Requisição em formato PDF

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Laboratories
REQUISIÇÃO PARA DOSAGEM HORMONAL
CLÍNICA:
DATA:
RAZÃO SOCIAL:
REF:
C.N.P.J./ou C.P.F.:
ENDEREÇO:
CEP:
TELEFONE:
FAX:
E-MAIL:
Paciente:
Sexo:
Espécie:
F (
)
M (
)
Idade:
Raça:
Proprietário:
Quantidade de amostras:
Médico Veterinário:
OBS:
EXAME
ACTH
RESULTADO
EXAME
FSH
EXAME
PTH
RESULTADO
RESULTADO
Aldosterona
IGF-1
T3 total
Androstenediona
Insulina
T4 livre por diálise
Cortisol basal
LH
T4 total
Cortisol 4h pós dexametasona
PMSG
T4 total (
Cortisol 8h pós dexametasona
Progesterona
Testosterona
Cortisol pós ACTH
17-OH Progesterona
TgAA
Estrógenos Totais
17-OH Progesterona pós ACTH
TSH
Outros (Favor CIRCULAR o exame bioquímico a ser realizado no Laboratório do JCB):
Av. Borges de Medeiros 2225 – Jockey Club Brasileiro/ HOD
Lagoa - Rio de Janeiro - RJ - Brasil 22470-002
tel/fax: (21)2512-3326 / (21)2540-6940
Nextel: (21)7885-7929 - ID 98*11767
[email protected]
Forma de pagamento:
) h pós levotiroxina
ALT - AST - F. Alcalina - Colesterol - Triglicerídeos - Lipidograna - Glicose - K+ - Na+
Assinatura e Carimbo do Médico Veterinário
University of Kentucky Coldstream Research Campus
1501 Bull Lea Road - Suite 102 - Lexington – KY - USA – 40511
Phone: (859)273-3036 / Fax:(859)273-0178
[email protected]
Resultados estarão disponíveis no site: www.betlabs.com.br