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INSCRIÇÃO PARA MERENDA ESCOLAR GRATUITA OU COM DESCONTO EM MASSACHUSETTS ANO LETIVO DE 2013 - 2014 Se você recebeu um AVISO DE CERTIFICAÇÃO DIRETA do distrito escolar sobre merenda gratuita, não preencha esse formulário. Avise a escola se alguma criança de sua casa não estiver listada no Aviso de Certificação Direta recebido. PARTE 1. TODOS OS MEMBROS DA FAMÍLIA Liste todos os membros de sua família que moram em casa, incluindo as crianças que precisarão de merenda escolar, irmãos e ambos os pais. Inclua também outros parentes e amigos que moram na casa, se vocês moram em uma única unidade. (Veja instruções- Q.13) MARQUE SE FOR UMA FOSTER CHILD MARQUE NOME DE TODOS OS MEMBROS DA FAMÍLIA (Nome, Inicial do Nome do Meio, Sobrenome) NOME DA ESCOLA FREQUENTADA SÉRIE (RESPONSÁVEIS LEGAIS ATRAVÉS DE UMA AGÊNCIA DE WELFARE OU CORTE) * SE TODAS AS CRIANÇAS ABAIXO FOREM FOSTER CHILDREN, PULE PARA A PARTE 5. SE NÃO TIVER RENDA PARTE 2. BENEFÍCIOS- MA SNAP OU MA TAFDC PARTE 3. SEM-TETO, MIGRANTE, FUGIDO SE ALGUM MEMBRO DE SUA FAMÍLIA RECEBE benefícios MA SNAP ou MA TAFDC, ESCREVA O NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO DA AGÊNCIA* LOCALIZADO NO DEPARTMENTO DE ASSISTÊNCIA TRANSITÓRIA (DTA) DA CARTA DE BENEFÍCIO. PULE PARA A PARTE 5 E ASSINE O FORMULÁRIO DEPOIS DE ESCREVER O NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO ABAIXO. AGENCY ID: * Não escreva o número do cartão EBT. SE ALGUMA CRIANÇA ACIMA É SEM-TETO, FUGIDA DE CASA OU MIGRANTE, MARQUE ABAIXO NO LOCAL APROPRIADO E LIGUE PARA PAMELA LAQUIDARA (HOMELESS LIAISON COORDINATOR) NO (508)424-3420 SEM-TETO FUGIDO MIGRANTE PARTE 4. RENDA BRUTA TOTAL DA FAMÍLIA (ANTES DAS DEDUÇÕES). Liste todos os rendimentos na mesma linha da pessoa que os recebe. Marque a frequência do recebimento. MARQUE CADA RENDA UMA ÚNICA VEZ. NÃO INCLUA DINHEIRO RECEBIDO DO MA SNAP OU MA TAFDC. (Exemplo) Jane Smith $200 $150 Todas as outras rendas (você deve indicar o valor e a frequência) Mensalmente A cada 2 semanas Duas vezes por mês Pensões, aposentadoria, Social Security, SSI, VA benefits Semanalmente Mensalmente A cada 2 semanas Duas vezes por mês Welfare, child support, alimony Semanalmente Mensalmente Duas vezes por mês Renda do trabalho antes das deduções. A cada 2 semanas 2. RENDA BRUTA E FREQUÊNCIA DA RENDA RECEBIDA Semanalmente 1. NOME (LISTE APENAS MEMBROS DA FAMÍLIA COM RENDA) $0 $0 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ PARTE 5. ASSINATURA E ÚLTIMOS QUATRO DÍGITOS DO NÚMERO DO SEGURO SOCIAL (ADULTO DEVE ASSINAR) Um dos pais ou responsáveis deve assinar este formulário de inscrição (veja o Uso de Informações no verso desta página). Eu certifico (prometo) que toda a informação neste formulário é verdadeira e que toda a renda foi declarada. Eu entendo que a escola irá receber uma verba baseada nas informações que eu dei. Eu entendo que os oficiais escolares podem verificar essas informações. Eu entendo que se eu dei, propositadamente, alguma informação falsa, minha criança irá perder os benefícios da marenda e eu poderei ser processado. Um adulto membro da família deverá assinar este formulário. Se a Parte 4 estiver completa, o adulto que assinar o formulário deverá também listar os quatro últimos dígitos do Número do Seguro Social ou marcar no quadrado do “Marque se você não tem um Número do Seguro Social”. Veja o Uso de Informações no verso desta página. Assine aqui: ________________________________ Endereço:______________________________________ Telefone: ____________________________________ Nome por extenso:_________________________ Data:_________ Cidade: _____________________ Estado:_______ Zip:___________ Telefone celular:____________________________________ Últimos 4 dígitos do Número do Seguro Social* * * - * * - __ __ __ __ □ Marque aqui se você não tem o Número do Seguro Social MA Free and Reduced Price School Meal Application School Year 2013-2014 PARTE 6. IDENTIDADE ÉTNICA E RACIAL DAS CRIANÇAS (OPCIONAL) Escolha uma etnia: Escolha uma ou mais (independente da etnia): Hispânico/Latino Não Hispânico/Não Latino Asiático Branco Índio Americano ou Nativo do Alaska Nativo do Hawaii ou outra ilha do Pacífico Negro ou Afro-Americano NÃO PREENCHA ESTA PARTE. APENAS PARA USO ESCOLAR. Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24, Monthly x 12 Total Income: ____________ Per: Week, Every 2 Weeks, Twice A Month, Month, Year Household size: _________ Categorical Eligibility: ____ Date Withdrawn: ________ Eligibility: Free____ Reduced____ Denied_____ Reason: ____________ Determining Official’s Signature: ________________________________________________ Date: ______________ Confirming Official’s Signature: _______________________________________________ Date: ______________ Verifying Official’s Signature: ________________________________________________ Date: ______________ Suas crianças podem qualificar para merenda gratuita ou com preço reduzido se sua renda cair dentro ou abixo dos limites desta tabela. Uso de Informações: Aqui explicamos como usamos a informação recebida. O ‘Richard B. Russell National School Lunch Act’ exige a informação neste formulário. Você não precisa nos dar essa informação, mas sem ela não podemos aprovar sua criança para merenda gratuita ou com preço reduzido. Você deve incluir os 4 últimos dígitos do número do seguro social do adulto que assina esta inscrição. O número do seguro social não é necessário quando você inscreve em nome de uma foster child ou se você lista o Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF), número do caso do Program or Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) ou outro identificador FDPIR para sua criança, ou quando você indica que o adulto membro da família que está assinando o formulário não tem um número do seguro social. Usaremos sua informação para determinar se sua criança qualifica para merenda gratuita ou com preço reduzido, e para administração e execução do programa de merenda escolar. Iremos compartilhar sua informação com os Programas do Departamento de Educação das Escolas Públicas de Framingham para determinar a qualificação para os programas e/ou serviços baseados na marenda gratuita. Nós podemos compartilhar sua informação com programas de educação, saúde e nutrição para ajudá-los a avaliar, patrocinar ou determinar benefícios para seus programas, auditores para revisão de programas, e oficiais da lei para ajudá-los a encontrar violações às regras do programa. TABELA FEDERAL DE QUALIFICAÇÃO DE RENDA – Ano letivo 2013-2014 Número de Anual Mensal Semanal pessoas na família 1 $21,257 $1,772 $409 2 $28,694 $2,392 $552 3 $36,131 $3,011 $695 4 $43,568 $3,631 $838 5 $51,005 $4,251 $981 6 $58,442 $4,871 $1,124 7 $65,879 $5,490 $1,267 8 $73,316 $6,110 $1,410 Cada pessoa extra: +$7,437 +$620 +$144 Declaração de não-discriminação “O Departamento de Agricultura dos U.S.A. proíbe discriminação constra seus clientes, empregados, e candidatos a emprego com base na raça, cor, nacionalidade, idade, deficiência, sexo, identidade sexual, religião, represália, e quando aplicável, crenças políticas, estado civil, estado de família ou de paternidade, orientação sexual, ou renda total ou parcial do indivíduo derivada de qualquer programa de assistência pública, ou informação genética protegida em emprego ou em qualquer programa ou atividade conduzida ou fundada pelo Departamento. (Nem todas as bases proibidas serão aplicadas a todos os programas e/ou atividades do emprego). Se você desejar iniciar uma reclamação de discriminação no programa de Direitos Civis, preencha o formulário USDA Program Discrimination Complaint Form, encontrado online no website http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html , ou em qualquer escritório do USDA, ou ligue para (866) 6329992 para solicitar um formulário. Você pode escrever uma carta contendo toda a informação exigida no formulário. Envie sua carta ou formulário completos pelo correio para o endereço: U.S. Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, ou por fax (202) 690-7442 ou por email: [email protected]. Indivíduos com surdez, perda de audição, ou deficiências na fala podem entrar em contato com o USDA através do Federal Relay Service (800) 877-8339; ou (800) 845-6136 (espanhol). USDA é um empregador com oportunidades iguais a todos. Portuguese MA Free and Reduced Price School Meal Application School Year 2013-2014