termo de consentimento livre e esclarecido (tcle)

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Análise da atual situação da prática fisioterapêutica no Sistema Único de
Saúde quanto ao uso de técnicas de terapia manual
Declaro que fui satisfatoriamente esclarecido pelo(s) pesquisador(es)
Jadir Camargo Lemos, Caroline Weber Pires, Kássia Roberta Jacobi, em
relação a minha participação no projeto de pesquisa intitulado “Análise da atual
situação da prática fisioterapêutica no Sistema Único de Saúde quanto ao uso
de técnicas de terapia manual”, cujo objetivo é retratar a situação da utilização
de técnicas de terapia manual na prática fisioterapêutica no Sistema Único de
Saúde.
O projeto será realizado com fisioterapeutas atuantes no SUS,
exclusivamente profissionais que trabalham na região sul do Brasil, ou seja, Rio
Grande do Sul, Santa Catarina e Paraná. Este trabalho justifica-se por sua
relevância social ao analisar a situação da fisioterapia no ambiente do SUS,
sistema que deve garantir ações e serviços de saúde à população brasileira de
forma integral e eficiente.
Através de um questionário, os fisioterapeutas deverão colocar seus
dados de identificação e responder, marcando através de um “x”, ou no caso
de outra resposta, escrevendo no local indicado, questões a respeito da área
de atuação, do tipo de tratamento utilizado nos seus pacientes, cursos do
aperfeiçoamento ou pós-graduação, além de particularidades sobre os
atendimentos no dia-a-dia pelo SUS.
Todos os participantes do projeto terão a identidade totalmente
preservada, inclusive quando os resultados do estudo forem divulgados, e não
terão nenhuma despesa pela participação na pesquisa. Cabe a mim, decidir a
qualquer momento se quero ou não continuar na pesquisa, podendo retirar
meu consentimento, sem qualquer constrangimento ou prejuízo. Em caso de
qualquer dúvida a respeito da pesquisa, os responsáveis pelo projeto estarão à
minha disposição, seja por meio de email ou telefone.
Estou ciente e autorizo a realização dos procedimentos acima citados e
a utilização dos dados originados destes procedimentos para fins didáticos e de
divulgação em revistas científicas brasileiras ou estrangeiras contanto que
sejam mantidas em sigilo informações relacionadas à minha privacidade, bem
como garantido meu direito de receber resposta a qualquer pergunta ou
esclarecimento de dúvidas acerca dos procedimentos, riscos e benefícios
relacionados à pesquisa, além de que se cumpra a legislação em caso de
dano. Caso haja algum efeito inesperado que possa prejudicar meu estado de
saúde físico e/ou mental, poderei entrar em contato com o pesquisador
responsável e/ou com demais pesquisadores. Desta forma, concordo
voluntariamente e dou meu consentimento, sem ter sido submetido a qualquer
tipo de pressão ou coação.
Eu, ___________________________________________________, após ter
lido e entendido as informações e esclarecido todas as minhas dúvidas
referentes a este estudo com o Professor Jadir Camargo Lemos, CONCORDO
VOLUNTARIAMENTE em participar do mesmo.
_____________________ (local), _____de ___________ de 2012.
Eu,
Kássia Roberta Jacobi
declaro que forneci todas as
informações referentes ao estudo ao sujeito da pesquisa.
Para maiores esclarecimentos, entrar em contato com os pesquisadores nos
endereços abaixo relacionados:
Nome:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Fones:
Kássia Roberta Jacobi
Rua 10 de novembro, 190
Botafogo
Bento Gonçalves
(054) 3055-7257
UF: RS
e-mail: [email protected]
Nome:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Fones:
Caroline Weber Pires
Rua Ângelo Uglione
Centro
Santa Maria
(055) 3221-9880
UF: RS
e-mail: [email protected]
Nome:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Fones:
Jadir Camargo Lemos
Rua Senador Cassiano do Nascimento, 238, apto. 402
Centro
Santa Maria
UF: RS
(55) 3219-0164
e-mail: [email protected]
Kássia Roberta Jacobi
_______________________
Pesquisador responsável