Programa Vigiquim - Vigilância Sanitária

Transcrição

MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
DIRETORIA DE SAÚDE AMBIENTAL E SAÚDE DO TRABALHADOR
PROGRAMA NACIONAL DE VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM
SAÚDE RELACIONADO A SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS
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SUMÁRIO
Introdução
03
Antecedentes
05
Justificativa
07
Substâncias Químicas Prioritárias
09
Objetivos
10
Modelo de Atuação
• Princípios e Diretrizes
• Marco Conceitual
• Gestão
• Controle Social
• Forma de Atuação
• Operacionalização
• Instrumentos Metodológicos
Anexo I - Modelo de Atuação da Vigilância em Saúde Ambiental
Relacionado ao Amianto
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11
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Anexo II - Modelo de Atuação da Vigilância em Saúde Ambiental
Relacionado ao Benzeno
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Anexo III - Modelo de Atuação da Vigilância em Saúde Ambiental
Relacionado ao Mercúrio
67
Anexo IV - Modelo de Atuação da Vigilância em Saúde Ambiental
Relacionado ao Chumbo
91
Anexo V - Modelo de Atuação da Vigilância em Saúde Ambiental
Relacionado aos Agrotóxicos
117
Referências Bibliográficas
150
2
INTRODUÇÃO
O Programa de Vigilância em Saúde Ambiental relacionado às Substâncias Químicas,
VIGIQUIM, a ser implementado pelo Ministério da Saúde, vem ao encontro da preocupação
mundial crescente relativa aos riscos potenciais oferecidos pelas Substâncias químicas para a
saúde humana. A filosofia norteadora do plano segue os princípios básicos do Sistema Único de
Saúde – SUS, e alinha-se com a necessidade do estabelecimento de esforço integrado entre os
vários níveis de governo, o setor produtivo, representações da sociedade civil e demais partes
interessadas na busca de um modelo de desenvolvimento que tenha o seu foco principal centrado
na sustentabilidade das atividades humanas.
No Brasil, a importância da questão ambiental na problemática da saúde foi destacada na
III Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1963. De maneira mais expressiva, essa
proposição se amplia na VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, onde a “Saúde é a
resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho,
transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e porte da terra e acesso a serviços de saúde.”
Do ponto de vista legal, a colaboração entre os setores saúde e meio ambiente está
explicitada na Constituição Federal de 1988 (art. 200, inciso VIII) e inserida no campo de
atribuições do Sistema Único de Saúde – SUS. A Lei Orgânica da Saúde (Lei nº. 8080, de 19 de
setembro de 1990), ressalta a colaboração na proteção e recuperação do meio ambiente, em
defesa da saúde humana (art. 6, inciso V) e, em seu âmbito administrativo, as atribuições de
acompanhamento, avaliação e divulgação do nível de saúde da população e das condições
ambientais (art.15, inciso III).
Verifica-se, diante dos aspectos apresentados, que o setor saúde já buscava contemplar
nas suas práticas e ações de promoção à saúde pública a complexidade e dinâmica do conjunto
de fatores e problemas ambientais na produção dos efeitos ou agravos à saúde humana.
Atualmente, destacam-se os avanços da incorporação das questões ambientais para
atuação do setor saúde, no âmbito do Ministério da Saúde, e em particular, a Secretaria de
Vigilância em Saúde. As ações de Vigilância em Saúde Ambiental possibilitam a incorporação
de uma visão mais ampla dos fatores ambientais de risco, decorrentes da atividade humana ou da
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natureza, com vistas ao acompanhamento, à prevenção e ao controle dos efeitos ambientais na
saúde humana.
A Instrução Normativa N° 1 de 07 de março de 2005, (anexo I) que regulamenta a
portaria 1.172/04 a qual estabelece as competências da União, Estados, Municípios e Distrito
Federal, na área de Vigilância em Saúde Ambiental, determina, conforme Decreto 4.726, de 09
de junho de 2003, que a Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental – CGVAM,
parte integrante da Secretaria de Vigilância em Saúde, é a responsável pela coordenação do
Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental – SINVSA, no que se refere aos
procedimentos de vigilância epidemiológica das doenças e agravos à saúde humana associados à
contaminantes ambientais, especialmente os relacionados com a exposição a agrotóxicos,
amianto, mercúrio, benzeno e chumbo.
O SINVSA, como subsistema integrante do SUS, compreende “o conjunto de ações e
serviços prestados por órgãos e entidades públicas e privadas relativas à vigilância em saúde
ambiental, visando ao conhecimento, à detecção ou à prevenção de quaisquer mudanças nos
fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com
a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle dos fatores de risco e das
doenças ou outros agravos à saúde” (Brasil, 2002).
No que se refere à Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada às Substâncias Químicas,
as ações a serem contempladas têm por objeto o conhecimento, a detecção e o controle dos
fatores ambientais de risco à saúde, das doenças ou de outros agravos à saúde da população
exposta aos contaminantes químicos.
Este documento apresenta as bases para definição do Modelo de Atuação da Vigilância
em Saúde Ambiental Relacionada as Substâncias Químicas, especificamente para o amianto,
benzeno, mercúrio, chumbo e agrotóxicos e sua implantação nos diferentes níveis de atuação da
Vigilância em Saúde Ambiental, como um subsistema do SINVSA.
A implantação do VIGIQUIM dar-se-á mediante a institucionalização de um programa de
ação baseado no presente modelo de atuação. Para tanto, faz-se necessário adotar uma estratégia
que contemple os diferentes níveis de atuação do SUS, os diferentes atores de governo e a
participação da comunidade, visando uma atuação conjunta, articulada e integrada nas atividades
de promoção à saúde por meio da Vigilância em Saúde Ambiental.
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ANTECEDENTES
Em 1992, a Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento
(CNUMAD ou RIO/92), realizada no Rio de Janeiro, instituiu o compromisso da definição e
adoção de um conjunto de políticas de meio ambiente e de saúde, no contexto do
desenvolvimento sustentável.
Em outubro de 1995, a Conferência Pan-Americana sobre Saúde e Ambiente no
Desenvolvimento Humano Sustentável - COPASAD, realizada em Washington/USA, teve o
objetivo de definir políticas e estratégias sobre saúde e ambiente, e elaborar um plano regional de
ação no contexto do desenvolvimento sustentável, em articulação com planos nacionais a serem
elaborados pelos vários países do continente americano (SINVAS, 2002).
A contribuição do Brasil para a COPASAD foi a elaboração do “Plano Nacional de
Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Sustentável – Diretrizes para Implementação”, que
apresenta um amplo diagnóstico dos principais problemas de saúde e ambiente do país, que foi
obtido por meio da realização de quatro seminários locais preparatórios (Brasília/Recife/Rio de
Janeiro/Belém), resultando na apresentação de diretrizes programáticas, de curto e médio prazos,
visando tornar-se referência para as futuras ações de planejamento em saúde e meio ambiente.
Resultante da preparação desses seminários preparatórios, o Ministério da Saúde criou uma
Comissão Intraministerial com a participação de atores do setor saúde e dos Ministérios do Meio
Ambiente, dos Recursos Hídricos e da Amazônia Legal; do Planejamento e Orçamento; do
Trabalho; das Relações Exteriores; das Minas e Energia; e da Educação e Desporto.
O “Plano Nacional de Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Sustentável – Diretrizes
para implementação” caracterizou-se como importante trabalho de integração e articulação entre
os setores de saúde e de meio ambiente, uma vez que, para sua implementação, são destacadas
várias diretrizes relativas às políticas e ações dos setores saúde, meio ambiente, saneamento e
recursos hídricos, e outros requisitos para ações integradas entre os diferentes setores.
No que diz respeito à implementação das ações de Vigilância em Saúde Ambiental
devem ser observadas as seguintes diretrizes estabelecidas no referido Plano:
a)
fortalecimento das ações de vigilância, incorporando aspectos da área ambiental e
de saúde do trabalhador;
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b)
estreitamento das relações entre os setores saúde, meio ambiente, saneamento e
recursos hídricos na prevenção e correção de danos provocados à saúde em decorrência das
condições ambientais adversas; e.
c)
fortalecimento das medidas de controle e fiscalização dos empreendimentos após
o licenciamento ambiental.
Após a COPASAD, a principal iniciativa no âmbito do Ministério da Saúde, para a
elaboração da Política Nacional de Saúde Ambiental, foi a estruturação de uma Área de
Vigilância em Saúde Ambiental no Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI da Fundação
Nacional de Saúde.
Em 2002, no “Encontro de Ministros da Saúde e do Meio Ambiente das Américas”,
dentre os compromissos assumidos entre os respectivos Ministros destaca-se a premissa que
busca “Estabelecer rumos futuros para os setores da saúde e do meio ambiente das Américas”,
reconhecendo a necessidade de fortalecer e consolidar ainda mais as parcerias entre os referidos
ministérios (Canadá, 2002).
Verifica-se assim que a criação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde
Ambiental (SINVAS), no Brasil, fundamenta-se no reconhecimento da importante relação
entre saúde e meio ambiente, para a atuação efetiva da vigilância em saúde ambiental, e na
direção do desenvolvimento sustentável, de acordo com os compromissos internacionais
estabelecidos.
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JUSTIFICATIVA
O modelo de desenvolvimento da sociedade urbana e industrial, no Brasil, com
característica desordenada e sem planejamento, favoreceu a ocorrência de níveis crescentes de
poluição e degradação ambiental. Outros aspectos que colaboraram para a situação de
degradação estão relacionados à transformação insustentada de recursos naturais, à dependência
energética de fontes não renováveis, à geração de resíduos, ao elevado consumo de produtos
químicos e à produção de bens e serviços para a sociedade, como integrantes de uma política de
desenvolvimento econômico, os quais acarretam impactos ou agressões aos ecossistemas, em
caráter local, regional ou globalizado.
Ressalta-se também que o modelo de desenvolvimento industrial está também atrelado ao
aspecto negativo dos problemas de contaminação ambiental por produtos químicos e resíduos
perigosos. Exemplificando, a capacidade reduzida de controle e restrições legais sobre as
instalações industriais, seus métodos de tratamento e locais de disposição final de resíduos
perigosos, bem como deposições clandestinas de resíduos e a ocorrência de áreas industriais
abandonadas, constituem-se como fatores que geram áreas com solo contaminado.
Numa outra análise, um conjunto de avanços e estratégias, merece destaque: as áreas
científicas e tecnológicas, a adoção de novas políticas públicas regulamentadoras da questão
ambiental, e a sensibilização e preocupação da comunidade, tornaram-se grandes marcos na
condução da problemática da contaminação por substâncias químicas. Constata-se também que a
tecnologia pode contribuir com efetividade na adoção de medidas e ações para reversão de
situações críticas. Como por exemplo, a utilização de equipamentos de controle de poluição e o
desenvolvimento de processos tecnológicos alternativos menos poluentes nas áreas industriais ou
agrícolas . Contudo, a tecnologia é, portanto, fundamental, mas não é capaz de resolver todos os
problemas.
A presença de contaminantes químicos no ambiente representa riscos à saúde pública, além
de influenciar a qualidade das águas subterrâneas e superficiais, o solo, o ar e a biota, em um raio
local ou de forma difusa.
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Assim, verificam-se as dimensões do problema, e a necessidade de políticas públicas
integradas para a definição de estratégias e a criação de instrumentos de gestão relacionadas ao
controle dos efeitos diretos ou indiretos à saúde da população exposta as substâncias químicas.
Diante do exposto, o subsistema VIGIQUIM, a ser implantado em todo o território
nacional, visa o conhecimento, a detecção e o controle dos fatores ambientais de risco à saúde,
das doenças ou de outros agravos à saúde da população exposta aos contaminantes químicos.
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SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS PRIORITÁRIAS
Como forma de viabilizar a implantação de um Sistema de Vigilância em Saúde dos
agravos provocados pelos riscos químicos foi selecionada cinco substâncias, classificadas
pela Comissão Permanente de Saúde ambiental – COPESA e pela Comissão Nacional de
Segurança Química – CONASQ, como prioritárias devido aos riscos a população, são elas:
asbesto, benzeno, mercúrio, chumbo e agrotoxicos. Para cada grupo destas substâncias foi
elaborada uma proposta preliminar de Modelo de Atuação que de forma integrada estarão
compondo o referido sistema, conforme anexos I, II, III, IV e V. Posteriormente, após a
consolidação da metodologia empregada para estas cinco substâncias, será proposta a
inserção de outros contaminantes na lista das substâncias prioritárias, como por exemplo, a
sílica, o arsênio, o cromo, o zinco, o cádmio, o níquel, as dioxinas e furanos, os voláteis
orgânicos clorados, entre outras.
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OBJETIVOS
Geral
Promover a saúde da população no que se relaciona à exposição aos fatores ambientais de risco
decorrentes da contaminação natural ou antrópica provocada pelas substâncias químicas.
Específicos
1. Identificar e caracterizar a população exposta a químicos ambientais de interesse à
saúde pública
2. Monitorar a população exposta a químicos ambientais de interesse à saúde pública
3. Detectar e controlar os fatores de risco á saúde humana relacionados a químicos
ambientais de interesse à saúde pública
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MODELO DE ATUAÇÃO
PRINCÍPIOS E DIRETRIZES
Os princípios e diretrizes do Modelo de Atuação do VIGIQUIM fundamentam-se na
Constituição Federal de 1988, atendendo ao estabelecido na Lei Orgânica da Saúde - Lei n.º
8080, de 19 de setembro de 1990, e são aqui interpretados para o referido subsistema:
a. universalidade, de forma a garantir a toda população, o direito ao ambiente saudável, como
fator determinante e condicionante da sua saúde;
b. integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e
serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os
níveis de complexidade do sistema;
c. igualdade de atenção à saúde da população exposta a fatores ambientais de risco decorrentes
de contaminantes presentes no solo, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;
d. equidade, na medida que as ações do VIGIQUIM devem respeitar as particularidades e as
diferenças socioeconômicas, culturais e regionais dos diversos segmentos populacionais, para
cumprimento da atenção à saúde;
e. direito à informação sobre as ações do subsistema VIGIQUIM;
f. utilização da Epidemiologia, como um dos instrumentos, para o estabelecimento de
prioridades das ações do subsistema VIGIQUIM, incluindo sua orientação programática e
alocação de recursos;
g. descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo, com
ênfase na descentralização das ações para os municípios, garantida a regionalização e
hierarquização da rede de serviços de saúde para o desenvolvimento das ações definidas pelo
subsistema VIGIQUIM;
h. integração das ações do subsistema VIGIQUIM com as áreas existentes dentro do setor
saúde, meio ambiente, saneamento e outras áreas afins, para a adoção de políticas públicas de
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governo sobre a gestão de áreas contaminadas que apresentam riscos a saúde da população
exposta;
i. organização de serviços públicos, no âmbito do Setor Saúde, direcionados para as atividades
do subsistema VIGIQUIM, de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos;
j. participação da comunidade, por meio de sua representação nos fóruns oficiais de
participação social definidas por Lei (Conselhos e Conferências de Saúde e outros).
Quanto aos princípios anteriores previstos na Constituição e na Lei Orgânica da Saúde Lei n.º 8080, de 19 de setembro de 1990 - acrescentam-se ainda, os Princípios do PoluidorPagador e o da Precaução adotados na regulação de condutas e de atividades lesivas ao meio
ambiente.
MARCO CONCEITUAL
A Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada as Substâncias Químicas - VIGIQUIM
consiste no conjunto de ações da vigilância à saúde, com a finalidade de conhecer, detectar e
controlar os fatores ambientais de risco a saúde, as doenças ou outros agravos à saúde da
população exposta aos contaminantes químicos.
A complexidade de ações do VIGIQUIM ultrapassa a ocorrência de doenças ou agravos à
saúde relativos as substâncias químicas, e envolve vários fatores intervenientes do processo
saúde-doença. Nesse sentido, o modelo desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde WHO (1996) denominado força motriz/pressão/situação/exposição/efeitos/ações - FPSEEA
apresenta-se como uma alternativa para abordagem do VIGIQUIM, visando ao entendimento das
relações dos fatores condicionantes e determinantes das doenças ou agravos, desde a natureza
macro causal – início do processo de poluição ambiental - até os efeitos nos indivíduos, e a
necessidade da definição de ações de promoção à saúde e prevenção e controle dos fatores
ambientais de risco à saúde, assim:
a) força motriz: representa as características mais gerais relacionadas ao modelo de
desenvolvimento urbano e industrial e que influenciam os processos ambientais e seus efeitos à
saúde (por exemplo: política de desenvolvimento econômico e industrial).
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b) pressão: representa as características das fontes de pressão sobre o ambiente e à saúde (por
exemplo: setores industriais e seus métodos de produção, de tratamento e de uso das substancias
químicas).
c) situação: refere-se ao estado do ambiente que é modificado pela pressão (por exemplo:
restrição de uso da água associada à poluição por contaminantes - substâncias químicas
perigosas).
d) exposição: representa a inter-relação entre a população ou grupo exposto e os fatores de riscos
presentes no ambiente (por exemplo: população exposta aos contaminantes - substâncias
químicas perigosas – presentes no ar na água ou no solo).
e) efeitos: são as manifestações de morbi-mortalidade na população resultantes de uma
exposição, que varia em função do tipo, intensidade e magnitude (por exemplo: intoxicações,
dermatites, câncer, óbitos).
f) ações: são medidas para conhecer, detectar e controlar os riscos à saúde, bem como sua
avaliação e gerenciamento (por exemplo: caracterização ambiental, interrupção de consumo de
água de poço localizado em área com solo contaminado; atenção à saúde de populações
expostas).
De acordo com a estrutura do modelo FPSEEA, a atuação e intervenção do VIGIQUIM
dar-se-á a partir da situação ⇒ exposição ⇒ efeitos, definida como uma estratégia necessária e
relevante face a sua estruturação incipiente nos estados e municípios e da política de governo
sobre a gestão de áreas contaminadas por substâncias químicas.
E para fins de atuação do VIGIQUIM, compreende-se que:
A Abordagem do VIGIQUIM consiste no conjunto de ações que visam desde a
identificação, cadastramento sistemático e a seleção de áreas contaminadas; classificação e
priorização de áreas de risco sob o ponto de vista de exposição humana; avaliação e
gerenciamento de risco à saúde humana que visem reduzir ou eliminar riscos à saúde da
população exposta, até a responsabilização jurídica dos agentes causadores de contaminação.
O controle consiste no conjunto de ações integradas do setor saúde com órgãos do setor
ambiental e outras entidades públicas e privadas para o gerenciamento do risco à saúde.
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Fatores de risco são elementos, situações ou condições adversas, decorrente da
contaminação do ar, da água e do solo, que, sob condições especiais de exposição humana, são
capazes de gerar ou desenvolver efeitos adversos à saúde.
Risco à saúde é a probabilidade da ocorrência de doença ou efeitos adversos à saúde
decorrente da exposição a esses fatores.
Substância Química é o agente, químico presente no ar na água ou no solo em
concentração acima do seu valor de referência ou que representem risco à saúde humana. O
contaminante pode se concentrar no solo ou ser transportado a partir desse meio, para o ar, águas
superficiais e ou subterrâneas, sedimento, biota, e representar riscos ao ambiente e à saúde
humana no próprio local ou em áreas de influência da contaminação.
População alvo do VIGIQUIM é o grupo de pessoas expostas aos contaminantes
químicos. As características da população, tais como: profissão, idade, sexo, etnia, estado
nutricional, hábitos, susceptibilidade, tempo de exposição, entre outros, podem determinar
grupos particulares de risco.
Avaliação de risco à saúde humana é o processo de levantamento e análise de
informações mediante metodologias específicas visando subsidiar a tomada de decisões e o
gerenciamento dos riscos à saúde.
GESTÃO
A organização do VIGIQUIM contemplará os princípios de descentralização políticoadministrativa, com direção única em cada esfera de governo, conforme estabelecido no art. 7. da
Lei Orgânica da Saúde - Lei n.º 8080, de 19 de setembro de 1990.
A atuação envolve a articulação contínua e sistemática com os diferentes atores
institucionais públicos e privados, e com a comunidade para que as ações integradas de
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vigilância sejam implementadas de forma eficiente, a fim de que os setores correspondentes
atuem sobre os problemas de saúde e ambiente em suas respectivas áreas de ação.
A implementação do plano de ação do VIGIQUIM deve ser desenvolvida dentro de uma
perspectiva interdisciplinar, inter e intra-setorial:
Âmbito Intersetorial:
9 Setores Ambiental; da Agricultura; da Ciência e Tecnologia; de Minas e Energia; do
Transporte; da Indústria e Comércio; da infraestrutura urbana; do saneamento; da
Educação; bem como o Ministério Público, entre outros, com vistas à adoção de políticas
e ações desses setores para a gestão de áreas críticas em relação aos contaminantes
químicos e a saúde da população exposta;
Âmbito intra-setorial:
9 secretarias de atenção à saúde;
9 saúde do trabalhador;
9 entidades, fundações e instituições de estudos e pesquisas em saúde;
9 vigilância sanitária, com sua atuação de fiscalização e controle dos problemas sanitários,
das atividades e serviços de interesse à saúde; e
9 vigilância epidemiológica, por meio do conhecimento dos processos interativos entre
agente, ambiente, indivíduos e populações;
9 vigilância em saúde ambiental – SINVAS e subsistemas integrantes, com vistas ao
conhecimento, a detecção e o controle dos fatores de risco de doenças ou agravos à saúde
humana relacionados aos contaminantes químicos presentes no ar, na água e no solo.
Baseado numa articulação com os setores de saúde, ambiente, saneamento, recursos hídricos,
agricultura e outros setores de planejamento e desenvolvimento urbano, a atuação efetiva do
VIGIQUIM deverá ser priorizada para o estabelecimento de um conjunto de instrumentos e
métodos de vigilância e controle, destacando:
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9 Definição de critérios de seleção, cadastramento e priorização contínua de áreas
contaminadas para posterior avaliação e classificação do grau de risco à saúde da população
exposta.
9 Utilização da Epidemiologia ambiental como instrumento para a caracterização dos fatores
de risco à saúde, através de informações sobre as variáveis relacionadas às pessoas expostas,
local e tempo.
9 Aplicação da avaliação de riscos à saúde como procedimento para sistematizar as
informações disponíveis e subsidiar os julgamentos sobre as mesmas com o objetivo de
estimar riscos associados a uma determinada população.
9 Utilização do gerenciamento de riscos para a seleção e implementação de estratégias mais
apropriadas para o controle, redução e prevenção de riscos envolvendo, entre outros, a
regulamentação, a escolha de tecnologias de controle e remediação ambiental, a
aceitabilidade de riscos e a análise de seus impactos nas políticas públicas.
9 Desenvolvimento de estratégias de comunicação de riscos a fim de garantir a participação
dos atores sociais envolvidos nas decisões que afetam sua saúde e qualidade de vida.
9 proposição de indicadores de saúde e ambiente, que auxiliem na tomada de decisões para o
gerenciamento de riscos à saúde.
9 definição e validação de critérios de exposição humana a contaminantes químicos no ar, na
água e no solo.
9 Desenvolvimento do sistema de informação do VIGIQUIM que integre aspectos de saúde e
ambiente permitindo a produção de informações estatísticas facilitadoras de interpretação da
dinâmica do processo de vigilância.
9 Fomento a estudos e pesquisas multi e interdisciplinares e ao desenvolvimento de tecnologias
apropriadas às condições locais do país, constituindo-se em subsídios para a estruturação e a
gestão da vigilância em saúde ambiental.
CONTROLE SOCIAL
A participação social é um mecanismo fundamental para que a população se torne sujeito
ativo nas ações do VIGIQUIM. Esta participação ocorre por meio de iniciativas individuais ou
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grupos organizados da população como associações de moradores, escolas, e outros mecanismos
de articulação com a sociedade, Organizações Não Governamentais (ONGs), representação
sindical, movimentos sociais, audiências públicas e outros.
A Lei Orgânica de Saúde - Lei n.º. 8080, de 19 de setembro de 1990, garante a
democratização das informações, incluindo dessa forma, aquelas geradas pelas ações do
VIGIQUIM, permitindo a inserção da população nas ações que irão compor o Sistema Nacional
de Vigilância em Saúde Ambiental.
FORMA DE ATUAÇÃO
A forma de atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada às Substâncias
Químicas baseia-se nas ações sistemáticas e articuladas entre diferentes setores de governo, e na
utilização de instrumentos e métodos para auxiliar o conhecimento, a detecção e o controle dos
fatores ambientais de riscos, e as doenças ou outros agravos à saúde da população exposta. Essa
por sua vez está centrada em três eixos:
A vigilância do risco, com a caracterização das substâncias químicas perigosas e a
identificação das rotas de exposição;
A vigilância da exposição , através da avaliação sistemática da intensidade e duração da
exposição humana às substâncias químicas
perigosas, e do monitoramento de sua presença no ar, no solo nas águas e na cadeia
alimentar;
A vigilância dos efeitos, através do monitoramento epidemiológico, da investigação da
ocorrência de agravos sobre a saúde humana e do acompanhamento da população exposta a
curto e a longo prazo.
A integração com os diferentes setores de governo e a disponibilização de informações do
VIGIQUIM devem ocorrer desde a identificação de áreas contaminadas, a caracterização
ambiental da área de interesse para o VIGIQUIM, a identificação de população exposta a
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contaminantes químicos, até a proposição de medidas de controle e gerenciamento dos riscos à
saúde.
OPERACIONALIZAÇÃO
O VIGIQUIM será desenvolvido de forma sistematizada, em consonância com os
princípios e diretrizes da Lei Orgânica da Saúde - Lei n.º. 8080, de 19 de setembro de 1990,
observando-se as particularidades regionais. A implementação de ações ocorrerá nas diferentes
esferas de atuação e de governo, compreendendo ações estratégicas e básicas.
Ações estratégicas:
9 coordenação do VIGIQUIM;
9 definição de diretrizes de atuação do VIGIQUIM e normalização de procedimentos;
9 estabelecimento de instrumentos normativos e recomendações legais;
9 atuação nos fóruns intra e intersetoriais de interesse ao VIGIQUIM;
9 estabelecimento de parcerias institucionais e outras para execução de ações do VIGIQUIM;
9 desenvolvimento de recursos humanos;
9 fomento ao desenvolvimento de estudos e pesquisas; e
9 institucional. fortalecimento
Ações básicas:
9 cadastramento sistemático e seleção de áreas contaminadas, de forma conjunta com os órgãos
ambientais e outros órgãos afins;
9 avaliação, classificação e priorização de áreas contaminadas, sob o ponto de vista de risco de
exposição humana;
9 identificação de populações expostas a contaminantes químicos;
9 definição e validação de critérios de exposição humana aos contaminantes químicos;
9 definição de critérios para adoção de medidas de intervenção nas áreas de risco;
9 definição de protocolos de atenção à saúde da população exposta;
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9 mapeamento de áreas contaminadas por substâncias químicas, de interesse para a saúde
humana;
9 colaboração na estruturação da sub-rede laboratorial para o VIGIQUIM;
9 definição de indicadores de saúde e ambiente;
9 desenvolvimento, implementação e manutenção de sistema integrado de informação
específico do VIGIQUIM;
9 integração dos sistemas de informação e avaliação conjunta dos dados;
9 realização de estudos de avaliação de risco e definição de instrumentos de gerenciamento de
risco à saúde humana;
9 avaliação em saúde ambiental e epidemiológica por meio da análise sistemática de
indicadores de saúde e ambiente;
9 realização de inquéritos e investigações epidemiológicas;
9 identificação de instituições de referência;
9 articulação intrasetorial para o desenvolvimento das ações básicas de saúde inerentes ao
VIGIQUIM;
9 fomento à atenção primária ambiental no âmbito do VIGIQUIM; e
9 desenvolvimento de estratégias de comunicação de risco à saúde.
INSTRUMENTOS METODOLÓGICOS
Dentre os instrumentos metodológicos recomendados para a área de Vigilância em Saúde
Ambiental relacionada às Substancias Químicas, utilizaremos as seguintes ferramentas:
•
Sistemas de informações
•
Epidemiologia ambiental
•
Matriz de indicadores
•
Avaliação de risco à saúde humana (ATSDR e outras metodologias)
•
Avaliação rápida de fontes de poluição ambiental
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•
Sistemas de Informação
É fundamental a utilização de sistemas de informações que gerem dados confiáveis e
sistemáticos possibilitando a análise estatística, e a definição dos indicadores em saúde
ambiental. Os indicadores devem ser de aplicabilidade geral, ser cientificamente sólidos e
ainda, compreensíveis e aplicáveis pelo usuário. Os indicadores são a expressão do modelo
explicativo dos problemas de saúde ambiental.
Como base inicial de implantação do VIGIQUIM será utilizado o sistema de base de dados
desenvolvido na FIOCRUZ, Sistema de monitoramento de populações Expostas a Agentes
Químicos – SIMPEAQ, por meio de cooperação com a COSAT/MS. O SIMPEAQ tem
como características básicas permitir que a estrutura dos dados e os conceitos
implementados possam ser estendidos a outros agentes químicos, não ficando restrito a uma
única substância química. Este sistema já está sendo alimentado experimentalmente para os
modelos do benzeno e do asbesto/amianto e será progressivamente adaptado para outros
agentes químicos de acordo com as necessidades do VIGIQUIM.
Para o monitoramento dos agravos provocados pelos agrotóxicos, propõe-se o
aperfeiçoamento, a harmonização e a integração dos sistemas de informações existentes no
Ministério da Saúde, ou seja, o Sistema Nacional de Informações tóxico-Farmacológicas –
SINITOX, desenvolvido na FIOCRUZ/MS e, atualmente, gerenciado pela ANVISA/MS e
o Sistema Nacional de Agravos Notificáveis – SINAN, da Secretaria de Vigilância em
Saúde – SVS/MS.
•
Epidemiologia Ambiental
A contribuição da Epidemiologia para a vigilância em saúde ambiental se revela
extremamente útil, não só pelo desenvolvimento de conceitos e métodos, mas também por
oferecer sua estrutura para o monitoramento dos riscos e agravos à saúde provocados pelos
contaminantes químicos, ajudando a estabelecer nexo causal entre agente e efeito, bem
como o estabelecimento de curvas de dose e resposta, por meio da análise de dados
monitorados, referentes aos diversos aspectos da população, do agente e do meio ambiente
(estudos observacionais prospectivos ).
20
•
Matriz de indicadores( OMS)
A matriz de Corvalan et al, 1996, proposta pela Organização Mundial da Saúde - OMS, em
1998, sistematiza a idéia que devemos desenvolver sobre a complexidade dos problemas de
saúde ambiental respeitando a hierarquia dos elementos dos sistemas que os contêm. A
OMS propõe uma classificação dos indicadores segundo sua inserção na estrutura do
sistema. Desta forma eles podem ser indicadores de força motriz, pressão, situação,
exposição e efeito, em interação com os indicadores de ação (FPSEEA).
Ou seja, pretende-se construir um conjunto de indicadores mediatos e imediatos, que sejam
capazes de, sob a ótica da saúde, apoiar a tomada de decisão referente à vigilância do risco
e a vigilância da exposição, não se limitando tão somente a registrar um efeito à saúde
passível de ser registrado. A FPSEEA pode ser exemplificada da seguinte maneira: A força
motriz representa as características mais gerais relacionadas ao modelo de desenvolvimento
urbano e industrial e que influenciam os processos ambientais e seus efeitos à saúde, por
exemplo: política de desenvolvimento econômico e industrial. A pressão representa as
características das fontes de pressão sobre o ambiente e a saúde, por exemplo: setores
industriais e seus métodos e processos de produção, uso, tratamento e disposição de
substâncias químicas. A situação refere-se ao estado do ambiente que é modificado pela
pressão, por exemplo, a restrição de consumo de alimentos ou de água devido a
contaminação por poluentes químicos perigosos. A exposição representa a interação entre a
população ou grupo exposto e os fatores de risco presentes no ambiente, por exemplo, a
população exposta as substâncias químicas perigosas presentes no ar, no solo, na água ou
nos alimentos. Os efeitos são as manifestações de morbi-mortalidade na população,
resultante de uma ou várias exposições e que varia em função do tipo, intensidade e
magnitude, como por exemplo, as intoxicações agudas e crônicas, as dermatites, o câncer,
os óbitos, as mal formações congênitas, etc.. As ações são as providências necessárias para
o conhecimento, a detecção e o controle dos riscos à saúde, bem como sua avaliação e
gerenciamento, como por exemplo, a caracterização ambiental, a interrupção de consumo
de água, a atenção à saúde de populações expostas, entre outras.
21
• Avaliação de risco à saúde humana (ATSDR)
Este método de avaliação de saúde em áreas sob impacto ambiental por agentes químicos,
que deverá ser inserido pelos serviços de vigilância em saúde ambiental é o utilizado pela
Agencia para as Substancias Toxicas e o Registro de Enfermidades – ATSDR, do governo
norte-americano, recomendando que os estudos de avaliação em um local sob impacto de
contaminantes químicos siga as seguintes etapas básicas:
a) Avaliação da informação física, geográfica, histórica e de situação operacional da
localidade.
b) Identificação das preocupações de saúde das comunidades afetadas.
c) Seleção dos poluentes de interesse, associados ao local.
d) Identificação e avaliação das rotas de exposição (mecanismo de transporte ambiental e
vias de exposição humana).
e) Determinação das implicações em saúde pública baseada nas fontes de dados
disponíveis sobre efeitos na saúde específicos na comunidade, e outras informações
toxicológicas e médicas.
f) Determinação das conclusões e recomendações concernentes à ameaça à saúde que se
apresentam no local.
• Avaliação rápida de fontes de poluição ambiental
Por fim, no método de avaliação rápida de Fontes de Poluição Ambiental, o Sistema de
Vigilância em Saúde Ambiental trabalhará com inventários dos tipos de contaminantes
químicos e de fontes de rejeitos tóxicos, incluindo sua localização e grau de emissão, que
proporcionem a primeira visão integral da magnitude da poluição local. O procedimento de
avaliação rápida será desenhado para utilizar sempre que possível, dados disponíveis, não
sendo normalmente necessário realizar amostragens extensas em fábricas ou outras fontes
de contaminação, que requeiram estudos complexos, de elevada competência técnica e de
alto custo.
22
ANEXO I
23
MODELO DE ATUAÇÃO DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE AMBIENTAL
RELACIONADA AO AMIANTO NO ÂMBITO DO SINVAS/SUS
1. Antecedentes
As doenças associadas à exposição ao asbesto são conhecidas desde o início do
século XX. A asbestose foi a primeira a ser descrita, em 1907, pelo médico inglês H.
Montagne Murray (apud Mendes, R. 2001) seguida do câncer de pulmão associado ao
asbesto, das alterações pleurais benignas (placas pleurais, espessamento pleural difuso e
derrame pleural) e, finalmente do mesotelioma de pleura e peritôneo. Mais recentemente, a
exposição ao asbesto foi associada a um aumento de risco de câncer de laringe e tumores
digestivos (IARC, 1987). Estes últimos agravos necessitam ainda de consenso na literatura.
Da mesma forma que outras poeiras minerais, a exposição ao asbesto relaciona-se também
à limitação do fluxo aéreo (Bégin et al, 1987; Kilburn et al, 1994; Becklake et al, 1989;
Algranti et al, 2001).
As ações de vigilância ambiental e epidemiológica no Brasil são recentes. Apesar
disto, os levantamentos nacionais quanto às condições de trabalho e as repercussões na
saúde têm mostrado um agravamento de casos de doenças relacionadas ao amianto, somado
a níveis ambientais preocupantes.
No Brasil, 3° produtor mundial de amianto, a insuficiência de dados
epidemiológicos oficiais sobre os agravos do amianto na população exposta contribui para
encobrir os danos causados aos trabalhadores e a população em geral e estima-se que
existam aproximadamente 500.000 trabalhadores expostos diretamente (Castro, 1997).
Segundo Selikoff (1978), para cada trabalhador exposto, diretamente, existem 5 que
utilizam ou estão expostos indiretamente. Pode-se, assim, estimar a importância do
problema. Os trabalhadores e a população que permaneceram ou permanecerão expostos ao
amianto devem, de acordo com as normas vigentes no país (Lei 9055/1995), ser
acompanhados pelas empresas utilizadoras do amianto por pelo menos 30 anos depois de
cessada a exposição. A construção e efetivação de um sistema de vigilância permitirão ao
Ministério da Saúde e ao SUS o acompanhamento da saúde e o monitoramento ambiental
nos diversos processo produtivos onde fora utilizado o amianto. O sistema de vigilância
ambiental e epidemiológica elaborado a partir das informações organizadas dos Estados e
Municípios onde haja indústria que manipule o amianto, servirá para tornar visível o
24
número significativo de pessoas expostas ao amianto no Brasil, assim como o seu quadro
clínico, radiológico e funcional.
As características físicas do asbesto são primordiais em relação ao espectro das
doenças a ele associadas. Todos os tipos de asbesto associam-se a asbestose e ao carcinoma
broncogênico. A Organização Mundial da Saúde, com base em estudos epidemiológicos,
classifica o asbesto/amianto como cancerígeno em todas as suas formas, inclusive o asbesto
tipo crisotila, não havendo limite de tolerância para o risco carcinogênico (critério 203IPCS/OMS).
2. Justificativa para a Estruturação da Vigilância em saúde ambiental relacionado ao
Amianto
Os dados sobre as doenças provocadas pela exposição ao asbesto/amianto, no
Brasil, são dispersos e raros. Esta situação deve ser compreendida, dentro do quadro mais
geral das estatísticas das doenças profissionais no Brasil, cuja subnotificação é notória, e
pela escassez de serviços especializados para classificar alguns tipos de neoplasias, como é
o caso dos mesoteliomas. A invisibilidade das doenças relacionadas ao amianto se agrava
pelas próprias características das mesmas: costumam se manifestar distante do local onde
foram contraídas, e em geral, muitos anos depois, dificultando o estabelecimento de nexos
causais, notificações e a visibilidade social das mesmas (Lipietz, 1997). Outros fatores que
contribuem para o conhecimento institucional fragmentado sobre as doenças provocadas
pelo asbesto/amianto são: a alta rotatividade dos/as trabalhadores no mercado de trabalho; a
legislação brasileira ter instituído a obrigatoriedade de controle médico rigoroso somente a
partir de 1991; a inexistência de trabalhos epidemiológicos de busca ativa de casos, quer
junto aos trabalhadores, quer junto a populações não expostas ocupacionalmente (Scavone
e outros, 1999), além da pouca cobertura dos serviços públicos de saúde para diagnóstico
das doenças relacionadas ao trabalho, que só mais recentemente vêm se estruturando para
atender a esta demanda.
Podemos ainda justificar a importância e a necessidade de implementação de um sistema de
Vigilância em saúde ambiental, baseados nas seguintes observações:
Não existem “Limites de Tolerância” seguros, para substâncias cancerígenas.
25
O efeito “mesotelioma maligno” (pleura ou peritônio) não é dose-dependente.
Observam-se um excesso de mortes por câncer de pulmão, em exposições tão baixas quanto
0,1 fibras/cm3.
Dificuldade para assegurar “uso seguro”, principalmente em pequenas empresas,
trabalhadores avulsos, autônomos, informais, etc.
Dificuldade para assegurar “uso controlado”, principalmente com a visão de “ciclo
completo de vida da fibra”.
Demonstração da nocividade da crisotila, mesmo a “brasileira”.
“Foi absolutamente impossível determinar um limite de tolerância para os modelos
matemáticos desenvolvidos para interpretar as relações exposição-resposta, tanto para o
câncer de pulmão, quanto para a asbestose. Somente se conseguiu um limite de exposição
segura, na concentração zero. Portanto, nossas análises não conseguem dar suporte aos
argumentos a favor de um limite seguro para a exposição à crisotila, quer em termos de
câncer de pulmão, quer em termos de asbestose.” (STAYNER e cols., 1997).
Os limites permitidos de exposição à crisotila, mais restritivos do mundo (0,1
fibras/cm3 de ar), ainda estão associados a um risco estimado em 5/1.000 para câncer de
pulmão, e 2/1.000 para asbestose Tais limites de exposição poderíam eventualmente ser
implementados nos Estados Unidos e, talvez, em alguns poucos países industrializados,
mas mesmo assim, os riscos residuais associados a estes níveis de exposição são
demasiadamente elevados para serem aceitos. Nos países de industrialização mais recente,
onde ocorre a mineração de asbesto e a fabricação de produtos que o contêm, as exposições
a esta fibra são freqüentemente muito mais elevadas, apontando para o risco de um
crescimento
epidêmico
das
doenças
causadas por esta
fibra.”
(COLLEGIUM
RAMAZZINI, 1999)
A construção e efetivação de um sistema de vigilância permitirão ao Ministério da
Saúde e ao SUS o acompanhamento da saúde e o monitoramento ambiental nos diversos
processos produtivos onde fora utilizado o amianto.
O sistema de vigilância ambiental e epidemiológica elaborado a partir das
informações organizadas dos Estados e Municípios onde haja indústria que manipule o
amianto, servirá para tornar visível o número significativo de pessoas expostas ao amianto
no Brasil, assim como o seu quadro clínico, radiológico e funcional.
26
2.1. Escopo Legal
1987: Resolução no. 7 do CONAMA, regulamenta rotulagem
1991: Decreto Executivo no. 126, promulga Convenção 162, da OIT, sobre “utilização do
asbesto em condições de segurança”
1991: Portaria no. 1, DSST, MTPS, altera Anexo 12 da NR-15, estabelecendo LTs para
asbestos
1995: Lei no. 9055, “disciplina extração, industrialização, utilização, comercialização e
transporte do asbesto/amianto e dos produtos que o contenham, bem como das fibras
naturais ou artificiais, de qualquer origem...”
1997: Decreto no. 2.350, que regulamenta a Lei no. 9055/95
2001: Moção no. 30 do CONAMA, 25/10/2001, “Dispõe sobre o banimento progressivo do
amianto”.
2004: Portaria Conjunta no. 197, de 16/7/2004 – Ministério de Minas e Energia: Cria GT
do DNPM + Secretaria de Minas e Energia, com objetivo de “elaborar e encaminhar
estudos sobre a situação atual do amianto no Brasil, no que tange à sua ocorrência, bem
como direitos minerários existentes para sua pesquisa e exploração.”
2004: Portaria Interministerial Nº. 08, de 19 de abril de 2004, criou uma Comissão
Interministerial para a elaboração de uma política nacional relativa ao amianto/asbesto.
Entre os objetivos específicos da Comissão, estão: a avaliação das ações já realizadas e em
curso no país; a composição e a análise da legislação vigente, observando os aspectos de
adequação, atualidade e eficácia; a definição de diretrizes gerais e específicas para a
implementação de uma política nacional do amianto; a elaboração de um plano de trabalho;
e a criação de mecanismos de fiscalização e acompanhamento dos setores econômicos
envolvidos. A Comissão traduz-se como um fórum de ampla discussão do tema onde serão
abordados, além da saúde do trabalhador frente a exposição à substância, os aspectos e
fatores sócio-econômicos envolvidos na questão. A Comissão deve encontrar metodologias
de soluções que resultem em um trabalho que não tenha questionamentos futuros, seja com
a decisão sobre o banimento, prazos transitórios de utilização ou mesmo a utilização com
restrições da substância.
2006. Portaria N°1851 de 09 de agosto de 2006 que Aprova procedimentos e critérios para
envio de listagem de trabalhadores expostos e ex-expostos ao asbesto/amianto nas
atividades de extração, industrialização, utilização, manipulação, comercialização,
transporte e destinação final de resíduos, bem como aos produtos e equipamentos que o
contenham.
27
3. Objeto de Atuação
A saúde da população no que se relaciona à exposição aos fatores ambientais de
risco decorrentes da contaminação provocada pela produção, utilização e transporte de
produtos que contenham amianto
4. Forma de Atuação
A forma de atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao amianto
baseia-se nas ações sistemáticas e articuladas entre diferentes setores de governo, e da
sociedade civil, na utilização de instrumentos e métodos para auxiliar o conhecimento, a
detecção e o controle dos fatores ambientais de riscos, e as doenças ou outros agravos à
saúde da população exposta, bem como a articulação permanente com as secretarias de
atenção a saúde, para o direcionamento dos indivíduos afetados pelo amianto, aos serviços
de atenção a saúde.
A integração com os diferentes setores de governo e a sociedade civil e a
disponibilização de informações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao amianto
devem ocorrer desde a identificação de áreas contaminadas, a caracterização ocupacional e
ambiental das áreas de interesse para a Vigilância em saúde ambiental relacionada ao
amianto, a identificação de população exposta, até a proposição de medidas de controle e
eliminação dos riscos à saúde. A participação da população é fundamental para a atuação
da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto.
A complexidade de ações da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto
ultrapassa a ocorrência de doenças ou agravos à saúde relativos às substâncias químicas, e
envolve vários fatores intervenientes do processo saúde-doença. Nesse sentido, o modelo
desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde - WHO (1996) denominado força
motriz/pressão/situação/exposição/efeitos/ações - FPSEEA apresenta-se como uma
alternativa para abordagem da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto,
visando ao entendimento das relações dos fatores condicionantes e determinantes das
doenças ou agravos, desde a natureza macro causal – início do processo de poluição
28
ocupacional/ambiental - até os efeitos nos indivíduos, e a necessidade da definição de ações
de promoção à saúde e prevenção e controle dos fatores ambientais de risco à saúde, assim:
desenvolvimento urbano e industrial e que influenciam os processos ambientais e seus
efeitos à saúde (por exemplo: política de desenvolvimento econômico e industrial).
b) pressão: representa as características das fontes de pressão sobre o ambiente e à saúde
(por exemplo: setores industriais e seus métodos de produção, de tratamento e de uso das
substancias químicas).
restrição de uso do ar ou do solo, associado à contaminação).
d) exposição: representa a inter-relação entre a população ou grupo exposto e os fatores de
riscos presentes no ambiente (por exemplo: população exposta ao contaminante presente no
ar ou no solo).
exposição, que varia em função do tipo, intensidade e magnitude (por exemplo: placas
pleurais, asbestose, câncer, óbitos).
g) ações: são medidas para conhecer, detectar e controlar os riscos à saúde, bem como sua
avaliação e gerenciamento (por exemplo: caracterização ambiental, substituição de
tecnologias sujas por tecnologias limpas, atenção à saúde de populações expostas).
De acordo com a estrutura do modelo FPSEEA, a atuação e intervenção da
Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto dar-se-á, a partir da situação ⇒
exposição ⇒ efeitos, definida como uma estratégia necessária e relevante face a sua
estruturação incipiente nos estados e municípios e devido a ingerência do Vigiamianto,
sobre os níveis hierarquicos superiores, onde se define a política de governo para o
desenvolvimento industrial e econômico.
5. Operacionalização
A Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto será desenvolvida de
forma sistematizada, em consonância com os princípios e diretrizes da Lei Orgânica da
Saúde - Lei n.º. 8080, de 19 de setembro de 1990, observando-se as particularidades
regionais. A implementação de ações ocorrerá nas diferentes esferas de atuação e de
governo, compreendendo ações estratégicas e básicas.
• coordenação da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto;
29
•
•
•
•
•
•
•
definição de diretrizes de atuação da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao
amianto e normalização de procedimentos;
estabelecimento de instrumentos normativos e recomendações legais;
atuação nos fóruns intra e intersetoriais de interesse da Vigilância em saúde ambiental
relacionada ao amianto;
estabelecimento de parcerias institucionais e outras para execução de ações da
Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto;
desenvolvimento de recursos humanos;
fomento ao desenvolvimento de estudos e pesquisas; e
Fortalecimento institucional.
Ações básicas:
• cadastramento sistemático e seleção de áreas de risco, de forma conjunta com os órgãos
ambientais e outros órgãos afins;
• avaliação, classificação e priorização de áreas de risco, sob o ponto de vista de risco de
exposição humana;
• identificação de populações expostas ao amianto;
• definição e validação de critérios de exposição humana ao amianto;
• definição de critérios para adoção de medidas de intervenção nas áreas de risco;
• definição de protocolos de atenção à saúde da população exposta;
• mapeamento de áreas de risco, de interesse para a saúde humana;
• colaboração na estruturação da sub-rede laboratorial para a Vigilância em saúde
ambiental relacionada ao amianto;
• definição de indicadores de saúde e ambiente;
• desenvolvimento, implementação e manutenção de sistema integrado de informação
específico da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto;
• integração dos sistemas de informação e avaliação conjunta dos dados;
• realização de estudos de avaliação de risco e definição de instrumentos de
gerenciamento de risco à saúde humana;
• avaliação em saúde ambiental e epidemiológica por meio da análise sistemática de
• realização de inquéritos e investigações epidemiológicas;
• identificação de instituições de referência;
• articulação intrasetorial para o desenvolvimento das ações básicas de saúde inerentes a
Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto
• fomento à atenção primária ambiental no âmbito da Vigilância em saúde ambiental
relacionada ao amianto; e
• desenvolvimento de estratégias de comunicação de risco à saúde.
Do ponto de vista prático a operacionalização da Vigilância em Saúde Ambiental
relacionada ao Amianto se dará a partir de um delineamento de um fluxo para o
acolhimento e o acompanhamento da população exposta e do caso suspeito através da
implantação de um sistema integrado de Vigilância em Saúde para Populações Expostas ao
30
Amianto, por meio da notificação no Sistema de Monitoramento de Populações Exposta a
Agentes Químicos/SIMPEAQ, e no Sistema Nacional de Agravos de Notificação/SINAN,
através da ficha de intoxicações exógenas, tendo como finalidade conhecer os aspectos
sociais, ambientais e epidemiológicos desta população, visando ações que possibilitem
melhorias na qualidade de vida.
O sistema de
cadastramento on line (SIMPEAQ/Amianto- Sistema
de
Monitoramento a Populações Expostas a Agentes Químicos). O sistema foi desenvolvido
na Fundação Oswaldo Cruz/FIOCRUZ e projetado, por meio de cooperação com a
Comissão de Saúde do Trabalhador/COSAT/MS e hoje se encontra em fase de
transferência para o DATASUS/MS e sua gestão para o nível federal, na Coordenação de
Vigilância em Saúde Ambiental/CGVAM. A criação de este software configurar-se em um
banco de dados em rede nacional que recolhe os dados sobre a população exposta ao
amianto de cada município, incluindo trabalhadores, familiares e população vizinha,
referindo-se as informações pessoais, estabelecimento da metodologia de inspeção e
vistoria dos ambientes de trabalho, privilegiando o conhecimento e participação dos
trabalhadores e busca ativa dos casos de doenças profissionais e do trabalho; condições de
saúde; exposição; clínica; desenvolvimento do processo de educação como aspecto
fundamental; constituição de um Sistema de armazenamento de informações que subsidiem
as ações de vigilância em acidentes e doenças de maior prevalência; estabelecimento de
fluxo de informações entre os diversos níveis de atuação para agilizar as ações e estabelecer
interlocução permanente com o movimento de trabalhadores e a criação de estratégias
necessárias para efetivação e eficácia da vigilância.
Este sistema foi concebido para que usuários possam inserir dados em lotes sobre
ocorrências profissionais, clínicas-laboratoriais e avaliações ambientais. A construção da
informação se dá a partir do recolhimento destes dados, a partir de equipe mínima de
trabalho especializada, com o objetivo das informações obtidas serem disponibilizadas
através de disquete ou até mesmo via Internet, pela vigilância local, para uma central de
gerenciamento de dados no próprio Ministério da Saúde/SVS, onde poderão ser
sistematizados e disponibilizados em um banco de dados nacional, nos moldes do
DATASUS. Assim, os trabalhadores expostos ao amianto poderão ser assistidos e medidas
legais serem tomadas (Ministério da Saúde, 2004).
31
A proposta do SIMPEAQ- Amianto com relação ao monitoramento, tem como
estrutura, adequar uma grande variedade de agentes, capaz de acomodar as diferentes
necessidades dos grupos expostos, mesmo dentro do escopo de um agente químico
específico. Em relação às populações expostas a um determinado agente químico existem
alguns parâmetros: prazo máximo entre exames, avaliações biológicas obrigatórias
adequadas para cada agente químico, medições ambientais, avaliação das entidades
passíveis de monitoramento. A partir dos dados armazenados essas pessoas serão
individualmente submetidas a consultas médicas, e o tratamento iniciado se necessário, ao
mesmo tempo em que intervenções de controle sobre o processo produtivo, deverão ser
tomadas com a participação dos setores, saúde, meio ambiente, indústria e comercio, minas
e energia, sociedade civil, ministério público, entre outras organizações.
32
ANEXO II
33
RELACIONADA AO BENZENO NO ÂMBITO DO SINVSA/SUS
1. Introdução
O benzeno é um hidrocarboneto aromático presente no petróleo, no carvão e em
condensados de gás natural. Tem vasta utilização na industria química como matéria prima
para inúmeros compostos.
É um subproduto na industria siderúrgica, presente no gás de
coqueria, que também é utilizado como fonte energética, ampliando em muito seu potencial
de contaminação.
Se apresenta como um líquido incolor, lipossolúvel, volátil, inflamável, de odor
característico perceptível a concentrações da ordem de 12 ppm, cuja formula molecular é
C6H6 (Haley,1977; INRS, 1989). Devido a sua alta solubilidade nas gorduras, o benzeno
absorvido se acumula nos tecidos lipídicos e sua eliminação é vagarosa. Parte do benzeno
absorvido é biotransformado no fígado, com a formação de derivados mais hidrosolúveis
que são eliminados pelos rins, e parte é biotransformado na medula óssea.
O efeito tóxico do benzeno, pode se dar pela ação direta ou pela ação de seus
metabólitos . Os principais efeitos tóxicos são: A mielotoxicidade; as alterações
hematológicas; a genotoxicidade; as alterações mielodisplasicas e leucemicas e as
alterações neurocomportamentais.
A absorção de benzeno em baixas concentrações está associada a causa das
intoxicações crônicas ocupacionais ou ambientais, manifestando-se frequentemente de
forma epidêmica.
O benzeno é uma substância cancerígena e, portanto não tem limite de exposição
segura. Desta forma, quando se pretende fazer vigilância da exposição a este agente, a
preocupação deve ser a de identificar toda e qualquer fonte de exposição, seja no ar, no
solo, ou na água, e, portanto área de risco, independente da concentração ambiental que for
alcançada. A primeira etapa para a identificação é o conhecimento do processo produtivo,
em detalhes. É necessário saber todas as matérias primas, produtos intermediários,
acabados, subprodutos e resíduos onde o benzeno possa estar na forma pura, em misturas
ou como contaminante de compartimentos ambientais ou produtos industrializados,
existentes nas empresas sob acompanhamento. O “relatório final das visitas às siderúrgicas”
34
da Comissão Nacional Permanente do Benzeno e o relatório “Doenças dos trabalhadores da
COSIPA”, contidos no Repertório Brasileiro do Benzeno, 2002 elaborado pelo Ministério
da Saúde, trazem em suas introduções descrições dos processos de coqueificação e
utilização do gás de coqueria. Outros relatórios trazem informações sobre processos
produtivos de refinarias de petróleo. Mais informações também podem ser obtidas através
da literatura (livros técnicos de engenharia química, de riscos presentes em empresas do
ramo químico, relatórios, sites na Internet, catálogos de substâncias e equipamentos, fichas
de informação de segurança de produto químico (FISPQ), etc.); informações das empresas,
sindicatos de trabalhadores e patronais, CIPA das empresas, e dos próprios trabalhadores
potencialmente expostos.
A inspeção em campo é fundamental para verificação das condições como a
substância ou as misturas que a contenham, estão sendo utilizadas, assim como as
condições de trabalho. É importante que a empresa forneça a composição de todas as suas
correntes, em especial as que possam conter benzeno. As empresas de uma forma geral não
têm caracterizado corretamente as áreas de risco, como o caso das siderúrgicas, que não
consideram os locais que utilizam o gás de coqueria como de risco.
O anexo 13-A da Portaria Nº 14 de 20/12/1995 / MTE, obriga as empresas a
elaborarem um “Programa de prevenção da exposição ocupacional a benzeno” onde devem
estar relacionadas todas suas as ações, visando este objetivo. Este programa deve conter
todas as áreas onde podem estar presentes o benzeno ou suas misturas.
Em algumas empresas onde não se espera encontrar o benzeno, as áreas de risco são
muitas vezes identificadas através de estudos epidemiológicos, que indicam a existência de
trabalhadores contaminados. Estes resultados levam a procurar a presença do agente no
ambiente de trabalho. A indústria da borracha é um exemplo. Já ocorreu caso de
trabalhador com alteração hematológica neste tipo de indústria e após avaliação ambiental
se comprovou a presença de benzeno no ar. Este benzeno era proveniente de um dos
produtos utilizados no processo, e que não continha no rótulo a informação da presença do
agente.
Estas ações em geral, permitem comprovar a exposição do trabalhador. A
elaboração de relatório bem fundamentado do ponto de vista técnico e científico, de
preferência contendo fotos que retratem as condições de trabalho, documenta a exposição e
35
as circunstâncias nas quais ela ocorre. Todos os relatórios acima referidos são exemplos
destas ações.
Para a exposição ocupacional ao benzeno, a legislação estabelece uma concentração
máxima no ar, o “valor de referência tecnológico (VRT)” definido como “concentração de
benzeno no ar considerada exeqüível do ponto de vista técnico, definido em processo de
negociação tripartite. Deve ser considerado como referência para os programas de melhoria
contínua das condições dos ambientes de trabalho, O cumprimento do VRT é obrigatório e
NÃO EXCLUI RISCO À SAÚDE.”
O VRT não é nem limite de tolerância nem limite de exposição. É um valor de
referência para concentração ambiental. Nenhuma exposição do trabalhador é permitida.
O Anexo 13 A da portaria Nº 14 de 20/12/1995 / MT define valores de VRT-MTP,
isto é valor de referência tecnológico, concentração média ponderada pelo tempo, para uma
jornada de 8 horas, obtida na zona respiratória. Os valores estabelecidos foram de: 2,5 ppm
para as indústrias siderúrgicas 1,0 ppm para as outras empresas abrangidas pelo acordo já
que estes dois tipos de segmentos industriais apresentam estágios tecnológicos diferentes.
As siderúrgicas utilizam processos de controle mais difíceis e por isto, para este tipo de
empresa, foi negociado valor maior para o VRT.
O VRT é, portanto um indicador de controle ambiental e deve ser utilizado para
comprovação de melhoria continua obtida através da implementação de medidas
tecnológicas para evitar emissão da substância para o ar. Valores abaixo do VRT não
descaracterizam a exposição e a doença. O artigo “Valor de referência tecnológico
(VRT) – a nova abordagem do controle da concentração de benzeno nos ambientes de
trabalho” (contido no Repertório Brasileiro do Benzeno) traz uma discussão sobre as bases
utilizadas para adoção deste parâmetro. Para a verificação do seu cumprimento há
necessidade de se fazer uma avaliação quantitativa. A instrução normativa n.º 1 do
Ministério do Trabalho, 1995, traz as exigências técnicas para efetuar esta avaliação.
Apesar do VRT ser um valor de média ponderada pelo tempo deve-se também
exigir avaliações instantâneas, de curta duração, em situações de emergências, pois o
acordo assim determina e porque muitas vezes o trabalhador pode estar exposto a altas
concentrações em um período curto e que a média ponderada pelo tempo pode
descaracterizar. Além de ser muito importante para detecção de fonte de emissão ou tarefa
36
de risco. Também devem ser solicitadas as fontes de emissões mais importantes e as tarefas
de maior risco com as suas respectivas avaliações.
A avaliação da exposição também pode ser feita através da análise do ácido trans,
trans mucônico na urina dos trabalhadores. Qualquer valor deste ácido acima dos padrões
de normalidade para a população em geral, não exposta, indica a existência de exposição.
Esta alteração, porém não representa comprometimento da saúde, que pode existir, mas
deve ser confirmado através de exames médicos realizados conforme norma específica do
Ministério da Saúde.
A qualidade dos resultados analíticos, tanto do VRT quanto do IBE, depende da
qualidade da estratégia de avaliação e da analise. A análise deve ser feita por laboratório
que possua controle de qualidade interno e externo. Um laboratório que trabalha com
qualidade deve apresentar e descrever no mínimo: o limite de detecção, quantificação,
sensibilidade, precisão e recuperação do método feito por ele mesmo e participar de
controle de qualidade externo, ou seja, de programas internacionais de controles dos
resultados de suas análises para o benzeno no ar.
Devido ao histórico das lutas dos trabalhadores, intervenção dos órgãos públicos e a
importância industrial do benzeno, várias ações de intervenção em empresas onde ele está
presente se deram através de comissões interinstitucionais como as da COSIPA, CSN, etc.
Após a vigência do acordo do benzeno, foi criado uma Comissão Nacional
Permanente do benzeno, assim como comissões estaduais (Bahia, São Paulo, Rio de
Janeiro) e regionais (Grande ABC Paulista, Baixada Santista) para acompanhamento da
implementação do acordo. Estas comissões passaram a discutir os problemas locais
relacionados ao benzeno assim como a efetuar visitas periódicas nas empresas de sua
região, que resultaram em negociações locais, levantamento de casos, sobre as quais
existem vários relatórios, evidenciando as condições das empresas, os avanços e retrocessos
na implantação de medidas de controle da exposição, entraves às negociações, etc. O texto
“Protocolo para intervenção nas empresas”, adotado pela comissão regional do benzeno do
grande ABC, orienta a forma de atuação deste tipo de comissão. O documento “regimento
interno” apresenta a forma de atuação e composição da comissão regional do benzeno do
grande ABC. (estes documentos estão no relatório do seminário do ABC, todos contidos no
“Repertório Brasileiro do Benzeno – 2002 do Ministério da Saúde”).
37
O benzeno foi utilizado até maio de 2000 na produção de álcool anidro. Sua
proibição para este uso foi resultado do acordo de 1995. Porém, é ainda necessário verificar
o destino dos resíduos do produto e se alguma usina não está desobedecendo a proibição,
além de continuar o acompanhamento da saúde dos trabalhadores que estiveram expostos
ao agente até a data de sua proibição. Todo os trabalhadores que tiveram exposição ao
agente quando sua utilização era permitida, correm ainda o risco de desenvolverem doenças
relacionadas ao benzeno.
Em 1982 foi baixada uma portaria interministerial (Ministério do Trabalho e da
Saúde) proibindo o uso de benzeno em produtos acabados, permitindo porém a sua
presença em até 1%, como impureza. Este teor ainda é considerado elevado e está em
negociação a sua redução para 0,1%. É importante estar sempre atento para possível
desobediência da lei e a existência de solventes, thiners, etc. com teores mais elevados, no
mercado. Trabalhadores que estão ou estiveram expostos a solventes, podem desenvolver
doenças relacionadas ao benzeno. O risco de desenvolver a doença é maior nos expostos
antes de 1982. A integra da portaria pode ser encontrada no documento “Portaria
Interministerial nº 3 de 28 de abril de 1982”.
A Portaria da Agencia Nacional do Petróleo de 1999 permitia benzeno em até 2%
na gasolina vendida nos postos e em até 2,7%, na refinaria. Porém tem-se informações de
gasolina adulteradas com teores de até 8% de benzeno. Esta é uma fonte importante de
exposição do trabalhador e que deve ser acompanhada, pois é de conhecimento público a
existência de postos de abastecimento que vendem combustível adulterado. Além dos
trabalhadores de postos de abastecimentos, bases de distribuição, motoristas de caminhão
tanque, podem também estar expostos entre outros mecânicos principalmente os que lidam
com motores e carburação, e outros que utilizam a mesma para limpeza e desengraxe:
gráficas, serralherias, etc.
A Portaria Interministerial 775, dos ministérios do Trabalho e da Saúde, publicada
em 28/04/04, proibe o benzeno em produtos acabados, admitindo a presença do composto
apenas como contaminante. Isso significa que são admitidas somente concentrações
mínimas, tecnicamente possíveis de serem, hoje, retiradas dos produtos. Para atingirem os
percentuais estabelecidos na Portaria, os fabricantes terão de seguir um cronograma que
prevê quatro etapas, que se iniciam a partir de 30 de junho de 2004, quando os produtos
38
acabados, de uso industrial, deverão conter, no máximo, 1 % de benzeno, em volume. Em
dezembro de 2007, data final do cronograma, deverão atingir a concentração mínima de 0,1
%, a mesma porcentagem estabelecida em portaria da Anvisa, de setembro de 2003, para os
produtos de uso doméstico.
As quatro etapas para redução previstas na portaria 775:
a) 1(um por cento), em volume, até 30 de junho de 2004
b) 0,8 (zero vírgula oito por cento), em volume, a partir de 1° de julho de 2004
c) 0,4 (zero vírgula quatro por cento), em volume, a partir de 1° de dezembro de 2005 e
d) 0,1 (zero vírgula um por cento), em volume, a partir de 1° de dezembro de 2007.
A Portaria estabelece, ainda, que o rótulo de qualquer produto que contenha acima
de
0,01
de
benzeno,
estampe,
obrigatoriamente
esta
informação.
2. Antecedentes
Em 1928 os pesquisadores Delore & Borgomano descreveram o primeiro caso de
leucemia em trabalhadores expostos ao benzeno. Deste ano, até os dias atuais inúmeros
estudos epidemiológicos e casos especiais foram publicados na literatura internacional e
mais recentemente na literatura nacional. Destacaram-se os estudos epidemiológicos
descritos em 1987 por Rinsky et al. E por Yin et al., que demonstraram cabalmente a
relação de leucemias e exposição ao benzeno.
No Brasil, em 1983 , o Sindicato dos Trabalhadores Metalúrgicos de Santos – SP
denuncia a existência de diversos casos de leucopenia por exposição ao Benzeno em
trabalhadores da COSIPA, em Cubatão – SP. No ano seguinte, o Sindicato dos
Trabalhadores da Construção Civil de Santos – SP comprova também a ocorrência da
intoxicação em trabalhadores de manutenção e montagem industrial. As denuncias
assumiram repercussão nacional, gerando, entre 1983 e 1992, o afastamento de cerca de 2
mil trabalhadores em Cubatão, o que levou a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
(SES-SP) a incluir as alterações hematológicas por exposição ao benzeno no sistema de
vigilância epidemiológica da região.
39
Em 1985, o Sindicato dos Trabalhadores nas industrias Metalúrgicas de Volta
Redonda – RJ denuncia a existência de 50 casos de leucopenia em trabalhadores da
Companhia Siderúrgica Nacional CSN e, em 1986, o Sindicato dos Trabalhadores das
Industrias Químicas e Petroquímicas do ABC-SP detecta a existência de 60 casos em
trabalhadores da fábrica de BHC das Industrias Químicas Matarzzo, em São Caetano do sul
– SP, gerando a interdição definitiva desta fábrica pela Delegacia Regional do Trabalho de
São Paulo.
No ano de 1990, a Nitrocarbono S.A., uma empresa processadora de benzeno no
polo petroquímico de Camaçarí, foi interditada pela DRT – BA em decorrência de dois
óbitos por benzenismo, desencadeando um processo de investigação epidemiológica e
avaliação ambiental no interior de outras empresas, em trabalho conjunto entre a DRT-BA
e A secretaria de Saúde do Estado da Bahia (SESAB - BA). Nos primeiros anos da década
de 1990 destacaram-se ainda ações de caráter interinstitucional que ocorreram em diversos
estados brasileiros, objetivando normatizar, em nível regional, critérios de diagnóstico,
tratamento, afastamento e medidas de controle da exposição.
No ano de 1995 a Confederação Nacional da Indústria – CNI, a Associação
Brasileira da Indústria Química – ABIQUIM, o Instituto Brasileiro de Siderurgia IBS, o
Sindicato da Indústria de Produtos Químicos para fins Industriais e da Petroquímica no
estado de São Paulo – SIMPROQUIM, a Confederação Nacional dos Trabalhadores na
Indústria – CNTI, a Confederação Nacional dos Trabalhadores Metalúrgicos – CNTM, a
Central Única dos Trabalhadores – CUT, a Força Sindical, o Ministério do Trabalho – Mb,
a Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho –
FUNDACENTRO, o Ministério da Saúde – MS e o Ministério da Previdência e Assistência
Social – MPAS estabelecem o ACORDO BENZENO, que prevê, entre outras ações, a
constituição da Comissão Nacional Permanente do Benzeno CNP-Benzeno, a elaboração
de instrução normativa sobre Avaliação das concentrações de Benzeno em ambientes de
trabalho, e instrução normativa para Vigilância da Saúde dos Trabalhadores na prevenção
da Exposição Ocupacional ao Benzeno.
Em 28 de abril de 2004 os Ministros da Saúde, do Trabalho e Emprego, assinam a
portaria Interministerial n.º 775 estabelecendo o calendário de redução do benzeno nos
produtos industrializados. Nesta mesma data o Ministro da Saúde assina a portaria n.º 776
40
/GM estabelecendo as normas de vigilância à saúde dos trabalhadores expostos ao benzeno.
Ainda no ano de 2004 o Ministério da Saúde, através da Coordenação Geral de Vigilância
em saúde ambiental – CGVAM, inicia o processo de discussão intersetorial, para a
construção do Sistema de Vigilância Ambiental em Saúde relacionado ao Benzeno, a ser
implantado no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, tendo como meta a unificação
dos esforços dos diversos atores institucionais envolvidos, destacando-se a Comissão
Nacional do Benzeno, as Comissões Estaduais do Benzeno, o Ministério do Trabalho e
Emprego, através das DRTs, o Ministério da Saúde, através da FIOCRUZ, COSAT,
ANVISA e CGVAM, o Ministério do Meio Ambiente, e a agregação de outros instituições
governamentais e não governamentais que possuem interface nas questões de saúde
ambiental e gestão e controle deste contaminante .
3. Justificativa para a Estruturação da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionado
ao Benzeno
Os dados sobre as doenças provocadas pela exposição ao benzeno, no Brasil, são
dispersos e raros. Esta situação deve ser compreendida, dentro do quadro mais geral das
estatísticas das doenças profissionais no Brasil, cuja subnotificação é notória, e pela
escassez de serviços especializados para classificar alguns tipos de alterações
hematológicas, genotóxicas, neoplásicas e neurocomportamentais.
A invisibilidade das doenças relacionadas ao benzeno se agrava pelas próprias
características das mesmas: Em uma boa parte dos casos, costumam se manifestar distante
do local onde foram contraídas, e, em alguns casos, muitos anos depois, dificultando o
estabelecimento de nexos causais, notificações e a visibilidade social das mesmas. Outros
fatores que contribuem para o conhecimento institucional fragmentado sobre as doenças
provocadas pelo benzeno são: a alta rotatividade dos/as trabalhadores no mercado de
trabalho; a legislação brasileira ter instituído a obrigatoriedade de controle médico rigoroso
somente a partir de 1995; a inexistência de trabalhos epidemiológicos de busca ativa de
casos
quer
junto
aos
trabalhadores,
quer
junto
a
populações
expostas
não
ocupacionalmente, além da pouca cobertura dos serviços públicos de saúde para
diagnóstico das doenças relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente, que só mais
recentemente vêm se estruturando para atender a esta demanda.
41
Podemos ainda justificar a importância e a necessidade de implementação de um
sistema de Vigilância em saúde ambiental para o benzeno, baseados nas seguintes
observações:
•Não existem “Limites de Tolerância” seguros, para substâncias cancerígenas,
assim o efeito cancerígeno do benzeno permite-nos a consideração de que nenhuma
exposição ocupacional e ambiental deve ser tolerada, para prevenir agravos.
•O efeito alterações hematológicas/leucemia, não é dose-dependente e pode ser
observado tanto em populações ocupacionalmente expostas, como na população, que vive
ou trabalha em áreas vizinhas e sob influencia das plumas de contaminação das fontes de
emissão do benzeno .
•A dificuldade para assegurar “uso seguro” do benzeno ou produtos que o
contenham, tanto em grandes como em pequenas e médias empresas, trabalhadores avulsos,
autônomos, informais, etc.
•A dificuldade para assegurar “uso controlado”, principalmente com a visão de
ciclo completo dos processos produtivos, e ciclo completo de vida e uso das substâncias
contendo benzeno.
•A demonstração da nocividade do benzeno, mesmo nas concentrações permitidas
pela legislação.
•Nos estados de industrialização mais importante, as exposições ao benzeno são
freqüentemente muito mais elevadas, apontando para o risco de um crescimento epidêmico
das doenças causadas por esta substancia.
•A construção e efetivação de um sistema de vigilância permitirão ao Ministério da
Saúde e ao SUS o acompanhamento da saúde e o monitoramento da saúde ambiental nos
diversos processos produtivos onde se utiliza o benzeno.
•O sistema de vigilância ambiental e epidemiológica elaborado a partir das
informações organizadas nos Estados e Municípios onde haja atividades que exponham
trabalhadores e a população em geral, servirá para tornar visível o número significativo de
pessoas expostas ao benzeno no Brasil, assim como o seu quadro clínico, hematológico,
funcional e neurocomportamental.
Escopo Legal
42
•Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, arts. 198 e 200,
•Lei Nº 8080/90 - Lei Orgânica da Saúde,
•Acordo Benzeno, 1995,
•Instruções Normativas MT Nº 01 e 02 de 20 de dezembro de 1995,
•Portaria Nº 14/GB/MT de 20 de dezembro de 1995 e Anexo 13 - A Benzeno, e Instrução
Normativa 01 e 02
•Portaria nº 3.120/GM/MS, de 1º de julho de 1998, que dispõe sobre a Instrução Normativa
de Vigilância em Saúde do Trabalhador,
•Portaria n. º 34/2001 – MTE (trans, trans mucônico)
•Portaria ANVISA/2003, que trata da redução do Benzeno em produtos,
•Convenções OIT 139 (substâncias cancerígenas) e 136 (Benzeno)
•Recomendações OIT 147 (substâncias cancerígenas) e 144 (Benzeno)
•Portaria Interministerial MTE/MS Nº 775 de 28 de abril de 2004,
•Portaria Nº 776 / GM/MS de 28 de abril de 2004,
•Instrução Normativa MS Nº I de 7 de março de 2005,
4. Objeto de Atuação
risco decorrentes da contaminação provocada pela produção, utilização e transporte de
produtos que contenham benzeno.
A forma de atuação da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao benzeno
43
atenção a saúde, para o direcionamento dos indivíduos afetados pelo benzeno, aos serviços
disponibilização de informações da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao benzeno
ambiental das áreas de interesse para a Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao
benzeno, a identificação de população exposta, até a proposição de medidas de controle e
eliminação dos riscos à saúde. A participação da população exposta é fundamental para a
atuação da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao benzeno.
A complexidade de ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao
benzeno ultrapassa a ocorrência de doenças ou agravos à saúde relativos às substâncias
químicas, e envolve vários fatores intervenientes do processo saúde-doença. Nesse sentido,
o modelo desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde WHO (1996 denominado força
motriz / pressão / situação / exposição / efeitos / ações - FPSEEA apresenta-se como uma
alternativa para abordagem da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao benzeno,
ocupacional / ambiental - até os efeitos nos indivíduos, e a necessidade da definição de
ações de promoção à saúde e prevenção e controle dos fatores ambientais de risco à saúde,
assim:
restrição de uso do ar, associado à contaminação).
44
riscos presentes no ambiente (por exemplo: população exposta ao contaminante presente no
ar ).
exposição, que varia em função do tipo, intensidade e magnitude (por exemplo: alterações
fisiológicas, câncer, óbitos ).
Vigilância em saúde ambiental relacionada ao benzeno dar-se-á, a partir da situação ⇒
exposição ⇒ efeitos ⇒ ações. A atuação a partir destes determinantes é definida como uma
estratégia necessária e relevante em face de estruturação incipiente da área de Saúde
Ambiental nos estados e municípios, sendo portanto, o primeiro passo, para que os níveis
hierárquicos superiores recebam as informações necessárias à definição das políticas de
governo para o desenvolvimento industrial e econômico, tendo como base parâmetros de
saúde dos trabalhadores e da população, garantindo a tomada de decisões dentro do espírito
e dos preceitos do desenvolvimento sustentável.
A Vigilância em saúde ambiental relacionada ao benzeno será desenvolvida de
45
•coordenação da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao benzeno, realizada no nível
federal pela CGVAM;
•definição de diretrizes de atuação da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao
benzeno e normalização de procedimentos;
•estabelecimento de instrumentos normativos e recomendações legais;
•atuação nos fóruns intra e intersetoriais de interesse da Vigilância em saúde ambiental
relacionada ao benzeno;
•estabelecimento de parcerias institucionais e outras para execução de ações da Vigilância
em saúde ambiental relacionada ao benzeno;
•desenvolvimento de recursos humanos, através de programa de capacitação dos
profissionais do SUS, em todos os níveis de intervenção;
•fomento ao desenvolvimento de estudos e pesquisas; e
•fortalecimento institucional.
Ações básicas:
•cadastramento sistemático e seleção de áreas de risco, de forma conjunta com a CGVAM,
COSAT, os órgãos do trabalho, ambientais, sindicais, e outros órgãos afins;
•avaliação, classificação e priorização de áreas de risco, sob o ponto de vista de risco de
exposição humana;
•identificação de populações expostas ao benzeno;
46
•definição e validação de critérios de exposição humana ao benzeno;
•definição de critérios para adoção de medidas de intervenção nas áreas de risco;
•definição de protocolos de atenção à saúde da população exposta;
•mapeamento de áreas de risco, de interesse para a saúde humana;
•colaboração na estruturação da sub-rede laboratorial para a Vigilância em saúde ambiental
relacionada ao benzeno;
•definição de indicadores de saúde e ambiente;
•desenvolvimento, implementação e manutenção de sistema integrado de informação
específico da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao benzeno;
•integração dos sistemas de informação e avaliação conjunta dos dados;
•realização de estudos de avaliação de risco e definição de instrumentos para a eliminação
do risco à saúde humana;
•avaliação em saúde ambiental e epidemiológica por meio da análise sistemática de
•realização de inquéritos e investigações epidemiológicas;
•identificação de instituições de referência;
47
•articulação intrasetorial para o desenvolvimento das ações básicas de saúde inerentes a
Vigilância em saúde ambiental relacionada ao benzeno;
•fomento à atenção primária ambiental no âmbito da Vigilância em saúde ambiental
relacionada ao benzeno; e
•desenvolvimento de estratégias de comunicação de risco à saúde.
relacionada ao Amianto se dará a partir de um delineamento de um fluxo para o
acolhimento e o acompanhamento da população exposta e do caso suspeito através da
implantação de um sistema integrado de Vigilância em Saúde para Populações Expostas ao
Amianto, por meio da notificação no Sistema de Monitoramento de Populações Exposta a
Agentes Químicos/SIMPEAQ, e no Sistema Nacional de Agravos de Notificação/SINAN,
através da ficha de intoxicações exógenas, tendo como finalidade conhecer os aspectos
sociais, ambientais e epidemiológicos desta população, visando ações que possibilitem
melhorias na qualidade de vida.
O processo metodológico utiliza-se de um sistema de cadastramento on line
(SIMPEAQ/BENZENO- Sistema de Monitoramento de Populações Expostas a Agentes
Químicos). O sistema foi desenvolvido na Fundação Oswaldo Cruz / FIOCRUZ e
projetado, por meio de cooperação com a Coordenação da Área Técnica de Saúde do
Trabalhador/COSAT/MS. A criação deste software configurara-se em um banco de dados
em rede nacional que recolhe os dados sobre a população exposta ao benzeno de cada
município, incluindo trabalhadores, e população vizinha, referindo-se as informações
pessoais, estabelecimento da metodologia de inspeção e vistoria dos ambientes de trabalho,
privilegiando o conhecimento e participação dos trabalhadores e busca ativa dos casos de
doenças profissionais e do trabalho; condições de saúde; exposição; clínica;
desenvolvimento do processo de educação como aspecto fundamental; constituição de um
Sistema de armazenamento de informações que subsidiem as ações de vigilância em
acidentes e doenças de maior prevalência; estabelecimento de fluxo de informações entre os
48
diversos níveis de atuação para agilizar as ações e estabelecer interlocução permanente com
o movimento de trabalhadores e a criação de estratégias necessárias para efetivação e
eficácia da vigilância.
informação se da a partir do recolhimento destes dados, a partir de equipe mínima de
gerenciamento de dados no Ministério da Saúde/SVS, onde serão sistematizados e
disponibilizados em um banco de dados nacional, nos moldes do DATASUS. Assim, os
trabalhadores e população exposta ao benzeno poderão ser assistidos e medidas legais e
preventivas serem tomadas.
A proposta do SIMPEAQ- benzeno com relação ao monitoramento, tem como
específico. Em relação as populações expostas a um determinado agente químico existem
mesmo tempo que intervenções de controle sobre o processo produtivo, deverão ser
tomadas com a participação dos setores, saúde, trabalho, meio ambiente, industria e
comercio, minas e energia, organizações sindicais, sociedade civil, ministério público, entre
outras organizações.
O instrumento jurídico principal e a base operacional da Vigilância em saúde
ambiental relacionada ao Benzeno deverão obedecer ao espírito e a essência da Portaria Nº
776 / GM de 28 de abril de 2004 (Anexo I) Deverá, ainda, utilizar como fonte de
informações e referencias técnicas os documentos contidos no “Repertório Brasileiro do
Benzeno”, elaborado em 2005 pelo Ministério da Saúde, através da FIOCRUZ, com a
colaboração do Ministério do Trabalho e Emprego e membros da Comissão Nacional do
Benzeno e das Comissões Estaduais e também o “Protocolo Risco Químico” Atenção a
49
Saúde dos Trabalhadores Expostos ao Benzeno, que traz uma importante colaboração em
termos de diagnóstico e vigilância do benzenismo de origem ocupacional que servirá de
base para um modelo de vigilância relacionada ao benzeno, conforme modelo proposto no
anexo II.
ANEXO
PORTARIA Nº 776/GM Em 28 de abril de 2004.
Dispõe sobre a regulamentação dos procedimentos relativos à vigilância da saúde dos
trabalhadores expostos ao benzeno, e dá outras providências.
O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições, e considerando o
arcabouço jurídico legal que fundamenta as ações de Saúde do Trabalhador no País,
conforme o disposto nos arts. 198 e 200 da Constituição da República Federativa do Brasil
de 1988, combinado com os preceitos da Lei Orgânica da Saúde – Lei nº 8080/90 e da
Portaria nº 3.120/GM, de 1º de julho de 1998, que dispõe sobre a Instrução Normativa de
Vigilância em Saúde do Trabalhador;
Considerando o determinado no Acordo Benzeno, assinado em 1995, Capítulo III – Das
Competências, nos subitens 4.1.3 e 5.3, que prevêem responsabilidades para o Ministério
da Saúde e para o Ministério do Trabalho e Emprego, com relação à Vigilância da Saúde
dos Trabalhadores na Prevenção da Exposição Ocupacional ao Benzeno;
Considerando a necessidade de articular, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS,
ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde dos trabalhadores urbanos e rurais
independentemente do vínculo empregatício e do tipo de inserção no mercado de trabalho;
Considerando a necessidade de garantir a atenção em saúde do trabalhador no SUS,
incluindo ações de assistência, vigilância e promoção;
Considerando que o acompanhamento epidemiológico sistemático das populações expostas
a agentes químicos é uma das formas de controle sanitário que permite a detecção de casos
de agravos à saúde precocemente; e
Considerando que o benzeno é um agente mielotóxico regular, leucemogênico e
cancerígeno, mesmo em baixas concentrações,
R E S O L V E:
Art. 1º Instituir, na forma do Anexo desta Portaria, as Normas de Vigilância à Saúde dos
Trabalhadores expostos ao Benzeno nos processos de trabalho que produzem, utilizam,
transportam, armazenam ou manipulam benzeno e, ou suas misturas líquidas.
Art. 2º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
HUMBERTO COSTA
50
NORMAS DE VIGILÂNCIA À SAÚDE DOS TRABALHADORES EXPOSTOS AO
BENZENO
1 - OBJETIVO
Regulamentar os procedimentos relativos à vigilância da saúde dos trabalhadores expostos
ao benzeno.
2 - CAMPO DE APLICAÇÃO
As empresas e respectivas contratadas que produzem, utilizam, transportam, armazenam e
manipulam benzeno ou suas misturas líquidas para os serviços de saúde públicos e
privados, laboratórios e outras instâncias institucionais do campo da saúde do trabalhador.
3 – CONCEITOS
Vigilância Epidemiológica - Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de
ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança
nos fatores determinantes e condicionantes da saúde individual e coletiva, com a finalidade
de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (Lei nº
8.080/90).
Vigilância Sanitária - Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capaz de
eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários
decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços
de interesse da saúde (Lei nº 8.080/90).
Vigilância em Saúde do Trabalhador - Entende-se por vigilância em saúde do trabalhador
uma atuação contínua e sistemática, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer,
pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde
relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológico, social e
organizacional e epidemiológico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar
intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los ou controlá-los (Instrução
Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador no SUS - Portaria nº 3.120/GM, de 1º
de julho de 1998).
Benzeno - É um hidrocarboneto aromático que se apresenta como um líquido incolor,
lipossolúvel, volátil, inflamável, de odor característico, perceptível a concentrações da
ordem de 12 ppm, cuja fórmula molecular é C6H6. Registro CAS n.71-43-2, registro ONU
n.1114.
Benzenismo - Conjunto de sinais, sintomas e complicações decorrentes da exposição aguda
ou crônica ao hidrocarboneto aromático, benzeno. As complicações podem ser agudas,
quando houver exposição a altas concentrações com presença de sinais e sintomas
neurológicos, ou crônicas, com sinais e sintomas clínicos diversos, podendo ocorrer
complicações a médio ou a longo prazo, localizadas principalmente no sistema
hematopoético.
4- DIRETRIZES
4.1- Diagnóstico da Intoxicação Ocupacional pelo Benzeno
51
4.1.1 – Introdução: O benzeno é um mielotóxico regular, leucemogênico e cancerígeno,
mesmo em baixas concentrações. Outras alterações podem também ocorrer como descrito a
seguir. Não existem sinais ou sintomas patognomônicos da intoxicação.
4.1.2 - Síndrome Clínica da Intoxicação pelo Benzeno:
Quadro Clínico e Laboratorial da Toxicidade pelo Benzeno: Considera-se toxicidade do
benzeno (ou benzenismo) quando a pessoa apresenta um conjunto de sinais e sintomas e
que tenha sido exposta ao benzeno. O quadro clínico de toxicidade ao benzeno caracterizase por uma repercussão orgânica múltipla, em que o comprometimento da medula óssea é o
componente mais freqüente e significativo, sendo a causa básica de diversas alterações
hematológicas.
Os sinais e sintomas ocorrem em aproximadamente 60% dos casos. São eles:
astenia, mialgia, sonolência, tontura e sinais infecciosos de repetição. Os dados
laboratoriais hematológicos mais relevantes são representados pelo aparecimento de
neutropenia, leucopenia, eosinofilia, linfocitopenia, monocitopenia, macrocitose,
pontilhado basófilo, pseudo Pelger e plaquetopenia.
O diagnóstico de benzenismo, de natureza ocupacional, é eminentemente clínico e
epidemiológico, fundamentando-se na história de exposição ocupacional e na observação
de sintomas e sinais clínicos e laboratoriais descritos anteriormente.
Entende-se como exposição ocupacional a exposição acima de níveis populacionais,
decorrente de atividades laborais 1[1].
Em pessoas potencialmente expostas ao benzeno, todas as alterações hematológicas
devem ser valorizadas, investigadas e justificadas.
A toxicidade do benzeno pode ser aguda ou crônica. Em cada um desses casos há
sinais e sintomas clínicos que descreveremos a seguir:
Efeitos Agudos: O benzeno é um irritante moderado das mucosas e sua aspiração
em altas concentrações pode provocar edema pulmonar. Os vapores são, também, irritantes
para as mucosas oculares e respiratórias.
A absorção do benzeno provoca efeitos tóxicos para o sistema nervoso central,
causando, de acordo com a quantidade absorvida, narcose e excitação seguida de
sonolência, tonturas, cefaléia, náuseas, taquicardia, dificuldade respiratória, tremores,
convulsões, perda da consciência e morte.
Efeitos Crônicos: Principais Agravos À Saúde
Alterações Hematológicas: Vários tipos de alterações sangüíneas, isoladas ou
associadas, estão relacionadas à exposição ao benzeno. Em virtude da lesão do tecido da
medula óssea (local de produção de células sangüíneas), essas alterações correspondem,
sobretudo, a hipoplasia, displasia e aplasia.
O aparecimento de macrocitose, pontilhado basófilo, hiposegmentação dos
neutrófilos (pseudo Pelger), eosinofilia, linfocitopenia e macroplaquetas são alterações
precocemente apreciadas na toxicidade benzênica.
A hipoplasia da medula óssea pode ocasionar, no sangue periférico, citopenia(s). A
leucopenia com neutropenia corresponde à principal repercussão hematológica da
hipoplasia secundária ao benzeno e, em menor freqüência, à plaquetopenia isolada ou
associada à neutropenia. Estudos realizados em medula óssea de trabalhadores com
1[1] Na falta de dados da região, utilizar, para determinar o patamar de exposição não
ocupacional, padrões de literatura.
52
benzenismo evidenciaram a relação entre a neutropenia periférica e a hipoplasia
granulocítica, numa mediana de quatro anos de exposição. Estudo posterior, realizado com
a mesma coorte de pacientes, após o afastamento da exposição, demonstrou um tempo
médio de 5 anos para a recuperação hematológica periférica.
A aplasia da medula óssea, que corresponde à depressão de todas as linhagens
hematológicas, se expressa no sangue periférico através de pancitopenia (leucopenia,
plaquetopenia e anemia).
O caráter leucemogênico do benzeno é amplamente reconhecido. As transformações
leucêmicas, precedidas ou não por alterações mielodisplásicas, são objeto de diversas
publicações, sendo a leucemia mielóide aguda, entre todas, a mais freqüente. Outras
variantes são também descritas.
Além de leucemogênica, a toxicidade por benzeno está também relacionada ao surgimento
de outras formas de doenças onco-hematológicas, como linfoma não-Hodgkin, mieloma
múltiplo e mielofibrose, embora em menor freqüência.
Alterações Neuro-Psicológicas e Neurológicas: São observadas alterações como: atenção,
percepção, memória, habilidade motora, viso-espacial, viso-construtiva, função executiva,
raciocínio lógico, linguagem, aprendizagem e humor.
Além dessas disfunções cognitivas, surgem outras alterações como: astenia, cefaléia,
depressão, insônia, agitação e alterações de comportamento.
São também descritos quadros de polineuropatias periféricas e mielites transversas.
No sistema auditivo podem aparecer alterações periféricas como centrais, podendo ser
observadas: perdas auditivas neurossensoriais, zumbidos, vertigens e dificuldades no
processamento auditivo.
Outras Alterações: Foram observadas alterações cromossômicas numéricas e estruturais em
linfócitos e células da medula óssea de trabalhadores expostos ao benzeno. É possível fazer
avaliação de danos cromossomiais através de técnicas citogenéticas.
Podem ocorrer alterações dermatológicas tais como eritema e dermatite irritativa de contato
por exposições ocupacionais repetidas e prolongadas ao benzeno.
Outras formas de câncer podem ser observadas devido a associação da exposição do
benzeno com gás de coqueria e de vazamentos em indústrias que manipulam correntes de
naftas ou produtos petroquímicos.
4.1.3 - Parâmetros Clínico-Laboratoriais
Parâmetros Clínicos: Durante a condução diagnóstica dos casos suspeitos de leucopenia
secundária à toxicidade benzênica, alguns fatores devem ser considerados: as enfermidades
ou as situações clínicas e fisiológicas que cursam com leucopenia, como, por exemplo,
colagenoses, viroses, alcoolismo, exposição a medicamentos e a outros agentes
mielotóxicos devem ser investigadas. As neutropenias constitucionais e as situações
anteriormente descritas devem ser objeto de análise sistemática, sem, contudo, permitir que
sua comprovação seja suficiente para afastar a hipótese de associação com a toxicidade
benzênica, (veja principais causas de leucopenias no quadro 1).
53
QUADRO 1
PRINCIPAIS CAUSAS DE LEUCOPENIA:
Infecciosas
Virais
Gripe, Mononucleose, Hepatite, CMV, Sarampo Rubéola,
Dengue, HIV e Febre Amarela
Bacterianas
Tuberculose, Febre Tifóide, Septicemia e Brucelose.
Outras
Histoplasmose, Sífilis, Ricketsioses, Psitacose, Malária e
Calazar
Esplenomegalias Hepatopatia
Crônica,
Hepatopatia
Alcoólica,
Esquistosomose,
Esplenomegalia Congestiva, Doença de Gaucher e Síndrome de Felty
Imunológicas
LES, Artrite Reumatóide, Periarterite Nodosa, Outras Colagenoses, Doença
Hemolítica Auto-Imune e Choque Anafilático
Outras
Pseudoneutropenia, Desnutrição, Hipervitaminose A e Alcoolismo
Agentes
Regulares
Colchicina, Irradiação, Citostáticos e Benzeno
Leuco Penizantes Ocasionais
Analgésicos, Antibióticos, Anticonvulsivantes, Sais de
Ouro,
Tranqüilizantes,
Antitiroidianos,
Diuréticos,
Hipoglicemiantes,
Antimaláricos,
Anti–Histamínicos,
Tuberculostáticos, Sulfonamidas e Barbitúricos.
Alterações
Infiltração
Metástase, Linfoma e Necrose MO
da Medula
Deficiências
Ferro, Vitamina B12, Vitamina B6 e Ácido Fólico
Óssea
Alteração do Leucemias, Síndrome Mielodisplásica, Síndrome de
Parênquima
Fanconi, Hemoglobinúria Paroxística Noturna, Anemia
Aplástica Idiopática, Neutropenia Cíclica Familiar,
Hipoplasia Crônica e Agranulocitose Infantil
Por outro lado, uma série histórica evidenciando valores leucocitários baixos e constantes,
na ausência de exames pré-admissionais, não deve ser suficiente para afastar neutropenia
secundária ao benzenismo; o caso deve, portanto, permanecer em investigação.
Uma criteriosa análise do quadro clínico é insubstituível. Para se ter uma visão panorâmica,
não se deve considerar apenas os resultados de exames, devendo ser valorizada também, a
história ocupacional.
Hemograma: O hemograma é um dos principais instrumentos laboratoriais para detecção de
alterações tardias da hematopoese em casos de toxicidade crônica por benzeno. Deve ser
realizado pelo método automático com hemocitoscopia criteriosa. Deve-se salientar que a
coleta deve ser realizada, na ausência de jejum.
Os valores referenciais para fins de análise devem ser os do próprio indivíduo em período
prévio à exposição a qualquer agente mielotóxico. Do ponto de vista prático, caso seja
desconhecido, admite-se como supostamente anormal toda leucopenia que, após ampla
investigação, nenhuma causa reativa possa ser apontada que a justifique.
Os resultados de hemogramas devem ser organizados na forma de série histórica de forma a
permitir a comparação sistemática e permanente dos dados e análise de alterações eventuais
ou persistentes.
Deve-se salientar que todos os trabalhadores expostos ao benzeno, portadores de leucopenia
isolada ou associada à outra alteração hematológica, são, a princípio, suspeitos de serem
portadores de lesão da medula óssea mediada pelo benzeno. A partir desse ponto de vista,
na ausência de outra causa, a leucopenia deve ser atribuída à toxicidade por essa substância.
54
Outros Exames: A análise clínica dos casos suspeitos deve nortear os passos seguintes até a
conclusão destes. Pode ser necessária a realização de uma grande variedade de exames,
como punção aspirativa e, ou biópsia de medula óssea, estudos citogenéticos, entre outros
que ficam a critério de especialista.
4.1.4 - Protocolo de Investigação de Casos Suspeitos:
O protocolo de investigação de dano em expostos ao benzeno deve conter as seguintes
informações e procedimentos:
a) História Clínica Atual e Pregressa, incluindo a investigação de exposição a agentes
mielotóxicos (medicamentos, radiação ionizante, entre outros), interrogatório dos diversos
aparelhos, antecedentes pessoais e familiares e exame físico completo;
b) História Ocupacional Atual (antecedentes profissionais) com informação sobre as
empresas, setores, funções, tarefas e respectivos períodos de trabalho;
c) Levantamento dos Dados Hematológicos de que dispõe o trabalhador, inclusive os
anteriores à admissão na empresa suspeita de causadora da toxicidade;
d) Exames Complementares:
- Hemograma com análise quantitativa e qualitativa das três séries sangüíneas e contagem
de reticulócitos. Na ausência da série histórica, realizar três hemogramas com intervalo de
15 dias.
- Transaminases (AST e ALT), gama glutamil transferase, bilirrubinas totais e frações e
LDH.
- Provas de atividades reumáticas ou inflamatórias: VHS, Proteína C reativa e FAN.
- Marcadores de Hepatite B e C (anti-HBS Ag, anti-HBc – IgM e anti-HCV).
- Anti-HIV.
e) Estudo da Medula Óssea (Biópsia de medula óssea e mielograma) - sempre que
indicados clinicamente;
f) Outros Exames - poderão ser solicitados, de acordo com o exame clínico; e
g) Outras Investigações:
- Avaliação Sobre o Sistema Nervoso Central - Avaliação de queixas neuropsicológicas e
neuropsiquiátricas, efeitos ototóxicos e alterações citogenéticas deverão ser realizados
sempre que necessário.
- Avaliação Neuropsicológica / Neurocomportamental, É um instrumento para investigação
dos efeitos que à exposição a substâncias neurotóxicas produz sobre os processos psíquicos
no homem. Objetiva estabelecer a presença ou não de disfunção cognitiva e distúrbios
afetivos e localizar alterações sutis, a fim de detectar as disfunções ainda em estágios
iniciais.
- O benzeno, como os solventes, pode causar distúrbios de memória de curto prazo,
raciocínio e resoluções de problemas, execução de tarefas viso-construtivas ou verbais e
habilidade de planejar.
- A avaliação das alterações neuropsicológicas é feita por meio de bateria de testes
específicos, padronizados e de entrevista clínica.
- Avaliação Neurológica - Para investigar os efeitos da exposição ao benzeno, bem como a
solventes orgânicos no sistema auditivo, o uso de exames convencionais como a
audiometria tonal por via aérea e óssea e a audiometria vocal podem não ser suficientes.
- O emprego de outros testes audiológicos como imitanciometria, exame vestibular,
otoemissão acústica, audiometria de tronco cerebral e provas de processamento auditivo são
importantes para complementar informações sobre o topodiagnóstico da lesão.
55
4.1.5 - Conclusão Diagnóstica:
O diagnóstico diferencial da intoxicação crônica pelo benzeno deverá ser conduzido pelo
médico clínico responsável de acordo com o que lhe parecer adequado.
Do Caso Para Ser Investigado:
Critérios Para Iniciar a Investigação do Caso de Toxicidade Crônica do Benzeno Alterações Hematológicas:
Para o reconhecimento de casos que serão investigados, deverão ser evidenciadas as
seguintes situações em indivíduos expostos ocupacionalmente ao benzeno.
Embora estejam explícitos somente os critérios de alteração nos valores da contagem de
leucócitos totais, todas as alterações hematológicas, consideradas relevantes, devem ser
valorizadas e investigadas.
Constatação de alterações hematológicas - Instalação de leucopenia. Para análise da
leucometria, recomenda-se:
4.1.5.1 - Para Trabalhadores sem História de Exposição:
A média de 3 hemogramas realizados com intervalo de 15 dias, sendo o primeiro realizado
no processo de admissão no emprego. Esse será o parâmetro de comparação para
verificação da instalação de leucopenia.
4.1.5.2 - Para Trabalhadores Antigos:
- O exame admissional anterior à exposição a agentes mielotóxicos servirá como referência.
- Caso não se localize o exame referido no item anterior, deve-se utilizar a média da
contagem de leucócitos dos hemogramas anteriores2[2] à instalação da tendência
decrescente.
– Quando, em juízo profissional, não for possível usar os dois critérios acima, adotar os
valores de referência de Williams 2001, valores fixos populacionais contidos na Tabela 1
do anexo 1A destas Normas.
Devem ser alvo de investigação os trabalhadores que apresentarem:
(1) QUEDA RELEVANTE E PERSISTENTE DA LEUCOMETRIA, constatada através de
3 (três) exames com intervalo de 15 (quinze) dias, com ou sem outras alterações associadas.
Um índice arbitrário de 20% de redução da leucometria poderá ser usado para considerar
queda significativa em relação aos critérios anteriores. Essa taxa poderá ser reavaliada,
baseada em novos estudos. Variações menores e a presença de outras alterações
hematológicas devem ser consideradas, quando suspeitada sua relevância.
Observação: na análise de séries históricas consolidadas com grandes períodos de
acompanhamento, deve ser considerado o patamar pré-exposição ou o mais próximo
possível desse período.
2[2] Para definir a média da contagem de leucócitos dos hemogramas anteriores,
deve ser considerado o seguinte critério: Calcular a média dos três últimos hemogramas,
desconsiderando-se os hemogramas :decorrentes de investigação de doenças anteriores ou
que foram realizados em período concomitante com doenças leucopenizantes ou que
estimulem a produção de leucócitos.
56
(2) PRESENÇA DE ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS EM HEMOGRAMAS
SERIADOS, sem outros achados clínicos que as justifiquem, como:
- AUMENTO DO VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO (macrocitose), diminuição do
número absoluto de linfócitos (linfopenia ou linfocitopenia);
- LEUCOCITOSE PERSISTENTE;
- ALTERAÇÕES NEUTROFÍLICAS: Pontilhado basófilo, hipossegmentação dos
neutrófilos (pseudo Pelger) ;
- PRESENÇA DE MACROPLAQUETAS;
- LEUCOPENIA COM ASSOCIAÇÃO DE OUTRAS CITOPENIAS (plaquetopenia).
DO CASO CONSIDERADO SUSPEITO
Considera-se CASO SUSPEITO de toxidade crônica por benzeno a presença de alteração
hematológica relevante e sustentada. A relevância foi definida nos critérios anteriores e a
sustentabilidade considerada mínima é definida após a realização de 3 hemogramas com
intervalos de 15 dias entre eles. Nas situações em que persistem as alterações nesse tempo
mínimo de 45 dias, considera-se o CASO SUSPEITO.
Deve ser iniciada investigação segundo item protocolo de investigação de caso suspeito
destas Normas.
DO CASO CONFIRMADO DE TOXICIDADE CRÔNICA DO BENZENO
Ao se realizar a avaliação clínico-laboratorial do caso suspeito e confirmada a ausência de
enfermidades concomitantes que possam acarretar tais alterações além da exposição ao
benzeno, fica estabelecido o diagnóstico de benzenismo.
4.2 – Tratamento de Intoxicação Ocupacional pelo Benzeno
Não existe tratamento medicamentoso específico para os casos de intoxicação pelo
benzeno.
O acompanhamento médico para os casos confirmados de intoxicação deve ser regular e
em longo prazo. As intercorrências clínicas devem ser tratadas com precocidade. As
perturbações de ordem psíquica e social causadas aos indivíduos devem merecer atenção
especializada em programas de saúde integrados sob o enfoque do trabalho.
4.3 – Prognóstico de Intoxicação Ocupacional pelo Benzeno
4.3.1 – Os trabalhadores que apresentaram alterações hematológicas devido à exposição ao
benzeno devem ser considerados suscetíveis ou hipersensibilizados, sendo maior o risco de
agravamento do quadro, em especial o desenvolvimento de neoplasias.
4.3.2 - É possível a reversão do quadro hematológico periférico que pode ocorrer após um
período longo do afastamento do risco. Porém, a reversão para a “normalidade” do quadro
hematimétrico, no sangue periférico, não deve ser considerada como estado de cura.
Todas as pessoas expostas e que manifestaram alterações hematológicas devem ter
acompanhamento médico, devendo seu posto de trabalho e suas atividades serem
analisados, no sentido de serem afastadas da exposição ocupacional ao benzeno, utilizandose para tal o anexo 2 como critério. Tal procedimento deve ser assegurado pela empresa e
aprovado pelo órgão competente da fiscalização do ambiente de trabalho (MTE/DRT e
SUS).
57
4.3.3 – A reversão das alterações periféricas para níveis hematimétricos normais não exclui
a possibilidade de evolução para o agravamento, como a manifestação de hemopatias
malignas ou anemia aplástica tardia.
4.3.4 – Mesmo após a remissão das alterações hematológicas periféricas ou de outras
manifestações clínicas, os casos deverão ser acompanhados clínica e laboratorialmente de
forma permanente, com periodicidade pelo menos anual, através da realização de exames
complementares propostos em um protocolo de acompanhamento pelo órgão de referência
do SUS.
4.3.5 – A normalização ou estabilidade dos valores hematimétricos do sangue periférico,
após afastamento do ambiente de trabalho, não descaracteriza a intoxicação e nem constitui
critério para retorno a um ambiente ou função com risco de exposição.
4.4 - Consequências do Afastamento
4.4.1 - Alterações Psicossociais: A condição de incapaz, ainda que temporária ou
circunstancial, para o trabalho, pode acarretar sérios transtornos psicossociais a esses
indivíduos, entre os quais destacamos:
- Perda da Identidade Psicossocial: o indivíduo perde a sua referência social, ao deixar de
ocupar o lugar que lhe era socialmente conferido, o que acarreta a conseqüente perda da
identidade psíquica. O indivíduo não sabe mais quem é, nem que lugar ocupa.
- Estigmatização: o indivíduo se sente marcado - cabe lembrar que a palavra estigma é
sinônimo de ferrete, instrumento que era usado para marcar os escravos - pela sua condição
de não trabalhador.
Essas alterações psicossociais características dos trabalhadores, configuram um quadro
psicopatológico peculiar do afastamento, onde uma alteração orgânica – por exemplo, uma
leucopenia, propicia o desenvolvimento de outra, de ordem psíquica, ou seja, a necessidade
de afastamento desses trabalhadores de áreas contaminadas pelo benzeno, somada à
especificidade da qualificação da maioria desses trabalhadores, o que os impossibilita de
trabalharem em outra atividade econômica, faz com que, mesmo afastados, ou mais
precisamente em virtude desse afastamento, se produza um adoecimento de natureza
psicossocial.
4.5 – Prevenção:
Considerando-se as características do produto como toxicidade e carcinogenicidade, as
ações preventivas são as que se apresentam como sendo de maior relevância na proteção da
saúde. Assim, o ambiente e o processo de trabalho devem assegurar sempre a menor
exposição ocupacional possível.
Medidas de proteção coletiva adotadas no processo de trabalho, minimizando a exposição
ou eliminando o agente, e medidas de proteção individual contribuem decididamente na
prevenção da intoxicação.
A avaliação quantitativa do nível de benzeno no ar, associada à avaliação individual da
exposição e à análise do Índice Biológico de Exposição (IBE) em grupos homogêneos de
risco de exposição, constituí ferramenta importante quando se objetiva a avaliação da
58
exposição e a implantação de medidas de controle para diminuição e eliminação do risco
(vide Instrução Normativa – IN-01 Acordo do Benzeno).
5. Procedimentos Operacionais
5.1. Procedimentos Administrativos: (Conforme o Acordo Nacional do Benzeno e
normatizado na IN-02).
As empresas devem garantir ao trabalhador sob investigação de alteração do seu estado de
saúde com suspeita de ser de etiologia ocupacional, os seguintes procedimentos:
- afastamento da exposição, de acordo com o anexo 2;
- emissão da CAT;
- encaminhamento ao INSS para avaliação previdenciária;
- encaminhamento ao SUS para investigação clínica e registro;
- custeio pleno de consultas, exames e pareceres necessários à elucidação diagnóstica de
suspeita de danos à saúde provocados por benzeno;
- custeio pleno de medicamentos, materiais médicos, internações hospitalares e
procedimentos médicos de tratamento de dano à saúde provocado por benzeno ou suas
seqüelas e conseqüências; e
- desencadear ações imediatas de correção, prevenção e controle no ambiente, condições e
processos de trabalho.
5.2 - Procedimento Retorno:
Consideram-se como área de retorno os critérios apresentados no anexo 2 devem ser
notificados imediatamente as comissões regionais do Benzeno e, em caso da não existência
dessas comissões, aos órgãos de vigilância da Saúde do Trabalhador e ao DRT para
verificação do local de retorno.
5.3 - Procedimentos de Informação:
O Ministério da Saúde, a partir dos dados de cadastro de empresas da CNP-Bz, deverá
encaminhar aos respectivos Estados a relação dessas empresas para fins de
acompanhamento regional.
5.3.1 - Informações Decorrentes das Empresas:
Cabe aos serviços das empresas cadastradas no MTE encaminhar aos serviços de saúde do
trabalhador de sua área de abrangência, em meio magnético padronizado pelo SIMPEAQ,
anualmente, no mês de março:
- Nome e registro de trabalhadores com data de nascimento, sexo, função, setor de
atividade e empresa em que está prestando serviço no caso de terceiros, com ou sem sinais
e sintomas de benzenismo, afastados ou não do trabalho, incluindo os demitidos a contar de
um período de 20 anos passados.
- A série histórica de hemogramas realizados em exames admissional, periódicos e
demissional, anualmente, no mês de março, em meio magnético padronizado pelo
SIMPEAQ.
- Cópia dos resultados das alterações clínicas e dos exames de indicador biológico de
exposição realizados em exames periódicos e demissional, bem como avaliações
citoquímicas,
imunológicas,
citogenéticas,
histológicas,
neuropsicológicas
e
59
neuropsiquiátricas, realizadas em trabalhadores expostos ao benzeno, em meio magnético
padronizado pelo SIMPEAQ.
- Dados de monitorização ambiental do benzeno (exposição individual e de área; média
ponderada pelo tempo, curta duração, instantâneas de emergência ou não) realizada nos
diversos setores da empresa, a cada semestre.
- As informações de acidentes com vazamentos, em 24 horas, e o registro permanente de
modificações operacionais e estruturais das plantas.
Observações:
- É de responsabilidade solidária de contratantes e contratadas o envio e a padronização das
informações contidas nos itens 1 a 7.
- Os prontuários médicos dos trabalhadores e dos intoxicados devem ser mantidos à
disposição daqueles, dos seus representantes legalmente constituídos e dos órgãos públicos
por, no mínimo, 20 (vinte) anos após o desligamento do trabalhador.
5.3.2 - Informações Decorrentes de Outras Instâncias:
As instâncias e serviços que atuam na área de saúde do trabalhador deverão realizar a
vigilância epidemiológica de morbi-mortalidade de casos de aplasia de medula e câncer do
sistema hematopoético, ocorridos em maiores de 18 anos de idade. Esse sistema deve ser
gerenciado pelos serviços de saúde do trabalhador responsáveis por cada região, que terão
as seguintes atribuições:
- analisar dos os dados das companhias de seguros das empresas cadastradas no MTE
relativas a estes dados;
- identificar regionalmente os serviços de hematologia e oncologia que notificarão,
conforme ficha de notificação anexa, os serviços de saúde do trabalhador da região. Por sua
vez, esses serviços de saúde do trabalhador deverão investigar o nexo com a exposição ao
benzeno em cada um desses casos;
- os dados confirmados de nexo com a exposição ao benzeno deverão ser comunicados
pelos serviços de saúde via SINAN.
Os laboratórios de análises clínicas deverão notificar ao responsável pela vigilância em
saúde do trabalhador de sua área todos os resultados de indicadores biológicos de exposição
do benzeno, anualmente, em meio magnético, conforme padronização pelo SIMPEAQ.
Todos os dados constantes do Sistema de Informação deverão ser analisados e compilados
nos diversos níveis do sistema (região/Município, Estado, Ministério da Saúde) e
gerenciados pelas comissões regionais de acompanhamento do acordo do benzeno. O
Ministério da Saúde deverá fazer a publicação anual dos dados analisados e compilados a
esse nível.
5.4. Procedimentos de Intervenção:
Os serviços de saúde do trabalhador realizarão a vigilância dos ambientes e processos de
trabalho, compreendendo a análise, a investigação, a orientação, a fiscalização e a aplicação
de penalidades nas empresas, por meio de inspeções sanitárias.
A notificação, a intimação, a autuação, a multa, a suspensão de atividades e a interdição
seguirão legislação da área de abrangência do serviço, de acordo com as legislações e
portarias pertinentes, tais como Códigos Sanitários, Lei nº 8080/90 e Portaria nº 3120/GM,
de 1º de julho de 1998.
Critérios para priorização da vigilância dos ambientes de trabalho:
- estatísticas geradas pelos Sistemas de Informação (SINAN, SIMPEAQ entre outros);
60
- o não-cumprimento de qualquer norma estabelecida para o benzeno;
- denúncia de trabalhadores, meios de comunicação ou sociedades civis;
- solicitação do sindicato de trabalhadores; e
- investigações sistemáticas.
Os serviços de saúde do trabalhador deverão privilegiar na intervenção nos ambientes de
trabalho:
Análise das informações existentes (atas de CIPA, ROAS, PPEOB, PPRA, PCMSO,
programas de saúde, ambiente e segurança, informações de outras instituições).
Análise e observação das situações potenciais de risco.
Estabelecimento de propostas de eliminação, controle e redução de risco.
Participação dos trabalhadores e seus representantes em todas as etapas da intervenção.
Processos de discussão, de negociação e de formalização de acordos envolvendo
empregadores, governo, trabalhadores e sociedade civil para estabelecimento de medidas de
eliminação, controle e redução da exposição ao benzeno além do previsto na legislação.
Ações de integração interinstitucionais com o Ministério do Trabalho e Emprego,
Ministério da Previdência Social, os Ministérios Públicos, as Secretarias de Meio
Ambiente, e as Instituições de ensino e pesquisa, entre outras.
Os serviços de saúde do trabalhador deverão manter atualizado o cadastro das empresas de
produção, utilização, manipulação, armazenamento ou transporte de benzeno na sua área de
abrangência.
As instâncias estaduais do SUS deverão assessorar os serviços municipais e regionais de
saúde do trabalhador nas ações de vigilância dos ambientes de trabalho e realizá-las em
caráter complementar.
Deverão ser incentivadas a criação e as ações de instâncias regionais de acompanhamento
do acordo nacional do benzeno.
O Ministério da Saúde estabelecerá estratégias de integração entre os pólos de vigilância
visando o reforço da municipalização e à comunicação entre os níveis do sistema.
6 – ANEXOS (da portaria 775)
ANEXO 1A
VALORES DE REFERÊNCIA EM HEMATOLOGIA:
TABELA 1: TABELA DE LEUCÓCITOS, SEGUNDO WILLIAMS – 6A EDIÇÃO – 2001
ID LEUC NEUTRÓFILOS EOSIN BASÓ LINFÓ MON
ÓFILO FILOS CITOS ÓCIT
AD ÓCITO (X 103/µL)
(X (X
E
S
(X SEGME BAS S
(X
OS (X
103/µL) NTADO TÕE 103/µL) 103/µL) 103/µL) 103/µL
)
S
S
1
6.0 – 1.0 – 8.5 0,35 0,05 – 0 – 0,2 4,0 – 0,05 –
17.5
0,7
10,5
1,1
4
5.5 – 1.5 – 7.5 0 – 0,02 – 0 – 0,2 2,0 – 0 – 0,8
15.5
1,0
0,65
8,0
6
5.0 – 1.5 – 7.0 0 – 0
– 0 – 0,2 1,5 – 0 – 0,8
14.5
1,0
0,65
7,0
61
10
21
4.5 – 1.8 – 7.0
13.5
4.5 – 1.8 – 7.0
11.0
0 – 0
– 0 – 0,2
1,0
0,60
0 – 0
– 0 – 0,2
0,7
0,45
1,5
6,5
1,0
4,8
– 0 – 0,8
– 0 – 0,8
ANEXO 1B
VARIAÇÕES DOS VALORES DOS HEMOGRAMAS:
TABELA 2: DIFERENÇAS ÉTNICAS NO HEMOGRA, SEGUNDO WILLIAMS –
EDIÇÃO – 2001
HOMENS
MULHERES
AFROCA
CAUCA
AFRI
CAUCA
AFROCARIBE
RIBENH
SIANOS
CANOS
SIANOS
NHOS
OS
5,7
LEUCOMETRIA(X
5,2
4,5
6,2
5,7
(3,6
–
3
(2,8
–
9,5)
(2,8
–
7,2)
(3,5
–
10,8)
(3,3 – 9,9)
10 /µL)
9,2)
3,2
NEUTRÓFILOS (X
2,5
2,0
3,6
3,0
(1,7
–
3
(1,0 – 5,8) (0,9 – 4,2) (1,7 – 7,5) (1,4 – 6,5)
10 /µL)
6,1)
1,7
LINFÓCITOS
(X
1,9
1,8
1,8
2,0
(1,0
–
3
(1,0 – 3,6) (1,0 – 3,2) (1,0 – 3,5) (1,2 – 3,4)
10 /µL)
2,9)
0,34
0,33
0,29
0,30
MONÓCITOS (X
0,31
(0,18
–
(0,18
–
(0,15
–
(0,14
–
(0,16 – 0,59)
103/µL)
0,62)
0,52)
0,58)
0,61)
0,12
0,13
0,12
0,13
EOSINÓFILOS (X
0,10
(0,03
(0,03
–
(0,02
–
(0,04
–
(0,03 – 0,33)
103/µL)
0,48)
0,58)
0,79)
0,44)
218
196
PLAQUETAS
(X
183
246
236
(143
- (122
–
(115 – 290) (169 – 358) (149 – 374)
103/µL)
332)
313)
6ª
AFRI
CANOS
5,0
(3,2– 7,8)
2,4
(1,3 – 4,2)
2,0
(1,1 – 3,6)
0,28
(0,15
0,39)
0,10
(0,02
0,41)
–
–
207
(125 – 342)
TABELA 3: DIFERENÇAS ÉTNICAS E DE HORÁRIO DE COLETA NO HEMOGRA,
SEGUNDO WINTROBE - 10A EDIÇÃO – 1999.
HOMENS ADULTOS
Americanos
Europeus
AFROAM
CAUCASIAN
CAUCASIAN
ERICAAFRICANOS
OS
OS
NOS
16-44 anos
62
Antes do
Antes do meio meio dia
Idade média 25
Horário de
dia ou à tarde ou à tarde
9:30-11:30/
09:00-12:00
coleta
próximo
ao próximo
14:30-16/30
meio dia
ao meio
dia
LEUCOME
3,487- 3,7223,600TRIA(X
4,550-10,100
2,587-9,075
9,206 9,828
10,200
3
10 /µL)
NEUTRÓFI
1,539- 1,7751,300LOS
(X
2,050-6,800
0,775-4,131
5,641
6,508
7,400
3
10 /µL)
LINFÓCITO
1,4501,500-4,000
1,012-3,876
3
3,750
S (X 10 /µL)
MONÓCIT
0,210OS
(X
0,220-0,950
0,062-0,688
1,050
103/µL)
EOSINÓFIL
0,030OS
(X
0,030-0,860
0,047-3,371
0,720
3
10 /µL)
Nota: Os valores das tabelas 1, 2 e 3 demonstram que as variações são diferentes segundo a
base populacional e as variabilidades decorrentes de métodos de coleta diversificados. Cabe
destacar a necessidade de serem estabelecidos valores a partir da experiência brasileira e
que estes deverão estar disponíveis assim que forem definidos.
ANEXO 2
CRITÉRIOS DE RETORNO DE TRABALHADORES AFASTADOS DO TRABALHO
POR AGRAVAOS À SAÚDE DECORRENTES DA EXPOSIÇÃO AO BENZENO
1 - Objetivo: Definir parâmetros para o retorno seguro de trabalhadores afastados por
agravos à saúde decorrentes da exposição ao benzeno.
2 - Critérios: O local de trabalho deve ser avaliado quanto aos seguintes critérios:
- avaliação da exposição – qualitativa e quantitativa; e
- avaliação epidemiológica de agravos à saúde dos trabalhadores.
3 - Critérios de Avaliação da Exposição:
Qualitativa: O trabalhador em situação de retorno, independentemente da área ou setor para
onde for lotado, não deve participar de atividades que representam risco de exposição
acima de 0.1 ppm, tais como (lista exemplificativa):
Paradas, emergências, vazamentos;
Leitura de nível de tanque com trena (e temperatura);
Transferências e carregamento de produtos;
Comando de evasões;
Coletas de amostras de produtos, insumos, matérias-primas, etc., para fins de controle de
qualidade de processo;
63
Limpeza de equipamentos;
Acompanhamento de serviços de manutenção ou de liberação de equipamentos;
Atividade envolvendo outros mielotóxicos; e
A empresa deve possuir procedimento escrito que garanta o cumprimento deste critério e
deve orientar seus trabalhadores quanto a esse procedimento.
Quantitativa: O trabalhador somente poderá ser lotado em área ou setor onde esteja
ocorrendo controle rigoroso das concentrações de benzeno, de acordo com a IN-01.
Os resultados de avaliação da concentração de benzeno na área e na atividade não devem
ultrapassar 0,1 ppmv MPT.
Para avaliação da conformidade com o valor de referência para retorno (0,1 ppm), serão
considerados os resultados das concentrações obtidas no processo de avaliação realizado
pela empresa, devendo ser submetidos à avaliação e validação das autoridades públicas
competentes, TEM e/ou SUS, tanto o processo de coleta e análise quanto os valores
obtidos.
4 - Critério de Avaliação Epidemiológica:
Realizar comparação das séries históricas de hemogramas de pelo menos 30 trabalhadores
do setor/atividade escolhida para o retorno. Analisar a existência de casos de alterações
hematológicas possivelmente relacionadas ao benzeno. Quando o setor tiver menos que 30
trabalhadores, considerar a população total dos trabalhadores do setor e a sua história
epidemiológica para agravos à saúde decorrentes da exposição ao benzeno. É recomendado
que o (s) grupos (s) homogêneos (s) de referência para avaliação seja (m) constituído (s)
por empregados com cinco anos ou mais na atividade ou local de trabalho.
Na ocorrência de pelo menos um caso de diminuição persistente de, no mínimo, 20% da
média dos parâmetros hematológicos considerados pela IN-02, sem justificativa clínica,
deve ser caracterizada a existência de suspeitos de mielotoxidade ocupacional no grupo
avaliado.
A presença de suspeitos de mielotoxicidade no setor ou atividade implica setor inadequado
para o retorno do trabalhador.
Observações:
Caso o empregado tenha sido remanejado de área com exposição, o seu histórico deve ser
avaliado à luz das atividades na nova área.
Na ausência de série histórica, recomenda-se a utilização dos seguintes parâmetros:
- realização do indicador biológico adotado pela empresa para avaliação de exposições a
benzeno até 1 ppm (ácido trans, trans – mucônico urinário, por exemplo) no (s) grupo(s)
homogêneo (s) de referência;
- comparação do hemograma atual com o exame admissional; e
- na ausência de exame admissional deve ser considerado como referência o critério de
Williams (IN-02) para avaliação.
Validação: O GTB deverá participar do processo de seleção das áreas/atividades para o
retorno dos trabalhadores, observando o item 9.7.1 nos casos de discordância.
A liberação da área/atividade para retorno deverá ser realizada pelas autoridades
competentes na área de saúde e segurança.
ANEXO 3
FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE ELEVAÇÃO DO INDICADOR BIOLÓGICO DE
EXPOSIÇÃO DO BENZENO ACIMA DA NORMALIDADE:
64
Nome da empresa
Endereço
Município
Estado
CEP
Tel.:
Data da anormalidade verificada:
Tipo de indicador biológico de exposição utilizado
Valor encontrado
Valor de normalidade
Nome do trabalhador
Função do trabalhador
Setor de atividade
Atividade realizada previamente o achado de anormalidade
Investigações proferidas ao caso para sua avaliação pelo
setor competente
Nome dos demais trabalhadores envolvidos nesta mesma
atividade
Condutas estabelecidas para os trabalhadores envolvidos na
atividade de risco
Condutas estabelecidas ou a serem estabelecidas no
ambiente de trabalho para melhoria das condições de
exposição ao benzeno
Observações
Data - __/__/__
Assinatura do profissional responsável carimbo legível
ANEXO 4
Siglas:
Anti-HBs Ag - marcador da Hepatite B
Anti-HBc -IgM - marcador da Hepatite B
BMO - Biópsia de Medula Óssea
CAS - Código Internacional de Substâncias Químicas
CAT - Comunicação de Acidente de Trabalho
CMV - Citomegalovirus
DRT - Delegacia Regional do Trabalho
FAN - Fator Anti-Nuclear
HIV - Virus da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida
HCV - Vírus da Hepatite C
IBE - Indicador Biológico de Exposição
IgM - Imunoglobulina M
INSS - Instituto Nacional de Seguridade Social
MO - Medula Óssea
MS - Ministério da Saúde
MTE - Ministério do Trabalho e Emprego
65
ANEXO II
66
ANEXO III
67
RELACIONADA AO MERCÚRIO NO ÂMBITO DO SINVAS/SUS
1. Introdução
O mercúrio já era conhecido na Antiguidade pelos Chineses e Indianos. Também se
encontrou mercúrio em túmulos egípcios que datam de meados do segundo milênio antes
de Cristo. Os investigadores julgam que o único minério de mercúrio conhecido dos
Antigos era o cinábrio. Teofrasto (300 a.C.) descreveu o método que se utilizava para obter
o mercúrio a partir do cinábrio, por meio da interação deste com o cobre e com o vinagre.
Sua utilização se relatava também, nos escritos de Aristóteles (384-322 A.C.), e tanto na
antiga Roma como na China, o cinabrio (HgS) foi muito utilizado como corante natural
bem como por suas supostas propriedades "mágicas".
Os níveis de mercúrio têm aumentado no ar, na água e no solo devido ao seu grande
uso na indústria e à sua utilização há muito tempo na agricultura. O metilmercúrio, por
exemplo, foi usado como um ingrediente ativo de fungicidas em tratamentos de sementes
de cereais e produziu muitos incidentes de intoxicação humana no Iraque, Ghana,
Guatemala e Paquistão. A doença de Minamata ocorreu devido ao consumo de
metilmercúrio presente em peixes contaminados, como decorrência da liberação de
mercúrio metálico na água por uma indústria.
Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (1991), o mercúrio é utilizado em:
1) indústrias de equipamentos elétricos (lâmpadas, baterias etc.);
2) indústrias de instrumentos de medição e controle (termômetros, esfigmógrafos, etc);
3) indústrias de produção de cloro-soda;
4) indústrias de produção de acetaldeído e acetileno;
5) indústrias de tintas;
6) indústrias têxteis;
7) indústrias farmacêuticas;
8) indústrias de papel e celulose;
9) indústrias de processamento de couro e peles;
10) indústrias de fabricação de desinfetantes, inseticidas, fungicidas e bactericidas;
11) indústrias de explosivos e munições;
68
12) agentes terapêuticos;
13) atividades odontológicas;
14) manutenção de aparelhos de medição;
15) atividades garimpeiras;
16) atividades de fotografia e fotogravura;
17) processos de conservação de madeira.
Segundo Hartman (1988), apenas nos Estados Unidos, mais de 11 milhões de libras
de mercúrio são utilizados por indústrias elétricas, de tinta, farmacêuticas e outras.
Korringa e Hagel, citados em publicação da Organização Mundial da Saúde (1991),
sintetizaram o consumo médio setorial dos países industrializados: indústrias de cloro-soda
- 25%; de equipamento elétrico - 20%; pinturas - 15%; instrumentos de medição e controle
(termômetros e esfigmógrafos, entre outros) - 10%; agricultura - 5%; odontologia - 3%;
laboratórios - 2%, outros usos - 20%.
Devido à sua volatilidade, que aumenta com a elevação da temperatura ambiental,
altas concentrações de mercúrio podem ser encontradas em ambientes de trabalho onde
existe o referido metal. O Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional - NIOSH,
uma agência do Departamento de Saúde, Educação e Bem-Estar americano, estima que nos
Estados Unidos da América cerca de 150.000 pessoas possam estar expostas ao mercúrio
no trabalho, distribuída em cinqüenta e seis ocupações. Estão incluídos os mineiros e
refinadores de mercúrio; embalsamadores; produtores e usuários de desinfetantes,
inseticidas, fungicidas e bactericidas; manufaturadores de instrumentos eletrônicos, cargas
de explosivos e munições, dentistas; trabalhadores em laboratórios químicos e médicos;
manufaturadores de papel, tinta, amálgamas; extratores de ouro e prata; processadores de
couro e peles; trabalhadores em preservação de madeira; fotógrafos; entre outros. Estima-se
também que cerca de cinqüenta mil pessoas possam estar expostas na Indonésia,
Kampuchea, Filipinas, Vietnã, Brasil e Colômbia, em decorrência das atividades de
garimpo (WHO,1991), WHO (1976) estimou também que cada dentista norte americano
usa uma média de 0,9 a 1,4 Kg de amálgama por ano em sua prática profissional.
A população em geral está exposta ao mercúrio, principalmente através da dieta e
amálgama dentário (WHO,1991). Há, ainda, fontes variadas de exposição ao mercúrio.
69
Outra fonte de exposição é a liberação de vapores de mercúrio durante a cremação de
cadáveres. Além das cremações, existe o lixo industrial no qual pode haver produtos
contendo mercúrio, que também libera mercúrio na atmosfera. Finalmente, compostos de
mercúrio são adicionados a tintas à base de látex, para inibir o crescimento de bactérias e
mofo. Há estudos que mostram que o vapor de mercúrio pode ser liberado pela tinta nas
paredes interiores das casas (Hirschman et allii, apud WHO,1991).
Não existem dados fidedignos sobre a exposição ocupacional ao mercúrio no Brasil.
O mercúrio elementar é a mais volátil das formas inorgânicas do metal. Os vapores
de mercúrio podem ser liberados a partir das restaurações dentárias de amálgama. O
mercúrio é utilizado na indústria eletrônica, fabricação de plásticos, termômetros,
fungicidas e germicidas. Estima-se que, no Brasil, aproximadamente 100 toneladas por ano
de mercúrio sejam lançadas pelo garimpo na região centro-oeste causando uma
contaminação ambiental importante. Além disso, várias contaminações acidentais de rios
têm sido notificadas a partir dos anos 70: enseada dos Tainheiros na Bahia, rio Botafogo em
Pernambuco e rio Mogi-Guaçu em São Paulo. Os peixes das regiões contaminadas
apresentam teores altos de mercúrio.
A exposição crônica ao mercúrio causa sintomas gastrintestinais (dor abdominal,
gosto metálico na boca, digestão difícil, salivação abundante, náuseas, cólicas intestinais,
gengivite), sintomas neurológicos (falta de memória, cefaléia, formigamentos, insônia,
tremores, sonolência, alteração da grafia, cãibras, gritos noturnos, alteração do equilíbrio,
tontura, vertigem e dificuldade escolar), alterações emocionais (nervosismo, irritabilidade,
distúrbios de memória, tristeza, diminuição da atenção, depressão, agressividade,
insegurança e medo) e irritação nos olhos, fraqueza muscular, espasmos musculares,
borramento visual, zumbido, irritação nasal e diminuição da acuidade visual e auditiva.
Durante a gestação o mercúrio materno passa a barreira placentária causando
contaminação do feto.
Tem sido verificada uma considerável variação na sensibilidade de cada indivíduo
ao mercúrio. Após o uso de amálgamas dentários, níveis tóxicos de mercúrio podem ser
observados por 6 meses a 1ano acompanhados algumas vezes de irritabilidade ou dores de
cabeça. Sintomas clínicos mais graves só têm sido raramente relatados nesta circunstância.
70
Mesmo em quantidades baixas, o mercúrio afeta a atividade biológica do selênio,
chegando mesmo a suprimi-la.
O trabalhador que lida com o mercúrio metálico é o mais exposto aos vapores
invisíveis desprendidos pelo produto. Eles são aspirados sem que a pessoa perceba e entra
no organismo através do sangue, instalando-se nos órgãos.
Geralmente quem foi intoxicado dessa maneira pode apresentar sintomas como dor
de estomago, diarréia, tremores, depressão, ansiedade, gosto de metal na boca, dentes moles
com inflamação e sangramento nas gengivas, insônia, falhas de memória e fraqueza
muscular, nervosismo, mudanças de humor, agressividade, dificuldade de concentração e
até demência. Mas a contaminação por mercúrio pode também acontecer por ingestão. No
sistema nervoso, o produto tem efeitos desastrosos, podendo dar causa a lesões leves e até à
vida vegetativa ou à morte, conforme a concentração.
O mercúrio dissolve facilmente o ouro e a prata o chumbo e metais alcalinos
formando ligas relativamente consistentes conhecidas como amálgamas. No ar altera-se
lentamente recobrindo-se com uma película de cor cinza de oxido mercuroso. A 350 oC
oxida-se mais rapidamente, produzindo óxido mercúrico vermelho, HgO. É atacada pelo
cloro a frio, pelo enxofre a quente, decompõe o ácido sulfúrico e o ácido nítrico. O
mercúrio é obtido pela combustão do seu sulfeto ao ar livre. Seu uso industrial é bastante
amplo podendo ser usado em termômetros, barômetros, lâmpadas, medicamentos, espelhos
detonadores, corantes, entre outros. O mercúrio é monovalente sob forma de Hg nos
compostos mercurosos como o Hg2O e Hg2Cl2 e bivalente nos compostos mercúricos como
o HgO e o HgCl2, HgS e Hg(CNO)2.
Empregado na medicina desde a antiguidade, o mercúrio vem sofrendo substituição
por outros medicamentos mais potentes e menos tóxicos.
As atividades industriais e a utilização de combustíveis fósseis em geral são
acompanhadas por grandes derramamentos de mercúrio. Quando um curso de água é
poluído pelo mercúrio, parte deste se volatiliza na atmosfera e depois torna a cair em seu
estado original com as chuvas. Uma outra parte absorvida direta ou indiretamente pelas
plantas e animais aquáticos circula e se concentra em grandes quantidades ao longo das
cadeias alimentares. Além disso, a atividade microbiana transforma o mercúrio metálico em
mercúrio orgânico, altamente tóxico.
71
Uma vez absorvido, o mercúrio é passando ao sangue, é oxidado e forma composta
solúveis, os quais se combinam com as proteínas sais e álcalis dos tecidos.
Os compostos solúveis são absorvidos pelas mucosas, os vapores por via inalatória
e os insolúveis pela pele e pelas glândulas sebáceas.
O mercúrio forma ligações covalentes com o enxofre e quando entra na forma de
radicais sulfidrilas, o mercúrio bivalente substitui o hidrogênio para formar mercaptides
tipo X-Hg-SR e Hg (SR)2 onde R é proteína e X radical eletronegativo. Os mercurais
orgânicos formam mercaptides do tipo RHg-SR. Os mercurais interferem no metabolismo e
função celular pela sua capacidade de inativar as sulfidrilas das enzimas, deprimindo o
mecanismo enzimático celular.
À medida que o mercúrio passa ao sangue, liga-se as proteínas do plasma e nos
eritrócitos distribuindo-se pelos tecidos concentrando-se nos rins, fígado e sangue, medula
óssea, parede intestinal, parte superior do aparelho respiratório mucosa bucal, glândulas
salivares, cérebro, ossos e pulmões. È um tóxico celular geral, provocando desintegração de
tecidos com formação de proteínas mercuriais solúveis e por bloqueio dos grupamentos –
SH inibição de sistemas enzimáticos fundamentais a oxidação celular. Ao nível de via
digestiva os mercurais exercem ação cáustica responsáveis pelos transtornos digestivos
(forma aguda). No organismo todo, enfim o mercúrio age como veneno protoplasmático.
Um caso clássico de intoxicação por mercúrio ocorreu em 1953 na cidade de
Minamata, no Japão, quando 79 pessoas morreram em conseqüência da intoxicação por
mercúrio. Minamata é uma região de pesca e a maioria dos doentes vivia dessa atividade,
consumindo peixes regularmente. Com o passar do tempo começaram a sentir sintomas
como perda de visão, descoordenação motora e muscular. Mais tarde descobriu-se que as
deficiências eram causadas pela destruição dos tecidos do cérebro, em razão da
contaminação por mercúrio. Até então não se sabia de que maneira a contaminação havia
ocorrido. Esse mistério só veio a ter solução três anos mais tarde, quando as autoridades
japonesas descobriram que uma indústria local utilizava um composto de mercúrio, que ao
atingir a baia de Minamata, incorporava-se à cadeia alimentar dos peixes. Os compostos
orgânicos presentes na carne dos peixes causava doenças às pessoas que a consumiam. Até
o presente foram computados mais de 50 mil casos de intoxicação crônica pelo mercúrio na
região de Minamata e Niigata no Japão, das quais 1500 foram a óbito.
72
No Brasil tem-se relatado problemas relacionados ao Mercúrio usado nos Garimpos,
no setor odontológico, nos equipamentos médicos e no setor industrial.
Além do conhecido usos do mercúrio no garimpo já são atendidos casos de intoxicação por
mercúrio no Serviço Social da Indústria (SESI) desde 1959. Nas décadas de oitenta e
noventa houve episódios bem documentados de intoxicações em massa em empresas de
cloro-soda, de termômetros e indústrias de lâmpadas. Vem sendo também iniciados estudos
mais aprofundados sobre a intoxicação mercurial na odontologia. Diante dos danos que o
mercúrio pode trazer à saúde das pessoas e ao meio ambiente, o controle sobre o seu uso é
pequeno.
O mercúrio é utilizado nos garimpos do Mato Grosso, Amazonas e Pará, entre
outros Estados.
Há que se destacar o marco histórico na Brasil, em janeiro de 1980, quando foi
encontrado uma dos maiores veios de ouro na Região Amazônica, transformando o
garimpo de Serra Pelada no mais famoso do País, com repercussões internacionais.
O uso descontrolado do mercúrio nos garimpos de ouro representa um grande
problema ambiental, cuja magnitude ainda é pouco conhecida. Os estudos científicos
disponíveis até o momento referem-se mais à Região amazônica e buscam avaliar, em sua
maior parte, os impactos sobre o meio ambiente. Bem menos numerosos, os estudos que
avaliam o impacto na saúde também são originados de grupos de pesquisa ligados às
universidades.
Em Minas Gerais, Estado em que a atividade garimpeira é tradicional, as condições
econômicas e culturais fazem com que a atividade de extração seja predatória do meio
ambiente e prejudicial à saúde dos garimpeiros e da população exposta. Já existem estudos
mostrando que o mercúrio pode ser levado para locais distantes pelo vento e expor
populações que não se dedicam ao garimpo. Populações ribeirinhas dessas regiões cuja
dieta se compõe basicamente de peixes também se expõem. O mercúrio que é jogado na
água vai se acumular nos organismos vivos e, ao longo do tempo, se transformar no
mercúrio orgânico, produto ainda mais tóxico do que o mercúrio metálico.
Em hospitais, em UTIs são utilizados aparelhos para medir a pressão, denominados
PAMs (aparelhos para medir a pressão arterial média). Para recuperar o mercúrio utilizado,
inúmeros hospitais retiram o mercúrio do aparelho após a cirurgia e o levam para os
73
Centros de Materiais para ser lavado e esterilizado em autoclave (a temperaturas bastante
altas). Em um desses hospitais, em que várias auxiliares de enfermagem do Centro de
Materiais começaram a apresentar quadros de intoxicação por mercúrio, o Hospital
resolveu não aproveitar mais o mercúrio e após cada cirurgia descarta o mercúrio do PAM
no esgoto.
Na odontologia já se sabe o perigo representado pelo uso de mercúrio nos
amálgamas dentários há muitas décadas e em diversos países (por exemplo, na
Escandinávia) o mercúrio nem é mais usado. Ao invés dos amálgamas é usada uma resina
especial. Alegam alguns que os amálgamas são mais baratos e possuem algumas vantagens
técnicas sobre a resina, como por exemplo, a durabilidade. A resina, por sua vez, não causa
danos à saúde e possui melhor resultado estético. Na verdade, por trás dessa discussão
existem interesses de laboratórios multinacionais.
Existem empresas que compram o mercúrio a granel e o colocam em pequenos
frascos de vidro, para depois vendê-los aos dentistas. Por outro lado o comercio clandestino
de mercúrio nas regiões garimpeiras expõe os trabalhadores das lojas de equipamentos e
ferragens utilizadas nos garimpos.
As atividades industriais e a utilização de combustíveis fosseis em geral são
acompanhadas por grandes derramamentos de mercúrio. Quando um curso de água é
poluído pelo mercúrio, parte deste se volatiliza na atmosfera e depois torna a cair em seu
estado original com as chuvas. Uma outra parte absorvida direta ou indiretamente pelas
plantas e animais aquáticos circula e se concentra em grandes quantidades ao longo das
cadeias alimentares. Além disso, a atividade microbiana transforma o mercúrio metálico em
mercúrio orgânico, altamente tóxico.
Em indústrias de cloro-soda existe tecnologia alternativa ao uso de mercúrio. Porém
ainda existem empresas que utilizam o mercúrio nas células.
Em indústrias de lâmpadas, o mercúrio é utilizado na produção de lâmpadas
fluorescentes e de vapores de mercúrio. As indústrias recicladoras das lâmpadas
fluorescentes constituem-se também numa possível fonte de exposição. Fora do país o
processo é em grande parte automatizado e o mercúrio fica encapsulado para diminuir a
exposição dos trabalhadores
74
2. Antecedentes
Em que pese a sua manifesta toxicidade, a utilização do mercúrio não deixou de
crescer, e suas aplicações são cada vez mais amplas, razão pela qual a contaminação do
meio ambiente e o risco de exposição humana são, por consequência, cada vez maiores.
Desde 1997 foram atendidos mais de 120 casos de trabalhadores da região da
grande São Paulo, com a síndrome de eretismo – mercurialismo crônico ocupacional
(MCDE/ MCCE) no (SSO do HC/FMUSP). A análise da avaliação médica desses
trabalhadores será objeto de futura publicação. Constatou-se que os problemas surgiram ora
na vigência da exposição, ora muito tempo depois da exposição. Os indivíduos pertenciam,
em sua grande maioria, à faixa etária de 20 a 45 anos e têm a sua qualidade de vida
comprometida. Na maioria deles o diagnóstico não foi feito pelo médico do trabalho e nem
pelos neurologistas e psiquiatras que os examinaram, mas por serviços públicos de saúde do
trabalhador do SUS (Sistema Único de Saúde).
Os dados ocupacionais indicam que os mesmos estiveram expostos a altas
concentrações de mercúrio nos locais de trabalho com alta temperatura e com vapores e
gotículas de mercúrio no ambiente. Referem ausência de medidas de Hg urinário em
exames periódicos e muitos apresentaram valores elevados, quando o HgU foi realizado.
Os testes neuropsicológicos mostraram-se alterados em todos os casos. Além disso,
vários apresentaram: a) distúrbios no exame de potencial evocado auditivo; b) alteração de
imagem na avaliação do sistema nervoso central; c) medidas anormais de imunoglobulinas
e; d) hipertensão, proteinúria e hematúria nos exames renais.
Vários desses trabalhadores tiveram o diagnóstico de mercuralismo reconhecidos e
os seus direitos preservados pelo Instituto Nacional de Seguro Social (INSS), enquanto que
outros, na mesma situação clínica, não foram enquadrados como portadores de doença
profissional pelos peritos do INSS e não tiveram seus direitos assegurados.
Mercuralismo decorrente da intoxicação pela contaminação a vapores de mercúrio
no trabalho constitui uma síndrome grave conhecida há séculos como Eretismo. Na
modernidade, o eretismo continua sendo diagnosticado em muitos grupos de trabalhadores
depois de cessada a exposição. Os indivíduos apresentam sintomas neuropsíquicos de
ansiedade e mudanças de humor; desânimo, perda da auto-estima e depressão maior, perda
75
de memória, insônia e distúrbios do sono, cefaléia, dores musculares, tremores e valores
baixos de Hg urinário. Hipertensão arterial, alterações renais e alérgicas são freqüentes.
Estudos sobre intoxicações causadas pela ingestão do mercúrio orgânico realizados
na baía de Minamata e no Iraque, no século XX, têm contribuído para a compreensão de
aspectos clínicos e anatomopatológicos da intoxicação causada pelos compostos orgânicos
do mercúrio, prevalentes na população geral, em gestantes e crianças. Contraditoriamente,
no meio acadêmico e na prática médica têm-se extrapolado desses estudos conceitos
equivocados em relação à intoxicação pelo mercúrio metálico. Deste modo, os estudos
dessas epidemias terminaram contribuindo pouco para o avanço do conhecimento da
intoxicação ocupacional, que tem peculiaridades clínicas e toxicológicas diferentes.
Na última década, os estudos das alterações imunológicas e renais na evolução da
intoxicação pelo Hg têm colaborado significativamente para a retomada da investigação
sobre o hidrargirismo. E, por sua vez, a análise da síndrome neuropsíquica relacionada a
atividades do cérebro, como a perda de memória, distúrbios do sono e a depressão, poderá
contribuir para o conhecimento dos mecanismos destas funções do SNC.
A doença leva a uma acentuada diminuição da qualidade de vida e da atividade
social e econômica de adultos jovens que trabalharam expostos ao mercúrio em diversos
processos de trabalho. O risco pode ser alto de intoxicação, em indústrias e consultórios que
não adotam rigorosas medidas de higiene e de controle nos locais de trabalho. Os órgãos
públicos precisam desenvolver uma adequada fiscalização das empresas
O leque de sintomas determinados pela contaminação pelo mercúrio mostra que
nenhum outro metal apresenta tão grande diversidade de efeitos como o mercúrio. Esta é a
razão pela qual os clínicos e médicos do Sistema Único de Saúde devem conhecer a
patogenia do Hidrargirismo e levá-la em consideração nos seus diagnósticos, em situações
pertinentes.
A legislação do Ministério da Previdência Social nº. 224 de 1999, que regulamenta
as doenças profissionais, assinalam as seguintes síndromes relacionadas ao mercuralismo,
segundo os códigos do CID-10:
Síndromes neuropsiquiátricas
Transtornos de personalidade e comportamento (F07); episódios depressivos (F32);
neurastenia (F48.0); transtorno mental orgânico não especificado (F090); outros transtornos
76
mentais (F06); ataxia cerebelar (G11.1); outras formas especificadas de tremor (G25.2);
transtornos extrapiramidais do movimento não especificados (25.9); encefalite tóxica
crônica (G92.2); encefalopatia tóxica aguda (G92.1).
Outras síndromes
Arritmias cardíacas (I49); gengivite crônica (K05. 1); estomatite ulcerativa crônica
(K12. 1); dermatite alérgica de contato (L23); doença glomerular crônica (N03); nefropatia
túbulo-intersticial (N14. 3).
Apesar dessa legislação, ocorre o subdiagnóstico. Os dados da prática médica
indicam que as manifestações da intoxicação são pouco conhecidas dos profissionais de
saúde e o seu reconhecimento raramente é feito pelos médicos clínicos e especialistas,
inclusive pelo médico do trabalho. O diagnóstico do hidrargirismo como doença
profissional, estabelecido na prática pelos peritos do INSS, é contraditório, não se baseando
freqüentemente na legislação e nem nos saberes já acumulados. Além disso, a análise dos
currículos das escolas médicas mostra que as mesmas têm colaborado pouco para a
divulgação do conhecimento das doenças ocupacionais e do mercuralismo em particular.
Conclui-se que no País o problema do mercuralismo ocupacional é sério, porque o
diagnóstico raramente é feito e não existe um sistema adequado de controle e de
monitorização dos vapores do Hg nos locais de trabalho. Zavariz & Glina (1993)
constataram que uma indústria de lâmpadas fluorescentes apresentava valores negativos de
mercúrio no ambiente, o que não seria compatível com o processo de produção das
lâmpadas e com as suas condições de higiene.
Os avanços tecnológicos ocorridos na medicina, na psicologia e na reabilitação
deveriam colaborar para aprofundar o conhecimento da fisiopatogenia das formas clínicas
do mercuralismo e propiciar adequadas condições para prevenir, diagnosticar e tratar os
intoxicados.
Espera-se que a presente revisão colabore para o desenvolvimento do conhecimento
sobre os efeitos do mercúrio inorgânico, para que haja aumento do diagnóstico das formas
crônicas do mercuralismo, a melhoria da assistência médica e cobertura previdenciária dos
trabalhadores e para que medidas efetivas de prevenção sejam adotadas nos locais de
trabalho. Se isso ocorrer, haverá avanços significativos na prática médica e na saúde
pública, bem como na pesquisa da área de saúde ocupacional.
77
Ainda no ano de 2004 o Ministério da Saúde, através da Coordenação Geral de
Vigilância em saúde ambiental – CGVAM, inicia o processo de discussão intersetorial, para
a construção do Sistema de Vigilância em Saúde Ambiental relacionado ao mercúrio, a ser
implantado no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, tendo como meta a unificação
dos esforços dos diversos atores institucionais envolvidos, destacando-se, o Ministério do
Trabalho e Emprego, através das DRTs, o Ministério da Saúde, através da FIOCRUZ,
COSAT, ANVISA e CGVAM, o Ministério do Meio Ambiente, O Ministério da Ciência e
Tecnologia - CETEM e a agregação de outras instituições governamentais e não
governamentais que possuem interface nas questões de Vigilância em Saúde Ambiental e
gestão e controle deste contaminante .
3. Justificativa para a Estruturação da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionado
ao Mercúrio
Os dados sobre as doenças provocadas pela exposição ao mercúrio, no Brasil, são
estatísticas das doenças profissionais no Brasil, cuja subnotificação é notória, e pela
escassez de serviços especializados para diagnosticar as intoxicações agudas e crônicas, e
classificar alguns tipos de alterações hematológicas, genotóxicas, e neurológicas.
A invisibilidade das doenças relacionadas ao mercúrio se agrava pelas próprias
características das mesmas: Em uma boa parte dos casos, costumam se manifestar distante
do local onde foram contraídas, e, em alguns casos, muitos anos depois, dificultando o
estabelecimento de nexos causais, notificações e a visibilidade social das mesmas. Outros
fatores que contribuem para o conhecimento institucional fragmentado sobre as doenças
provocadas pelo mercúrio são: a alta rotatividade dos/as trabalhadores no mercado de
trabalho; a legislação brasileira ter instituído a obrigatoriedade de controle médico rigoroso
somente a partir de 1995; a inexistência de trabalhos epidemiológicos de busca ativa de
casos
quer
junto
aos
trabalhadores,
quer
junto
a
populações
expostas
não
ocupacionalmente, além da pouca cobertura dos serviços públicos de saúde para
78
diagnóstico das doenças relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente, que só mais
recentemente vêm se estruturando para atender a esta demanda.
sistema de Vigilância em Saúde Ambiental para o mercúrio, baseados nas seguintes
observações:
•Não existem “Limites de Tolerância” seguros, para substâncias neurotóxicas e
mutagênicas, assim o efeito neurotóxico e mutagênico do mercúrio permite-nos a
consideração de que nenhuma exposição ocupacional e ambiental deveria ser tolerada, para
prevenir agravos.
•O efeito alterações hematológicas/neurológicas, não é fácilmente percebido tanto
em populações ocupacionalmente expostas, como na população, que vive ou trabalha em
áreas vizinhas e sob influencia das plumas de contaminação das fontes de emissão do
mercúrio .
•A dificuldade para assegurar “uso seguro” do mercúrio ou produtos que o
•A dificuldade para assegurar “uso controlado”, principalmente com a visão de
ciclo completo dos processos produtivos, e ciclo completo de vida e uso dos produtos
contendo mercúrio.
•A demonstração da nocividade do mercúrio, mesmo nas concentrações permitidas
pela legislação.
•Nos estados de industrialização mais importante, as exposições ao mercúrio são
diversos processos produtivos onde se utiliza o mercúrio.
pessoas expostas ao mercúrio no Brasil, permitindo o mapeamento das áreas críticas e do
79
perfil da morbi-mortalidade nestas áreas, assim como o acompanhamento do quadro
clínico, funcional e neurológico das populações atingidas.
3.1. Escopo Legal
•Decreto 97.507 de 13 fev. 1989. Dispõe sobre licenciamento de atividade mineral, o uso
do mercúrio metálico e do cianeto em áreas de extração de ouro, e dá outras providências,
•Decreto 97.634 de 10 abr. 1989. Dispõe sobre o controle da produção e comercialização
de substância ( mercúrio metálico) que comporte risco a vida e dá outras providências,
•Portaria Normativa n.º 434 de 9 ago.1989 - IBAMA. implanta o sistema de cadastramento
e notificação e estabelece normas a pessoas que importem, produzam e comercializem a
substância mercúrio metálico,
•Portaria Normativa n.º 435 de 9 ago. 1989 – IBAMA. Implanta o registro obrigatório de
equipamentos destinados ao controle da substância mercúrio metálico em atividades de
garimpagem de ouro,
•Portaria nº 3.120/GM/MS, de 1º de julho de 1998, que dispõe sobre a Instrução Normativa
de Vigilância em Saúde do Trabalhador,
•Portaria n.º 518 – MS de 25 mar. 2004, que estabelece os procedimentos e
responsabilidade relativos ao controle de Vigilância da Qualidade da Água para consumo
Humano e seu padrão de Potabilidade e dá outras providências,
80
4.2. Objeto de Atuação
risco decorrentes da contaminação provocada pelas atividades utilizadoras do mercúrio.
A forma de atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio
atenção a saúde, para o direcionamento dos indivíduos afetados pelo mercúrio, aos serviços
disponibilização de informações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao
mercúrio devem ocorrer desde a identificação de áreas contaminadas, a caracterização
ocupacional e ambiental das áreas de interesse para a Vigilância em Saúde Ambiental
relacionada ao mercúrio, a identificação de população exposta, até a proposição de medidas
de controle e eliminação dos riscos à saúde. A participação da população exposta é
fundamental para a atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio.
mercúrio ultrapassa a ocorrência de doenças ou agravos à saúde relativos às substâncias
alternativa para abordagem da Vigilância Ambiental em Saúde relacionada ao benzeno,
81
assim:
restrição de uso da água, ou de peixes, associado à contaminação).
riscos presentes no ambiente (por exemplo: população exposta ao contaminante ).
fisiológicas, neurológicas, óbitos ).
Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio dar-se-á, a partir da situação ⇒
estratégia necessária e relevante em face de estruturação incipiente da área de Saúde
Ambiental nos estados e municípios, sendo, portanto, o primeiro passo, para que os níveis
hierárquicos superiores recebam as informações necessárias à definição das políticas de
governo para o desenvolvimento industrial e econômico, tendo como base parâmetros de
saúde dos trabalhadores e da população, garantindo a tomada de decisões dentro do espírito
e dos preceitos do desenvolvimento sustentável.
82
A Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio será desenvolvida de
•coordenação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio, realizada no
nível federal pela CGVAM;
•definição de diretrizes de atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao
mercúrio e normalização de procedimentos;
•atuação nos fóruns intra e intersetoriais de interesse da Vigilância em Saúde Ambiental
relacionada ao mercúrio;
em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio;
•Fortalecimento institucional.
83
Ações básicas:
COSAT, os órgãos do trabalho, ambientais, de mineração, sindicais, e outros órgãos afins;
exposição humana;
•identificação de populações expostas ao mercúrio;
•definição e validação de critérios de exposição humana ao mercúrio;
•colaboração na estruturação da sub-rede laboratorial para a Vigilância em Saúde
Ambiental relacionada ao mercúrio;
específico da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio;
84
Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio;
•fomento à atenção primária ambiental no âmbito da Vigilância em Saúde Ambiental
relacionada ao mercúrio; e
relacionada ao Mercúrio se dará a partir de um delineamento de um fluxo para o
acolhimento do caso suspeito através da notificação no Sistema Nacional de Agravos de
Notificação/SINAN, através da ficha de intoxicações exógenas, tendo como finalidade
conhecer os aspectos sociais, ambientais e epidemiológicos desta população, visando ações
que possibilitem melhorias na qualidade de vida, e como perspectiva do acompanhamento
da população exposta, através da implantação de um sistema integrado de Vigilância em
Saúde para Populações Expostas ao Amianto, por meio da notificação no Sistema de
Monitoramento de Populações Exposta a Agentes Químicos/SIMPEAQ.
O processo metodológico a ser implantado utiliza-se de um sistema de
cadastramento on line (SIMPEAQ - Sistema de Monitoramento de Populações Expostas a
Agentes Químicos). O sistema foi desenvolvido na Fundação Oswaldo Cruz / FIOCRUZ e
projetado, por meio de cooperação com a Coordenação da Área Técnica de Saúde do
Trabalhador/COSAT/MS. Atualmente está sendo utilizado na vigilância do benzeno e do
amianto, mas com vistas a se adequar para as demais substâncias. A criação deste software
configurar-se-á em um banco de dados em rede nacional que recolherá os dados sobre a
85
população exposta às substâncias químicas prioritárias de cada município, (amianto,
benzeno, mercúrio, chumbo) incluindo trabalhadores, e população, referindo-se as
informações pessoais, estabelecimento da metodologia de inspeção e vistoria dos ambientes
de trabalho e de exposição, privilegiando o conhecimento e participação da população
exposta e busca ativa dos casos de doenças profissionais e do trabalho; condições de saúde;
exposição; clínica; desenvolvimento do processo de educação como aspecto fundamental;
constituição de um Sistema de armazenamento de informações que subsidiem as ações de
vigilância em acidentes e doenças de maior prevalência; estabelecimento de fluxo de
informações entre os diversos níveis de atuação para agilizar as ações e estabelecer
interlocução permanente com os movimentos sociais e de trabalhadores e a criação de
estratégias necessárias para efetivação e eficácia da vigilância.
Este sistema será concebido para que usuários possam inserir dados em lotes sobre
informação se dará a partir do recolhimento destes dados, a partir de equipe mínima de
gerenciamento de dados no Ministério da Saúde/SVS, onde serão sistematizados e
disponibilizados em um banco de dados nacional, nos moldes do DATASUS. Assim, os
trabalhadores e população exposta ao mercúrio poderão ser assistidos e medidas legais e
preventivas serem tomadas.
A proposta do SIMPEAQ mercúrio com relação ao monitoramento tem como
tomadas com a participação dos setores, saúde, trabalho, meio ambiente, educação,
86
industria e comercio, minas e energia, organizações sindicais, sociedade civil, ministério
público, entre outras organizações.
A partir do projeto elaborado na FIOCRUZ, será feita a adaptação ao mercúrio e
após a transferência para o DATASUS. O inicio do cadastramento no Sistema de vigilância
do mercúrio no Brasil. Esperamos ter em torno de 5 mil trabalhadores cadastrados nesta
fase. Para isso necessita-se implantar o Sistema no âmbito federal, através da
CGVAM/SVS, COSAT/SAS e DATASUS a fim de se viabilizar o aproveitamento dos
dados já existentes, bem como a realização de ajustes através do programa específico para a
alimentação em lote (Simpeaq / off line).
O instrumento operacional da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao
mercúrio deverá utilizar como fonte de informações e referencias técnicas os documentos
contidos no “Relatório da Reunião de Especialistas Sobre Mercúrio e Saúde Humana na
Região Amazônica”, elaborado em 1990 pelo Ministério da Saúde, através da Divisão de
Ecologia Humana e Saúde Ambiental.
A execução das ações do VIGIMERCÚRIO, nos estados, deverão ser pactuadas ao
longo do ano de 2005 e de 2008, entre a CGVAM e os estados, de acordo com as
recomendações contidas no relatório do GT Mercúrio – Oficina de Dezembro de 2004.
ANEXO
Resolução SS-190, de 22.12.98
Publicada no D.O. E., Poder Exec., Seç. I, São Paulo, 108 (243), quarta-feira, 23 dez. 199831.
Aprova os critérios para auxiliar no diagnóstico da intoxicação crônica por
mercúrio metálico ou hidrargirismo.
O Secretário da Saúde, considerando os estudos realizados pela Comissão Técnica,
constituída pela Portaria CVS-010/98, resolve:
Artigo 1º - Ficam aprovados os critérios para auxiliar no diagnóstico da intoxicação
crônica por mercúrio metálico ou hidrargirismo, de conformidade com o Anexo que integra
a presente resolução.
Artigo 2º - Esta resolução entrará em vigor na data de sua publicação, ficando
revogada a Resolução SS-307, de 14-8-91.
87
ANEXO
Critérios para auxiliar os profissionais de saúde no diagnóstico da intoxicação
crônica por mercúrio metálico, ou seja a forma elementar, aqui denominada de
Hidrargirismo. Não serão tratados os quadros causados por outros compostos de mercúrio,
como os mercuriais orgânicos.
O Diagnóstico:
O diagnóstico do Hidrargirismo deverá baseado na avaliação de 2 itens:
1. Exposição ao Hg0
2. Quadro clínico
1 – Exposição ao mercúrio metálico:
1-a) Tempo de exposição
Como toda substância química, o efeito do HgO é produto da dose (ou concentração)
absorvida pelo tempo em que houve a exposição. Naturalmente que há indivíduos mais
susceptíveis e outros mais resistentes, mas, em média, são esperados determinados efeitos
em determinadas doses absorvidas.
Quando a concentração de HgO no ar é menor que 50 µg/m3 (microgramas por
metro cúbico de ar, o “limite de tolerância” ou TLV) o risco de ocorrer desenvolvimento da
moléstia e praticamente nulo, podendo existir quadros leves em indivíduos
hipersusceptívies (raros).
O tempo para o aparecimento do quadro varia de décadas em expostos a níveis um
pouco mais elevados que o limite de tolerância citado acima, a alguns meses em exposições
a concentrações elevadíssimas, típicas do garimpo de ouro, onde o HgO (já, perigosamente,
volátil em temperatura ambiente) é evaporado com o uso de chama direta de maçarico no
processo conhecido como “queima do ouro”.
1-b) Mercúrio urinário (Hg-U)
A determinação do mercúrio urinário é um parâmetro que pode avaliar a exposição
corrente ao metal, desde que o indivíduo esteja exposto há mais de 1 ano. Dosagens antes
deste período não devem ser efetuadas para monitoramento biológico. Se realizadas devem
ser interpretadas com cautela pois apresentam grande variabilidade e não representam a
exposição real.
O Hg-U quando está acima de 35 µg/creat.(microgramas por grama de
creatinina) demonstra que provavelmente as concentrações ambientais estão
excedendo os valores de 50 µg/m3 , e portanto há risco de intoxicação.
O Hg-U isoladamente não tem valor diagnóstico, pois eleva-se em casos de
exposição excessiva ao metal, sem que haja qualquer lesão instalada, ou ainda; pode
normalizar em poucas semanas após a cessação da exposição em indivíduo estar
irreversivelmente acometido pelo Hidrargirismo.
Em caso de concentrações de Hg-U muito elevadas (150 µg/g.creat.) pode haver
concomitância entre os valores urinários e algumas manifestações, mas isto é uma exceção.
2 – Quadro clínico
As alterações do Sistema Nervoso Central são as mais importantes, mas também
podem ser encontradas outras alterações.
Quadro geral:
88
Em exposições a baixas concentrações não há sintomas gerais, exceto gosto
metálico na boca e eventualmente algumas parestesias difusas.
Em exposições a elevadas concentrações do metal, a grande impregnação pelo
mercúrio pode causar queixas digestivas e periodontais estomatite grave com perda de
dentes e infecções bacterianas secundárias nas gengivas. Eventualmente pode haver
diarréia.
Acidentes com inalação aguda de altas concentrações de vapores de HgO, podem
levar a grave lesão pulmonar aguda do tipo pneumonite química com edema aguda não
hemodinâmico, com alta mortalidade.
Alguns trabalhadores podem apresentar queixas de fraqueza e formigamentos
difusos em MMII e MMSS, podendo ser expressão de neuropatia periférica.
Normalmente todas estas alterações estão presentes durante a impregnação por
mercúrio, mas desaparecem gradativamente após o afastamento do trabalhador da
exposição, e dificilmente permanecem por mais de 6 meses.
Podem haver ainda lesões tubulares renais com proteinúria (em geral de baixo peso
molecular) e excepcionalmente diminuição de clearence de creatinina, mas estas são mais
freqüentes com mercúrio iônico (em forma de sais ou óxidos).
Sistema Nervoso Central
O Hidrargirismo pode provocar lesões de SNC que inicialmente se traduzem por
alterações como: perda de memória recente, da capacidade de concentração, da atenção, da
habilidade mecânica, da coordenação motora e de comportamento. Quando só há estas
alterações e de forma leve, o quadro pode ser chamado de Micromercurialismo.
Se o indivíduo continua exposto pode haver agravamento destas alterações e há o
aparecimento de tremores de movimento tipo Parkinsoniano, e ainda pode haver o
aparecimento de um quadro psiquiátrico depressivo e paranóide, muito variável entre os
pacientes.
Estas alterações são regra geral irreversíveis.
Diagnóstico
Para o diagnóstico de Hidrargirismo deve-se levar em conta história da exposição
ocupacional e o quadro clínico. Na avaliação do quadro clínico pode-se recorrer ao auxílio
testes neuropsicológicos que avaliem as alterações descritas acima, desde que aplicados por
profissionais habilitados. Estes testes, no entanto, não são diagnósticos, devendo ser
interpretados à luz do quadro clínico e da história ocupacional.
Como auxílio diagnóstico ainda pode-se lançar mão ainda do clássico teste de
escrita que pode detectar tremores leves, especialmente quando comparados com a letra do
mesmo paciente antes ou no início da exposição ao metal.
A exposição deve ser considerada com cuidado, se possível inspecionado o local de
trabalho e verificando o histórico de mercúrio urinário e o tempo de exposição total do
indivíduo
Condutas:
Em relação aos ambientes de trabalho:
1.
A prioridade absoluta deve ser dada à modificação do(s) local(is) de trabalho
que geraram os casos no sentido de medidas de higiene do trabalho, seja na área
de engenharia, seja na organização do trabalho, ou ambas.
2.
Se houver somente casos suspeitos de intoxicação deve-se proceder a avaliação
de Hg dos ambientes do trabalho para que se verifique se há ou não o risco. O
89
serviço deve acompanhar as medições, inclusive em relação ao planejamento de
coleta, métodos de análise química e validação dos dados.
3.
Se necessário, deve-se interromper a produção (com interdição) para que as
melhorias de controle possam ser implantadas.
Em relação aos indivíduos
Em caso de diagnóstico firmado ou mesmo de suspeita fundamentada deve-se:
1. Afastar o trabalhador da exposição
2. Se este tiver direito à Previdência Social deve-se providenciar a emissão da
CAT e o devido encaminhamento ao INSS.
OBS: Constrição de campo visual, fetotoxidade elevada, e neurotoxidade periférica
incapacitante, são encontrados em intoxicações por mercuriais orgânicos (como metilmercúrio) e o quadro e denominado de Doença de Minamata. Tais alterações não ocorrem
por exposição à HgO, objeto deste anexo.
90
ANEXO IV
91
RELACIONADA AO CHUMBO NO ÂMBITO DO SINVSA/SUS
1
-Introdução
O chumbo se encontra naturalmente na crosta terrestre em concentrações de
aproximadamente 13mg/kg. Acredita-se que sua concentração venha aumentando
significativamente como resultado da atividade humana. A mineração de chumbo já era
conhecida pelos gregos e romanos. Durante a Revolução Industrial e nos princípios do
século ocorreu um maior incremento da produção e utilização deste metal, particularmente
com o seu uso como antidetonante de gasolina e produção de baterias para automóveis.
Até a década de 80, aproximadamente 80% do chumbo que se encontrava na atmosfera
tinha origem na gasolina. A indústria de acumuladores é a fonte principal de chumbo
secundário (ECO/OPS, 1989), mas outras fontes devem ser consideradas do ponto de vista
ambiental como: revestimento de metais e outras fontes expostas e corrosão, tintas,
esmaltes, cerâmicas vitrificadas com cozimento a baixas temperaturas, soldaduras de
embalagens de alimentos, solo contaminado por indústrias emissoras de chumbo, remédios
folclóricos (particularmente provenientes de países orientais), cosméticos, etc. (CDC, 1992
e Meditext, 1998).
A OMS (Organização Mundial de Saúde) recomenda pesquisa constante de outras
fontes de exposição ao chumbo (WHO, 1992). A exposição humana ao chumbo pode se dar
por várias fontes: solo, ar, água e ingestão sob várias formas (WHO, 1992). A absorção do
chumbo pode ocorrer por via digestiva e respiratória (partículas finas). A absorção pela pele
só é referida para o acetato de chumbo (Meditext, 1998). Esta absorção é diferencial entre
crianças e adultos. O chumbo inalado pelo trato respiratório baixo é completamente
absorvido, já pelo trato gastrointestinal (principal via de absorção), os adultos absorvem 10
a 15% da quantidade ingerida enquanto as crianças e mulheres gestantes mais de 50%. Esta
absorção aumenta quando há deficiência orgânica de ferro, cálcio e zinco (CDC, 1992 e
Meditext, 1998).
92
O chumbo absorvido se distribui no organismo. No sangue, os estudos têm mostrado
que sua meia vida é de 25 dias. Em torno de 95% do chumbo absorvido se deposita nos
ossos e dentes, os restantes 5% nos tecidos moles e sangue. Do chumbo no sangue, 1% se
encontra no plasma e 99% associado aos eritrócitos. A vida média do chumbo nos tecidos
moles é em torno de 40 dias e nos ossos mais de 25 anos. Em estados de stress como
gravidez, lactação e doenças crônicas este metal pode ser mobilizado dos ossos e se
constituir em fonte de elevação de seus níveis sangüíneos (CDC, 1992). Estudos em vários
países têm estimado que aproximadamente 4% de todas as crianças têm níveis elevados de
chumbo no sangue (WHO, 1992). Estimativa de crianças em áreas metropolitanas dos
Estados Unidos chega a números mais elevados. A partir de dados coletados de 1976 a
1980 estimou-se que 17% das crianças apresentam níveis de chumbo acima de 15µg/dl;
5,2% acima de 20µg/dl e 1,4% mais que 25µg/dl (MMWR, 1988). Estes níveis são
diferenciais de acordo com o local de moradia . Segundo Rifai et al., na área urbana 18,6%
das crianças apresentam níveis de chumbo no sangue maiores que 10µg/dl e nas áreas
suburbana e rural 2,4% e 5,8% respectivamente (Meditext, 1998). Nos Estados Unidos os
níveis de chumbo no solo em áreas próximas a grande tráfego de automóveis chegam a
800ug/g, e na poeira das casas com pintura a base de chumbo, a 10.000ug/g. Exposições
elevadas também ocorrem nas proximidades de minas, fundições de chumbo e fábricas de
acumuladores. São exemplos disto as contaminações do solo em El Paso (México), onde se
alcançaram níveis maiores que 300ppm (ECO/OPS, 1987); Suíça com níveis na poeira de
14.000ug/g (WHO, 1992); Caçapava (São Paulo) com níveis no solo de 40kg/km²/30 dias,
provocando morte de animais (CETESB, 1993); e estudo efetuado por Silvany (1996) em
Santo Amaro, Bahia.
O consumo do chumbo vem diminuindo de forma mais acentuada nos países
industrializados, basicamente por problemas de contaminação ambiental e por sua
toxicidade para o ser humano. Ao lado disto vêm se desenvolvendo substitutos deste metal
por outros produtos menos tóxicos e contaminantes (ECO/OPS, 1987).
Efeitos na Saúde e Parâmetros Aceitáveis
O chumbo pode causar diversos males à saúde. Interfere na produção da
hemoglobina, causa distúrbios renais, neurológicos e no encéfalo (Meditext, 1998). Seus
93
efeitos podem evidenciar-se a vários níveis de concentração sangüínea e podem ser
correlacionados com estes níveis. A figura 1 apresenta uma síntese dos efeitos do chumbo
no organismo bem como os níveis mínimos de detecção associados aos respectivos efeitos.
Na realidade é nas crianças que os danos podem ocorrer mais precocemente. Comitê da
FAO/OMS (1994), acerca dos efeitos e limites de exposição ao chumbo, coloca que a
estimativa de queda do Quociente de Inteligência (QI) é de 1 a 3 pontos para cada aumento
de 10µg/dl de chumbo no sangue em crianças. De acordo com a literatura atual, estes
efeitos podem ocorrer quer por exposição ambiental, quer por transferência placentária mãe
feto
(Reprotext,
1998).
Por
terem
uma
barreira
hematoencefálica
ainda
em
desenvolvimento, nas fases precoces da vida as crianças intoxicadas por chumbo podem
apresentar distúrbios do comportamento, da audição e rebaixamento do QI. São relatados
também retardo do crescimento, anemia e perda de peso (Meditext, 1998), mesmo com
baixos níveis de concentração sangüínea de chumbo.
Entre 1986 e 1988 vários estudos demonstraram alterações neurocomportamentais
em crianças com níveis de chumbo no sangue entre10µg/dl a 14µg/dl, mas a definição de
um nível tóxico de chumbo continua a baixar. Já foram descritos efeitos no crescimento a
níveis sangüíneos de chumbo de 4µg/dl. Tomando a ampla gama de efeitos do chumbo no
organismo e sua relação com as concentrações sangüíneas, suspeita-se que ainda não temos
um limite seguro de sua concentração no sangue em crianças. Mesmo em adultos, efeitos
são descobertos à medida em que se refinam os métodos de análise e mensuração
(CDC,1992).
O método mais seguro para avaliar a contaminação de chumbo em crianças é a
concentração de chumbo no sangue, medida por espectrofotometria de absorção atômica
em forno de grafite por detectar baixas concentrações, com baixo desvio padrão do método.
Várias outras medidas podem ser efetuadas, tanto para fins de verificação de efeitos, como
para avaliar suspeita de exposição crônica. Para fins de Saúde Pública destaca-se a
zincoprotoporfirina (ZPP), que é indicada para screening populacional, apesar de estudo
realizado pelo National Health and Nutrition Examination Survey ter indicado que 58% de
118 crianças com níveis de chumbo acima de 30µg/dl foram detectadas como normais pela
ZPP (CDC, 1992). A ZPP é recomendada também para detecção de exposições crônicas
94
(Meditext, 1998). Outros exames também podem ser realizados para detecção de
exposições anteriores como o Raio X de pulso e joelho (Meditext, 1998).
Uma concentração de chumbo no sangue menor que 10ug/dl é recomendada como
aceitável pelo OMS, Center for Disease Control (CDC) e American Conference of
Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). A ACGIH recomenda este limite também
para mulheres grávidas (LOLI, 1998). A ingesta semanal de chumbo considerada como
aceitável é de 25mg/kg (FAO/OMS, 1994).
OS PROGRAMAS DE CONTROLE
Panorama no Mundo
Reunião realizada em Bangkok (Tailândia) pelo WHO/UNEP, como parte do
programa HEAL (Human Exposure Assessment Location) apontou que o uso do chumbo
como aditivo da gasolina ainda se constitui em problema ambiental para a maioria dos
países (WHO, 1992). Neste encontro, dos 35 países participantes 17 apresentaram estudos
de exposição e efeitos do chumbo no organismo. Dentre estes 17, cinco dos estudos faziam
parte de um programa nacional de controle da emissão deste poluente e/ou se constituíam
em avaliação dos resultados (Alemanha, Hungria, Israel, Japão, Suíça). Os demais países
que apresentaram estudos de exposição sem citar programas nacionais de controle foram:
Chile, Croácia e Slovênia, República Checa, Lituânia, Filipinas, Polônia, Rússia,
Singapura, Tailândia, Vietnã. Tendo como exceção Israel, que descreve um programa de
controle voltado para as fontes de emissão do chumbo, os demais não descrevem como são
estruturadas as atividades, restringindo-se apenas aos resultados de monitorização
ambiental (ar, água, alimentos, solo, cigarro, sangue) e estudos de corte transversal.
Nos Estados Unidos a EPA (Environmental Protect Agency) iniciou programa de
redução de chumbo como aditivo na gasolina em 1970, e já em 1992 considerou que este
não mais se constituia em problema de saúde pública (CDC, 1992 e CDC, 1998). O uso de
chumbo como pigmento nas tintas foi eliminado em 1970 (CDC, 1998). Noticiário do CDC
(1998) avalia que em conseqüência disto os estudos de screening dos níveis de chumbo em
76% das crianças de 1 a 5 anos caíram de 15µg/dl para 3,6µg/dl entre 1978 e 1991. Em
95
1991, coordenado pelo CDC, em conjunto com a EPA, agências de Saúde Pública dos
estados e outras instituições, foi lançado um plano estratégico de 20 anos com a finalidade
de identificar crianças expostas ao chumbo, prevenir a exposição, tratar e remover altos
níveis de chumbo no ambiente. O programa inclui na rotina médica a investigação da
intoxicação por chumbo no diagnóstico diferencial de crianças com alterações do
desenvolvimento neuropsicomotor, screening populacional, vigilância laboratorial dos
resultados de exames de chumbo em crianças, em conjunto com dados relativos ao exame
médico dos suspeitos, investigação e controle dos contaminantes ambientais e ações de
polícia sanitária (CDC, 1992; CDC, 1997; CDC, 1998; NCEH, 1997). De acordo com os
protocolos estabelecidos para os clínicos, são previstas comunicações às agências
responsáveis pelas ações de polícia e, estabelecidas condutas médicas como citadas a
seguir.
Interpretação dos resultados de teste de chumbo no sangue e atividades de
seguimento: classes de crianças baseadas nas concentrações de chumbo no sangue
Classe
I
IIA
Pb m g/dl
£9
10 a 14
IIB
15 a 19
III
20 a 44
IV
45 a 69
V
³ 70
Comentários
Criança considerada não intoxicada
A presença de grande proporção de crianças
com estes níveis indica atividades de
prevenção; as crianças devem ser
reexaminadas com freqüência
Criança deve receber intervenção nutricional
e educacional; se persistem estes níveis
devem ser feitas investigações ambientais
Deve ser feita investigação ambiental; a
criança deve ser vista por médico para
avaliação da necessidade de tratamento da
intoxicação*
Deve ser feita investigação ambiental; a
criança deve receber tratamento de
intoxicação inclusive com quelação
É uma emergência médica. Tratamento e
manejo ambiental devem ser feitos
imediatamente
Extraído de CDC, 1992
*O Tratamento da intoxicação por chumbo deve ser feito em ambiente hospitalar devido a
seus efeitos colaterais (Meditext, 1998)
Quarenta Estados e Departamentos locais americanos participaram deste programa. (NCEH
FACTBOOK, 1997 e NCEH, 1977).
96
Na França, adaptando os critérios de internação de resultados de níveis de chumbo
no sangue do CDC, existe um sistema nacional de vigilância do saturnismo infantil,
envolvendo 30 departamentos de saúde (RNSP, 1998).
Na medida em que as fontes de emissão do chumbo são controladas, a
contaminação do solo passa a representar um grande risco para a Saúde Pública. A partir
das diversas fontes (tintas, passivos e ativos indústriais) o chumbo se deposita no solo e vai
alcançando altas concentrações, podendo contaminar a água e a vegetação, além de ser
mobilizado pelo vento até as vias respiratórias. Existe uma grande variação nas
concentrações de chumbo encontradas no solo, desde menores que 100ppm até maiores que
11.000ppm (WONDER, 1992). O chumbo é estável, não dissipa ou biodegrada. Sob
condições naturais a absorção do chumbo por outros materiais é muito lenta, e pode se
constituir em fonte de exposição por longos períodos. Em geral, para cada aumento de
1000ppm no solo há um aumento das concentrações sangüíneas de chumbo de 3 a
7µg/dl.(WONDER, 1992).
Crianças pré-escolares e fetos são a população mais vulnerável à exposição ao
chumbo. Esta maior vulnerabilidade de dá por uma combinação de fatores incluindo: 1) o
sistema nervoso em desenvolvimento aumentando a suscetibilidade para os efeitos
neurológicos do chumbo; 2) crianças pequenas estão mais em contato com o solo e colocam
freqüentemente as mãos e objetos na boca; 3) a eficiência da absorção do chumbo é maior
em crianças que em adultos; 4) deficiências nutricionais de cálcio e ferro são mais comuns
em crianças. Como pode ser visto na figura 2, existe correlação entre os níveis de chumbo
no solo e no sangue de crianças. Recomenda-se para prevenir a exposição criar barreiras
entre a criança e o solo, ou remover sua crosta superficial (WONDER, 1992). Medidas
como impermeabilização ou uso de plantas que têm alta absorção de chumbo são
recomendadas por outros autores (EPA, 1990).
Apesar da complexidade do estudo da exposição ao chumbo e seus efeitos para a
saúde, Kjellstrõm (WHO, 1992) propõe uma abordagem simplificada e aplicável para
países em desenvolvimento. São abordados os seguintes passos:
1- Identificar uma sub população que deva estar exposta a altos níveis de chumbo adotando
um grupo de referência adequado.
97
2- Tomar amostras de sangue de ambos os grupos (crianças de 1 a 2 anos e de suas mães).
Recomenda uma amostra pequena (N=25 por grupo)
3- Encaminhar a um laboratório de referência para análise do chumbo.
4- Avaliar os resultados e decidir se são necessários estudos posteriores ou a tomada de
medidas preventivas.
5- Se estudos posteriores são necessários, seguir protocolos estabelecidos.
Recomenda-se que os testes psicológicos e comportamentais só sejam realizados se
existem recursos suficientes para o grande número das análises necessárias e, onde existam
estes dados padronizados para crianças.
O Problema no Brasil
Apesar de não contarmos com um programa oficial de prevenção da exposição
ambiental ao chumbo, várias medidas já foram tomadas no sentido de proteger a população.
Desde 1978 o chumbo não é mais utilizado como antidetonante da gasolina. Níveis
aceitáveis de chumbo são regulamentados para alimentos e água (Portaria 16 e CONMA,
1986). Quanto à concentrações aceitáveis em humanos, só existe regulamentação para a
exposição ocupacional.
Dentre os setores não regulamentados encontramos uma tendência na indústria de
maior porte nacional de seguir os parâmetros estabelecidos nos países mais
industrializados. Segundo informações obtidas através da Associação de Fabricantes de
Tintas, há uma tendência iniciada na década de 1990 de substituição do chumbo como
pigmento. No momento as tintas de uso doméstico produzidas no Brasil são isentas de
chumbo. Com efeito, o manual de tintas e vernizes (Fazenda, 1995) não recomenda o uso
de chumbo nas tintas. Entretanto, o chumbo ainda é utilizado como anticorrosivo de outros
metais (Zarcão) em portões de ferro, geladeiras, carros, fogões, bicicletas, etc. Após o uso
do Zarcão se faz a cobertura com tintas contendo outra composição. A ausência desta
cobertura representa risco de exposição. Ainda de acordo com a Associação de Fabricantes
de Tintas, alguns esmaltes contêm chumbo na sua composição.
Estudo realizado pelo Instituto Adolfo Lutz, em artigos escolares (Garrido, 1990),
onde se analisaram borrachas, lápis preto, canetas hidrográficas, tintas para colorir, etc.,
98
encontrou chumbo nestes produtos. O estudo recomenda a necessidade de regulamentação
da produção dos mesmos.
Os produtores de enlatados também substituíram o chumbo da soldagem das
embalagens de alimentos. Não encontramos análises de alimentos enlatados. Quanto a
alimentos in natura, estudo efetuado por Sakuma (1989) concluiu que estes se encontravam
com concentrações de chumbo seguras para o consumo humano. Atualmente vem sendo
realizado outro estudo enfocando os sucos de frutas, ainda não concluído.
A partir de 1986, para a instalação de indústrias poluidoras faz-se necessário o
Relatório de Impacto Ambiental bem como das medidas mitigadoras deste impacto
(EIA/RIMA). Neste relatório é analisada e julgada a pertinência das medidas, só então é
aprovado (CONAMA, 1986). As indústrias instaladas antes desta regulamentação não são
obrigadas a seguir estes protocolos, exceto se comprovado algum dano ambiental, quando
então podem ser submetidas a Ação Judicial por crime ao meio ambiente, podendo ser
condenadas a corrigir ou ressarcir o dano causado (Machado, 1982).
Constitui-se problema não só as empresas fundadas antes de 1986, como também o
processamento ilegal do chumbo. De acordo com informações do Centro de Vigilância
Sanitária (CVS) da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES), existem várias
pequenas empresas e fundições domiciliares de chumbo, sem observação dos devidos
cuidados de contaminação, pondo em risco não só a saúde dos trabalhadores como a dos
residentes no domicílio.
2. Antecedentes
São raros os estudos brasileiros de exposição ambiental ao chumbo. Silvany (1996),
em Santo Amaro (Bahia), medindo concentrações de chumbo através do método da ZPP
encontrou níveis médios de 65,5µg/dl em crianças residentes no raio de 500m de uma
empresa fundidora. Estes níveis se mantêm desde 1980 devido a ausência de medidas
mitigadoras da contaminação do solo. Em Cubatão (São Paulo), Santos (1993) encontrou
níveis médios de chumbo no sangue em crianças de 1 a 10 anos de 17,8µg/dl em estudo
realizado em 6 bairros do município. No Município de Caçapava (São Paulo), levantamento
preliminar apontou altos níveis de contaminação em crianças, tendo algumas delas
99
apresentado concentrações de 40µg/dl de chumbo no sangue (CETESB, 1994). Estas
crianças residiam próximo a uma indústria de fundição de chumbo. A empresa se localizava
em área rural com predomínio de criação de gado leiteiro.
No estudo realizado por Okada (1997) em 218 amostras de leite comercializado
para consumo humano, foram encontradas 43 com níveis de chumbo acima do limite
máximo estabelecido pela legislação brasileira.
No Brasil não há prática clínica consolidada de análise de chumbo no sangue, ou
propostas de screening mesmo em crianças com alterações no desenvolvimento
neuropsicomotor. Quanto à tentativa de estabelecimento de um parâmetro de não expostos
em crianças, encontramos um estudo isolado (Salgado, 1992) que compara as
concentrações de chumbo no sangue entre crianças residentes em cidade do interior de São
Paulo e Contagem na Bahia. As médias encontradas foram 20,8 e 23,9m g/dl
respectivamente. Estudo realizado na região metropolitana de Londrina (área residencial)
em adultos encontrou mediana de concentração de chumbo no sangue de 7,9µg/dl
(Paolielo, 1997).
3. Justificativa para a estruturação da vigilância em saúde ambiental relacionada ao
chumbo
Os dados sobre as doenças provocadas pela exposição ao chumbo, no Brasil, são
estatísticas dos agravos provocados pelos fatores de risco não biológicos - doenças não
transmissíveis - no Brasil, cuja subnotificação é notória, e pela escassez de serviços
especializados para diagnosticar as intoxicações agudas e crônicas, e classificar alguns tipos
de alterações hematológicas e neurológicas.
A invisibilidade das doenças relacionadas ao chumbo se agrava pelas próprias
características das mesmas: Na maior parte dos casos, costumam se manifestar nos bairros
menos favorecidos, com predomínio de população de baixa renda com menos acesso aos
serviços de saúde, dificultando o estabelecimento de nexos causais, notificações e a
visibilidade social das mesmas. Outros fatores que contribuem para o conhecimento
100
institucional fragmentado sobre as doenças provocadas pelo chumbo, são: a alta
rotatividade dos/as trabalhadores no mercado de trabalho; a legislação brasileira ter
instituído a obrigatoriedade de controle médico rigoroso somente a partir de 1995; a
inexistência de trabalhos epidemiológicos de busca ativa de casos, quer junto aos
trabalhadores, quer junto a populações expostas não ocupacionalmente, além da pouca
cobertura dos serviços públicos de saúde para diagnóstico das doenças relacionadas ao
trabalho e ao meio ambiente, que só mais recentemente vêm se estruturando para atender a
esta demanda.
sistema de Vigilância em Saúde Ambiental para o chumbo, baseados nas seguintes
observações:
•Apesar de existirem “Limites de Tolerância” recomendados pela Organização
Mundial da Saúde, estes não são seguros, para substância neurotóxica, assim o efeito
neurotóxico do chumbo permite-nos a consideração de que nenhuma exposição ocupacional
e ambiental deveria ser tolerada, para prevenir agravos.
•O efeito alterações hematológicas/neurológicas, não é fácilmente percebido tanto
áreas vizinhas e sob influência das plumas de contaminação das fontes de emissão do
chumbo .
•A necessidade de garantir o “uso seguro” do chumbo ou produtos que o
•A necessidade de assegurar o “uso controlado”, principalmente com a visão de
ciclo completo dos processos produtivos, e ciclo completo de vida e uso dos produtos
contendo chumbo.
•A demonstração da nocividade do chumbo, e a dificuldade de monitoramento das
concentrações permitidas pela legislação, seja nos ambientes de trabalho, seja no solo, ou
nos alimentos.
•Nos estados de industrialização mais importante, as exposições ao chumbo são
101
diversos processos produtivos onde se utiliza o chumbo.
pessoas expostas ao chumbo no Brasil, permitindo o mapeamento das áreas críticas e do
perfil da morbi-mortalidade nestas áreas, assim como o acompanhamento do quadro
4.
4.1.
Modelo de atuação da vigilância em saúde ambiental relacionado ao chumbo
Princípios e diretrizes
Os princípios e diretrizes do Modelo de Atuação da Vigilância em Saúde Ambiental
relacionada ao chumbo fundamentam-se na Constituição Federal de 1988, atendendo ao
estabelecido na Lei Orgânica da Saúde - Lei n.º 8080, de 19 de setembro de 1990, e são
aqui interpretados para o referido Modelo:
universalidade, de forma a garantir a toda população, o direito ao ambiente saudável, como
fator determinante e condicionante da sua saúde;
integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e
serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos
os níveis de complexidade do sistema;
igualdade de atenção à saúde da população exposta a fatores ocupacionais e ambientais de
risco decorrentes da contaminação pelo chumbo, sem preconceitos ou privilégios de
qualquer espécie;
equidade, na medida que as ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionadas ao
chumbo, devem respeitar as particularidades e as diferenças socioeconômicas, culturais e
regionais dos diversos segmentos populacionais, para cumprimento da atenção à saúde;
direito à informação sobre as ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionadas ao
chumbo, através dos instrumentos de comunicação de risco;
102
utilização da Epidemiologia, como um dos instrumentos, para o estabelecimento de
prioridades das ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo, incluindo
sua orientação programática e alocação de recursos;
descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo,
com ênfase na descentralização das ações para os municípios, garantida a regionalização e
hierarquização da rede de serviços de saúde para o desenvolvimento das ações definidas
pela Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo;
integração das ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo com as
áreas existentes dentro do setor saúde, meio ambiente, agricultura, saneamento e outras
áreas afins, para a adoção de políticas públicas de governo sobre a gestão de áreas
contaminadas que apresentam riscos a saúde da população exposta;
organização de serviços públicos, no âmbito do Setor Saúde, direcionados para as
atividades da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao chumbo, de modo a evitar
duplicidade de meios para fins idênticos;
participação da comunidade, por meio de sua representação nos fóruns oficiais de
Quanto aos princípios anteriores previstos na Constituição e na Lei Orgânica da
Saúde - Lei n.º 8080, de 19 de setembro de 1990, alguns dos quais citados na Convenção de
Aarhus, importante instrumento que tem por base três pilares (direito de acesso público à
informação, direito de participação em tomada de decisão e acesso à justiça ambiental),
acrescentam-se ainda, a necessidade de adoção de princípios éticos como o Princípio da
Vulnerabilidade, o Princípio da Substituição, o Princípio Poluidor-Pagador, e o Princípio da
Precaução adotados na regulação de condutas e de atividades lesivas à Saúde Pública e ao
Meio Ambiente.
I. ESCOPO LEGAL
•Portaria nº 3.120/GM/MS, de 1º de julho de 1998, que dispõe sobre a Instrução
Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador,
103
•NR7 (Pbs, ALA-U, ZPP) ; NR15 (Pb ar) e NR9 (PPRA - gestão de riscos), Norma Técnica
para Avaliação de Trabalhadores intoxicados (INSS)
4.1.2 Gestão
A organização da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo
contemplará os princípios de descentralização político-administrativa, com direção única
em cada esfera de governo, conforme estabelecido no art. 7 da Lei Orgânica da Saúde - Lei
n.º 8080, de 19 de setembro de 1990.
vigilância sejam implementadas de forma eficiente, a fim de que os setores correspondentes
atuem sobre os problemas de saúde e ambiente em suas respectivas áreas de ação.
A implementação do plano de ação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada
ao chumbo deve ser desenvolvida dentro de uma perspectiva de transversalidade das ações,
de interdisciplinaridade e da integração inter e intra-setorial:
Articulação permanente entre os setores de Saúde; Setor do Trabalho, Setor
Ambiental; da Ciência e Tecnologia; de Minas e Energia; do Transporte; da Indústria e
Comércio; da infraestrutura urbana; do Saneamento; da Educação; bem como o Ministério
Público, entre outros, com vistas à adoção de políticas e ações integradas desses setores
para a gestão de áreas críticas em relação à contaminação pelo chumbo e a saúde da
população exposta;
104
•secretarias de atenção à saúde;
•vigilância em saúde do trabalhador, indicador e sentinela dos riscos a saúde;•vigilância sanitária, com sua atuação de fiscalização e controle dos problemas sanitários,
das atividades e serviços de interesse à saúde;
•vigilância epidemiológica, por meio do conhecimento dos processos interativos entre
•vigilância em saúde ambiental – SINVSA e subsistemas integrantes, com vistas ao
humana relacionados ao chumbo;
•entidades, fundações e instituições de estudos e pesquisas em saúde;
Baseado na articulação continuada e pactuação de agendamento de ações integradas
com os setores de Saúde, trabalho, Meio ambiente, Ciência e Tecnologia, Minas e energia,
Educação e Cultura e outros setores do planejamento e desenvolvimento , a atuação efetiva
da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo deverá ser priorizada para o
estabelecimento de um conjunto de instrumentos e métodos de vigilância e controle,
destacando:
•Definição de critérios de seleção, cadastramento e priorização contínua de áreas
contaminadas para avaliação e classificação do grau de risco à saúde da população exposta.
•Utilização da Epidemiologia ambiental como instrumento para a caracterização dos
fatores de risco à saúde, através de informações sobre as variáveis relacionadas às pessoas
expostas, local e tempo.
•Aplicação da avaliação de riscos à saúde como procedimento para sistematizar as
•Substituição do conceito de gerenciamento de riscos pelo de eliminação de riscos, com a
seleção e implementação de estratégias mais apropriadas para o controle, redução e
prevenção de riscos envolvendo, entre outros, a regulamentação, a escolha de tecnologias
alternativas e o controle e remediação ambiental.
105
•Desenvolvimento de estratégias de comunicação de riscos a fim de garantir a participação
•Proposição de indicadores de saúde e ambiente, que auxiliem na tomada de decisões para
a eliminação de riscos à saúde.
•Desenvolvimento do sistema de informação da Vigilância em Saúde Ambiental
relacionada ao chumbo que integre aspectos de saúde, trabalho e ambiente permitindo a
produção de informações estatísticas facilitadoras de interpretação da dinâmica do processo
de vigilância.
•Fomento a estudos e pesquisas multi e interdisciplinares e ao desenvolvimento de
tecnologias apropriadas às condições locais do país, constituindo-se em subsídios para a
estruturação, a implementação e a gestão da vigilância em saúde ambiental relacionada ao
chumbo.
4.1.3 Controle Social
A participação social é um mecanismo fundamental para que a população se torne
sujeito ativo nas ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo. Esta
participação ocorre por meio de iniciativas individuais ou grupos organizados da população
como representação sindical, associações, e outros mecanismos de articulação com a
sociedade, Organizações Não Governamentais (ONGs), movimentos sociais, audiências
públicas e outros.
democratização das informações, incluindo dessa forma, aquelas geradas pelas ações da
Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo, permitindo a inserção da
população nas ações que irão compor o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde
Ambiental.
A atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo será feita de
forma a garantir a sustentabilidade dos bancos de dados , e ainda oferecer um espaço de
estímulo, à participação social, integração, respeito e valorização dos movimentos já
existentes.
106
risco decorrentes da contaminação provocada pelas atividades utilizadoras do chumbo.
4.3. Forma de Atuação
A forma de atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo
atenção a saúde, Centros de referencia em Saúde do trabalhador ou equivalentes para o
direcionamento dos indivíduos afetados pelo chumbo, aos serviços de atenção a saúde.
disponibilização de informações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo
ambiental das áreas de interesse para a Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao
chumbo, a identificação de população exposta, até a proposição de medidas de controle e
eliminação dos riscos à saúde. A participação da população exposta é fundamental para a
atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo.
chumbo ultrapassa a ocorrência de doenças ou agravos à saúde relativos as substâncias
alternativa para abordagem da Vigilância Ambiental em Saúde relacionada ao chumbo,
assim:
107
restrição de uso da água, ou de alimentos, associados à contaminação).
riscos presentes no ambiente (por exemplo: população exposta ao contaminante ).
fisiológicas, neurológicas, óbitos ).
Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo dar-se-á, a partir da situação ⇒
estratégia necessária e relevante face a estruturação incipiente da área de Saúde Ambiental
nos estados e municípios, sendo portanto, o primeiro passo, para que os níveis hierárquicos
superiores recebam as informações necessárias à definição das políticas de governo para o
desenvolvimento industrial e econômico, tendo como base parâmetros de saúde dos
trabalhadores e da população, garantindo a tomada de decisões dentro do espírito e dos
preceitos do desenvolvimento sustentável.
4.4. Operacionalização
A Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo será desenvolvida de
108
•coordenação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo, realizada no
nível federal pela CGVAM;
•definição de diretrizes de atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao
chumbo e normalização de procedimentos;
relacionada ao chumbo;
em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo;
109
Ações básicas:
COSAT, os órgãos do trabalho, ambientais, de mineração, sindicais, e outros órgãos afins,
federais, estaduais e municipais;
exposição humana;
•identificação de populações expostas ao chumbo;
•definição e validação de critérios de exposição humana ao chumbo;
Ambiental relacionada ao chumbo;
específico da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo;
110
Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo;
relacionada ao chumbo; e
Do ponto de vista prático a operacionalização da Vigilância em saúde ambiental
relacionada ao Chumbo se dará a partir da implantação de um sistema integrado de
Vigilância em Saúde para populações expostas ao Chumbo, tendo como finalidade
que possibilitem melhorias na qualidade de vida.
Diante da complexidade e multiplicidade dos efeitos e fontes de exposição
ambiental ao chumbo, as atividades preventivas devem abordar as várias facetas que
envolvem o problema, conjugar esforços das várias instituições envolvidas na questão
ambiental bem como ser factível economicamente.
As propostas aqui elencadas visam suscitar a discussão em torno do problema, no
sentido do seu encaminhamento. Buscamos para isto sugerir as instituições provavelmente
envolvidas em cada passo, a partir dos instrumentos legais que dão base para suas atuações.
De acordo com o que foi exposto anteriormente, podemos supor que nosso
problema mais crucial com relação ao chumbo é a contaminação do solo, particularmente
nas proximidades de indústrias de produção e recuperação deste metal e das fábricas de
baterias. Estabelecer esta questão como prioridade, não exclui a necessidade de outras
111
atividades de monitorização da contaminação do chumbo em produtos que podem ser
consumidos ou inalados pelas pessoas; regulamentação complementar, e propostas que
visem um diagnóstico mais realista da nossa situação de exposição e contaminação em
humanos. Alertamos para o fato de que as propostas aqui elencadas se destinam à
exposição ambiental ao chumbo. A exposição ocupacional requer abordagem diferenciada.
Sobre a contaminação do solo:
A contaminação do solo pode ser abordada através de atividades de controle
sanitário (Vigilância em Saúde) em parceria com os órgãos da Agricultura e do Meio
Ambiente; descontaminação do solo (o responsável pela contaminação) e atividades
educativas (todas as instituições). Os passos a serem seguidos seriam:
1- Por se tratar de atividade que envolve várias instituições, em níveis de atuação diversos
para atuar em problemas localizados, entendemos que cada município deve coordenar as
suas atividades e buscar apoio nos níveis hierárquicos pertinentes das instituições. O apoio
do Ministério Público no sentido de fazer cumprir a Lei é imprescindível. Claro está que a
disponibilização da informação entre as instituições é condição indispensável para o
desenvolvimento da proposta. O município, presente em todos os foros, deve também ser
aglutinador e disseminador da mesma.
2- O município, em conjunto com o órgão Ambiental, e a Vigilância em Saúde fariam o
levantamento das possíveis fontes de contaminação.
3- Seria solicitado ao responsável pela contaminação a análise do solo das proximidades,
para averiguação da suspeita. Atividade esta coordenada pelo município, órgão Ambiental e
Vigilância em Saúde.
4- Caso se conclua pela contaminação do solo:
4.1- Realizar avaliação do processo de produção e emissão do poluente (município, órgão
Ambiental e Vigilância em Saúde)
4.2- Comunicar ao serviço responsável pelas ações de Saúde do Trabalhador para avaliação
específica
4.3 - Realizar estudos de corte transversal em pequena amostra de crianças residentes
próximos a indústria. Como não dispomos de estudos suficientes para o estabelecimento de
um parâmetro de normalidade nos Estados, as médias de chumbo no sangue devem ser
112
comparadas com grupo de crianças não expostas do mesmo município considerando
aceitável a concentração de chumbo no sangue de 10m g/dl conforme proposto pela OMS.
A coordenação desta atividade será feita pelo município, Vigilância em Saúde das
Regionais de Saúde e VE.
4.3.1 - Concluindo o estudo pela exposição das crianças ao chumbo:
4.3.1.1 – Realizar atividades educativas no sentido de minimizar a exposição (todas as
instituições)
4.3.1.2 – Exigir do responsável pela contaminação uma avaliação da extensão da mesma,
através de análise do solo (município, orgãos de Meio Ambiente e Vigilância em Saúde)
4.3.1.3 – Caso haja uso do solo para produção de alimentos, realizar monitorização e/ou
interdição se for o caso (SAA,Vigilância em Saúde)
4.3.1.4 – Exigir do responsável pela contaminação medidas mitigadoras para o problema
(município, órgão Ambiental e Vigilância em Saúde)
4.3.1.5 – Avaliar a necessidade de estudos de exposição populacional mais abrangente
(todas as instituições)
4.3.2 – O estudo concluiu que não há exposição significante
4.3.2.1 – Solicitar do responsável pela contaminação, avaliação da extensão do problema e
medidas mitigadoras (município, órgão Ambiental e Vigilância em Saúde)
4.3.2.2 – Comunicar ao serviço responsável pelas ações de saúde do trabalhador para
avaliação específica.
5 – Caso se conclua que os níveis de contaminação do solo estão dentro de padrões
aceitáveis – concluir o caso.
6- Outras Medidas de Controle
- Esclarecer a população acerca dos riscos e fontes de exposição ao chumbo,
particularmente no que se refere aos já identificados como: usar apenas o Zarcão na pintura
dos portões, guardar alimentos em cerâmica vitrificada, pinturas antigas na residência,
consumo de alimentos enlatados de marcas não idôneas, etc.
- Estabelecer rotinas de monitorização laboratorial periódica para produtos de consumo
(alimentos) ou contato humano (tintas, baterias), através do Laboratório de Saúde Pública,
no sentido de garantir níveis aceitáveis de contaminação do chumbo nestes produtos, com a
divulgação dos resultados ou sua interdição se for o caso.
113
- Regulamentar aspectos ainda não contemplados pela legislação brasileira dando ao
consumidor oportunidades de ações judiciais de ressarcimento em caso de dano à saúde, ou
contaminação acima dos limites estabelecidos. A regulamentação também pode permitir
outras atividades de controle sanitário.
- Estimular estudos no sentido do estabelecimento do nosso limite aceitável de
concentração de chumbo no sangue.
7- Atividades de Vigilância Epidemiológica
As crianças são o grupo mais vulnerável tanto para exposição quanto para efeitos
adversos à saúde decorrentes da contaminação por chumbo como citado anteriormente,
devido a isto são bons marcadores de exposição e efeito. Por outro lado, o diagnóstico de
um distúrbio neurocomportamental não se constitui em tarefa simples. Para ter uma idéia da
nossa situação de danos à saúde decorrentes da exposição ao chumbo propomos o
estabelecimento de serviços sentinela (centros de referencia em saúde do trabalhador,
clínicas de neuropsiquiatria e psicologia de hospitais universitários), que a partir dos casos
avaliados em sua rotina, incluiriam a intoxicação por chumbo como possibilidade etiológica
de distúrbios neurocomportamentais.
Estes casos seriam notificados para investigação de novas fontes de exposição;
identificação de necessidade de inquéritos populacionais mais aprofundados e para dar
pistas de quantificação de efeitos adversos à saúde.
Sobre o Sistema de Monitoramento de Populações Expostas a Agentes Químicos –
SIMPEAQ:
O processo metodológico, que se encontra em fase de construção, utiliza-se de um
sistema de cadastramento on line. O sistema foi desenvolvido na Fundação Oswaldo Cruz /
FIOCRUZ e projetado, por meio de cooperação com a Coordenação da Área Técnica de
Saúde do Trabalhador/COSAT/MS, para ser utilizado inicialmente na vigilância do
benzeno e do amianto. A criação deste software configurar-se em um banco de dados em
rede nacional que recolherá os dados sobre a população exposta às substâncias químicas
prioritárias de cada município, (amianto, benzeno, mercúrio, chumbo, etc.) incluindo
trabalhadores, e população, referindo-se as informações pessoais, estabelecimento da
metodologia de inspeção e vistoria dos ambientes de trabalho e de exposição, privilegiando
114
o conhecimento e participação da população exposta e busca ativa dos casos de doenças
profissionais e do trabalho; condições de saúde; exposição; clínica; desenvolvimento do
processo de educação como aspecto fundamental; constituição de um Sistema de
armazenamento de informações que subsidiem as ações de vigilância em acidentes e
doenças de maior prevalência; estabelecimento de fluxo de informações entre os diversos
níveis de atuação para agilizar as ações e estabelecer interlocução permanente com os
movimentos sociais e de trabalhadores e a criação de estratégias necessárias para efetivação
e eficácia da vigilância.
ocorrências profissionais, clínicas-laboratoriais e de avaliações epidemiológicas ou
ambientais. A construção da informação se dará a partir do recolhimento destes dados, a
partir de equipe mínima de trabalho especializada, com o objetivo das informações obtidas
serem disponibilizadas através de disquete ou até mesmo via Internet, pela vigilância local,
para uma central de gerenciamento de dados no Ministério da Saúde/SVS, onde serão
sistematizados e disponibilizados em um banco de dados nacional, nos moldes do
DATASUS. Assim, os trabalhadores e população exposta ao chumbo poderão ser assistidos
e medidas legais e preventivas serem tomadas.
A proposta do SIMPEAQ chumbo com relação ao monitoramento tem como
tomadas com a participação dos setores, saúde, trabalho, meio ambiente, educação,
industria e comercio, minas e energia, organizações sindicais, sociedade civil, ministério
público, entre outras organizações.
115
relacionada ao Mercúrio se dará a partir de um delineamento de um fluxo para o
acolhimento do caso suspeito através da notificação no Sistema Nacional de Agravos de
Notificação/SINAN, através da ficha de intoxicações exógenas, tendo como finalidade
que possibilitem melhorias na qualidade de vida, e como perspectiva do acompanhamento
da população exposta, através da implantação de um sistema integrado de Vigilância em
Saúde para Populações Expostas ao Amianto, por meio da notificação no Sistema de
Monitoramento de Populações Exposta a Agentes Químicos/SIMPEAQ.
PERSPECTIVAS
ESTRATÉGIAS PARA IMPLEMENTAÇÃO DA VIGILÂNCIA
Curto prazo
• Para garantir as estratégias abaixo relacionadas: articulação intersetorial e
planejamento das ações.
• Construção (e finalização) dos instrumentos para diagnóstico da exposição e
agravos
• Continuidade das ações em andamento com relação aos passivos ambientais
• Diagnóstico da infraestrutura laboratorial e de diagnóstico clínico
• Detalhamento do projeto das ações de médio e longo prazo
• Política de aquisição e distribuição de medicamentos específicos para tratamento de
intoxicação por Pb
Médio
• mapeamento dos ciclos de produção e consumo, fontes de exposição e análise
preliminar de riscos (com base em dados preliminares)
• Diagnóstico das práticas de gestão dos riscos do chumbo no setor produtivo e
governo
• Diagnóstico da representação ou percepção dos riscos. Desenvolvimento de
estratégias para comunicação do risco.
• Capacitação de recursos humanos para avaliação da exposição.
• Organização da estrutura laboratorial
• Padrões integrados de ações de vigilância ambiental e ocupacional
116
ANEXO V
117
RELACIONADA AOS AGROTÓXICOS NO ÂMBITO DO SINVSA/SUS
1.
Introdução
O emprego de agrotóxicos tem implicado em problemas relacionados à
contaminação ambiental e à saúde publica. A Organização Mundial da Saúde – OMS
estima que o uso dessas substâncias é da ordem de três milhões de toneladas/ano, expondo,
só no meio rural, mais de 500 milhões de pessoas.
O uso abusivo de agrotóxicos no processo produtivo da agricultura brasileira,
seu impacto para a saúde e o meio ambiente, tem natureza complexa e envolve aspectos
biossociais, políticos, econômicos e sócio-ambientais.
Os agrotóxicos e afins, são produtos extremamente agressivos a que estão
expostos maciçamente os trabalhadores, principalmente no campo e a população em geral
por meio do consumo de alimentos contendo resíduos destas substâncias tóxicas ou
associação de substâncias. Os agrotóxicos de uso agrícola, já se estabeleceram também
nos limites do urbano, sendo exemplo evidente a “capina química” e a utilização de
inseticidas e larvicidas, nos programas públicos de controle de vetores.
Segundo
Benatto(2002),a
multiplicidade
e
complexidade
de
fatores
envolvidos na produção de agravos decorrentes dos processos tecnológicos - incluindo as
intoxicações por agrotóxicos - somados à gravidade e magnitude destes eventos, tornam
urgente a ampliação do objeto da vigilância epidemiológica para além do agente
infeccioso. A inclusão destes agravos na pauta de prioridades dos gestores da área da
saúde, nos três níveis de governo, tem avançado lentamente no Brasil, tendo a vigilância
epidemiológica a responsabilidade de aprofundar a avaliação destas ocorrências sobre a
população, de forma integrada com os serviços de assistência médica, com a vigilância
ambiental e sanitária, de modo a produzir informações que subsidiem a definição de
políticas de enfrentamento do problema pelos diversos segmentos envolvidos com esta
questão no país.
Neste sentido, as informações disponibilizadas pelo Sistema Nacional de
Informações Tóxico - Farmacológicas – SINITOX e pelo Sistema Nacional de Agravos
118
de Notificação – SINAN são extremamente valiosas para subsidiar um melhor
delineamento do problema e das estratégias de intervenção.
Os Centros de Informação Toxicológica que compõem o SINITOX, além de
serem serviços pioneiros na área da Toxicologia Médica no Brasil, hoje representam
serviços estratégicos não só do ponto de vista da geração de informações, atuando como
unidades-sentinela, mas constituem ainda, pólos de excelência para o atendimento de
urgência e ambulatorial, para o desenvolvimento laboratorial na área, para a capacitação
de recursos humanos e desenvolvimento de pesquisa.
O aproveitamento do grande potencial destes Centros será tanto maior quanto
mais inseridos estiverem enquanto referências para a Toxicologia no Sistema Único de
Saúde. A expansão do número de Centros de Informação Toxicológica e o maior aporte
de recursos financeiros e tecnológicos à rede existente, poderá contribuir para o
fortalecimento das ações de prevenção e controle das intoxicações no país. A experiência
do estado do Paraná, a proposta de sistema integrado de toxicovigilancia elaborado em
Santa Catarina e a experiência recente do Estado de São Paulo, constituindo oficialmente
uma rede estadual de toxicovigilancia, composta pelas áreas de vigilância sanitária,
epidemiológica, ambiental e dos Centros de Informações Toxicológicas, representa uma
experiência inovadora no Sistema Único de Saúde, porque fortalece a notificação e
propicia a integração dos diversos atores do SUS para a investigação das ocorrências de
intoxicações.
Quanto aos dados do Sistema Nacional de Agravos de Notificação – SINAN,
apesar da importante subnotificação e do grande percentual de informações ignoradas, a
sua utilização de maneira espontânea por um número crescente de Unidades Federadas,
chegando a 24 estados em 1999, demonstra a importância do problema das intoxicações
no país e a necessidade de monitorização destes eventos. A vigilância epidemiológica das
doenças transmissíveis, mesmo com todo o investimento realizado ao longo de décadas
em termos de capacitação de recursos humanos, de produção de material técnicoinstrucional, do grande número de assessorias a estados e municípios, do
acompanhamento e avaliação contínuos, tem alcançado escassa efetividade e
representatividade, pouca eficiência, elevada subnotificação e lentidão no fluxo de
informações, com prejuízo à intervenção em tempo oportuno (HAMMANN;
119
LAGUARDIA, 2000). Assim, considerando-se as imensas dificuldades para a
manutenção da vigilância das doenças transmissíveis, é de extrema relevância o aumento
observado no registro das intoxicações por agrotóxicos no SINAN, uma vez que após a
instituição dos projetos piloto, o Programa de Vigilância à Saúde de Populações Expostas
à Agrotóxicos sofreu importante descontinuidade e pouquíssimo ou nenhum
investimento. Mesmo com as limitações já mencionadas nos dados da série histórica das
intoxicações por agrotóxicos e afins presentes no SINAN de 1996 a 2000, estas
informações permitem uma caracterização geral destas intoxicações do ponto de vista dos
atributos de pessoa, tempo e lugar. Os dados existentes já permitem afirmar a gravidade
do problema, inclusive apontando prioridades de ação. Em última instância fica evidente
a necessidade da continuidade e aprimoramento desta vigilância. O seu aperfeiçoamento
deverá contemplar, dentre os principais objetivos, a análise continuada dos dados em
todos os níveis do sistema e a ampla disseminação destas informações em tempo
oportuno, principalmente no nível local.
É importante ressaltar tratar-se da inserção, pela primeira vez no Sistema
Nacional de Vigilância Epidemiológica, de um agravo decorrente de processo
tecnológico. Sendo assim, é importante que seja realizada uma avaliação dos avanços e
dificuldades vivenciados até o momento, para que o Programa de Vigilância da Saúde de
Populações Expostas aos Agrotóxicos possa ser aperfeiçoado, de forma a permitir
monitorizar de maneira efetiva a ocorrência destes agravos na população. A reflexão
acerca dos caminhos percorridos até este momento, poderão indicar para as vigilâncias
sanitária, epidemiológica, ambiental e de saúde do trabalhador, os melhores rumos para
este aperfeiçoamento.
2.
Histórico
O uso de substancias químicas orgânicas ou inorgânicas em agricultura, remontam a
antigüidade clássica. Escritos de Romanos e Gregos mencionavam o uso de certos
produtos como o arsênico e o enxofre para o controle de insetos nos primórdios da
agricultura. A partir do século XVI até fins do século XIX o emprego de substâncias
120
orgânicas como a Nicotina e Piretros extraídos de plantas eram constantemente utilizados
na Europa e EUA também com aquela finalidade. A partir do início do século XX
iniciaram-se os estudos sistemáticos buscando o emprego de substâncias inorgânicas para
a proteção de plantas, deste modo, produtos à base de Cobre, Chumbo, Mercúrio,
Cádmio, etc., foram desenvolvidos comercialmente e empregados contra uma grande
variedade de pragas, porém com limitada eficácia. Todavia, a partir da Segunda Guerra
Mundial, com a descoberta do poder inseticida do organoclorado DDT e do
organofosforado SHARADAM, inicialmente utilizado como arma de guerra, deu-se início
à grande disseminação dessas substâncias na Agricultura.
A partir dos anos 60, Os agrotóxicos , passam a ser amplamente difundidos como parte da
agricultura moderna, iniciando-se a “revolução verde brasileira”.
2.2 - Danos à Saúde Humana e Animal
Basicamente podemos classificar os efeitos dos agrotóxicos em agudos e crônicos, sendo
estes últimos ainda pouco pesquisados, embora devastadores para o organismo. Há pelo
menos 50 agrotóxicos que são potencialmente carcinogênicos para o ser humano. Outros
efeitos são neurotoxidade retardada, lesões no Sistema Nervoso Central - SNC, redução
de fertilidade, reações alérgicas, formação de catarata, evidências de mutagenicidade,
lesões no fígado, efeitos teratogênicos entre outros, compõem o quadro de
morbimortalidade dos expostos aos agrotóxicos.
As principais lesões apresentadas, pelos expostos a ação direta ou indireta dos agrotóxicos,
geralmente utilizados na agricultura irrigada, estão relacionadas no (Quadro 1). (Garcia,
1991) appud: ADEILSON, J. L., LEONARDO, T. S. e RONALDO F. S. AGROTÓXICOS: Responsabilidade de Todos” (Uma abordagem da questão dentro do
paradigma do desenvolvimento sustentável)”
QUADRO 1
AÇÕES OU LESÕES CAUSADAS PELOS TIPO DE AGROTÓXICO UTILIZADO
AGROTÓXICOS AO HOMEM
Lesões hepáticas
Inseticidas organoclorados
Lesões renais
Inseticidas organoclorados
Fungicidas fenil-mercúricos
121
Fungicidas metoxil-etil-mercúricos
Neurite periférica
Inseticidas organofosforados
Herbicidas clorofenóxis (2,4-D e 2,4,5-T)
Ação neurotóxica retardada
Inseticidas organofosforados
Desfolhantes (DEF e merfós ou Folex)
Atrofia testicular
Fungicidas tridemorfo (Calixim)
Esterilidade masculina por oligospermia
Nematicida diclorobromopropano
Cistite hemorrágica
Acaricida clordimeforme
Hiperglicemia ou diabetes transitória
Herbicidas clorofenóxis
Hipertemia
Herbicidas dinitrofenóis e pentaclorofenol
Pneumonite e fibrose pulmonar
Herbicida paraquat (Gramoxone)
Diminuição das defesas orgânicas pela Fungicidas trifenil-estânicos
diminuição dos linfócitos imunologicamente
competentes (produtores de anticorpos)
Reações de hipersensibilidade (urticárias, Inseticidas piretróides
alergia, asma)
Teratogênese
Fungicidas mercuriais
Dioxina presente no herbicida 2,4,5-T
Mutagênese
Herbicida dinitro-orto-cresol
Herbicida trifluralina
Inseticida organoclorado
Inseticida organofosforado
Carcinogênese
Diversos
inseticidas,
acaricidas,
fungicidas, herbicidas e reguladores de
crescimento
A agricultura que se desenvolve no Brasil, nas distintas regiões de intensa
produção agrícola, tem utilizado agrotóxicos incorretamente. Os trabalhadores rurais
mesmo quando são capazes de entender as recomendações contidas nos rótulos dos
produtos não o usam racionalmente. Via de regra não utilizam o receituário agronômico
como orientação técnica, agravando o problema das intoxicações agudas. Os mais sérios
problemas estão nos métodos de aplicação, na freqüência e quantidade utilizadas,
geralmente maior que o recomendado. Por outro lado não conhecem as possibilidades de
produção agrícola saudável, sem a utilização de agrotóxicos ou com o uso mínimo destes.
A exposição continuada, por período longo, a níveis relativamente baixos de
agrotóxicos pode afetar a saúde humana, levando a casos crônicos, mal definidos, às
vezes extremamente graves. Casos de intoxicações por agrotóxicos são freqüentemente
observados e relatados, pelos trabalhadores. O uso desordenado e excessivo desses
122
produtos acarreta também impacto econômico negativo nos agricultores, com nítidas
repercussões sociais.
A ação neurotóxica retardada provocada entre outros pelos inseticidas do grupo
dos organofosforados foi comprovada recentemente em trabalho realizado no município
de Vitória de Santo Antão-PE., pelas fonoaudiólogas (Teixeira e Brandão, 1996) onde dos
98 aplicadores de agrotóxicos pesquisados, 56 apresentaram perda auditiva e 42 foram
classificados dentro do padrão de normalidade.
É importante ressaltar que embora com riscos direto e indireto para os agricultores,
formuladores ou comerciantes, os agrotóxicos estão presentes no nosso dia a dia através
dos resíduos nos alimentos. Segundo (Araújo, 1998) em pesquisa realizada nos
municípios de Camocim de São Félix e Petrolina, na cultura de tomate, 11% das amostras
provenientes da produção de tomate industrial estavam impróprias para consumo, em
virtude dos níveis de metamidofós encontrados; a situação da produção de tomate de
mesa foi mais grave, visto que 53,1% das amostras de tomate violaram o estabelecido
pela legislação brasileira com respeito a resíduos tóxicos, com valores acima do permitido
para o inseticida organofosforado metamidofós e a presença ilegal do organoclorado
endosulfan. Outra fonte de contaminação humana ou animal são os produtos
domissanitários utilizados nas residências para controle de vetores e combate a
ectoparasitos. A Organização Mundial de Saúde – O.M.S., estima que 30% dos casos não
intencionais de intoxicação humana sejam de origem não ocupacional.
2.3 - Impactos no Meio Ambiente
A falta de informação parece ter o maior efeito dos agrotóxicos sobre o meio
ambiente. Desenvolvidos para terem ação biocida, são potencialmente danosos para todos
os organismos vivos, todavia, sua toxidade e comportamento no ambiente varia muito.
Esses efeitos podem ser crônicos quando interferem na expectativa de vida, crescimento,
fisiologia, comportamento e reprodução dos organismos e/ou ecológicos quando
interferem na disponibilidade de alimentos, de habitats e na biodiversidade, incluindo os
efeitos sobre os inimigos naturais das pragas e a resistência induzida aos próprios
agrotóxicos.
123
Sabe-se que há interferência dos agrotóxicos sobre a dinâmica dos ecossistemas,
como nos processos de quebra da matéria orgânica e de respiração do solo, ciclo de
nutrientes e eutrofização de águas. Pouco se conhece entretanto sobre o comportamento
final e os processos de degradação desses produtos no meio ambiente. Os dados de
contaminação ambiental que mais parece preocupar a opinião pública nos países
desenvolvidos são as contaminações do ar do solo e principalmente das águas.
Há evidencias que algumas substâncias são transportadas a grandes distâncias pela
volatilização, retornando junto com a precipitação, contaminando áreas não tratadas,
tendo sido detectadas até em solos urbanos.
A maior parte dos agrotóxicos utilizados acabam atingindo o solo e as águas
principalmente pela deriva na aplicação, controle de ervas daninhas, lavagem das folhas
tratadas, lixiviação, erosão, aplicação direta em águas para controles de vetores de
doenças, resíduos de embalagens vazias, lavagens de equipamentos de aplicação e
efluentes de indústrias de agrotóxicos.
Um levantamento nacional realizado pela Agência de Proteção Ambiental dos Estados
Unidos (EPA) concluiu que aproximadamente 10,4% dos 94.600 reservatórios
comunitários de água e 4,2% dos 10.500.000 poços domésticos da Zona Rural apresentam
presença de resíduos de agrotóxicos, sendo que 0,6% acima dos limites permitidos
(Garcia, 1996). No Brasil, praticamente não há vigilância dos sistemas aquáticos, nem
monitoramento ou tratamento de águas de consumo para detectar e/ou eliminar
agrotóxicos, sendo muito provável que tenhamos o mesmo problema ampliado. No
Estado do Paraná, no período de 1976 a 1984, de 1825 amostras de água colhidas nos
rios, sem finalidades estatísticas mas para atender a outros fins, a SUREHMA
(Superintendência dos Recursos Hídricos e Meio Ambiente) constatou que 84%
apresentaram resíduos e 78% ainda estava contaminada depois dos tratamentos
convencionais de água.
Nos sistemas aquáticos estão inclusos os peixes, um recurso natural dos mais
importantes, pois está intimamente ligado à sobrevivência do homem, sendo por muitas
vezes a principal fonte de alimento de determinadas populações. A conservação deste
recurso depende de técnicas de manejo adequadas que garantam a reprodução das
espécies e a proteção dos alevinos, além da fiscalização eficiente do cumprimento da
124
legislação em vigor e da educação ambiental. A fauna ictiológica reclama a mesma
proteção que as florestas, os animais silvestres e os campos agricultáveis, afinal os
produtos oriundos destes ambientes, tornar-se-ão alimentos humanos, e, caso estejam
contaminados com agrotóxicos trarão reflexos irreversíveis ao bem estar e a qualidade de
vida das populações consumidoras.
3. Controle dos Riscos
Ao analisar este aspecto na questão dos agrotóxicos, faz-se necessário considerar que os
impactos perniciosos ao meio ambiente, através desses produtos. na saúde humana ou
animal, podem originar-se em diversos pontos.
As situações de risco de acidentes podem acontecer nas seguintes formas:
NA FONTE
NA TRAJETÓRIA
NO ALVO
Na fonte:
O controle na fonte deve ser feito através de medidas legais que estipulem metas a serem
atingidas pelas indústrias produtoras ou registrantes com vistas a obtenção de produtos
cada vez de menor toxidade aguda ou crônica para os seres vivos e de menor capacidade
de persistência no ambiente.
Na trajetória:
Após produzido inicia-se nova etapa da seqüência de riscos, tais como durante o
transporte, comercialização e uso inadequado dos agrotóxicos. Nesta etapa, a outros
atores cabe cada qual com sua parcela, a responsabilização pelos danos que venham a
ocorrer. Por exemplo, o controle efetivo do comércio pelas Secretarias de Agricultura e a
exigência pelos CREAs da prescrição do receita agronômica, poderiam criar barreiras à
etapa seguinte que seria o uso inadequado (vide legislações). Nesta fase, a ação educativa
125
da estrutura institucional já existente (EMATER, SENAR, etc.) concomitantimente às
outras medidas seria acionada permanentemente.
No alvo:
Nesta fase, a proteção individual dos aplicadores e manipuladores teria que ser estimulada
através da conscientização dos trabalhadores. Alguns instrumentos tais com: o
desenvolvimento de Equipamentos de Proteção Individual – E.P.I., adequados ao nosso
clima, a obrigatoriedade de inclusão nos projetos de financiamento agrícola da aquisição
de EPIs. Logicamente nas empresas seria aplicado o disposto no Capitulo 4.2 das Normas
Regulamentadoras Rurais – N.R.R., relativas a segurança e saúde do trabalhador rural,
aprovados pela portaria Mtb nº 3.067, de 12 de abril de 1988 onde dispõe que: “O
empregador rural é obrigado a fornecer gratuitamente, EPI adequado ao risco e em
perfeito estado de conservação e funcionamento”. Outra ação, e neste caso cabe ao
Estado, o disposto na portaria nº 168 de 15.05.97 da Secretaria de Vigilância Sanitária,
que institui a nível nacional a Vigilância Epidemiológica no uso dos agrotóxicos, deste
modo, teríamos uma estatística confiável em termos de casos de agravos à saúde pelo uso
dos agrotóxicos, subsidiando a intensificação de ações preventivas em determinadas
regiões. Paralela à ação educativa do agricultor, poderia se estimular a implantação do
“SELO VERDE” onde determinado produto só seria comercializado nos centros de
distribuição de hortifrutigranjeiros, se apresentassem resíduos de agrotóxicos dentro dos
limites legais. Para isso, seria necessária a implantação de uma rede de Laboratórios e
pontos de coleta de produtos para análise periódica. Nesta fase, terá fundamental
importância a mobilização da sociedade enfatizando os riscos do consumo dos produtos
contaminados.
4. Responsabilidades
O enfoque simplista vigente até então, responsabiliza o aplicador por todos os danos
resultantes desta problemática questão. Normalmente o “uso adequado ou inadequado dos
agrotóxicos” é o foco principal abordado por todos os envolvidos, desde os
fabricantes/registrantes, passando pelos técnicos/instituições, comerciantes, até o próprio
agricultor. Segundo o periódico Defesa Vegetal (1985), o uso adequado dos defensivos
126
agrícolas, deve objetivar primordialmente os melhores resultados agronômicos no
aumento da produtividade, melhoria na proteção das colheitas e, ao mesmo tempo, evitar
os possíveis problemas de intoxicação, poluição ambiental e contaminação dos alimentos
com resíduos não permitidos.
Em matéria intitulada “Acidentes no Brasil vem da falta de cuidados” publicada
na Revista Agricultura de Hoje (1981), o então Secretário de Defesa Vegetal, do
Ministério da Agricultura, sugeria que “Acidentes com Defensivos são normais, embora
não seja uma coisa desejável, porque eles acontecem em qualquer setor da atividade
humana”. Ainda nesta matéria o Secretário afirma que “grande parte dos acidentes não é
devido aos defensivos agrícolas, mas a outros fatores, como e principalmente à sua má
aplicação, à não observância do uso devido de equipamento e à falta de cuidados ao se
manusear diretamente o produto”.
Este mesmo enfoque pode ser observado em artigo do presidente da EMATERDF, (Revista Defesa Vegetal, 1984), órgão encarregado de assistência técnica e extensão
rural no Distrito Federal, “Os defensivos Agrícolas não podem ser responsabilizados pela
contaminação de alimentos e poluição do meio ambiente. Quando ocorrem problemas
desse tipo, a culpa é do manuseio inadequado do produto ...... A solução para os
problemas eventuais provocados pelo uso dos defensivos é uma só: O esclarecimento e
orientação quanto ao uso adequado”.
Em 1979, Régis Nei Rahal, presidente da então Associação Nacional de
Defensivos Agrícolas, hoje Associação Nacional de Defesa Vegetal – ANDEF,
representante no Brasil dos produtores/registrantes de agrotóxicos, seguindo às primeiras
medidas restritivas do governo brasileiro quanto ao uso de produtos organoclorados,
altamente persistentes no ambiente e organismo animal, afirmou “O uso adequado dos
defensivos agrícolas é uma tarefa do governo. Mas hoje, no Brasil, estamos vivendo uma
situação muito interessante. A situação do Proíba-se. Nunca do Evite-se. Precisamos
passar para a situação do Eduque-se.
127
5.
Justificativa para a estruturação da vigilância em saude ambiental
relacionada aos agrotóxicos
Os dados sobre as doenças provocadas pela exposição aos agrotoxicos, no Brasil,
são dispersos e raros. Esta situação deve ser compreendida, dentro do quadro mais geral
das estatísticas dos agravos provocados pelos fatores de risco não biológicos - doenças
não transmissíveis - no Brasil, cuja subnotificação é notória, e pela escassez de serviços
especializados para diagnosticar as intoxicações agudas e crônicas, e classificar alguns
tipos de alterações hematológicas e neurológicas.
A invisibilidade das doenças relacionadas aos agrotóxicos se agrava pelas próprias
características das mesmas: Na maior parte dos casos, costumam se manifestar nas zonas
rurais , com predomínio de população de baixa renda com menos acesso aos serviços de
saúde, dificultando o estabelecimento de nexos causais, notificações e a visibilidade
social das mesmas. Outros fatores que contribuem para o conhecimento institucional
fragmentado sobre as doenças provocadas pelos agrotóxicos são: a alta rotatividade
dos/as trabalhadores no mercado de trabalho; o pequeno número de trabalhos
epidemiológicos de busca ativa de casos quer junto aos trabalhadores, quer junto a
populações expostas não ocupacionalmente, além da pouca cobertura dos serviços
públicos de saúde para diagnóstico das doenças relacionadas ao trabalho e ao meio
ambiente, que só mais recentemente vêm se estruturando para atender a esta demanda.
sistema de Vigilância em Saúde Ambiental para os agrotóxicos, baseados nas seguintes
observações:
•Apesar de existirem “Limites de Tolerância” recomendados pela Organização
Mundial da Saúde, estes não são seguros, para substância neurotóxicas, assim o efeito
neurotóxico de alguns agrotóxicos, permite-nos a consideração de que nenhuma
exposição ocupacional e ambiental deveria ser tolerada, para prevenir agravos.
•O efeito alterações hematológicas/neurológicas, não é facilmente percebido tanto
áreas vizinhas e sob influência das plumas de contaminação das fontes de emissão dos
agrotóxicos.
128
•A necessidade de garantir o “uso seguro” dos agrotóxicos ou produtos que o
contenham, tanto em grandes como em pequenas e médias empresas industriais,
comerciais ou agrícolas, etc.
•A demonstração da nocividade de alguns agrotóxicos e a dificuldade de
monitoramento das concentrações permitidas pela legislação, seja nos ambientes de
trabalho, seja no solo, ou nos alimentos.
•Nos estados de industrialização e agricultura mais importante, as exposições aos
agrotóxicos são freqüentemente muito mais elevadas, apontando para o risco de um
crescimento epidêmico das doenças causadas por estas substancias.
•A construção e efetivação de um sistema de vigilância permitirão ao Ministério
da Saúde e ao SUS o acompanhamento da saúde e o monitoramento da saúde ambiental
nos diversos processos produtivos onde se utilizam os agrotóxicos.
trabalhadores e a população em geral servirá para tornar visível o número significativo de
pessoas expostas aos agrotóxicos no Brasil, permitindo o mapeamento das áreas críticas e
do perfil da morbimortalidade nestas áreas, assim como o acompanhamento do quadro
129
6.
Modelo de atuação da vigilância em saúde ambiental relacionado aos
agrotoxicos
6.1 Princípios e diretrizes
Os princípios e diretrizes do Modelo de Atuação da Vigilância em Saúde
Ambiental relacionada aos agrotóxicos fundamentam-se na Constituição Federal de 1988,
atendendo ao estabelecido na Lei Orgânica da Saúde - Lei n.º 8080, de 19 de setembro de
1990, e são aqui interpretados para o referido Modelo:
universalidade, de forma a garantir a toda população, o direito ao ambiente saudável,
como fator determinante e condicionante da sua saúde;
integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e
serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em
todos os níveis de complexidade do sistema;
igualdade de atenção à saúde da população exposta a fatores ocupacionais e ambientais de
risco decorrentes da contaminação pelos agrotóxicos, sem preconceitos ou privilégios de
qualquer espécie;
equidade, na medida que as ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionadas aos
agrotóxicos, devem respeitar as particularidades e as diferenças socioeconômicas,
culturais e regionais dos diversos segmentos populacionais, para cumprimento da atenção
à saúde;
direito à informação sobre as ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionadas aos
agrotóxicos, através dos instrumentos de comunicação de risco;
utilização da Epidemiologia, como um dos instrumentos, para o estabelecimento de
prioridades das ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotóxicos,
incluindo sua orientação programática e alocação de recursos;
130
descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo,
com ênfase na descentralização das ações para os municípios, garantida a regionalização
e hierarquização da rede de serviços de saúde para o desenvolvimento das ações definidas
pela Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotóxicos;
integração das ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotóxicos com
as áreas existentes dentro do setor saúde, meio ambiente, agricultura, saneamento e outras
áreas afins, para a adoção de políticas públicas de governo sobre a gestão de áreas
contaminadas que apresentam riscos a saúde da população exposta;
organização de serviços públicos, no âmbito do Setor Saúde, direcionados para as
atividades da Vigilância Ambiental em Saúde relacionadas aos agrotóxicos, de modo a
evitar duplicidade de meios para fins idênticos;
participação da comunidade, por meio de sua representação nos fóruns oficiais de
Quanto aos princípios anteriores previstos na Constituição e na Lei Orgânica da
Saúde - Lei n.º 8080, de 19 de setembro de 1990, alguns dos quais citados na Convenção
de Aarhus, importante instrumento que tem por base três pilares (direito de acesso
público à informação, direito de participação em tomada de decisão e acesso à justiça
ambiental), acrescentam-se ainda, a necessidade de adoção de princípios éticos como o
Princípio da Vulnerabilidade, o Princípio da Substituição, o Princípio Poluidor-Pagador, e
o Princípio da Precaução adotados na regulação de condutas e de atividades lesivas à
Saúde Pública e ao Meio Ambiente.
6.1.1 Escopo Legal
131
•Portaria nº 3.120/GM/MS, de 1º de julho de 1998, que dispõe sobre a Instrução
Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador,
•NR7 (Pbs, ALA-U, ZPP); NR15 (Pb ar) e NR9 (PPRA - gestão de riscos), Norma
Técnica para Avaliação de Trabalhadores intoxicados (INSS)
•Legislação Federal de Agrotóxicos e Afins - Lei nº 6.894, de 16 de Dezembro de 1980 –
Dispõe sobre a inspeção e fiscalização da produção de fertilizantes, corretivos,
inoculantes, estimulantes ou biofertilizantes, destinados à agricultura, e dá outras
providências.
•Legislação Federal de Agrotóxicos e Afins - Lei nº 7.802, de 11 de Julho de 1989,
regulamentada pelo Decreto nº 98.816, de 11 de Janeiro de 1990 – Dispõe sobre a
pesquisa, a experimentação, a produção, a embalagem e rotulagem, o transporte, o
armazenamento, a comercialização, a propaganda comercial, a utilização, a importação, a
exportação, o destino final dos resíduos e embalagens, o registro, a classificação, o
controle a inspeção e a fiscalização dos agrotóxicos, seus componentes e afins, e dá
outras providências.
•Legislação Federal - Lei nº 9.605, de 12 de Fevereiro de 1998 – Dispõe sobre Crimes
Ambientais.
•Legislação Estadual de Agrotóxicos - Lei nº 10.692, de 27 de Dezembro de 1991,
regulamentada pelo Decreto nº 15.839, de 15 de Junho de 1992. – Dispõe sobre inspeção
e fiscalização dos agrotóxicos, corretivos, fertilizantes, inoculantes, estimulantes e
biofertilizantes
•Portaria Mtb nº 3.067. de 12 de Abril de 1988. Previstas no Artº 13, da Lei nº 5.889, de
05 de Junho de 1.973. Normas Regulamentadoras Rurais – Relativas à Segurança e Saúde
dos Trabalhadores.
•Portaria nº 168, de 15 de Maio de 1997 da Secretaria de Vigilância Sanitária que institui,
no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa de Vigilância Sanitária dos Ambientes
132
e das populações expostas a Agrotóxicos, com o objetivo de estabelecer o controle do
processo saúde-doenças relacionadas com a exposição aos agrotóxicos.
6.1.2 Gestão
A organização da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotóxicos
contemplará os princípios de descentralização político-administrativa, com direção única
em cada esfera de governo, conforme estabelecido no art. 7. da Lei Orgânica da Saúde Lei n.º 8080, de 19 de setembro de 1990.
vigilância sejam implementadas de forma eficiente, a fim de que os setores
correspondentes atuem sobre os problemas de saúde e ambiente em suas respectivas áreas
de ação.
A implementação do plano de ação da Vigilância em Saúde Ambiental
relacionado aos agrotoxicos deve ser desenvolvida dentro de uma perspectiva de
transversalidade das ações, de interdisciplinariedade e da integração inter e intra-setorial:
Articulação permanente entre os setores de Saúde; Setor do Trabalho, Setor
Ambiental; da Ciência e Tecnologia; de Minas e Energia; do Transporte; da Indústria e
Comércio; da infra-estrutura urbana; do Saneamento; da Educação; bem como o
Ministério Público, entre outros, com vistas à adoção de políticas e ações integradas
desses setores para a gestão de áreas críticas em relação à contaminação pelos agrotóxicos
e a saúde da população exposta;
•secretarias de atenção à saúde;
•vigilância em saúde do trabalhador, indicador e sentinela dos riscos a saúde;
133
•vigilância sanitária, com sua atuação de fiscalização e controle dos problemas sanitários,
das atividades e serviços de interesse à saúde; e
•vigilância epidemiológica, por meio do conhecimento dos processos interativos entre
•vigilância em saúde ambiental – SINVSA e subsistemas integrantes, com vistas ao
humana relacionados aos agrotóxicos.
•entidades, fundações e instituições de estudos e pesquisas em saúde;
Baseado na articulação continuada e pactuação de agendamento de ações
integradas com os setores de Saúde, trabalho, Agricultura, Meio ambiente, Ciência e
Tecnologia, Minas e energia, Educação e Cultura e outros setores do planejamento e
desenvolvimento , a atuação efetiva da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos
agrotóxicos deverá ser priorizada para o estabelecimento de um conjunto de instrumentos
e métodos de vigilância e controle, destacando:
•Definição de critérios de seleção, cadastramento e priorização contínua de áreas de exposição
para avaliação e classificação do grau de risco à saúde da população exposta.
•Utilização da Epidemiologia ambiental como instrumento para a caracterização dos fatores
de risco à saúde, através de informações sobre as variáveis relacionadas às pessoas expostas,
local e tempo.
•Aplicação da avaliação de riscos à saúde como procedimento para sistematizar as
•Substituição do conceito de gerenciamento de riscos pelo de eliminação de riscos, com a
seleção e implementação de estratégias mais apropriadas para o controle, redução e
prevenção de riscos envolvendo, entre outros, a regulamentação, a escolha de tecnologias
alternativas e o controle e remediação ambiental.
•Desenvolvimento de estratégias de comunicação de riscos a fim de garantir a participação
•Proposição de indicadores de saúde e ambiente, que auxiliem na tomada de decisões para a
eliminação de riscos à saúde.
134
•Desenvolvimento do sistema de informação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada
aos agrotoxicos que integre aspectos de saúde, trabalho e ambiente permitindo a produção de
informações estatísticas facilitadoras de interpretação da dinâmica do processo de vigilância.
•Fomento a estudos e pesquisas multi e interdisciplinares e ao desenvolvimento de
tecnologias apropriadas às condições locais do país, constituindo-se em subsídios para a
estruturação, a implementação e a gestão da vigilância em saúde ambiental relacionada aos
agrotoxicos.
6.1.3 Controle Social
A participação social é um mecanismo fundamental para que a população se torne
sujeito ativo nas ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotoxicos.
Esta participação ocorre por meio de iniciativas individuais ou grupos organizados da
população como representação sindical, associações, e outros mecanismos de articulação
com a sociedade, Organizações Não Governamentais (ONGs), movimentos sociais,
audiências públicas e outros.
democratização das informações, incluindo dessa forma, aquelas geradas pelas ações da
Vigilância em Saúde Ambiental relacionadas aos agrotoxicos, permitindo a inserção da
população nas ações que irão compor o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde
Ambiental.
A atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotoxicos será
feita de forma a garantir a sustentabilidade dos bancos de dados , e ainda oferecer um
espaço de estímulo, à participação social, integração, respeito e valorização dos
movimentos já existentes.
risco decorrentes da contaminação provocada pelas atividades utilizadoras dos
agrotoxicos.
135
6.3. Forma de Atuação
A forma de atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos
agrotóxicos baseia-se nas ações sistemáticas e articuladas entre os diferentes setores de
governo, e da sociedade civil, na utilização de instrumentos e métodos para auxiliar o
conhecimento, a detecção e o controle dos fatores ambientais de riscos, e as doenças ou
outros agravos à saúde da população exposta, bem como a articulação permanente com as
secretarias de atenção a saúde, Centros de referencia em Saúde do trabalhador ou
equivalentes para o direcionamento dos indivíduos afetados pelos agrotóxicos, aos
serviços de atenção a saúde.
disponibilização de informações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionadas aos
agrotóxicos devem ocorrer desde a identificação de áreas de risco, a caracterização
ocupacional e ambiental das áreas de interesse para a Vigilância em Saúde Ambiental
relacionadas aos agrotóxicos, a identificação de população exposta, até a proposição de
medidas de controle e eliminação dos riscos à saúde. A participação da população exposta
é fundamental para a atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos
agrotóxicos.
A complexidade de ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionadas aos
agrotóxicos ultrapassa a ocorrência de doenças ou agravos à saúde relativos as
substâncias químicas, e envolve vários fatores intervenientes do processo saúde-doença.
Nesse sentido, o modelo desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde WHO (1996
denominado força motriz / pressão / situação / exposição / efeitos / ações - FPSEEA
apresenta-se como uma alternativa para abordagem da Vigilância Ambiental em Saúde
relacionada aos agrotóxicos, visando ao entendimento das relações dos fatores
condicionantes e determinantes das doenças ou agravos, desde a natureza macro causal –
início do processo de poluição ocupacional / ambiental - até os efeitos nos indivíduos, e a
necessidade da definição de ações de promoção à saúde e prevenção e controle dos
fatores ambientais de risco à saúde, assim:
136
desenvolvimento urbano, agrícola e industrial e que influenciam os processos ambientais
e seus efeitos à saúde (por exemplo: política de desenvolvimento econômico, agrícola e
industrial).
(por exemplo: setor agrícola e seus métodos de produção, de tratamento e de uso das
restrição de uso da água, ou de alimentos, associados à contaminação).
d) exposição: representa a inter-relação entre a população ou grupo exposto e os fatores
de riscos presentes no ambiente (por exemplo: população exposta ao contaminante ).
fisiológicas, neurológicas, óbitos).
De acordo com a estrutura do modelo FPSEEA, a atuação e intervenção da Vigilância em
Saúde Ambiental relacionada aos agrotóxicos dar-se-á, a partir da situação ⇒ exposição
⇒ efeitos ⇒ ações. A atuação a partir destes determinantes é definida como uma
estratégia necessária e relevante face a estruturação incipiente da área de Saúde
Ambiental e saúde do trabalhador nos estados e municípios, sendo, portanto, o primeiro
passo, para que os níveis hierárquicos superiores recebam as informações necessárias à
definição das políticas de governo para o desenvolvimento industrial, agrícola e
econômico, tendo como base parâmetros de saúde dos trabalhadores e da população,
garantindo a tomada de decisões dentro do espírito e dos preceitos do desenvolvimento
sustentável.
6.4.
Operacionalização
A Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotóxicos será desenvolvida
de forma sistematizada, em consonância com os princípios e diretrizes da Lei Orgânica da
137
•coordenação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotoxicos, realizada
no nível federal pela CGVAM;
•definição de diretrizes de atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos
agrotoxicos e normalização de procedimentos;
relacionada aos agrotóxicos;
•estabelecimento de parcerias institucionais e outras para execução de ações da
Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotoxicos;
Ações básicas:
•cadastramento sistemático de populações expostas e seleção de áreas de risco, de forma
conjunta com a CGVAM, COSAT, os órgãos do trabalho, da agricultura, ambientais,
sindicais, e outros órgãos afins, federais, estaduais e municipais;
exposição humana;
•identificação de populações expostas aos agrotóxicos nos ambientes urbano e rural;
•definição e validação de critérios de exposição humana aos agrotoxicos;
138
Ambiental relacionada aos agrotoxicos;
específico da Vigilância em Saúde Ambiental relacionado aos agrotoxicos;
•realização de estudos de avaliação de risco e definição de instrumentos para a
eliminação do risco à saúde humana;
Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotoxicos;
relacionada aos agrotoxicos; e
Do ponto de vista prático a operacionalização da Vigilância Ambiental em Saúde
relacionada aos agrotoxicos se dará a partir da implantação de um sistema integrado de
Vigilância em Saúde para populações expostas aos agrotóxicos, a partir de revisão da
proposta elaborada pelo Ministério da Saúde em parceria com a Organização
Panamericana da Saúde em 1997, dando ao mesmo o enfoque que tenha como
preocupação principal o controle da exposição humana aos agrotóxicos.
Diante da complexidade e multiplicidade dos efeitos e fontes de exposição
ambiental aos agrotóxicos, as atividades preventivas devem abordar as várias facetas que
envolvem o problema, conjugar esforços das várias instituições envolvidas na questão
sanitária, ambiental, agrícola e do trabalho, bem como ser factível, tanto do ponto de vista
operacional como econômico.
139
As propostas aqui elencadas visam suscitar a discussão em torno do problema, no
sentido do seu encaminhamento. Buscamos para isto sugerir as instituições envolvidas em
cada passo, a partir dos instrumentos legais que dão base para suas atuações.
De acordo com o que foi exposto anteriormente, podemos supor que nosso
problema mais crucial com relação aos agrotóxicos é a exposição humana nos ambientes
de trabalho, a contaminação dos solos agrícolas e por conseqüência a contaminação dos
alimentos, e ainda, particularmente, a contaminação do solo nas indústrias de produção e
em seu entorno. Estabelecer esta questão como prioridade, não exclui a necessidade de
outras atividades de monitorização da contaminação dos agrotóxicos em produtos que
podem ser consumidos pelas pessoas; regulamentação complementar, e propostas que
visem um diagnóstico mais realista da nossa situação de exposição e contaminação em
humanos.
Sobre a contaminação do solo agrícola e das zonas industriais:
A contaminação do solo pode ser abordada através de atividades de controle
sanitário e ambiental (Vigilância em Saúde) em parceria com os órgãos da Agricultura e
do Meio Ambiente); descontaminação do solo (o responsável pela contaminação, nos
casos de depósitos e áreas industriais) e atividades educativas (todas as instituições). Os
passos a serem seguidos seriam:
1- Por se tratar de atividade que envolve várias instituições, em níveis de atuação diversos
para atuar em problemas localizados, entendemos que cada município deve coordenar as
suas atividades e buscar apoio nos níveis hierárquicos pertinentes das instituições. O
apoio do Ministério Público no sentido de fazer cumprir a Lei é imprescindível. Claro
está que a disponibilização da informação entre as instituições é condição indispensável
para o desenvolvimento da proposta. O município, presente em todos os foros, deve
também ser aglutinador e disseminador da mesma.
2- O município, em conjunto com o órgão Ambiental, e a Vigilância em Saúde fariam o
levantamento das possíveis fontes de contaminação.
3- Seria solicitado ao responsável pela contaminação a análise do solo das proximidades,
para averiguação da suspeita. Atividade esta coordenada pelo município, órgão Ambiental
e Vigilância em Saúde.
140
4- Caso se conclua pela contaminação do solo:
4.1- Realizar avaliação do processo de produção e emissão do poluente (município, órgão
Ambiental e Vigilância em Saúde)
4.2- Comunicar ao serviço responsável pelas ações de Saúde do Trabalhador para
avaliação específica
4.3 - Realizar estudos de corte transversal em pequena amostra de populações residentes
próximo as áreas de exposição. A coordenação desta atividade será feita pelo município,
Vigilância em Saúde das Regionais de Saúde e Vigilância Epidemiológica.
4.3.1 - Concluindo o estudo pela exposição da população aos agrotoxicos:
4.3.1.1 – Realizar atividades educativas no sentido de minimizar a exposição (todas as
instituições)
4.3.1.2 – Exigir do responsável pela contaminação uma avaliação da extensão da mesma,
através de avaliação do impacto (município, órgãos de Meio Ambiente e Vigilância em
Saúde)
4.3.1.3 – Caso haja uso do solo para produção de alimentos, realizar monitorização e/ou
interdição se for o caso (SAA, ANVISA,Vigilância em Saúde)
4.3.1.4 – Exigir do responsável pela contaminação medidas mitigadoras para o problema
(município, órgão Ambiental e Vigilância em Saúde)
4.3.1.5 – Avaliar a necessidade de estudos de exposição populacional mais abrangente
(todas as instituições)
4.3.2 – O estudo concluiu que não há exposição significante
4.3.2.1 – Solicitar do responsável pela contaminação, avaliação da extensão do problema
e medidas mitigadoras (município, órgão Ambiental e Vigilância em Saúde)
4.3.2.2 – Comunicar ao serviço responsável pelas ações de saúde do trabalhador para
avaliação específica.
5- Outras Medidas de Controle
-
Esclarecer a população acerca dos riscos e fontes de exposição aos agrotóxicos,
particularmente no que se refere aos riscos do manuseio, transporte, embalagens,
deposito, etc.
141
-
Estabelecer em conjunto com a Secretaria de Agricultura e Abastecimento,
programas de incentivo aos métodos de agricultura alternativa, sem o uso de
agrotóxicos, particularmente a agricultura orgânica.
-
Regulamentar aspectos ainda não contemplados pela legislação brasileira dando
ao consumidor oportunidades de ações judiciais de ressarcimento em caso de dano
à saúde. A regulamentação também deve permitir outras atividades de controle
sanitário.
6- Atividades de Vigilância Epidemiológica
Os trabalhadores rurais são o grupo mais vulnerável tanto para exposição quanto para
efeitos adversos à saúde decorrentes da exposição aos agrotóxicos, devido a isto podem
ser considerados indicadores de exposição para efeitos como os neurotóxicos. Por outro
lado, o diagnóstico de um distúrbio neurocomportamental não se constitui em tarefa
simples. Para a avaliação da situação de danos à saúde decorrentes da exposição aos
agrotóxicos propomos o estabelecimento de serviços sentinela (centros de referencia em
saúde do trabalhador, clínicas de neuropsiquiatria e psicologia de hospitais
universitários), que a partir dos casos avaliados em sua rotina, incluiriam a intoxicação
por agrotóxicos como possibilidade etiológica de distúrbios neurocomportamentais.
Estes casos seriam notificados para investigação de novas fontes de exposição;
identificação de necessidade de inquéritos populacionais mais aprofundados e para dar
pistas de quantificação de efeitos adversos à saúde.
7. Sobre o Sistema de Monitoramento de Populações Expostas a Agentes Químicos SIMPEAQ:
O processo metodológico, utiliza-se de um sistema de cadastramento on line. O
sistema foi desenvolvido na Fundação Oswaldo Cruz / FIOCRUZ e projetado, por meio
de
cooperação
com
a
Coordenação
da
Área
Técnica
de
Saúde
do
Trabalhador/COSAT/MS, para ser utilizado inicialmente na vigilância do benzeno e do
amianto. A criação deste software configurar-se-á em um banco de dados em rede
nacional que recolherá os dados sobre a população exposta às substâncias químicas
prioritárias de cada município, (amianto, benzeno, mercúrio, chumbo, agrotóxicos, etc.)
incluindo trabalhadores, e população exposta, referindo-se as informações pessoais,
142
estabelecimento da metodologia de inspeção e vistoria dos ambientes de trabalho e de
exposição, privilegiando o conhecimento e participação da população exposta e busca
ativa dos casos de doenças profissionais e do trabalho; condições de saúde; exposição;
clínica; desenvolvimento do processo de educação como aspecto fundamental;
constituição de um Sistema de armazenamento de informações que subsidiem as ações de
vigilância em acidentes e doenças de maior prevalência; estabelecimento de fluxo de
informações entre os diversos níveis de atuação para agilizar as ações e estabelecer
interlocução permanente com os movimentos sociais e de trabalhadores e a criação de
estratégias necessárias para efetivação e eficácia da vigilância.
Este sistema será concebido para que usuários possam inserir dados em lotes sobre
ocorrências profissionais, clínicas-laboratoriais e de avaliações epidemiológicas ou
ambientais. A construção da informação se dará a partir do recolhimento destes dados, a
partir de equipe mínima de trabalho especializada, com o objetivo das informações
obtidas serem disponibilizadas através de disquete ou até mesmo via Internet, pela
vigilância local, para uma central de gerenciamento de dados no Ministério da
Saúde/SVS, onde serão sistematizados e disponibilizados em um banco de dados
nacional, nos moldes do DATASUS. Assim, os trabalhadores e população exposta aos
agrotóxicos poderão ser assistidos e medidas legais e preventivas serem tomadas .
O proposta do SIMPEAQ Agrotóxicos com relação ao monitoramento, tem como
específico. Em relação as populações expostas a um determinado agente químico existem
mesmo tempo em que intervenções de controle sobre o processo produtivo, deverão ser
tomadas com a participação dos setores, saúde, trabalho, agricultura, meio ambiente,
educação, indústria e comercio, minas e energia, organizações sindicais, sociedade civil,
ministério público, entre outras organizações.
143
A partir do projeto elaborado pela FIOCRUZ, será feita a adaptação aos
agrotóxicos e será dado, no ano de 2006, o inicio do cadastramento em Sistema de
vigilância de populações expostas aos agrotóxicos no Brasil. Para isso necessita-se
implantar o Sistema no âmbito federal, através da CGVAM/SVS, COSAT/SAS e
DATASUS a fim de se viabilizar o aproveitamento dos dados já existentes, bem como a
realização de ajustes através do programa específico para a alimentação em lote (Simpeaq
/ off line).
O instrumento operacional da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos
agrotóxicos deverá obedecer ao espírito e a essência das recomendações contidas no
Relatório do Grupo de Trabalho - GT agrotóxicos, da Oficina sobre Substâncias Químicas
realizada pela CGVAM, em Dez/2004. ( Anexo I ).
A execução das ações de Vigilância dos Agrotóxicos, nos estados, deverão ser pactuadas
ao longo do ano de 2006, entre a CGVAM e os estados, em sintonia com as
recomendações contidas no relatório do GT agrotóxicos – Oficina de Dezembro de 2004
e demais recomendações emanadas das discussões que ocorrerem ao longo de 2006.
ANEXO
GRUPO DE TRABALHO – AGROTÓXICOS
1. Extensão do problema e capacidade de diagnóstico
1.1.
Fontes de exposição ocupacional e não ocupacional
Fontes de exposição ocupacional: importação e produção da matéria prima; produção,
transporte, armazenamento, distribuição, comercialização, uso, destinação e disposição
final dos produtos (inclusive produtos vencidos, obsoletos, proibidos, apreendidos e
embalagens). Discutir a questão da reciclagem de embalagens de agrotóxicos a luz da
legislação de resíduos sólidos.
Fontes de exposição não ocupacional: ar, água, solo e alimentos contaminados
1.2. Estimativa de população exposta ocupacional e não ocupacional
144
População exposta ocupacional: por falta de dados, no momento, não é possível fazer
estimativa, porém identificou-se, a grosso modo, a seguinte população de risco: população
rural e urbana que trabalha com agrotóxicos
População exposta não ocupacional: população urbana e rural sujeita à exposição
ambiental aos agrotóxicos
1.3. Grupos de maior risco ocupacional e não ocupacional (por intensidade e duração
da exposição)
Grupo de risco ocupacional: trabalhadores rurais, desinsetizadores, agentes de saúde que
trabalham no controle de pragas e vetores, trabalhadores de indústrias de formulação e
síntese de agrotóxicos, trabalhadores da capina química, transporte e comércio de
agrotóxicos, exposição ocupacional de profissionais da saúde e agricultura que trabalham
em pesquisa, atendimento, vigilância e fiscalização.
Grupo de risco não ocupacional: familiares de trabalhadores rurais, expostos à inseticidas
domésticos e produtos utilizados no controle de vetores e pragas e outros usos), outros
produtos agrotóxicos, expostos a pulverização aéreas e ingestão de alimentos
contaminados.
1.4. Principais problemas de saúde relacionados à exposição.
Agudos: vide literatura
Crônicos: neurotoxicidade, teratogenicidade, carcinogenicidade, interferências hormonais,
efeitos na reprodução, efeitos imunológicos, dermatológicos, neurocomportamentais, etc
2.
Atividades/prioridades – Instrumentos de Gestão e Metodológicos
2.1. Normas existentes voltadas à Vigilância
Constituição Federal e estaduais, Lei 8080, Lei dos agrotóxicos, Decreto 565/94 (cria o
Sistema Nacional de Vigilância Sanitária), normas regulamentadoras, códigos de saúde ou
sanitários, código de defesa do consumidor, convenções internacionais, lei de criação da
Anvisa entre outras no âmbito da agricultura, meio ambiente.
Sistema de Informações:
SINITOX
SIM
SINASC
SIH
SINAN
CAT
RAIS
SIAB
145
SIASUS
SIMPEAQ/SISÁGUA
BANCO DE DADOS
PROQUÍMICA
SIA
ANDEF/SINDAG
MINISTÉRIO DA AGRICULTURA
IBAMA
CACEX-MINISTÉRIO DA FAZENDA
INCRA
CREA
CONSELHOS REGIONAIS PROFISSIONAIS
IBGE
CONTAG
SISOLO
SISTEMA
USO E ACESSO
GERENCIAMENTO ANÁLISE
SINITOX
Restrito – sob
demanda
FIOCRUZ
SIM
Amplo e irrestrito
DATASUS/MS
Acesso via internet e
CD
SINAN
Restrito aos
profissionais da
vigilância
epidemiológica
SVS/MS
Não é universal
porque está restrito
aos Centros de
Controle de
Intoxicações
Indicadores
epidemiológicos
como mortalidade,
por causa, por
região, etc
Universal. Perfil
epidemiológico para
todos os níveis da
federação
É possível buscar dados e construir informações sobre agrotóxicos a partir de vários
sistemas e bancos de dados o que demonstra a fragmentação dos sistemas de informação e
das ações de vigilância.
Aperfeiçoamento do SINAN como instrumento nacional de notificação e
investigação de agravos.
Necessidade de conversação entre os diferentes sistemas de informação e banco de
dados.
146
Criar um comitê intersetorial no âmbito da RIPSA.
Tornar de acesso público todo o sistema de informação.
Retomar a discussão sobre a criação de um instrumento (ficha SINAN) para a
notificação e investigação das intoxicações agudas e crônicas ( abrindo fichas específicas
para os diferentes agentes tóxicos) .
Diagnóstico da Exposição: mapeamento de risco ambiental em saúde, avaliar a exposição
ao longo da cadeia de produção, de uso e suas conseqüências e de destino, garantir recursos
para realização de cursos e capacitações da rede a curto prazo, criação de protocolos de
diagnóstico de exposição,
Diagnóstico dos agravos:
- diferenciação dos casos agudos dos crônicos;
- Definição de ação nos diferentes níveis de complexidade do sistema;
- garantir recursos para realização de cursos e capacitação da rede a curto prazo;
- criação de protocolos de atenção a saúde integrados com a Saúde do Trabalhador,
SAMU e ANVISA/ Rede de Centros de Toxicologia, que contemple o diagnóstico,
tratamento, reabilitação e vigilância, apoio laboratorial;
- estabelecimento de uma agenda de pesquisa para diagnóstico e seguimento de
pacientes crônicos articulada com o DECIT (Departamento de Ciência e Tecnologia
do Ministério da Saúde).
Infra-estrutura laboratorial:
-
identificar a capacidade instalada da rede de laboratórios (buscar os registros
existentes na ANVISA) que contemple toxicologia no âmbito da Saúde, Agricultura
e Meio Ambiente, FUNDACENTRO, Universidades;
constituir e implementar uma rede de laboratórios de saúde pública e ambiental,
acreditados, que contemple toxicologia, com capacidade de desenvolver
procedimentos e padrões de referência nos Estados;
criar protocolos para disponibilizar serviços para a saúde pública e ambiental;
definir os laboratórios e o fluxo de referência e contra-referência
Atores envolvidos: governo, sociedade e setor privado
3 – Estratégias para implementação da vigilância, consideração possibilidades de
ações de curto, médio e longo prazo
Curto:
- instituir um grupo de trabalho nacional sob a coordenação da CGVAM, para
construção de uma política de vigilância que considere a intra e intersetorialidade e
o controle social ( Grupo da terra do Ministério da Saúde, agricultura, Meio
Ambiente, ANVISA (Centros de Controle de Intoxicações), Contag, MST,
FUNDACENTRO, DRT, indústrias, ONGs, universidades, e outros ministérios ou
órgãos que o grupo apontar) na questão de agrotóxicos;
147
-
desenvolvimento de projetos de pesquisas voltados aos eventos crônicos decorrentes
da exposição a agrotóxicos articulados com o DECIT;
identificação dos compostos que tenham organoclorados em sua composição
observando a convenção dos POPs e outros produtos proibidos em outros países;
articular com a Saúde do Trabalhador a realização de políticas públicas em comum;
cursos de capacitação (gestor de saúde, os profissionais de saúde inseridos nos
diversos níveis do sistema, outros trabalhadores, formação de nível médio e
superior);
política pública de educação permanente;
comunicação de risco;
realização de cursos de curta duração em toxicologia em saúde pública e ambiental;
moratória imediata dos transgênicos até a existência de pesquisas e estudos que
demonstrem a não existência de efeitos adversos a saúde e ao meio ambiente;
banimento da capina química;
revisão da terminologia e conceitos agrotóxicos X domissanitário X produtos
veterinários;
trazer o Conselho de Psicologia para discussão dos testes neuro psicológicos
relacionados às substâncias neurotóxicas;
implementação de uma política integrada de vigilância em saúde (articulação das
vigilâncias);
Pactuar na PPI a vigilância das intoxicações por agrotóxicos nos três níveis de
governo (fazer um termo aditivo na proposta de 2005) em articulação com a
ANVISA e a área de Saúde do Trabalhador;
Moratória de cinco anos para o registro de novos agrotóxicos;
Realizar estudos sobre os efeitos na saúde da população em função da tecnologia de
químicos que estão sendo usados para combate à dengue e outros vetores;
Checar as empresas que produzem agrotóxicos para combate de vetores, avaliando
sua eficácia em função da resistência já apresentada em alguns casos.
Entendemos que o setor produtivo é a fonte primária dos problemas de contaminação
ambiental e intoxicação humana, portanto o ambiente laboral se constitui num sistema
precoce de alerta para a maioria dos riscos que provocam impacto no meio ambiente e na
saúde da população geral.
Neste sentido propomos uma vigilância em saúde que integre a vigilância da saúde
do trabalhador, vigilância sanitária, ambiental e epidemiológica e revisão imediata da
Portaria 1772
Médio:
- Iniciar campanha de banimento dos produtos que contenham organoclorados e
outros Pops em sua composição assim como produtos de outras categorias já
proibidos em outros países;
- Revisão da legislação nos três níveis (Federal, Estadual e Municipal);
- Trazer para o conhecimento nacional instrumentos já existentes nos Estados sobre
aplicação da legislação;
- Produção, revisão e criação de material educativo sobre o tema;
148
-
Cursos de capacitação (citados no curto prazo);
Introdução de conteúdos/disciplinas de toxicologia nas grades curriculares dos
cursos de graduação e pós-graduação (voltadas à saúde pública e ambiental);
Avaliar o impacto ambiental e para a saúde em relação ao uso desses produtos no
combate as epidemias e endemias;
Desenvolver tecnologias sustentáveis para o enfrentamento dessas questões;
Implementação de uma política integrada de vigilância em saúde (articulação das
vigilâncias).
Longo:
-
contraposição ao paradigma “uso seguro” dos agrotóxicos;
-
Incentivo ao uso de outras tecnologias (rotatividade de culturas, técnicas de
homeopatia, agricultura orgânica) para combate a pragas e doenças;
-
Discussão do atual modelo de produção agrícola
CONCLUSÃO:
- Agrotóxico é um assunto complexo e está pulverizado em diversas instituições e
ações, tanto no âmbito do SUS como em outros órgãos de governo, necessitando
urgente constituição de um grupo para viabilizar a articulação das diferentes
instâncias. Dentro dessa complexidade está o desafio de compreender melhor os
diferentes tipos e níveis de exposição na população geral.
- Urgência de uma política nacional para um novo modelo de produção agrícola.
- Garantir financiamento para as ações propostas com ênfase para as linhas de
financiamento do SUS (PPIs, VIGISUS II, PEP, TAM, RENAST, entre outras)
149
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Naciones Unidas para el Médio Ambiente, 2002. 550p. México D.F., México.
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Exposição ao Asbesto: Rev. Pulmão, RJ, vol 6, nº3, 162-170.
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Brasil. Decreto Federal, promulgado em 09 de junho de 2003. 10p. Brasília: Diário Oficial
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para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
150
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Ministério da Saúde, 1991.
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