Dra. Maria de Lourdes O. Moura

Associação de Estudos em Controle de Infecção Hospitalar do Estado
do Rio de Janeiro – AECIHERJ
XIV Curso de Capacitação em Prevenção e Controle de Infecções
Relacionadas à Assistência à Saúde
“Prevenção e controle de infecção em situações especiais
Qualidade e Segurança do Paciente
5 de agosto de 2014
Maria de Lourdes O. Moura
PROQUALIS/ICICT/FIOCRUZ
SSP/SUVISA/SES-RJ
Roteiro da
Apresentação
 Breve histórico da Qualidade do Cuidado
 Segurança do Paciente
 Iniciativas internacionais
 Magnitude dos eventos adversos e das
infecções relacionadas à assistência à saúde
 Classificação Internacional de Segurança do
Paciente (ICPS) – OMS
 Modelo de Melhoria - PDSA
 Segurança do Paciente no Brasil
Hipócrates
460-377 AC
Juramento de Hipócrates
“Aplicarei os regimes
para o bem do doente
segundo o meu poder e
entendimento, nunca para
causar dano ou mal a
alguém”
Ignaz Semmelweis
1818-1865
Médico Hungaro, obstetra, descobriu que a incidência de “febre
puerperal” poderia ser drasticamente reduzida nas enfermarias
obstétricas com a introdução de higienização de mãos
Identificou que nas enfermarias do Hospital Geral de Viena, nas
quais os partos eram conduzidos por médicos a mortalidade era 3
vezes maior do que nas enfermarias onde trabalhavam parteiras
Florence Nightingale
1820-1910
Pioneira no tratamento a feridos de
guerra, na utilização do modelo
biomédico e na utilização de métodos
de
representação
visual
de
informações, como por exemplo
gráfico setorial
Contribuiu para a redução da
mortalidade dos soldados internados
pelas melhorias na higiene e nas
condições sanitárias dos hospitais,
que levaram a expressivas quedas
nas taxas de infecção hospitalar
Ernest Amory Codman
1869-1940
Cirurgião de Boston que estudou os resultados da assistência
ao paciente, com interesse na qualidade do cuidado de saúde.
Em 1905 criou a proposta do “Resultado Final”:
 Os médicos devem acompanhar seus pacientes para avaliar
os resultados do tratamento
 Esses resultados devem ser tornados públicos
Participou da fundação do American College of Surgeons e do
Hospital
Standardization
Program
Padrões
mínimos
hospitalares indicados pelo Colégio Americano de Cirurgiões
em 1917
Avedis Donabedian
1919 –2000
Médico libanês, fundador da pesquisa sobre qualidade do cuidado de
saúde.
Criou o modelo de avaliação da pesquisa sobre qualidade do cuidado
de saúde
Estrutura – Processo - Resultado
Cuidado de saúde de qualidade é aquele que maximiza o bem estar
do paciente, após levar-se em conta o equilíbrio entre os ganhos e as
perdas esperadas em todas as etapas do processo de cuidado
Donabedian, A. Explorations in quality assessment and monitoring. volume I.
Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press, 1980
Institute of Medicine
1999
Estudo
estimou
a
ocorrência de 44.000 a
98.000 óbitos evitáveis
anualmente por erros
médicos em hospitais do
Estado de Nova Iorque
Diversos estudos constataram que todos os anos,
um número inadmissível de pacientes sofrem
lesões ou morrem por causa dos cuidados de
saúde, sendo a maioria dessas lesões evitáveis
A Aliança Mundial para Segurança do Paciente foi
lançada em 2004 tendo como elemento central a
formulação de Desafios Globais para a Segurança do
Paciente
Estudos estimaram a ocorrência de eventos adversos em
4 a 16% de todos os pacientes hospitalizados, mais da
metade nos cuidados cirúrgicos, sendo mais de 50%
evitáveis
Em países industrializados complicações ocorrem
em 3 - 16% dos procedimentos cirúrgicos realizados
em pacientes internados, com taxa de mortalidade de
0,4 - 0,8%
Estudos realizados em países em desenvolvimento
estimaram uma taxa de mortalidade de 5 a 10% em
pacientes submetidos à cirurgia de maior porte
Infecções e outras morbidades pós-operatórias
também são uma séria preocupação mundial
A carga de cuidados inseguros: Áreas
prioritárias globais
• Medicamentos falsificados e de baixa qualidade
• Problemas com a comunicação e coordenação
• Falhas organizacionais latentes
• Formação e competências inadequadas
• Cuidados maternos e neonatais
• Uso inseguro de sangue e derivados
• Cultura de segurança fraca
• Erro de diagnóstico
• Custo-efetividade das estratégias de redução de
risco
• Regulamentação inadequada
• Eventos adversos devido às drogas e erros de
medicação
• Falta de informação adequada ao paciente
Primeiro Desafio Global: Infecções
relacionadas à assistência à saúde
“Uma assistência
limpa é uma
assistência mais
segura”
Segundo Desafio Global:
Cirurgias Seguras Salvam Vidas
Tem como objetivo prevenir
erros, evitar danos e salvar
vidas contemplando:
a prevenção de infecções
de sítio cirúrgico
anestesia segura
equipes cirúrgicas seguras
indicadores da assistência
cirúrgica
Blossom et al., 2011
 Gerenciar medicamentos com aparência ou com
nomes parecidos
 Identificar o paciente
 Promover comunicação adequada durante a
transferência de responsabilidade do paciente
 Realizar o procedimento correto na parte correta
do corpo
 Controlar as soluções eletrolíticas concentradas
 Garantir a adequação da medicação em todo o
processo de cuidado
 Evitar conexão errada de cateter e de tubo
endotraqueal
 Usar uma única vez dispositivo para injeção
 Melhorar a higiene das mãos para prevenir
infecções associadas ao cuidado de saúde
 Prevenir queda do paciente
http://www.who.int/patientsafety/implementation/solutions/patientsafety/en/index.html
Relatório de evidências/Avaliação
de Tecnologia Número 211 2013
Práticas de segurança do paciente
fortemente recomendadas
 Higienização das mãos
 Listas de verificação pré-cirúrgicas e de anestesia para
prevenir eventos operatórios e pós-operatórios
 Precauções
de
barreira
para
prevenir
as
infecções
relacionadas à assistência à saúde
 Conjuntos de medidas que incluem listas de verificação
para
prevenir
as
infecções
da
corrente
sanguínea
associadas a cateteres centrais
 Intervenções para reduzir o uso de cateteres urinários,
incluindo o uso de lembretes, ordens de interrupção ou
protocolos de remoção iniciados pelos enfermeiros
Relatório de evidências/Avaliação de
tecnologia Número 211 2013
Práticas de segurança do paciente
fortemente recomendadas
 Listas de abreviações perigosas a "Não Utilizar"
 Intervenções multifacetadas para reduzir a ocorrência de
úlceras por pressão
 Conjuntos de medidas que incluem a elevação da cabeceira do
leito, as "férias" de sedação, o cuidado oral com clorexidina e
os tubos endotraqueais com sucção subglótica para prevenir a
pneumonia associada à ventilação mecânica
 Uso de ultrassonografia em tempo real para a inserção de
cateteres centrais
 Intervenções para melhorar a profilaxia do tromboembolismo
venoso
Estudos sobre Eventos Adversos
(foco médico legal)
Estudo
Ano
Incidência
Negligência
California
1977
4.6
-
Nova York
1984
3.7
25%
2.9
32%
Utah –Colorado 1992
.
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2005000400008&lang=pt
Estudos sobre Eventos Adversos
(foco em melhoria da qualidade)
Estudo
Ano
Incidência
Evitabilidade
Austrália
1992
16,6
51%
Nova Zelândia
1998
12,9
37%
1999-2000
10.8
48%
Canadá
2000
7.5
37%
Dinamarca
2001
14.5
40%
França
2002
9.0
27%
Inglaterra
http://proqualis.net/eventos-adversos
Estudos sobre Eventos Adversos
(foco em melhoria da qualidade)
Estudo
Ano
Incidência
Evitabilidade
Espanha
2005
8.4
-
Suécia
2003
12.3
70%
Holanda
2004
5,7
40%
Brasil
2003
7.6
66.7%
Portugal
2009
11,1
53,2%
Tunísia
2010
10,0
60%
http://proqualis.net/eventos-adversos
Avaliação de Eventos Adversos em
Hospitais Brasileiros
Tipo de dano
Infecção associada ao
cuidado
Complicações cirúrgicas
e/ou anestésicas
Dano por atraso ou falha no
diagnóstico e/ou tratamento
Úlcera por pressão
Complicações por punção
venosa
Dano por queda
Dano por medicamento
Total
Proporção Dias a mais
de EA
de
evitável
internação
24,62 %
226
20,00
79
18,46
59
18,46
9
7,69
0
6,15
4,62
100 (65)
0
0
373
•http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19549674
Avaliação de Eventos Adversos em
Hospitais Brasileiros
Origem do evento adverso:
 Cirurgia – 33,2%
 Procedimento médico – 30,5%
 Diagnóstico – 9,5%
 Obstetrícia - 8,6%
 Medicamentos – 5,7%
 Fratura – 1,9%
 Anestesia – 1%
 Sistema – 1%
 Outros – 5,7%
Avaliação de Eventos Adversos cirúrgicos em
hospitais do Rio de Janeiro
 Incidência de EAs cirúrgicos: 3,5%
 Proporção de pacientes submetidos à cirurgia com
EAs cirúrgicos: 5,9%
 1 em 5 resultaram em incapacidade permanente ou
óbito
 Taxa de mortalidade
cirúrgicos: 18,4 %
dos
pacientes
com
EAs
 Proporção de EAs cirúrgicos evitáveis que resultaram
em óbito: 17,9%
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23090300
Avaliação de Eventos Adversos cirúrgicos
em hospitais do Rio de Janeiro
 68,3% evitáveis
 Local de ocorrência: 78,1% centro cirúrgico
 46% das complicações foram relacionadas
com a ferida cirúrgica
 + de 60% dos casos pouco ou nada
complexo e de baixo risco de ocorrer um EA
relacionado ao cuidado
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23090300
Infecções relacionadas à assistência à
saúde (IRAS)
 Adquiridas pelos pacientes enquanto recebem cuidados e
representam o evento adverso mais frequente
 Grande problema para a segurança do paciente e seu impacto
pode resultar em:
 prolongamento da internação
 incapacidade a longo prazo
 aumento da resistência dos microrganismos aos
antimicrobianos
 enorme encargo financeiro adicional para o sistema de
saúde
 altos custos para os pacientes e suas famílias
 mortes em excesso
Risco de adquirir IRAS é:
 Universal
 Permeia todas as instalações de cuidados de saúde em todo o
mundo
 A verdadeira carga permanece desconhecida em muitos países,
particularmente nos países em desenvolvimento
IRAS podem ser evitadas e a carga reduzida em até 50% ou mais
Os dados sobre a carga de doenças no mundo são regularmente
publicados pela OMS para informar os profissionais de saúde, os
governantes e o público sobre morbidade e mortalidade
No entanto, a carga global de IRAS permanece desconhecida,
devido à dificuldade de reunir dados confiáveis

O Centro Europeu de Prevenção e
Controle de Doenças (ECDC) estima
que cerca de 4 milhões de pacientes
são afetados por IRAS a cada ano na
Europa

A taxa de incidência de IRAS
nos
EUA foi estimada em 4,5% em 2002 , o
que corresponde a 7 milhões de
pessoas afetadas
A prevalência de IRAS em países de alta renda foi calculada em 7,6%
O risco de aquisição de IRAS é significativamente maior em UTIs:
 cerca de 30% dos pacientes afetados por pelo menos um episódio
com considerável morbidade e mortalidade associadas
 incidência de 44% a 88% de infecção adquirida na UTI de pacientes
adultos em países de baixa e média renda
 A alta frequência está associada com o uso de dispositivos
invasivos - linhas centrais, cateteres urinários e ventiladores
Prevalência
de
Infecções
Relacionadas
com
Assistência à Saúde em países em transição e em
desenvolvimento
IBEAS: Estudo Iberoamericano de Eventos Adversos
A alta prevalência de EAs
Óbito
Segurança do Paciente
representa uma importante
questão de saúde pública
Incapacidade
Leve
Incapacidade
Permanente
Incapacidade
Moderada
Impacto nos custos dos cuidados de saúde
Europa
 IRAS causam 16 milhões dias extras de internação, 37 000 mortes
a elas atribuíveis, e contribuem para um adicional de 110 000
mortes por ano.
 Perdas financeiras anuais são estimadas em cerca de € 7 bilhões,
incluindo os custos diretos
EUA
 Cerca de 99 000 mortes foram atribuídas a IRAS em 2002,
 impacto econômico anual estimado em aproximadamente US $ 6
5 bilhões em 2004
Uma revisão de vários estudos revelou que o aumento do tempo
de permanência relacionado com IRAS variou entre 5 e 29, 5 dias
Classificação Internacional de
Segurança do Paciente (ICPS) OMS
Objetivos:
Harmonizar
e
agrupar
conceitos
associados
à
segurança do paciente, com definições e termos
acordados
Facilitar
a
comparação,
medição,
análise
e
interpretação de informações para melhorar o cuidado
do paciente
http://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/en/
Definições
Segurança do paciente
Redução, a um mínimo aceitável, do risco de
dano desnecessário associado ao cuidado de
saúde
Erro
Definido como uma falha em executar um plano
de ação como pretendido ou aplicação de um
plano incorreto
Erros são, por definição, não-intencionais,
enquanto violações são intencionais, embora
raramente maliciosas, e podem se tornar
rotineiras e automáticas em certos contextos
Definições
Incidente
Evento ou circunstância que poderia ter
resultado,
ou
resultou,
em
dano
desnecessário ao paciente
Incidentes podem ser oriundos de atos nãointencionais ou intencionais
Circunstância Notificável
Incidente com potencial dano ou lesão (um
desfibrilador numa sala de emergência que
não está funcionando)
Near Miss
Incidente não atinge o paciente (uma
bolsa de sangue foi conectada no
paciente errado e este incidente foi
detectado antes da bolsa ser
infundida)
Incidente sem dano
Incidente atinge o paciente, mas não
causa dano (uma bolsa de sangue foi
conectada no paciente errado e nada
acontece com o paciente)
Incidente com dano (Eventos
adversos)
Incidente atinge o paciente e resulta
em lesão ou dano (uma bolsa de
sangue foi conectada no paciente
errado, foi infundida e o paciente
morreu com uma reação hemolítica)
Classificação Internacional de Segurança
do Paciente
Incidente
Circunstância
Notificável
Near
Miss
Incidente
sem dano
Fatores Contribuintes
Incidente com
dano
ou eventos
adversos
Erro Humano
 A abordagem pessoal enfoca os
erros
dos
indivíduos,
responsabilizando-os por descuido,
negligência,
desatenção,
conhecimento,
de
falta
experiência
de
e
desmotivação
 A abordagem sistêmica se concentra
nas
condições
indivíduos
sob
as
trabalham
quais
e
os
busca
construir defesas para prevenir erros
ou reduzir seus efeitos
Modelo do Queijo Suiço
As Defesas
Protocolos e diretrizes clínicas
Barreiras físicas
Educação continuada
Cultura Organizacional
As Falhas
Ausência/não
implementação
de protocolos /
diretrizes
clínicas
Conhecimento inadequado e falta
de oportunidades de formação
Dano ao
paciente
Ausência de liderança definida, deficiências na
estrutura, falta de coesão, falhas de
comunicação entre os profissionais
Adaptado de Reason, 2000
Combinação de fatores originários de diferentes
níveis do sistema → FALHAS LATENTES
Escala de
serviço
Planejamento
Comunicação
Concepção
Manutenção
Previsão
Especificação
Fatores Contribuintes de Incidentes
Circunstâncias, ações ou influências que desempenham um
papel na origem, no desenvolvimento ou no aumento do
risco da ocorrência de um incidente
 Fatores relacionados aos recursos humanos:
comportamento, comunicação, desempenho
 Fatores relacionados ao sistema - ambiente de trabalho
 Fatores externos - fora do controle da organização
 Fatores relacionados ao paciente - não aderência ao
tratamento
Runciman et al., 2009
http://www.youtube.com/watch?v=1DRGqrsD0rE
Fatores Contribuintes de Incidentes
Henriksen et al., 2008
Gestão da
segurança
Melhoria dos
processos
Envolvimento
da liderança
Comunicação
CULTURA DE
SEGURANÇA
Condições
de trabalho
(CONCEITO
MULTIDIMENSIONAL)
Trabalho em
equipe e entre as
unidades
Aprendizado
contínuo
Estímulo à
notificação de
incidentes
Intervenções Multifacetadas
 Não existem “soluções mágicas" para resolver os problemas de
qualidade
 Evidência de tendência de benefícios para muitas intervenções,
especialmente aquelas que utilizam várias estratégias para
promover uma mudança (intervenções "multifacetadas")
 Intervenções eficazes:
 Geralmente combinam elementos
categorias de intervenção
de
duas
ou
mais
 Envolvem mais estratégias ativas do que passivas (p. ex.
simplesmente enviar diretrizes ou protocolos para os
gestores)
Shojania et Grimshaw, 2005
Modelo de Melhoria
Ferramenta para acelerar o processo de melhoria usado com
sucesso por centenas de organizações de cuidados de
saúde
O modelo consiste em duas partes:
A primeira é:
 Definir objetivos claros
 Estabelecer medidas que refletem se as mudanças estão
ocorrendo
 Identificar eventuais melhorias ou alterações que levam a
uma melhoria
Plan-Do-Study-Act (PDSA)
A segunda é:
 Implementar o ciclo Plan-Do-Study-Act (PDSA) para
realizar testes das mudanças em pequena escala em
cenários reais
 Depois de testar uma mudança em uma pequena escala,
aprender a partir de testagem e refinar a mudança
através de ciclos de PDSA, a equipe pode implementar a
mudança em uma escala maior
Como começar a trabalhar para
melhorar?
Para definir o foco da intervenção será necessário
responder a três perguntas:
a) O que queremos alcançar?
b) Como saberemos que uma mudança é uma
melhoria?
c) Que mudanças podemos fazer que resultarão em
melhorias?
Como começar a trabalhar para melhorar?
A equipe de cada um dos hospitais participantes deve responder a
essas perguntas mediante:
a)
A definição de um objetivo específico
b) A implantação e manutenção de uma base de dados que permita
documentar o progresso e o desfecho dos pacientes
c)
Um conjunto de mudanças-chave aprendidas durante a primeira
sessão de capacitação
Durante as primeiras semanas a equipe deve explicitar os objetivos e
definir as medidas que serão utilizadas e iniciar a coleta de dados
Medições
 Antes da implementação da intervenção deve ser realizada a
medição da incidência do evento adverso da linha de base em
cada
setor
da
instituição
que
participa
da
iniciativa
 Permite ter uma medida de controle para definir o número de
eventos adversos que devem ser evitados
 A medição da linha de base permite também avaliar o impacto
da iniciativa em diferentes fases de implementação do projeto e
utilizar as medidas de processo e resultado previamente
definidas
 Deve ser realizado registro do evento adverso antes e durante a
intervenção
Segurança do Paciente no Mercosul
 XXII Reunião de Ministros da Saúde do Mercado Comum do
Cone Sul (MERCOSUL) (2007)
apoio à primeira meta da
Aliança Mundial para a Segurança do Paciente “una atención
limpia, es uma atención mas segura”.
 Os
países
assumiram
o
compromisso
internacional
de
desenvolver Planos Nacionais de Segurança do Paciente
 Ministros dos Estados-Membros
assinaram a Declaração
de Compromisso na Luta Contra as Infecções Relacionadas à
Assistência à Saúde (IRAS)
Programa Nacional de Segurança do
Paciente - Objetivos

Criar Núcleos de Segurança do Paciente

Envolver os pacientes e familiares nas ações de
segurança do paciente

Ampliar o acesso da sociedade às informações
relativas à segurança do paciente

Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre
segurança do paciente

Fomentar a inclusão do tema segurança do paciente na
formação de RH (ensino técnico, graduação e pósgraduação) na área da saúde

Elaborar e apoiar a implementação de protocolos, guias
e manuais de segurança do paciente

Incentivar a produção de investigação
Protocolos de Segurança do Paciente
 Infecções relacionadas à assistência à saúde
 Procedimentos cirúrgicos e de anestesiologia
 Prescrição, transcrição, dispensação e
administração de medicamentos, sangue e
hemoderivados
 Processos de identificação de pacientes
 Comunicação no ambiente dos serviços de
saúde
 Prevenção de quedas
 Úlceras por pressão
 Transferência de pacientes entre pontos de
cuidado
 Uso seguro de equipamentos e materiais
Série: Segurança do Paciente e
Qualidade em Serviços de Saúde
Bibliografia consultada
Agency for Healthcare Research and Quality. Tornando o Cuidado de Saúde Mais Seguro
II: Uma Análise Crítica Atualizada das Evidências Sobre Práticas de Segurança do
Paciente. Relatório de evidências / Avaliação de Tecnologia Número 211, 2013. Disponível
em www.proqualis.net
Aranaz-Andrés, JM ; Aibar-Remón, C ; Limón-Ramírez, R ; Amarilla, A ; Restrepo, FR ;
Urroz, O ; Sarabia, O. Prevalence of adverse events in the hospitals of five Latin American
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Institute of Healthcare Improvements. How-to Guide: Improving Hand Hygiene A Guide
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Moura MLO et Mendes W. Avaliação de eventos adversos cirúrgicos em hospitais do Rio
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Bibliografia consultada
Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in Brazilian
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Shojania KG, Grimshaw JM. Evidence-based quality improvement: the state of the Science.
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World Health Organization. Diretrizes da OMS sobre Higienização das Mãos na Assistência à
Saúde
(versão
preliminar
avançada):
Resumo.
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Disponível
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http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/90d23e80474580d48cabdc3fbc4c6735/Diretrizes%20
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World Health Organization. Estrutura Concetual da Classificação Internacional sobre Segurança
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Doente.
Relatório
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Lisboa,
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http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70882/4/WHO_IER_PSP_2010.2_por.pdf
World Health Organization. Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection
Worldwide: A systematic review of the literature. 2011
Obrigada!