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Tese
PREVALÊNCIA DE OBESIDADE E OUTROS FATORES DE
RISCO PARA CARDIOPATIA ISQUÊMICA EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES PORTADORAS DE CARDIOPATIAS
CONGÊNITAS EM AMBULATÓRIO DE REFERENCIA
Sandra Mari Barbiero
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia
PREVALÊNCIA DE OBESIDADE E OUTROS FATORES DE
RISCO PARA CARDIOPATIA ISQUÊMICA EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES PORTADORAS DE CARDIOPATIAS
CONGÊNITAS EM AMBULATÓRIO DE REFERENCIA
Autor:Sandra Mari Barbiero
Orientador: Drª Lucia Pellanda
Tese submetida como requisito para obtenção
do grau de Doutor ao Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde, Áreade
Concentração:
Cardiologia,
da
Fundação
Universitária de Cardiologia/ Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Porto Alegre, agosto de 2014
Agradecimentos....
Por onde começar um agradecimento quando a gente tem tantos “queridos”
torcendo por este término?
À minha orientadora Drª Lucia Campos Pellanda pela paciência interminável,
pelo carinho de professora e amiga e, pelo estímulo constante para termos um olhar de
pesquisador.
Aos colegas do Ambulatório de Cardiologia Pediátrica Preventiva, ao grupo
PREVINA, que participaram da grande experiência de trabalhar em equipe. Muitos
destes colegas foram importantes no desenvolvimento deste trabalho, ora nas coletas,
nas discussões das análises, nas dificuldades de pesquisador e no retorno à realidade
após os momentos de desânimo: Nut.DanielaSchuch e Caroline Sica; Acad.Nut. Aline
Dalmazo e Daniela Peña; Fisiot. Gabriela Feltz; Odont. Suziane Raupp; Enferm. Fátima
Cecchetto
Às amigas de trabalho e risadas: Claudia Cesa, Rosemary Petkowicze Evelyn
Vigueras, que muito auxiliaram nesta caminhada sendo ouvintes e debatedoras nos
momentos de “petit-comité”.
A todos os colegas da Unidade de Ensino por estarem sempre disponíveis para
resolver os problemas que surgiam, quer com horários nos estatísticos (Sergio e Vânia
sempre atenciosos) quer com orientações gerais.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação que além de mestres e
orientadores, se tornaram colegas de trabalho.
Aos queridos colegas do PPG: FernandaPoester Oliveira da Costa, Madalena
Espindola e Rafael Pereira que foram incansáveis nas orientações e sempre disponível
para auxiliar os alunos.
Aos colegas do Centro Cultural, todos em geral, onde conheci muitas pessoas
que se tornaram queridos colegas de convivência diária.
Aos pacientes que aceitaram participar desta pesquisa e disponibilizaram parte
do seu tempo para responder aos múltiplos questionamentos feitos por nós.
E a DEUS.........por me dar a maravilhosa família que tenho: meus filhos Pedro e
Raquel, meu companheiríssimo e amado Portella e minha mãezinha Lourdes, que está
sempre na retaguarda para auxiliar na minha ausência.
Sumário
1
RESUMO GERAL
3
2_
BASE TEÓRICA
5
2.1 INTRODUÇÃO..............................................................................................6
2.2 EPIDEMIOLOGIA DOS FATORES DE RISCO .........................................7
2.3 OBESIDADE..................................................................................................9
2.4 DIABETES MELITO....................................................................................12
2.5 TABAGISMO................................................................................................13
2.6 SEDENTARISMO.........................................................................................14
2.7 DISLIPIDEMIA............................................................................................17
2.8 HIPERTENSÃO............................................................................................19
2.9INTERAÇÕES ENTRE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS E FATORES DE
RISCO.................................................................................................................23
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................27
3_
OBJETIVOS
35
3.1 OBJETIVO GERAL.....................................................................................35
3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO............................................................................35
4
ARTIGO 1
36
Fatores de risco para aterosclerose em crianças e adolescentes com Cardiopatias
Congênitas Cianóticas e Acianóticas.............................................................................37
RESUMO...........................................................................................................38
ABSTRACT........................................................................................................40
INTRODUÇÃO..................................................................................................41
MÉTODOS..........................................................................................................42
RESULTADOS...................................................................................................45
DISCUSSÃO.......................................................................................................49
5
ARTIGO 2
_
58
Excesso de peso e outros fatores de risco em crianças com cardiopatia congênita:
somação de riscos?..........................................................................................................59
RESUMO.............................................................................................................60
ABSTRACT.........................................................................................................62
INTRODUÇÃO...................................................................................................64
MÉTODOS..........................................................................................................65
RESULTADOS...................................................................................................68
DISCUSSÃO.......................................................................................................73
6
CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
_81
7
APÊNDICES
84
I – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO....................85
II – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS..............................................86
III – ANEXO I.....................................................................................................92
3
1. RESUMO GERAL DA TESE
Objetivos: estimar a prevalência de excesso de peso, dislipidemias, elevação da
pressão arterial e sedentarismo comparando cardiopatias cianóticas e acianóticas. Além
disso, descrever os fatores de risco associados, incluindo hábitos alimentares, história
familiar e pressão arterial sistêmica em crianças portadores de cardiopatias congênitas
em atendimento ambulatorial.
Métodos: Estudo transversal com 316 pacientes portadores de cardiopatias
congênitas, com idade entre 2 e 18 anos, atendidos no Ambulatório de Cardiologia
Pediátrica de um hospital de referência. Foram coletados dados sobre a doença, história
familiar de doenças crônicas, atividade física, antropometria, pressão arterial sistêmica,
hábitos alimentares e exames laboratoriais.
Resultados: A maioria dos entrevistados era do sexo masculino (55,7%), da cor
branca (81,6%), com idade entre 2 e 13 anos (77,22%) , sendo 19% portadores de
cardiopatias cianóticas. A doença cianótica mais prevalente foi a Tetralogia de Fallot
(71,7%), e a acianótica foi Comunicação Interventricular (CIV- 29,7%) seguida de
Comunicação Interatrial (CIA- 23,8%). Dos entrevistados, 50% haviam sido submetidos
a algum procedimento cirúrgico. A prevalência de baixo peso foi de 3,5% e excesso de
peso (IMC≥P85) em 26,9%, sendo 17,4% com sobrepeso (IMC˃P85≤95) e 9,5% com
obesidade (IMC˃P95). A prevalência de crianças irregularmente ativas ou sedentárias
foi de 41,14 %. Observou-se que 46,9% da amostra estudada apresentou Colesterol
Total ˃150mg/dl e 35,3% tinham o HDL-colesterol abaixo do ideal (<46mg/dl). A
pressão arterial sistólica apresentou-se alterada em 21,2% dos avaliados. %). Na história
4
de fatores de risco para doença cardiovascular dos familiares, foram observados:
excesso de peso 44,3%, dislipidemia 53,8%, diabetes 49,7%, hipertensão 83,2% e
doença isquêmica 52,2%. Em relação aos hábitos alimentares, observou-se que um
percentual elevado ingerem habitualmente alimentos não saudáveis, como: guloseimas
(54,7%), embutidos (47,7%), alimentos fritos (33,2%) e refrigerantes (32,8%). Além
disto, 46,9% apresentaram colesterol alterado, 32,7% HDL alterado, 23,6% LDL
alterado e 20,0% triglicerídeos elevados. O grupo com excesso de peso apresentou
maiores proporções de história familiar positiva para obesidade (42,6%; p=0,001),
dislipidemia (48,1%; p= <0,001), diabetes (47,4% p=0,002), hipertensão (39,2%
p=0,006) e doença isquêmica (43,7% p=0,023), além de valores significativamente
maiores de triglicerídeos (p=0,017), glicemia (p=0,004) e proteína C reativa (p=0,002).
Conclusão: Há alta prevalência de fatores de risco para doença isquêmica no
grupo estudado, tanto no grupo cianótico quanto acianótico, apresentando semelhança à
descrita na literatura para crianças saudáveis. Considerando os fatores inerentes à
doença congênita, mudanças nos hábitos de vida faz-se necessária para prevenir a
persistência desse fatores de risco e suas comorbidades na vida adulta.
Palavras-chaves: crianças, adolescentes, doença cardíaca congênita, cardiopatia
isquêmica, excesso de peso, dislipidemia, hábitos alimentares.
5
Base Teórica
Cardiopatias congênitas e a exposição aos fatores de risco para aterosclerose
6
2.1 INTRODUÇÃO
A American Heart Association define cardiopatia congênita ou defeito congênito
cardiovascular quando o coração ou os vasos sanguíneos perto do coração não se
desenvolvem normalmente antes do nascimento.
111
A etiologia da doença cardíaca
congênita ainda não é totalmente compreendida. Sua incidência varia de 19 a 75por mil
nascimentos vivos. 2
O tratamento cirúrgico das cardiopatias congênitas, sejam acianóticas ou
cianóticas, visa, sempre que possível, a correção definitiva dos defeitos, buscando o
controle dos sintomas e a melhora da qualidade de vida, além de prevenir futuros
eventos. 3
A desnutrição é um problema frequentemente associado às doenças congênitas,
levando ao retardo de crescimento e à redução dos mecanismos de defesa imunológica,
com consequente predisposição à infecção. 4
No entanto, nos últimos anos, vem se discutindo na literatura o fato de que este
grupo vem sendo atingido por uma condição adicional de risco, decorrente de
características próprias e da mudança dos hábitos de vida. Por exemplo, quando há a
correção da cardiopatia estas crianças continuam a ser incentivadas ao ganho de peso,
por circunstâncias psicológicas e familiares peculiares especialmente na primeira
infância, quando hábitos alimentares começam a desenvolver-se e podem persistir em
longo prazo. O impacto destes hábitos alimentares inadequados e do excesso de peso na
saúde cardiovascular pode ser particularmente importante para crianças com
preexistência de cardiopatia congênita ou adquirida. 5
7
Estima-se um aumento de 5% ao ano na prevalência mundial da população de
adultos com cardiopatia congênita, cirurgicamente corrigida ou não corrigida. Nas
últimas três décadas, surgiram grandes progressos no diagnóstico e tratamento de
cardiopatias congênitas em crianças. Como resultado, muitas crianças com essa doença
sobreviveram até a idade adulta. 6-8
2.2 EPIDEMIOLOGIA DOS FATORES DE RISCO
As doenças cardiovasculares são a maior causa de morbimortalidade no mundo,9
representando a principal causa de morbimortalidade nos países industrializados de alta
renda e a principal causa não transmissível de morbimortalidade entre os países de baixa
e de média renda, respondendo por quase 25% do total de mortes nesses países. 10
Um dos mais importantes avanços na pesquisa cardiovascular do século 20 foi a
identificação de fatores de risco associados com a doença cardiovascular, possibilitando
o desenvolvimento de tratamentos a fim de preveni-la.
10, 11
Os fatores de risco podem
ser divididos em modificáveis e não modificáveis. 11
O estudo INTERHEART, ao examinar mais de 27.000 casos e controles de 52
países, mostrou que mais de 90% do risco para o desenvolvimento do infarto do
miocárdio pode ser explicado por nove fatores de risco potencialmente modificáveis:
relação LDL/HDL, tabagismo, diabetes, hipertensão, obesidade abdominal, fatores
psicossociais, hábitos alimentares, atividade física e consumo de bebidas alcoólicas
10
.
Os fatores de risco mais prevalentes são a obesidade, a hipertensão, o tabagismo e
dislipidemia. 12
8
Os principais fatores de risco modificáveis para o desenvolvimento de doenças
cardiovasculares já podem ser encontrados desde a infância e, se não forem manejados
adequadamente, podem acompanhar os indivíduos até a fase adulta, tornando-os mais
propensos ao desenvolvimento de diabetes e de coronariopatias. 13 A persistência desses
fatores da infância até a vida adulta, chamado de fenômeno de trilha, ou tracking, pode
fazer com que doenças observadas anteriormente em adultos em uma fase bem mais
posterior tornem-se causa de morbidade em adultos jovens e adolescentes,
sugerindo que a manutenção de uma vida saudável por meio da alimentação equilibrada
e a atividade física regular desde os primeiros anos de vida contribuiu substancialmente
para a redução da incidência de doenças cardiovasculares na vida adulta. 14-16 Estima-se
que o tracking do excesso de peso entre os jovens pode acarretar em 25 anos um
acréscimo de 10% nas taxas de obesidade e um aumento das mortes por doenças
cardiovasculares de 13%, gerando expectativas de aumento de morbimortalidade por
doenças cardiovasculares de 100.000 casos para 2035. 15
No clássico Bogalusa Heart Study, 9167 crianças e adolescentes (5 a 17 anos)
foram examinados em sete estudos transversais conduzidos entre 1973 e 1994. Em torno
de 11% dos estudantes examinados foram considerados com sobrepeso. Destes, 475
(58%) tinham no mínimo um fator de risco para o desenvolvimento da doença
cardiovascular quando adultos, confirmando a necessidade de iniciar a prevenção ainda
na infância. 17
A aterosclerose é uma doença crônica, complexa, multifatorial, progressiva, com
um longo período assintomático que pode atingir diferentes órgãos e sistemas durante a
sua evolução e que depende, além dos fatores genéticos, do estilo de vida e das escolhas
do dia a dia de cada indivíduo.
15, 18
Conforme tem sido demostrado, a aterosclerose
9
inicia nos primeiros anos de desenvolvimento. A avaliação de corações de autópsias de
homens jovens (média de idade de 22,1 anos) demonstrou que quase 50% tinham
alguma evidência de aterosclerose coronariana.
19
Até o final da adolescência, cerca de
61% dos indivíduos apresentam algum tipo de lesão aterosclerótica nas artérias
coronárias. Após os 40 anos, essas lesões estão presentes em quase 95% da população.
14
A extensão da aterosclerose está diretamente associada com altas concentrações de
colesterol de baixa densidade (LDL) e baixas concentrações de colesterol de alta
densidade (HDL).
19
A progressão da doença aterosclerótica ao longo dos anos não se
dá basicamente por apenas um fator de risco, mas pelo conjunto deles. A presença de
fatores de risco precursores de doença aterosclerótica na infância e na adolescência
reforça a preocupação com a morbimortalidade e com as projeções dos gastos em
cuidados de saúde. 13 O excesso de peso, o sedentarismo e a alimentação inadequada são
considerados hoje os principais fatores modificáveis na prevenção da aterosclerose. 15
2.3 OBESIDADE
A obesidade se tornou uma das principais ameaças à saúde em todo o mundo,
tendo aumentado sua prevalência em quase todos os continentes. É um fator de risco
independente, pois os obesos tendem a apresentar valores alterados de colesterol, de
glicose e de níveis pressóricos, sendo estes fatores considerados também potenciais
causadores de aterosclerose. 15
No Brasil, segundo levantamento feito pelo Ministério da Saúde e, 2008-2009, a
taxa de prevalência de excesso de peso (indivíduos com Índice de Massa Corporal ≥ 25
kg/m²) em adultos entre 20 e 59 anos foi de 48,5%.
20
Nas crianças, a prevalência de
10
sobrepeso e obesidade está aumentando rapidamente, representando um problema de
saúde pública mundial. Um estudo que avaliou 511 crianças com idade média de 12,57
anos em Porto Alegre encontrou prevalência de 27,6% de excesso de peso nos
escolares, semelhante à prevalência em outras capitais brasileiras.
14
Foi demonstrada
presença significativa de fatores de risco entre os familiares de primeiro grau das
crianças avaliadas, mostrando que o estilo de vida da família influencia nos hábitos das
crianças e dos adolescentes. 21
Relatos mostram que em torno de 60% dos produtos alimentícios anunciados na
televisão pertencem aos grupos de doces e de gorduras; em contrapartida, há ausência
quase total de publicidade envolvendo frutas e vegetais. Nos últimos anos, houve
crescimento de cerca de 400% no consumo de alimentos não saudáveis, tais como doces
biscoitos e refrigerantes. Este aumento do consumo de alimentos não saudáveis
representa uma profunda mudança na qualidade nutricional da população, especialmente
das crianças e dos adolescentes.
21
A introdução de restaurantes fast-food, durante a
década de 1990, comprometeu o padrão tradicional de alimentação, levando à
substituição de refeições por lanches rápidos com gordura e alto teor de açúcar. 17 Até a
década de 70, a desnutrição era altamente prevalente no Brasil. Hoje o excesso de peso
é maior que o baixo peso, principalmente no sul e sudeste, provavelmente influenciado
pelo melhor poder aquisitivo. Como consequência, pode-se observar que alimentos
como o arroz e o feijão foram substituídos por preparações industrializadas. 15
A obesidade acompanha um conjunto de fatores de risco cardiovascular que
incluem intolerância à glicose, hipertensão e dislipidemia.
16
A associação entre
obesidade e doença cardiovascular é complexa e não está limitada somente a esses
fatores. Nos últimos anos, vários estudos têm mostrado que a obesidade pode causa
11
r doenças
cardiovasculares através
de múltiplos
mecanismos
como a
inflamação subclínica, a disfunção endotelial, o aumento do tônus simpático, o perfil
lipídico aterogênico, o aumento dos fatores trombogênicos e também através da apneia
obstrutiva do sono. Os indivíduos obesos apresentam qualidade de vida e expectativa de
vida reduzidas em relação a indivíduos com peso adequado. 22, 23
A gordura visceral, associada com a obesidade central, é o tecido adiposo mais
metabolicamente ativo que causa aumento da resistência à insulina, aumento das
concentrações de triglicérides, aumento dos níveis de lipoproteína de baixa densidade
(LDL) e redução das concentrações de lipoproteínas de alta densidade (HDL). 22
Os mecanismos pelos quais o excesso de gordura provoca resistência à insulina
são complexos, envolvendo diferentes vias fisiopatológicas mediadas por citocinas e
outros mediadores inflamatórios. A resistência à insulina pode levar ao surgimento do
diabetes mellitus tipo 2, uma condição, que por si só, pode iniciar ou acelerar o processo
aterogênico por vários mecanismos adicionais, como a hiperglicemia. 22
Um estudo recente indica que os efeitos adversos da obesidade (IMC ≥
30 kg/m2) sobre a pressão arterial e os níveis de colesterol poderiam explicar cerca de
45% do aumento total de risco de doença cardíaca coronariana. Portanto, parte do
aumento do risco de doença cardíaca coronariana em obesos é independente dos
efeitos da obesidade sobre a pressão arterial e o colesterol. Isto mostra que, mesmo se os
indivíduos obesos fossem tratados para a hipertensão e a hipercolesterolemia, eles ainda
teriam um risco elevado de doença coronariana. 23
12
2.4 DIABETES MELITO
A doença cardiovascular é uma complicação bem reconhecida do diabetes tipo 2
em ambos os sexos 24 representando a principal causa de morte em indivíduos com essa
doença. 24 Um grande número de estudos tem mostrado evidências de risco aumentadas
para doença cardiovascular em pacientes com diabetes tipo 2 em comparação com a
população em geral. 25
O diabetes tipo 2 é uma disfunção do metabolismo intermediário caracterizada
por níveis aumentados de glicose no sangue resultantes da deficiência absoluta da
secreção de insulina e/ou resistência periférica aumentada à ação da insulina. 25
O diabetes aumenta o risco de infarto do miocárdio e do acidente vascular
cerebral em duas a três vezes. Sua incidência está aumentando em todo o mundo; dessa
forma, a prevenção e o tratamento dessa doença são de extrema importância.
24
Estimativas atuais mostram que 439 milhões adultos serão afetados pela doença no
mundo em 2030.
26
A prevalência de diabetes no Brasil no ano de 2009 em indivíduos
acima de 35 anos conforme dados do Ministério da Saúde foi de 9,5%. 27
O aumento na prevalência da obesidade na adolescência registrado nas últimas
duas décadas explica, em grande parte, o avanço do diabetes tipo 2 em populações
jovens. Estudos relacionam as elevadas taxas de obesidade na infância e na adolescência
ao sedentarismo e à mudança nos hábitos alimentares, frequentemente com dietas
hipercalóricas e hiperlipídicas. O diabetes tipo 2 está, de forma rápida, se transformando
em uma doença de crianças e de adolescentes. 14
13
A síndrome metabólica é um conjunto de fatores de risco que têm como base a
resistência à ação da insulina.
Aumenta em até 7 vezes o risco de o paciente
desenvolver diabetes e pode estar, independentemente, associada às doenças
cardiovasculares.
2.5 TABAGISMO
O tabagismo é um importante fator de risco modificável para o desenvolvimento
de doença cardiovascular.
28
Estima-se que esse hábito seja a principal causa de morte
evitável no mundo em função de sua atuação como precursor de diversas patologias e
sua alta prevalência. A magnitude do problema é identificada ao se considerar a
estimativa da Organização Mundial da Saúde (OMS) de que cerca de 1/3 da população
mundial adulta seja fumante. 28
O uso do tabaco tem sido estabelecido como um fator de risco para doença
cardiovascular desde os anos 1940, tanto em fumantes ativos quanto em passivos.
12
Segundo dados do Ministério da Saúde, a prevalência em 2009 de fumantes ativos
acima de 18 anos no Brasil foi de 15,5%.
29
As campanhas agressivas antitabagismo
têm diminuído significativamente o uso de tabaco nos Estados Unidos nos últimos 40
anos. Infelizmente, em países em desenvolvimento, ocorre o inverso com uma tendência
de experimentação de cigarros cada vez mais precoce. Em várias capitais brasileiras, a
média de idade de experimentação é de 10 anos. Algumas das razões para o
aumento incluem a urbanização e o marketing agressivo pelas empresas de tabaco. 12
14
O risco de doença cardiovascular aumenta com o número de cigarros tragados e
com a duração do ato de fumar. Ocorre uma redução da mortalidade por doença arterial
coronariana, do risco de infarto do miocárdio e do risco de acidente vascular cerebral
isquêmico em indivíduos ex-tabagistas em relação aos indivíduos que continuam
fumando. O fumo age sinergicamente com outros fatores de risco, tais como idade,
sexo, pressão arterial elevada, dislipidemia e diabetes. 30
Em crianças, além da experimentação de cigarros propriamente dita, também é
importante avaliar a presença de fumo passivo. Pesquisa realizada ao longo da década
passada mostra que mais de 25% das crianças vivem em uma casa com pelo menos um
pai que fuma. A exposição ao fumo passivo em crianças resulta em maiores taxas de
pneumonia, infecções de ouvido, síndrome da morte súbita infantil, asma e outros
efeitos negativos à saúde.
31
A esse fato, soma-se o de que as vias aéreas infantis são
mais vulneráveis, sofrendo acentuadamente com os efeitos do tabagismo passivo. 32
Os dados coletados no início da década de 2000 mostram que as crianças
expostas à fumaça do tabaco em uma idade jovem são mais propensas a se tornarem
fumantes e continuar o ciclo de fumar. 31
2.6 SEDENTARISMO
Engajar-se em uma atividade física regular é amplamente aceito como uma
medida preventiva e eficaz para uma variedade de fatores de risco à saúde em todas as
idades e etnias, em ambos os gêneros e em todos os subgrupos socioeconômicos. No
15
entanto, em todas as faixas etárias, os níveis de atividade física permanecem baixos e as
taxas de obesidade continuam a subir. 33
Segundo dados do DATASUS, a taxa de prevalência de atividade física no Brasil
é de 14,7%. O Rio Grande do Sul apresenta uma taxa maior do que a média nacional,
15,5%, e Porto Alegre fica abaixo da média nacional, com uma taxa de 14,6%. 29
Já em um estudo realizado em Minas Gerais, quanto à prática de atividade
física,78,7% das crianças e dos adolescentes disseram praticar atividade física de
locomoção, sendo a mais comum a caminhada; 9,6% disseram praticar atividades físicas
ocupacionais; 97,0% manifestaram fazer aulas de educação física; 72,3% relataram
praticar atividade física no recreio; e 89,8% disseram praticar atividade física de lazer,
sendo a mais comum a brincadeira de rua. 34
No entanto, em um estudo realizado pela Escola Paulista de Medicina, chama a
atenção a elevada proporção de jovens (62,0% das estudantes e 57,0% dos estudantes)
que não têm aulas de educação física na escola, apesar de a Lei de Diretrizes e de Bases
estabelecer a sua obrigatoriedade nos ensinos fundamental e médio (Educação Básica).
35
Como consequência, o jovem não criará o hábito de praticar exercícios físicos.
O comportamento sedentário possui inúmeros componentes, dos quais o tempo
dedicado à assistir TV contribui em 81,0%. Visivelmente, este hábito não requer gasto
energético acima da taxa metabólica basal e, consequentemente, reduz o tempo diário a
ser investido em atividades com maior dispêndio energético. Além disso, a propaganda
veiculada pela televisão propicia a elevação do consumo de alimentos de alto conteúdo
energético, frequentemente apresentados em comerciais e em programas exibidos em
horários de maior assistência.
35
Esse fato também se reproduz nos países
desenvolvidos, com porcentagens significativas. Crianças e jovens canadenses estão
16
gastando uma média de 8,6 horas por dia, ou 62% de suas horas de vigília, sendo
sedentários. Tendências similares estão sendo relatadas nos EUA, onde crianças e
jovens passam uma média de 6 a 8 horas por dia sendo sedentários. 29
Também podemos notar que as camadas sociais mais carentes têm tendência a
ser mais sedentárias. Isso de deve tanto ao reduzido número de espaços públicos
destinados à promoção da prática de exercícios físicos quanto à dificuldade de
deslocamento em grandes centros urbanos. Associado a isso, também existe a
preocupação dos pais em relação à segurança e as barreiras enfrentadas pelas escolas em
promover esse tipo de atividade. 14
Bauman et al, em estudo transversal conduzido em 20 países, incluindo o Brasil,
entre 2002 e 2004, concluíram que os maiores níveis encontrados nos países
desenvolvidos devem-se ao fato de que estes apresentavam maior disponibilidade de
recursos para a realização de atividades recreativas e maior tradição na promoção da
prática de exercícios físicos. Nesse estudo, resultados referentes ao Brasil indicaram que
a prevalência de prática insuficiente de atividade física foi de 25,6% entre os homens e
de 34,3% entre as mulheres. Em Ribeirão Preto, as respectivas prevalências foram ainda
mais elevadas (62,5% e 67,9% em homens e mulheres, respectivamente). Os resultados
sugerem a necessidade de implantação de programas específicos de incentivo à
atividade física. 36
Várias evidências mostram que, independentemente dos níveis de atividade
física, comportamentos sedentários estão associados a risco aumentado de doenças
cardiometabólicas, com todas as causas de mortalidade e com uma variedade de
problemas fisiológicos e psicológicos. 33
17
2.7 DISLIPIDEMIA
As principais implicações patológicas das dislipidemias são a aterosclerose e a
doença arterial coronariana, as quais constituem, atualmente, uma das principais causas
de morte nos países desenvolvidos. Muitas evidências sugerem que o processo de
formação da placa aterosclerótica inicia-se na infância e progride lentamente até a vida
adulta, quando ocorrerão as manifestações clínicas da doença, verificando-se um longo
período assintomático. 37, 38
A prevalência da obesidade no Brasil, a qual possui uma forte relação com a
dislipidemia, tem seguido a tendência dos países desenvolvidos. Importante salientar
que a obesidade adquirida na infância tende a persistir na idade adulta. 37
Em um trabalho realizado em Porto Alegre, pela faculdade de nutrição da
PUCRS, o total de pacientes atendidos entre os anos 2000 a 2007 foi de 893 indivíduos.
Dentre estes, 46,6% apresentaram uma alta concentração de lipídeos no sangue. Em
relação ao gênero, dos 308 pacientes homens atendidos nesse período, 48%
apresentaram dislipidemia. Os resultados foram semelhantes para as mulheres, pois, das
585 atendidas, 46% apresentaram a doença. Considerando a idade de tais pacientes, a
dislipidemia prevaleceu em indivíduos maiores de 50 anos. Contudo, em jovens com
idade até 20 anos, foram encontrados casos de manifestação da doença. 39
Já em um estudo realizado no Rio de Janeiro, apenas 59% dos pacientes entre 2
e 19 anos apresentam níveis de colesterol total dentro da faixa desejável. Trata-se de um
dado alarmante diante das evidências das vinculações das dislipidemias com doenças
arteriais. O mesmo pode-se dizer com relação aos dados de LDL (lipoproteína de baixa
densidade), em que apenas 67% dos pacientes encontram-se na faixa considerada
desejável. No mesmo estudo, observa-se que os dados de triglicerídeos mostram
18
resultados elevados, com predomínio no grupo abaixo de 10 anos (40%). Já os
resultados de HDL (lipoproteína de alta densidade), evidenciam predomínio de casos
reduzidos na faixa etária abaixo 10 anos (31%), resultado também semelhante ao
encontrado na literatura. Os resultados deste estudo, realizado com usuários do serviço
público de saúde, são semelhantes aos de estudos realizados com pacientes da rede
privada de saúde, mostrando a extensão da dislipidemia nesse grupo etário e na
população geral. 37
Para evitar que essa prevalência aumente e para conter os desfechos dessa
doença, faz-se uso do tratamento não farmacológico, que inclui modificações de hábitos
alimentares e de atividade física e, não havendo resultados satisfatórios, é utilizado o
tratamento farmacológico.
No tratamento não farmacológico, a atividade física aeróbica regular é talvez a
medida não farmacológica mais importante para elevar o HDL, parecendo ser a duração
do exercício mais importante do que sua intensidade para promover tal elevação. No
entanto, para elevar o HDL em pacientes com níveis basais abaixo de 40 mg/dl, o
condicionamento aeróbico é menos eficaz. 40
Outra ênfase que devemos dar a essa doença é que há uma significativa
agregação familiar dos fatores de risco. Este fato pode representar uma interação dos
hábitos de vida da família com os aspectos genéticos, o que pode potencializar o
aumento do risco de doenças crônicas no futuro. 15
Uma melhor compreensão das influências genéticas e dietéticas subjacentes a
dislipidemia aterogênica pode fornecer pistas para melhores intervenções, reduzindo,
assim, o risco de doença cardiovascular de alto risco individual.
41
Por exemplo,
pacientes com diabetes mellitus tipo 1 possuem risco duas a quatro vezes maior de
19
desenvolver aterosclerose em relação à população não diabética e, nestes pacientes, os
eventos cardiovasculares são responsáveis por até 44% da mortalidade total. Assim,
todos os diabéticos, independentemente da idade, com hipercolesterolemia familiar e
hiperlipidemia familiar, devem ser tratados, assim como indivíduos maiores de 40 anos
com outros fatores de risco. 42
2.8 HIPERTENSÃO
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial
caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se
frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração,
encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento
do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais. 43
A prevalência dos fatores de risco cardíaco está aumentando na sociedade
moderna, tanto em crianças e em adolescentes quanto em adultos. Estudos
epidemiológicos têm relatado prevalências que variam consideravelmente na população
jovem em diferentes cidades brasileiras. Por exemplo, a prevalência de pressão arterial
alterada foi de 3,9% em Ouro Preto e de 28% em Campinas. Segundo dados de 2009 do
DATASUS, há uma prevalência de 24,4% de hipertensos no Brasil, sendo a maior
porcentagem na região sudeste (26,8%) e a menor porcentagem na região norte (18,9%).
A região sul tem uma taxa de prevalência de 22,8%, - em Porto Alegre, a taxa é de
25,4%. 44
20
A hipertensão arterial na infância está associada com uma incidência maior de
causas secundárias do que nos adultos, entretanto, na última década, os estudos têm
mostrado um aumento da incidência de hipertensão essencial na população pediátrica,
principalmente na adolescência, sendo a obesidade, que está se tornando um problema
epidêmico,
14
o fator mais importante implicado na gênese da hipertensão essencial na
infância.
É importante salientar que as leituras de pressões arteriais de adolescentes são
preditivos de hipertensão no adulto, por isso o início da detecção da doença é de grande
importância. Com base em dados da literatura, podemos afirmar que a pressão arterial
adolescente é um fator de risco não só para a hipertensão, mas também para doenças
cardiovasculares na idade adulta. 45
Infelizmente, em muitas ocasiões, os pacientes desenvolvem essa doença por
falta de comunicação. Muitos indivíduos negaram acesso a informações sobre risco
cardiovascular, indicando que a população não se encontra suficientemente esclarecida
sobre esse aspecto. Possivelmente, na falta de diagnóstico de doenças associadas a
maior risco cardiovascular, o acesso a informação específica é muito menor. Portanto, é
válido sugerir que esses indivíduos não frequentam os serviços de saúde ou o fazem de
forma inadequada. Um dado interessante é a maior porcentagem de mulheres com
acesso a informações sobre fatores de risco. Embora não tenham sido encontrados
estudos abordando esse aspecto específico, parece oportuno sugerir que as campanhas
de esclarecimento e de prevenção de doenças cardiovasculares levem em conta que as
mulheres podem estar mais atentas e sensibilizadas para esta questão. 46
Em um estudo realizado em Santa Catarina, referentes aos 66 municípios, 25
(37,8%) foram eficientes na produção de serviços relacionados a HAS e 41, ineficientes
21
(62,2%). Em relação à produção de resultados, 11 municípios (16,7%) foram eficientes
quanto aos cuidados com HAS na atenção básica; os demais 55 (83,3%) foram
ineficientes. 47
Nesse sentido, podemos observar a consequência disso: em um estudo realizado
em Ribeirão Preto, foi possível identificar os hábitos relacionados aos fatores de risco
para hipertensão arterial em indivíduos com esta patologia, podendo-se concluir que:
- 35,7% dos sujeitos consideraram que o exercício físico interfere positivamente
na pressão arterial; 28,6% não souberam se há relação entre tais fatores; 22,8%
referiram que a interferência é maléfica e 12,9% destes mencionam não haver
interferência. Contudo, 62,8% dos sujeitos disseram que não fazem exercício; dentre os
que realizavam atividade física, a maioria (28,6%) praticava a caminhada diária.
- 90,0% responderam que há interferência do nervosismo na pressão arterial. A
maioria dos sujeitos considerava-se nervosa (82,9%), sendo que 52,9% deles não
desenvolvia atividades que contribuiriam para reduzir tal situação.
- 85,7% acreditam que o sal interferia na pressão arterial; 74,3% relataram
ingerir pouco sal; não foi possível quantificar o sal utilizado.
- 72,8% julgaram que há interferência da gordura na pressão arterial; 14,3% não
sabiam e 12,9% consideraram que não interfere. Destaca-se que, 47,1% mencionaram
não gostar deste tipo de alimento, enquanto 45,8% afirmaram consumir alimentos ricos
em gorduras. Contudo, ao serem indagados sobre consumo de carnes, leite e ovos, mais
de 70% dos sujeitos confirmaram consumir tais alimentos frequentemente.
22
- 74,3% responderam que há interferência do álcool sobre a pressão arterial. Dos
sujeitos 72,9% mencionaram que não bebem; 17% bebiam, preferencialmente cerveja,
de forma esporádica.
- 67,2% declararam que o fumo interferia na pressão arterial. A maioria (74,3%)
mencionou que não fuma; dos 25,8% que afirmaram que fumam, grande parte consome
até 10 cigarros/dia 48.
Em estudo mais recente, realizado em Florianópolis, aproximadamente nove
anos após o anterior, foi observado que os dados ainda não melhoraram adequadamente.
Neste, a maioria dos familiares tinham como condutas o uso adequado de sal (90,2%) e
uso adequado de gordura vegetal (62%); no entanto, o maior número de condutas
saudáveis eram desconhecidas, tais como o uso de adoçantes dietéticos (86,5%), a
ingesta adequada de café (82,3%), o peso controlado (80,7%), a abstenção do álcool
(71,5%), a abstenção do tabaco (68%), a preferência por vegetais (67%) e por carnes
brancas (63,2%) e o gerenciamento do estresse (56%). 49
Não tendo uma boa abordagem sobre os malefícios da hipertensão, pessoas mais
idosas, acima de 75 anos, elevam 25% a chance de possuir pressão elevada. O mesmo
ocorre para falta de disponibilidade de dinheiro, cor da pele informada não branca, ter
três filhos ou mais e possuir cônjuge, elevando as chances de desenvolver hipertensão
arterial em 34%, 35%, 56% e 10%, respectivamente. 50
Outro fator que eleva demasiadamente a pressão arterial é a baixa adesão ao
tratamento (causa frequente de hipertensão resistente), que poderia ser associada a pior
qualidade de vida, a condições de saúde geral e a alta incidência de efeitos adversos dos
medicamentos de redução da pressão arterial. Diante de tal realidade, é de suma
importância a capacidade clínica para convencer o paciente de que a doença é
23
absolutamente tratável e de que os eventos adversos das drogas raramente
correspondem a reais efeitos adversos. Além disso, muitas vezes, a não adesão ao
tratamento possibilita a ideia de que uma menor qualidade de vida poderia ser
secundária à consciência de hipertensão e não que a pressão arterial elevada em si
requer uma investigação mais aprofundada. 51
Sendo assim, é importante alertar os pacientes em relação a esta doença. Dessa
forma, será possível evitar a projeção de 23 milhões de mortes cardiovasculares, devido
à hipertensão no ano de 2030 – estima-se que cerca de 85% delas aconteçam em países
de baixa e de média renda. 52
2.9 INTERAÇÃO ENTRE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS E FATORES DE RISCO
A associação de algumas alterações fisiológicas desencadeadas pela doença
congênita (CHD) com a aterosclerose na vida adulta e, consequentemente, o aumento de
morbidade e mortalidade por doença cardiovascular isquêmica, ainda não é clara.
Adicionalmente, alterações provocadas pela própria correção cirúrgica ou percutânea da
doença congênita pode predispor estas crianças, no futuro, a modificações fisiológicas. 5
O risco cardiovascular pode variar por tipo de defeito cardíaco. Por exemplo, é
possível que as condições específicas em que as artérias coronárias devem ser
manipuladas cirurgicamente podem conferir maior risco de doença prematura
aterosclerótica da artéria coronária. O reimplante das artérias coronárias no reparo
cirúrgico da transposição de grandes vasos (cirurgia de Jatene) pode resultar em fluxo
de reserva coronário anormal, e estudos com ultrassom intracoronário revelam que
24
alguns pacientes desenvolvem proliferação da íntima, um precursor para a aterosclerose.
Lesões obstrutivas do lado esquerdo podem também estar associadas a um risco
cardiovascular acentuado. A coarctação da aorta, mesmo após o reparo, é comumente
associada com hipertensão arterial sistêmica,
53
a estenose aórtica pode ser associada
com a hipertrofia ventricular esquerda e disfunção diastólica, fatores de risco
conhecidos para a morbimortalidade cardiovascular em adultos. 54
Além das alterações associadas à cardiopatia congênita em si, tem-se observado
que este grupo apresenta uma elevada frequência de fatores de risco comportamentais
relacionados aos aspectos psicossociais e ambientais presentes nas doenças Congênitas,
quais sejam, cuidados excessivos da família, dificuldades de manejo familiar, restrições
de atividade física, entre outros. Por exemplo, Moons et al, em estudo com adultos com
cardiopatias congênitas, relatam que apenas 20,4% dos homens e 21,0% das mulheres
tinham estilo de vida saudável e o restante apresentavam, como fator de risco,
sedentarismo, hipertensão, diabetes e obesidade. 55
A partir de uma revisão de prontuários de pacientes do Programa de um Centro
Urbano de Cardiologia Pediátrica, em Nova York, foi observado que as taxas de
excesso de peso e obesidade em crianças com doença congênita foram semelhantes aos
dados nacionais de crianças americanas sem doença cardíaca ( p = 0,50). Este estudo
mostra que crianças com doença cardíaca não são imunes aos indicadores comuns de
obesidade, tais como gênero e etnia, e que o cuidado futuro das crianças com doença
cardíaca deve incluir discussões gerais sobre os riscos para a obesidade.
56, 57
A
obesidade pode afetar indivíduos com doença congênita. Exemplo disso é o paciente
após a reparação de Fontan (ventrículo único): esta reparação pode exacerbar a
disfunção diastólica em mais de 70% das crianças e jovens. Tal alteração é explicada
25
pelo aumento do volume de fluido ou de apneia do sono associada à obesidade,
elevando o volume e as pressões de enchimento e levando a um risco aumentado de
edema e ascite.
54
A epidemia da obesidade também está afetando crianças e
adolescentes com doença congênita. Mais de um quarto dessa população já está com
excesso de peso, principalmente porque na infância foi estimulada ao ganho de peso e à
restrição de exercício. 58
Um estudo feito com adolescentes com doença congênita mostrou a alta
prevalência de fatores de risco modificáveis (23% eram tabagistas, apenas 15% tinham
30 minutos de atividade física fora da escola, 18,2% apresentaram excesso de peso)
além de história familiar positiva para a doença cardíaca. 59
Stefan
60
relata que a atividade física restrita em crianças com cardiopatia
congênita foi associada com o desenvolvimento da obesidade, mesmo naquelas que no
início do estudo tinham peso adequado e que ao longo do tempo tiveram sua atividade
física restrita. Fatores comportamentais parecem influenciar a inatividade mais do que a
gravidade da condição patológica. Pais de crianças com doença coronária muitas vezes
limitam o exercício ou o esporte desnecessariamente, impedindo o desenvolvimento de
aptidão física, o que se estende até a idade adulta.
61
Atividade física diária está
intimamente associada com risco diminuído de doença cardiovascular, obesidade,
diabetes mellitus e hipertensão. McMurray et al., apontaram que o grande desejo do
adolescente cardiopata é ter uma vida normal, visto que, na maioria das vezes, as
limitações da condição de cardiopata são poucas, sendo a família, os amigos e os
próprios professores os maiores limitadores desses pacientes. 62
Monteiro (2003) observou casos em que se percebia uma incompatibilidade
entre a situação real da criança (condição clínica e física) e os sentimentos e atitudes da
26
mãe. Quando a cardiopatia congênita era corrigida, por exemplo, era comum observar a
dificuldade das mães em se libertarem da imagem estigmatizada de que os seus filhos
continuavam doentes e que, por isso, ainda precisavam de limites e cuidados especiais.
Segundo o autor, esta relação repercutia negativamente no desenvolvimento da criança,
pois não propiciava um ambiente que potencializasse o seu desenvolvimento.
63
Estimular a autonomia mostra-se benéfico no sentido de facilitar o autocuidado dos
adolescentes, permitindo que o conhecimento adequado sobre a doença congênita ajude
a manter um estilo de vida saudável, estabelecendo um comportamento de promoção de
saúde durante e após o período da adolescência. 64
Embora as crianças com cardiopatia congênita possam apresentar esta interação
entre os riscos próprios da doença e os fatores de risco modificáveis, há poucos estudos
descrevendo fatores de risco para a DAC nesta população. Como a própria doença
envolve um cuidado maior e o protecionismo dos pais, estas crianças podem apresentar
elevada prevalência de fatores de risco comuns às crianças saudáveis: sedentarismo,
hábitos alimentares inadequados e obesidade, dentre outros. 65 Assim, torna-se essencial
estudar mais detalhadamente esta população, tanto com o objetivo de elaborar
estratégias preventivas como para um melhor entendimento dessas interações, que
podem estender-se a outros grupos com doenças crônicas.
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35
3
OBJETIVOS
2.1
OBJETIVO GERAL
Estimar a prevalência de obesidade e de outros fatores de risco para cardiopatia
isquêmica, em crianças portadores de cardiopatias congênitas, atendidos no
Ambulatório de Cardiologia Pediátrica do Instituto de Cardiologia / Fundação
Universitária de Cardiologia (IC/FUC).
2.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Avaliar medidas antropométricas para identificar crianças com sobrepeso e
obesos;
- Investigar a concomitância de fatores de risco para cardiopatia isquêmica em
crianças com e sem história familiar de cardiopatia isquêmica precoce ou fatores de
risco;
- Descrever os alimentos mais freqüentemente consumidos nesta faixa etária;
- Comparar crianças obesas e não obesas em relação à agregação de outros
fatores de risco e história familiar;
- Relacionar o sobrepeso infantil com o sobrepeso dos pais;
36
Artigo 1
Fatores de risco para aterosclerose em crianças e adolescentes com
Cardiopatias Congênitas Cianóticas e Acianóticas
37
Artigo original – a ser enviado ao Internacional Journal of Cardiology
FATORES DE RISCO PARA ATEROSCLEROSE EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES COM CARDIOPATIAS CONGÊNITAS CIANÓTICAS
E ACIANÓTICAS
RISK FACTORS FOR ATHEROSCLEROSIS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
WITH CYANOTIC AND ACYANOTIC CONGENITAL HEART DISEASE.
Gabriela Feltz
Daniela Barbieri Penã
Claudia Ciceri Cesa
Rosemary de Oliveira Petkowicz
Lucia Campos Pellanda
Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde
Porto Alegre – RS, Brasil
Correspondência para autor:
Unidade de Pesquisa do IC/FUC – sandra Mari Barbiero
Av.Princesa Isabel, 370 – Santana Porto Alegre, RS, Brasil 90620-001
Fone/Fax: 51-32303600Email: [email protected] / [email protected]
38
RESUMO:
Objetivos: estimar a prevalência de excesso de peso, dislipidemias, elevação da
pressão arterial e sedentarismo em crianças e adolescentes portadoras de cardiopatias
congênitas em atendimento ambulatorial, comparando cardiopatias cianóticas e
acianóticas.
Métodos: Estudo transversal com 316 pacientes portadores de cardiopatias
congênitas, com idade entre 2 e 18 anos, atendidos no Ambulatório de Cardiologia
Pediátrica de um hospital de referência. Foram coletados dados sobre a doença,
atividade física, antropometria, pressão arterial sistêmica e exames laboratoriais.
Resultados: A maioria dos entrevistados era do sexo masculino (55,7%), da cor
branca (81,6%), com idade entre 2 e 13 anos (77,22%) , sendo 19% portadores de
cardiopatias cianóticas. A doença cianótica mais prevalente foi a Tetralogia de Fallot
(71,7%), e a acianótica foi Comunicação Interventricular (CIV- 29,7%) seguida de
Comunicação Interatrial (CIA- 23,8%). Dos entrevistados, 50% haviam sido submetidos
a algum procedimento cirúrgico. A prevalência de excesso de peso (IMC≥P85) no
grupo com cardiopatia cong~enita cianótica foi de 23,3% versus 27,7% no grupo dos
acianóticos. A prevalência de crianças irregularmente ativas ou sedentárias foi de
41,14% sem diferença estatística entre os grupos. No grupo com cardiopatia cianótica, a
prevalência de colesterol total e LDL (34.6% e 17.3%, respectivamente)
foi
significativamente menor que nos acianóticos (49.6% e 25%, respectivamente). A
pressão arterial sistólica apresentou-se alterada em 21,2% dos avaliados.
Conclusão: Observou-se alta prevalência de fatores de risco para doença
isquêmica no grupo estudado, tanto no grupo cianótico quanto acianótico.
39
Palavras-chaves: doença cardíaca congênita, cardiopatia isquêmica, excesso de
peso, dislipidemia, obesidade.
40
ABSTRACT
Objectives: To estimate the prevalence of excess weight, dyslipidemias, high
blood pressure and physical inactivity in children with cyanotic and acyanotic
congenital heart disease.
Methods: Cross-sectional study with 316 patients with congenital heart disease,
aged between 2 and 18 years, seen in the Pediatric Cardiology Clinic of a reference
hospital. Data on the disease, physical activity, anthropometry, systemic blood pressure
and laboratory tests were collected.
Results: Most of the participants were male (55.7%), white (81.6%) and aged
between 2 and 13 years (77.22%), and 19% had cyanotic heart defects. The most
prevalent cyanotic disease was Tetralogy of Fallot (71.7%), and the most prevalent
acyanotic lesions were Ventricular Septal Defect (VSD - 29.7%) and Atrial Septal
Defect (ASD - 23.8%). Fifty percent of the participants had undergone some kind of
surgical procedure. The prevalence of excess weight in the group of cyanotic congenital
heart disease patients was 23.3% versus 27,7% in acyanotic children. The prevalence of
children with irregular physical activity or sedentary was 41.14% no statistical
difference between groups. In the cyanotic heart disease group, the prevalence of total
cholesterol and LDL (34.6% and 17.3%, respectively) was significantly lower than in
acyanotic (49.6% and 25%, respectively). The systolic blood pressure was elevated in
21.2% of the patients.
Conclusion: There is a high prevalence of acquired risk factors for ischemic
disease both in cyanotic and acyanotic patients.
Keywords:
atherosclerosis
congenital
heart
disease,
cyanosis,
acyanosis,
overweight,
41
INTRODUÇÃO
A prevalência de cardiopatia congênita na população mundial é de 4 a 9 /1000
crianças nascidas vivas.1 Devido à evolução no tratamento das cardiopatias congênitas,
estima-se aumentar a sobrevida destes pacientes em 5% ao ano
2-4
com consequente
prolongamento da exposição a outros fatores de risco para doença aterosclerótica além
daqueles inerentes à cardiopatia.5 São relatadas alterações fisiológicas de endotélio
relacionadas a intervenções terapêuticas, porém não estão esclarecidas as consequências
de tais intervenções no longo prazo envolvendo doença aterosclerótica. Pode-se
formular hipóteses de que a manipulação cirúrgica das artérias coronárias (ex: cirurgia
de Jatene ou correção de coronárias com origem anômala), o comprometimento do
endotélio e o aumento da espessura da intima carotídea (observado, por exemplo, após
reparação da coartação da aorta) e, possivelmente, outras alterações inflamatórias
possam estar envolvidas nestas mudanças fisiológicas.6
Além das alterações associadas à cardiopatia congênita em si, tem se observado
que este grupo apresenta uma elevada frequência de fatores de risco comportamentais,
relacionados aos aspectos psicossociais e ambientais presentes nas doenças congênitas,
quais sejam, cuidados excessivos da família, dificuldades de manejo familiar e
restrições de atividade física, entre outros. Por exemplo, Moons et al, em estudo com
adultos com cardiopatias congênitas, relatam que em torno de 79% dos participantes
apresentavam estilo de vida não saudável e apresentavam como fatores de risco,
inatividade física, hipertensão, diabetes e obesidade.1
No entanto, existem poucas evidências sobre esses fatores de risco em crianças
com doença arterial coronariana, e nenhuma descrição de possíveis diferenças entre
lesões cianóticas e acianóticas. Portanto, este estudo tem por objetivo estimar a
prevalência de excesso de peso, dislipidemias, elevação da pressão arterial e
42
sedentarismo em crianças portadoras de cardiopatias congênitas em atendimento
ambulatorial, comparando cardiopatias cianóticas e acianóticas.
MÉTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição sob o nº
4470/2010
Trezentos e dezesseis pacientes portadores de cardiopatias congênitas, com
idade entre 2 e 18 anos, atendidos no Ambulatório de Cardiologia Pediátrica de um
hospital de referência participaram de um estudo transversal que ocorreu no período de
setembro de 2010 a março de 2013 (Anexo I).
Pacientes com cardiopatia congênita que compareceram às consultas
ambulatoriais de rotina e com idade entre 2 e 18 anos foram incluídos no estudo. Foram
excluídos da coleta aqueles que apresentaram sopro inocente, condições clínicas que
impediam a avaliação antropométrica (cadeirantes, malformação de membros
inferiores), com síndrome genética ou sem o diagnóstico de cardiopatia estrutural.
A partir da lista semanal de pacientes agendados para consulta de rotina no
ambulatório, foi realizado contato telefônico com o responsável, no qual o paciente foi
convidado a participar da pesquisa. Aos que aceitaram o convite, solicitou-se jejum de
12 horas para a coleta de exames laboratoriais. Os pacientes com os quais não foi
possível o contato telefônico prévio eram convidados a participar no próprio dia da
consulta, sendo os exames laboratoriais agendados para outro momento.
Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
após receberem as informações referentes ao estudo. Após isso, seguiu-se a coleta de
exames sanguíneos (hemograma, perfil lipídico, glicemia de jejum e proteína C reativa),
43
de acordo com a rotina da Instituição, avaliação antropométrica, medida de pressão e
informações sóciodemográficas e hábitos de atividade física (Internacional Physical
Activity Questionaire - IPAQ versão curta).
O estado nutricional das crianças e dos adolescentes foi avaliado pelo Índice de
Massa Corporal (IMC), calculado e classificado através do programa Anthro e Anthro
Plus, de acordo com a referência da Organização Mundial de Saúde (OMS). Foram
utilizados os pontos de corte de sobrepeso (percentil > 85) e obesidade (percentil > 95)
de acordo com OMS-2006/2007 para o diagnóstico de IMC.7
Para a aferição da pressão arterial foram utilizados aparelhos de pressão do tipo
aneroide, manômetro com graduação de 0 a 300 mmHg. As pressões foram avaliadas de
acordo com o Report of Second Task Force on Blood pressure Control in Children.8
O nível de atividade física das participantes foi mensurado por meio do IPAQversão curta, do inglês Internacional Physical Activity Questionaire, validado e
adaptado para a realidade brasileira. O questionário foi administrado em entrevistas de
individuais, conforme recomendação de uso em países em desenvolvimento, o que
permite a classificação dos indivíduos, de acordo com a pontuação, em muito ativos,
ativos, irregularmente ativos e sedentários.9
Todas as amostras de sangue foram coletadas por punção venosa periférica após
12h de jejum. A análise bioquímica de colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL
e triglicerídeos foram determinados no soro obtido por centrifugação das amostras de
sangue, através do método enzimático num analisador automático (Selectra E, Vital
Scientific, EUA), utilizando os kits de reagentes e protocolos de acordo com as
instruções do fabricante. Os níveis de PCRs foram determinados no soro por
nefelometria, utilizando um Behring Nephelomefer 100 Analyzer (Dade Behring,
EUA). O número de hematócrito e hemoglobina foram determinados utilizando sangue
44
total recolhido com ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), em um analisador
automático (Coulter Act, Coulter, EUA).
Para os exames laboratoriais, foram considerados os valores de referencia
segundo as diretrizes Americana (2011) e Brasileira (2005) de redução do risco
cardiovascular em crianças e adolescentes, de 2011: Colesterol total ˃ 170 mg/dl,
HDL/colesterol < 45 mg/dl, LDL/colesterol ˃ 110 mg/dl, Triglicerídeos ˃ 75mg/dl (2 a
9 anos) ou ˃ 90mg/dl (10 a 18 anos), Glicemia de jejum ˃ 100mg/dl, PCR ˃ 0,30 mg/dl,
Hematócrito <35% e Hemoglobina <11,0g/dl
10, 11
, bem como pressão arterial sistólica
(PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) superior ao percentil 90 foram considerados
elevados.
Os dados foram coletados em formulário próprio, por profissionais treinados,
após duas oficinas específicas e sempre que havia dúvida, novas oficinas eram
realizadas.
O tamanho da amostra foi calculado como 50 cianótica e 150 crianças e
adolescentes acianóticas, com base numa diferença de 10 mg/dl estimado no LDLcolesterol e um desvio padrão de ±20, a prevalência de fatores de risco observados em
um estudo anterior,12 com 80% de energia e nível de confiança de 95%.
As prevalências foram descritas sob a forma de proporções com respectivos
intervalos de confiança de 95%. As variáveis contínuas (percentil de IMC, peso, altura,
idade, PAS, PAD) foram descritas através de médias e desvios-padrão. A associação
entre fatores de risco foi avaliada através do teste do qui quadrado ou Exato de Fisher.
As diferenças entre os grupos cianóticos e acianóticos foram avaliadas através dos testes
t de Student ou Mann Whitney para variáveis contínuas e teste do qui quadrado ou
Exato de Fisher para variáveis categóricas (gênero, presença de hipertensão,
dislipidemia, glicemia, percentil de IMC e sedentarismo). Foi estabelecido como
45
significância estatística o valor de p ≤0,05. Os dados foram armazenados e analisados
no programa SPSS versão 17.0.
Ao final da avaliação, os participantes que apresentaram alterações nos dados
coletados foram encaminhados para atendimento em ambulatório especializado na
prevenção e tratamento dos fatores de risco para doença cardiovascular isquêmica em
crianças e adolescentes.
RESULTADOS
Foram entrevistados 316 pacientes, sendo 55,7% do sexo masculino, a maioria
da cor branca (81,6%), com idade entre 2 e 13 anos (77,22%) e 82,3% nascidos a termo.
A proporção de famílias com até oito anos de escolaridade foi de 67,47% para os pais e
60,73% para as mães (Tabela 1).
Das crianças e adolescentes avaliados, 19% apresentaram cardiopatia congênita
cianótica, sendo a mais prevalente foi a Tetralogia de Fallot (Tabela 2).
Quando avaliado o estado nutricional dos cardiopatas congênitos, foi observada
a prevalência de baixo peso em 3,5% e excesso de peso (IMC≥P85) em 26,9%, sendo
17,4% com sobrepeso (IMC˃P85≤95) e 9,5% com obesidade (IMC˃P95). O grupo de
cardiopatas congênitos cianótico apresentou 23,3% de excesso de peso (Tabela 3).
A prevalência de crianças ativas, irregularmente ativas e totalmente sedentárias
foi de 38,6%, 37,4% e 4,5%, respectivamente. Não foi observada diferença
estatisticamente significativa entre os grupos cianóticos e acianóticos. A pressão arterial
sistólica apresentou-se elevada em 21,2% dos avaliados, porém sem diferença entre os
grupos (Tabela 3).
46
Em relação à análise sanguínea, os percentuais de valores alterados nos níveis de
colesterol total, LDL-c, HDL-c, triglicerídeos, glicemia de jejum, hematócrito,
hemoglobina e proteína C reativa na amostra total estão apresentados na Tabela 4. Foi
observado que 18,4% da amostra estudada apresentou colesterol total elevado e 35,3%
tinha o HDL-colesterol abaixo do preconizado. Houve diferença significativa entre os
grupos em relação a médias de colesterol total (141,8±26,4 vs 151,5±27,6; p=0,021),
LDL (77,3±21,5 vs 86,7±23,9; p=0,010,), hematócrito (40,9±5,2 vs 38,6±3,5; p=<
0,001) e hemoglobina (13,9±1,7 vs 13,0±1,8; p= 0,002).
No grupo dos cardiopatas cianóticos foi observada uma menor prevalência de
colesterol total e LDL, 34,6% e 17,3% respectivamente, em relação aos acianóticos, que
foram de 49,6% e 25% respectivamente (p=0,021; p=0,010)
47
Tabela 1 – Características gerais da população estudada
Cardiopatia
Cardiopatia
Cianótica
Acianótica
n=60 (%)
n=256 (%)
P
Gênero Masculino
40 (66,7)
176 (55,7)
0,079
Cor de pele branca
52 (88,1)
206 (81,4)
0,456
Pré-escolar (2 a 5 anos)
13 (21,7)
54 (21,1)
Escolar (6 a 11 anos)
22 (36,7)
116 (45,3)
Adolescente (12 a 18 anos)
25 (41,7)
86 (33,6)
48 (81,4)
215 (85,0)
0,624
54 (90)
104 (40,6)
< 0,001
Até Fundamental completo
43 (71,7)
183 (71,5)
Médio completo
16 (26,7)
63 (24,6)
1 (1,7)
10 (3,9)
42 (70,0)
154 (60,2)
Médio completo
11 (18,3)
83 (32,40)
Superior incompleto/completo
7 (11,7)
19 (7,4)
Variáveis
Idade
Nascidos à termo
Procedimento cirúrgico
0,419
Escolaridade do pai
0,676
Escolaridade da mãe
0,079
48
Tabela 2: Cardiopatias cianóticas e acianóticas
Cardiopatia
n (%)
Cianótica
Tetralofia de Fallot
43 (13,6)
Atresia Pulmonar
6 (1,9)
Hipertensão pulmonar
3 (0,9)
Outras
8 (2,5)
Acianótica
Comunicação Interventricular (CIV)
76 (24,1)
Comunicação Interatrial (CIA)
61 (19,3)
Estenose Pulmonar
46 (14,6)
persistência do canal arterial (PCA)
25 (7,9)
Coartação de Aorta
23 (7,3)
Outras
25 (7,9)
Tabela 3 – Distribuição de excesso de peso, atividade física e pressão arterial sistólica
de acordo com o grupo de cardiopatia
Variáveis
Cardiopatia
Cardiopatia
Cianótica
Acianótica
n (%)
n (%)
14 (23,3)
71 (27,7)
Muito ativo
15 (25,4)
46 (18,3)
Ativo
21 (35,6)
99 (39,3)
Irregularmente Ativo
22 (37,3)
94 (37,3)
1 (1,7)
13 (5,2)
Sistólica
11 (18,3)
56 (21,9)
Diastólica
16 (26,7)
67 (26,2)
Excesso de peso
p
0,596
IPAQ
Sedentário
0,441
Alteração de pressão arterial
IPAQ= Internacional Physical Activity Questionaire
1,0
49
Tabela 4: Exames laboratoriais de acordo com o grupo da cardiopatia
Variáveis
Colesterol
Cianótico
Média ±DP
141,8±26,4
Acianótico
Média
±DP
151,5±27,
p
0,021
6
HDL
49,3±10,4
50,1±11,8
0,671
LDL
77,3±21,5
86,7±23,9
0,010
Triglicerídeos
76,2±38,0
75,6±35,4
0,913
Glicemia
88,2±9,5
87,9±9,5
0,837
Proteína C reativa
0,2±0,2
0,1±0,2
0,182
Hematócrito
40,9±5,2
38,6±3,5
< 0,001
Hemoglobina
13,9±1,7
13,0±1,8
0,002
p < 0,05; teste t
DISCUSSÃO:
O presente estudo relata a prevalência de excesso de peso, dislipidemia
hipertensão e inatividade física em uma população referenciada de pacientes com
cardiopatia congênita em um país em desenvolvimento, demonstrando que este grupo
específico apresenta elevados índices desses fatores.
O excesso de peso, nos cianóticos, pode estar vinculado ao aumento de oferta
alimentar em função do baixo peso antes da intervenção cirúrgica13, porém
desnecessária após esta correção.14 O excesso de peso pode afetar indivíduos com
doença congênita. O paciente após a reparação de Fontan (ventrículo único), por
exemplo, pode ter exacerbada sua disfunção diastólica – isso pode ocorrer em mais de
70% de crianças e jovens. Esta alteração é explicada pelo aumento do volume de fluido
50
ou de apneia do sono associada à obesidade, elevando o volume e as pressões de
enchimento, tendo como consequência um risco aumentado de edema e ascite.15 Há uma
carência de estudos que discutam tais alterações alimentares após intervenção cirúrgica,
pois os cuidados alimentares feitos pelo cuidador muitas vezes continuam por muitos
anos, mesmo sem haver essa necessidade nutricional.
Os resultados encontrados no presente estudo em relação à presença regular de
atividade física confirmam resultados de outros trabalhos
16, 17
, independentemente do
tipo de alteração estrutural cardíaca, são poucos os cardiopatas congênitos que se
mantêm fisicamente inativos. Já Moola, discutindo as barreiras psicológicas em relação
à atividade física, descreve que os cardiopatas congênitos são menos ativos que seus
pares saudáveis colocando-os em risco de se tornarem adultos sedentários e de adquirir
doenças crônicas no futuro. Além da melhoria física, há o beneficio da percepção de
autoestima e confiança na realização das tarefas, atitude esta que deve ser estimulada
pelos familiares e médicos.18 Stefan relata que os pacientes devem ser orientados contra
esforço físico, quando necessário, mas eles também precisam ser educados sobre a
importância da atividade física adequada.19
A alteração da pressão arterial sistólica do grupo estudada, apresentou valores
muito superiores à da população sem cardiopatia desta faixa etária.1,
20
Este valor
alterado pode estar vinculado à cardiopatia de base bem como ao fenômeno do jaleco
branco visto que muitas destas crianças apresentam algum tipo de sofrimento
relacionado a antigas internações hospitalares.21
O presente estudo demonstrou uma menor prevalência de colesterol total e LDL
aumentados no grupo dos cardiopatas cianóticos, conforme foi relatado por outros
estudos.
22, 23
Tal prevalência pode estar relacionada à hipoxemia, aliada à menor
oxidação de frações lipídicas aterogênicas, além da presença de hiperbilirrubinemia, do
51
aumento do óxido nítrico e da baixa contagem de plaquetas nestes pacientes. A
bilirrubina sérica é considerada antiaterosclerótica, pois é um antioxidante endógeno.24
A persistência de hipocolesterolemia, após o procedimento cirúrgico, sugere um
determinante genético protetor neste grupo de cardiopatas.23 Já em outro estudo foram
avaliados artérias e fluxo sanguíneo coronariano em cardiopatas cianóticos adultos e, da
mesma forma, não foram encontrados ateromas nesta população.25
A hipótese de que a cirurgia cardíaca invasiva pode levar á alteração do
endotélio vascular e da íntima da carótida é discutida como um fator de risco para o
desenvolvimento de doença isquêmica precoce
discordância entre autores
27
6, 26
em pacientes acianóticos, porém há
e dúvida quanto ao papel destas anormalidades: causal ou
facilitador para a doença isquêmica. Neste estudo a presença de perfil lipídico alterado
(Colesterol Total/LDL/Triglicerídeo elevados, HDL baixo) e o excesso da população
infantil em geral para tornarem-se adultos cardiopatas isquêmicos.5,
6, 16, 22, 28
Estes
fatores de risco modificáveis já estão bem discutidos na literatura envolvendo crianças e
adolescentes sem cardiopatia.29-33
A prevalência de cardiopatas cianóticos foi bem superior ao mostrado em uma
revisão.34 Provavelmente, este índice elevado se dê pelo fato de serem pacientes
alocados de um ambulatório de referencia e, por isso, com mais frequência esses
pacientes se consultam, aumentando o valor estimado.
Neste estudo, o pequeno número de crianças e adolescentes com baixo peso se
deu pelo fato que a grande maioria possuía cardiopatia acianótica tendo um melhor
estatus nutricional desde o nascimento.35 Além disso, é uma população de
acompanhamento ambulatorial e, em sua maioria, já teve corrigida a cardiopatia.
Possíveis vieses de confusão podem estar envolvidos com a memória e o subrelato de informações por parte do entrevistado. Adicionalmente, a medida da pressão
52
arterial foi realizada após a coleta sanguínea e talvez alguns dos pacientes tenham tido
alterações pressóricas decorrentes deste sofrimento emocional já vivenciado por muitos
durante internações hospitalares longas. No entanto, estes dados devem servir de alerta,
pois essas variáveis, mesmo com possíveis vieses, são de extrema importância quando
avaliamos uma população que já apresenta uma doença (cardiopatia congênita), bem
como fatores de risco para cardiopatia isquêmica no futuro.
Concluindo, o acompanhamento destes pacientes demonstrou a necessidade de
rastreamento desta população frente à alta prevalência de fatores de risco para doença
isquêmica. Novos estudos devem ser realizados com o objetivo de relacionar este
conhecimento com os possíveis potenciais de risco em face de lesão dos vasos,
manipulação coronariana e outros procedimentos a que esta população está exposta pela
própria patologia de base.
Assim, torna-se essencial estudar mais detalhadamente esta população, tanto
com o objetivo de elaborar estratégias preventivas como para um melhor entendimento
dessas interações, que podem estender-se a outros grupos com doenças crônicas.
53
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58
Artigo 2
Excesso de peso e outros fatores de risco em crianças com cardiopatia congênita:
somação de riscos?
59
Artigo original – a ser enviado para Arquivos Brasileiros de Cardiologia
EXCESSO DE PESO E FATORES ASSOCIADOS EM CRIANÇAS COM
CARDIOPATIA CONGÊNITA: SOMAÇÃO DE RISCOS?
Overweight and factors associated in children with congenital heart disease:
risk summation?
Carolina Sica Gonçalves
Daniela Schneid Schuh
Claudia Ciceri Cesa
Rosemary de Oliveira Petkowicz
Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde
Porto Alegre – RS, Brasil
Correspondência para autor:
Unidade de Pesquisa do IC/FUC – sandra Mari Barbiero
Av.Princesa Isabel, 370 – Santana Porto Alegre, RS, Brasil 90620-001
Fone/Fax: 51-32303600Email: [email protected] / [email protected]
60
RESUMO:
Objetivos: estimar a prevalência de obesidade e descrever os fatores de risco
associados, incluindo hábitos alimentares, história familiar e pressão arterial sistêmica
em crianças portadores de cardiopatias congênitas em atendimento ambulatorial.
Métodos: estudo transversal com 316 crianças e adolescentes portadores de
cardiopatias congênitas atendidos no Ambulatório de Cardiologia Pediátrica de um
hospital de referência. Foram coletados dados sociodemográficos, incluindo história
familiar de doenças crônicas, antropometria, hábitos alimentares, medidas de pressão
arterial sistêmica e exames laboratoriais. A antropométrica dos cuidadores foi baseado
em dados relatados
Resultados: A prevalência de excesso de peso nos 316 participantes foi de
26,9%, sendo maior entre os meninos (60%). Na história de fatores de risco para doença
cardiovascular dos familiares, foram observados: excesso de peso 44,3%, dislipidemia
53,8%, diabetes 49,7%, hipertensão 83,2% e doença isquêmica 52,2%. Em relação aos
hábitos alimentares, observou-se que um percentual elevado ingerem habitualmente
alimentos não saudáveis, como: guloseimas (54,7%), embutidos (47,7%), alimentos
fritos (33,2%) e refrigerantes (32,8%). Além disto, 32,7% apresentaram HDL baixo,
18,4% colesterol aumentado, 11,4% LDL aumentado e 32,0% triglicerídeos elevados. O
grupo com excesso de peso apresentou maiores proporções de história familiar positiva
para obesidade (42,6%; p=0,001), dislipidemia (48,1%; p= <0,001), diabetes (47,4%
p=0,002), hipertensão (39,2% p=0,006) e doença isquêmica (43,7% p=0,023), além de
valores significativamente maiores de triglicerídeos (p=0,017), glicemia (p=0,004) e
proteína C reativa (p=0,002).
Conclusão: A presença de fatores de risco modificáveis associada a variável
excesso de peso nesta população foi semelhante à descrita na literatura para crianças
61
saudáveis. Como essas crianças já apresentam os riscos inerentes à cardiopatia, o
acompanhamento destes pacientes demonstrou a importância de desenvolver ações para
promover um estilo de vida saudável.
Palavra-chave: Child, Adolescent, Atherosclerosis, Food Habits, Congenital
Heart Disease,Overweight
62
ABSTRACT
Objectives: To estimate the prevalence of obesity and describe the associated
risk factors, including dietary habits, family history and systemic arterial pressure in
children with congenital heart disease in outpatient care.
Methods: A cross-sectional study with 316 children and adolescents with
congenital heart disease seen in the Pediatric Cardiology Clinic of a reference hospital.
Collected sociodemographic data included family history of chronic diseases, dietary
habits, laboratory tests (total cholesterol, HDL and LDL/cholesterol, triglycerides,
fasting glucose, CRP, hematocrit and hemoglobin), anthropometric assessment and
blood pressure measurement.
Results: The prevalence of excess weight among the 316 participants was
26.9% A high percentage of the patients consumed unhealthy foods, such as: sweets
(54.7%), sausages (47.7%), fried foods (33.2%) and soft drinks (32.8%). Altered levels
of cholesterol were observed in 46.9%, of HDL in 32.7%, LDL in 23.6% and high
triglycerides levels in 20.0%. A higher frequency of family history of obesity (42.6%;
p=0.001), dyslipidemia (48.1%; p= <0.001), diabetes (47.4%; p=0.002), hypertension
(39.2%; p=0.006) and ischemic disease (43.7%; p=0.023), as well as significantly
higher values of triglycerides (p=0.017), glycemia (p=0.004) and C-reactive protein
(p=0.002) were observed among excess weight patients.
Conclusion: The presence of modifiable risk factors and the variables associated
to excess weight in this population was similar to that described in the literature for
children without congenital disease. As these children already present the risks
associated to heart disease, it is particularly important to promote a healthy lifestyle in
this group.
63
Keywords: child, adolescent, congenital heart disease, dietary habits,
overweight, ischemic disease
64
INTRODUÇÃO
Atualmente, a obesidade e o excesso de peso estão entre os principais problemas
de saúde pública para as crianças em todo o mundo. Durante as últimas três décadas,
houve um aumento considerável na prevalência da obesidade em países desenvolvidos1
e em desenvolvimento, dentre os quais podemos citar México, 41,8%; Brasil, 22,1%;
Índia, 22,0%; e Argentina, 19,3%. 2
Crianças que apresentam estilos de vida não saudáveis estão predispostas ao
desenvolvimento de hipertensão (2-3%), dislipidemia (10%), sedentarismo (20%) e
histórico familiar para doença cardiovascular (10%). 3
Dentre os fatores de risco modificáveis para a doença isquêmica, vários autores
têm discutido a epidemia da obesidade, que está afetando também a população de
crianças com cardiopatia congênita. 4, 5 Mais de um quarto desta população já está com
excesso de peso, principalmente porque na infância foi estimulada ao ganho de peso e à
restrição de exercício.5
Quando se discute o estado nutricional de crianças cardiopatas congênitas, com
frequência desnutridas, os profissionais muitas vezes consideram o estímulo ao ganho
de peso
6, 7
com preparações bastante calóricas e muitas vezes não saudáveis (excesso
de gordura e sódio). Porém, com o passar do tempo e a correção da cardiopatia, as
necessidades nutricionais sofrem modificações, mas os comportamentos e escolhas
alimentares inadequadas podem persistir até a vida adulta. São exemplos de tais
comportamentos a inatividade física; a ingestão excessiva de carboidratos, gordura e
sódio; e a não ingestão de verduras e frutas. 8-10
Assim, este estudo tem por objetivo estimar a prevalência de obesidade e
descrever os fatores de risco associados, incluindo hábitos alimentares, história familiar
65
e pressão arterial sistólica em crianças portadoras de cardiopatias congênitas em
atendimento ambulatorial.
MÉTODOS
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição
sob o nº 4470/2010.
Foi realizado um estudo transversal com os 316 pacientes portadores de
cardiopatias congênitas, com idade entre 2 e 18 anos, atendidos no Ambulatório de
Cardiologia Pediátrica de um hospital de referência, no de período de setembro de 2010
a março de 2013 (Anexo 1).
Foram incluídos pacientes com cardiopatia congênita que compareceram às
consultas ambulatoriais de rotina, com idade de 2 anos a 18 anos. Os pacientes que
apresentaram sopro inocente, condições clínicas que impediam a avaliação
antropométrica (cadeirantes, malformação de membros inferiores, etc), com síndrome
genética ou nos quais foi descartado o diagnóstico de cardiopatia estrutural foram
excluídos da coleta.
A coleta de dados foi realizada a partir da lista semanal de pacientes agendados
para consulta de rotina no ambulatório. A partir desta lista, foi realizado contato
telefônico com o responsável, no qual o paciente foi convidado a participar da pesquisa.
Aos que aceitaram o convite, solicitou-se jejum de 12 horas para a coleta de exames
laboratoriais. Os pacientes com os quais não foi possível o contato telefônico prévio
eram convidados a participar no próprio dia da consulta, sendo os exames laboratoriais
agendados para outro momento.
66
Todos os pacientes receberam informações pertinentes ao estudo e, após o aceite,
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, seguido de coleta de exames
sanguíneos (hemograma, perfil lipídico, glicemia de jejum e proteína C restiva) de
acordo com a rotina da Instituição, avaliação antropométrica, medida de pressão,
informações sóciodemográficas, hábitos alimentares e histórico familiar de doenças
crônicas não degenerativas. Os dados foram coletados em formulário próprio, por
profissionais treinados, após duas oficinas específicas de treinamento, com atualizações
periódicas dos treinamentos.
Para avaliação do estado nutricional das crianças e dos adolescentes foi realizado
o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), calculado e classificado através do
programa Anthro e Anthro Plus, de acordo com a referência da Organização Mundial de
Saúde (OMS). Para os valores de IMC foram utilizados os pontos de corte de sobrepeso
(percentil > 85) e obesidade (percentil > 95) de acordo com OMS-2006/200711.
Para a aferição da pressão arterial, foram utilizados aparelhos de pressão do tipo
aneroide, manômetro com graduação de 0 a 300 mmHg. As pressões foram avaliadas de
acordo com o Report of Second Task Force on Blood pressure Control in Children12
O cuidador presente no momento da coleta foi quem respondeu acerca dos
fatores de risco familiares e dados antropométricos dos pais do paciente.
Foram coletadas, por punção venosa periférica, após 12h de jejum, as amostras
de sangue. O número de hematócrito e da hemoglobina foram determinados utilizando
sangue total recolhido com ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), em um analisador
automático (Coulter Act, Coulter, EUA). A análise bioquímica de colesterol total,
colesterol LDL, colesterol HDL e triglicéridos foram determinados no soro obtido por
centrifugação das amostras de sangue, através do método enzimático num analisador
automático (Selectra E, Vital Scientific, EUA), utilizando os kits de reagentes e
67
protocolos de acordo com as instruções do fabricante. Os níveis de PCR-as foram
determinadas no soro por nefelometria, utilizando um Behring Nephelomefer 100
Analyzer (Dade Behring, EUA).
Foram considerados alterados os exames sanguíneos de acordo com a diretriz
americana (2011) de pediatria e da I Diretriz Brasileira de Prevenção da Aterosclerose
na Infância e Adolescência (2005): colesterol total ˃ 170 mg/dl, HDL/colesterol < 45
mg/dl, LDL/colesterol ˃ 110 mg/dl, Triglicerídeos ˃ 75mg/dl (2 a 9 anos) ou ˃ 90mg/dl
(10 a 18 anos)
13
, glicemia de jejum 100mg/dl, PCR 0,30 mg/dl, hematócrito <35% e
hemoglobina <11,0g/dl
14
, bem como pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial
diastólica(PAD) maior que o percentil 90 15.
Para o cálculo do tamanho de amostra, estimou-se que aproximadamente 250
crianças e adolescentes seriam necessárias ao estudo, de acordo com estudo anterior.
16
Com este tamanho de amostra seria possível estimar uma prevalência com margens de
erros absolutos variando de 3% a 6% com um nível de confiança de 95%.
Os dados foram armazenados e analisados no programa SPSS versão 17.0. As
prevalências foram descritas sob a forma de proporções com respectivos intervalos de
confiança de 95%. As variáveis contínuas (percentil de IMC, peso, altura, idade, PAS,
PAD) foram descritas através de médias e desvios-padrão. A associação entre fatores de
risco foram avaliada através do teste do qui quadrado ou Exato de Fisher. As diferenças
entre os grupos com e sem fatores de risco foram avaliadas através dos testes t de
Student ou Mann Whitney para variáveis contínuas e teste do qui quadrado ou Exato de
Fisher para variáveis categóricas (gênero, classificação de hipertensão, dislipidemia,
glicemia, percentil de IMC). A regressão logística múltipla de Poisson ajustada para
história familiar de doenças (obesidade, dislipidemia, diabetes, hipertensão e doença
68
isquêmica), excesso de peso da mãe, excesso de peso de ambos os pais e idade dos
adolescentes. Foi estabelecido como significância estatística o valor de p≤0,05.
Após a avaliação, os participantes que apresentaram alterações foram
encaminhados para atendimento em ambulatório específico para prevenção e tratamento
dos fatores de risco para doença cardiovascular isquêmica em crianças e adolescentes.
RESULTADOS
A maioria da população era composta de meninos (55,7%), brancos (81,6%), em
idade escolar com 6 a 11 anos (43,7%), com irmãos (78,8%), nascidos a termo (83,2%)
e com doença cardíca congênita acianótica (81,1%). A presença de fumantes no
domicílio foi de 43,7% (Tabela 1).
Em relação à história de fatores de risco para doença cardiovascular nos
familiares, foram observados os seguintes percentuais: excesso de peso 44,3%,
dislipidemia 53,8%, diabetes 49,7%, hipertensão 83,2% e doença cardiovascular ou
isquêmica 52,2% (Tabela 1).
A prevalência de excesso de peso (IMC≥P85) foi de 26,9%, sendo 17,4% com
sobrepeso (IMC˃P85≤95) e 9,5% com obesidade (IMC˃P95). O excesso de peso esteve
mais presente entre os meninos (60%). No grupo de escolares, com idade entre 6 a 11
anos, 34,1% apresentaram excesso de peso (p=0,009). (Tabela 2).
Os dados de excesso de peso dos pais foram apresentaram as proporções de
37,2%, 59,4% e 58,3% para pais, mães e para ambos, respectivamente. O excesso de
peso da mãe e de ambos os progenitores teve relação significativa com o excesso de
peso dos filhos (p=0,003 e 0,049 respectivamente). A razão de prevalência de uma mãe
69
com excesso de peso ter filho também com excesso de peso foi de 1,24 (IC 1,08-1,43)
conforme Tabela 3.
O grupo com excesso de peso apresentou história familiar positiva (familiar em
primeiro grau) para obesidade (34,1%; p=0,002), dislipidemia (29,4%; p= <0,001),
diabetes (21,2% p=0,005), hipertensão (34,1% p=0,010) e doença isquêmica (16,5%
p=0,040) (Tabela 3). A razão de prevalências para excesso de peso da criança foi de
1,92 (IC 1,22±3,02; p=0,005) quando havia excesso de peso da mãe e 1,74 (IC
1,15±2,62; p=0,009) para a presença de dislipidemia familiar, ambas ajustadas para
faixa etária da criança (Tabela 4).
Em relação aos hábitos alimentares, o número de refeições diárias relatado foi de
4 a 5 refeições (58,2%) e apenas 19,9% dos participantes faziam 6 refeições/dia. Na
Tabela 5, é demonstrada a frequência de ingestão habitual (ingestão de 4 ou mais vezes
por semana) dos grupos de alimentos. Observou-se que um percentual elevado ingerem
habitualmente alimentos não saudáveis, que são: 54,7% guloseimas, 47,7% embutidos,
33,2% alimentos fritos e 32,8% refrigerantes. Não houve significância estatística
quando comparados os grupos de alimentos e a classificação do IMC.
Nos exames laboratoriais coletados, foi observado que 32,7% apresentavam
HDL baixo, 18,4% apresentaram colesterol elevado, 11,4% LDL aumentado e 32,0%
triglicerídeos aumentado (Tabela 6). O grupo com excesso de peso apresentou valores
significativamente maiores de triglicerídeos (p=0,017), glicemia (p=0,004) e proteína C
reativa (p=0,002). Não houve diferença significativa entre os grupos em relação aos
demais exames laboratoriais.
70
Tabela 1 – Características gerais da população estudada
Variáveis
n=316 (%)
Gênero Masculino
176 (55,7)
Cor Branco
258 (81,6)
Idade
67 (21,2)
138 (43,7)
111 (35,1)
Nascidos à termo
263 (83,20)
Doença Cardíaca
Acianótica
Comunicação Interventricular (CIV)
76 (24,1)
Comunicação Interatrial (CIA)
61 (19,3)
Outras
119 (37,7)
Cianótica
Tetralofia de Fallot
43 (13,6)
Atresia Pulmonar
6 (1,9)
Outras
11(3,4)
Escolaridade do pai
Médio completo
61 (19,3)
Escolaridade da mãe
184 (60,7)
Médio completo
94 (31,0)
25 (8,3)
Número irmão
Filho único
67 (21,2)
Com irmãos
249 (78,8)
História familiar positiva para excesso de peso
140 (44,3)
História familiar positiva para dislipidemia
170 (53,8)
História familiar positiva para diabetes
157 (49,7)
História familiar positiva para hipertensão
263 (83,2)
História familiar positiva para cardiopatia/isquemia
165 (52,2)
Presença de fumantes no domicílio
138 (43,70)
71
Tabela 2 – Distribuição das características gerais da população de acordo com as
categorias de IMC dos indivíduos com cardiopatias congênitas
Variáveis
Total
Peso
Excesso
316 (%)
adequado
de peso
231(%)
85 (%)
RP
IC
(95%)
p
Sexo masculino
176 (55,7)
125 (54,1)
51 (60)
0,94
0,82 – 1,07
0,420
Filho único
67 (21,2)
49 (21,2)
18 (21,2)
0,99
0,85 – 1,18
1,0
Nascimento prematuro
49 (15,5)
31 (13,4)
18 (21,2)
1,18
0,94 – 1,47
0,147
67 (21,2)
57 (24,7)
10 (11,8)
1,0
-
-
138 (43,7)
91 (39,4)
47 (55,3)
2,28
1,23 – 4,23
0,009
Adolescente (12 a 18anos)
111 (35,1)
83 (35,9)
28 (32,9)
1,69
0,88 – 3,25
0,117
PAS
67 (21,2)
51 (22,1)
16 (23,9)
0,96
0,85 – 1,09
0,637
PAD
83 (26,3)
59(25,5)
24 (28,9)
1,04
0,89 – 1,21
0,735
Idade
Pressão Arterial Sistêmica aumentada
PAS(Pressão arterial sistólica); PAD(pressão arterial diastólica); RP: razão de prevalência;
IC: intervalo de confiança
Tabela 3 – História familiar e excesso de peso dos pais de acordo com as categorias de
IMC dos indivíduos com cardiopatias congênitas
Variáveis
Total
Peso
Excesso
316 (%)
adequado
de peso
231(%)
85 (%)
RP
IC
(95%)
P
Pai com Excesso de Peso
92 (37,2)
71 (38,6)
21 (33,3)
0,94
0,82 – 1,09
0,553
Mãe com Excesso de Peso
165 (59,4)
110 (53,9)
55 (74,3)
1,24
1,08 – 1,43
0,003
Ambos os pais com Excesso de Peso
137 (58,3)
109 (62,3)
28 (46,7)
0,85
0,72 – 0,99
0,049
Familiar Obeso em 1ºgrau
68 (21,5)
39 (16,9)
29(34,1)
1,26
1,07 – 1,49
0,002
Familiar Dislipidêmico em 1ºgrau
52 (16,5)
27 (11,7)
25(29,4)
1,25
1,08 – 1,45
<0,001
Familiar Diabético em 1ºgrau
38 (12,0)
20 (8,6)
18 (21,2)
1,16
1,03 – 1,3
0,005
Familiar Hipertenso em 1ºgrau
74 (23,4)
45 (19,5)
29 (34,1)
1,22
1,04 – 1,44
0,010
32 (10,1)
18 (7,8)
14 (16,5)
1,1
0,99 – 1,22
0,040
Familiar Cardiopata/Isquêmico em
1ºgrau
RP: razão de prevalência; IC: intervalo de confiança
72
Tabela 4: Análise regressão múltipla para excesso peso em crianças e adolescentes
Variáveis
RP
IC (95%)
p
Excesso de peso das mães
1,92
1,22 - 3,02
0,005
Dislipidemia familiar
1,74
1,15 - 2,62
0,009
Idade escolar (6 a 11 anos)
1,82
0,97 - 3,41
0.06
1,32
0,68 - 2,57
0,41
RP: razão de prevalência; IC: intervalo de confiança.
Regressão logística múltipla de Poisson ajustada para obesidade familiar, dislipidemia familiar,
diabetes familiar, hipertensão familiar, doença isquêmica familiar, excesso de peso da mãe, excesso de
peso de ambos os pais e idade dos adolescentes.
Tabela 5 – Ingestão habitual de grupos de alimentos segundo distribuição de peso
Ingestão
Total
habitual*
n (%)
Baixo peso/
Excesso de
Eutrófico
Peso
n (%)
n (%)
P**
Carnes
269 (89,1)
195 (87,8)
74 (92,5)
0,35
Produtos lácteos
251 (81,5)
190 (84,1)
61 (74,4)
0,08
Frutas
205 (65,5)
152 (66,4)
53 (63,1)
0,68
Verduras
176 (55,7)
131 (56,7)
45 (52,9)
0,64
Guloseimas
173 (54,7)
132 (57,1)
41 (48,2)
0,20
Embutidos
148 (47,7)
107 (47,6)
41 (48,2)
1,0
Frituras
105 (33,2)
76 (32,9)
29 (34,1)
0,94
Refrigerante
102 (32,8)
74 (32,7)
28 (32,9)
1,0
Salgadinhos
43 (13,6)
31 (13,4)
12 (14,1)
1,0
* Ingestão habitual: 4 ou mais vezes por semana; Guloseimas: doces, chocolates, balas
** P = peso adequado x excesso de peso
73
Tabela 6: Exames laboratoriais de acordo com as categorias do IMC dos indivíduos
com cardiopatias congênitas
Peso
Excesso de
adequado
peso
Média ±DP
Média ±DP
Colesterol (˃ 150 mg/dl)
148,1±25,6
154±32,2
0,106
HDL (< 46mg/dl)
50,3±11,3
48,9±12,2
0,352
LDL (˃100mg/dl)
83,3±21,7
89,3±27,8
0,053
Triglicerídeos (˃100mg/dl)
72,6±34,3
83,7±38,8
0,017
Glicemia (˃100mg/dl)
87±9,5
90,6±9,0
0,004
Proteína C reativa (˃ 0,30mg/dl)
0,1±0,1
0,2±0,2
0,002
Hematócrito (< 35%)
39,1±4,1
38,8±3,4
0,523
Hemoglobina (< 11mg/dl)
13,3±1,9
12,9±1,5
0,099
Variáveis
p
DISCUSSÃO:
Este estudo relata a alta prevalência de excesso de peso relacionado à história
familiar positiva para doenças crônicas não transmissíveis e outros fatores de risco para
doença isquêmica em crianças e adolescentes portadores de cardiopatias congênitas. Há
poucas informações na literatura mundial relacionadas ao estado nutricional dessa
população.
O excesso de peso foi semelhante à descrita na literatura para crianças não
congênitas. 16, 17 Em uma população de portadores de cardiopatias congênitas nos EUA,
foi encontrada uma prevalência de mais de 25% de crianças com obesidade e
74
sobrepeso18. Porém, em um estudo publicado há seis anos, o excesso de peso nesta
mesma população de crianças e adolescentes da Bélgica foi de 7,6%.8 No Brasil a alta
prevalência de excesso de peso em crianças e adolescentes em geral, tem preocupado os
gestores públicos, pois, associado ao peso elevado, têm surgido outros fatores de risco
para a doença isquêmica no futuro: hipertensão, intolerância à glicose, dislipidemia e
sedentarismo.5, 12, 19-22
A obesidade dos familiares em primeiro grau, relatada pelo familiar presente na
consulta, foi menor do que a relatada em outros estudos.19,
23
Talvez o fato de sub-
relatos se deva à confusão entre a palavra obesidade e a imagem corporal destes adultos,
que relataram a imagem corporal que eles gostariam de ter.24 A presença de doenças
familiares crônicas em cardiopatas congênitos já está sendo discutida como um fator de
risco para doença isquêmica
5, 18, 25, 26
, da mesma forma que é apresentado em
crianças/adolescentes saudáveis 19, 27 e adultos em geral. 28, 29
A razão de prevalência de mães obesas neste estudo está diretamente relacionada
com o excesso de peso dos filhos e seus hábitos de vida, com o desenvolvimento de
hábitos obesogênicos. Estes hábitos obesogênicos se dão pelas escolhas alimentares
inadequadas e pelas quantidades excessivas de alimentos ingeridos em um determinado
horário ou no decorrer do dia.30-32 Em um estudo em que foram comparadas três
gerações de famílias, observou-se uma forte relação de significância entre Índice de
Massa Corporal da mãe e dos filhos, trazendo a discussão da hereditariedade de padrões
familiares e de estilo de vida, bem como seus fenótipos.31 Em outro estudo que avaliou
o papel dos pais no tratamento da obesidade infantil, observou-se que a percepção
materna distorcida leva a perceber o excesso de peso do filho como normal, dificultando
o reconhecimento da necessidade de tratamento para a criança.32
75
A presença de fatores de risco modificáveis para doença isquêmica nesta
população com exames de perfil lipídico alterado (colesterol total/LDL/triglicerídeo
elevados, HDL baixo) e o excesso de peso colocam os cardiopatas congênitos estudados
com as mesmas características da população infantil em geral para tornarem-se adultos
cardiopatas isquêmicos.3, 25 Estes fatores de risco modificáveis já estão bem discutidos
na literatura envolvendo crianças e adolescentes sem cardiopatia.2, 17
Este estudo apresentou uma alta prevalência de consumo de alimentos ricos em
açúcar, sal e gordura, tais como refrigerantes, guloseimas e embutidos, corroborando
com pesquisa feita com a população em geral.33 Nas ultimas décadas, houve um
aumento na produção e disponibilidade de alimentos industrializados no Brasil,
acarretando modificações na alimentação de grande parcela da população e estimulando
um maior consumo de alimentos não saudáveis. No decorrer dos últimos 30 anos, houve
um aumento significativo do consumo dos grupos de alimentos industrializados, com
317,64% de alimentos preparados e 584,61% de refrigerante.34 Uma pesquisa feita na
década passada por instituição governamental
35
apresentou um aumento de 400% na
ingestão de alimentos industrializados. Existem vários fatores que, associados à dieta,
poderiam contribuir para a elevação do excesso de peso dos brasileiros ao ocasionarem
mudanças nos padrões alimentares tradicionais, que são a migração interna, a
alimentação fora de casa, o crescimento na oferta de fast food e a ampliação do uso de
alimentos industrializados.36 O país vivencia uma fase de transição nutricional, em que a
disponibilidade de alimentos está levando a uma substituição de índices de desnutrição,
vivenciada no passado, à obesidade atual.
O fumo passivo estava presente em quase metade da população estudada, valor
este bastante superior à pesquisa feita ao longo da década passada, em que mais de 25%
das crianças conviviam em casa com pelo menos um dos pais fumantes. A exposição ao
76
fumo passivo em crianças resulta em maiores taxas de pneumonia, infecções de ouvido,
síndrome da morte súbita infantil, asma e outros efeitos negativos à saúde.37 A esse fato,
soma-se o de que as vias aéreas infantis são mais vulneráveis, sofrendo acentuadamente
com os efeitos do tabagismo passivo.38 Os dados coletados no início da década de 2000
mostram que as crianças expostas à fumaça do tabaco em uma idade jovem são mais
propensas a se tornarem fumantes e continuar o ciclo de fumar na vida adulta.39
Possíveis vieses de confusão podem estar envolvidos com a memória e o subrelato de informações por parte do entrevistado. Adicionalmente, a medida da pressão
arterial foi realizada após a coleta sanguínea e talvez alguns dos pacientes tenham tido
alterações pressóricas decorrentes deste sofrimento emocional já vivenciado por muitos
durante internações hospitalares longas.
Concluindo, a epidemia da obesidade não excluiu as crianças e os adolescentes
com cardiopatia congênitas. Nesta população, os fatores inerentes à cardiopatia podem
somar-se a outros fatores de risco tradicionais para o desenvolvimento da doença
isquêmica no futuro. A mudança nos hábitos de vida é necessária para alterar estes
fatores de risco e suas comorbidades na vida adulta desta população, que está tendo
maior longevidade.
77
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81
Conclusão e Considerações Finais
82
CONCLUSÃO
Na avaliação desta população de crianças e adolescentes foi possível observar a
alta prevalência de excesso de peso e de outros fatores de risco para o desenvolvimento
de cardiopatia isquêmica no futuro.
A presença de doenças crônicas não transmissíveis nos familiares, dentre elas
diabetes, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e doença isquêmica, agrega a estes
pacientes com cardiopatia congênita mais fatores de risco para o futuro, tornando-os
mais expostos ao adoecimento pois somam-se ainda, as alterações vasculares causadas
pelos procedimentos executados em função da patologia de base.
Havia a hipótese de que esta população apresentasse maior cuidado em relação a
alimentação e sua relação com a saúde, uma vez que são atendidas com mais frequência
em ambulatório especializado. Porém, foi observado um elevado percentual de ingestão
de alimentos não saudáveis, levando a associar estes hábitos alimentares com a presença
de perfil lipídico alterado.
Observou-se relação direta do peso das crianças com o peso dos pais,
principalmente com o excesso de peso da mãe e de ambos os progenitores.
As crianças obesas apresentaram maiores níveis de familiares em primeiro grau
com obesidade, dislipidemia, diabete, hipertensão e doença isquêmica além do perfil
lipídico elevado quando comparadas as não obesas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Concluindo,
estes
dados
tornam-se
extremamente
relevantes
para
o
desenvolvimento de novas pesquisas para conhecer melhor esta população, onde
possam associar os fatores de risco familiares, ambientais e da cardiopatia congênita
83
durante as diferentes etapas de crescimento e da vida adulta. Estes dados auxiliariam no
desenvolvimento de ações preventivas e educativas direcionados aos pacientes
portadores de cardiopatia congênita.
84
Apêndices
85
I – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezados pais e responsáveis:
A desnutrição é um problema frequentemente associado às doenças congênitas.
Porém, após a correção da cardiopatia estas crianças são incentivadas ao ganho de
peso, muitas delas apresentando excesso de peso em adição a outros fatores de risco
para aterosclerose, como sedentarismo, dislipidemia e alteração da pressão arterial. O
objetivo desta pesquisa é iniciar a prevenção das doenças do coração desde a
infância, com orientações sobre uma vida saudável. Para isto, é importante identificar
como é o perfil das crianças após a correção da cardiopatia. O seu filho será
submetido a um exame médico, que inclui medida de peso, altura, pressão arterial,
ausculta cardíaca, coleta de exames laboratoriais (hemograma, perfil lipídico e
Proteina C reativa) e será solicitado ao responsável responder um questionário sobre
doenças familiares e hábitos de vida. Se houver qualquer dúvida, estamos à
disposição para esclarecê-la, através do telefone 32303600 ramal 3863 ou 84149328
(Nutricionista Sandra Mari Barbiero). Informamos que a pesquisa não traz riscos à
saúde e que pode desistir de participar sem que isso acarrete alteração no
atendimento do paciente na Instituição. Esclarecemos que os dados fornecidos serão
mantidos em absoluto sigilo e serão utilizados somente para fins do estudo.
Concordando em participar do estudo, solicitamos que um dos pais ou responsáveis
pela criança assine a autorização abaixo e preencha o questionário.
Autorização
Eu concordo em participar deste programa respondendo às questões abaixo
formuladas e autorizando a avaliação de meu filho ___________________________.
Nome do responsável:___________________________________________________
Ass:____________________________________________
Pesquisador: Sandra Mari Barbiero
Data: _________
Contato: 32303600 ramal 3863
Ass:_________________________________________________________________
Contato: 32303600 ramal 3863
Ass: __________________________________________________________________
86
II – QUESTIONÁRIO DE HISTÓRICO FAMILIAR E HÁBITOS DE VIDA
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL- FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
SERVIÇO DE CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA
AMBULATÓRIO DE CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA PREVENTIVA
Nºquestionário
Estudo Colaborativo: ESTRATÉGIA AMBULATORIAL DE PREVENÇÃO PRIMORDIAL
EM PORTADORES DE CARDIOPATIA CONGÊNITA
QUESTIONÁRIO PARA CONSULTAS PRESENCIAIS
Número do prontuário:_____________
Data: ____/____/______
Identificação do Paciente
Nome completo: _________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/____
Idade na consulta:_________
Sexo:_______________Cor:_________________Escolaridade:________anos de estudo
Rua: _________________________________________ Nº________ Complemento:________
Bairro:______________________ Cidade: _____________________ Estado:_____
Telefones de contato (residencial, comercial, celular, vizinho):
1) _______________________Tipo:___________ Falar com:______________
2) _______________________Tipo:___________ Falar com:______________
3) _______________________Tipo:___________ Falar com:______________
Dados e História Familiar
Profissão pai: _________________mãe: __________________________
Escolaridade pai:_______________mãe: _________________________
Peso pai____________________ mãe____________________
Altura pai: ___________________ mãe: _____________________
Idade pai: ___________________ mãe: _________________
Irmãos: número ______ Irmão 1: Idade:______ Peso:_______ Altura:_______
Irmão 2: Idade:______ Peso:_______ Altura:_______
Irmão 3: Idade:______ Peso:_______ Altura:_______
Para as perguntas abaixo se você responder sim indique o grau de parentesco (pai,
mãe, avó, avô, tios ou irmãos) e a idade desta pessoa:
Sim Não
QUAL FAMILIAR / IDADE
Fam Id.
Fam Id. Fam
Id.
Fam Id.
Fam.
Obesidade
Dislipidemia
Diabete mellitus
HAS
CI, AVC, morte súbita
( 1)Vó
( 1)Vó
( 1)Vó
( 1)Vó
( 1)Vó
(2)Vô
(2)Vô
(2)Vô
(2)Vô
(2)Vô
(3)Pai
(3)Pai
(3)Pai
(3)Pai
(3)Pai
Pré-natal:
Peso máximo da mãe durante a gestação: ______________
Diabetes gestacional: ( 1 ) sim ( 2 ) não
Hipertensão: ( 1 ) sim ( 2 ) não Valor: _________________
Problemas na gestação:_______________________________
Ao Nascimento:
Idade gestacional: ( 1 ) a termo ( 2 ) prematuro ______meses
Peso:___________ Comprimento:__)_______
Seu filho foi amamentado? ( )Sim ( ) Não Quanto tempo?_________
(4)Mãe
(4)Mãe
(4)Mãe
(4)Mãe
(4)Mãe
(5)Irmãos
(5)Irmãos
(5)Irmãos
(5)Irmãos
(5)Irmãos
Id
87
Tabagismo Familiar:
( 1 )sim ( 2 )não Há quanto tempo?_____
Quantos cigarros por dia? _______
Fumo passivo (outras pessoas que moram na mesma casa): ( ) sim ( ) não
Seu filho(a) já fez exame de colesterol? ( 1 ) sim ( 2 ) não
Quando? _________________________ Quais foram os valores? __________
Seu filho(a) já fez exame de glicose? ( 1 ) sim ( 2 ) não
Quando? _______________________
Qual foi o valor? _______________
O médico orientou qual exercício ele pode fazer? ( ) Sim ( )Não Qual?_______________
Antropometria:
Data da Consulta
Data
PA sentado
PA deitado
Manguito utilizado
CT
HDL
LDL
TG
Glicemia
Hematócrito
Hemoglobina
Proteína C reativa
Peso
Altura
IMC/percentil
Atividades diárias(Tempo em min)
Deslocamento p/escola
Recreio (brincar)
Dorme à tarde
Tempo de sono – noite (hs)
Dados do PRONTUÁRIO do paciente:
Cardiopatia:
Descrever:
Cardiopatia 1:_________
Intervenções: Cateterismo ( 1 )Diagnóstico ( 2 ) Terapêutico ( 3 ) Ambos ( 4 ) Não Data:____
Cirurgia 1: CEC: ( 1 ) Sim Tempo/min?_______ ( 2 ) Não
Descrever:
Data: _______________
Data: _______________
Data: _______________
Cirurgia 1:_____________
Cirurgia 2:_____________
Cirurgia 3:_____________
Cirurgia 4:_____________
Cirurgia 5:_____________
88
Medicações:–
Seu filho usa medicação diária? ( ) Sim ( ) Não
(1) AAS (2)Warfarin (3) Clopidogrel (4) Furosemida (5) Hidroclorotizida (6)Fenitoina
(7)Fenobarbital
(8) Captopril (9) Espironolactona (10) Carbamazepina (11) Digoxina
(12)Propranolol
(13) Outros (especificar marca comercial): ____________
Estado clínico atual/sintomas:( ) Cianose ( )Dispnéia ( ) Fadiga ( ) Dor torácica ( )
Outros_________
89
QUESTIONÁRIO SOBRE ALIMENTAÇÃO DA CRIANÇA
Nome da criança__________________________________________ Prontuário:________
Data de nascimento_________________ Idade_______ Sexo: M F
1) Quantas refeições a criança faz por dia? ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) Mais que 6
Sim ou não
2) Você come
salgadinhos?
3) Você come ovo frito?
4) Você come batata frita?
5) Você come outras
frituras?
6) Você come bolachas
recheadas?
7) Você come chocolates
ou outros doces?
12) Você come alguma
sobremesa ou doce feito
com leite
11) Você toma leite ou
outro alimento feito com
leite?
8) Você come frutas?
9) Você come verduras e
legumes?
10) Você come carne?
12) Você toma
refrigerante?
13) Você come
frios/embutidos?
Quantas vezes?
Todos os
2 dias na
dias
semana
4 dias na
semana
( 1 ) sim
( 2 ) não
( 1 ) sim
( 2 ) não
( 1 ) sim
( 2 ) não
( 1 ) sim
( 2 ) não
( 1 ) sim
( 2 ) não
( 1 ) sim
( 2 ) não
( 1 ) sim
( 2 ) não
( 1 ) sim desnat
( 2 ) sim integral
( 3 ) não
( 1 ) sim
( 2 ) não
( 1 ) sim
( 2 ) não
( 1 ) sim
( 2 ) não
( 1 ) sim diet
( 2 ) sim normal
( 3 )não
( 1 ) sim
( 2 ) não
14) Qual a carne que você come? ( 1 ) gado ( 2 ) galinha ( 3 ) peixe ( 4 ) todas
15) Qual a carne que você come mais vezes na semana? ( 1 ) gado ( 2 ) galinha ( 3 ) peixe
16) Que alimento feito de leite você come ou toma? ( 1 ) leite c/achocolatado ( 2 ) leite c/café
( 3 ) iogurte ( 4 ) queijo ( 5 ) outro, qual?____________
17) Seu filho faz as refeições vendo TV? ( 1 ) Sim ( 2 ) Não
Só no fim de
semana
90
QUESTIONÁRIO INTERNACIONAL DE ATIVIDADE FÍSICA –
VERSÃO CURTA
Nome:_______________________________________________________
Data: ______/ _______ / ______ Idade : ______ Sexo: F ( ) M ( )
Nós estamos interessados em saber que tipos de atividade física as pessoas
fazem como parte do seu dia a dia. Este projeto faz parte de um grande estudo
que está sendo feito em diferentes países ao redor do mundo. Suas respostas
nos ajudarão a entender que tão ativos nós somos em relação à pessoas de
outros países. As perguntas estão relacionadas ao tempo que você gasta
fazendo atividade física na ÚLTIMA semana. As perguntas incluem as
atividades que você faz no trabalho, para ir de um lugar a outro, por lazer, por
esporte, por exercício ou como parte das suas atividades em casa ou no
jardim. Suas respostas são MUITO importantes. Por favor responda cada
questão mesmo que considere que não seja ativo. Obrigado pela sua
participação !
Para responder as questões lembre que:
atividades físicas VIGOROSAS são aquelas que precisam de um grande
esforço físico e que fazem respirar MUITO mais forte que o normal
atividades físicas MODERADAS são aquelas que precisam de algum
esforço físico e que fazem respirar UM POUCO mais forte que o normal
Para responder as perguntas pense somente nas atividades que você realiza
por pelo menos 10 minutos contínuos de cada vez.
1a Em quantos dias da última semana você CAMINHOU por pelo menos 10
minutos contínuos em casa ou no trabalho, como forma de transporte para ir de
um lugar para outro, por lazer, por prazer ou como forma de exercício?
dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum
1b Nos dias em que você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos
quanto tempo no total você gastou caminhando por dia?
horas: ______ Minutos: _____
2a. Em quantos dias da última semana, você realizou atividades MODERADAS
por pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo pedalar leve na
bicicleta, nadar, dançar, fazer ginástica aeróbica leve, jogar vôlei recreativo,
carregar pesos leves, fazer serviços domésticos na casa, no quintal ou no
jardim como varrer, aspirar, cuidar do jardim, ou qualquer atividade que fez
CENTRO COORDENADOR DO IPAQ NO BRASIL– CELAFISCS INFORMAÇÕES ANÁLISE, CLASSIFICAÇÃO E COMPARAÇÃO DE RESULTADOS NO BRASIL
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91
aumentar moderadamente sua respiração ou batimentos do coração (POR
FAVOR NÃO INCLUA CAMINHADA)
2b. Nos dias em que você fez essas atividades moderadas por pelo menos 10
minutos contínuos, quanto tempo no total você gastou fazendo essas
atividades por dia?
3a Em quantos dias da última semana, você realizou atividades VIGOROSAS
por pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo correr, fazer ginástica
aeróbica, jogar futebol, pedalar rápido na bicicleta, jogar basquete, fazer
serviços domésticos pesados em casa, no quintal ou cavoucar no jardim,
carregar pesos elevados ou qualquer atividade que fez aumentar MUITO sua
respiração ou batimentos do coração.
3b Nos dias em que você fez essas atividades vigorosas por pelo menos 10
minutos contínuos quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades
por dia?
Estas últimas questões são sobre o tempo que você permanece sentado todo
dia, no trabalho, na escola ou faculdade, em casa e durante seu tempo livre.
Isto inclui o tempo sentado estudando, sentado enquanto descansa, fazendo
lição de casa visitando um amigo, lendo, sentado ou deitado assistindo TV.
Não inclua o tempo gasto sentando durante o transporte em ônibus, trem,
metrô ou carro.
4a. Quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de semana?
______horas ____minutos
4b. Quanto tempo no total você gasta sentado durante em um dia de final de
semana?
______horas ____minutos
PERGUNTA SOMENTE PARA O ESTADO DE SÃO PAULO
5. Você já ouviu falar do Programa Agita São Paulo? ( ) Sim ( ) Não
6.. Você sabe o objetivo do Programa? ( ) Sim ( ) Não
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92
ANEXO I - FLUXOGRAMA
338 pacientes entrevistados
22 pacientes excluídos:
sopro inocente, sopro
de Still,
316 pacientes entrevistados:
- 292 com exames laboratoriais
60 pacientes com
cardiopatia congênita
cianótica
256 pacientes com
cardiopatia congênita
acianótica
93

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