DIABETES MELLITUS EM CÃES E GATOS

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ISSN 2447-0716
Alm. Med. Vet. Zoo. 1
DIABETES MELLITUS EM CÃES E GATOS: Revisão de Literatura
DIABETES MELLITUS IN DOGS AND CATS: A Review
Alexandra Machado Maiochi* Daniela Caroline Machado* Victor Hugo Daineze* Felipe
Gazza Romão†
RESUMO
A diabetes mellitus, é uma endocrinopatia muito importante na clínica veterinária, por se tratar
de uma doença comum em cães e gatos devido à maior incidência de animais obesos atendidos
nas clínicas, e de recursos do clinico para se obter um diagnóstico precoce. Existem dois tipos
de diabetes mellitus: o tipo I e II, sendo o primeiro menos comum em gatos. Os sinais clínicos
de um animal com diabetes mellitus são inespecíficos podendo ser confundidos com outras
patologias. Hoje, com a associação dos sinais clínicos e mais alguns exames laboratoriais, podese fechar o diagnóstico. Este trabalho tem como objetivo mostrar novos tratamentos em
pesquisa, bem como descrever características do diabetes mellitus.
Palavras-chave: Cães; Obesidade; Insulina; Hipoglicemiantes.
ABSTRACT
Diabetes mellitus is a major endocrine disorder in veterinary clinic since it is a common disease
in dogs and cats due to the higher incidence of obese animals treated in clinics, and several
clinical resources to obtain an early diagnosis. There are two types of diabetes mellitus, type I
and II, the first being less prone in cats. The clinical signs of an animal with diabetes mellitus,
are nonspecific and may be mistaken for other diseases. Today the clinical signs associated to
some laboratorial exams, can help the clinician to conclude the diagnosis. This paper aims to
describe novel treatments in diabetes mellitus.
Keywords: Dogs; Obesity; Insulin; Hypoglycemic
INTRODUÇÃO
O pâncreas endócrino é responsável pela produção da insulina, do glucagon, da
somatostatina e polipeptídeo pancreático. A insulina é responsável pela regulação da glicemia.
As células de diversas partes do corpo realizam o processo de respiração aeróbica utilizando a
glicose como fonte de energia; essas possuem receptores de insulina, que quando acionados
abrem canais de membrana celular para entrada da glicose presente na circulação sanguínea (1).
O glucagon ajuda a manter a glicemia constante, ou seja, quando o nível de glicemia
cai, mais glucagon é secretado visando restabelecer o nível de glicose na circulação. Uma
alteração na produção de insulina resulta em altos níveis de glicose no sangue, já que a mesma
não é devidamente dirigida ao interior das células (2,3).
O diabetes mellitus (DM) é um distúrbio endócrino complexo, resultado da
incapacidade das ilhotas pancreáticas em secretar insulina (diabetes mellitus insulinodependente, ou tipo 1) ou da ação deficiente da insulina nos tecidos (diabetes mellitus não
insulino dependente, ou tipo 2), causando hiperglicemia e glicosúria, e sinais clínicos clássicos
de poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso (2). É uma doença bastante comum em cães,
acometendo cerca de 5% desta espécie que frequentam clínicas e hospitais veterinários. Em
gatos, a diabetes mellitus é menos frequente. A deficiência de insulina faz com que os músculos,
a gordura corpórea e o fígado não consigam mais captar glicose sanguínea para produzir
energia, que não é aproveitada e acaba acumulada na circulação sanguínea (1,3,4).
*
Discente em Medicina Veterinária. Faculdades Integradas de Ourinhos - FIO, Ourinhos, São Paulo, Brasil. Email: [email protected]
†
Docente, Disciplina de Clínica Médica de Pequenos Animais. Faculdades Integradas de Ourinhos - FIO,
Ourinhos, São Paulo, Brasil.
Maiochi AM, Machado DC, Daineze VH, Romão FG. Diabetes mellitus em cães e gatos: revisão de Literatura.
Alm. Med. Vet. Zoo. 2015 out; 1(2): 1-8.
ISSN 2447-0716
A etiologia do diabetes mellitus é multifatorial (5). Existem diversos fatores que
predispõem ao desenvolvimento da doença, sendo os mais importantes: pancreatite, insulinite
imunomediada, obesidade, infecções, antagonismos hormonais (hiperadrenocorticismo,
acromegalia, diestro), doenças intercorrentes (insuficiência renal, cardiopatias), fármacos
(glicocorticoides, aloxano e estreptozootocina), amiloidose nas ilhotas pancreáticas,
hiperlipidemia e predisposição genética (2).
O reconhecimento clínico do diabetes mellitus tipo 2 é incomum. A DMNID ocorre em
animais com diabetes subclínica posteriormente tratadas com medicamentos insulinoantagônicos, como por exemplo, progestágenos ou glicocorticoides ou então nas primeiras fases
do distúrbio insulino-antagônico, como no diestro na cadela. Esses são incapazes de secretar
uma quantidade adequada de insulina para manter a normoglicemia na presença de um
antagonista à insulina. O reconhecimento precoce e a correção do antagonismo à insulina
podem restabelecer a normoglicemia sem a necessidade de insulinoterapia a longo prazo. A
incapacidade em corrigir rapidamente o antagonismo da insulina resultara na perda progressiva
das células beta e no eventual desenvolvimento de DMID (2,4,5).
As fêmeas são duas vezes mais predispostas que os machos devido ao antagonismo
crônico à insulina, desenvolvido especialmente durante o diestro. Cães de pequeno porte
apresentam uma maior incidência em desenvolver a doença, como Poodle miniatura, Teckel,
Schnauzer, Cairn terrier e Beagle; porém, todas as raças podem ser afetadas (2). A maioria dos
animais apresentam entre 4 a 14 anos de idade no momento em que a enfermidade é
diagnosticada, com um pico de prevalência entre 7 a 10 anos (4).
A prevalência de DM em cães vem aumentando consideravelmente nos últimos anos e
uma das causas deste aumento é atribuída à maior prevalência de obesidade nos mesmos;
porém, ainda não foi comprovado que a obesidade possa ocasionar a progressão do diabetes
mellitus, embora esteja claro que ela determine diversas mudanças na disponibilidade de glicose
e secreção a insulina (1,4).
O clínico deve prestar atenção para não confundir a diabetes mellitus com outras
doenças, devido à semelhança de seus sinais clínicos inespecíficos. Os primeiros seis meses são
decisivos para o controle da doença. Estudos relatam que há mortalidade de quase 50% dos
cães diabéticos e que as principais causas de morte são decorrentes de cetoacidose diabética
severa, doenças concomitantes (insuficiência renal, pancreatite) e por tratamento inadequado
(1,2).
O presente trabalho tem como objetivo demonstrar uma revisão de literatura sobre o
diabetes mellitus em cães e gatos, com enfoque nos novos métodos de tratamento em pesquisa.
ETIOLOGIA
O diabetes mellitus tipo 1, também conhecido como diabetes mellitus dependente de
insulina (DMDI), se apresenta em animais com uma alta concentração basal de glicose
sangüínea, incapazes de responder ao aumento da glicemia com a liberação de insulina. O
diabetes mellitus tipo 2 refere-se a uma alta concentração basal de glicose sanguínea e uma
concentração basal de insulina normal ou elevada, liberação retardada de insulina endógena
após estímulo com a glicose (1).
A etiologia da diabetes tipo 1 em cães é, sem dúvida, multifatorial. Predisposições
genéticas têm sido sugerido. A presença de auto-anticorpos circulantes contra a insulina
(GAD65 e IA2) e pró-insulina (molécula precursora da insulina), geralmente precede o
desenvolvimento de hiperglicemia ou sinais clínicos em humanos com diabetes tipo 1. Uma
sequência semelhante de eventos pode também ocorrer em cães. Aparentemente, mecanismos
autoimunes, em conjunto com fatores genéticos e ambientais, condições antagônicas à insulina,
drogas e pancreatite, desempenham um papel potencial na iniciação e progressão da diabetes
em cães. O resultado final é uma perda da função das células-β, hipoinsulinemia, e transporte
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deficiente da glicose circulante na maioria das células, o que acelera a gliconeogênese e
glicogenólise hepáticas, levando a subsequente desenvolvimento de hiperglicemia e glicosúria,
quando os valores de glicemia ultrapassam o limiar de reabsorção renal (cerca de 250
miligramas/decilitro no cão) (6). Os cães são principalmente carnívoros, e têm menos e
menores ilhotas que os humanos. Pode então ser especulado que uma dieta rica em carboidratos
pode induzir uma resposta ao estresse do retículo endoplasmático, se a demanda por insulina
substitui a capacidade de produção, levando à vacuolização de algumas células beta (7).
O diabetes do tipo 1 é considerado rara em gatos. Infiltração de linfócitos nas ilhotas
(insulite) como um marcador da doença mediada por resposta imune tem sido somente descrito
em alguns gatos. Aproximadamente 80% dos gatos diabéticos sofrem de diabetes mellitus tipo
2, que é uma doença heterogênea atribuída a uma combinação da ação prejudicada da insulina
em fígado, músculo e tecido adiposo (resistência à insulina), e insuficiência de células-β.
Sugere-se que fatores ambientais e genéticos possuam um papel no desenvolvimento de ambos
os defeitos. Fatores genéticos estão apenas começando a ser investigados (6).
FISIOPATOLOGIA
As manifestações clínicas da diabetes mellitus ocorrem devido à deficiência da insulina
no organismo, seja por insuficiência absoluta ou relativa, causando diminuição na utilização de
glicose, ácidos graxos e aminoácidos, acúmulo de glicose na circulação sanguínea, estimulação
da neoglicogênese e glicogenólise, ocasionando hiperglicemia (2,5).
Devido ao aumento da concentração de glicose na corrente sanguínea, a capacidade das
células tubulares renais em reabsorverem a glicose pelo filtrado glomerular é extrapolado,
resultando em glicosúria. Nos cães, normalmente esse fenômeno ocorre quando a glicemia está
acima de 250 milligramas/decilitro. A glicosúria cria uma diurese osmótica, causando poliúria
seguida de polidpsia compensatória para prevenir a desidratação (1,4).
A diminuição de glicose nos tecidos periféricos causa perda de peso, decorrente da
queima de proteínas e gordura para obtenção de energia (neoglicogênese), já que a glicose não
está sendo aproveitada como substrato energético. A polifagia resulta da falha no centro da
saciedade no eixo hipotálamo-hipófise, resultando na incapacidade da glicose em entrar nas
células do centro da saciedade durante a deficiência insulínica (4).
A deficiência de insulina também exerce efeito sobre o metabolismo de gordura.
Normalmente, a gordura é utilizada como fonte de armazenamento de energia alimentar. O
tecido adiposo e o fígado convertem carboidratos em gordura para armazenagem. No animal
com deficiência de insulina, a utilização da glicose é deprimida e o animal será forçado a
mobilizar gordura dos depósitos corporais para fornecer energia para a função celular. O tecido
adiposo catabolizado e os ácidos graxos resultantes são oxidados no fígado em dois carbonos
de acetil coenzima A, e esta quando acumulada, é convertida em B-hidroxibutírico, ácido
acetoacético e acetona, constituindo os corpos cetônicos. A cetonemia e cetunúria resultante,
contribuem para a perda urinária de sódio, aumentando a desidratação e causando hálito
cetônico (1,3).
A manutenção dos níveis glicêmicos é crítica para a sobrevivência do animal, pois a
glicose plásmatica é o substrato energético principal utilizado pelo sistema nervoso central. A
hiperglicemia crônica exerce efeitos degenerativos sobre os vasos que culminam com a morte
dos tecidos e órgãos envolvidos (8).
SINAIS CLÍNICOS
Os sinais clínicos mais comuns de um paciente com diabetes são os 4 ‘P’s: poliúria,
polidpsia compensatória, polifagia e perda de peso. Ocorre com freqüência de os proprietários
se queixarem que o animal passou a urinar dentro de casa e/ou apresentou uma cegueira
repentina devido à formação de catarata, a complicação mais comum no cão diabético. Lipidose
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hepática ocorre devido à mobilização de gordura e, conseqüentemente, hepatomegalia. (1). A
urina do animal apresenta-se adocicada devido a glicosúria. A incapacidade de concentração de
urina nos tecidos renais leva o animal a apresentar poliúria e consequentemente polipsia
compensatória. Devido ao comprometimento renal, o animal não consegue reabsorver a glicose
levando a glicosúria. A incapacidade da insulina de remover o açúcar da corrente sanguínea,
provoca hierglicemia e portanto a glicose é eliminada em grande quantidade na urina (9).
O diabetes mellitus é classificado como não cetótico, cetoácidótico e hiperosmolares
não cetóticas (9). Níveis elevados de glicose, podem causar desidratação, pois a dificuldade da
difusão da glicose nos poros da membrana celular e a pressão osmótica aumentada nos líquidos
extracelulares provoca a saída da água para fora da célula (10).
Cães e gatos são tipicamente resistentes ao desenvolvimento de aterosclerose, uma vez
que são "mamíferos HDL (lipoproteínas de alta densidade)”, e HDL é a lipoproteína de
transporte de colesterol predominante (ao contrário dos humanos). No entanto, ocorrências
naturais de aterosclerose, tem sido relatadas em cães com diabetes mellitus. A aterosclerose nas
artérias aorta abdominal, renal, arqueada, carótidas e coronárias foi observada na necropsia em
um cão com diabetes mellitus mal controlado. Em um estudo mais recente de 30 cães com
aterosclerose confirmado na necropsia, os cães com aterosclerose estavam 53 vezes mais
propensos a ter diabetes mellitus (11).
A maioria dos gatos diabéticos tem os sintomas clássicos de diabetes, ou seja, poliúria,
polidipsia, polifagia e perda de peso. Cerca de 10% têm sintomas de neuropatia diabética, que
se manifesta como fraqueza dos membros posteriores, diminuição da capacidade de saltar e
postura plantígrada. Os gatos são propensos a hiperglicemia por estresse, que tem de ser
diferenciado de hiperglicemia devido ao diabetes (12),
O diabetes mellitus pode ocorrer secundariamente a algumas doenças, como a
pancreatite, prostatite, tumores testiculares, piometra, alopecia de aspecto endócrino, e
insuficiência cardíaca congestiva (1).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do diabetes mellitus é fácil, mas o clínico deve prestar atenção para que
não a confunda com outras doenças, em razão da semelhança dos sinais clínicos. É importante
a realização de uma ótima anamnese de um exame físico em todos animais com suspeita de
diabetes mellitus, devido à alta prevalência de complicações concorrentes (13,14). Os animais
com diabetes mellitus podem apresentar uma variedade de sinais clínicos que irão depender do
intervalo entre o aparecimento da hiperglicemia e o diagnóstico, da gravidade da hiperglicemia,
da presença e gravidade de cetonemia e da natureza e gravidade de doenças concorrentes, como
a pancreatite (9). Quando as concentrações de glicose sanguínea superam o seu limiar renal de
reabsorção (180-220mg/dL) os sinais clínicos começam a se manifestar (15).
Muitas vezes, o motivo da consulta é devido ao aparecimento de alguma complicação
de diabetes mellitus, sem que previamente tenha sido detectado os sinais clínicos típicos da
doença. Umas das complicações mais freqüente é a formação de cataratas, causando cegueira
de rápida evolução (15).
As alterações encontradas no exame físico irão depender da gravidade da doença e da
existência de complicações. Em cães diabéticos sem alterações secundárias, o exame físico é
praticamente normal, embora na maioria das vezes serão animais obesos, raramente aparecem
muito magros ou caquéticos, a menos que exista uma doença concorrente (1,14). Na palpação
pode ser encontrado hepatomegalia, devido a lipidose hepática. Alterações do cristalino
compatíveis com cataratas são comuns em diabéticos. Em caso de cetoacidose diabética ,
podem ser obervados sinais de desidratação, letargia, debilidade e odor de acetona na cavidade
oral (9,15).
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O diagnóstico da Diabetes Mellitus requer a presença de sintomatologia característica
(polidipsia, poliúria, polifagia e perda de peso) associada a uma hiperglicemia de aparecimento
agudo e persistente e de glicosúria. Alguns animais podem manifestar hiperglicemia em
situações de estresse, no entanto, não apresentam glicosúria. O teste de fructosamina permite
que o médico veterinário possa distinguir hiperglicemia ocasionada pela diabete mellitus ou por
estresse (9).
A frutosamina é uma das principais ferramentas de controle a longo prazo da glicemia
em animais diabético. É uma proteína glicolisada resultante de uma reação não enzimática e
irriversível entre a glicose e as proteínas séricas (1). No cão, uma única determinação de
frutosamina reflete a média da concentração de glicose sanguínea entre uma a duas semanas
anteriores a determinação (13). A sua concentração sérica não é afetada por hiperglicemia
agudas, como acontece em situações de excitação ou estresse. Os níveis elevados de
fructosamina indicam hiperglicemia crônica nos últimos 7 a 9 dias. É considerado um teste
rápido, fácil e econômico para o controle da glicemia em paciente diabéticos (15).
Nos casos duvidosos onde os níveis de glicose sanguínea estão entre 120 a 175mmol/L
e ocorre glicosúria sem hiperglicemia aparente, ou quando não ocorre glicosúria consistente,
pode ser realizado o teste de tolerância a glicose, porém, não é necessário esse teste como rotina,
além de poder preciptar cetoacidose em animais diabéticos (9).
TRATAMENTO
As opções terapêuticas são semelhantes àquelas disponíveis na medicina humana e
incluem aplicações de insulina (normalmente administradas duas vezes por dia em intervalos
de 12 h), modificações dietéticas, perda de peso em animais obesos, exercício moderado em
cães, e medicamentos hipoglicemiantes orais em gatos. A abordagem para tratamento difere
entre cães e gatos, em parte, porque difere a etiologia subjacente (6). O manejo bem sucedido
ao paciente é amplamente definido pela manutenção de um peso corporal estável e melhora dos
sinais clínicos, tais como polidipsia, poliúria e polifagia juntamente com a prevenção de cetose
ou hipoglicemia (16).
Atualmente, a insulina NPH é a forma mais utilizada. Após a administração subcutânea
da insulina NPH, o início da ação nos cães ocorre aproximadamente após 1 a 3 horas; o pico
sanguíneo acontece em 4 a 8 horas e a duração total do efeito é de 12 a 24 horas (1). A insulina
regular é a terapia de escolha para casos de cetoacidose diabética, pois possui ação rápida e
potente. A meia-vida da insulina regular, administrada pela via intramuscular, é de duas horas;
portanto, baixas doses, assim como descrito em humanos podem ser usadas como método
efetivo e seguro no tratamento da cetoacidose diabética (17).
O tratamento com insulina não é indicado em cães e gatos com doença sub-clínica, a
menos que a hiperglicemia e glicosúria se agravem. Veterinários usam uma variedade de
produtos de insulina, mas apenas dois são atualmente aprovados pela Food and Drug
Administration (FDA), nos Estados Unidos, para utilização em cães e gatos. Um deles é a
insulina lenta porcina, a qual é a primeira escolha para cães, pois ajuda a minimizar a
hiperglicemia pós-prandial. A outra insulina aprovado para uso pela FDA é um produto de ação
mais prolongada (insulina recombinante humana de protamina zinco [PZI]) e está aprovado
para uso em gatos. A insulina glargina também pode ser utilizada para utilização na veterinária,
especialmente em gatos, por apresentar duração de ação prolongada sem grandes picos de ação
(18).
Outra opção terapêutica envolve a utilização de hormônios denominados de incretina,ls
que em seres humanos são liberados por células endócrinas do intestino em resposta a uma
refeição, a fim de regullar os níveis de glicose no sangue por estimular a secreção de insulina
dependente de glicose (19). As duas principais incretinas são o polipeptídeo inibitório gástrico
(GIP), também conhecido como polipeptídeo trópico insulínico dependente de glicose, e
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peptídeo 1 tipo glucagon (GLP-1). O conhecimento de sua secreção e ações levou ao
desenvolvimento de terapias baseadas em incretinas para o diabetes tipo 2. A incretina
predominante é a GLP-1, que além de estimular a secreção de insulina, suprime a liberação de
glucagon, diminui o esvaziamento gástrico, melhora a sensibilidade à insulina e reduz o
consumo de alimentos (20). Mais recentemente descreve-se também as incretinas para
tratamento do diabetes mellitus tipo1, porém originalmente apenas para tipo 2. Contudo, o
potencial terapêutico do GLP-1 e GIP endógeno é limitada, por causa da rápida inativação pela
enzima dipeptidil peptidase-4 (DPP-4). Preparações incretinas aprimoradas, tais como os
inibidores da DPP-4 e DPP-4 resistente GLP-1 análogos, surgiram como novas classes de
agentes anti-hiperglicêmicos. O primeiro agente da classe é a sitagliptina que trabalha para
aumentar e estabilizar os níveis das formas ativas de incretinas, por inibição competitiva da
DPP-4. Estudos realizados com cães beagles saudáveis revelaram efeitos semelhantes aos
observados após uso de sitagliptina em seres humanos saudáveis. Mais testes com diferentes
doses em cães saudáveis devem revelar mais informações sobre a dose correta para se
administrar em cães que apresentem diabetes mellitus do tipo 1. Além disso, estudos futuros
envolvendo a administração de sitagliptina em cães com insuficiente secreção de insulina
oferecem uma validação adicional para o uso deste fármaco como um agente hipoglicêmico em
cães. (19). Em gatos, o uso de agonistas GLP-1 e dos inibidores da DPP-4 também foram
investigados recentemente em pacientes saudáveis, obtendo-se bons resultados com aumento
significativo na secreção de insulina. Embora resultados de estudos clínicos ainda não estejam
disponíveis e os custos possam caracterizar obstáculos, a terapia baseada em incretina para
diabetes em felinos é uma importante área a ser explorada (21).
A resistencia à insulina associada a gravidez em humanos e cães, ocorre em resposta a
supressão do transporte de glicose intracelular e a sua crescente concentração no sangue.
Progesterona, estradiol, hormonio do crescimento (GH), lactogénio placentário e citocinas
placentárias desempenham papéis importantes como antagonistas da insulina. Para provar tal
fato, foi feito um estudo com administração de aglepristone (antagonista da progesterona) em
cadelas, onde foi contstatado decréscimo significativo do GH no sangue, o que resultou
consequentemente em diminuição progressiva da glicemia. No entanto, o melhor e tratamento
definitivo para a resistência à insulina devido a progesterona é a castração feita com relativa
urgência, enquanto que o uso de aglepristone deve ser reservado apenas aos casos em que a
cirurgia não seka possível ou autorizada pelos proprietários (22).
Gatos com diabetes melitus subclínica podem atingir euglicemia, sem a utilização de
insulina através apenas de um controle dietético. Uma dieta de alta proteína maximiza a taxa
metabólica, melhora a saciedade, evita a perda de massa muscular magra, normaliza o
metabolismo da gordura e fornece uma fonte de energia consistente. A arginina estimula a
secreção de insulina. É necessário também fornecer a menor quantidade de níveis de
carboidratos na dieta para se reduzir a hiperglicemia. Para isso alimentos enlatados têm
preferência sobre alimentos secos pois possuem níveis de carboidratos inferiores, baixa
densidade calórica e consumo adicional de água (18).
O manejo dietético adequado permite atingir e manter a condição corporal ideal. As
refeições devem, idealmente, ser cronometradas para que a atividade da insulina exógena
máxima ocorra durante o período pós-prandial (23). Os objetivos da terapia dietética incluem
também manutenção corporal ou perda de peso em diabéticos obesos, e em caso de cães com
baixo peso, a prioridade da terapia dietética é normalizar o peso corporal, aumentar a massa
muscular, e estabilizar os requisitos do metabolismo e de insulina. Elevados níveis de fibras
solúveis e insolúveis na dieta podem melhorar o controle glicêmico através da redução pósprandial da hiperglicemia (18). A resposta glicêmica prandial inferior depende da fonte de
carboidratos na dieta, o amido em forma de farinha é muito mais digestivel do que em grãos.
Restrição de carboidratos reduz a hiperglicemia pós-prandial. Dietas com restrições de gordura
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são recomendaveis para todos os cães diabéticos, pois melhoraram a sensibilidade à insulina.
Entretanto, maiores níveis de restrição energética podem levar a perda de peso indesejável.
Dietas adequadas possuem níveis mais elevados de proteína podendo ter níveis baixos para cães
diabéticos com microalbuminúria (23).
Iniciar um programa de exercício diário ajuda a promover a perda de peso e reduzir as
concentrações de glicose sérica secundária para o aumento da utilização da glicose. Exercícios
duas vezes por dia após a alimentação é ideal para minimizar a hiperglicemia pós-prandial (18).
CONCLUSÃO
O diabetes mellitus é uma doença complexa e progressiva, com diversas etiologias, de
tratamento contínuo, tornando o seu controle um tanto quanto dificultoso. O principal objetivo
do tratamento é a diminuição dos sinais clínicos, já que não existe cura para tal enfermidade.
Por isso, são extremamente necessárias novas pesquisas relacionadas a terapêuticas para
proporcionar uma melhor qualidade de vida e maior longevidade aos pacientes.
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Recebido em 10/09/2015
Publicado em 21/10/2015
ISSN 2447-0716
TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL DECORRENTE DE CARDIOMIOPATIA
HIPERTRÓFICA EM FELINO
ARTERIAL THROMBOEMBOLISM RESULTING IN FELINE HYPERTROPHIC
CARDIOMYOPATHY
Vanessa Yurika Murakami‡ Felipe Gazza Romão§ Gisele Fabrícia Martins dos Reis**
RESUMO
A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) felina é a cardiomiopatia mais comum em felinos
domésticos, classificada como uma enfermidade primária ou secundária do músculo cardíaco.
A sua apresentação primária ainda é alvo de estudos na medicina felina, sendo reconhecidas
uma provável herança autossômica recessiva e uma mutação genética na miosina cardíaca. A
CMH pode ser secundária a outras doenças, como estenoses valvulares e hipertireoidismo. A
complicação mais comum da CMH é a ocorrência de tromboembolismo arterial, principalmente
na região aórtica da trifurcação ilíaca. O objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão
de literatura sobre a CHM, relatando um caso de tromboembolismo arterial em um gato com
suspeita desta cardiopatia.
Palavras-Chave: aorta, felinos domésticos, ilíaca, trifurcação.
ABSTRACT
Feline hypertrophic cardiomyopathy (HCM is the most common heart disease in domestic cats,
classified as a primary or secondary disease of the heart muscle. Your presentation is still
primary studies on feline medicine, being recognized a likely autosomal recessive disorder and
a genetic mutation in cardiac myosin. The HCM can be secondary to other diseases, such as
valvular stenosis and hyperthyroidism. The biggest complication of HCM is the occurrence of
arterial thromboembolism, mainly in the iliac region aortic trifurcation. The objective of this
study was to conduct a literature review on the HCM, reporting a case of arterial
thromboembolism in a cat suspected of this cardiopathy.
Key-Words: aorta, domestic cats, iliac, trifurcation.
INTRODUÇÃO
As especialidades na medicina veterinária vêm crescendo muito nos últimos anos,
facilitando desta forma o diagnóstico e terapia de doenças antes despercebidas. Com isso,
podemos ressaltar o grande desenvolvimento na área de emergência clínica de pequenos
animais, tendo as miocardiopatias grande importância em virtude da alta incidência e
mortalidade em cães e gatos (1).
Entre as cardiopatias de felinos, as doenças miocárdicas (cardiomiopatias) são as mais
comuns. A cardiomiopatia ocorre quando há comprometimento funcional ou uma anormalidade
no músculo cardíaco. Ela pode ser de origem primária (idiopática) ou secundária, quando é
identificada uma alteração metabólica, sistêmica ou uma deficiência nutricional, capaz de
induzir a hipertrofia cardíaca (2).
A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença primária do miocárdio
caracterizada por aumento da massa cardíaca associada à hipertrofia do ventrículo esquerdo
‡
Aprimoranda do Hospital Veterinário da Faculdade de Agronomia e Engenharia Florestal (FAEF) - Garça - São
Paulo, Brasil. E-mail: [email protected]
§
Docente do Curso de Medicina Veterinária da Faculdades Integradas de Ourinhos (FIO) - Ourinhos - São Paulo,
Brasil.
**
Docente do Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Agronomia e Engenharia Florestal (FAEF) - Garça
- São Paulo, Brasil.
Murakami VY, Romão FG, Dos Reis GFM. Tromboembolismo arterial decorrente de cardiomiopatia hipertrófica
em felino. Alm. Med. Vet. Zoo. 2015 out; 1(2): 9-18.
ISSN 2447-0716
(VE) com ausência de dilatação ventricular; induzindo a disfunção diastólica com elevação da
pressão de enchimento, culminando com a possibilidade de desenvolvimento de insuficiência
cardíaca congestiva (ICC) (3).
O diagnóstico de CMH é realizado pelos sinais clínicos apresentados, pelos achados de
anamnese e exame físico, e pela interpretação do resultado de exames complementares, como
ecocardiografia, radiografias torácicas e eletrocardiograma. Os gatos com CMH discreta podem
permanecer assintomáticos por anos, estes muitas vezes são atendidos apenas quando
apresentam manifestações respiratórias ou sinais de tromboembolismo (TE) agudo (4).
O tratamento descrito na literatura é bem vasto, porém não existe um consenso sobre a
melhor conduta terapêutica, ficando então a critério do veterinário avaliar as condutas para cada
paciente individualmente (4). Tentativas terapêuticas para esta enfermidade incluem o uso de
diuréticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), bloqueadores dos canais
de cálcio e beta-bloqueadores (5).
O tromboembolismo aórtico (TA) sistêmico é uma complicação grave da CMH, que
ocorre pela estase sanguínea que se estabelece no interior da câmara atrial esquerda,
secundariamente à hipertrofia primária do VE. As terapias antitrombótica e analgésica devem
ser iniciadas imediatamente, a fim de impedir a formação de novos trombos e para o controle
da dor (6).
O objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre a CHM
felina, relatando um caso de tromboembolismo arterial em um gato suspeito de CMH.
DESENVOLVIMENTO
As cardiomiopatias na medicina de cães e gatos constituem um grupo heterogêneo e
bastante importante de doenças cardíacas, caracterizadas pelo comprometimento estrutural e
funcional do músculo cardíaco. Elas podem ser classificadas em cinco categorias –
cardiomiopatia hipertrófica (CMH), cardiomiopatia dilatada (CMD), cardiomiopatia restritiva
(CMR), cardiomiopatia arritmogênica ventricular direita e a cardiomiopatia indeterminada ou
“não classificada” (3). A cardiomiopatia hipertrófica em felinos é uma doença miocárdica
primária ou secundária, caracterizada por uma hipertrofia concêntrica dos músculos papilares
e das paredes do ventrículo esquerdo, sem ocorrência de dilatação deste (7).
A hipertrofia cardíaca concêntrica é consequência de uma sobrecarga ventricular e
aumento da pressão nesta câmara. Neste tipo de hipertrofia, ocorre aumento regular da
espessura da parede ventricular com diminuição do tamanho das câmaras cardíacas. Ela está
frequentemente associada a patologias, como estenose valvar/subvalvar ou outra obstrução ao
fluxo ventricular, hipertensão arterial sistêmica, e a doenças metabólicas, como
hipertireoidismo ou insuficiência renal (8).
A disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, caracterizada por relaxamento
miocárdico prejudicado e redução da complacência ventricular, é considerada como hipótese
principal para a ocorrência de alterações estruturais e funcionais do miocárdio nestes pacientes
(9), resultando em insuficiência cardíaca congestiva (ICC) a qual é caracterizada por edema
pulmonar, efusão pleural e ascite. Ocasionalmente, identificam-se, pela ecocardiografia,
trombos aderidos ao endocárdio (especialmente no átrio esquerdo), os quais podem se
desprender e acarretar em obstrução da artéria aorta abdominal, na região da trifurcação ilíaca,
resultando em neuromiopatia isquêmica dos membros pélvicos. Tromboembolismo e infarto
subsequente também podem ocorrer nos rins, cérebro, intestinos e até no próprio coração (10).
Alguns autores relatam a maior ocorrência em felinos de seis meses a 16 anos de idade, com
maior incidência entre 5 e 7 anos, outros relatam entre os cinco meses a 17 anos com maior
incidência dos 4,8 a 7 anos. Foram descritos casos de CMH em filhotes de gatos com dois meses
de idade. Machos são mais susceptíveis a doença do que fêmeas, e o felino mais acometido é o
gato doméstico de pelo curto. Felinos das raças Maine coon, Persa, Ragdoll e Rex cornish têm
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uma maior predisposição e, dentre essas, a raça Persa tem uma maior incidência. A doença
ocorre raramente nas raças siamês, birmanês e abissínio (9).
A etiologia da CMH felina primária é desconhecida e consiste na forma de
cardiomiopatia mais comum nos felinos. No entanto, reconhece-se a existência de um fundo
genético da doença, caracterizado com padrão autossômico dominante, que geralmente está
associado a determinadas raças, mas não exclusivamente. Contudo, também ocorre a CMHF
secundária que está principalmente associado ao hipertireoidismo, hipertensão sistêmica,
acromegalia ou com infiltrações inflamatórias e tumorais (3).
Cardiomiopatia hipertrófica hereditária, primária ou idiopática
A CMH nos humanos é uma doença com origem genética ou familiar em cerca de 60%
dos casos, geralmente com um padrão de transmissão autossômico dominante. De forma
similar, a CMH felina também apresenta um caráter hereditário da doença e é observada mais
frequentemente em determinadas raças e dentro da mesma raça, em diferentes linhagens
familiares. Entre as raças de gatos reconhece-se a existência de CMHF hereditária em Main
coon, Ragdoll, Persa, British e American Shorthair. Duas das raças mencionadas, a Main Coon
e a American Shorthair, foram identificadas como tendo um padrão autossômico dominante da
transmissão da doença (3).
Várias observações como, a idade precoce de surgimento em alguns gatos afetados e o
aumento das porcentagens de prevalência nas raças Persa e Maine Coon vêm alimentando as
especulações de hereditariedade da CMH. Um estudo realizado em uma colônia de gatos da
raça Maine Coon, identificou achados compatíveis com a ocorrência de cardiomiopatia
hipertrófica como herança de dominância autossômica. Os felinos não demonstraram
evidências fenotípicas até os seis meses de idade, mas manifestaram a doença ainda na fase
jovem e durante a vida adulta, evoluíra para forma severa da enfermidade (9).
Cardiomiopatia hipertrófica secundária - hipertireoidismo
O hipertireoidismo felino é a doença endócrina mais comum em gatos, causada pela
produção excessiva de hormonas da tireoide, normalmente devido a um tumor benigno
(adenoma ou bócio adenomatoso multinodular) ou mais raramente devido a um carcinoma da
tireoide. Normalmente atinge gatos de meia-idade a geriátricos, com intervalo entre 4 a 22 anos
de idade, sem predisposição de raça ou sexo (3).
A glândula tireoide tem um papel fundamental nos processos metabólicos em vários
tecidos e órgãos, com especial atenção ao miocárdio que tem extrema sensibilidade às hormonas
segregadas pela tireoide (3).
Os efeitos dos hormônios tireoidianos sobre o sistema cardiovascular são reconhecidos
e sabe-se que alterações nos seus níveis circulantes influenciam a contratilidade e a função
eletrofisiológica do coração. Os hormônios da tireoide também desempenham importante ação
na regulação das funções sistólicas e diastólicas, frequência cardíaca e débito cardíaco (9).
O miocárdio é o tecido que mais contém receptores para o hormônio da tireoide, os quais
afetam a frequência de geração bem como a duração do potencial de ação dos miócitos
cardíacos através de mecanismos genômicos e não genômicos. Além disso, alterações nos
níveis do hormônio tireoidiano podem afetar a expressão gênica dos miócitos cardíacos e,
consequentemente, induzir alterações na função cardíaca (9).
O efeito da T3 e da T4 sobre o miocárdio consiste na indução da produção de uma
isoforma da proteína miosina, que contribui para o aumento da velocidade de interação entre a
actina e miosina com subsequente aumento da contractilidade. Além disso, também promovem
o aumento da atividade da bomba Ca2+ - ATPase do retículo sarcoplasmático e do número de
canais de cálcio. A hipertrofia cardíaca secundária associada ao hipertireoidismo é multifatorial
e está relacionada com um estado hipermetabólico, com a vasodilatação periférica, com o
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aumento do débito cardíaco, com a ativação do sistema nervoso simpático, com o
desenvolvimento da hipertensão sistêmica e com os efeitos diretos dos hormônios tireoidianos
sobre o miocárdio. A associação entre a CMH e o hipertireoidismo não foi provado ser casual.
No entanto, o hipertireoidismo induz o aumento do número e da sensibilidade dos receptores
β-adrenégicos, resultando no aumento da resposta das catecolaminas, com subsequente
taquicardia, que contribui para a hipertrofia e aumento das necessidades de oxigênio do
miocárdio (9).
Os sintomas cardiovasculares principalmente encontrados em gatos com
hipertireoidismo associados à CMHF é a taquicardia, esta, que ocorre em cerca de 50% de todos
os gatos afetados, contudo a sua prevalência tem diminuído, provavelmente pelo diagnóstico
precoce da doença; o sopro sistólico, forte choque precordial esquerdo, pulso femoral
hipercinético e ritmo galope, são outras alterações cardíacas comuns. Menos frequentemente
podem ser identificadas arritmias, particularmente arritmias ectópicas ventriculares e atriais
(11).
Sinais clínicos
A CMH felina tem uma apresentação clínica muito diversificada. Muitos animais no
momento do diagnóstico podem ser assintomáticos, mas, geralmente, as cardiomiopatias em
felinos são identificadas em exames de rotina, durante a auscultação cardíaca, onde sons de
arritmia, sons de galope ou sopro principalmente no foco da valva mitral são auscultados (3).
Geralmente felinos com CMH apresenta-se à consulta já em fase avançada da doença
com sintomatologia respiratória que inclui taquipneia, aparecimento súbito de dispneia e
raramente apresenta tosse. Ocasionalmente apresenta anorexia, letargia e mucosas pálidas. As
alterações respiratórias observadas devem-se a ICC e concomitantemente edema pulmonar,
efusão pleural ou ambos, responsáveis pela exacerbação dos sons pulmonares estertores úmidos
e por vezes cianose (3).
Durante a auscultação detectam-se taquiarritmias, sopro sistólico ao nível do ápice
esquerdo do coração, por vezes também audível na região basal esquerda durante a obstrução
aórtica sub-valvular e ruído de galope. É possível a associação do sopro sistólico à obstrução
dinâmica do trato de saída do VE, ao identificar com maior frequência este sopro nos animais
com CMH obstrutiva. Geralmente é um sopro dinâmico, aumentando de intensidade quando o
animal está excitado, quando aumenta a frequência cardíaca (FC) e a contratilidade,
verificando-se o efeito contrário quando o animal permanece relaxado. O ruído de galope tornase audível devido à redução da complacência do miocárdio e a uma série de fatores,
nomeadamente, a hipertrofia da parede do VE, a fibrose, a infiltração do miocárdio e a
taquicardia. As arritmias cardíacas estão presentes em 25% - 40% dos casos diagnosticados
com CMH (3).
Diagnóstico
O diagnóstico da CMH requer métodos especiais para confirmação das suspeitas
clínicas. Felizmente, o vasto melhoramento técnico dos métodos de diagnóstico no campo dos
exames de imagem e no campo laboratorial associados com a sintomatologia característica da
doença, vem facilitando o diagnóstico de CMHFF (3).
Radiografia
A radiografia torácica simples pode ser útil no diagnóstico da CMH, pois torna possível
a avaliação do tamanho e formato cardíaco, além do parênquima e vascularização pulmonar.
Em estágios iniciais da doença, os achados radiográficos de limites de câmara cardíaca interna
podem se apresentar normais em decorrência de hipertrofia concêntrica. No entanto, em alguns
casos, a hipertrofia pode não estar aparente. Com a evolução do quadro, há uma tendência de
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aumento de átrio e ventrículo esquerdo, congestão venosa pulmonar, edema pulmonar e efusão
pleural (9).
Nas projeções látero-lateral e ventrodorsal podem ser observadas efusões pleurais e
pericárdica, padrão alveolar intersticial e/ou alveolar, e em casos crônicos ou avançados,
aumento cardíaco generalizado. Na insuficiência biventricular, além dos achados descritos
anteriormente, podem-se constatar efusão abdominal e hepatomegalia. A silhueta cardíaca pode
ficar com formato de “coração dos namorados”, entretanto, não se deve concluir o diagnóstico
somente pelo formato observado ao raio-x, pois este achado também pode ser identificado em
outros distúrbios miocárdicos com envolvimento biventricular (9).
Ecocardiografia
O ecocardiograma é o meio preferencialmente utilizado para o diagnóstico de gatos com
CMH na tentativa de diferenciação entre outras hipertrofias cardíacas secundárias a doenças
metabólicas, infiltrativas, sistêmicas e outras cardiomiopatias. Permite a avaliação anatômica,
medidas de espessura das paredes do septo interventricular e dos ventrículos, tamanho das
câmaras cardíacas, presença de trombo cardíaco em átrio ou em aurícula e avaliação da função
sistólica e diastólica (2).
Os principais aspectos ecocardiográficos da CMH são a hipertrofia concêntrica
ventricular esquerda e dilatação atrial esquerda. Contudo, algumas vezes, o átrio esquerdo pode
encontrar-se normal (sem dilatação). A hipertrofia ventricular esquerda concêntrica pode
manifestar-se de forma simétrica ou assimétrica. A forma assimétrica, que é comum no gato,
pode ter as regiões do septo interventricular ou parede livre, o ápice ou músculos papilares
atingidos primariamente. Por causa dessas variações a CMH é um diagnóstico que deve ser
feito pelo exame de várias imagens ecocardiográficas bidimensionais diferentes, tanto pela
mensuração da espessura diastólica da parede da região, como pela identificação de
espessamento nas imagens bidimensionais. Por muitas vezes é encontrado um trombo dentro
do átrio e da aurícula esquerda, verificado pelo contraste hiperecóico nesta região. Também se
podem observar trombos no ventrículo esquerdo (9).
Eletrocardiograma (Ecg) A
B
C
O objetivo do exame eletrocardiográfico é de avaliar o ritmo e condução elétrica
cardíaca, determinar frequência e sugerir aumento de câmaras cardíacas. Em alguns casos são
observadas arritmias atriais ou ventriculares. Pode-se verificar o desvio do eixo elétrico médio
para a esquerda. Isso frequentemente tem o aspecto de um bloqueio fascicular anterior esquerdo
(onda S nas derivações II, III e a aVF, complexo QR nas derivações I e aVL, eixo elétrico médio
-30 a -60 e QRS com duração normal). No entanto, em gatos não foi identificada alteração real
de condução no fascículo anterior esquerdo e esse padrão pode simplesmente representar o
padrão de dilatação do ventrículo esquerdo (9).
Tratamento
Há uma intensa discussão sobre o tratamento de animais que apresentam CMH e
encontram-se assintomáticos, ainda não há comprovação se o tratamento precoce retarda a
progressão da doença ou aumenta a sobrevida do paciente, no entanto, animais apresentam
aumento da atividade e melhora na atitude após serem tratados (9).
A terapia instituída na CMH objetiva a melhora da qualidade de vida do paciente e
aumento de sobrevida. A melhor maneira de concretizar estes objetivos é a redução da carga de
trabalho cardíaco e a restituição da função cardíaca através do controle da frequência cardíaca,
facilitando a pressão de enchimento do VE. O controle de arritmias, minimização da isquemia
(melhorando a oxigenação), diminuição da obstrução da via de saída do VE, e, finalmente, o
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controle da ICC presente, são medidas importantes para o sucesso terapêutico em cada paciente
(3).
Prognóstico
O tempo de sobrevida em gatos com CMH é muito variável. Vários fatores parecem
influenciar o prognóstico, incluindo a velocidade da progressão da doença, a ocorrência de
tromboembolismo e/ou arritmias e a resposta à terapia (2).
Tromboembolismo arterial
A principal complicação da CMH é o tromboembolismo arterial (TA). A cardiomiopatia
facilita a formação do trombo dentro do ventrículo esquerdo. Este trombo segue pela circulação
sistêmica instalando-se na trifurcação ilíaca da artéria aorta abdominal caudal prejudicando
todo o fluxo sanguíneo para suas tributárias, como as artérias ilíacas e femorais (12).
O TA é capaz de causar variados sinais clínicos, porém seu diagnóstico pode ser
confirmado no exame post mortem ou ainda, não ser observada a existência do trombo após a
necropsia. A localização e o tamanho dos coágulos são fatores que irão definir a grau de
comprometimento funcional da área afetada (23). Em torno de 60-70% dos gatos vão a óbito
ou são submetidos à eutanásia durante o episódio tromboembólico inicial (13).
Fisiopatogenia
A patogenia da formação de trombos é um processo complexo, mas geralmente ocorre
em decorrência de ativação plaquetária, estase sanguínea, dilatação atrial, disfunção endotelial,
exposição das plaquetas ao colágeno que contribuem em graus variados de CMH em felinos
(2,14).
Trombose é a formação de um coágulo sanguíneo dentro do coração ou de qualquer
vaso sanguíneo. Geralmente, o trombo é formado dentro do VE ou AE em gatos portadores de
CMH (15).
Essa combinação de fatores tem sido proposta para explicar a razão pela qual os gatos
com cardiomiopatia estão em maior risco para a formação do TA. Em primeiro lugar, é que o
dano endotelial secundário à dilatação do átrio esquerdo expõe o colágeno endotelial, que então
induz à agregação plaquetária e ativação intrínseca da cascata de coagulação formando um
coágulo no átrio esquerdo. Em segundo lugar, o átrio esquerdo aumentado pode causar uma
estase sanguínea, finalmente, as plaquetas em gatos são mais sensíveis a serotonina induzindo
agregação, tornando mais provável a formação do trombo (2).
A embolização aórtica distal ocorre em mais de 90% dos gatos afetados por doença
tromboembólica; entretanto, outras artérias, como a ilíaca, femoral, renal e braquial podem ser
afetadas, dependendo do tamanho do êmbolo e do fluxo local. Além da obstrução ao fluxo na
artéria afetada, os êmbolos liberam substâncias vasoativas que induzem vasoconstrição e
comprometendo o desenvolvimento de fluxo sanguíneo colateral ao redor dos vasos obstruídos
(12).
Mais importante que a obstrução física ao fluxo sanguíneo na artéria, o trombo libera
aminas vasoativas incluindo tromboxano e serotonina, que causam vasoconstrição massiva das
artérias colaterais, comprometendo a perfusão adequada do membro (2).
O mecanismo de coagulação do sangue implica na formação do ativador de
protrombina. Esta substância pode ser formada por duas vias básicas: a via intrínseca
(estimulada por traumatismo ou alteração no próprio sangue) e a via extrínseca (estimulada pela
lesão vascular). Estas duas vias alcançam uma via em comum, a qual representa a produção de
complexo ativador de protombina. A partir daí, ocorre uma série de eventos da coagulação
sanguínea, os quais culminam com a formação do coagulo de fibrina (16).
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Não há predileção racial ou por faixa etária, mas machos são mais acometidos, fato que
pode ser atribuído à maior predisposição ao desenvolvimento de cardiomiopatia hipertrófica
(4).
Sinais Clínicos
No histórico, os sinais relatados no TA incluem a incapacidade de andar, dor grave com
vocalização e angústia respiratória (2). As consequências clínicas dependem do local, extensão
e duração da ocorrência do trombo, tão bem quanto o grau de circulação colateral funcional (1).
Quando o coágulo está localizado na artéria aorta abdominal, observa-se paresia
unilateral ou bilateral, paralisia segmentar, arreflexia, contraturamuscular, extremidades frias e
ausência de pulso arterial (artéria femoral) (17).
Diagnóstico
O diagnóstico do TA é obtido pela anamnese usual e achados do exame físico (2). A
ecocardiografia propicia avaliação rápida e não invasiva da estrutura e função cardíacas, além
de detectar trombos intracardíacos, quando estas estruturas estiverem presentes.
Ocasionalmente, pode-se observar um trombo no átrio esquerdo ou ecocontraste espontâneo
(“fumaça”) (15). Na ultrassonografia abdominal, os trombos apresentam-se como uma massa
sólida intraluminal de ecogenicidade moderada (2).
Diagnóstico Diferencial
No diagnóstico diferencial de TA deve ser considerada a paresia de membros posteriores
secundária a outras causas, tais como neoplasias espinhais, traumatismo, mielite, linfoma
espinhal, infarto fibrocartilaginoso ou protrusão de disco intervertebral. Essas afecções que
resultam em lesão da medula espinhal apresentam sinais de neurônio motor superior, enquanto
os pacientes com TA apresentam sinais de neurônio motor inferior (18).
Tratamento
Uma variedade de medidas terapêuticas pode ser utilizada para compensar as
consequências do tromboembolismo (1). Idealmente, o tratamento clínico destinado a doenças
tromboembólicas consiste em dissolver trombos (trombolíticos) ou em prevenir a formação de
novos trombos, principalmente por meio da utilização de fármacos antiplaquetários, produtos
de heparina, e antagonistas da vitamina K (19). Também deve ser objetivado o controle da dor
como terapia de suporte, além de acompanhamento e tratamento da ICC. O tratamento deve ser
dirigido ao alívio dos sinais associados ao trombo, bem como à cardiopatia subjacente
responsável pela sua formação (1).
A administração de um analgésico é recomendada principalmente nas primeiras 24 a 36
horas, já que esta é uma condição dolorosa. O uso do butorfanol (0,15 a 0,5 mg/kg, por via
intramuscular ou subcutânea a cada 1 a 3 horas) tem sido recomendado. A administração de
morfina em baixas doses (0,1 a 0,3 mg/kg a cada 3-6 horas, por via IM ou SC) pode ser
considerada, mas alguns gatos podem vir a apresentar hiperexcitabilidade (12).
Segundo Quintana (12), o clínico deverá promover a circulação do membro afetado por
meio de compressas mornas e/ou droga vasodilatadora, como acepromazina. Por outro lado, a
acepromazina não é recomendada para os animais com TA, apesar de seus efeitos bloqueadores
de receptores α-adrenérgicos. Melhora no fluxo colateral não foi documentada e a hipotensão e
a exacerbação da obstrução dinâmica ao fluxo de saída do ventrículo (em gatos com
cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva) são possíveis efeitos adversos.
As terapias antiplaquetárias e os anticoagulantes são usadas para reduzir a agregação
plaquetária e o aumento dos trombos existentes. Embora a terapia fibrinolítica seja usada em
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alguns casos, às incertezas sobre as doses, a necessidade de cuidado intensivo e a possível
ocorrência de sérias complicações originárias da lesão por reperfusão limitam seu uso (20).
O ácido acetilsalicílico (AAS) é comumente utilizado no bloqueio da agregação
plaquetária em pacientes com, ou suscetíveis ao desenvolvimento de TA. O AAS inibe, de
forma irreversível, a ciclo-oxigenase, o que reduz a síntese de prostaglandina e tromboxano A2
e, portanto, a subsequente agregação plaquetária, liberação de serotonina e vasoconstrição. Os
benefícios do tratamento com AAS podem estar mais relacionados à formação in situ do
trombo; sua eficácia no tromboembolismo arterial agudo é desconhecida. O tratamento com
AAS é indicado quando o paciente é capaz de tolerar a ingestão de alimentos e a administração
oral de medicamentos. Embora Defrancesco (3) cite que o uso da aspirina é teoricamente
benéfico durante e após um episódio de tromboembolismo, devido a seus efeitos
antiplaquetários. A dose recomendada é de um comprimido de 81 mg, VO, a cada dois ou três
dias (12).
Os anticoagulantes como a warfarina, heparina, heparina de baixo peso molecular e
clopidogrel, atuam atrasando a síntese ou acelerando a inativação dos fatores de coagulação.
Não conseguem por si só estabilizar o trombo, mas são importantes no tratamento do
tromboembolismo arterial. A warfarina apesar de ter algum sucesso nos gatos requer cuidados
especiais, visto ser difícil de monitorizar e de ter um grande potencial para desenvolver
complicações (hemorragias). Atua alterando o metabolismo da vitamina K e interferindo na
produção dos fatores pro-coagulantes II, VII, IX e X. A heparina (200 a 300 UI/Kg IV e depois
SC a cada 8 horas, durante 48-72 horas) é um anticoagulante de eleição no tratamento agudo e
crônico, que se liga e inibe o fator de Von Willebrand, exibindo também algum efeito antiplaquetário. A aspirina é desde sempre dos anti-plaquetários mais utilizados, apesar de na
prática não haver evidências de ser efetiva na prevenção ou nos episódios recorrentes.
Consideram-se duas doses de aspirina, a dose alta – 40 mg/gato a cada 72 horas; ou a dose baixa
– 5 mg/gato a cada 72 horas (3).
O clopidogrel é um potente agente antiplaquetário, que está recentemente sob avaliação
para a prevenção ou tratamento do tromboembolismo arterial. É um antagonista irreversível do
receptor do difosfato de adenosina plaquetário (ADP2Y12). É um inibidor primário e
secundário da agregação plaquetária, reduz a liberação plaquetária, diminui a liberação de
agentes proagregadores e vasoconstritores como a serotonina e ADP, e prolonga o tempo de
sangramento. Os efeitos antiplaquetários ocorrem em três dias após a administração. A dose
recomendada é de 18,7 mg a cada 24 horas, ocorrem efeitos adversos em 10% dos casos, e
incluem anorexia, vômito e diarreia (12).
A terapia de suporte inclui também a oxigenioterapia, que deve ser fornecida a todo
paciente dispneico ou em hipóxia, além de utilização criteriosa de fluidoterapia e controle da
temperatura corporal (2).
A reperfusão do membro tanto espontânea quanto induzida por fármacos trombolíticos
pode ocasionar hipercalemia fatal pela rápida reperfusão do músculo necrosado. O risco de um
futuro TA é muito alto (50%) em até seis meses (2).
Prognóstico
O prognóstico é geralmente desfavorável. Em um estudo de 100 gatos,
aproximadamente 60-70% deles foram sacrificados ou morreram durante o episódio
tromboembólico inicial. O prognóstico em longo prazo varia entre dois meses a vários anos; no
entanto, a média é de cerca de 11 meses com tratamento (14). Historicamente, apenas um terço
dos indivíduos sobrevive ao episódio inicial. A sobrevida é melhor quando há envolvimento de
somente um membro e/ou preservação, ao menos parcial, da função motora (20).
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
O diagnóstico do TA secundário à cardiomiopatia hipertrófica em gatos pode ser
auxiliado pela obtenção do histórico e minucioso exame físico do paciente, entretanto, o exame
ultrassonográfico com Doppler é essencial para a localização e determinação da gravidade do
quadro clínico.
O tratamento a ser instituído depende do estágio de evolução da doença. No caso de
tromboembolismo, além do tratamento da cardiopatia, faz-se necessária a utilização de
analgésicos potentes e fármacos antitrombóticos para impedir a formação de novos trombos. A
utilização de medicamentos trombolíticos, como a estreptoquinase, ainda necessita de mais
estudos, já que a maioria deles não obteve bons resultados em relação ao sucesso terapêutico.
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ISSN 2447-0716
SQUAMOUS CELL CARCINOMA OF THE TONGUE IN A DOG
Felipe Gazza Romão†† Victor José Vieira Rossetto‡‡ Fabrizio Grandi§§
ABSTRACT
A dog was evaluated for chronic sialorrheia, oral hemorrhage and hyporexia. Physical examination of
the oral cavity revealed scattered ulcerative lesions on dorsal aspect of lingual surface. Based on
histopathological evaluation, diagnosis of well differentiated squamous cell carcinoma was established
and the animal submitted to glossectomy and adjuvant chemotherapic treatment.
CASE REPORT
A 13 year-old male mongrel dog was presented to the Veterinary Hospital of the School of
Veterinary Medicine and Animal Science, Univ. Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brazil, due to chronic
sialorrheia, halitosis, oral hemorrhage and hyporexia with 60 days of clinical onset. Physical examination
revealed multiple asymmetric deep ulcerative lesions at the lingual apex and body, ranging from 0.4 to
1.0 centimeters in diameter, scattered at the dorsal and ventral aspect of the lingual surface. The other
organic systems show no abnormalities.
As complementary tests, it was used thorax radiographic study, hematological evaluation and
blood biochemistry analysis. Hemogram revealed discrete lymphocytopenia (470/µL; reference interval
[RI] = 1000 – 4800/µL) with total leucocyte count within reference interval (7000/ µL; [RI] = 6000 –
17000/µL). Plasma biochemistry revealed mild increase in total plasmatic protein (7,7g/dl; [RI] = 5.4 –
7.1 g/dl) due to mild increase in plasmatic globulin (3,6g/dl; [RI] = 2.7 – 4.4 g/dL). Thorax radiographic
examination did not find any detectable change.
Under general anesthesia with propofol (5mg/kg), multiple incisional biopsies were performed at
the dorsal surface of the tongue apex and body in order to obtain a definitive diagnosis. Tissue samples
were 10% formalin fixed, routinely processed, paraffin embedded, sectioned at 4µm thickness and
stained with hematoxilin and eosin (H&E). Slides were examined under light microscopy.
Histopathology revealed an epithelial neoplasm having squamous cell differentiation, originated
from the epithelium of the lingual mucosa, composed of cords and nests of neoplastic cells invading into
the submucosa with loss of basal membrane layer and dissection of subjacent skeletal muscle bundles.
The neoplastic keratinocytes were characterized by distinct and large fibrillar eosinophilic cytoplasm
with polygonal outlines. Nuclei were large, vesicular, mild pleomorphic with moderate anisokaryosis
and one or more distinct nucleoli. Mitotic index was very low with rare tipical mitotic figures. There
was also extensive formation of keratin pearl and multiple foci of superficial ulceration with serocellular
crusts and degenerate neutrophils (Figure 1). Thus, the diagnosis was well differentiated squamous cell
carcinoma. Based on this, patient was submitted to partial glossectomy.
††
Docente do Curso de Medicina Veterinária da Faculdades Integradas de Ourinhos (FIO) - Ourinhos - São Paulo, Brasil.
E-mail: [email protected]
‡‡
Docente do Curso de Medicina Veterinária do Centro Universitário de Rio Preto (UNIRP) - São José do Rio Preto - São
Paulo, Brasil.
§§
Pós-graduando. Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB UNESP) - Botucatu - São Paulo, Brasil.
Romão FG, Rossetto VJV, Grandi F. Squamous cell carcinoma of the tongue in a dog. Alm. Med. Vet. Zoo. 2015 out; 1(2):
19-22.
ISSN 2447-0716
Figure 1: Well differentiated squamous cell carcinoma on tongue. There are
extensive invasion of submucosa and dissecting of muscle bundles (arrow) by
neoplastic cells. Note the formation of keratin pearls (arrowhead). 10x, H&E.
The animal was positioned in dorsal decubitus and an endotracheal tube was placed through
pharyngostomy to allow the flow of inhalational anesthetic. Then, two rows of horizontal mattress type
suture were made using polyglactin 2-0, approximately 2 cm caudal to the last caudal lesion. The rostral
portion of the tongue was excised through a longitudinal oblique incision. The lingual arteries were
ligated at tongue’s base with nylon 4-0. Sultan type sutures were made using polyglactin 3-0 to align the
lingual musculature. Finally, the mucosa of the tongue was sutured with simple interrupted type sutures
usig polyglactin 3-0. At the end of the surgery, the endotracheal tube was replaced by a number 12
gastroesofagic tube. It was prescribed metronidazole (30mg/kg/S.I.D.), sodium dypirone
(25mg/kg/T.I.D.), tramadol cloridrate (2mg/kg/T.I.D.), and daily cleaning of the oral cavity with 0.12%
chlorhexidine solution. All prescribed drugs and liquid feed were administered parenterally.
After 7 days, all clinical parameters were normal and surgical wound was intact with no
exsudation. The patient still had mild sialorrheia. The owner was instructed to provide soft food and
liquids for the animal to adapt to their new condition and acquire the ability to suck.
After 30 days, the animal still had sialorrheia but fed exclusively by mouth. The gastroesofagic
tube was removed and it was prescribed firocoxib (5mg/kg/S.I.D.), during 60 days.
DISCUSSION
Squamous cell carcinoma (SCC) is the second most common oral malignant neoplasm in dogs
(1) and one of the most common human oral cancer in India (2). It has been described on the lips, gingiva,
tonsils, buccal mucosa and tongue, being the latter responsible for only 1.2 – 4.3 per cent of cases (3,4,5).
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The etiology of canine oral SCC is largely unknowed (4,5), although it has been proposed a
possible association between canine oral papillomavirus and the development of oral SCC (6). In humans
it is associated with prolongued exposure to carcinogenic agents like benzo[a]pyrene and nitrosamines
present in tobacco and areca nut (2,7).
Squamous cell carcinoma (SCC) is a common malignant neoplasm in dogs, being the second most
common malignancy of the oral cavity (1). Breeds like Poodles, Labrador Retriever and Samoyeds, and
females of all breeds are predisposed to the development of lingual squamous cell carcinoma (4,5). with
mean ocurrence age of 9.5 years (range 7 to 13) (4). Although, the patient breed and sex do not agree
with epidemiological data reported in literature, we must consider that this is an isolated case and
therefore do not represent a large epidemiological study. Although it has been described that progression
of canine oral viral papilloma into squamous cell carcinoma may occur (6), it is unlikely for this case due
to no papillomatous lesions were previously noted by the owner or on physical examination.
In many cases, metastasis occurs by lymphatics principally to regional mandibular and/or
retropharyngeal lymphnodes, and lung (4,8). However, no signs of metastasis were noted on physical
and radiographic evaluation probably due to the well differentiated feature of the tumor, since metastasis
seen to be related to the degree of differentiation of the neoplastic cells, being more likely to occur with
poorly differentiated tumors (9).
The treatment of choice for most lingual neoplasms is surgical excision with survival rates up to
25 to 50 per cent after one year (8,10). Surgical excision of 40 to 60 per cent of the tongue is well tolerated
as can been seen in this case, and with training the animal may develop again the capacity to hold and
swallowing (11). Cranial lesions have a more favorable prognosis because it tends to be more easily
detected and surgical excision performed with wide margins of safety (11,12).
Immunoexpression of ciclooxigenase 2 (COX-2) in canine squamous cell carcinoma, as well
adjuvant chemotherapy with COX-2 inhibitors has been reported in literature (13,14,15). In one study,
60 per cent of 5 dogs with SCC present partial remission of the disease (13).
The treatment was satisfactory with no pos operative complications and rapid return to oral
feeding. Moreover, it is necessary more studies related to the effectiveness of anti-inflammatory COX-2
inhibitors in the adjuvant treatment of tumors in tongue and oral cavity of dogs.
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