Cap. 6 - Borreliose de Lyme

Trab Soc Port Dermatol Venereol 58 (Supl.): 107-117 (2000)
C APÍTULO
6
BORRELIOSE DE LYME: OCORRÊNCIA EM PORTUGAL
Margarida Collares Pereira, Isabel da Franca
RESUMO - Os autores fazem uma exposição sobre os principais aspectos da investigação já
desenvolvida no âmbito da epidemiologia e do diagnóstico clínico-laboratorial da borreliose de
Lyme em Portugal. Apesar da evidência clínica e serológica de casos de infecçãso no País, ainda
se desconhece a sua verdadeira distribuição, pelo que é reforçado o papel do laboratório na identificação das múltiplas manifestações desta borreliose. Salientam-se contudo as actuais limitações
técnicas existentes, das quais sobressai o problema da selecção do antigénio a utilizar, na ausência
do isolamento de uma estirpe patogénica local, até ao momento.
PALAVRAS-CHAVE - Borrelia lusitaniae; borreliose de Lyme; diagnóstico laboratorial;
Ixodes ricinus; Portugal
LYME BORRELIOSIS: OCCURRENCE IN PORTUGAL
Margarida Collares Pereira, Isabel da Franca
ABSTACT -The authors present the main aspects of the research on the epidemiology and clinical/microbiological diagnosis of Lyme borreliosis carried out in Portugal so far. Despite the clinical/serological evidence of this disease amongst us, its real distribution is unknown. Here, it is
stressed the importance of the laboratory for the identification of the different manifestations of this
borreliosis, although its considerable technical constraints, of which the antigen to be used is the
greatest, since a local human pathogenic strain has not been yet isolated.
KEY-WORDS - Borrelia lusitaniae; Lyme borreliosis; laboratorial diagnosis; Ixodes ricinus;
Portugal
107
108
Margarida Collares Pereira, Isabel da Franca
Introdução
Na borreliose de Lyme à para além das manifestações clássicas correspondentes ao eritema
crónico migrante (ECM), à acrodermatite crónica atrófica (ACA), à artrite de Lyme, à neuroborreliose e à cardite de Lyme, e de algumas outras que começam agora a definir-se, na maioria das
restantes manifestações não se consegue ultrapassar o estatuto de associação fortuita ou apenas
suspeita. Este facto reflecte a complexidade das relações clínico-patológicas da doença, as quais,
longe de estarem esclarecidas, se traduzem numa indefinição de critérios diagnósticos. Por outro
lado, o reconhecimento crescente de casos de borreliose de Lyme a nível mundial, o envolvimento
de uma acentuada diversidade de vectores e de reservatórios susceptíveis à infecção e, finalmente,
a heterogeneidade antigénica dos agentes etiológicos, sugerem que a referida doença pode apresentar no futuro uma distribuição muito mais ampla.
Situação actual
Em Portugal, tal como noutros países da Europa, apenas nos últimos anos se tem sentido um
interesse crescente por uma doença com características clínicas, epidemiológicas e laboratoriais tão
diversas como é a borreliose de Lyme. No entanto, as dificuldades do diagnóstico imunológico
específico e da cultura do agente, a par do já referido acentuado polimorfismo clínico, têm certamente contribuído para uma reduzida investigação desta borreliose em todo o País.
O primeiro caso clínico a ser diagnosticado, na região de Évora, ficou a dever-se a David de
Morais e colaboradores, em 1989(1). Na mesma época, a seroprevalência da borreliose de Lyme foi
demonstrada pelos mesmos autores numa população humana do sul do País, utilizando para o efeito
a técnica de imunofluorescência indirecta (IFA)(2). Posteriormente, outros estudos se lhes
seguiram(3,4), salientando-se a recente utilização da técnica de Western Blot para confirmação das
serologias duvidosas e positivas obtidas pela IFA, no decurso de um estudo de quatro anos, iniciado em 1994, para avaliação do impacto da borreliose de Lyme na Saúde Pública. Para o efeito,
foram seleccionadas 3600 amostras de soro obtidas de dadores de sangue e de militares da região
norte e sul do País e de uma população rural e urbana. Os autores confirmaram que a borreliose de
Lyme tem uma ocorrência generalizada no continente com prevalências semelhantes, cujo valor
parece ser basicamente influenciado por uma maior exposição a carraças (ixodídeos) em área rural.
A par da reconhecida evidência serológica da borreliose de Lyme no País, destaca-se por outro
lado o registo concomitante de um número crescente de doentes com diversas apresentações clínicas, sobressaíndo pelo seu valor diagnóstico as manifestações cutâneas específicas, como é o caso
do eritema crónico migrante (Figs. 1-4) e da acrodermatite crónica atrófica (Fig. 5,6).
No que se refere ao potencial vector, Ixodes ricinus, a sua ampla distribuição foi já confirmada
como ectoparasita de animais domésticos em todo o País e em algumas espécies silváticas do
Alentejo (raposa, coelho-bravo e ouriço)(5). Além disso, durante o ano de 1991/92, capturaram-se
alguns ixodídeos da vegetação, na região de Águas-de-Moura (concelho de Palmela), de que resultou o primeiro isolamento de uma variante de Borrelia burgdorferi sensu lato(6), aparentemente não
patogénica para o homem e designada por B. lusitaniae sp. nov em 1997.(7). Recentemente, a análise
filogenética de um número considerável de isolados desta nova espécie genónica, obtidos a partir
de Ixodes ricinus em Portugal, vem confirmar a prevalência de B. lusitanae no nosso País, a par de
uma acentuada diversidade genética.
Relativamente à investigação dos roedores como potenciais hospedeiros / reservatórios dos
agentes causais da borreliose de Lyme, em Portugal, e partindo do pressuposto que borrélias e leptospiras podem partilhar o mesmo reservatório silvático, foi efectuado um estudo comparativo da
ocorrência destes dois agentes zoonóticos em pequenos mamíferos silváticos capturados nas regiões
de Pancas e de Coimbra(9). Confirmou-se, por um lado, a presença generalizada de infecção por
Leptospira sp. em todas as espécies de roedores capturadas, embora com uma taxa bacteriológica
Borreliose de Lyme: ocorrência em Portugal
109
predominante nos géneros Mus e Rattus (acima de 40%)(9). Quanto à infecção por Borrelia
burgdorferi s.l., todas as culturas foram negativas até ao momento, aguardando-se para breve o
estudo complementar de material biológico de alguns animais capturados através de reacção da
polimerase em cadeia (PCR), para exclusão definitiva da presença de espiroquetídeos nas culturas
em curso. No entanto, face ao já mencionado conhecimento clínico e serológico de casos humanos
de doença diagnosticados no País e à identificação das primeiras estirpes de B. lusitaniae (ainda
que não patogénicas) a partir do vector, para além da evidência serológica de anticorpos antiB.burgdorferi s.l. no que se pensa ser o potencial reservatório silvático entre nós, o roedor
Apodemus sylvaticus(4), fica a necessidade de uma interpretação cuidadosa destes resultados negativos e do respectivo si-gnificado epidemiológico. Admite-se, com efeito, que a referida ausência
de isolados seja influenciada por um ou mais dos seguintes factores: [1] pela reduzida dispersão e
densidade do número de vectores potenciais que por sua vez condiciona certamente a ausência de
infecção natural dos mamíferos silváticos, nas áreas analisadas; [2] pela eventual ocorrência de outros reservatórios silváticos deste agente zoonótico; [3] pela existência de outras estirpes/espécies
de Borrelia susceptíveis de não crescerem nos meios de cultura habituais; e, por último [4], pelo
efeito inibidor no crescimento de borrélias causado por outros espiroquetídeos igualmente presentes, nomeadamente, as leptospiras. Relativamente a este último aspecto, a investigação in vivo
iniciada no âmbito de uma acção conjunta entre o Departamento de Virologia da Universidade de
Oxford e o nosso Laboratório sugere existir uma limitação na transmissão do agente da borreliose
de Lyme ao vector, em face da co-infecção do mesmo reservatório (Apodemus sylvaticus) por leptospiras patogénicas.
Decerto com algum reflexo na situação portuguesa é também o caso de Espanha, onde previamente se constatou que a espécie B. burgdorferi s.l. é, em algumas regiões, uma causa frequente de
infecção(10,11): numa primeira fase, foram isolados espiroquetídeos do vector preferencial (Ixodes
ricinus) (12), mas só recentemente se obteve o primeiro isolado de B. garinii de origem humana (num
doente com eritema crónico migrante) (12A). Por outro lado, em Espanha, são frequentes outras borrelioses, as febres recorrentes, com as quais a borreliose de Lyme aparenta alguma identidade clínica. Os vectores destas espécies de Borrelia são neste caso também carraças (embora carraças
moles, do género Ornithodorus) e por isso foi sugerida a possibilidade destes outros espiroquetídeos partilharem os mesmos animais como reservatórios(12), diversificando e multiplicando
deste modo o número potencial de vertebrados com capacidade para manterem na Natureza bactérias do complexo B. burgdorferi s.l. Do ponto de vista clínico, decorre ainda, um alerta suplementar: estas duas situações podem ser indistintas, restando sempre a possibilidade de se estar perante infecções mistas que mascaram o diagnóstico, quer clínico, quer laboratorial.
Em Portugal, numa análise estatísco-epidemiológica nacional efectuada por Tavares e colaboradores entre 1955 e 1984(13), foi possível constatar o recrudescimento da febre escaro-nodular, cuja
distribuição geográfica revela um marcado predomínio na região do Centro e de Lisboa. Sendo esta
infecção transmitida por mordedura de ixodídeos, fica assim demonstrado o elevado grau de
exposição humana à carraça no País. Este aspecto é tanto mais interessante quanto se sabe que em
Portugal a notificação das doenças de declaração obrigatória “não é respeitada com rigor”, como o
fazem notar os próprios autores, a propósito da revisão de 116 processos de doentes com febre
escaro-nodular internados num Serviço hospitalar na região de Lisboa(14). Se a estes dados associarmos a possibilidade de ocorrência de borreliose de Lyme entre nós, como já foi referido, então
o número de casos de infecção será certamente maior do que aquele que tem vindo a ser referenciado na literatura nacional. Salienta-se ainda que, pelo facto de os ixodídeos requererem um elevado grau de humidade para a sua sobrevivência, encontrando nas florestas e matas o habitat ideal,
locais onde se situam também os principais hospedeiros/reservatórios dos agentes desta borreliose,
se prevê que as novas políticas comunitárias de reflorestação de áreas rurais conduzam a um
aumento de casos de infecção no nosso País, à semelhança do que aconteceu noutros países do
110
Margarida Collares Pereira, Isabel da Franca
hemisfério norte, após a Segunda Guerra Mundial. A este respeito, é bem esclarecedor o exemplo
da história do ECM nos Estados Unidos: em 1970 foi referido o “primeiro caso” norte-americano
e volvidos apenas cinco anos deu-se a eclosão da epidemia de artrite, em que esta lesão veio a revelar-se um marcador de diagnóstico fundamental na caracterização e reconhecimento da doença
naquele País.
Importa também referir a actual limitação do imunodiagnóstico da borreliose de Lyme em
Portugal, decorrente da inexistência do isolamento de uma estirpe patogénica local, indispensável
para incrementar a eficácia do diagnóstico laboratorial. Na verdade, devido à acentuada heterogeneidade antigénica das estirpes do complexo B. burgdorferi s.l., em particular as europeias(15), é
fundamental a utilização de uma estirpe portuguesa susceptível de ser mais representativa da nossa população e por isso mais reactiva. Na ausência desta, surgiu a necessidade de se investigarem
os padrões de reactividade das diferentes espécies existentes na população portuguesa, por forma a
utilizar-se no diagnóstico imunológico de rastreio um antigénio capaz de reconhecer qualquer um
dos potenciais agentes causais da borreliose de Lyme, em Portugal. O primeiro estudo desenvolvido(16) demonstrou que a estirpe americana 297 de B. burgdorferi sensu stricto era mais reactiva do
que a equivalente estirpe espanhola isolada de um ixodídeo(12) e supostamente com características
mais semelhantes a uma potencial estirpe portuguesa, à data ainda não isolada. Posteriomente, foi
possível confirmar que a estirpe PBi de B. garinii aumenta a especificidade do teste de imunofluorescência indirecta, quando comparada com as duas outras estirpes patogénicas europeias(17),
pelo que assim se confirma a importância da selecção do antigénio a utilizar.
Por forma a esclarecer o impacto desta afecção a nível nacional, para além de uma vontade
política que imponha medidas urgentes que passam desde logo pela sua notificação obrigatória,
cabe aos médicos começar por identificar os grupos com maior risco de exposição a carraças, tais
como(18): indivíduos que residam próximo de relvados ou nas imediações de matas e florestas; trabalhadores florestais ou agrícolas, bem como todos os que nestas zonas efectuem actividades ao ar
livre, de trabalho ou de lazer, nomeadamente guardas florestais, jardineiros, militares, campistas,
caçadores, ou ainda desportistas, entre outros, principalmente se a exposição se deu entre o início
da prima-vera e o fim do outono. A inexistência de história de mordedura de carraça não é significativa já que a ausência de dor e o tamanho diminuto do vector, sobretudo nas formas imaturas,
que correspondem às de maior risco de transmissão(19), faz com que estas passem despercebidas à
grande maioria dos doentes, sobretudo quando não alertados para este facto.
Do ponto de vista clínico, para além do interesse óbvio em investir nas manifestações específicas (Figs. 1-6), seria importante analisar de forma sistematizada, sempre que possível através da
técnica de PCR, não só as manifestações actualmente consideradas como manifestações inespecíficas de borreliose de Lyme ou com elas aparentadas(20) (Figs. 7-10), mas ainda outras situações que
poderão representar padrões clínico-patológicos de reacção a etiologias infecciosas(20): eritemas
localizados ou difusos com ou sem padrão anular e de diagnóstico desconhecido; reacções a picada de insecto; erisipelas atípicas e hipodermites, incluindo o eritema nodoso; vasculites (Fig. 11)
nomeadamente a vasculite urticariforme; urticárias recorrentes; edemas peri-orbitários; pitiríase
rosada; granuloma anular; processos que cursem com endurecimento cutâneo ou anetodermia, para
além dos infiltrados linfocitários, não só os inespecíficos, mas incluir também, por exemplo, os linfomas cutâneos de células B.
Por último, fica o alerta quanto aos principais erros diagnósticos cometidos em relação aos
quadros cutâneos específicos desta borreliose, os quais, podem passar por(20): epidermofitia;
erisipela; síndrome de Sweet; toxidermia; eritema anular centrífugo; lúpus eritematoso subagudo
cutâneo e granuloma anular, entre outros diagnósticos.
Comentário final
Em conclusão, chama-se a atenção para os seguintes aspectos:
Borreliose de Lyme: ocorrência em Portugal
111
· A borreliose de Lyme é uma realidade em Portugal que urge notificar, de modo a obter-se um
conhecimento mais exacto da sua verdadeira amplitude na população portuguesa.
· Face ao acentuado polimorfismo clínico desta patologia, as manifestações cutâneas incluem-se
entre os principais indicadores da ocorrência de infecção, podendo por esse motivo, ser as primeiras
a contribuir para o potencial isolamento da estirpe patogénica local.
· A selecção criteriosa da(s) estirpe(s) a utilizar no imunodiagnóstico é fundamental para incrementar a eficácia da resposta do laboratório. A este respeito recorda-se que a nova espécie portuguesa Borrelia lusitaniae isolada de Ixodes ricinus, ainda não responde a este requisito, uma vez
que não se lhe reconhece potencial patogénico.
· A introdução da técnica de PCR é um recurso de enorme importância actual, face à dificuldade
na obtenção de culturas positivas. Com efeito, os primeiros resultados por nós obtidos já evidenciaram, em biópsias cutâneas de doentes com ECM, ACA, morfeia e vasculite, a presença de ADN
borreliano, cuja sequenciação está em curso (figs. 1-5, 7 e 11).
BIBLIOGRAFIA
1. David de Morais JA, Filipe AR, Núncio MS. Doença de Lyme em Portugal: caso clínico. Rev Port Doenç
Infec 12: 261-274 (1989).
2. Filipe AR, David de Morais JA, Núncio MS. A Doença de Lyme no Sul de Portugal: evidência laboratorial e epidemiológica acerca da presença da Borrelia burgdorferi. Rev Port Doenç Infec 13: 45-49 (1990).
3. Núncio MS, David de Morais JA, Filipe AR. Pesquisa de anticorpos anti-Borrelia burgdorferi numa população do distrito de Évora. Rev Port Doenç Infec 3: 173-176 (1992).
4. Núncio MS, Filipe AR: Epidemiology of Lyme borreliosis in Portugal. First Congress of the European
Society for Emerging Infections (poster), Budapeste (1998).
5. Caeiro V, Simões AL. Ixodoidea da fauna silvestre em Portugal Continental. Interesse do seu conhecimento. Ver Port Cien Vet 86: 20-30 (1989).
6. Núncio MS, Péter O, Alves MJ, Bacellar F, Filipe AR. Isolamento e caracterização de Borrélias de Ixodes
ricinus L. em Portugal. Rev Port Doenç Infec 16: 175-179 (1993).
7. Le Fleche A, Postic D, Girardet K, Péter O, Baranton G: Characterization of Borrelia lusitaniae sp. nov.
by 16S Ribosomal DNA Sequence Analysis. Int J Syst Bacteriol 47: 921-925 (1997).
8. De Michelis M, Sewell HS, Collares-Pereira M, Vieira ML, Santos-Reis M, Schouls LM, Benes V,
Holmes EC, Kurtenbach K: Genetic diversity of Borrelia burgdorferi sensu lato in tickes from mainland
Portugal. J clin Microbiol (submetido).
9. Collares-Pereira M, Santos-Reis M, Oom MM, Gama MJ, Amaral J. Os roedores como factores de risco
na transmissão das leptospiras. Protecção da Produção Agrícola, Simpósio “Os roedores na agricultura” 1,
Lisboa, Direcção Geral de Protecção das Culturas 1996, pp 158-168.
10. Castiella Herrero J, Zabala López S, Hortells Aznar JL, Martínez Tabernero R, Cebollero Rivas MP,
Guillén Martínez G. Enfermedad de Lyme: cuatro casos descritos en la Comunidad Autónoma de Aragón.
Rev Clin Esp 191: 86-89 (1992).
11. Anda P, Rodríguez I, de la Loma A, Fernández MV, Lozano A. A serological survey and review of clinical Lyme borreliosis in Spain. Clin Infect Dis 16: 310-319 (1993).
12. García-Moncó JC, Benach JL, Coleman JL, Galbe JL, Szczepanski A, Fernández Villar B, Norton Hughes CA,
Johnson RC. Caracterización de una cepa española de Borrelia burgdorferi. Med Clin (Barc) 98: 89-93 (1992).
12A.Otco JA, Backenson PB, Vitutia MM, García-Moncó JC, Rodríguez I, Escudero R, Anda P: Use of the
C3H/He Lyme disease mouse model for the recovery of a spanish isolate of Borrelia garinii from erithema migrans lesions. Res Microbiol 149: 39-46 (1998).
13. Tavares L, Botas J, Antunes F, Araújo FC. A febre escaro-nodular em Portugal. O Médico 113: 836-840
(1986).
14. Tavares L, Botas J, Antunes F, Araújo FC. II: A propósito de 116 observações na região de Lisboa. O
Médico 113: 842-846 (1986).
15. Hauser U, Lehnert G, Wilske B: Validity of interpretation criteria for standardized Western Blots
(Immunoblots) for serodiagnosis of Lyme borreliosis based on sera collecteel throughout Europa. J Clin
Microbiol 37: 224-2247 (1999).
112
Margarida Collares Pereira, Isabel da Franca
16. Collares-Pereira M, Johnson RC, Engstrom SM, Kodner CB. Contribution to the specificity of Lyme disease serodiagnosis in Portugal. II Simposio Ibérico sobre Ixodoidea e Enfermidades Transmitidas (poster),
Évora (1993).
17. Collares-Pereira M, Costa-Santos S, Vieira ML. Valor diagnóstico da técnica de imunofluorescência indirecta com diferentes estirpes no rastreio da Borreliose de Lyme em Portugal. Trabalhos Soc Port Dermat
Vener (presente volume).
18. Lederberg J, Shope RE, Oaks SC (eds). Emerging Infections. Microbial Threats to Health in the United
States. Washington D. C., National Academy Press 1992, pp 27-202.
19. Collares-Pereira M. Transmissão do agente. In Borrelia burgdorferi, o agente da borreliose de Lyme. Prova
Complementar de Doutoramento, UNL, Lisboa 1992, pp 12-18.
20. Franca I. Quadro clínico. In Manifestações dermatológicas da borreliose de Lyme. Provas de Aptidão
Pedagógica e Científica, UNL, Lisboa 1996, pp 54-200.
Borreliose de Lyme: ocorrência em Portugal
113
Fig. 1 - Lesão única de ECM com biópsia lesional
positiva com evidência de ADN borreliano pela técnica de PCR
Fig. 2 - Lesão única de ECM com biópsia lesional
posivitiva com evidência de ADN borreliano pela
técnica de PCR
(Fotografia cedida pela Dra. Isabel Anes, Serviço de
Dermatologia, Hospital Garcia da Orta, Almada)
(Fotografia cedida pelo Dr. Fidalgo Pereira, Serviço de
Dermatologia, Hospital Nossa Senhora do Rosário,
Barreiro)
114
Margarida Collares Pereira, Isabel da Franca
Figs 3 e 4 - Lesões múltiplas de ECM em doente com serologia positiva para B.
burgdorferi sensu lato e biópsia lesional positiva com evidência de ADN borreliano
por PCR
(Fotografia cedida pela Dra. Paula Quirino, Serviço de Dermatologia, Hospital de São João,
Porto).
Fig. 5 - ACA em doente com biópsia lesional positiva com evidência de ADN borreliano pela técnica de PCR (a mesma doente da fig. 8)
(Fotografia cedida pelo Dr. Sousa Basto, Serviço de Dermatologia, Hospital de São Marcos,
Braga)
Borreliose de Lyme: ocorrência em Portugal
Fig. 6 - ACA em doente com serologia positiva para B. burgdorferi sensu lato s.l.
(Fotografia cedida pelo Dr. Sousa Basto, Serviço de Dermatologia, Hospital de são Marcos,
Braga).
Fig. 7 - Placas de morfeia com biópsia lesional positiva com evidência de ADN
borreliano por técnica de PCR
(Fotografia cedida pela Dra. Paula Quirino, Serviço de Dermatologia, Hospital de São João,
Porto)
Fig. 8 - Placas de morfeia em doente com serologia positiva para B. burgdorferi
sensu lato (a mesma doente da Fig. 5)
(Fotografia cedida pelo Dr. Sousa Basto, Serviço de Dermatologia, Hospital de São Marcos,
Braga)
115
116
Margarida Collares Pereira, Isabel da Franca
Fig. 9 - Liquen esclero-atrófico em doente com serologia positiva para
B. burgdorferi sensu lato.
(Fotografia cedida pelo Dr. Sousa Basto, Serviço de Dermatologia, Hospital de São Marcos,
Braga)
Fig. 10 - Esclerose cutânea monomélica com serologia positiva para Borrelia
B. burgdorferi sensu lato.
(Fotografia cedida pelo Dr. Sousa Basto, Serviço de Dermatologia, Hospital de São Marcos,
Braga)
Fig. 11 - Lesões de vasculite com biópsia lesional positiva com evidência de ADN
borreliano pela técnica de PCR.
(Fotografia cedida pela Dra. Constança Furtado, Serviço de Dermatologia, Hospital Garcia de
Orta, Almada