Certificado Nº ANEXO 4-A Apêndice 4-A-8

Certificado Nº
ANEXO 4-A
Apêndice 4-A-8
DOCUMENTO DE CONFORMIDADE
Emitido de acordo com as disposições da Convenção Internacional para Salvaguarda da
Vida Humana no Mar, 1974, como emendada, a ela referente
(daqui em diante referida como “Convenção”),
sob autoridade do Governo da República Federativa do Brasil
pela _________________________________________________________________
Nome e endereço da Companhia1:
Número de identificação da Companhia:
Este Documento Certifica que o Sistema de Gerenciamento de Segurança da Companhia foi
submetido a uma auditoria que constatou que ele atende aos requisitos do Código Internacional de
Gerenciamento para Operação Segura de Navios e para a Prevenção da Poluição (Código ISM) para
os tipos de navios listados abaixo (riscar os não aplicáveis):
Navio de Passageiros
Embarcação de Passageiros de Alta Velocidade
Embarcação de Carga de Alta Velocidade
Graneleiro
Petroleiro
Navio Químico
Navio Gaseiro
Unidade Móvel de Perfuração
Outro tipo de navio
Este Documento de Conformidade é válido até ____ de ___________ de 20 ____, sujeito a
verificações periódicas.
Data de término da vistoria na qual este Certificado é baseado:
de
Expedido em ________________________________________________
(local da expedição do Certificado)
de
.
__________________________________
Data da expedição
_______________________________________
Vistoriador (nome e assinatura)
Selo ou
carimbo
da
Sociedade
Classificadora
(1)
Ver parágrafo 1.1.2 do Código ISM
-4-A-1-
NORMAM-06/DPC Mod2
Certificado Nº
ANEXO 4-A
Apêndice 4-A-8
ENDOSSOS PARA VERIFICAÇÕES ANUAIS
Certifica-se que, por ocasião da verificação periódica, realizada de acordo com a Regra 6.1, do Capítulo IX, da
Convenção e parágrafo 13.4 do Código ISM, foi considerado que o Sistema de Gerenciamento de Segurança atende aos
requisitos de Código ISM.
1a Verificação anual
Assinatura: .........................................................
auditor autorizado (nome e assinatura)
Local: ...................................................................
Data: ...................................................................
2a Verificação anual
Assinatura: .........................................................
auditor autorizado (nome e assinatura)
Local: ...................................................................
Data: ...................................................................
3a Verificação anual
Assinatura: .........................................................
auditor autorizado (nome e assinatura)
Local: ...................................................................
Data: ...................................................................
4a Verificação anual
Assinatura: .........................................................
auditor autorizado (nome e assinatura)
Local: ...................................................................
Data: ...................................................................
-4–A–2-
NORMAM-06/DPC Mod2
Certificado Nº
ANEXO 4-A
Apêndice 4-A-8
DOCUMENTO DE CONFORMIDADE PROVISÓRIO
Emitido de acordo com as disposições da Convenção Internacional para Salvaguarda da
Vida Humana no Mar, 1974, como emendada,
sob autoridade do Governo da República Federativa do Brasil
pela _________________________________________________________________
Nome e endereço da Companhia1:
Número de identificação da Companhia:
Este Documento Certifica que o Sistema de Gerenciamento de Segurança da Companhia foi
submetido a uma auditoria que constatou que ele atende aos requisitos do parágrafo 1.2.3 do Código
Internacional de Gerenciamento para Operação Segura de Navios e para a Prevenção da Poluição
(Código ISM) para os tipos de navios listados abaixo (riscar os não aplicáveis):
Navio de Passageiros
Embarcação de Passageiros de Alta Velocidade
Embarcação de Carga de Alta Velocidade
Graneleiro
Petroleiro
Navio Químico
Navio Gaseiro
Unidade Móvel de Perfuração
Outro tipo de navio
Este Documento de Conformidade Provisório é válido até ____ de ___________ de 20 ____.
Expedido em ________________________________________________
(local da expedição do Certificado)
__________________________________
Data da expedição
_______________________________________
Vistoriador (nome e assinatura)
Selo ou
carimbo
da
Sociedade
Classificadora
(1)
Ver parágrafo 1.1.2 do Código ISM
-4–A–3-
NORMAM-06/DPC Mod2
Certificate Nº
ANEXO 4-A
Apêndice 4-A-8
DOCUMENT OF COMPLIANCE
Issued under the provisions of the International Convention for the Safety of the Life at
Sea, 1974, as amended,
under the authority of the Government of Federative Republic of Brazil,
by ___________________________________________________________________
Name and Address of Company1:
Company Identification Number:
THIS IS TO CERTIFY that the Safety Management System of the Company has been
audited and that it complies with the requirements of the International Management Code for Safe
Operation of Ships and for Pollution Prevention (ISM Code), for the types of ships listed below
(delete as applicable):
Passenger Ship
Passenger High Speed Craft
Cargo High Speed Craft
Bulk Carrier
Oil Tanker
Chemical Tanker
Gas Tanker
Mobile Offshore Drilling Unit
Other cargo ship
This Document of Compliance is valid until ____ of ___________ of 20____, subjected to
periodical verification.
Completion date of the verification on which this Certificate is based:
Issued at ________________________________________________
(local of issue of the Document)
__________________________________
Date of issue
_______________________________________
Name and signature of authorized official
Seal or
stamp
of the
Classification
Society
(1)
See paragraph 1.1.2 of the ISM Code
-4-A-4-
NORMAM-06/DPC Mod2
Certificate Nº
ANEXO 4-A
Apêndice 4-A-8
ENDORSEMENT FOR ANNUAL VERIFICATION
THIS IS TO CERTIFY THAT, at the periodical verification in accordance with the Regulation 6.1 of the Chapter IX
of the Convention and paragraph 13.4 of the ISM CODE, the Safety Management System was found to comply with
the requirements of the ISM Code.
Signature: ...........................................................
1st Annual Verification
(Name of authorized official)
Local:...................................................................
Date:....................................................................
Signature: ...........................................................
nd
(Name of authorized official)
2 Annual Verification
Local:...................................................................
Date:....................................................................
Signature: ...........................................................
rd
(Name of authorized official)
3 Annual Verification
Local:...................................................................
Date:....................................................................
Signature: ...........................................................
th
(Name of authorized official)
4 Annual Verification
Local:...................................................................
Date:....................................................................
-4-A-5-
NORMAM-06/DPC Mod2
Certificate Nº
ANEXO 4-A
Apêndice 4-A-8
INTERIM DOCUMENT OF COMPLIANCE
Issued under the provisions of the International Convention for the Safety of the Life at
Sea, 1974, as amended,
under the authority of the Government of Federative Republic of Brazil,
by ___________________________________________________________________
Name and Address of Company1:
Company Identification Number:
THIS IS TO CERTIFY that the Safety Management System of the Company has been
recognized as meeting the objectives of paragraph 1.2.3 of the International Management Code for
Safe Operation of Ships and for Pollution Prevention (ISM Code), for the types of ships listed
below (delete as applicable):
Passenger Ship
Passenger High Speed Craft
Cargo High Speed Craft
Bulk Carrier
Oil Tanker
Chemical Tanker
Gas Tanker
Mobile Offshore Drilling Unit
Other cargo ship
This Document of Compliance is valid until ____ of ___________ of 20_____.
Issued at ________________________________________________________
(place of issue of the Document)
__________________________________
Date of issue
_______________________________________
Name and signature of authorized official
Seal or
stamp
of the
Classification
Society
(1)
See paragraph 1.1.2 of the ISM Code
-4-A-6-
NORMAM-06/DPC Mod2