Resumo - Aliança para um Futuro Livre de Cárie

Aliança para um Futuro Livre de Cárie Prevenir AGORA para um Futuro Livre de Cárie Um Recurso de Saúde Oral Verniz fluoretado
Resumo completo
Descrição:
O verniz fluoretado é um fluoreto tópico concentrado, contendo 5% de fluoreto de sódio
(NaF) em uma base sintética ou de resina.[1] O bifluoreto difere significantemente na
concentração de fluoreto em 6%. [2] Dependendo do fabricante, as preparações de verniz
variam. Foi introduzido pela primeira vez em 1964 na Europa (Duraphat) e foi utilizado
amplamente na Europa desde então[3, 4]. Em 1994, o U.S. Food and Drug Administration (FDA)
aprovou o uso como forrador de cavidades e para o tratamento de dentes hipersensíveis. No
entanto, o verniz fluoretado não é oficialmente aprovado nos EUA para uso como agente
preventivo de cárie. [4] Portanto, o verniz é utilizado para a prevenção de cárie entre crianças e
adultos como uso não indicado na bula nos EUA.[5] O verniz, quando aplicado sobre os dentes,
fornece uma dose altamente concentrada de fluoreto e mantém um contato prolongado com o
esmalte para inibir a cárie. O verniz fluoretado deve ser aplicado por um profissional e tem sido
utilizado por mais de 30 anos desde sua introdução na década de 1960. Duas concentrações
estão disponíveis nos produtos norte-americanos que contêm fluoreto de sódio (NaF), com 5%
do peso em uma concentração de fluoreto (Fl) de 22.600 ppm, incluindo Duraphat@, Colgate
Oral
Pharmaceuticals;
Duraflor@,
Pharmascience,
Inc.;
e
CavityShield,
Omni
Oral
Pharmaceuticals. Um produto contendo difluorosilano em uma concentração de FI inferior de
1.000 ppm (0,1 %) está disponível: Fluor Protector@, Ivoclar-Vivadent. Produtos de verniz que
estão disponíveis incluem o Nupro (Dentsply), ClearShield (Zenith Dental), Bifluoreto (Voco,
Alemanha) e Vella (Preventech). O Duraphat e Fluor Protector também estão disponíveis em
todo o mundo.
Uso e aplicação:
Revisões sistêmicas fornecem evidência de um efeito de prevenção à cárie na dentição
permanente jovem quando aplicado, pelo menos, duas vezes ao ano. De fato, 2 a 4 aplicações
por ano são consideradas o modo mais eficaz em relação ao custo. [3-6] O verniz fluoretado é
aplicado diretamente nas superfícies dos dentes e permanece aí por várias horas. A secagem
completa das superfícies dentárias não é necessária, por que o verniz fluoretado entra em
contato com a umidade intra-oral. A aplicação prévia de profilaxia profissional de verniz dos
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Aliança para um Futuro Livre de Cárie Prevenir AGORA para um Futuro Livre de Cárie Um Recurso de Saúde Oral dentes não é necessária; basta escovar os dentes. Entre as crianças, uma pequena quantidade
de aplicação é necessária, o que não é nada mais que uma pequena gota para cada arcada.
O verniz deve ser aplicado em uma camada fina (0,3 a 0,5 mL) nos dentes utilizando um
aplicador descartável. Uma vez que o verniz é aplicado, a contaminação com saliva não é um
problema, porque o verniz se adequa rapidamente. Uma aplicação leva cerca de um minuto na
no paciente criança comum e pode aumentar para até 4 minutos caso as duas arcadas dentárias
sejam tratadas. Os pacientes (e os pais) são instruídos a manter uma dieta leve (não abrasiva)
pelo restante do dia e a não escovar os dentes nem utilizar fio dental até a manhã seguinte. Sob
essas condições, o verniz permanece nos dentes por algumas horas, especialmente nas
fóssulas e fissuras, nas áreas interproximais e cervicais, onde sua necessidade é maior. Os pais
devem ser avisados de que o revestimento de verniz evitará que a aparência dos dentes seja
brilhante, conforme constatado normalmente após uma profilaxia e tratamento de fluoreto
convencional.
Eficiência e eficácia:
Diversos ensaios clínicos foram conduzidos sobre o verniz fluoretado, e todos foram em
crianças. Em uma Revisão do Banco de Dados do Cochrane[7] sobre a eficácia do verniz
fluoretado, ensaios randomizados comparando o verniz com o tratamento placebo foram
revisados. 9 estudos foram incluídos na análise de dados com uma amostra de 2.709 crianças.
Os autores relataram que o verniz fluoretado apresenta efeitos substanciais de inibição à cárie
(as frações de prevenção reunidas representaram 46% para CPO-D e 33% para ceo). Isso
ocorreu com base, em grande parte, em ensaios que compararam os grupos de controle de
placebo com os de verniz. Os autores também relataram que havia pouca ou nenhuma
informação sobre os efeitos adversos do verniz fluoretado. A eficácia do verniz fluoretado na
prevenção de Cárie Infantil Precoce (ECC) foi avaliada em um ensaio clínico controlado,
randomizado, de 2 anos. [4] Este estudo incluiu 376 crianças sem cárie de famílias chinesas e
hispânicas de baixa renda localizadas na região de São Francisco. Os autores descobriram que
a incidência de cárie era mais baixa para "orientações + verniz fluoretado aplicado uma vez por
ano" (OU = 2,20, 95% CI 1,19 a 4,08) e “duas vezes por ano” (OU = 3,77, 95% CI 1,88–7,58) em
contraste com apenas orientações. Em uma revisão sistemática para a Conferência de
Consenso do NIH, sete estudos de verniz fluoretado foram comparados[8]. A análise demonstrou
uma eficácia mista nos dentes decíduos. No entanto, parte dos estudos que foram incluídos não
era ensaios clínicos randomizados. Em uma revisão sistemática de ensaios clínicos sobre o
tratamento de verniz fluoretado para o controle da cárie, 302 testes entre 1966 e 2003 foram
incluídos[9], e destes, 24 eram ensaios controlados randomizados. Os ensaios que atenderam
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Aliança para um Futuro Livre de Cárie Prevenir AGORA para um Futuro Livre de Cárie Um Recurso de Saúde Oral aos critérios de inclusão foram revisados, e o principal resultado foi a fração preventiva expressa
como porcentagem. Os resultados demonstraram uma evidência para o efeito de prevenção à
cárie do verniz fluoretado para dentes permanentes em crianças. A fração preventiva média foi
de 30% (0 a 69%) quando comparada com os controles não tratados. Houve evidência não
conclusiva para dentes decíduos e adultos. Em uma revisão de sete estudos sobre a eficácia do
verniz nos dentes decíduos, a fração preventiva variou de 5% a 44%.[7] Dos sete estudos
revisados neste estudo, somente 2 eram ensaios randomizados. Poulsen et al. [10] conduziu
uma revisão sistemática avaliando os dados disponíveis para a eficácia do verniz fluoretado
entre 2000 e 2008. Seis testes foram incluídos na revisão, com uma fração preventiva variando
entre 34% e 57%. Além disso, uma revisão das revisões confirmou que uma eficácia clara e
similar dos cremes dentais fluoretados, antissépticos bucais, géis e vernizes para a prevenção
das cáries e demonstra que, aproximadamente, uma redução adicional de 10% na cárie pode ser
esperada quando outro fluoreto tópico é combinado com o creme dental fluoretado. [11, 12]
Em uma grande revisão sistemática dos métodos de diagnóstico e de manejo de cárie, 39
estudos diagnósticos e 27 estudos de manejo foram incluídos. [13] Nesta revisão, a forte
evidência para a eficácia do verniz fluoretado para prevenção de cárie dentária em indivíduos de
alto risco foi satisfatória, e a evidência para outros métodos foi incompleta. Enquanto a maioria
dos estudos foi em favor do verniz fluoretado, nem todos demonstraram a eficácia nos ensaios
de saúde pública,[14] visto que há um risco potencial de viés de publicação.
Em geral, a fração preventiva da cárie para o verniz fluoretado varia de 20 a 50%. No entanto, o
efeito do tratamento pode ser superestimado devido à falta relativa de publicações controladas
por placebo. Pesquisas de laboratório extensivas e ensaios clínicos conduzidos na Europa
relataram que os vernizes de fluoreto são tão eficazes quanto outros agentes de prevenção às
cárie. [15] Os vernizes fluoretados são amplamente utilizados nos programas europeus de
prevenção à cárie.
Segurança:
Estudos avaliando a segurança e toxicidade do verniz fluoretado foram realizados com
base na quantidade ingerida por crianças de diferentes idades. [2] A ingestão ocorre após várias
horas e dias depois da aplicação do verniz. O pico de concentração plasmática é mais baixo
para o verniz em comparação com o gel e antisséptico bucal. Em média, a quantidade de verniz
aplicada para tratar uma criança é de 0,5 ml, o que proporciona 3 a 11 mg de íon fluoreto. Na
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Aliança para um Futuro Livre de Cárie Prevenir AGORA para um Futuro Livre de Cárie Um Recurso de Saúde Oral revisão da Cochrane de Marinho et al.,os autores relataram que esta dose está muito abaixo da
dose tóxica provável (PTD) de 5 mg/kg do peso corporal. [12] Em estudos de verniz fluoretado
conduzidos até o momento, nenhum efeito colateral negativo foi relatado. [16] Na Europa, o
Duraphat tem sido o verniz fluoretado mais comumente utilizado entre as crianças ao longo de
duas décadas, e não demonstrou nenhum efeito adverso. [3]
Atualmente, os vernizes fluoretados são utilizados amplamente na Europa e Canadá. O
verniz fluoretado está cada vez mais sendo utilizado nos EUA e mais ensaios clínicos estão
sendo conduzidos para avaliar o verniz fluoretado para uso entre crianças e adultos.
Custo:
Bawden (1998) relatou que as aplicações de verniz fluoretado custam cerca de 65
centavos de dólar, incluindo o custo do aplicador. [2] O custo das moldeiras foi eliminado. Ao
todo, o custo total de uma aplicação de verniz pode ser um pouco mais alto do que uma
aplicação de gel, mas as vantagens são consideráveis. Em um estudo de Vaikuntam et al, os
autores relataram que o custo estimado para o verniz era US$1 a US$4 por aplicação,
dependendo da marca. O maior gasto é o pessoal necessário para aplicar o verniz. [17] Além
disso, o verniz fluoretado consome menos tempo, cria menos desconforto ao paciente e atinge
uma aceitabilidade maior do paciente, especialmente em crianças em fase pré-escolar, em
comparação com o gel fluoretado. [18]
Em uma análise de custo dos programas de verniz fluoretado e de lavagem com fluoreto
escolares relatados na Suécia, o resultado e os custos do tratamento com verniz fluoretado
(FVT) e programas de lavagem com antisséptico bucal fluoretado (FMR) foram modelados. [9] O
programa FVT apresentou um resultado melhor na redução das cáries do que o FMR, e os
custos foram mais baixos. Esperou-se que o FVT resultasse na contenção de custos em
comparação com os controles, 3 anos após o fim do programa preventivo FVT. As relações de
benefícios em relação aos custos foram de 1,8:1 para o FVT e 0,9:1 para o FMR. Portanto, a
prevenção pelo FVT pode resultar na contenção de custos e uma relação de custo benefício de
1,8:1, dado que o programa para as crianças pode ser administrado na escola.
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Aliança para um Futuro Livre de Cárie Prevenir AGORA para um Futuro Livre de Cárie Um Recurso de Saúde Oral Recomendações para o protocolo comunitário:
1. A evidência científica para o uso comunitário do verniz fluoretado baseia-se nos
estudos conduzidos em crianças. [2] Há uma falta de evidências documentando
sua eficácia para adultos de alto risco. As recomendações atuais sugerem que
5% do verniz NaF devem ser utilizados a cada seis meses ou 2 a 4 vezes por
ano. Se apenas 1 agente fluoretado tópico estiver sendo utilizado (além do
dentifrício fluoretado), e os profissionais estiverem disponíveis, o verniz deve ser
utilizado em preferência ao gel de fluoreto de sódio acidulado e pode ser
preferível para 0,2% dos antissépticos bucais NaF. [19] O verniz fluoretado é
ainda mais eficaz se a água da comunidade for idealmente fluoretada.
2. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) relataram que, com
base nas evidências dos estudos, o verniz fluoretado é eficaz com aplicações
semestrais, ou seja, 2 aplicações, com diferença de 6 meses, por ano. [4] O
CDC recomenda que a população-alvo para esta recomendação seja aquela em
“alto risco”. Isso ocorre com base nas evidências de ensaios clínicos
randomizados. Alguns estudos sugerem 4 aplicações por ano. Se isso melhora
os benefícios quando comparado com 2 aplicações, ainda não é evidente. A
força da recomendação pelo CDC para o verniz fluoretado foi classificada como
“A”, o que quer dizer “boas evidências”.
3. .O Consenso (2001) do National Institutes of Health (NIH) com relação ao verniz
fluoretado relatou que as evidências de benefícios da aplicação de verniz
fluoretado nos dentes permanentes é positiva. [20] Contudo, a evidência para os
dentes decíduos é incompleta.
4. A Organização Mundial da Saúde (OMS) forneceu recomendações separadas
para comunidades com altos índices de cárie e baixos índices de cárie. [21] Para
comunidades com altos índices de cárie, a OMS recomenda a aplicação de
verniz para todas as crianças, de 2-4 vezes por ano. [22] Isso reduzirá a cárie
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Aliança para um Futuro Livre de Cárie Prevenir AGORA para um Futuro Livre de Cárie Um Recurso de Saúde Oral em 30-40%. Para comunidades com baixos índices de cárie, o verniz pode ser
utilizado para crianças com base em seu histórico da doença.
5. Em uma revisão sistêmica de Azarpazhooh and Main (2008), os autores
resumiram as recomendações para uso de verniz fluoretado para a prevenção
de
cárie entre
crianças
e
adolescentes com
alto
risco.
[23]
Essas
recomendações foram com base nos 105 estudos científicos e revisões. As
recomendações são:
a. O verniz fluoretado deve ser aplicado duas vezes por ano, a menos que
não haja risco de cárie com base no histórico de cárie passado e atual.
b. Pacotes de dose única de verniz devem se utilizados para as crianças, e
esses pacotes devem ser agitados vigorosamente a fim de garantir que
qualquer fluoreto precipitado seja dissolvido.
c. Há boas evidências de que o verniz complementa outras estratégias
preventivas, como selantes, escovação dos dentes e orientações.
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Aliança para um Futuro Livre de Cárie Prevenir AGORA para um Futuro Livre de Cárie Um Recurso de Saúde Oral Referências:
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