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JORNAL
JORNAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DERMATOLÓGICA ANO VII – JANEIRO, FEVEREIRO E MARÇO/2002 – Nº 31
Ética na
medicina
www.sbcd.org.br
1
EDIÇÃO 31
Editorial
Iniciamos esta jornada com determinação e entusiasmo.
Manteremos o jornal nos padrões
estabelecidos anteriormente para
que assim tenhamos uma identidade própria. Teremos duas novas
sessões referidas como “Classificados” onde podem ser oferecidos aos colegas, serviços e produtos; e uma outra sessão dedicando
espaço para se denunciar e alertar
problemas referentes a equipamentos, convênios, laboratórios
entre outros.
Nesta edição apresentaremos o
Fórum off line referente a peelings químicos, sendo que o ques-
Sumário
tionário no final da matéria será
respondido e discutido por colegas no site da SBCD (www.
sbcd.com.br). Ressaltamos a publicação da normatização da lei
quanto à ética na propaganda veiculada nos meios de comunicação, assunto que sempre nos deixa
com dúvidas e questionamentos.
Gostaríamos de agradecer as sugestões e colaboração dos colegas
e salientar a importância da participação de todos para o crescimento e maior divulgação do nosso jornal.
Nalu Iglesias
Mensagem do Presidente
Pág. 03
Especial
Ética Médica
Pág. 04
Artigo
Cirurgia Micrográfica
Coblation
Envie seus textos e sugestões através do nosso e-mail:
[email protected]
Pág. 09
Fórum off-line
Peeling Químico
Pág. 10
Dicas
Escolha de laser
para epilação
Pág. 13
Literatura
Toxina Botulínica
na pálpebra
Comparação entre lasers
Fale Conosco
Pág. 07
Pág. 13
Pág. 13
Na Web
Nosso site
Pág. 15
Eventos
Congresso Brasileiro de
Cirurgia Dermatológica
Pág. 15
JORNAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DERMATOLÓGICA
Esta é uma publicação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica.
Av. Paulista, 2073 – Horsa I – 8º andar-cj.804 – São Paulo-SP – 01311-300 – Telefax: (11) 287-9106/288-8841
E-mail: [email protected] ou [email protected] – E-mail: [email protected]
Presidente:
Rogério Tércio Ranulfo
Vice-presidente:
Francisco Le Voci
Secretários:
Eliandre Costa Palermo e
Ana Maria Quinteiro Robeiro
Tesoureiros:
Maurício Mendonça do Nascimento e
Romes Batista Alves
Editor Chefe:
Nalu Iglesias
Jornalista Responsável:
Maria Lúcia Mota Mtb 15.992
Comissão Editorial:
Carlos Roberto Antonio,
Cassio Martins Villaça Neto,
Gabriel Gontijo,
Luiz Guilherme Martins de Castro,
Sergio Serpa
Coordenação Editorial: MedNews
Editoração Eletrônica: Comdesenho
Tiragem: 3.500 Exemplares
É permitida a reprodução de matérias, desde
que citada a fonte. A responsabilidade sobre
as mesmas, assinadas, é de seus autores.
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Normas para Publicação
Enviar material em disquete ou impresso, com os seguintes itens: título, autor(es), instituição e bibliografia. Existem as seguintes formas de publicação: dicas cirúrgicas, relatos de casos, artigos de revisão ou investigação. Nos minicasos, enviar além do relato, as considerações. Nos trabalhos de
investigação ou revisão, enviar introdução, pacientes e métodos, resultados e discussão. As fotos devem ser enviadas em papel ou por e-mail (neste caso verificar antes a compatibilidade de formato) para Jornal SBCD, endereço: Al. Barão de Piracicaba, 200 - São Paulo – SP, CEP 01216-010
Tel/Fax: (11) 3337-8350 - E-mail: [email protected]
2
Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica
MENSAGEM DO PRESIDENTE
Entusiasmo, compromisso
e vontade de acrescentar
São estas as palavras que refletem a ■ A contratação atual de uma
assessoria de imprensa, apesar
tônica desta nova gestão.
de sabidamente necessária, está
Estão sendo elaborados projetos e
limitada por questões orçamenplanos diretivos que:
tárias. Entretanto, enquanto nos
■ Ampliam nosso quadro de sócios
estruturamos, podemos utilizar a
e resgatam aqueles inadimplenmídia pessoal espontânea, ou
tes, através de quitação facilitada
seja, a referência à categoria de
das anuidades atrasadas;
sócio da SBCD em entrevistas e /
ou reportagens;
■ Nos aperfeiçoem científico-profissionalmente – os workshops ■ Iniciamos o projeto de parcerias
cirúrgicos de formação básica e
com fornecedores e prestadores
estéticos foram iniciados em
de serviço que favorecem aquedezembro, estando previstos 15
les sócios quites com sua anuidade.
cursos teórico-práticos ao longo
da nossa gestão, que possibili- Embasados na experiência e no
tarão maior aproveitamento do conhecimento dos nossos antecesXIV Congresso, a ser realizado sores, miramos o futuro, comem Goiânia-GO, de 22 a 26 de prometidos em contribuir para o
junho de 2002 e cujas inscrições crescimento da SBCD. Contamos
com você!
estão abertas;
Oportunamente, esperamos que
■ Divulguem a SBCD, nosso site seu Natal tenha sido repleto de fé,
(www.sbcd.org.br) e o cirurgião paz e harmonia e que façamos de
dermatológico brasileiro. Projeto 2002, um ano especial para todos.
iniciado com a distribuição dos
certificados e selos de qualificação, além da promoção internaRogério Ranulfo
cional do nosso congresso anual;
Presidente da SBCD 2001/2002
Sociedade Brasileira de
Cirurgia Dermatológica
Diretoria – 2001/2002
Rogério T. Ranulfo
Presidente
Francisco Le Voci
Vice-Presidente
Maurício M. Nascimento e
Romes Batista Alves
Tesoureiros
Eliandre Palermo e
Ana M. Q. Robeiro
Secretárias
Carmelia Reis
Coordenadora Geral dos
Workshops
Nalu Iglesias M. Oliveira
Jornal SBCD-Editor Chefe
Carlos Roberto Antônio, Cassio
Martins Villaça Neto, Gabriel
Gontijo, Luiz Guilherme Martins
de Castro, Sergio Serpa
Comissão Editorial
Humberto Ponzio
Presidente eleito/2002
www.sbcd.org.br
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ESPECIAL
Ética Médica
Resumo feito por Eliandre Costa Palermo (Secretária da SBCD) da pesquisa apresentada
pelo CREMESP (Conselho Regional de Medicina de São Paulo)
O número cada vez maior de médicos que
se submetem a aparições em programas
de TV, rádio, anúncios de revistas, jornais
e outros meios de comunicação tem levantado uma questão importante: até que
ponto é ética a propaganda médica?
O CRM, preocupado com o grande número de denúncias contra esses profissionais e com os abusos e exageros na
publicidade médica, vem adotando medidas ético-disciplinares para coibir essas práticas, já que ferem o Código de
Ética Médica, pois caracterizam muitas
vezes sensacionalismo, autopromoção,
concorrência desleal com colegas médicos, exposição pública de pacientes e
mercantilismo da medicina.
As áreas mais atingidas são principalmente especialidades como Dermatologia e Cirurgia Plástica, porém outras
especialidades também estão tendo problemas. O termo especialista em Medicina Estética, utilizado por muitos profissionais, já caracteriza erro, pois, segundo a resolução CFM nº 1036/80 artigo 3º, "somente poderão ser anunciadas
especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina", e medicina
estética não consta do quadro de especialidades reconhecidas pelo CFM nas
resoluções nº 1441/94 e 1.455/95, publicadas no último CODAME - Normas de
Publicidade Médica de 2000.
No período de janeiro a julho de 2001, o
Cremesp (Conselho Regional de Medicina de São Paulo) deu início a mais
de 100 processos ético-disciplinares, só
no que diz respeito a publicidade médica abusiva.
No site do CFM foi divulgado um parecer sobre uma pesquisa encaminhada
pela Sociedade Brasileira de Cirurgia
Plástica ao CFM, com 48 questões referentes a alguns aspectos éticos da propaganda médica. Separamos algumas
perguntas e respostas do parecer nº 16 de
14/04/2001:
O médico pode exibir, na imprensa
leiga, fotos de pré e pós-operatório de
4
pacientes com a autorização dos
mesmos?
R: Não. É ilegal, tanto frente ao CEM
como às resoluções do CFM.
R: Não. Isto é vedado pelo artigo 104 do
CEM.
O registro no CRM do entrevistado
deve ser divulgado nas entrevistas
na imprensa?
São considerados éticos os anúncios
em "outdoor" ou similares?
R: Não foi encontrada menção a este tipo de publicidade nas resoluções vigentes, em todo caso, o contido no "outdoor" deve ser analisado frente ao CEM,
resoluções e legislações existentes.
É ético divulgar, durante entrevistas,
endereços e/ou telefones do
consultório?
R: Não. Pelo contido na Resolução CFM
nº 1.036/80, em seu art. 8º, temos: "Por
ocasião das entrevistas, comunicações,
publicações de artigos e informações ao
público, deve o médico evitar sua autopromoção e sensacionalismo, preservando, sempre, o decoro da profissão."
§ 1º - Entende-se por autopromoção
quando o médico, por meio de entrevistas, comunicações, publicações de artigos e informações ao público, procura
beneficiar-se, no sentido de angariar
clientela, fazer concorrência desleal,
pleitear exclusividade de métodos diagnósticos e terapêuticos e auferir lucros."
Assim sendo, não se pode creditar, senão
como publicidade, a entrevista que deveria tão somente ser educativa e esclarecedora ao público, quando divulga endereço e/ou telefone de consultório.
Mesmo com conteúdo que não
infrinja a ética, é ética a publicação
de entrevistas?
R: Desde que obedeça aos critérios contidos na Resolução CFM nº 1.036/80, a
entrevista pode ser considerada ética e,
portanto, pode ser publicada.
A publicação de fotos de pré e pósoperatório em que se identifique o
cirurgião que operou o paciente, em
revistas não-médicas, é prática legal
ou não?
Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica
R: É de boa norma, para melhor identificação do médico.
O que é considerado autopromoção?
R: Segundo o parágrafo 1º do artigo 8º
da Resolução CFM nº 1.036/80:
"Entende-se por autopromoção quando
o médico, por meio de entrevistas, comunicações, publicações de artigos e
informações, procura beneficiar-se no
sentido de angariar clientela, fazer concorrência desleal, pleitear exclusividade
de métodos diagnósticos e terapêuticos e
auferir lucros."
Como definir mala-direta (folder)
quando tem de colocar "Distribuição
interna"?
R: Qualquer que seja a modalidade de
propaganda, deve obedecer aos critérios
do CEM e de resoluções (nº 1.036/80).
Pode o cirurgião mostrar fotos de pré
e pós-operatório a pacientes que
questionam querer ver seu trabalho
em seu consultório?
R: Não, em vista do artigo 104 do CEM,
pode haver questionamento de pacientes
cujas fotos forem expostas.
Pode o cirurgião divulgar fotos de
pré e pós-operatório na televisão,
jornais ou revistas leigas?
R: Não.
Pode o cirurgião, com autorização do
paciente, publicar fotos de pré e pósoperatório na televisão, jornais ou
revistas leigas?
R: Não.
Pode o cirurgião plástico divulgar
na televisão, jornais ou revistas
leigas fotografias suas
examinando pacientes?
ESPECIAL
R: Não.
Pode o cirurgião plástico divulgar na
televisão, jornais ou revistas leigas
fotografias suas examinando pacientes, com autorização dos mesmos?
R: Não.
Pode o cirurgião plástico, apresentado como consultor (disfarçado de
consultor) de jornais ou revistas
leigas, discorrer sobre as técnicas
que realiza e comentar resultados
de suas cirurgias?
R: Não. A participação do consultor
deve ser sóbria e impessoal, sempre
no sentido de educar e esclarecer a
coletividade.
Podem as clínicas de cirurgia plástica
divulgar procedimentos, técnicas,
preços de cirurgias, fotografias de
pacientes, de suas instalações, aparelhagens, funcionários e médicos,
na imprensa leiga?
R: Frente ao CRM, os diretores técnicos
respondem pelas infrações éticas cometidas na divulgação das clínicas; e itens
como preços e/ou fotos de pacientes não
devem ser usados na publicidade
(Resolução CFM nº 788/77).
Pode a SBCP aplicar sanções de suspensão ou eliminação dos quadros de
associados que transgredirem as normas éticas instituídas pela mesma?
R: As transgressões éticas devem ser
apuradas e julgadas pelo CRM (Lei nº
3.268/57). A sociedade especializada
deve comunicar ao CRM a denúncia
sobre possíveis transgressões. Há que se
observar que delitos de natureza admi-
nistrativa previstos no regimento interno
das Sociedades Especializadas podem
ser apurados e, se observada culpa,
aplicadas as penas previstas naquele
regulamento.
É ético um médico pagar espaço em
revista leiga para sua promoção?
R: É antiético. Só é permitido o anúncio
médico que contenha o nome do médico, número de inscrição do CRM, especialidades (duas no máximo), quando
registradas no CRM, títulos científicos e
dados referentes a sua localização (endereço e telefones).
Pode um médico contratar um
promotor para sua divulgação
pessoal continuada?
R: Qualquer divulgação deverá obedecer
ao CEM e às resoluções pertinentes.
Tal fato será de responsabilidade pessoal
do médico.
Podem ser divulgadas, na imprensa
leiga, fotos de pré e pós-operatórios
de áreas corporais que não identifiquem o paciente, como, por exemplo,
couro cabeludo (implante de cabelos), mamas, dorso, abdome, nádegas, púbis, etc.?
R: Não, desde que o objetivo seja promocional. Fere o artigo 104 do CEM.
Reportagens francamente promocionais em jornais e revistas em que o
cirurgião é citado, considerando que
este cirurgião afirme que não foi sua
iniciativa a elaboração de tal reportagem, a quem cabe a responsabilidade? Pode o cirurgião dizer que a
responsabilidade é do jornalista ou
do editor do veículo de imprensa,
ficando eximido de todo e qualquer
questionamento ético?
R: O médico é responsável por suas declarações à imprensa, devendo observar
cuidado ao manifestar-se. No caso de
ver deturpadas suas declarações, deve
dirigir-se ao veículo de imprensa solicitando correção e comunicar tal fato ao
seu CRM.
Este é o parecer, SMJ.
Brasília, 7 de fevereiro de 2001.
Antônio Gonçalves Pinheiro
Conselheiro Relator
Parecer aprovado em Sessão Plenária
Dia 4/4/2001 - AGP/sls
Todo profissional médico inscrito no
CRM e no CFM estará de acordo as
obrigações legais e éticas regulamentadas
pelas entidades e, portanto, sujeito a punições previstas no Código de Ética Médica, segundo o art. 142 do Código de Ética Médica (CEM) que preceitua que "o
médico está obrigado a acatar e respeitar
os acordos e resoluções dos Conselhos
Federal e Regionais de Medicina";
O CODAME 2001 traz compilações de
normas, pareceres, leis e resoluções que
regulamentam o assunto. Ele pode auxiliar o profissional sobre suas dúvidas cotidianas de consultório, desde a colocação de placas até a publicação de trabalhos científicos. Você pode solicitar seu
manual junto ao conselho regional de
seu estado ou acessar o site do CRM no
endereço http:// www.cremesp.com.br .
Vale a pena se inteirar também das novidades e pareceres divulgados pelo CFM
no site http://wwwcfm.org.br .
www.sbcd.org.br
5
PONTO DE VISTA
Cuidados a tomar ao ser
abordado pela mídia
Denise Steiner
O médico tem dificuldade na interação
com a imprensa pois não aprendeu formalmente como realizar este contato. Portanto
ele age pela intuição baseado no conhecimento técnico.
Infelizmente, isto não quer dizer que não
existam casos onde a intenção do médico é
fazer marketing, sensacionalismo e promoção pessoal.
O médico em geral, de formação técnica e
científica, difere do jornalista que tem na
notícia nova ou sensacional o alvo principal. Não raro ocorrem problemas em
relação ao conteúdo, conclusões e objetivo
principal da notícia.
Algumas regras devem ser seguidas para o
bom resultado final destas entrevistas.
1- Os jornalistas precisa sempre da informação para ontem, não tendo tempo e ou
vontade de entrevistar pessoalmente o
médico. Neste caso, muitas vezes, o único
contato é telefônico e geralmente no meio
de uma consulta. O médico deve evitar
entrevistas por telefone, principalmente
aquelas de última hora. Peça um prazo
Lançamento
A editora Atheneu está lançando o
livro "Cirurgia Dermatológica em
Consultório" dos professores Alcidarta dos Reis Gadelha e Izelda
M. Carvalho Costa, contando com a
colaboração de vários outros especialistas. O livro está divido em três
partes: cirurgia dermatológica básica, intermediária e avançada, incluindo temas como cirurgia reconstrutiva, oncológica e cosmética.
Trata-se do primeiro livro de Cirurgia Dermatológica que surge no
Brasil, e deve preencher uma lacuna importante nesta área.
6
maior e tente agendar horário para conversar pessoalmente e com calma.
2- O médico deve saber o assunto global da
matéria, seu objetivo e a mensagem a ser
passada para o público .Também deve procurar saber se outros colegas estão envolvidos na mesma matéria. Saber a pauta da
matéria é muito importante para que suas
palavras não sejam mal interpretadas no
meio de um texto mais global.
3- O médico tem o direito de ler, e "deve exigir isso" após o texto pronto. Isto porque são
feitos cortes e inserções e o sentido das respostas pode ser modificado. O jornalista deve entender que o médico está dando uma
entrevista técnica, e sua revisão não está
interferindo no conteúdo jornalístico geral.
4- O título da matéria deve ser de conhecimento do médico. É antiético citar nome
de pacientes, principalmente sem consultá-lo, assim como transmitir preços
específicos daquela clínica ou consultório.
5- Fotos antes e depois são condenadas
pelo CRM, mesmo se os pacientes consen-
tirem, pois criam expectativas irreais.
6- O médico deve se ater à informação técnica, sem sensacionalismo e sem reputar a
si o mérito de determinado tratamento ou
procedimento. Também é antiético citar o
nome comercial do medicamento pois tira
a inserção do mesmo.
7- Lembrar que o jornalista não é seu amigo mas sim um profissional procurando
notícias e informações. Portanto, evite falar
de assuntos que não devam ser publicados.
8- Insistir com o jornalista que a "novidade", o "tratamento ideal" e a "última
moda" de uma técnica ou procedimento
nem sempre tem a eficácia comprovada.
9- Lembrar que principalmente na área
estética e cosmiátrica, há muito sensacionalismo sem nenhuma comprovação científica. O médico deve se ater a informações
já confirmadas por trabalhos científicos.
10- A relação entre médico e jornalista
deve ser baseada no respeito e cordialidade
de ambas as partes, só assim todos sairão
ganhando: médico, jornalista e paciente.
Orientações básicas para o
contato com a mídia
Shirlei Borelli
1. Saber sempre a procedência da matéria em questão
e a que ela se destina.
2. Se haverá confronto de opiniões.
3. Onde a matéria será exibida ou publicada, qual o público.
4. Sempre que possível ler ou rever a matéria ou exibição
antes da veiculação (esse é um dos principais aspectos
difíceis de serem atendidos, especialmente quando
trata-se de jornalismo urgente).
Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica
ARTIGO
Cirurgia Micrográfica
A história do surgimento do Método de Munique
(ou como se pode escrever certo por linhas tortas...)
Luis Fernando Figueiredo Kopke – Membro efetivo da SBCD (Belo Horizonte - MG)
Parece que temos a tendência de achar
que por dominarmos um assunto e
falarmos muito dele, todos já deveriam
saber muito a respeito e não seria mais
preciso voltar na história de como o fato
surgiu. É aí que nos esquecemos que
muitas pessoas ainda não escutaram ou
não sabem nada a respeito do mesmo. E
ficamos admirados com o quanto
podemos contar das nossas próprias
experiências. Foi pensando nisso que
resolvi contar, mais uma vez, como
surgiu a cirurgia micrográfica pelo
método de Munique, por ter sido para
mim talvez o meu maior legado, até
agora, para a expansão de um conceito
em medicina. Aos que já sabem, peço
desculpas por não estar trazendo uma
novidade, mas talvez a releitura compense, pois alguns detalhes podem ter
sido esquecidos.
Duro início
Em 1991 fui para a Alemanha, com uma
bolsa de estudos e um projeto de mais
de um ano de duração para fazer um
fellowship em cirurgia dermatológica,
especialmente em cirurgia micrográfica
de Mohs. Como todo estudante ávido de
conhecimentos, já havia praticamente
estudado todo o livro do Mikhail sobre
cirurgia micrográfica, antes de começar
o estágio na clínica dermatológica da
Universidade de Munique. Portanto,
teoricamente, já sabia bem sobre o
assunto, pois este livro é realmente
muito completo, explicando detalhadamente todos os pormenores técnicos
do método.
Na clínica, a minha rotina se resumia
em cerca de 8-10 horas diárias de trabalho, com as manhãs tomadas de
cirurgias (em média 10 a 15) e a tarde
dominada por horas no laboratório. De
início uma surpresa: naquela época,
todos os casos de cirurgia micrográfica
da clínica eram feitos com os pacientes
internados. Assim, na rotina do trabalho, operávamos pacientes em vários
estágios diferentes do procedimento,
desde o início à reconstrução da ferida
cirúrgica. Normalmente tínhamos cerca
de 10 casos simultaneamente. O paciente era operado pela manhã e o laudo
do estágio, seja para início da reconstrução ou para outro estágio da cirurgia, era dado no final da tarde, depois
que todos os fragmentos enviados ao
laboratório fossem cortados e analisados. Nos primeiros três meses, praticamente, eu apenas observava e ajudava,
tanto nas cirurgias quanto no laboratório. A partir daí, passei a operar e também a processar o material.
A dúvida
Mas nestes três primeiros meses, de
imediato, notei que tudo que eu via era
muito diferente do que estava descrito
no livro do Mikhail. As peças eram cortadas sistematicamente em cortes paralelos à superfície epidérmica, do fundo
até que toda epiderme fosse tocada em
praticamente todo o seu contorno. No
microscópio, SEMPRE observávamos
o tumor, estivesse ou não a borda livre
de acometimento. Procurei então, na
literatura alemã, alguma descrição do
método que eu observava. Nada encontrei. Pedi ao meu chefe direto, Dr.
Birger Konz, que me indicasse um bibliografia sobre publicações sobre o
assunto e mesmo nelas nada encontrei
que pudesse ser semelhante ao que eu
estava observando. Ao final de três
meses, tendo estudado tudo que podia e
continuando a observar o que estava
sendo feito, comecei a me sentir um
pouco constrangido e naturalmente
com medo de polemizar... Já imaginou
dizer que aquilo que era praticado como
sendo cirurgia micrográfica de Mohs,
não era cirurgia micrográfica de Mohs e
sim outra coisa, que parecia não estar
ainda descrita, e errar? Ainda mais se
considerando a rígida disciplina alemã.
Dizer as coisas sem estar certo delas,
poderia me render frutos não muito
bons... Foi aí que decidi estudar a história do início da cirurgia micrográfica na
Alemanha.
Buscando
na história
Tudo começou na década de sessenta,
com a ida para os Estados Unidos do
Dr. Gunter Burg. Ele estudou cirurgia
micrográfica diretamente com o Dr.
Frederic Mohs. Naquela época ainda se
praticava a quimiocirurgia de Mohs. De
volta a Munique, o método foi introduzido na Alemanha pelo Dr. Burg, que
trabalhava diretamente com o Dr.
Birger Konz, no período ainda que a
clínica era comandada pelo famoso
Prof. Braun-Falco. O Dr. Burg publicou
pouco sobre o que trouxe dos Estados
Unidos, pois ele não era um cirurgião
nato, tanto é que, poucos anos depois,
mudou-se para Zurique, onde até hoje
se dedica mais a outras áreas de interesse em dermatologia. O Dr. Konz
então, passou a comandar sozinho a
cirurgia micrográfica, visto que ele é
um cirurgião nato, ainda hoje trabalhando na área de cirurgia dermatológica.
Acontece que o Dr. Burg que inicialmente instruiu as funcionárias do laboratório no corte dos fragmentos.
Nos primeiros anos, a quimiocirurgia
dominou os procedimentos, da mesma
forma que era o método ainda mais
empregado nos EUA. Ela consistia na
aplicação sobre o tumor de uma pasta
especial de cloreto de zinco, com a
finalidade de fixar o tumor in vivo. A
www.sbcd.org.br
7
ARTIGO
ação fixadora da pasta, além de demorar
cerca de um dia e ser muito dolorosa,
ocorria com uma penetrabilidade muito
limitada, por isso a excisão do tumor
tinha que ser com o bisturi em bisel, para
que ela não atingisse a área não fixada
em profundidade, ou seja, a famosa “excisão em prato” da cirurgia micrográfica
de Mohs, um dos princípios fundamentais do método. Isso resultava quase
sempre em uma peça cirúrgica de formato achatado, na qual, deveria ser realizado um Corte Horizontal, que
incluísse a borda epidérmica e o fundo
do fragmento. Este tipo de corte é também um dos fundamentos da cirurgia
micrográfica de Mohs. Como as peças
tinham o formato muito plano, um corte
horizontal, poderia ser confundido facilmente com um Corte Paralelo. E foi
isso que aconteceu. Na própria literatura
médica, apenas Ronald Rapini faz
reparo sobre o termo corte horizontal,
descrevendo que na realidade ele nunca
foi horizontal, mas oblíquo. Isso passou
a ter mais importância ainda quando o
método com fixação in vivo (quimiocirurgia de Mohs) foi praticamente substituído pelo método a fresco, que
surgiu no final dos anos 60, com os trabalhos de Tromovitch e Stegman. Os
fragmentos passaram a ser um pouco
mais grossos, pois não havia mais o fator
limitante da fixação, de penetrabilidade
limitada, da pasta de cloreto de zinco. E
foi justamente neste contexto que ocorreu a mudança do Dr. Burg para
Zurique. Na clínica de Munique, realizava-se cada vez menos a quimiocirurgia,
seguindo-se o novo conceito do método
a fresco. Porém, o corte da peça continuava a ser paralelo em Munique,
sempre com a visão do tumor e suas
relações com as margens cirúrgicas. As
peças continuavam a ser esgotadas no
criostato em inúmeros cortes, ao contrário do método de Mohs, influenciando inclusive a forma de se fazer o
laudo histopatológico.
O elo perdido
Como o Dr. Burg não se encontrava
mais em Munique e o Dr. Konz não sabia informar quando realmente os cortes
em Munique "ficaram paralelos", o "elo
perdido" da história estava com a fun-
8
cionária do laboratório, que desde a época do Dr. Burg ainda trabalhava na clínica: Edelgard Ebmayer. Foi com quem eu
aprendi a fazer cortes de congelação. Ela
era a chave da história! Ela me contou
que sempre havia cortado as peças paralelamente e que na realidade, nunca
havia se perguntado a respeito disso.
Nem mesmo o Dr. Burg havia lhe questionado a forma que os cortes eram
entregues para o exame histológico. Foi
aí que eu encontrei uma publicação em
um jornal dermatológico de circulação
restrita na Alemanha, denominando o
método de cirurgia histográfica, de autoria de Gunter Burg. Nele havia a prova
de que o método havia surgido por um
engano de comunicação entre ele a técnica do laboratório, pois existia um diagrama com o formato dos cortes histológicos prontos, como ocorre na cirurgia micrográfica de Mohs, mas com
outro diagrama mostrando claramente
que os cortes eram sucessivos e paralelos, como sempre foram em Munique.
Método
de Munique
De posse dessas evidências, colhidas ao
longo de seis meses de investigação,
propus ao Dr. Konz que se batizasse o
método com o nome da cidade de Munique, como uma variação de cirurgia micrográfica até então não descrita na literatura. Baseados em pelo menos 20 anos
de experiência com o método, pudemos
comprovar a sua eficácia como método
seguro e igualmente eficaz de cirurgia
micrográfica. Indo até mesmo mais
além, fui a Portugal com o Dr. Antonio
Picoto e depois a Tübingen, com o Dr.
Helmut Breuninger para, respectivamente, obter de forma mais exata os detalhes técnicos do método de Mohs e do
método denominado torta de Tübingen,
denominação esta, até então, apenas conhecida na Alemanha. Então, em
novembro de 1992, resolvi escrever um
artigo científico, não somente apresentando e batizando o método de Munique
como um método distinto de cirurgia
micrográfica, mas também o comparando aos outros métodos até então descritos, no sentido de descrever as vantagens e desvantagens entre eles. Eu esta-
Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica
va entusiasmado por achar que não existia na literatura abordagem sobre o
assunto, no sentido de ampliar o conceito de cirurgia micrográfica. Qual não
foi a minha surpresa ao encontrar apenas
um autor, com a mesma linha de
raciocínio. Era Ronald Rapini, hoje
charmain em Lubbock, no Texas. Todos
os seus trabalhos com relação ao assunto foram publicados exatamente a partir
de outubro de 1992. Ele mesmo, textualmente, ressalta em um deles, que não
havia encontrado nada na literatura que
fosse semelhante às suas análises, as
quais julgou serem inéditas até então.
Apesar de perceber que as minhas
observações a respeito não eram mais
originais como eu imaginava, fiquei
contente por encontrar respaldo publicado e por descrever pela primeira vez, na
literatura alemã, finalmente, o método
de Munique.
A genialidade de Frederic Mohs pode prever que seu método evoluiria para outras
variações e formas de checagem de margens cirúrgicas igualmente eficazes. E
apesar dos nomes de Tromovitch e Stegman ficarem ligados ao surgimento do
método a fresco, não podemos nos esquecer que o próprio Frederic Mohs publicou
um caso de uma lesão palpebral, tratada
pelo método a fresco. E é justamente de
Frederic Mohs a denominação "cirurgia
microscopicamente controlada", denominação mais abrangente para métodos
diferentes, mas igualmente eficazes, de
checagem de margens cirúrgicas.
Para o leitor mais interessado no assunto, destacamos a seguinte bibliografia:
Bibliografia
1. Mikhail GR, Mohs micrographic surgery.
Philadelphia: W.B. Saunders, 1991.
2. Rapini RP. Comparison of methods for
schecking surgical margins.
J Am Acad Dermatol 1990; 23: 288-94.
3. Rapini RP. On the definition of Mohs
surgery na how it determines appropriate
surgical margins.
Ach Dermatol 1992; 128: 673-78.
4. Kopke LFF e Konz B. Cirurgia micrográfica
é sinônimo de cirurgia de Mohs?
An Bras Dermatol 1994; 69(6): 499-502.
5. Kopke LFF e Konz B.
As diferenças fundamentais entre as
variações da cirurgia micrográfica.
An Bras Dermatol 1994; 69(6): 505-510.
Coblation: uma nova
modalidade para Resurfacing
Carlos Roberto Antonio (São José do Rio Preto - SP)
Coblation, trata-se da última novidade em
rejuvenescimento facial e foi enaltecido
no Meeting da Academia Americana de
Dermatologia (2001) como uma nova e
promissora opção para resurfacing.
É utilizado e indicado atualmente para o
tratamento de rugas e cicatrizes de acne,
e vem sendo testado em estrias, cicatrizes cirúrgicas e rejuvenescimento de colo e pescoço. O termo Coblation deriva
de Cold (frio) + Ablation (abrasão) ou
Controlled ablation (Coblation) e tratase de um equipamento de eletrocirurgia
bipolar multi-eletrodo que utiliza freqüência de rádio (~100kHz).
Apresenta múltiplos eletrodos para liberação de corrente e um eletrodo para recepção ("dispersor"). A energia, quando
em contato com a pele tratada, é conduzida através de uma solução salina normal (soro fisiológico adaptado ao Hand
Piece do aparelho e liberado durante o
procedimento). Esta solução aquecida,
denominada plasma ionizado, preenche
o espaço entre o eletrodo e a pele e atinge um limiar de voltagem elevado, promovendo vaporização rápida, com conseqüente dissociação molecular do tecido e subseqüente abrasão local. A temperatura atinge 80-90ºC, inferior aos
300-600ºC do laser de CO2, sendo suficiente para causar encolhimento do colágeno e subseqüente regeneração.
O coblation resulta em ablação precisa e
rápida, com injúrias térmicas mínimas aos
tecidos adjacentes. A profundidade de ablação tecidual é relatada na faixa de 70 a
80 µm, ou seja, mais profundo que o laser
Érbium: YAG (25-30µm) com remoção
provável mais eficaz de tecido, e menor
que o Laser de CO2 pulsátil (aproximadamente 100 µm), promovendo assim
cicatrização segura e relativamente mais
rápida com Coblation, que é justamente
uma das grandes vantagens deste método.
Comparado a outras modalidades para o
tratamento de rugas e cicatrizes, o Coblation é superior à dermoabrasão pois
não apresenta risco de contaminação aos
profissionais da saúde. Apresenta custo
mais barato comparado ao laser de CO2
e Erbium (lasers mais utilizados para resurfacing). Pode ser facilmente transportado de um local ao outro (portátil) e
apresenta resultados superiores ao Erbium. Apresenta resultados pouco inferiores ao CO2, porém sua morbidade, segurança e uniformidade de aplicação são
superiores aos dois, sendo estas as grandes vantagens, além dos resultados satisfatórios e formação do colágeno.
O Coblation promove ablação mais superficial que o CO2, porém a reepitelização é mais rápida e o grau de eritema
relativamente baixo. Os danos aos melanócitos são menores com o Coblation
que com o CO2, possivelmente devido às
baixas temperaturas geradas pelo Coblation ou a menor profundidade de injúria.
Este modo de ação do Coblation está relacionado ao baixo grau de influência
térmica local e em tecidos ao redor, riscos mínimos de hiperpigmentação, hipopigmentação ou cicatrização alterada.
Também o eritema é menos persistente
que todas as formas de laser.
O procedimento consiste em aplicar e
deslizar o estilete em uma velocidade
aproximada de 1cm/seg, através de uma
leve pressão sobre a pele. Após cada cauterização é feita abrasão com gaze úmida.
São realizadas 3 a 6 passadas em cada
área tratada. As principais indicações são:
região periorbitária (principalmente palpebral inferior), perioral, cicatrizes de
acne e full face para rejuvenescimento.
Iniciei meus trabalhos com 3 "passadas", sendo todas seguidas de posterior abrasão. Atualmente utilizo 4-5 devido à segurança do aparelho e provável
aumento dos resultados.
As contra-indicações para a realização
do Coblation são: uso de retinóides sistêmicos no último ano, histórico de quelóide, acne ou herpes ativos, gravidez e
uso de marcapasso.
De outubro de 2000 a setembro de 2001
realizamos o procedimento em 34 pacientes com pele tipo I a IV de Fitzpatrick. Em todos os pacientes foi utilizada
profilaxia anti-herpética (aciclovir
200mg 6/6h 2 dias antes 7 dias) e antibacteriano com roxitromicina 300mg 5
dias ou azitromicina 500mg 3 dias (início no mesmo dia). O índice de satisfação foi de 100% em todos os pacientes,
com resultados avaliados por nós e pelo
próprio paciente de bom a excelente.
Não houve nenhum caso de hiperpigmentação ou formação de quelóide. Em
uma paciente houve infecção por pseudomonas (pois esta trabalhava em ambiente hospitalar) sendo posteriormente
tratada sem seqüelas.
Através das referências bibliográficas
aqui relatadas e da experiência adquirida, acredito que esta será uma modalidade que por alguns anos será intensamente enaltecida e com certeza
será modernizada no futuro, pois trata-se
de técnica prática, custo acessível, morbidade satisfatória, riscos mínimos e excelentes resultados.
Bibliografia
1. Rasor JS, Antounian F, Glick JM. Multi and single electrode electrosurgery for partial meniscectomy: comparison
of depth of injury. In: Research outcomes in arthroscopic
surgery. Sunnyvale (CA): Arthrocare Corp; p.1-9, 1995.
2. Carruthers A, Langtry Burns R, Tope WD. Thermal
effects of coblation in dermal tissue. In: Research outcomes
in cosmetic and reconstructive surgery. Sunnyvale (CA):
Arthrocare Corp; p.1, 1998.
3. Egger, P.E., Thapliyal, H.V., and Grekin, R.A. Coblation:
A newly described method for soft tissue surgery. Res
Outcomes Cosmet Reconstr Surg 1998; 1:1-3.
4. Tope DW. Multi-electrode resurfacing of ex vivo human
skin. Dermatol Surg. 25:348-52, 1999.
5. Burns RL, Carruthers A, Langtry JA, Trotter MJ.
Electrosurgical skin resurfacing: a new bipolar instrument.
Dermatol Surg, 25:582-6, 1999.
6. Olhoffer IH, Leffell DJ. What’s new in electrosurgery?
Coblation: a new method for facial resurfacing. Aesthet
Dermatol Cosmet Surg. 1:31-3, 1999.
7. Roy C. Grekin, Whitney D. Tope;John
M.Yarborough,Jr;Ingrid H. Olhoffer; Peter K.Lee;David J.
Leffell;Christopher B. Zachary. Electrosurgical Facial
Resurfacing. A Prospective Multicenter Study of Efficacy
and Safety. Arch Dermatol.2000;136:1309-1316.
8. KM Acland, E. Calonje, PT Seed, C Stat, and RJ Barlow.
A clinical and histologic comparison of electrosurgical and
carbon dioxide laser peels. J Am Acad Dermatol,
44:492-6, 2001.
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9
FÓRUM OFF-LINE
"Peeling" Químico
Malba Bertino (São Paulo - SP) - Prof. Faculdade de Medicina - UNISA
"Peeling" químico ou esfoliação química da pele é a aplicação de um ou mais agentes
químicos esfoliantes capazes de melhorar ou remover defeitos da superfície cutânea, tendo como
resultado clínico o rejuvenescimento da pele.
Níveis terapêuticos /
classificação:
Fotoenvelhecimento, ceratoses
actínicas, rugas, cicatrizes, acne,
discromias (hipercromias, efélides), etc.
Vai depender de algumas variantes:
como o tipo de pele, tratamento prévio,
região anatômica, desengorduramento,
número de camadas aplicadas, concentração do agente utilizado, associação de
agentes, tempo de duração do produto
em contato com a pele e a freqüência
entre as aplicações.
Contra-indicações
Relativas:
✓ Muito superficial
Remove a camada córnea
(decapagem córnea).
✓ Superficial
Esfolia a epiderme parcial ou
totalmente, até a camada de células
basais, ou até a junção derme-epiderme.
✓ Médio
Atinge até o nível da derme papilar.
✓ Profundo
Atinge até a derme reticular.
Indicações
As indicações podem ser cosméticas
e terapêuticas:
10
Expectativas irreais, fotoproteção
inadequada, irradiação prévia,
verão, herpes simples, utilização
de isotretinoína via oral,
fototipo IV, tabagismo.
Contra-indicações
Absolutas:
Cicatriz hipertrófica, quelóide,
fototipo V, gravidez, amamentação,
estresse severo, escoriações.
Orientações pré
"Peeling":
Seleção do paciente: exame
dermatológico, tipo de pele,
tipo de fotoenvelhecimento
✓ Preparo físico - orientar a utilização
de filtro solar diariamente, tretinoína
tópica associada ou não a hidroquinona,
alfa-hidróxiácidos, ácido ascórbico
(vitamina C) iniciando-se pelo menos
Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica
15 a 30 dias antes do procedimento.
✓ Preparo psicológico - o paciente
deve estar orientado quanto aos benefícios e limitações do tratamento, além
de estar seguindo corretamente as
orientações prévias.
✓ Preparo profilático - indivíduos
com história de Herpes simples, orientar droga antiviral (fanciclovir, valaciclovir ou aciclovir), iniciando-se 2 dias
antes do procedimento.
Técnica
1º- Desengorduramento
da região anatômica
Loção de limpeza, álcool, acetona,
líquor de Hoffman
2º- Aplicação do agente
Os ácidos devem ser aplicados respeitando-se as unidades anatômicas faciais
(região frontal, região malar direita e
esquerda, dorso nasal, região supra-labial, mento, pálpebra superior e inferior).
É importante lembrar que nos "peelings"
médios e profundos o agente deve ser
aplicado 1 cm abaixo do arco da mandíbula, na linha de implantação dos cabelos e lóbulos das orelhas.
3º- Neutralização
Médio
Agentes como o ácido glicólico podem ser
neutralizados com uma solução de bicarbonato a 10%. Já o ácido tricloroacético, após a sua aplicação, não tem como
ser neutralizado e o que se faz de rotina é a
aplicação de compressas embebidas com
álcool e a aeração, com leque ou ventilador
portátil, para diminuir o desconforto.
Ácido glicólico 70% (3 a 30 min),
ácido tricloroacético
(30 a 50%), solução de Jessner
associada ao ácido tricloroacético 35%,
ácido glicólico 70% associado
ao ácido tricloroacético 35%
Agentes
de “Peeling”:
Muito superficial
Ácido glicólico 30% (1 a 2 min),
Solução de Jessner (1 a 3 camadas),
Ácido tricloroacético 10% (1 camada).
Superficial
Tretinoína 1 a 5%, ácido salicílico 20 a
30%, ácido glicólico 50 a 70% (2 a 20
min), solução de Jessner (4 a 10
camadas), resorcina
40 a 50% (30 a 60min),
Ácido tricloroacético 10 a 20%.
Profundo
Fenol 88%.
✓ Hidrocortisona tópica na
vigência de prurido e/ou
lesões eczematosas
✓ Antibiótico tópico, principalmente
após a realização de
"peelings" médios
✓ Não remover a pele que começa
a descamar
✓ Evitar o toque agressivo na pele
Cuidados
Pós-peeling:
✓ Não utilizar as fórmulas
que contêm ácidos durante
este período
Deve-se orientar o paciente com relação a:
✓ Praticar esportes com moderação
✓ Manutenção do esquema
de fotoproteção
✓ Não se expor ao sol
✓ Limpeza da pele com sabões
suaves ou loções cremosas
✓ Compressas geladas de soro
fisiológico ou água boricada
nas primeiras 24 horas
✓ Não freqüentar a praia ou piscina
por um período de 30 dias.
✓ Não tomar banhos muito quentes
e demorados
✓ Evitar que o jato do chuveiro caia
diretamente sobre a área tratada.
✓ Retorno para avaliação periódica
Sua experiência em Peelings Químicos
1. Paciente de 45 anos, pele tipo II (classificação de
Fitzpatrick) com fotoenvelhecimento grupo II
(classificação de Glogau), com necessidade de um
resultado a curto prazo.
Qual o melhor tratamento?
( ) "Peeling" químico superficial - Tretinoína 5%
( ) Esfoliação química combinada - Solução de
Jessner + ATA 35%
( ) "Peeling" químico superficial Ácido salicílico 30%
( ) Tratamento tópico com Ácido ascórbico
e fotoproteção
2. Paciente com 20 anos de idade, terminou
tratamento com isotretinoína há 30 dias,
apresentando discretas cicatrizes hipercrômicas.
Com relação aos "peelings" qual a sua indicação?
( ) Esperar 6 meses para realizar o procedimento
( ) Fazer "peeling" superficial com tretinoína 5%
ou ácido salicílico 30%
( ) Realizar "peeling" médio com ATA 35%
( ) Esperar 1 ano para realizar "peelings"
3. Com relação às contra-indicações absolutas
dos "peelings", assinale a incorreta:
( ) quelóide
( ) fototipo V
( ) verão
( ) amamentação
4. Com relação às contra-indicações relativas
dos "peelings", assinale a incorreta:
( ) herpes simples
( ) irradiação prévia
( ) gravidez
( ) tabagismo
5. Com relação aos cuidados pós-"peeling",
assinale a incorreta:
(
(
(
(
) Não se expor ao sol
) Antibiótico tópico, principalmente após a
realização de "peelings" médios
) Hidrocortisona tópica na vigência de prurido
e/ou lesões eczematosas
) Remover a pele precocemente
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11
DICAS
Laser para epilação
Orientações para escolha
Nuno Osório e Luis A R. Torezan
O processo de epilação é feito com lasers
ou fonte de luz de alta energia, que consigam atingir seletivamente as porções
inferiores dos folículos pilosos, provocando o seu aquecimento através da transformação de energia em calor. São usados
comprimentos de onda acima de 600nm,
que vão agir mais profundamente e que
são mais absorvidos pela melanina dos
pêlos ao nível papilar, causando a destruição destes, e atingindo também o bulge
que está localizado na porção média do
folículo piloso, sendo responsável pela
formação do pêlo. A duração dos pulsos
deve ser cuidadosamente selecionada para
que não ocorra dano da pele adjacente e
consequentemente discromias.
Com a evolução dos equipamentos já
podemos epilar todos os tipos de pele,
mesmo as bronzeadas que até há pouco
tempo eram uma limitação, embora nas
peles claras possamos usar energias
mais altas e em geral o tratamento é
mais efetivo. Os pêlos claros ainda respondem mal ao tratamento.
Os resultados obtidos são variáveis, de
acordo com características individuais.
Conseguimos uma diminuição definitiva
dos pêlos, mas a sua total eliminação
não ocorre em 100% dos casos.
Os principais aparelhos utilizados no
nosso meio são:
■ Ruby - trabalha com comprimento de
onda de 694nm e é indicado para peles mais claras (tipos I a III da classi-
ficação de Fitzpatrick) e os pêlos
mais finos respondem melhor com
este Laser. Pode ser usado também
para tratar manchas.
■ Alexandrita - trabalha com comprimento de onda de 755nm, penetrando
mais na pele que o Laser de Ruby e
conseqüentemente com menor absorção pela melanina epidérmica. No entanto também não pode ser utilizado em
todos os tipos de pele. Tem como principal vantagem a rapidez do tratamento.
■ Diodo - Emite feixe de luz com comprimento de onda de 800nm e nos
modelos mais recentes pulsos de até
100 milissegundos, o que possibilita
o seu uso em qualquer tipo de pele. É
rápido e bastante versátil para o nosso
meio. Pêlos mais finos, em alguns casos, são difíceis de remover.
■ Softlight - Laser de Nd-Yag com comprimento de onda de 1064nm com pulso na ordem de nanossegundos, portanto muito rápido e insuficiente para
promover uma depilação definitiva. Apenas retarda o crescimento dos pêlos.
Devido à sua penetração na pele pode
ser usado em qualquer tipo de pele com
poucos riscos de efeitos colaterais.
■ Nd-Yag pulso longo - Similar ao anterior, porém com pulso de 10 a 100
milissegundos, sendo portanto mais
eficaz para promover uma depilação
definitiva. São Lasers rápidos e com
poucos efeitos colaterais. A principal
dúvida é se a sua eficácia é similar a
outros aparelhos com comprimentos
de onda menores e portanto com melhor absorção pela melanina. Alguns
trabalhos em andamento comparando
este sistema com os outros devem ajudar a esclarecer esta dúvida.
■ Luz Pulsada de Alta Energia
(LPAE)- Conceitualmente não é um
Laser, mas segue os princípios da
fototermólise seletiva. Trabalha com
comprimentos de onda de 590 a
750nm para epilação. Pode ser usada
em quase todos os tipos de pele,
embora nas peles mais escuras a sua
eficácia seja menor. Alguns sistemas
de LPAE podem também tratar vasos
e alguns tipos de manchas.
A escolha de um determinado aparelho é
difícil e depende da necessidade de cada
colega. Um dermatologista no Rio Grande do Sul trata com certeza mais pacientes de pele clara do que um outro no Rio
Grande do Norte, que por sua vez atende
mais pacientes com pele escura e bronzeadas. Em alguns casos é interessante
comprar um aparelho que embora não tão
eficaz permite o seu uso para outras condições de pele. É de extrema importância
que se leve em consideração a assistência
técnica que a empresa que está vendendo
vai oferecer, para que este não fique
ocioso por muito tempo quando necessitar de alguma peça de reposição.
■ MOBILIÁRIO PARA CLÍNICA
■ CRIO CAUTÉRIO DE NITROGÊNIO
LITRO (NITRO SPRAY)
■ BOTIJÃO P/ NITROGÊNIO
LÍQUIDO 18 L
■ DERMATOSCÓPIO
■ VÍDEO DERMATOSCÓPIO
■ BISTURI DE RÁDIO FREQUÊNCIA
/ALTA FREQUÊNCIA
■ LUPA MANUAL COM LÂMPADA
DE WOOD
■ ESTUFAS E AUTOCLAVES
■ FOTÓFOROS, LUMINÁRIAS,
FOCOS COM UM E TRÊS BULBOS
■ LUPA DE PALA, DE MESA,
COM TRIPÉ E MANUAL
Fábrica: Av. Otacílio Tomanik, 457 - Butantã - São Paulo - SP
CEP 05363-000 - Tel/Fax: (011) 3735-4166
E-mail: [email protected] - www.yoshimoveis.com.br
12
Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica
Visite o site da SBCD
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Experiência com laser não-ablativo
Mario Grinblat e Beni Grinblat (Hospital Israelita Albert Einstein - SP)
Começamos nossa experiência com o
sistema de luz intensa pulsada Quantum,
tanto para fotorejuvenescimento quanto
para fotoepilação, há cinco meses.
Tal fato está sendo agora mais diretamente observado com sistemas de tratamento não ablativo, feitos especificamente com este objetivo.
Abordaremos o uso deste equipamento
como tratamento não ablativo em fotorejuvenescimento. Seu uso é baseado no
princípio da fototermólise seletiva desenvolvida por Anderson e Parrich em
1983. Hoje, sabemos da existência de
vários Lasers, além de equipamentos de
luz pulsada, que provocam efeito terapêutico importante na derme, configurando o que genericamente chamamos
de laser não ablativo (mesmo não sendo
laser, a luz pulsada de alta energia enquadra-se neste capítulo).
Utilizamos o sistema não ablativo Quantum em fotorejuvenescimento para tratar
as seguintes condições mórbidas:
✓ Alterações vasculares, incluindo
telangectasias, rosácea e "flushing".
✓ Alterações pigmentares incluindo
manchas acastanhadas, lentigos e outras
condições causadas e agravadas pela
exposição solar.
✓ Envelhecimento da pele generalizado, resultando na restauração da cor,
textura, tornando-a mais lisa, mais
firme e com aspecto rejuvenescido.
✓ Além destas situações, demonstrou
ser útil também em tratamento de casos
de melasma, "olheiras", poiquilodermia
e redução do tempo de cicatrização
após procedimentos ablativos.
✓ Cicatrizes de acne
Quando submetíamos um paciente a tratamento com laser para remoção de tatuagens, manchas pigmentadas, lesões
vasculares, etc., percebíamos uma melhora no tônus da pele, atenuação das rugas da face, clareamento de manchas,
mesmo não sendo o objetivo inicial que
tenha levado o paciente ao tratamento.
Pode ser usado na face, pescoço, colo e
mãos. Cada paciente submete-se a uma
Resumos
série de aplicações com parâmetros
dependentes da indicação e do tipo de
pele do mesmo. Tais sessões são intervaladas de três a seis semanas, com total
médio de cinco a seis aplicações.
Constatamos melhora gradativa, paulatina nas rugas, textura e manchas. Em
lesões vasculares os resultados são regulares, sendo que nestes casos temos outras opções terapêuticas.
Após mais de trinta pacientes tratados,
tivemos apenas um caso com discreta
queimadura, com formação de pequenas
bolhas, mas sem sequelas maiores. Tais
aplicações são praticamente indolores
mas pode haver ligeiro desconforto,
ardor até uma hora após a aplicação. O
procedimento é geralmente feito sem
anestesia. Pode haver discreto eritema
transitório.
Importante fator é a fotoproteção.
Pacientes em uso de ácido retinóico
tópico devem suspender a sua utilização
três dias antes, reiniciando o uso deste
fármaco três dias após a aplicação.
LITERATURA
Efeitos da toxina botulínica
na pálpebra inferior
Comparação
entre o laser de CO2 e Er:YAG
TIMOTHY CORCORAN FLYNN, JEAN A.
CARRUTHERS, AND J. ALASTAIR CARRUTHERS
Botulinum-A Toxin Treatment of the Lower Eyelid
Improves Infraorbital Rhytides and Widens the Eye
Dermatol Surg 27:8 August 2001
E. VICTOR ROSS, CHARLES MILLER,
KEN MEEHAN, JOE MCKINLAY, PAUL SAJBEN,
J. P. TRAFELI, AND DAVID J. BARNETTE, JR.
One-Pass CO2 Versus Multiple-Pass Er: YAG Laser
Resurfacing in the Treatment of Rhytides: A
Comparison Side-by-Side Study of Pulsed CO2 and
Er:YAG Lasers Dermatol Surg 27:8 August 2001
A Toxina Botulínica pode ser usada cosmeticamente para
melhorar as rugas, principalmente do terço superior da
face. Nesse estudo, 15 mulheres receberam a injeção da
toxina botulínica-A (Botox â) no músculo óculo-orbicular. Foram aplicado em uma pálpebra inferior 2 unidades
da toxina subdérmicamente na linha média popular, 3mm
abaixo da borda ciliar. A área periocular oposta recebeu 2
unidades da toxina na pálpebra inferior e 12 unidades na
região orbital lateral (pés-de-galinha). O estudo conclui
que as 2 unidades de toxina botulínica injetadas na pálpebra inferior do músculo óculo orbicular melhora as rugas
infraorbitais, principalmente quando usada em combinação com o tratamento da área orbital lateral.
O laser de CO2 é comumente descrito com um aparelho
de resurfacing agressivo, enquanto o laser erbium: YAG
tem a reputação de ser o aparelho ideal par o resurfacing
superficial. A "implication" a partir de muitos estudos é
que o laser de CO2 é incapaz de realizar um resurfacing
minimamente invasivo.
O objetivo do estudo foi de comparar um laser de CO2
pulsado com um laser ER:YAG sobre uma série de
parâmetros com o intuito de produzir injúrias microscópicas e clínicas equivalentes.
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13
PONTO DE VISTA PESSOAL
A SBCD, a imprensa e o público
Aldo Toschi – SP
É com pesar que escrevo esse texto. A intenção, porém, é a melhor delas. Chamar
a atenção dos dirigentes de nossa Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica e da Sociedade Brasileira de
Dermatologia (SBD) a um fato muito
preocupante; a progressiva perda de espaço e oportunidades para divulgar as habilidades do Cirurgião-Dermatológico.
Esses indivíduos, quando devidamente
treinados, são capazes de proporcionar a
seus pacientes trabalho médico de altíssima qualidade. Está mais do que esclarecido que o dermatologista é capaz
para o diagnóstico, preparado para indicar a melhor conduta, sensível para entender as aspirações do paciente. Além
do mais, nossa relação com o doente é
das melhores pois, nossa origem clínica
desenvolve nossa relação com o paciente e nos habilita a explicar muito bem
os limites das diferentes terapêuticas.
É muito louvável a iniciativa de fornecer
o selo de qualificação profissional que a
gestão competente do Dr. Rogério Ranulfo implantou. Segundo ele próprio me
relatou, certamente há muito mais a fazer.
Preocupa-me demais o fato de não conseguir encontrar entre a população e a mídia nenhum entendimento no sentido de
acreditar que o dermatologista também
opera pálpebras, faz lipoaspirações, implantes de cabelos e cirurgias mais complexas para extirpação do câncer da pele
(da cirurgia de Mohs ninguém fala!).
Só têm sido divulgadas técnicas de
peelings, toxinas botulínicas, preenchedores e terapias a laser, mais pelo óbvio
interesse comercial dos produtores e
distribuidores, do que pela ação de nossas sociedades.
Já constatei que no Serviço Público os
pacientes que se submetem a cirurgias
estéticas em bons ambulatórios de Cirurgia Dermatológica acreditam que serão
operados por cirurgiões plásticos! Isso é
muito natural. Esse é o pensamento que
a tradição impôs. Cabe a nós mudarmos
esse paradigma.
Peço, mais uma vez, às pessoas que hoje
dirigem o destino das nossas associações
profissionais, que se preocupem com o
mercado de trabalho de todos nós pioneiros atuantes na área e, com o mercado
dos futuros especialistas. De nada adianta operar, diariamente, um grande número de cirurgias complexas no serviço público e não termos pacientes em nossas
clínicas particulares. De nada adiantarão
congressos caros, anualmente, para discutir temas que não terão utilidade prática na vida da maioria dos sócios.
A cirurgia dermatológica básica poderia
ser desenvolvida pelo Departamento responsável da SBD. Como um dos presentes à reunião que fundou a SBCD, peço
empenho e sugiro maior divulgação junto à população, através da mídia, de modo institucional, ético, sem promover e
cultuar personalidades individuais, mas
com a competência que a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica tem para divulgar seus interesses. Basta prestar atenção aos artigos e posicionamentos que
eles mantêm junto ao grande público.
Caso você concorde com essa posição e
deseja que a SBCD promova mais a especialidade junto à mídia, envie um email para [email protected]. Uma
lista de nomes em favor dessa posição
pode pressionar o conselho da SBCD a
tomar as atitudes cabíveis.
Site da SBCD
Neste ano, o site da SBCD
estará sofrendo uma série
de novidades.
Um segmento de nosso
site trará informações importantes para o público
leigo no que tange temáticas importantes e polêmicas como câncer da
pele, preenchedores, toxina botulínica, correção de
cicatrizes de acne, lipoescultura, peelings e tantos outros.
As respostas aos questionamentos continuarão
sendo efetuadas pela Dra
14
Danielle Bertino, sob orientação da Comissão Diretiva da Sociedade.
Fóruns "on line", casos clínico-cirúrgicos, artigos científicos de interesse, assim como a divulgação de
todos os sócios, bem como
de seus endereços na Internet, e também o conteúdo
de nosso jornal, terão lugar
neste nosso site.
A orientação técnica será
feita pelo Prof. Chao Lung
Wen, que vem somando
esforços junto com o presidente Rogério Ranulfo
Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica
para que consigamos tornar este espaço bem
útil ao nosso sócio.
Participe e dê suas sugestões.
Jayme de Oliveira Filho
COMUNICADOS
XlV Congresso Brasileiro de
Cirurgia Dermatológica
Goiânia – GO (22 a 26 de junho de 2002)
Hugo Junqueira
Vice-presidente
Marcos Sérgio Carilli Romes B Alves.
Tesouraria
Ana Maria Q. Ribeiro e Giovanna Garrote
Secretaria
Comissão Ciêntífica:
Bogdana Victória Kadunk
Presidente
Carlos A. Machado, Ival P. Rosa, Izelda Costa,
Jayme O.Filho
Cursos Práticos:
Ana Maria Pinheiro, Ada Trindade,
Jackeline G. Guerra, Marilene C. Silvestre
Comissão Social:
Rossana Magalhães
Presidente
Fernanda Câmara, Fernanda Rassi Carneiro,
Samira Yarak, Silvana Andrade,
Simone de Paula e Silva
ELEIÇÃO
Prezados Sócios,
Segundo a Ata da reunião do Conselho deliberativo da Sociedade
Brasileira de Cirurgia Dermatológica, realizada em Goiânia do dia
16 de Setembro de 2001, no Centro de Convenções de Goiânia, no
ano de 2002 os novos membros
temporários do Conselho Deliberativo serão indicados pelos sócios
da SBCD por votação, via correspondência.
Os nomes mais votados serão submetidos ao conselho, que por sua
apreciação os indicarão a Assembléia Geral para aprovação.
Quem tiver interesse em se candidatar a uma das vagas do conselho
deliberativo deverá entrar em contato com a secretaria da SBCD até
o dia 28 de fevereiro de 2002 para
receber maiores informações ou
acessar o site www.sbcd.org.br.
Eliandre Costa Palermo
Secretária Geral SBCD
Resultados do sorteio das inscrições no
Congresso realizadas até 15/04/01
1º Prêmio – 1 palm top
Raimunda Celia Macedo – Belém-PA
2º Prêmio – Fim de semana na Pousada do Rio Quente
Sineida Ferreira – Maringá-PR
3º. Prêmio – Apólice seguro profissional
Maria Elaine Guilardi – São Paulo-SP
Para as inscrições até 23/03/02 – O sorteio será realizado em 30/03/02
Inscreva-se já.
Mensagem da
Comissão Social
O coração goiano está cheio de alegria e
hospitalidade para recebê-los novamente. São João está apreensivo com
nossa Festa Junina, a fogueira parecerá
morna tamanha a nossa animação... e,
prepare-se para arrasar na Festa Fashion! Para nossos "pequenos dermatologistas" estamos organizando a brinquedoteca e o berçário. Esperamos você!!!
Rossana Magalhães
Presidente Comissão Social
CLASSIFICADOS
Clínica do Dr. Aldo Toschi oferece sala cirúrgica confortável, autorizada pela Vigilância Sanitária, equipada com todos itens necessários para
a segurança de seu paciente e seriedade de seu trabalho.
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CURSOS
Workshops 2002
A gestão 2001-2002 retomou o projeto
de realização de workshops da SBCD,
com o objetivo de alcançar o maior número de dermatologistas, levando conhecimentos básicos e estéticos nos diversos
procedimentos cirúrgicos a diferentes localidades, sempre com o apoio de excelentes profissionais como coordenadores
de cursos sendo estes sócios-efetivos da
SBCD, com grande experiência nos procedimentos solicitados pelas Regionais.
bém ser utilizado no pré-requisito de
cursos práticos do XIV Congresso Brasileiro de Cirurgia Dermatológica, a ser
realizado em Goiânia/GO, no período de
22 a 26 de junho de 2002.
Serão cerca de 19 Workshops até Julho,
oferecidos com os mais variados temas,
sempre contendo um curso básico e um
estético. O curso básico será pré-requisito para o curso estético, podendo tam-
Em alguns Estados os cursos foram solicitados mais de uma vez, demonstrando uma
grande procura e interesse no aprendizado
cirúrgico-básico pelos participantes.
Os primeiros workshops foram simultaneamente realizados em 15 de Dezembro
de 2001 nas cidades de Teresina- Piauí e
Aracaju -Sergipe com preenchimento total das 20 vagas oferecidas por curso.
É importante louvar o apoio espontâneo
que temos recebido dos professores - coordenadores, sempre disponíveis às programações da SBCD, e das regionais da
SBCD/SBD que com um trabalho coordenado e de parceria com SBCD nacional tornaram esse projeto realizável.
Também, não poderíamos deixar de agradecer e lembrar o nome dos nossos patrocinadores, sem os quais não seria possível
a realização desses eventos: Allergan,
STIEFEL, Connexion, EFE Consultoria
(importadora Heine) e Loktal, além dos
patrocinadores locais de cada evento.
Carmelia Reis
Coordenadora do Programa Nacional
de Workshops/SBCD 2001-2002
Calendário Cursos SBCD
Fortaleza/CE
Fortaleza/CE
Niterói/RJ
23 de fevereiro de 2002 – sábado
23 de março de 2002 – sábado
20 de abril de 2002
M- Básico – Cirurg. Básica em Modelo Animal
Dr. Yassunobu Utiyama –SP
M- Básico – Dermatoscopia Básica
Dra. Rosilda Rezende – DF
M- Básico – Cirurgia Básica
Dr. José Edmundo Pereira - MG
T- Estético – Toxina Botulínica
Dr. Rodrigo Maia - MG
Fundamentos Básicos, Indicações e Técnicas
de Aplicação (Demonstrativo)
T- Estético - Preenchimento com Ácido Hialurônico
Dra. Marina Odo – SP
Fundamentos Básicos, Indicações e Técnicas
de Aplicação (Demonstrativo)
T- Estético – Preenchimentos
Dr. Erasmo Tokarski - DF
Rio de Janeiro/RJ
Natal/RN
16 de março de 2002 - sábado
23 de março de 2002 – sábado
M- Básico – Cirurgia Básica
Dr. José Edmundo Pereira - MG
M- Básico – Dermatoscopia Básica
Dra. Rosilda (DF)
M- Básico – Dermatoscopia Básica
Dra. Rosilda Rezende – DF
T- Estético – Toxina Botulínica
Dra. Eliandre Costa Palermo-SP
T- Estético – Toxina Botulinica
Dra. Nalu Iglesias (PR)
T- Estético – Toxina Botulínica
Dra. Rosane Orofino – RJ
Botucatu/SP
Uberlândia/MG
Teresina/PI
16 de março/2002
Abril de 2002
M- Básico – Radiofrequência
Dra. Laisny Soares Guimarães-SP
M- Básico – Anatomia Cirúrgica da Face
Dr. Francisco Le Voci (SP)
M- Básico – Criocirurgia
Carmelia Reis- DF
T- Estético – Preenchimentos
Dr. Erasmo Tokarski (DF)
T- Estético - Preenchimento com Ácido Hialurônico
Dra. Marina Odo ou Doris Hexsel – RS
Juiz de Fora/MG
Brasília/ DF
23 de março de 2002 - sábado
6 de abril de 2002 – sábado
M- Básico – Dermatoscopia Básica
Dr. Francisco Paschoal ou/Guilherme de Almeida
M- Básico – Anatomia Cirúrgica da Face
Dr. Francisco Le Voci – SP
T- Estético – Toxina Botulinica
Isabel Cristina Brasil Succi (RJ)
T- Estético – Preenchimentos
Dra. Denise Steiner – SP
Londrina/PR
11 de maio de 2002- sábado
18 de maio de 2002- sábado
T- Estético – Toxina Botulínica
Dra. Ada Regina Trindade- SP
Recife/PE
08 de junho de 2002- sábado
M- Básico – Dermatoscopia
Dra. Rosilda -DF
T- Estético – Preenchimentos
Dra. Ada Regina Trindade -SP
Locais a serem agendados: Belém/PA,
Belo Horizonte/MG, Manaus/AM,
Passo Fundo/RS e Tocantins/MS.
* M – Manhã, T – Tarde
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