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FACULDADE SÃO LUCAS RAQUEL NUNES BARROS DE OLIVEIRA PNEUMONIA: UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA PORTO VELHO 2016 RAQUEL NUNES BARROS DE OLIVEIRA PNEUMONIA: UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA Monografia apresentada à Banca Examinadora da Faculdade São Lucas, como requisito de aprovação para obtenção do Título de Bacharel em Biomedicina. Orientador: Ma. Juliana Vieira Frezza Bernardes Cohen. PORTO VELHO 2016 RAQUEL NUNES BARROS DE OLIVEIRA PNEUMONIA: UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA Monografia apresentada à Banca Examinadora da Faculdade São Lucas, como requisito de aprovação para obtenção do Título de Bacharel em Biomedicina. Orientador: Ma. Juliana Vieira Frezza Bernardes Cohen. Porto Velho, Avaliação/Nota: BANCA EXAMINADORA: ___________________________ Nome da Instituição Titulação e nome ___________________________ Nome da Instituição Titulação e nome ___________________________ Titulação e nome Nome da Instituição DEDICATÓRIA In memorian A minha finada tia Neila Nunes da Silva, que aos seus 28 anos, teve sua vida interrompida de forma muita rápida vindo a óbito mediante a uma pneumonia. Deixando seu único filho que na época tinha apenas um ano de idade. Lembro até hoje dos sintomas que ela teve, principalmente a dispneia e taquipnéia que era muita! Ela não podia ficar sem a oxigenoterapia. Quando me lembro parece que estou vendo ela naquela situação, e eu não podia fazer nada para ajudá-la. Era uma moça que tinha tudo pela frente, mas Deus quis assim, e ele saber de todas as coisas. A minha finada avó Neuza Nunes da Silva, que chegou a presenciar o início dessa jornada da faculdade, pensando muitas das vezes que estava fazendo medicina devido ser da área da saúde e o nome do curso ser quase parecido com medicina. Sei que o sonho dela era me ver formada. Muitos foram os obstáculos imposto para mim durante esses 4 anos e meio, mas Deus nunca deixou eu desistir! AGRADECIMENTO A Deus, por ter me dado a oportunidade de fazer o curso de Biomedicina, sei que com a minha própria força eu não teria conseguido concluído o curso de Biomedicina nessa jornada de 4 anos e meio. Que não foram fáceis, onde na maioria das vezes batia o desânimo, cansaço, desespero, mas Deus sempre falava filha prossiga eu estou contigo, te dando força para prosseguir em frente. Sou grata a ele pelo dom da vida, pelo seu amor infinito, sem ele nada sou. Esta especialização foi um presente de deus para minha vida. Agradeço ao meu amado esposo Ulisses, por estar sempre ao lado nos momentos difíceis de uma forma especial me dava força e coragem, me apoiando nas decisões tomadas. Que representa minha segurança em todos os aspectos, meu companheiro incondicional, nos momentos difíceis. Pela parte financeira, e pela paciência, dedicação e incentivo que teve comigo ao longo dessa jornada. Por ter acreditado em mim em todos as fases que tive ao longo do curso. Agradeço as meu pais Maria Neuma e Osmar, pelas suas orações em meu favor, pela preocupação que eu sempre estivesse andando pelo caminho certo. A minha mãe que enche a boca para falar que sua filha estar cursando Biomedicina, com tanto orgulho da sua filha. Meus filhos Gabriel, Letícia e Leonardo, pela compreensão nos momentos que estive ausente. A minha irmã Sara, pela suas orações e palavras de incentivo. A minha sogra Dona Anna, que também sempre orou por mim, e torce pelo meu sucesso! Enfim, aos meus familiares de uma forma geral. Agradeço a minha orientadora Juliana Frezza, pela sua valiosa orientação, dedicação, carinho, palavras de apoio e paciência comigo, onde não mediu esforço para me ajudar estava sempre a disposição para esclarece as minhas dúvidas que foram muitas. Aos docentes do curso por todo o ensinamento passado ao decorre da especialização. As minhas amigas de classe Dilce, Marina, Gisele, Sonayra, Lais, Dáfne, Iara, por me acolherem em seu grupo de estudo e amizades, nunca vou esquece a surpresa que fizeram para mim no meu aniversário! A Jessica por ter me ajudado. Que Deus abençoe cada uma de vocês. A equipe do HB Dr. Cledsom, Dr. Júnior, Dra. Patrícia, Dra.Juliana Frezza, Dra. Myriam, Dra. Simone, Dra. Juliana, Dra. Deisiany, Lucy, Sara, Claudinha, Marcelo, Genival, Alessandro, Marcela e seu Francisco por ter me dado a oportunidade de estagiar ao lado desses profissionais excelentes no HB hospital de referência em Porto Velho. Aprendi muito com essa equipe maravilhosa, mesmo com a rotina grande, passavam seus conhecimentos e experiência. Agradeço aos meus pastores Andreia e Fabio por todas orações, palavras de incentivo, e pelo direcionamento. Louvor a Deus pela vida de vocês! EPÍGRAFE Não sabes, não ouvistes que o eterno Deus, o senhor, o Criador dos fins da terra, nem se cansa, nem se fatiga? Não se pode esquadrinhar o seu entendimento. Faz forte ao cansado e multiplica as forças ao que o não tem nenhum vigor. Os jovens se cansam e se fatigam, e os moços de exaustos caem, Mas os que esperam o SENHOR renovam as suas forças, sobem com asas como águias, correm e não se cansam, caminham e não se fatigam (Isaías 40: 29-31). RESUMO A pneumonia é uma doença infecciosa causada por diversos microrganismos infecciosos como fungos, bactérias, vírus, protozoários e helmintos; e por agentes não infecciosos como produtos químicos e alergias, que acomete os pulmões.Tem como agente infeccioso principal a bactéria Streptococcus pneumoniae, o pneumococo, sendo este o microrganismo mais comum desta enfermidade. A pneumonia pode ser adquirida na comunidade (PAC) ou no ambiente hospitalar se manifestando após 48 horas da internação, ou ainda associada a ventilação mecânica (PVA) em pacientes que estão em unidades de terapia intensiva (UTI). Mesmo com os avanços obtidos nas áreas de vacinas, diagnósticos e tratamento com fármacos altamente eficientes, ela ainda é um grande problema de saúde pública da atualidade. A prevenção das pneumonias bacteriana é por meio da vacina antipneumocóccica. Este trabalho tem como objetivo geral evidenciar a importância da problemática da pneumonia para a saúde pública. Palavras-Chave: Pneumonia. Pneumonia hospitalar. Pneumonia comunitária. ABSTRACT Pneumonia is an infectious disease caused by several microorganisms such as fungi, bacteria, viruses, protozoa and helminths; and non-infectious agents such as chemicals and allergies, which affects the lungs. Its main infectious agent the bacterium Streptococcus pneumoniae, pneumococcus, which is the most common organism of this disease. Pneumonia can be acquired in the community (PAC) or in the hospital manifesting after 48 hours of admission, or mechanical ventilation still associated (PVA) in patients who are in intensive care units (ICU). Even with the advances made in the areas of vaccines, diagnostic and treatment with highly effective drugs, it is still a major problem in today's public health. The prevention of bacterial pneumonia is through antipneumocóccica vaccine. This work has as main objective to highlight the importance of pneumonia the problem for public health. Keywords: Pneumonia. Nsocomial pneumonia. Community-acquired pneumonia. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 9 2 JUSTIFICATIVA..................................................................................................... 11 3 OBJETIVOS ........................................................................................................... 12 3.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................. 12 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 12 4 MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................................... 13 5 REFERENCIAL TEÓRICO..................................................................................... 14 5.1 CLASSIFICAÇÃO DA PNEUMONIA ................................................................... 14 5.1.1 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) .............................................. 15 5.1.2 Pneumonia Adquirida no Hospital (PAH) ..................................................... 16 5.1.3 Pneumonia associada a ventilação mecânica (PVA) .................................. 17 5.2 RISCOS DOS AGENTES PATOGÊNICOS PARA A SAÚDE DE PACIENTES HOSPITALIZADOS ................................................................................................... 18 5.3 PRINCIPAIS AGENTES CAUSADORES DA PNEUMONIA ............................... 19 5.3.1 Streptococcus pneumonie ............................................................................ 22 5.3.2 Outros microrganismos causadores de pneumonia ................................... 23 5.4 DIAGNÓSTICO DA PNEUMONIA ....................................................................... 24 5.4.1 Métodos diagnósticos: Diagnóstico clínico ................................................. 26 5.4.2 Métodos diagnósticos: Exame complementar ............................................ 26 5.4.3 Outros métodos de diagnóstico ................................................................... 27 5.4.4 Tratamento ...................................................................................................... 28 5.4.5 Prevenção ....................................................................................................... 29 6 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 30 REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 31 9 1 INTRODUÇÃO As doenças respiratórias compreendem importante causa de doenças e óbitos em crianças e adultos em todo o mundo, representando 8% do total de óbitos nos países desenvolvidos e 5% em países em desenvolvimento, assumindo um lugar importante de saúde pública (SANTORO JÚNIOR, 2016). São doenças que afetam o trato respiratório, que dividem-se em trato superior e inferior que juntos assumem a funcionalidade da movimentação do ar para o interior e exterior das vias aéreas, denominada ventilação (SMELTZER; BARE, 2005). A pneumonia faz parte do grupo de enfermidades respiratórias infecciosas de grande mortalidade e morbidade no mundo todo, com a caracterização de uma infecção aguda do parênquima pulmonar ocasionada por fungos, bactérias, vírus, agentes químicos, protozoários e helmintos, associada à inalação de aerossóis contaminados, ventilação ou contaminação local, com o grau dependendo da quantidade de agentes patogênicos presentes, da virulência e da defesa do indivíduo (ANVISA, 2004; COELHO et al., 2009). No Brasil, a pneumonia afeta cerca 2,1 milhões da população com uma média 960 mil casos por ano, sendo a principal causa de internação hospitalar e a 5ª causa de morte no Brasil, acometendo principalmente os extremos das faixas etárias de 5 anos e maiores de 70 anos, reforçando a dar prioridade à prevenção e ao combate em relação a doença a esses grupos de risco. Segundo a organização mundial de saúde (OMS) publicado em 2014, a pneumonia é um dos problemas com maior possibilidade de solução no cenário da saúde global. A pneumonia tem responsabilidade em 15% das mortes de crianças abaixo de 5 anos, sendo estimada que 922.000 crianças morreram no ano de 2015 em todo o mundo, prevalecendo em maior parte na sub-saariana da África e no sul do continente asiático, na qual mesmo com a proteção se dá por meio tecnológicos simples e de baixo custo há muitos óbitos por essa enfermidade de saúde pública (OMS, 2015). Ainda com a OMS a maior parte das crianças que são saudáveis tem a capacidade de combater infecções por meio de suas defesas naturais, o que não ocorrem em crianças debilitadas que estão mais propensas ao risco pelo seu sistema imunológico estar fraco seja pela desnutrição ou subnutrição, além de outros grupos 10 propensos como de idosos e pessoas imunocomprometidas que também tem a imunidade baixa. Mesmo com os avanços da atualidade relacionados aos diagnósticos e tratamento, a pneumonia ainda representa a mais importante causa de óbitos relacionada à doenças infecciosas nos países desenvolvidos, devido à dificuldade da identificação da etiologia para poder ter a direção mais específica para a terapia, pela diversidade de agentes infecciosos possíveis (ANVISA, 2004). Desta forma, este trabalho tem como objetivo geral evidenciar a importância da problemática da pneumonia para a saúde pública, apresentar e indicar os principais agentes infecciosos dessa enfermidade, diferenciando a pneumonia hospitalar e comunitária, por indicar os riscos de agentes patogênicos para a saúde de pacientes hospitalizados por meio da pesquisa bibliográfica. 11 2 JUSTIFICATIVA Este trabalho ser torna de suma importância, pelo fato da pneumonia ser uma doença infecciosa aguda causada por agentes infecciosos e não infecciosos que acomete os pulmões. Há anos ela vem desafiando a humanidade e sua taxa de prevalência são altas relacionando a morbidade e mortalidade, que mesmo com os avanços obtidos nas áreas de diagnóstico e tratamento com medicamento de alta eficácia, ainda é um grande problema de saúde pública mesmo nos dias atuais, acometendo principalmente os extremos das faixas etárias, menores de 5 anos e maiores de 70 anos e pessoas imunocomprometidas, reforçando a dar prioridade à prevenção e ao combate em relação a doença, que afeta cerca de 2,1 milhões de indivíduos, sendo a principal causa de internação hospitalar e a 5º causa de morte no Brasil. Mediante a isso, se faz necessário o estudo sobre essa temática. 12 3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL Evidenciar a importância da problemática da pneumonia para a saúde pública. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Diferenciar pneumonia adquirida no hospital (PAH) e comunitária (PAC); Indicar os riscos dos agentes patogênicos para a saúde de pacientes hospitalizados; Apresentar e indicar os principais agentes causadores dessa enfermidade de importância de saúde pública. 13 4 MATERIAIS E MÉTODOS Este trabalho utilizou o procedimento da pesquisa bibliográfica com abordagem qualitativa, do tipo exploratória sobre a temática da Pneumonia: Um problema de saúde pública, sendo realizados consultas em bases de dados da literatura cientificas relevantes, com a utilização de ferramentas de busca de trabalhos científicos e teses como o Google Acadêmico e Scientific Eletronic Library Online (SciElo) e portais da Organização Mundial da Saúde, Ministério da Saúde, Portal da Saúde. Segundo Gerhardt e Silveira (2009) promove a aproximação e o entendimento da realidade que está sendo investigada, assim sendo um procedimento contínuo, na qual ela sendo do tipo bibliográfica acaba por possibilitar a investigação e análise da temática pesquisada sob uma nova perspectiva e gerando novas conclusões, em razão de ser realizada por levantamento de pesquisas já publicadas, permitindo a quem for pesquisar, o conhecimento do que já foi estudado sobre um assunto, na qual há a recuperação do conhecimento cientifico 14 5 REFERENCIAL TEÓRICO 5.1 CLASSIFICAÇÃO DA PNEUMONIA A pneumonia (PN) é uma infecção do parênquima pulmonar que resulta do processo da proliferação dos patógenos nos espaços alveolares e da resposta do hospedeiro a estes agentes patogênicos. Pode ser causada por bactérias, vírus e fungos (KASPER; FAUCI, 2015). Os sinais e sintomas da pneumonia são caracterizados por: febre superior a 38ºC, calafrios, dor no peito, dispnéia, taquipnéia, angústia respiratória, respiração ruidosa, tosse produtiva, pele quente e ressecada (HAFEN; KARREN; FRANDSEN, 2002). As pneumonias continuam sendo uma das principais causas de mortalidade em países desenvolvidos, mesmo apesar dos avanços obtidos nas técnicas em diagnóstico e tratamento. As maiores incidências de infecção por pneumonia estão concentradas nos extremos da faixa etária, principalmente em menores de cinco anos e maiores de 70 anos (LEAL; KISSMAN; FRANCO, 2012). Segundo a OMS, no Estados Unidos a taxa de mortalidade pela enfermidade é de 7.363 a média anual. Já no Brasil, foram registradas 750.006 internações por pneumonia no Sistema de informação Hospitalares. A doença é a que mais mata crianças menores de 5 anos, sendo a estimativa de 1,2 milhão em todo Mundo, segundo portal do Brasil. No Brasil, dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), a pneumonia afeta cerca 2,1 milhões da população brasileira com uma média 960 mil casos por ano, sendo a principal causa de internação hospitalar e a 5 causas de morte no Brasil, na qual as estações do inverno aumentam as hospitalizações e óbitos por pneumonias (BRASIL, 2014). Os principais fatores de riscos para internação de crianças por pneumonia, são: comprimento do estado nutricional, a falta do aleitamento materno, baixo nível educacional dos países, baixo peso ao nascer, baixa idade materna, presença de fumantes no ambiente, aglomerados de pessoas em ambientes fechados (HOLAND; MEDEIROS, 2012). A pneumonia pode ser classificada de acordo com o local de aquisição (comunitária e hospitalar), tempo de evolução (aguda e crônica), tipo de comprometimento (lombar, infiltrado intersticial, broncopneumonia e derrame pleural) 15 e provável agente causador (infeciosos: fungos, bactérias, vírus, protozoários e helmintos; e não infecioso: produtos químicos, alergias, neoplasias) (BRASIL, 2007). 5.1.1 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) A pneumonia comunitária é uma doença que acomete paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas de internação hospitalar (CASTRO et al., 2008), ocorrendo de 6 a 10 casos a cada 1000 internações hospitalares, sendo uma infecção do trato respiratório inferior, assemelhando-se com outras infecções respiratória como a bronqueolite e bronquite aguda (BRASIL, 2007), apresentando níveis de gravidade diferentes e com o diagnóstico e terapia que dependem de uma interpretação correta dos sintomas clínicos e aspectos da radiologia (LEAL; KISSMAN; FRANCO, 2012). São muitas as variedade que surgem em diferentes populações juntamente com fatores como faixa etária, época do ano, surtos dentre outros, que em crianças a distribuição assumem características particulares em diferentes idades em relação a sua imunidade com a potencialidade de agentes patogênicos, reduzindo os índices em indivíduos vacinados (ANVISA, 2004). Neste tipo de pneumonia, tem-se a resposta do hospedeiro ao agente infecioso ocasionado pelo processo de inflamação, na qual os sintomas se assemelham independente da etiologia do agente, sendo estes febre, tosse e dificuldades respiratórias, tendo a PAC vários tipos de agendes infecciosos. Levando em consideração a difícil obtenção de amostras confiáveis e de tempo de resposta, a coleta de amostras para exames mais especificados não tem sido feita habitualmente, onde o agente causador de infecções em 60% dos casos de pneumonia não é identificado, mas que o conhecimento da etiologia da pneumonia é obrigatório para a orientação da terapia (BRASIL, 2007). Na maioria das vezes o agente causador da pneumonia não é identificado, mas sabe-se que o Streptococcus sp. (pneumococo) é o agente mais frequente da PAC, em todas as idades, tendo responsabilidade por mais ou menos dois terços das ocorrências de pneumonias por bactérias da comunidade (SCHWARTZMANN et al., 2010). 16 Quadro 1 – Agentes biológicos de pneumonias da comunidade (PAC). Fonte: ANVISA (2004). A maior parte das pesquisas cientificas tem origem em países desenvolvidos, sobre os altos índices e frequência das pneumonias, sendo escassas as investigações no Brasil a cerca dessa temática (BRASIL, 2007). 5.1.2 Pneumonia Adquirida no Hospital (PAH) A pneumonia adquirida no hospital (PAH) tem origem por aspiração, ocasionando a secreção das vias áreas, seguida pela disseminação de elementos contaminados, que na maioria das vezes são aspirados por microaspirações, sendo raro por macroaspirações, que quando ocorrem levam a um quadro respiratório grave e progressivo, sendo mais raro ainda a ocorrência de pneumonia por disseminação sanguínea a distância (ANVISA, 2009). A PAH ou nosocomial é uma pneumonia que manifesta-se em indivíduos após 48 horas da internação. Um tipo associado a PAH é a pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV), que ocorre entre 48 a 72 horas após a intubação orotraqueal e funcionamento da ventilação mecânica. Também são consideradas como PAH, pneumonias que se relacionam com os cuidados da saúde em pacientes em asilos ou que estiveram internados por mais de 2 dias nos últimos três meses e ainda àqueles que utilizaram quimioterapia/antibioticoterapia endovenosa nos últimos trinta dias, na qual em todos estes indivíduos os agentes patogênicos são similares. 17 Os índices exatos da PAH são desconhecidos, mas que são as que mais prevalecem e com elevada taxa de óbitos (COELHO et al., 2009). Levando em consideração as diferenciadas descrições associadas as infecções em hospitais, as que se localizam no trato respiratório inferior, representam uma grande relevância nas frequentes ocorrências e morbidades em associação, tendo estas infecções a classificação em quadros de pneumonia e traqueobronquite, a PAH se define como aquela que surge após ou igual a 48 horas da internação, que segundo a literatura, ocorrendo dentre 6 a 10 casos a cada 1000 internações (ANVISA, 2004). Pneumonia adquirida no hospital (PAH) ou pneumonia nosocomial é um processo infeccioso que ocorrem em ambiente hospitalar associada à ventilação mecânica (PVA) e pacientes internados. Sendo a segunda causa de infecção em pacientes hospitalizados. Com elevada mortalidade, 20 a 50%, principalmente quando estiver associada a outras patologias e a agentes microbianos multirresistentes (RUFINO et al., 2010). 5.1.3 Pneumonia associada a ventilação mecânica (PVA) A PAH, em especial as em associação a ventilação mecânica, representa um enorme desafio no diagnóstico e no seu tratamento mesmo com os avanços da medicina, onde o uso de medicamentos imunossupressores, maior longevidade das pessoas e novos procedimentos médicos desenvolvidos, mudaram a relação entre agente patogênico e hospedeiro, que favorece o surgimento de novos agentes microbianos e de microrganismos com resistência (BRASIL, 2007a). A pneumonia associada à ventilação mecânica (PVA) é infecção adquirida na unidade de terapia intensiva (UTI), é a infecção mais comum, e é responsável pela morbidade, mortalidade e aumentando os dias de internação e, administração prolongada de antibióticos, ocasionando um aumento do custo hospitalar e do sistema de saúde (BEZERRA et al., 2012). A PVA, de fato, está relacionada com o maior número de casos de pneumonias hospitalares com uma média de 8-38%. A prevalência de mortalidade variar de 24% a 76% dos casos, principalmente quando a infecção está relacionada a Pseudomonas spp. ou Acinetobacter ssp (AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009). 18 Essas PVA são as mais frequentes e se originam por meio da traqueostomia ou da intubação orotraqueal em pacientes sob essa ventilação mecânica num período igual ou acima de 48 horas, tendo um aumento nesse caso de ocorrência de infecções que podem variar de 7 a 21 vezes a mais do que em indivíduos hospitalizados que não necessitam de auxilio respiratório. Dentre essas infecções hospitalares, as pulmonares são as que tem mais levam a óbitos, principalmente a pacientes de UTI, que segundo os índices do National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS), nessas unidades de terapias demonstram taxas de infecções do trato respiratório em associação a ventilação mecânica por 1000 procedimentos-dia, tendo variações de 13 casos em UTI cirúrgica e 5 casos em UTI pediátrica (ANVISA, 2004). Pacientes sob a ventilação mecânica em UTIs, correm o risco de morte 2-10 vezes maior do que daqueles que não estão sob ventilação mecânica. As bactérias mais frequentes encontradas em paciente com PVA são: P. aeruginosa,S.aureus resistente a meticilina, Acinetobacter sp., Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus hemolyticus e S. pneumoniae (AMARAL; CORTÊS; PIRES., 2009). Pneumonias que acometem indivíduos internados em UTI são responsáveis por elevadas taxas de mortalidade em comparação a outros indivíduos hospitalizados com pneumonia em outros setores do hospital. Pesquisas epidemiológicas que envolvem a pneumonia apontam limitações da difícil realização do diagnóstico correto e a difícil análise de fatores de riscos e de mortes atribuídas (MEDEIROS, 2006). 5.2 RISCOS DOS AGENTES PATOGÊNICOS PARA A SAÚDE DE PACIENTES HOSPITALIZADOS De modo geral os microrganismos alcançam o trato respiratório por aspirações, inalação de aerossóis contaminados por agentes biológicos, disseminação de sangue a curta distância, que para haver a infecção respiratória tem-se a necessidade da imunidade do indivíduo esteja comprometida, que um microrganismo alcance o trato respiratório ou a presença de um patógeno virulento (ANVISA, 2004). Microrganismos patogênicos ou não, podem ser transportados por meio de correntes de ar, pessoas e centrais de ar, multiplicando-se e infectando pessoas 19 ocasionando patologias infecciosas, que na qual aumentou consideravelmente nos últimos anos (PITEIRA, 2007). O modo que é feita a limpeza de centrais de ar em locais climatizados, que favorecem a proliferação de microrganismos como bactérias, fungos, vírus, ácaros que podem contaminar indivíduos, principalmente em instituições hospitalares, podendo causar doenças do trato respiratório como alergias ou infecções, podendo haver complicações a pacientes internados (MOBIN; SALMITO, 2006; CARTAXO et al., 2007; PITEIRA, 2007). O ar contaminado de hospitais por microrganismo é um fator que que dever ter o reconhecimento por serem potencialmente fonte de infecções, como em suturas operatórias, além de enfermidades respiratórias como rinites, asmas, pneumonia, tornando o ambiente hospitalar nocivo a paciente e funcionários, levando a morte pacientes e especialmente indivíduos imunocomprometidos, desta forma não podem se ignorados (SILVA, 2008; COSTA, 2007). De acordo com Sodré et al. (2014) tem crescido nos últimos anos as preocupações relacionadas a qualidade do ar interno devido aos elevados índices de doenças ligada a esses ambientes, que no Brasil, o Ministério da Saúde demonstrou que dentre os locais avaliados, o índice de infecção hospitalar variou de 13% a 15%, revelando ser duas vezes mais alta que a média de casos de outros países (19831985), necessitando de medidas mais eficientes para reduzir essas taxas no país (OLIVEIRA; MARUYAMA, 2008). No Brasil, a pneumonia aparece como a principal causa de internações hospitalares, afetando 2,1 milhões de pessoas com a média de 960 mil casos por ano, sendo a 5ª causa de morte no país (BRASIL, 2014). 5.3 PRINCIPAIS AGENTES CAUSADORES DA PNEUMONIA As doenças respiratórias compreendem importante causa de doenças e óbitos em crianças e adultos em todo o mundo, de acordo com Organização Mundial da Saúde (OMS) representando 8% do total de óbitos nos países desenvolvidos e 5% em países em desenvolvimento, assumindo um lugar importante de saúde pública (SANTORO JÚNIOR, 2016). 20 São doenças que afetam o trato respiratório, que se dividem em trato superior e inferior que juntos assumem a funcionalidade da movimentação do ar para o interior e exterior das vias aéreas, denominada ventilação (SMELTZER; BARE, 2005). Existem uma diversidade de enfermidades respiratórias que são responsáveis por mortes e morbidades ao longo dos anos, tendo a ver com a interação com o ambiente (que na maioria das vezes pode ser hostil) e o sistema respiratório (PÉREZPADILHA et al., 2014). Elas têm diversas causas, podendo ser de natureza alérgica e infecciosa, que com frequência relacionam-se na determinação dos quadros clínicos, sendo as infecções respiratórias classificadas em infecções do trato inferior (localizadas até a laringe) e infecções do trato superior (acima da laringe) ((KOBINGER; BRESOLIN; NOVAES, 2000; SANTORO JÚNIOR, 2016). No Brasil, as enfermidades respiratórias têm sido responsáveis por cerca de 16% das hospitalizações, na qual a pneumonia assume 50% dessas internações (CARMO; BARRETO; SILVA JÚNIOR, 2003), grupos com mais vulnerabilidade como as crianças, as doenças do sistema respiratório assumem mais de 50% de internações (CESAR et al., 2002). Além das doenças respiratórias agudas (resfriados, sinusites, otite, amidalites, bronquites, pneumonias), as doenças crônicas (asma, a rinite alérgica e a doença pulmonar obstrutiva crônica) apresentam um relevante crescimento no país e no mundo, tendo destaque a asma, com 20% da prevalência no Brasil, ficando acima da média dos países latinos e um dos mais elevados mundialmente (CHIESA et al., 2008; ROSA et al., 2008). Além disso, dados de mortalidade do Ministério da Saúde (MS) apontaram que, em 2010, ocorreram mais 208 mil internações no Sistema Único de Saúde (SUS) em decorrência da pneumonia, sendo que 43 mil eram idosos que chegaram a óbito devido a patologia. São vários os fatores, que propiciam para que estas faixas etárias venham desenvolver a enfermidade, tais como: doença periodontal; má nutrição; alteração da atividade muco ciliar da árvore respiratória, em especial entre os que são ou foram tabagistas; déficit cognitivo; hospitalização; polifarmácia, entre outros. A presença de comorbidades, alterações anatômicas e imunológicas e a imobilidade, são um grave problema em relação a demora no diagnóstico e, em decorrência, agravar o prognóstico (AUGUSTO et al., 2007). A pneumonia é uma enfermidade infecciosa aguda ocasionada por microrganismos como bactérias, fungos, vírus ou pelo inalar de substâncias tóxicas que afetam os pulmões (FIOCRUZ, 2013), em que estes contêm os alvéolos que em 21 indivíduos saudáveis estão repletos de ar para a respiração; e em indivíduos infectados pela pneumonia eles estão repletos de fluídos e pus, tornando a respiração dolorosa e com oxigênio limitado (OMS, 2015). Quadro 2 - Etiologias das Pneumonias. BATERIANAS FÚNGICAS VIRAIS OUTRAS NÃO ETIOLOGIAS INFECCIOSAS Influenza Helmintos Alérgica Parainfluenza Protozoários Tóxica VSR Neoplásica Adenovírus CMV Coronavírus Hantavirus S.pneumoniae P. brasiliensis S.aureus H.capsulatum K.pneumoniae C.immitis H.influenzae C.neoformans Legionella C. albicans Chlamydia Aspergillus Mycoplasma Pneumocystis Mycobacterium Feohifomicetos Actynomices Rickettsias Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde (BRASIL, 2007). A transmissão desta doença se dá por uma variedade de meios, pelo ar nas quais as bactérias e vírus podem ser inalados infectando os pulmões, por gotículas que o espirro ou tosse produzem, e até mesmo pelo sangue durante o parto e pósparto, havendo a necessidade de mais pesquisas sobre a variedade de patógenos que ocasionam a pneumonia e suas maneiras de ser transmitida, visto que é de grande importância para a prevenção e tratamento da enfermidade (OMS, 2015). Vários agentes etiológicos a causam, como o Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, bacilos Gram-negativos, Mycoplasma pneumoniae, influenza vírus A e B. Há uma maior prevalência de Streptococcus penumoniae, 17%; Mycoplasma pneumoniae,6%; Chlamydia pneumoniae,6%; Legionella sp, 4% e vírus respiratório, 7% (CASTRO et al., 2008), sendo o Streptcoccus pneumonie a principal bactéria da pneumonia bacteriana. A forma de prevenção são as vacinas conjugadas para pneumococo. A vacina 10-valente, que foi introduzida, em 2010, no Programa Nacional de Imunização no brasil; e a 13-valente (YOSHIOKA et al., 2011). 22 Quadro 3 – Agentes infecciosos mais comuns da pneumonia. Agentes infecciosos Streptococcus pneumoniae Causa Causa mais comum de pneumonia bacteriana em crianças; Haemophilus influenzae tipo b (Hib) Segunda causa mais comum de pneumonia bacteriana; Vírus sincicial respiratório Causa mais comum de pneumonia viral. Pneumocystis carinii Uma das principais causas de pneumonia em crianças com menos de seis meses com o HIV / SIDA, responsável por pelo menos uma de cada quatro mortes de HIV - lactentes positivos Fonte: Adaptado de OMS (2015). 5.3.1 Streptococcus pneumonie A espécie Streptococcus pneumoniae conhecida também como pneumococo é um potencial agente patogênico que pode manter-se vivendo de forma assintomática ou ocasionar infecções não invasivas e invasivas nos seres humanos, estando associada a um alto índice de mortalidade e morbidade, principalmente em crianças menores de 2 anos (SERRANO, 2007). O pneumococo é um diplococo gram-positivo que é encontrado com frequência no trato respiratório superior de crianças, sendo o agente mais comum da pneumonia bacteriana, otite média e meningite (CORREA; STARKE, 2006). Essa bactéria foi isolada no fim do século XIX, sendo associada mais tarde a infecções nos humanos, repercutindo na saúde pública que permitiu no tratamento da pneumonia a utilização de soros anti-pneumocócicos. Com o uso de antimicrobianos no tratamento destas infecções, o potencial de patogenia da bactéria foi menosprezado, que mais a frente, com a aparição de espécies com mais resistência a antibióticos, fez-se necessário um maior conhecimento sobre seus mecanismos de patogenicidade, na qual nos dias atuais, com a eficiência dos métodos laboratoriais 23 do estudo de agentes biológicos e com o início do sequenciamento do genoma, as pesquisas sobre o S. pneumoniae estão cada dia mais completas (SERRANO, 2007). O S. pneumoniae foi primeiramente a denominação de Diplococcus pneumoniae devido a sua formação de pares de cocos em meio sólido e seu alojamento fácil nos pulmões ocasionando a pneumonia, passando somente em 1974 a sua nomenclatura atual Streptococcus pneumoniae por semelhanças a nível de DNA com outras bactérias do gênero Streptococcus. O conhecimento etiológico do pneumococo originou-se anos a frente nos Estados Unidos, com o seu primeiro isolamento no ano de 1880, por George Miller Sternberg e de modo simultâneo por Louis Pasteur na França. Dois anos após, em 1882, Friedlander realizou a primeira identificação em pulmões cortados e corados pela técnica de Gram, confirmando que eram pneumococos, sendo em 1886 estabelecido pelo austríaco Weichselbaum que S. pneumoniae era a bactéria responsável com mais frequência pela pneumonia lobar (AUSTRIAN, 1999). S. pneumoniae adquire sua resistência na maioria das vezes pelos antimicrobianos ou por transposon (ALOU et al., 2001), a escolha do antibiótico a ser utilizado é na maior parte das vezes empírica podendo propagar o aumento da resistência aos antibióticos no individuo, que no tratamento das infecções pneumocócicas o antibiótico selecionado a ser usado é também empírico, por ser raro o conhecimento da identificação do agente infeccioso no momento da prescrição (SERRANO, 2007), onde uma política mais limitada na prescrição dos agentes antibióticos (KONRADSEN; KALTOFT, 2002) e também uma utilização mais adequada de dosagens e no período certos desses antibióticos, seria o modo mais correto para a evitar a propagação e seleção de resistência aos fármacos (SHITO, 2002). O S. pneumonie é a principal bactéria da pneumonia bacteriana. A forma de prevenção são as vacinas conjugadas para pneumococo (YOSHIOKA et al., 2011). 5.3.2 Outros microrganismos causadores de pneumonia Haemophilus influenza tipo b - é um bacilo gram negativo aeróbia, são membros comum da orofaringe descrito antigamente por bacilo de Pfeiffer, em homenagem a quem a descreveu Richad Pfeiffer, depois foi descrita Haemophilus influenza porque acreditava-se que microrganismo era o principal agente causado da pandemias de 24 influenza ocorrida em 1889 e na primeira guerra mundial. Causa doenças como, pneumonia, meningite e otite (TORTORA et al., 2012). Bacilos encapsulados do tipo b são importantes para sua patogenicidade, na qual o Hemophilus influenza é segunda causa responsável por infecções bacterianas agudas em adultos (TARANTINO, 2002). Vírus sincicial respiratório (VSR) - é chamado assim devido a sua capacidade de formar sincício, por meio da junção com a membrana do hospedeiro. Pertencente à família Paramyxoviridae, gênero Pneumovírus. É responsável no mundo todo por ocasionar grandes surtos epidêmicos, em pneumonia nas unidades de transplantes, enfermarias pediátricas, nas casas de repouso para idosos e nos ambulatórios, considerado o maior causado de pneumonias em crianças de seis meses a três anos (TARANTINO, 2002). Pneumocystis carinii - Pneumocystis foi descrito por Carlos Chagas em 1909, confundido com o Trypanossoma cruzi, por causa da sua morfologia. Anos mais tarde, os pesquisadores Delanoe e Laveram, deram a denominação de Pneumocystis carinii, classificando-o como um protozoário até no ano de 1980. E em 1988, descobriram por meio de análises de DNA, que se tratava de um fungo. E em 1999, Frenkel mudou a nomencaltura de Pneumocystis carinii para Pneumocystis jirovecin. O Pneumocystis jirovecin causa pneumonia grave em indivíduos imunodeprimidos (TOMIO; SILVA, 2005). 5.4 DIAGNÓSTICO DA PNEUMONIA Os padrões etiológicos podem ser separados em grupos de acordo com a gravidade da pneumonia quando é apresentada: PAC com terapia ambulatorial, PAC com internação e PAC grave com terapia em UTI, sendo diversos os agentes infecciosos que causam a PAC (ROCHA; NAKATANI, 2006). Para o diagnóstico da PAC tratada no ambulatório é necessário uma combinação de fatores clínicos e radiográficos, podendo ser diagnosticada por meio de sintomas de doenças respiratórias com tosse, expectoração, falta de ar, dor torácica, febre, achados focais no exame físico do tórax e raio-x para avaliar a gravidade e comprometimento multilobolar (ROCHA; NAKATANI, 2006; SCHWARTZMANN et al., 2010). Taxas de 30 a 60% das PAC ficam apenas com o diagnóstico clínico ou radiografias (ANVISA, 2004). 25 O diagnóstico da PAH é uma temática difícil e controversa, onde os sinais e sintomas comuns da pneumonia são combinados com existência de infiltrados progressivos na radiografia, elevados números de leucócitos periféricos, crescimento de bactérias em culturas de materiais traqueais, sanguíneo ou de escarro e coloração de gram sugestiva, podendo não haver a presença em todos os indivíduos, especialmente os imunodeprimidos e idosos (MEDEIROS, 2006). É recomendado para pacientes internados e para aqueles que teve seu quadro clínico evoluído pela da falha do tratamento, sendo o recomendado o diagnóstico da etiologia do agente da pneumonia pelo processo infeccioso sanguíneo, nos aspirados diretos, derrame pleural, expectorados ou fragmentos de pulmão (ROCHA; NAKATANI, 2006). Indivíduos internados em UTIs tem a radiologia pulmonar alteradas como a existência de infartos e edemas pulmonares, hemorragia alveolar, tem tornado esta metodologia diagnóstica não muito específica (MEDEIROS, 2006). Os métodos das PAV podem ser divididos em não-invasivos (aspirado endotraqueal com cultura quantitativa) e invasivos (lavado broncoalveolar com cultura quantitativa, escovado protegido broncoalveolar, biopsia por broncoscopia e biopsia por toracoscopia) (MEDEIROS, 2006). A identificação do agente etiológico é fundamental importância, mas nem sempre é possível. Vários métodos são empregados para identificação do agente etiológico das pneumonias, como: bacterioscopia e cultura de escarro, sorologias, e bacterioscopia e cultura de material obtido por lavado broncoalveolar, broncoscopia com escovado protegido, aspirado transtraqueal e punção aspirativa do pulmão, que mesmos com o avanços obtidos nas técnicas de diagnósticos, estima-se que 50% dos casos ainda permaneçam sem etiologia definida. Deste modo, a terapia inicial para o tratamento da pneumonia é empírica (ALMEIDA; FERREIRA FILHO, 2004). Para a identificação do agente etiológico da pneumonia são coletados materiais de pacientes e realizados os meios de cultura com a utilização de meios de crescimento como: Ágar sangue (AS), Ágar Mac conkey (MC), Ágar chocolate (AC) (ANVISA, 2004). Após o preparo do meio, deve-se incubar em estufar numa temperatura 36ºC. Hemófilos, Neisserias pneumococo ou fastidiosos que são bactérias mais exigentes incubar em modos de microaerofilia. A primeira leitura dos resultados é realizada com 26 18 a 24 horas de incubação. Bactérias anaeróbios a leitura deve ser feita com 48 a 72 horas de incubação (ANVISA, 2013). 5.4.1 Métodos diagnósticos: Diagnóstico clínico Pacientes apresentar os seguintes sintomas: tosse, dispnéia, taquipnéia, dor pleurítica, hipertemia > 38ºC, expectoração e dor torácica. Sintomas sistêmicos: confusão mental, cefaleia, sudorese, calafrios. Exame físico: redução murmúrio vesicular, aumento do frêmito (SCHWARTZMANN et al., 2010). Oximetria de pulso: Para avaliar a saturação de oxigênio. Quando a saturação de oxigênio está a baixo de 93%, e solicitado realização de coleta de gasometria arterial e hospitalização do paciente (BARRETO et al., 2009). Radiografia de tórax: feitos na incidência de perfil e posterior-anterior (PA), é imprescindível tanto para a avaliação da gravidade, bem avaliar condições coexistente, como números de lobos acometidos, derrame pleural, obstrução brônquica e cavitações, e para acompanhar a resposta e evolução do tratamento, especialmente para aqueles pacientes que não estão tendo êxito à terapêutica inicial (BARRETO et al., 2009). 5.4.2 Métodos diagnósticos: Exame complementar Hemograma: O hemograma apresenta baixa especificidade no diagnóstico de pneumonia e na identificação do agente etiológico. Leucocitoses > 12.000, leucócitos/mm3 em casos de pneumonia bacteriana, ocorre um aumento significativo de células polimorfonucleares, mas também esses valores podem estar aumentados em infecções por Mycoplasma pneumoniae, Adenovírus, vírus influenza. Leucopenia < 4.000 Leucócito/mm3 pode estar relacionada a infecção viral, e quando está presente em infecções bacteriana denota maior gravidade (IBIPINA et al., 2004). Bioquímico: dosagem de ureia acima de 65mg/dl é uma forte indicação de gravidade. Dosagens de transaminase, eletrólitos e glicemia não demostram valor diagnóstico, mas pode tem uma grande influência na tomada da decisão de internação, mediante a identificação de doenças associadas (CÔRREA et al., 2009). 27 5.4.3 Outros métodos de diagnóstico Escarro: São muito úteis em pacientes com tosse produtiva e com uma boa capacidade de expectoração profunda. Análises macroscópica do escarro: cor, (escarro vermelho, mucoide); quantidade, (escassa ou aquosa); consistência, (escarro purulento); cheiro, (escarro fétido) (ANVISA, 2004). Bacterioscopia de escarro: A bacterioscopia de escarro pelo método de gram é rápida e barata, mas apresenta baixa sensibilidade. Para avaliação da coloração de gram são observados 10 campos com aumento de 10x. Demostram valores significativos de infecção células epiteliais <10 e leucócitos >25. Esses valores são indicados para o procedimento de cultura. Escarro que demostram a presença de S. pneumococo por métodos da coloração de gram podem demostrar cerca de 50% de cultura de escarro negativas (ANVISA, 2004). Lavado bronco-alveolar (BAL): Diagnóstico para etiologias para pneumonias associadas a ventilação mecânica e em paciente imunodeprimidos. É o método mais fidedigno para investigação de microrganismo do trato inferior. Valores acima de 10 4 UFC/ml são de maior significado, para diferencia a colonização de infecção (ANVISA, 2013). Secreção traqueal: Havendo evidencias clínicos e radiológicas de pneumonia são considerados valores de corte de ≥106 UFC/ML (ANVISA, 2013). Escovado protegido: crescimento de germes acima de 10 3 UFC/mL demostram valor significativo na diferenciação de infecção e colonização. Por meio da cultura quantitativa para diagnóstico de paciente sob ventilação mecânica. Apresenta especificidade de 95% e sensibilidade de 91% (TARANTINO, 2002). Gasometria arterial: Para avaliar a saturação periférica de oxigênio. Valores de SpO ≤ 90% são indicados para uso de oxigenoterapia e admissão hospitalar (ANVISA, 2013). Hemocultura: É recomendada para PAC grave e em casos de indivíduos internados que não respondem ao tratamento. Neste tipo de diagnóstico são comuns os resultados falso-positivos, principalmente se teve a utilização prévia de antibióticos, devendo ser coletadas anterior ao início ou alteração da terapia, não podendo retardar a primeira dose de antibiótico (CORRÊA et al., 2009). 28 O diagnóstico da etiologia da pneumonia é de extrema importância para terapêutica especifica da pneumonia. O cultivo da secreção traqueal e do escarro e o Gram, apresentam baixar especificidade (TARANTINO, 2002). 5.4.4 Tratamento O tratamento empírico em pacientes que tem a necessidade de internação, é de acordo com comorbidades, grau na admissão e fatores que aumentam o risco de infecções por agentes patogênicos específicos, sendo a primeira dose do antibiótico realizada em até 4 horas da internação, sempre por via venosa. O tratamento inicial é variado quando analisados as recomendações de entidades europeias, canadenses e americanas, onde a recomendação do consenso do Brasil é a utilização isolada de quinolona respiratória (moxifloxacino, levofloxacino ou gatifloxacino) ou utilização isolada ou combinada com algum macrolídeo como betalactâmico em associação à betalactamase ou cefalosporinas de segunda ou terceira geração (cefotaxima, cefuroxima, ceftriaxone) (SCHWARTZMANN et al., 2010). Abaixo estão descritos de modo resumido as recomendações a serem utilizadas em pacientes ambulatoriais, de enfermarias e de UTI. Paciente ambulatorial: é recomendado somente a utilização de um macrolídeo para pacientes previamentes sadios. Para pacientes com alguma doença associada, recomenda-se macrolídeo mais fluoroquinolona ou betalactâmico para o início da terapia empírica. Pacientes suspeitos de aspiração e infecção por anaeróbios é recomendado amoxilina-clavulanato ou outro betalactâmico para inibir a betalactamase (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA, 2004). Pacientes em enfermarias: Em pacientes internados a terapia deve ser realizada por antibióticos por via parenteral. Um macrolídeo como claritromicina ou azitromicina em associação com um betalactâmico como deftriaxona, cefotaxima, ampicilinasulbactam ou fluoroquinolona respiratória isolada (levofloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino) deve ser utilizado em pacientes sem uso de antibiótico recente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA, 2004). Pacientes internados em UTI: A terapia de pacientes sem fatores de risco com PAC grave, sem risco para pseudomonas, se assemelha ao recomendado para pacientes tratados em enfermarias. É raro a infecção por Pseudomonas aeruginosa em PAC 29 grave (3%), mas com fatores de risco específicos presentes, deve ser prescrito o tratamento com agentes antipseudomonas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA, 2004). Além das citadas acima, também são utilizadas outras terapias associadas como a oxigenoterapia, fisioterapia respiratória, hidratação, repouso no leito, analgésico, antipiréticos, expectorantes, em casos de pacientes hospitalizados (TIMBY; SMITH, 2003). 5.4.5 Prevenção A prevenção das pneumonias é por meio da vacina antipneumocóccica. A vacina pneumocócica 23-valente é composta por 23 polissacarídeos, é eficaz na prevenção de infecções invasivas causadas por S. pneumoniae tais como: pneumonia, meningite, bacteremia e septicemia, diminuindo as internações e mortes por pneumonias. (CÔRREA et al.,2009). É recomendada para pessoas com idade ≥ 65 anos e também para indivíduos com idade entre 2 e 64 anos portadores de doença crônicas: cardiovasculares crônicas, diabetes mellitus, hepatopatias crônicas, portadores de esplenia funcional. Indivíduos imocomprometidos: doença oncológica, síndrome nefrótica, portadores de HIV/AIDS e indivíduos transplantados. Indivíduos que moram em asilos. A revacinação ocorre no período de 5 anos (WHITNEY, 2003). A prevenção da pneumonia na infância é uma estratégia para a redução de óbitos infantis, sendo a imunização contra o pneumococo, coqueluche e sarampo os meios mais eficazes de prevenção desta enfermidade de importância de saúde pública (OMS, 2015), visto que a pneumonia é uma enfermidade oportunista, que age quando a imunidade baixa, em que a pessoa se mantenha alerta a qualquer reação alérgica que possa evoluir a uma doença respiratória mais grave, principalmente quem já tem alguma doenças respiratória (BRASIL, 2014). Segundo a OMS (2015), medidas como nutrição adequada é essencial para a melhoria da imunidade natural da criança, iniciando com o aleitamento materno durante os seis primeiros meses de vida, prevenindo de maneira eficaz e reduzindo a duração da pneumonia. Correção de fatores ambientais e do ar interior poluído influenciam no desenvolvimento desta enfermidade. 30 6 CONCLUSÃO Mesmo com o progresso atual de diagnósticos e tratamentos diferenciados, a existência de uma diversidade agentes microbianos infecciosos que ocasionam a pneumonia dificulta a sua identificação rápida, fazendo que o tratamento inicial seja empírico, tendo por base seu principal agente etiológico o S. pneumoniae. A pneumonia tem sua classificação baseada em diversos critérios, na qual é muito difícil se encontrar esses diversos critérios de classificações em um mesmo trabalho, o que gera uma longa e cansativa busca na literatura científica. O modo de prevenir esta enfermidade é por meio da vacina, higienização e cuidados alimentares, para que a imunidade se mantenha estável evitando a infecção por essa doença oportunista, que age principalmente em crianças de até 5 anos, idosos e pessoas imunocomprometidas. 31 REFERÊNCIAS ALMEIDA, J. R.; FERREIRA FILHO, O.F. 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