 0 no mesmo e uma mortalidade de 59%, também num prazo de 10
anos, nos sujeitos com pontuação igual ou superior a 3. Além disso, este índice tem sido validado
para predizer resultados funcionais após um icto (Tessier et al., 2008), descreveu-se também como
um bom indicador de saúde auto-percebida basal, e um ano depois (Heller et al., 2009) foi adaptado
para poder utilizar-se em pacientes com amputações (Melchiorre et al., 1996), foi transformado em
questionário (Katz et al., 1996) e foi combinado com a idade para formar um índice de idadecomorbidade (Charlson et al., 1994).
Além disso, justificamos a sua utilização de acordo com:
–
É o índice de comorbidade mais empregado, tanto em estudos internacionais como nacionais
(Beddhu et al., 2000; Charlson et al., 1987; Cleves et al., 1997; Deyo et al., 1992; D’Hoore
et al., 1996; Ghali et al., 1996; Katz et al., 1996; Millán-Calenti et al., 2011; Millán-Calenti
et al., 2012a; Librero et al., 1999; Mulrow et al., 1994; Romano et al., 1993; Roos et al.,
1987)
–
Possui validade de concorrência, pois quatro das seis comparações com outros índices de
comorbidade produziram coeficientes de correlação que superavam os 0,40 (Extermann et
al., 1998; Gabriel et al., 1999; Kieszak et al., 1999; Liu et al., 1997; Mulrow et al., 1994;
Rochon et al., 1996)
–
Possui validade preditiva, confirmada através de relações significativas entre o Índice de
Charlson e diversos resultados como a mortalidade, a incapacidade, as readmissões e
durações de estadia prolongada em hospitais (Charlson et al., 1987; Cleves et al., 1997;
D’Hoore et al., 1996; D’Hoore et al., 1993; Ghali et al., 1996; Kieszak et al., 1999;
12
Melchiorre et al., 1996; Newschaffer et al., 1998; Poses et al., 1996; Rochon et al., 1996;
Roos et al., 1987; Skiest et al., 1996; West et al., 1996)
–
Possui validade de constructo (Beddhu et al., 2000; Deyo et al., 1992; Extermann et al.,
1998; Ghali et al., 1996; Katz et al., 1996; Librero et al., 1999; Liu et al., 1997; Mulrow et
al., 1994; Newschaffer et al., 1998; Rochon et al., 1996; Romano et al., 1993; Skiest et al.,
1996)
–
Oferece uma boa fiabilidade teste-reteste (Gabriel et al., 1999; Katz et al., 1996; Liu et al.,
1997; Newschaffer et al., 1998)
–
Possui a vantagem de estar traduzido para espanhol.
Enfarte do miocárdio: deve existir evidência no historial clínico de que o paciente foi
1
hospitalizado por este motivo, ou evidências de que existiram mudanças em enzimas e/ou no
electrocardiograma
Insuficiência cardíaca: deve existir um historial de dispneia de esforços e/ou sinais de
1
insuficiência cardíaca no exame físico que responderam favoravelmente ao tratamento com
diuréticos ou vasodilatadores. Não poderão ser incluídos como tais os casos dos pacientes
que foram submetidos a estes tratamentos, mas sem possibilidade de constatar que houve
melhora clínica dos sintomas e/ou sinais.
Doença arterial periférica: inclui claudicação intermitente, intervenções de bypass arterial
1
periférico, isquemia arterial aguda e aneurisma da aorta (torácica ou abdominal) de > 6 cm
de diâmetro
Doença cerebrovascular: pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) com mínimas
1
sequelas ou AVC transitório
Demência: pacientes com evidência no historial clínico de deterioro cognitivo crónico
1
13
Doença respiratória crónica: deve existir evidência no historial clínico, no exame físico e
1
no exame complementar de qualquer doença respiratória crónica, incluindo doenças
pulmonares obstrutivas crónicas (DPOC) e asma
Doença do tecido conectivo: inclui lúpus, polimiosite, doença mista, polimialgia reumática,
1
artrite de células gigantes e artrite reumatóide
Úlcera gastro-duodenal: inclui os sujeitos que receberam tratamento por um ulcus e
1
sujeitos que tiveram hemorragias por úlceras
Hepatopatia crónica leve: sem evidência de hipertensão portal, inclui pacientes com
1
hepatite crónica
Diabetes: inclui os cuidados com insulina ou hipoglicemiantes mas sem complicações
1
tardias, não serão incluídos os pacientes tratados unicamente com dieta
Hemiplegia: evidência de hemiplegia ou paraplegia como consequência de um AVC ou
2
outra condição
Insuficiência renal crónica moderada/severa: inclui pacientes em diálise, ou com
2
creatininas > 3 mg/dl objectivadas de maneira repetida e constante
Diabetes com lesão em órgãos-alvo: evidência de retinopatia, neuropatia ou nefropatia,
2
incluem-se também antecedentes de cetoacidose ou descompensação hiperosmolar
Tumor ou neoplasia sólida: inclui pacientes de cancro, mas sem metástases documentadas
2
Leucemia: inclui leucemia mielóide crónica, leucemia linfóide crónica, policitemia vera,
2
outras leucemias crónicas e todas as leucemias agudas
Linfoma: inclui todos os linfomas, Waldestrom e mieloma
2
14
Hepatopatia crónica moderada/severa: com evidência de hipertensão portal (ascite,
3
varizes esofágicas ou encefalopatia)
Tumor ou neoplasia sólida com metástase
6
Sida definido: não inclui portadores assintomáticos
6
Índice de comorbidade (soma pontuação total) =
Tabela 1. Índice de Charlson (Charlson et al., 1987)
2.2. Avaliação funcional
A avaliação da função física é uma tarefa de rotina nos centros e unidades de reabilitação (Wade,
1992). Os índices para medir a incapacidade física são cada vez mais utilizados na pesquisa e na
prática clínica, especialmente em pessoas idosas, cuja prevalência de incapacidade é sempre maior
do que na população geral (Applegate et al., 1990; Benítez & Vázquez; 1992; Guralnik et al.,
1996). Desta forma, durante os últimos 50 anos desenvolveram-se muitas escalas para medir a
função nas actividades da vida diária (AVD) e, apesar de existir um excesso de instrumentos na
literatura (Feinstein et al., 1986), é preciso sermos cautelosos no momento da escolha, pois muitos
deles não têm sido validados. Grande parte dos instrumentos empregados para medir as AVD,
incluem itens de actividades de autocuidados e de mobilidade (Avlund, 1977; Wiener et al., 1990).
Ainda que muito importantes, as AVD possuem a limitação de apresentar um efeito-tecto nas
populações clínicas (Coster et al., 2004), sendo muito pouco prevalentes na população geral. Por
consequência disto, e para uma correcta pesquisa gerontológica, o espectro de actividades deve ser
alargado, incluíndo assim as AIVD (Lawton & Brody, 1969).
Do ponto de vista da pesquisa, e dentro da população espanhola, as duas escalas mais utilizadas
para avaliar as ABVD são o Índice de Katz (IK), (Katz et al., 1963) e o Índice de Barthel (IB),
(Mahoney & Barthel, 1965). O IK é uma das escalas mais conhecidas para a avaliação das ABVD.
Foi construída e revista especificamente para a população idosa e tem sido aplicada com fins de
15
pesquisa, prognóstico, estudos epidemiológicos, treino a profissionais e avaliação de tratamentos
(Montorio, 1994). Este índice é composto por 6 elementos, ordenados de modo crescente quanto à
dependência banho, vestir, ir à casa de banho, mobilidade, continência e alimentação. Quanto à
avaliação, pode fazer-se de duas maneiras, a primeira trata de classificar em 7 grupos (A-G),
enquanto a segunda tem uma forma dicotómica, outorgando 0 ou 1 pontos a cada item segundo o
sujeito seja dependente ou independente, respectivamente. O IK tem-se mostrado altamente
replicável, com coeficientes de entre 0,94 e 0,97 (Sherwood et al., 1977), possui uma consistência
interna adequada a um alpha de Cronbach de 0,91 e uma fiabilidade inter-juízes máxima, com um
coeficiente de correlação de Pearson de 1,00 (Montorio et al., 1998). Ende as principais vantagens
para utilizar o IK estão: a sua simples manipulação e o escasso tempo de aplicação, enquanto o seu
principal inconveniente é que requer um avaliador treinado para a sua aplicação.
O IB (Mahoney & Barthel, 1965) é o instrumento que entendemos como sendo idóneo para avaliar
a função física em pessoas idosas. Ao contrario d o IK, este avalia 10 actividades básicas da vida
diária: capacidade de comer, deslocar-se da cadeira para a cama e voltar, levar a caso a higiene
pessoal, ir à casa de banho, tomar banho, deslocar-se, subir e descer escadas, vestir-se e manter o
controlo intestinal e urinário. A sua pontuação oscila entre 0 (completamente dependente) a 100
(completamente independente) e as categorias de reposta facilitam entre 2 e 4 alternativas com
intervalos de cinco pontos em função do tempo empregado para a sua realização e a necessidade de
ajuda para levá-la a cabo. Este instrumento foi validado na população espanhola por Baztán et al.
(1993), (Tabela 2).
Parâmetro
Situação do paciente
Comer
Independente. Consegue utilizar qualquer instrumento
Pontuação
10
necessário, capaz de cortar a comida, barrar a manteiga, usar
condimentos, etc., por si mesmo. Come em tempo razoável. A
comida pode ser cozinhada e servida por outra pessoa.
16
Precisa de ajuda para cortar a carne ou o pão, barrar a
5
manteiga, etc., mas consegue comer sozinho.
Dependente. Precisa ser alimentado por outra pessoa.
0
Lavar-se (tomar
Independente. Consegue lavar-se completamente, seja
5
banho)
utilizando o duche, a banheira ou permanecendo em pé e
aplicando a esponja sobre todo o corpo. Inclui entrar e sair da
casa de banho. Pode realizar tudo sem estar uma pessoa
presente.
Dependente. Precisa alguma ajuda ou supervisão.
Vestir-se
Independente. Consegue vestir e despir a roupa, atar os
0
10
cordões dos sapatos, abotoar a roupa e colocar outros
complementos de que precisa (por exemplo, funda, colete,
etc.) sem ajuda.
Precisa de ajuda, mas realiza sozinho, no mínimo, metade das
5
tarefas em tempo razoável.
Arranjar-se
Dependente.
0
Independente. Realiza todas as actividades pessoais sem
5
qualquer ajuda. Inclui lavar a cara e as mãos, pentear-se,
maquilhar-se, barbear-se e lavar os dentes. Os utensílios
necessários para isto podem ser fornecidos por outra pessoa.
Dependente. Precisa de alguma ajuda.
0
17
Evacuação
Continente. Nenhum episódio de incontinência. Caso
10
necessite de enema ou supositórios é capaz de administrá-los
a si próprio.
Acidente ocasional. Menos do que uma vez por semana ou
5
precisa de ajuda para administrar enemas ou supositórios.
Incontinente. Inclui administração de enemas ou supositórios
0
por terceiros.
Micção (Avaliar a
Continente. Nenhum episódio de incontinência (seco dia e
situação a semana
noite). Capaz de utilizar qualquer dispositivo. Para pacientes
anterior)
com sonda, inclui poder trocar o saco sozinho.
Acidente ocasional. No máximo um em 24 horas, inclui
10
5
precisar de ajuda para a manipulação de sondas ou
dispositivos.
Incontinente. Inclui pacientes com sonda incapazes de agir
0
sozinhos.
Ir à casa de banho
Independente. Entra e sai sozinho. Consegue tirar e vestir a
10
roupa, limpar-se, evitar manchas na roupa e puxar o
autoclismo. Consegue sentar-se e levantar-se da sanita sem
ajuda (pode utilizar barras como apoio). Consegue utilizar um
penico (bacia, garrafa, etc.) e esvaziá-lo completamente sem
ajuda e sem se sujar.
Precisa de ajuda. Consegue agir sozinho com pouca ajuda no
5
equilíbrio, tirar e vestir a roupa, mas pode limpar-se sozinho.
Ainda consegue utilizar a sanita.
18
Dependente. Não consegue agir sozinho sem assistência
0
maior.
Deslocar-se
Independente. Sem ajuda em todas as fases. Se utilizar cadeira
sofá/cama
de rodas aproxima-se da cama, trava, desloca o repousa pés,
15
fechar a cadeira, senta-se num lado da cama, deita-se e
estende-se, e é capaz de volta para a cadeira sem ajuda.
Mínima ajuda. Inclui supervisão verbal ou pequena ajuda
10
física, como é a oferecida por uma pessoa não muito forte e
sem treino.
Grande ajuda. Capaz de estar sentado sem ajuda, mas
5
precisa de muita assistência (pessoa forte ou treinada) para
sair/entrar na cama ou deslocar-se.
Dependente. Precisa de grua ou levantamento completo por
0
duas pessoas. Incapaz de permanecer sentado.
Deambulação
Independente. Pode caminhar no mínimo 50 m., ou o seu
15
equivalente, em casa sem ajuda ou supervisão. A velocidade
não é importante. Pode usar qualquer ajuda (bengalas,
muletas, etc.), excepto andarilho. No caso de utilizar prótese,
consegue pô-la e tirá-la sozinho.
Precisa de ajuda. Supervisão ou pequena ajuda física (pessoa
10
não muito forte) para andar 50 m. Inclui instrumentos ou
ajudas para permanecer em pé (andarilho).
Independente em cadeira de rodas em 50 m. deve conseguir
5
deslocar-se, atravessar portas e contornar esquinas sozinho.
19
Dependente. Caso utilize cadeira de rodas, e tenha de ser
0
empurrado por terceiros.
Subir e descer
Independente. Consegue subir e descer um andar sem ajuda
escadas
nem supervisão. Pode utilizar o apoio que precisar para andar
10
(bengala, muletas, etc.) e o corrimão.
Precisa de ajuda. Supervisão física ou verbal.
5
Dependente. Incapaz de subir degraus. Precisa de
0
levantamento (elevador).
Tabela 2. Índice de Barthel (Mahoney & Barthel, 1965), (Baztán et al., 1993)
São várias as características que podemos referir sobre este índice que nos levam a propô-lo e
escolhê-lo como idóneo para avaliar as ABVD:
–
É um dos índices mais utilizado no nosso meio (Ribera, 2010)
–
Oferece informação adicional à fornecida pelo IK
–
É tão simples e rápido de utilizar quanto o IK, além de possuir um baixo custo
–
Um dos critérios de avaliação do IK costuma ser confuso pela sua designação em letras,
enquanto o IB possui categorias bem definidas para a sua qualificação
–
Tem maior sensibilidade do que o IK a pequenas mudanças
–
Pode ser administrado periodicamente, sendo sugerido um intervalo mínimo de duas
semanas entre duas administrações consecutivas (Granger et al., 1979)
–
É de grande utilidade na avaliação do seguimento dos pacientes idosos, assim como na
quantificação da dependência em pacientes submetidos a um processo de reabilitação
–
Comprovou-se que o IB preenchido pelo próprio paciente idoso tem uma alta correlação
com os dados obtidos na entrevista ao seu cuidador
–
Pode empregar-se em diferentes populações, desde centros de reabilitação física, para
avaliar a capacidade funcional de pacientes com incapacidades (Yarkony et al., 1988) e
20
especialmente de pacientes com acidentes cerebrais vasculares (Fortinsky et al., 1981;
Mahoney & Barthel, 1965; Mahoney et al., 1958), a domicílios, para calcular a necessidade
de cuidados pessoais e organizar melhor os serviços de ajuda a domicílio (Fortinsky et al.,
1981), incluindo a sua utilização em unidades de geriatria como parte do protocolo de VGI
(Alarcon et al., 1993)
–
Devido às características positivas que apresenta e ao seu uso amplamente difundido,
empregou-se como referência para estudar as características das novas medidas, como é o
caso do teste de "Get Up and Go Test" (teste de levantar-se e andar), (Podsiadlo &
Richardson, 1991) ou do “Frail Elderly Functional Assessment” (avaliação funcional do
idoso debilitado), (Gloth et al., 1995) entre outros
–
Demonstrou-se a sua utilidade na construção de outros instrumentos de avaliação do grau de
dependência para a realização da ABVD (Baztán et al., 1993)
– Mesmo que o seu uso esteja tão generalizado quanto o IK, o IB tem sido recomendado pelo
Royal College of Physicians of London e pela British Geriatrics Society (1992) como escala
de escolha para a avaliação das AVD nas pessoas idosas (Jitapunkul et al., 1994; Stone et
al., 1994).
A única desvantagem que, a nosso ver, apresenta este índice, é que, apesar de ter sido criado
principalmente para avaliar a evolução funcional dos pacientes e ainda que tenhamos suficiente
evidência empírica que demonstra sua capacidade para detectar um progresso ou deterioração em
níveis intermédios do estado funcional (Mahoney & Barthel, 1965; Mahoney et al., 1958), tem una
capacidade limitada para detectar mudanças em situações extremas (Wellwood et al., 1995). Assim,
por exemplo, caso uma pessoa com pontuação 0 entre numa situação de inconsciência e, por tanto,
num nível maior de dependência, o IB não muda. O mesmo acontece na parte alta da escala.
Em seguida serão descritas em detalhe as propriedades psicométricas do IB. Relativamente à
fiabilidade, esta não foi calculada quando o teste foi desenvolvido originariamente, mas sim em
1988, quando se encontrou o primeiro estudo da mesma (Loewen & Anderson, 1988). Nesse estudo
comprovou-se a fiabilidade a partir de provas de concordância inter e intra-observador. Para tal,
catorze terapeutas observaram gravações de vídeo de diferentes pacientes e pontuaram a realização
21
de distintas actividades. Os resultados do estudo mostram uma boa fiabilidade inter-observador com
índices de Kappa de entre 0,47 e 1,00 e uma boa fiabilidade intra-observador, com índices de Kappa
de entre 0,84 e 0,97 (Collin et al., 1987; Loewen & Anderson, 1988). A avaliação da consistência
interna revelou-se também boa, com um alpha de Cronbach de entre 0,86 e 0,92 (Shah et al., 1989).
Quanto à validade do IB, e mais especificamente a validade de constructo, observou-se que o IB é
um bom indicador para predizer a mortalidade (Wylie, 1967; Wylie & White, 1964) possivelmente
graças à boa capacidade do IB para medir incapacidade, condição relacionada com mortalidade.
A respeito da avaliação das AIVD, dispomos no nosso meio de diversas escalas para realizar uma
medição. As duas mais empregadas são a Escala de Actividades Instrumentais da Vida Diária de
Lawton e Brody (Lawton & Brody, 1969) e o Questionário de Actividades Funcionais de Pfeffer
(FAQ), (Pfeffer, 1982). Após uma exaustiva revisão bibliográfica, assim como da nossa experiência
clínica, propomos empregar a primeira delas devido aos motivos detalhados a seguir.
O FAQ é um questionário muito simples, desenhado para estudos na comunidade em indivíduos
normais ou com alterações funcionais leves, do qual dispomos de uma versão adaptada para o
espanhol (Louis et al., 2010). Avalia onze actividades funcionais pontuadas de acordo com uma
escala de quatro possibilidades que oscilam entre a completa independência ou com capacidade de
realização dessa actividade (0) e a total incapacidade da sua execução ou da dependência nela (3).
Uma pontuação igual ou superior a 6 pontos é suspeita de um deficit patológico nas AIVD (por
demência, incapacidade física, comorbilidade ou outra causa), (Baldereschi et al., 1994). No
entanto, e dentro do contexto da presente pesquisa, uma importante desvantagem na sua eleição é
que, mesmo que o formato do FAQ seja o de um instrumento para avaliar as actividades da vida
diária e a sua validação mostrou que tem uma alta correlação (r=0,72) com a Escala de Actividades
Instrumentais da Vida Diária de Lawton e Brody (Lawton & Brody, 1969), este teste é empregado
habitualmente em conjunto com o MMSE (Folstein et al., 1975) como um teste de crivagem
cognitiva (objecto que apresenta uma alta capacidade discriminativa e fiabilidade na sua versão
espanhola), (Baldereschiet et al., 1994; Quiroga et al., 2004; Villanueva-Iza et al., 2003). Além
disso, outro dos principais inconvenientes do FAQ é que, mesmo que a avaliação das actividades
funcionais possa ser realizads pelo próprio sujeito, recomenda-se serem feitas por alguém próximo,
22
pois em sujeitos normais a fiabilidade é elevada, mas no caso de pessoas com alteração cognitiva,
esta fiabilidade reduz-se. Nomeadamente, o sujeito com alterações cognitivas costuma
sobrevalorizar a sua capacidade funcional (Bermejo, 2007; Karagiozis et al., 1998).
A Escala de Actividades Instrumentais da Vida Diária de Lawton e Brody (Lawton & Brody,
1969) é a escala mais utilizada a nível mundial para avaliar funcionalmente a pessoa de idade
avançada (Tabela 3). Foi das primeiras escalas a ser desenvolvida e é muito útil para avaliar
funcionalmente as pessoas idosas em estados iniciais ou incipientes de dependência. É muito
recomendada quando se trata de avaliar pessoas idosas que não estão institucionalizadas e que
apresentam o risco de perda da sua autonomia. À diferença do FAQ, esta escala tem sido desenhada
para ser administrada por profissionais, sem precisar da informação facilitada por um familiar ou o
cuidador principal. Valoriza a capacidade funcional dos sujeitos na realização de tarefas que
envolvem a utilização de aparelhos habituais e actividades sociais da vida diária. Desta forma, um
resultado normal indica que pode realizar as AIVD normalmente e que pode viver de modo
independente na comunidade. Os itens utilizados compreendem actividades como cuidar da casa,
lavar a roupa, preparar a comida, ir às compras, utilizar o telefone, utilizar meios de transporte, gerir
dinheiro e a responsabilidade face à utilização de medicamentos. A cada item é atribuído o valor
numérico de 1 (independente) ou 0 (dependente). A pontuação final é a soma do valor de todas as
respostas e oscila entre 0 (máxima dependência) e 8 (independência total).
Aspecto a avaliar
Capacidade para usar o telefone
Fazer compras
Pontuação
Utiliza o telefone por iniciativa própria
1
Consegue marcar bem alguns números familiares
1
Consegue atender o telefone, mas não marcar
1
Não consegue utilizar o telefone
0
Realiza
todas
as
compras
necessárias
1
independentemente
23
Realiza independentemente pequenas compras
0
Precisa de ir acompanhado para fazer qualquer
0
compra
Preparação da comida
Totalmente incapaz de comprar
0
Organiza, prepara e serve as comidas por si
1
próprio adequadamente
Prepara adequadamente as comidas sempre que os
0
ingredientes lhe sejam fornecidos
Prepara, aquece e serve as comidas, mas não
0
segue uma dieta adequada
Precisa de alguém para lhe preparar e servir as
0
comidas
Tarefas domésticas
Mantém a casa sozinho ou com ajuda ocasional
1
(para trabalhos pesados)
Realiza tarefas leves, como lavar os pratos ou
1
fazer as camas
Realiza tarefas leves, mas não consegue manter
1
um adequado nível de limpeza
Lavagem da roupa
Precisa de ajuda para todas as tarefas da casa
1
Não participa em nenhuma tarefa da casa
0
Lava ele próprio toda a sua roupa
1
24
Lava ele mesmo pequenas peças de roupa
1
Toda a lavagem de roupa deve de ser feita por
0
terceiros
Utilização
de
meios
de Viaja sozinho de transportes públicos ou conduz o
transporte
1
seu próprio carro
Consegue apanhar um táxi, mas não utiliza outro
1
meio de transporte
Viaja
de
transportes
públicos
quando
1
Utiliza apenas o táxi ou o automóvel com ajuda de
0
acompanhado de outra pessoa
terceiros
Não viaja
0
Responsabilidade relativamente
Consegue tomar a sua medicação à hora certa e
1
à sua medicação
com a dose correcta
Toma a sua medicação sempre que a dose lhe seja
0
preparada com antecedência
Gestão de assuntos económicos
Não consegue administrar a sua medicação
0
Trata dos seus assuntos económicos por si próprio
1
Realiza as compras de cada dia, mas precisa de
1
ajuda nas grandes compras, bancos…
Incapaz de manusear dinheiro
0
25
Tabela 3. Escala de Actividades Instrumentais da Vida Diária de Lawton e Brody (Lawton & Brody, 1969)
São várias as características que podemos referir sobre este índice que nos levam a propô-lo como
idóneo para avaliar as ABVD:
– Trata-se de um instrumento validado no nosso meio e amplamente utilizado nele (Cruz,
1992; Millán-Calenti et al., 2011; Millán-Calenti et al., 2012a; Millán-Calenti et al., 2010;
Millán-Calenti et al., 2012c)
– Possui um critério de pontuação muito simples, obtido a partir da soma dos seus itens
– Utilizou-se como indicador para determinar o tipo e nível de cuidados necessários que
devem ser fornecidos à pessoa de idade avançada, possuindo capacidade de discriminar
níveis de gravidade (Montorio, 1994)
– A informação é recolhida directamente pelo profissional e pode ser obtida mediante
perguntas ao indivíduo
– O tempo de aplicação é breve, requerendo-se para a sua realização uma média de 4 minutos
(Montorio, 1994)
– Tem sido recomendada pelo grupo de especialistas da Royal College of Physicians of
London e pelo grupo de especialistas da British Geriatrics Society (1992) como escala de
escolha para a medição da qualidade de vida, além de ser a escala de escolha para avaliar as
AIVD por muitos outros autores (Rubenstein et al., 1988).
Uma possível crítica à aplicação deste instrumento é que apresenta um problema de género, pois
inclui tarefas que às vezes a pessoa idosa nunca realizou por razões socioculturais (Montorio, 1990).
Por exemplo, pode haver homens que nunca tenham cozinhado e mulheres que nunca tenham
gerido dinheiro. Para evitar este senão, o instrumento na sua versão em castelhano inclui a
alternativa “no lo hace, pero podría hacerlo solo/a” (“não o faz, mas poderia fazê-lo sozinho/a), o
qual é equivalente com um maior grau de independência. Apesar desta crítica, continua a ser a
escala mais recomendada para avaliar as AIVD.
Mesmo que sejam poucos os estudos realizados para comprovar as propriedades psicométricas da
Escala de Lawton e Brody (1969), todos eles coincidem em apontar que a escala possui uma boa
26
fiabilidade inter-juízes (Israël et al., 1984; Montorio et al., 1998) e uma grande consistência interna,
avalizada pela relação hierárquica mostrada no cumprimento das actividades avaliadas entre si, e
delas em relação às AVD, apresentando valores de alpha de Cronbach de entre 0,81 (Lyons et al.,
2002) e 0,93 (Montorio et al., 1998). Tem uma boa validade concorrente (Montorio et al., 1998)
com outras escalas que medem AIVD e com escalas de avaliação cognitiva. Além disso, a partir da
sua criação, serviu de modelo a escalas posteriores de AIVD, o qual tem contribuído para melhoras
nas suas qualidades métricas.
2.3. Avaliação mental
Esta parte da avaliação é importante pela frequência com que se altera e pelos efeitos que tem em
muitas das áreas funcionais. Nela devem ser contemplados dois aspectos fundamentais: as funções
cognitivas e o estado emocional. Para levar a cabo a avaliação mental devemos partir do historial
clínico, exploração física e neurológica, explorações complementares e a realização de uma
avaliação neuropsicológica através dos instrumentos oportunos. A informação pode ser
complementada junto do cuidador principal do paciente ou familiar que o acompanhar, pois sempre
podem acrescentar informação fundamental em relação às mudanças observadas na situação
funcional, mental e social da pessoa de idade avançada, mudanças no feitio e aparição de
transtornos no comportamento.
Devido ao objectivo deste trabalho, descuraremos a parte clínico-médica e de explorações
complementares e centrar-nos-emos na exploração neuropsicológica básica; isto é, na avaliação
cognitiva e na avaliação afectiva.
2.3.1. Avaliação cognitiva
Apesar de existir um vasto conjunto instrumentos que avaliam o estado cognitivo, a escala mais
clássica, mais utilizada a nível mundial e mais comum entre os investigadores é o Mini-Mental
State Examination (MMSE), (Folstein et al., 1975). O MMSE permite realizar uma avaliação da
função cognoscitiva geral e, aproximadamente em 5-10 minutos, fornece informação suficiente
sobre a presença ou não de um défice cognitivo. É composta por 30 perguntas agrupadas em 7
categorias: orientação temporal (5 pontos), orientação espacial (5 pontos), memória imediata (3
27
pontos), memória de fixação (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), linguagem (8 pontos) e
construção visual (1 ponto). Em geral, a pontuação total da prova é obtida pela soma de todas as
respostas correctas.
Em Espanha utilizaram-se diferentes versões do MMSE (Blesa et al., 2001; Lobo et al., 1979;
López-Pousa et al., 1990; Pí & Olivé, 1994). O Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo é um
instrumento validado em Espanha com uma sensibilidade de 90,7% e uma especificidade de 69%.
No entanto, enquanto o desenho do MEC é similar ao do MMSE, é diferente por incorporar itens
diferentes e a pontuação total é de 35 em vez de 30. A versão de Blesa et al. (2001) conhecida por
Mini-Mental State (MMS), é aquela que propomos que se utilize no presente estudo (Tabela 4).
Trata-se de uma versão adaptada do MMSE para espanhol na qual, para além de respeitar o desenho
original de Folstein et al. (1975), corrige a pontuação obtida por idade e anos de escolaridade, o que
permite que a pessoa idosa seja avaliada de uma forma mais precisa.
Pontos
1. Diga-me o dia
A) Dia
B) Data
C) Mês
D) Estação
E) Ano
…… (5)
2. Onde estamos?
A) Cidade
B) Região
C) País
D) Lugar
E) Andar
…… (5)
28
3. Repita estas três palavras: BICICLETA – COLHER – MAÇÃ
(Repetir até aprender e contar o número de tentativas)
Nº de tentativas _______
…… (3)
4. Peça ao sujeito para contar a partir de 100 em ordem decrescente de 7 em 7
(Se não conseguir, pedir para soletrar de trás para a frente a palavra MUNDO)
…… (5)
5. Lembra-se das três palavras que lhe disse antes?
…… (3)
6. Mostrar um LÁPIS. O que é isto? Repetir com um RELÓGIO
…… (2)
7. Repita esta frase: “NEM SIM, NEM NÃO, NEM MAS”
…… (1)
8. Pegue neste papel com a mão direita, dobre-o ao meio e ponha-o em cima da
mesa
…… (3)
9. Leia isto e faça o que diz. FECHE OS OLHOS
…… (1)
10. Escreva uma frase: conte-me qualquer coisa por escrito
…… (1)
11. Copie este desenho
…… (1)
TOTAL
……….
PONTOS A AJUSTAR POR BLESA
……….
TOTAL AJUSTADO
……….
Tabla 4. Mini-Mental State Examination (Folstein et al., 1975), (Blesa et al., 2001)
29
A pontuação máxima possível de atingir é de 30 pontos e calcula-se somando as pontuações
parciais em cada uma das 11 secções. Quanto menor for a pontuação, maior será o grau de alteração
apresentado pela pessoa. Uma vez atingida a pontuação total, aplicam-se os critérios de correcção
da pontuação em função da idade e da escolaridade (Tabela 5). A tendência é, em geral, classificar a
severidade da deterioração em 3 níveis: 24-30 na deterioração, 18-23 deterioração cognitiva leve e
0-17 deterioração cognitiva severa (Woodbury & Fillenbaum, 1996). O ponto de referência aceite
pela grande parte dos autores como indicativo de deterioração cognitiva, e que tem sido escolhido
ao longo dos distintos estudos, é de 24 pontos (Peña-Casanova et al., 2004).
Idade
<50
51-75
>75
<8
0
+1
+2
9-17
-1
0
+1
<17
-2
-1
0
Educação
Tabela 5. Tabela de correcção de pontuações em função da idade e escolaridade (Blesa et al., 2001)
São várias as características que podemos referir sobre este índice que nos levam a propô-lo como
idóneo para avaliar o estado cognitivo dos sujeitos idosos:
–
Trata-se do teste breve mais utilizado a nível mundial (Millán-Calenti et al., 2011; MillánCalenti et al., 2012a; Millán-Calenti et al., 2009; Millán-Calenti et al., 2012c; MuñozMendoza et al., 2011)
– Com perto de 40 anos de existência, o MMSE goza de grande popularidade, convertendo-se
assim num instrumento quase obrigatório na avaliação e seguimento rotineiro de pacientes
nos quais se suspeita de deterioração cognitiva (Morris & Fulling, 1988)
30
– Emprega-se não só em estudos complexos, mas também em custosos projectos de pesquisa
sobre a demografia e a história natural das demências (Pi et al., 1996; Rubin et al., 1989;
Shore et al., 1983)
– Permite realizar uma crivagem da demência e situar os pacientes em graus de deterioração
(Peña-Casanova et al., 2004)
– Possui a vantagem de ser muito útil para realizar um seguimento da possível deterioração
cognitiva do paciente, podendo realizar-se uma nova avaliação a cada 6-12 meses, de acordo
com a evolução que apresenta a pessoa idosa.
O inconveniente que coloca este teste é que pode ser bastante insensível às mudanças cognitivas
produzidas nas demências leves, muito leves ou questionáveis (do Ser & Peña-Casanova, 1994).
Além disso, deve ser citada a dificuldade que apresenta no momento de se aplicar em sujeitos
analfabetos.
Relativamente às propriedades psicométricas, o MMSE possui uma alta sensibilidade (87%) e uma
alta especificidade (82%) na detecção da demência (Folstein et al., 1975). Do mesmo modo, valores
obtidos na fiabilidade teste-restes (0,89) e na fiabilidade inter-juízes (0,82) mostram que o MMSE é
um instrumento eficaz na língua inglesa (Folstein et al., 1975). A validade concorrente tem sido
demonstrada com extensivos testes neuropsicológicos (Cobb et al., 1993) além de estudos
longitudinais (Mitrushina & Satz, 1991). Contudo, sendo o MMSE um teste amplamente utilizado
em estudos cognitivos (Tombaugh & McIntyre, 1992), a sua especificidade encontra-se limitada
pelo seu elevado número de falsos positivos em pessoas idosas com baixo nível cultural e com
idade elevada (Liu et al., 1994).
2.3.2. Avaliação do estado emocional
A depressão é o transtorno psiquiátrico mais frequente em pessoas idosas. Na realidade, os sintomas
depressivos e as alterações do estado de ânimo podem encontrar-se até 20% dos homens e 40% das
mulheres idosas (Millán-Calenti et al., 2012a). Isto tem importantes repercussões sobre a sua
qualidade de vida, a sua situação funcional e cognitiva, prolonga as estadias no hospital e é motivo
de numerosas consultas, internamentos e tratamentos.
31
Nesta secção de avaliação do estado emocional, cabe referir que existem diversas escalas de
carácter geral. De entre todas, propomos aplicar à nossa população de pessoas idosas não
institucionalizadas a Escala de Ansiedade e Depressão de Goldberg (EADG), (Goldberg et al.,
1988), na sua versão adaptada para espanhol (Montón et al., 1993), (Tabela 6), enquanto no caso de
pessoas idosas institucionalizadas a escala de aplicação recomendada é a Escala de Depressão
Geriátrica de Yesavage (Geriatric Depression Scale, GDS), (Yesavage et al., 1983). No que
concerne a EADG, o autor da mesma desenvolveu-a a partir de uma versão modificada da
Psychiatric Assessment Schedule, com a finalidade de atingir uma entrevista de curta duração para
ser utilizada pelos médicos não psiquiatras como instrumento de crivagem. É uma escala muito
simples de utilizar, hétero-administrada e com duas subescalas, uma de ansiedade e outra de
depressão. Possui uma grande eficácia na detecção de transtornos de depressão e/ou ansiedade.
Cada uma das subescalas estrutura-se em 4 itens iniciais de despistagem para determinar se é ou não
provável a existência um transtorno mental, e um segundo grupo de 5 itens formulados apenas em
caso de respostas positivas às perguntas de despistagem (2 ou mais na subescala de ansiedade, 1 ou
mais na subescala de depressão). Os sintomas contidos nas escalas referem-se aos 15 dias anteriores
à consulta e seguem uma ordem crescente. Os pontos de referência são: maior ou igual a 4 para a
escala de ansiedade, e maior o igual a 2 para a escala de depressão, com pontuações mais altas
quanto mais severo for o problema (sendo o máximo possível de 9 em cada uma das subescalas).
ESCALA DE ANSIEDADE
1. Sentiu-se muito excitado, nervoso ou tenso?
SIM
NÃO
2. Esteve muito preocupado por qualquer coisa?
SIM
NÃO
3. Sentiu-se muito irritável?
SIM
NÃO
4. Teve dificuldade em relaxar?
SIM
NÃO
(Caso se verifiquem duas ou mais respostas afirmativas, continue a perguntar)
32
5. Tem dormido mal, teve dificuldades em dormir?
SIM
NÃO
6. Teve dores de cabeça ou pescoço?
SIM
NÃO
7. Teve algum dos seguintes sintomas: tremores, formigueiros, enjoos, SIM
NÃO
suores, diarreia? (sintomas autonómicos)
8. Esteve preocupado com a sua saúde?
SIM
NÃO
9. Teve alguma dificuldade para conciliar o sono ao adormecer?
SIM
NÃO
Sentiu-se com pouca energia?
SIM
NÃO
Perdeu o interesse pelas coisas?
SIM
NÃO
Perdeu a confiança em si próprio?
SIM
NÃO
Sentiu-se sem esperanças?
SIM
NÃO
Teve dificuldades em concentrar-se?
SIM
NÃO
Perdeu peso? (devido à falta de apetite)
SIM
NÃO
Tem acordado demasiado cedo?
SIM
NÃO
Sentiu-se mais lento?
SIM
NÃO
Acha que tem tido mais tendência a estar pior no período da manhã?
SIM
NÃO
ESCALA DE DEPRESSÃO
(Caso se verifiquem respostas afirmativas a qualquer uma das perguntas
anteriores, continuar)
Tabela 6. Escala de Ansiedade e Depressão de Goldberg (Goldberg et al., 1988), (Montón et al., 1993)
33
Ainda que a EADG tenha o inconveniente de, na população geriátrica, a validade preditiva da
subescala de ansiedade não ser muito alta e a capacidade discriminatória das duas subescalas ser
menor (Neal & Baldwin, 1994), várias são as características que podemos referir sobre este índice
que nos levam a propô-lo como idóneo para avaliar o estado emocional das pessoas de idade
avançada:
– Trata-se de um instrumento amplamente utilizado e validado no nosso meio (Montón et al.,
1993)
– É uma escala breve e muito simples de empregar, além de possuir uns bons índices de
sensibilidade e validade
– Avalia-se na mesma escala, e ao mesmo tempo, os dois transtornos mais frequentes na
pessoa de idade avançada, isto é, a ansiedade e a depressão
– Tem um poder discriminatório bom entre ansiedade e depressão, além de fornecer
informação sobre a gravidade dos sintomas.
No que toca às propriedades psicométricas, a EADG na sua totalidade (tendo em conta a parte de
ansiedade e depressão) tem uma sensibilidade de 83% e uma especificidade de 82%. Sempre que
considerarmos unicamente a subescala de depressão, esta apresenta uma alta sensibilidade para
captar pacientes diagnosticados com transtornos depressivos (85,7%) e uma capacidade
discriminatória para os transtornos de ansiedade um pouco baixa (captou 66% dos pacientes com
transtornos de ansiedade). A subescala de ansiedade tem uma sensibilidade um pouco menor (72%)
mas, à diferença da subescala de depressão, apresenta maior capacidade discriminatória (detecta
apenas 42 % dos transtornos depressivos). A validade convergente da EADG com outros
instrumentos de crivagem de ampla difusão é alta. Assim, por exemplo, com o Mini International
Neuropsychiatic Interview mostra-se uma sensibilidade de 74% e uma especificidade de 72% (Lobo
et al., 1995).
Relativamente à Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage (Yesavage et al., 1983a), a publicação
original tinha como finalidade desenhar um auto-relatório de depressão específico para pessoas de
idade avançada, além de tentar melhorar a especificidade dos instrumentos de depressão (Brink et
al., 1982). A escala original era composta por 100 elementos, incluindo 12 itens de género
34
somático, que foram posteriormente reduzidos a 30, tendo sido eliminados os elementos somáticos
do seu desenho definitivo. Nesta versão de 30 itens, há perguntas orientadas à possível presença de
sintomatologia psiquiátrica e à qualidade de vida, evitando-se questões sobre sintomas somáticos. O
paciente deve responder SIM ou NÃO a cada pergunta. O ponto de referência estabeleceu-se em 14
pontos onde foi achado um coeficiente alpha de Cronbach de 0,94 para a fiabilidade de duas
metades e uma fiabilidade teste-reteste de 0,85 com 20 sujeitos e um intervalo de uma semana (p <
0,001), (Yesavage et al., 1983b). Existe uma versão reduzida de 15 perguntas (Sheikh & Yesavage,
1986), que requer de apenas de 5 a 7 minutos para ser completada, o que tem a vantagem de reduzir
os problemas de fatiga e perda de atenção que costumam apresentar as pessoas de idade avançada.
Para a interpretação desta escala, o ponto de referência situa-se em 5/6; uma pontuação de 0 a 5
pontos indica normalidade; entre 6 e 9 pontos indica depressão provável, e uma pontuação igual ou
superior a 10, depressão estabelecida. A correlação encontrada entre a versão de 30 perguntas e a de
15 é superior a 0,80 (Alden et al., 1989; Lesher & Berryhill, 1994) mostrando uns dados de
sensibilidade e especificidade equiparáveis entre as duas versões (Lesher & Berryhill, 1994). A
nossa proposta é empregar, no presente estudo, a adaptação validada para castelhano da versão curta
de 15 perguntas (Martínez et al., 2002), (Tabela 7) por considerá-la um instrumento útil na
despistagem de depressão na população de idade avançada, que se encontra institucionalizada.
1. Encontra-se, de uma forma geral, satisfeito/a com sua vida?
SIM
NÃO
2. Tem abandonado muitas das suas tarefas habituais e hobbies?
SIM
NÃO
3. Sente que a sua vida está vazia?
SIM
NÃO
4. Sente-se aborrecido/a frequentemente?
SIM
NÃO
5. Encontra-se bem disposto a maior parte do tempo?
SIM NÃO
6. Teme que qualquer coisa de mau possa acontecer-lhe?
SIM
NÃO
35
7. Sente-se feliz a maior parte do tempo?
SIM NÃO
8. Sente-se com frequência desamparado/a, desprotegido/a?
SIM
NÃO
9. Prefere ficar em casa, em vez de sair e fazer coisas novas?
SIM
NÃO
10. Acha que tem mais problemas de memória do que a maioria das pessoas?
SIM
NÃO
11. Neste momento, acha que é maravilhoso estar vivo?
SIM NÃO
12. Sente-se útil actualmente?
SIM
13. Sente-se cheio/a de energia?
SIM NÃO
14. Sente-se sem esperança neste momento?
SIM NÃO
15. Acha que a maioria das pessoas está em melhor situação do que a sua?
SIM NÃO
NÃO
As respostas que indicam depressão estão em negrito. Cada uma destas respostas vale um
ponto.
Tabela 7. Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage (Yesavage et al., 1983a), (Martínez et al., 2002)
São várias as características que podemos referir sobre esta escala que nos levam a propô-la como
idónea para avaliar o estado emocional das pessoas idosas institucionalizadas:
–
É uma das escalas mais empregadas na actualidade para avaliar estados depressivos na
pessoa de idade avançada (Millán-Calenti et al., 2011; Millán-Calenti et al., 2012a;
Yesavage et al., 1983a; Yesavage, 1988)
–
É uma escala breve e muito simples de aplicar, para além de possuir bons índices de
sensibilidade e especificidade (McGivney et al., 1994; Van MarwijK et al., 1993; Yesavage
et al., 1983a; Yesavage, 1988)
36
–
Pode ser utilizada com adultos idosos com boa saúde, com doença médica, e aqueles com
deterioração cognitiva leve a moderada. Além disso, foi amplamente aplicado a pessoas
idosas a viver em comunidade, assim como a pacientes institucionalizados, de atenção a
casos de agudos e de cuidados de longo prazo.
–
Tem uma boa correlação com outras escalas clássicas utilizadas na crivagem da depressão
(Salamero & Marcos, 1992)
–
É a escala de escolha recomendada pelo Grupo de trabalho da Sociedade Espanhola de
Medicina Familiar e Comunitária.
Como inconveniente podemos referir que o GDS não substitui a entrevista diagnóstica realizada
pelo psicólogo, além de não servir para avaliar as tentativas de suicídio, muito frequentes na
população idosa com depressão.
Em referência às propriedades psicométricas, a sensibilidade do GDS foi de 92% e a especificidade
foi de 89% sempre que a avaliação foi realizada com critérios diagnósticos. A validade e
confiabilidade da ferramenta foram sustentadas tanto na consulta como na pesquisa clínica. Num
estudo de validação, que comparava os questionários curto e longo de GDS para a auto-qualificação
dos sintomas da depressão, ambos cumpriram o seu objectivo para diferenciar entre adultos com
sintomas depressivos e não deprimidos com uma correlação alta (r = 0.84, p < 0.001) (Sheikh &
Yesavage, 1986).
2.4. Avaliação sócio-familiar
Pode dizer-se que o bem-estar social está relacionado com a capacidade de gerir os problemas de
saúde e preservar a autonomia, apesar de poderem existir limitações funcionais. O propósito desta
avaliação é o de estudar a relação entre a pessoa idosa e o entorno social onde se encontra imerso.
Os seus principais aspectos são as interacções sócio-familiares, incluindo as actividades, o apoio e
os recursos. É um género de avaliação muito difícil de efectuar, pois utiliza parâmetros subjectivos,
como o são as relações interpessoais. Em qualquer dos casos, o seu interesse vai além da qualidade
de vida no sentido estrito. Sabe-se que em idades avançadas a situação social e os problemas
37
derivados desta guardam uma inter-relação muito estreita com os problemas de saúde e devem ser
analisados e tratados de maneira conjunta.
A seguir os aspectos a recolher (Ribera, 2010):
– Morada e situação familiar. Inclui saber se a pessoa idosa vive sozinha ou acompanhada e,
neste último caso, até que ponto essas pessoas são independentes no auto-cuidado de
maneira eficaz
– Meios económicos. Quais são os meios económicos de que dispõe a pessoa idosa, e caso não
os possua, estudar a possibilidade de o sujeito aceder a eles, suficiência ou não para as suas
necessidades e capacidade para a sua gestão
– Apoios sociais externos. Nesta secção trata-se de averiguar se conta ou não com um
cuidador, seja formal ou contratado, o grau de preparação dele e a sua adequação às
características da pessoa idosa. Deve também recolher-se informação a propósito de outros
eventuais apoios externos, públicos ou privados.
Dentro desta secção de avaliação sócio-familiar, cabe referir que existem diversas escalas de
carácter geral. Quase todas têm um valor condicionado pel o termo de apoio social ser relativo entre
os diferentes países, regiões, etnias, situação económica, etc. Assim, é preciso ser prudente no
momento de escolher a escala mais apropriada, pois esta deve ajustar-se à idiossincrasia da
população à qual será aplicada. No nosso pais, a mais propagada, é a Escala de Recursos Sociais
OARS (Older American Resources and Services Procedures), (Duke University, 1978), que está
compreendida dentro de um conjunto mais amplo que mede o funcionamento social dos adultos
idosos. Propomos empregar esta escala na sua versão validada para castelhano (Grau et al., 1996),
(Tabela 8). A secção de recursos sociais estuda aspectos estruturais (família, amizades, visitas) e
percepção de apoio (disponibilidade de uma pessoa que a ajude caso seja necessário), avaliando-se
de acordo com uma escala de 6 categorias que compreende desde os recursos sociais excelentes e
bons, até a incapacidade total, passando pela incapacidade moderada e grave.
38
Actividade a avaliar
Gostaria de que respondesse a algumas perguntas em relação aos seus familiares e amigos
1. Estado civil?
1. Solteiro/a
2. Casado/a ou junto/a
3. Viúvo/a
4. Divorciado/a ou separado/a
5. NS/NR
2. Quem vive consigo em sua casa?
(MARCAR 'SIM' OU 'NÃO' PARA CADA UMA DAS SEGUINTES)
SIM
NÃO
a) Ninguém………………………………………………………………….
1
0
b) Marido/Mulher…………………………………………………………
1
0
c) Filhos/as………………………………………………………………..
1
0
d) Netos/as………………………………………………………………
1
0
e) Pais ou sogros………………………………………………………
1
0
f) Irmãos/as ou cunhados/as…………………………………………...
1
0
g) Outros familiares (ESPECIFICAR)……………………………………
1
0
h) Amigos/as……………………………………………………………..
1
0
39
i) Auxiliar (assalariado ou emprestando-lhe um quarto sem ser familiar….
1
0
3. Quantas pessoas conhece o suficiente para visitá-las em sua casa?
3. Cinco ou mais
0. Ninguém
2. Três ou quatro
4. NS/NR
1. Uma ou duas
4. Aproximadamente: quantas vezes é que falou ao telefone na semana passada com alguém amigos, familiares ou outros - (sendo que ligaram para si ou sendo você a ligar)? (CASO NÃO
TENHA TELEFONE FAZ-SE IGUALMENTE A PERGUNTA)
3. Uma vez por dia ou mais
0. Nenhuma
2. De duas a seis vezes por semana
4. NS/NR
1. Uma vez por semana
5. Quantas vezes, na última semana, passou algum tempo com alguém com quem não vive,
isto é, foi você visitá-los ou visitaram-no a si, ou saíram juntos fazer alguma coisa?
3. Uma vez por dia ou mais
0. Nenhuma
2. De duas a seis vezes por semana
4. NS/NR
1. Uma vez por semana
6. Tem alguém em quem possa confiar?
1. Sim
2. Não
3. NS/NR
7. Encontra-se sozinho/a com muita frequência, às vezes ou quase nunca?
40
0. Com muita frequência
2. Quase nunca
1. Algumas vezes
3. NS/NR
8. Vê os seus familiares ou amigos com a frequência que deseja, ou não?
1. Sempre que quer
0. Não com a frequência que deseja
2. NS/NR
9. Há alguém que possa ajudá-lo/a caso esteja doente ou incapacitado/a, por exemplo, a sua
mulher ou o seu marido, um membro da sua família ou um amigo? (REFERE-SE A AJUDA
SOCIAL, NÃO ECONÓMICA)
1. Sim
0. Não há ninguém disposto e capaz
2. NS/NR
de ajudar
Caso afirmativo, formular a seguinte pergunta:
10. Há alguém que possa cuidá-lo/a o tempo necessário, apenas por pouco tempo, ou alguém
para o ajudar às vezes (por exemplo: levando-o/a ao médico ou preparando-lhe a comida
ocasionalmente...?)
3. Alguém que o/a cuidasse indefinidamente (tanto tempo quanto necessário)
2. Alguém que o/a cuidasse por pouco tempo (de algumas semanas até seis meses)
1. Alguém que ajudasse às vezes (levando-o/a ao médico ou preparando-lhe refeição)
4. NS/NR
Tabela 8. Escala de Recursos Sociais OARS (Duke University, 1978), (Grau et al., 1996)
Pelo conjunto das razões expostas a seguir, é proposta como idónea para valorizar a situação sóciofamiliar no nosso estudo:
41
– É a escala mais conhecida e aceite para a avaliação do funcionamento social da pessoa de
idade avançada (Menéndez y San José, 1995)
–
Tem-se empregado com muita frequência dentro da população espanhola (Ceresuela et al.,
2008; Espejo et al., 1998; Millán-Calenti et al., 2011; Millán-Calenti et al., 2012a; MillánCalenti et al., 2012b; Millán-Calenti et al., 2010; Millán-Calenti et al., 2012c; Formiga et
al., 2006; Lázaro et al., 2007)
– Permitir obter uma grande quantidade de informação num intervalo curto de tempo (Grau et
al., 1996)
–
Foi adaptada para nosso meio e comprovada sua fiabilidade e validade (Eiroa, 1994; Grau et
al., 1996)
–
Tem uma grande utilidade para atribuir recursos a pessoas idosas (Eiroa et al., 1996;
Fillenbaum, 1998)
–
Foi utilizada como ferramenta para validar outras escalas de actividade social (Pinsonnault
et al., 2009).
Relativamente às propriedades psicométricas do OARS (Duke University, 1978), para determinar a
sua validade, foi submetido à avaliação de um grupo de especialistas. Quatro das cinco dimensões
avaliadas no questionário (saúde física, saúde mental, actividades da vida diária e recursos
económicos) alcançaram uma boa validade de conteúdo e de consenso, no entanto, a dimensão de
recursos sociais não conseguiu ser examinada por não se encontrar um standard externo apropriado
para comparar. No início pensou-se empregar como critério de comparação trabalhadores sociais,
pois são os profissionais encarregados de medir o nível de funcionamento na área dos recursos
sociais. Ao informá-los que, para avaliar a dimensão social, iriam utilizar os mesmos itens que
emprega o OARS, determinou-se que não se avaliaria a validade desta parte da escala. Aplicar o
critério destes trabalhadores seria o equivalente a comparar administrações alternativas do OARS
(entrevista vs. questionário) em vez de comparar o OARS com um standard externo. Sobre a
fiabilidade teste-reteste (extensão na qual se dá a mesma resposta na segunda vez em que se passa o
teste) observou-se uma boa consistência interna, e em relação à fiabilidade inter-juízes (medida da
42
consistência entre dois ou mais avaliadores) observou-se um acordo na pontuação dos diferentes
itens. Os avaliadores estiveram de acordo 74% das vezes.
2.5. Avaliação da satisfação com a aplicação
Pretende-se mediante esta avaliação estudar a satisfação do utilizador recorrendo a um sistema
informático
ou
dispositivo
tecnológico,
do
género
dos
de
Teleassistência
Avançada
(Telegerontología), após ter interagido com o mesmo. Uma revisão da literatura científica
encontra distintas escalas para avaliar a satisfação no que toca à sua usabilidade, de entre todas, a
Escala de Usabilidade de Sistemas (System Usability Scale, SUS), (Brooke, 1996) é das mais
utilizadas e populares (de Andrés, 2012). Esta escala foi desenvolvida como parte da introdução da
engenharia de usabilidade aos sistemas de escritório da Digital Equipment Co. Ltd. É uma escala
tipo Likert (de 1 a 5) e consta de 10 afirmações, onde as positivas com as negativas são alternadas, e
nas quais o participante tem de dizer em que medida concorda com as mesmas. Em função das
respostas obtemos um índice de usabilidade do software que varia entre 0 ye100 (Tabela 9).
Completamente
de acordo
Completamente
em desacordo
1. Acho que gostaria de utilizar o
dispositivo de Telegerontología®
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
2. Achei o dispositivo demasiado
complexo
3. Acho que o dispositivo é fácil de
utilizar
4. Acho que precisaria do apoio de um
técnico
para
poder
utilizar
o
dispositivo
43
5. Acho que as distintas funções que
compõem o dispositivo estavam bem
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
integradas
6.
Acho
que
havia
demasiada
inconsistência neste dispositivo (difícil
de perceber ou bloqueios)
7. Considero que a maioria das
pessoas
aprenderia
a
utilizar
o
dispositivo muito rapidamente
8. O dispositivo é complexo
9. Senti-me muito seguro na utilização
do dispositivo
10. Foi necessário aprender muitas
coisas antes de poder utilizar o
dispositivo
Tabela 9. Escala de Usabilidade de Sistemas (System Usability Scale, SUS), (Brooke, 1996)
São várias as características que podemos referir sobre esta escala que nos levam a propô-la como
idónea para avaliar a satisfação do utilizador com a aplicação:
–
Mostrou ser uma ferramenta valiosa de avaliação de satisfação, além de ser robusta e fiável
(Brooke, 1996)
–
Possui uma consistência interna, medida através do coeficiente alfa, de 0,91 (Bangor et al.,
2008)
–
Mesmo que não tenha sido medida directamente, existe evidência implícita de ser uma
escala fiável (Tullis & Stetson, 2009)
44
–
Foi experimentado numa infinidade de ocasiões, pelo qual a sua eficácia é muito alta (de
Andrés, 2012).
45
3. RESUMO ESCALAS PROPOSTAS
De acordo com o anteriormente exposto, o grupo de especialistas da Asociación Provincial de
Pensionistas y Jubilados U.D.P. de A Coruñae o grupo de especialistas da Universidad de A
Coruña, propomos como instrumento de avaliação da dependência um conjunto de instrumentos
que deveriam de conter, no mínimo, as seguintes escalas (figura 1):
–
Avaliação clínica:
o Breve historial clínico preenchido
o Índice de comorbilidade de Charlson (Charlson et al., 1987)
–
Avaliação funcional:
o Escala de Actividades Instrumentais da Vida Diária de Lawton e Brody (Lawton
& Brody, 1969)
o Escala de Actividades Básicas da Vida Diária (Mahoney & Barthel, 1965)
–
Avaliação mental:
o Cognitiva: Mini-Mental State (Folstein et al., 1975), (Blesa et al., 2001)
o Estado emocional:

Escala de Ansiedade e Depressão de Goldberg (Goldberg et al., 1988),
(Montón et al., 1993) em pacientes comunitários

Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage (Yesavage et al., 1983a),
(Martínez et al., 2002) em pacientes institucionalizados
–
Avaliação sócio-famliar:
o Escala de Recursos Sociais OARS (Duke University, 1978), (Grau et al., 1996)
–
Avaliação satisfação utilizador com a aplicação:
o Escala de Usabilidade de Sistemas (Brooke, 1996).
46
Figura 1. Ferramentas para uma detecção precoce da dependência em pessoas de idade avançada
47
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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