O pulmão na Artrite Reumatoide

O pulmão na
Artrite Reumatoide
Dr. Alexandre de Melo Kawassaki
Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares,
InCor HC-FMUSP
Pneumologista do Instituto do Câncer do Estado de
São Paulo - ICESP e do Hospital 9 de Julho
Manifestações respiratórias
NSIP
Nódulos reumatóides
UIP
Bronquiolite constritiva
LIP
Bronquiolite folicular
DAD
Bronquiectasia
BOOP
Artrite em Cricoaritenoide
Pleurite
Empiema
Derrame pleural
Pneumonia
Pneumotórax
Pneumopatia por drogas
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010
Manifestações respiratórias
NSIP
Nódulos reumatóides
UIP
Bronquiolite constritiva
LIP
Bronquiolite folicular
DAD
Bronquiectasia
BOOP
Artrite em Cricoaritenoide
Pleurite
Empiema
Derrame pleural
Pneumonia
Pneumotórax
Pneumopatia por drogas
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010
Caso Clínico
História
 Mulher, 62 anos, do lar
 ARe (FR+) há 20 anos
 Prednisona 5mg/dia
 Leflunomida 20mg/dia
 Metotrexate 25mg/semana
 Deambula com bengala
 Dispneia leve ao subir escada => sedentária
 Sem história de tabagismo ou TB
Exame físico
 Confortável
 Ausculta pulmonar normal
 SpO2 = 96%
 Edema articular
 DAS28 = 5,3
Você deve se preocupar com
acometimento pulmonar?
Manifestação pulmonar na ARe
 Rastreamento indicado para TODOS os pacientes
 Anualmente
 Sinais e sintomas
 RX de tórax
 Rastreamento anual positivo
 Função pulmonar completa
 Espirometria
 Difusão de CO
 Volumes pulmonares
 Tomografia de alta resolução tórax
Kim. Chest 2009
Manifestação pulmonar na ARe
 Rastreamento indicado para TODOS os pacientes
 Anualmente
 Sinais e sintomas => 18% dispneia
 RX de tórax => 53% alterações
 Rastreamento anual positivo
 Função pulmonar completa
 Espirometria => 30% alterações
 Difusão de CO
 Volumes pulmonares
 Tomografia de alta resolução tórax
Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2013
Doença pulmonar na ARe
 Diferentes formas de Doenças Pulmonares
Intersticiais
 Pneumonia intersticial usual
 Pneumonia intersticial não específica
 Pneumonia em organização
 Nódulos reumatóides
 Sem relação entre sintomas, função pulmonar, RX
de tórax e oximetria
Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2012
Nódulos Reumatóides
OP
NSIP
UIP
Grupo DIP-HCFMUSP
Nódulos Reumatóides
OP
NSIP
UIP
Grupo DIP-HCFMUSP
Nódulos reumatóides
 Assintomáticos
Fev/05
 Comuns (22-32%)
 Heterogêneos
 Histologia => pele
Jul/07
 Podem responder ao tto da ARe
 Complicações
 Conduta diagnóstica
 Neo? Vasculite? Infecção?
Ambulatório de DPI - HCFMUSP
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010
Nódulos reumatóides
 Assintomáticos
Fev/05
 Comuns (22-32%)
 Heterogêneos
 Histologia => pele
Jul/07
 Podem responder ao tto da ARe
 Complicações
 Conduta diagnóstica
 Neo? Vasculite? Infecção?
Ambulatório de DPI - HCFMUSP
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010
Nódulos Reumatóides
OP
NSIP
UIP
Grupo DIP-HCFMUSP
OP
 11% das DPI em
ARe
 Injúria aguda ou
subaguda
 Drogas?
 Lesões
migratórias
 Boa resposta ao
tto
 Corticóide
Ambulatório de DPI - HCFMUSP
Manjunathar et al. Curr Probl Diagn Radiol 2010
OP
 11% das DPI em
ARe
 Injúria aguda ou
subaguda
 Drogas?
 Lesões
migratórias
 Boa resposta ao
tto
 Corticóide
Ambulatório de DPI - HCFMUSP
Manjunathar et al. Curr Probl Diagn Radiol 2010
OP
 11% das DPI em
ARe
 Injúria aguda ou
subaguda
 Drogas?
 Lesões
migratórias
 Boa resposta ao
tto
 Corticóide
Ambulatório de DPI - HCFMUSP
Manjunathar et al. Curr Probl Diagn Radiol 2010
OP
 11% das DPI em
ARe
 Injúria aguda ou
subaguda
 Drogas?
 Lesões
migratórias
 Boa resposta ao
tto
 Corticóide
Ambulatório de DPI - HCFMUSP
Manjunathar et al. Curr Probl Diagn Radiol 2010
Nódulos Reumatóides
OP
NSIP
UIP
Grupo DIP-HCFMUSP
UIP
• Acometimento periférico
• Faveolamento
• Bronquioloectasias de tração
• Pouco vidro despolido
NSIP
• Periferia relativamente
poupada
• Vidro despolido
• Bronquioloectasias de tração
• Pouco faveolamento
Grupo DIP-HCFMUSP
UIP
 DPI mais comum (56%)
 Boa correlação anátomoradiológica
 Pode ser oligossintomática
 ATENÇÃO PARA INDÍCIOS
 Crepitantes
 Sintomas de dispneia
 Oximetria
Serviço de Patologia - HCFMUSP
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010
UIP
 DPI mais comum (56%)
 Boa correlação anátomoradiológica
 Pode ser oligossintomática
 ATENÇÃO PARA INDÍCIOS
 Crepitantes
 Sintomas de dispneia
 Oximetria
Serviço de Patologia - HCFMUSP
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010
NSIP
 33% das DPI
 2 tipos histológicos
 Celular
 Fibrótica
Serviço de Patologia - HCFMUSP
 Melhor prognóstico
 Melhor resposta ao tratamento
Serviço de Patologia - HCFMUSP
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010
NSIP
 33% das DPI
 2 tipos histológicos
 Celular
 Fibrótica
Serviço de Patologia - HCFMUSP
 Melhor prognóstico
 Melhor resposta ao tratamento
Serviço de Patologia - HCFMUSP
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010
Como seguir os pacientes?
 Espirometria => valores
absolutos
 30% de alterações => 78% alterações leves
 DLCO => melhor indicador de progressão se < 54%
 Pletismografia
 Oximetria de pulso
 Testes de esforço
 Tomografia computadorizada de tórax
 Periodicidade?
 Atenção para radiação
Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2012
Doyle et al. Am J Respir Crit Care Med 2012
Dawson et al. Ann Rheum Dis 2002
Qual o melhor tratamento?
 Ausência de estudos em ARe
 Corticoide => tratamento padrão
 Azatioprina
 Ciclofosfamida
 Imunoglobulina
 Rituximabe
Grupo DIP-HCFMUSP
Qual o melhor tratamento?
 Ausência de estudos em ARe
 Corticoide => tratamento padrão
 Azatioprina => boa resposta ao corticoide
 Ciclofosfamida => menor resposta inicial
 Imunoglobulina => terapia de resgate
 Rituximabe => terapia de resgate
Grupo DIP-HCFMUSP
Frequência no nosso meio
Nossa experiência
Pacientes
com espiro
(N=246)
Anormal
(N=72)
Fizeram
TCAR
(N=62)
Retiraram
consentimento
(N=9)
Normal
(N=166)
Óbito
(N=1)
Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2013
11
2
7
18
3
5
5
11
9
Bronquiolite - 29%
Normal - 18%
Enfisema - 14%
Bronquiectasias - 8%
BR-DPI - 8%
ICC - 8%
UIP - 3%
NSIP - 2%
DPI não classificável - 2%
Outras - 11%
Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2013
Voltando ao caso...
Resumo
 Paciente feminina
 AR soropositiva há 20 anos
 Sem sintomas respiratórios relevantes
 ARe em atividade
RX de tórax
Espirometria – DVO leve
CVF
(L)
VEF1
(L)
3,22
90%
2,12
73%
VEF1/CVF
0,66
DLCO
16
(mL/min/mmHg)
Prova tuberculínica = 0
79%
TB latente e anti-TNF
 Ministério da Saúde
 PT > 5mm
 Isoniazida por 6 meses
 9 meses em alguns casos
 Número de doses
 EUA
 PT > 5mm ou IFN-gama positivo
 RX com sequela
 Contato com TB (países com alta incidência)
 Início anti-TNF após 1 mês de isoniazida
TB latente e anti-TNF
 Ministério da Saúde
 PT > 5mm OU sequela de TB não tratada
 Isoniazida por 6 meses
 9 meses em alguns casos
 Número de doses
 EUA
 PT > 5mm ou IFN-gama positivo
 RX com sequela
 Contato com TB (países com alta incidência)
 Início anti-TNF após 1 mês de isoniazida
Qual o próximo passo?
Enquanto aguarda a liberação do anti-TNF pelo
convênio
TC de tórax em ins e exp
Grupo DIP-HCFMUSP
Como proceder?
Vias aéreas na ARe
Bronquiectasias
Bronquiolite
Grupo DIP-HCFMUSP
Vias aéreas na ARe
 Bronquiectasias
Ambulatório de DPI - HCFMUSP
 Dilatações de brônquios de
grande e médio calibre
 Alteração tomográfica frequente
 35%
 Sintomas em 1-5% dos pacientes
 Etiologia => IVAI de repetição?
 Aumento de mortalidade
Roberts et al. Thorax 2000
Vias aéreas na ARe
 Bronquiolite
 Inflamação das pequenas
vias aéreas (<2mm)
 Acomete a transição entre
brônquios e alvéolos
 Prevalência desconhecida
 4-68%
 TCAR x PFP x Biópsia
Ambulatório de DPI - HCFMUSP
Cordier. Thorax 2007
Tratamento
 Suporte
 Fisioterapia respiratória e reabilitação
 Antibióticos nas exacerbações
 Broncodilatadores
 Diferentes classes
 Corticóide
 Imunossupressores
 Transplante pulmonar
White. Semin Respir Crit Care Med 2003
Tiotrópio na BC
CVF
VEF1
p=0,0011
Pcts
VEF1 Pré
VEF1 Pós
(%)
(%)
ARe
1.09 (55)
1.35 (68)
ARe+SS
0.75 (39)
SS
1.21 (63)
Delta%
CVF Pré
CVF pós
Delta%
(%)
(%)
19
1.39 (56)
1.72 (70)
19
0.88 (46)
15
1.33 (58)
1.45 (63)
8
1.43 (74)
15
1.85 (79)
2.11 (89)
12
Kawassaki et al. J Bras Pneumol In press
E a artrite?
Anti-TNF?
 Broncodilatador
 Anti-TNF liberado para uso
 Suspensão da leflunomida
 Após a 2ª dose





Tosse produtiva
Febre diária 38ºC
Dispnéia
PCR=326
VHS=67
 Prescrita levofloxacina
Tomografia
Tomografia
Tomografia
Evolução
 Avaliada pela Pneumologia
 Pneumonia
 Viral
 Bacteriana
 Pneumocystis
 ICC
 Reação à droga?
Evolução
 Avaliada pela Pneumologia
 Pneumonia
 Viral => painel viral negativo
 Bacteriana => culturas negativas e TC não compatível
 Pneumocystis => Pesquisa negativa
 ICC => BNP e ecocardio normais
 Reação à droga => diagnóstico de exclusão
 Suspenso MTX e anti-TNF
Evolução
 Não recebeu corticoide
 Melhora clínica progressiva
 Normalização dos marcadores inflamatórios
 Melhora radiológica
Reação pulmonar a drogas
Metotrexate
 Prevalência 0,3-11%
 Nossa casuística - 1,6%
 Sem fator predisponente
 Nem doença intersticial pulmonar
 Padrão tomográfico e histológico característicos
 Tratamento => suspensão e corticoide
 Reexposição não recomendada
Atzeni et al. Expert Review of Clinical Immunology 2013
Leflunomida
 Pneumonia grave
 Inicia nas 20 primeiras semanas de uso
 Fatores de risco
 Pneumonia intersticial prévia
 Dose de ataque
 Pneumonite por MTX prévia
 Colestiramina
Atzeni et al. Expert Review of Clinical Immunology 2013
Biológicos
 Prevalência de 0,5-3%
 Mais comum em AR
 Mais relatos com Infliximabe e Etanercept
 Nossa casuística 1%
 Etanercept
 Adalimumabe
 Fatores de risco
 Idade
 Uso do MTX => deflagrador?
 Prognóstico
Perez-Alvarez et al. Semin Arthritis Rheum 2011
Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011
Toxicidade Pulmonar
 www.pneumotox.com







Adalimumab: 50-100 casos
Leflunomida: 50-100 casos
Azatioprina: 50-100 casos
Sulfassalazina: 50-100 casos
Infliximab: 100-200 casos
Etanercept: 100-200 casos
MTX: > 200 casos
Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011
Toxicidade Pulmonar
 www.pneumotox.com







Adalimumab: 50-100 casos
Leflunomida: 50-100 casos
Azatioprina: 50-100 casos
Sulfassalazina: 50-100 casos
Infliximab: 100-200 casos
Etanercept: 100-200 casos
MTX: > 200 casos
Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011
Toxicidade Pulmonar
 www.pneumotox.com







Adalimumab: 50-100 casos
Leflunomida: 50-100 casos
Azatioprina: 50-100 casos
Sulfassalazina: 50-100 casos
Infliximab: 100-200 casos
Etanercept: 100-200 casos
MTX: > 200 casos
Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011
Toxicidade Pulmonar
 www.pneumotox.com







Adalimumab: 50-100 casos
Leflunomida: 50-100 casos
Azatioprina: 50-100 casos
Sulfassalazina: 50-100 casos
Infliximab: 100-200 casos
Etanercept: 100-200 casos
MTX: > 200 casos
Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011
Obrigado
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