V9, Nº1 - Ebserh

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V9, Nº1 - Ebserh

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Revista do Hospital
Universitário/UFMA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
REVISTA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Natalino Salgado Filho
Reitor
Editora Científica
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Antonio José Silva Oliveira
Vice-Reitor
Editores Associados
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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
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Secretária
Ana Luzia de Sá Magalhães
(Bibliotecária)
Editoração Eletrônica
João Lindoso Farias Neto
Tiragem
500 exemplares
Revista do Hospital Universitário / UFMA, periódico biomédico de divulgação
científica do Hospital Universitário da UFMA, v.1, n.1, 1995.-São
Luís, 1995.
v. 9, n. 1, 2008
Semestral.
(ISSN – 1677-4647)
1. Ciências da Saúde – periódicos. I. Universidade Federal do Maranhão II.
Hospital Universitário.
CDU: 61(05)
Sumário
Summary
Editorial
Auditoria nos serviços de saúde: atividade fundamental para garantia da qualidade da
atenção..............................................................................................................................................................................
7
Artigos / Articles
Avaliação dos registros dos prontuários dos pacientes que realizaram hemodiálise na clínica
de nefrologia de um Hospital Universitário em São Luís, Maranhão. Ana Paola Novaga, Leyla Adriana
Guimarães Santos, Marilda Moura Fé, Siane Rocha Almeida, Nair Portela Silva Coutinho..........................................
9
Avaliação de recursos disponíveis no serviço de tratamento intensivo de um Hospital
Universitário. Christiane Brito Pinheiro Soares, Marlúcia da Silva Machado, Perla Coimbra Malheiros, Dorlene Maria
Cardoso de Aquino..............................................................................................................................................................
13
Estudo comparativo entre os gastos com o rastreamento e o tratamento quimioterápico do
câncer de mama feminino. Rizza Mesquita Sousa, Keila Cristine C. Amorim, José Luis do C. Soeiro, José Marcio
Soares Leite..........................................................................................................................................................................
18
Ouvidoria hospitalar: manifestação de usuários de um Hospital Universitário. Célia Maria de Moura
Kurz, Marivone de Jesus Almeida, Rita da Graça Carvalhal Frazão Corrêa,Silvia Maria Lima da Silva, Nair Portela Silva
Coutinho . .............................................................................................................................................................................
24
Sistema de gestão da qualidade do serviço de farmácia hospitalar: um desafio na gestão
pública. Alessandra Enes Rocha, Marineide Sodré Rodrigues, Syleide Braga da Silva, Zuleide Andrade Oliveira, Dorlene
Maria Cardoso de Aquino....................................................................................................................................................
30
Gerenciamento dos resíduos sólidos dos serviços de saúde em unidades mistas do município
de São Luís-Ma. Allan Serra, João Pereira Castro, Maria Creusa Batista de Sousa, Maria de Lourdes Hiluy Ribeiro,
Alcione Miranda dos Santos...............................................................................................................................................
35
A importância da auditoria dos serviços de saúde no Sistema Único de Saúde na esfera
municipal na visão do auditor. Adriana da Silva Duarte, Lisandra Maria Martins Fernandes, Arlene de Jesus
Mendes Caldas.....................................................................................................................................................................
40
Glosas hospitalares: estudo comparativo realizado antes e depois da implantação dos serviços
de auditoria de contas médicas. Cláudio Lurine Guimarães, José Batista de Holanda, Josenice Ribeiro Souza
Moraes, Arlene de Jesus Mendes Caldas.......................................................................................................................... 46
Suspensão de cirurgias programadas em um hospital universitário: causas e implicações na
dinâmica da instituição. Ernestina Duarte Guará, Euzimar Martiniana Ferreira Damasceno, Marília Cristine Valente
Viana, Nair Portela da Siva Coutinho................................................................................................................................. 52
Normas Redatoriais / Notes to Contributors
Editorial
Auditoria nos serviços de saúde: atividade fundamental
para garantia da qualidade da atenção.
O conceito de auditoria foi proposto por Lambeck em 1956 tendo como premissa a "avaliação da atenção
com base na observação direta, no registro e história clínica do cliente". O controle e avaliação pela auditoria,
em âmbito nacional, são iniciativa do Ministério da Saúde, a partir da Portaria nº 1.069, de 19/08/1999. Segundo
o Ministério da Defesa, o auditor precisa, primordialmente, de independência em relação ao objeto auditado,
a fim de coletar dados consistentes e produzir análises imparciais para a consecução de pareceres objetivos
e confiáveis.
Considerando o grau de importância que representa o trabalho da auditoria na rede de serviços do
Sistema Único de Saúde, bem como a necessidade de promover a qualificação de profissionais para tão
relevante atividade, é que o Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão promoveu o Curso
de Especialização em Auditoria de Serviços de Saúde, estando atualmente em sua segunda turma. E, como
tarefa da disciplina Bioética, para a primeira turma, o grupo traçou o perfil do auditor, ficando a consolidação
dos dados sob a responsabilidade de uma das equipes.
O resultado é que para atender aos requisitos de um auditor ou de uma auditora, que com seu trabalho,
contribua, efetivamente, com a qualidade da atenção à saúde, é necessário que esse profissional tenha:
capacidade técnica ou seja, conheça em profundidade as normas e procedimentos atinentes ao serviço e/ou
setor a ser auditado; bom senso, para distinguir o que é significativo do que é secundário, o que pressupõe
discernimento e ponderação, a fim de que sejam evitadas conclusões apressadas e carentes de fatos
concretos; tato, capacidade de evitar situações embaraçosas e de manter um clima de mútuo respeito, no
que cabe a formulação de perguntas do auditado de forma educada e sem exigências descabidas; discrição,
no que tange a necessidade de restrição de comentários e observações a quem de direito, isto é, os dados
coletados e observações formuladas devem ser destinados àquele que, pelo exercício do cargo ou função,
tenha a necessidade de conhecê-los; expressão escrita e verbal, por ser de fundamental importância que o
auditor saiba se comunicar de forma clara, concisa e correta, pois uma apresentação inadequada pode pôr a
perder um excelente trabalho de auditoria; imparcialidade, pois todo o trabalho deve ser realizado com muita
seriedade sem favorecimento de outrem.
Outras características podem compor esse perfil, tais como sobriedade, firmeza nas opiniões, sabedoria
em observar, ouvir e falar, e ética em sua atitudes. Convém ressaltar que imprudência, imperícia e negligência
não se coadunam com o papel do auditor.
Auditar é acima de tudo apurar responsabilidades e exercer a auditoria trata-se de compromisso
profissional com a saúde e a vida das pessoas.
Os artigos que compõem este número são resultantes das pesquisas efetuadas nos serviços de saúde
e que trazem contribuições para reflexões, debates, avaliação, planejamento e tomada de medidas que
favoreçam a qualidade da assistência em saúde. Afinal os dados foram colhidos com os olhos, as mãos e
alma, de auditores cônscios de sua responsabilidade individual e coletiva.
Nair Portela Silva Coutinho
Diretora Adjunta de Ensino, Pesquisa e Extensão
Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão
Artigo / Article
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Avaliação dos registros dos prontuários dos pacientes que realizaram
hemodiálise na clínica de nefrologia de um Hospital
Universitário em São Luís, Maranhão
Appraise of medical record of patients in treatment
regular at hemodialysis service at a University Hospital
in São Luis, Maranhão
Ana Paola Novaga1, Leyla Adriana Guimarães Santos1,
Marilda Moura Fé1, Siane Rocha Almeida1, Nair Portela Silva Coutinho2
Resumo: Estudo de caráter exploratório, retrospectivo e transversal, com objetivo de avaliar indicadores do
prontuário, dos pacientes que realizavam hemodiálise na Clínica de Nefrologia do Hospital Universitário da
Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA), de acordo com o que preconiza o Conselho Federal de Medicina.
A amostra foi constituída de prontuários dos pacientes que realizavam hemodiálise na Clínica de Nefrologia.
A coleta de dados foi realizada através de um instrumento baseado nos pré-requisitos mínimos exigidos no
prontuário, no período de janeiro de 20081. Os resultados demonstraram que 60% dos prontuários analisados
não tinham identificação completa do paciente em todas as folhas, 35% não apresentava anamnese completa
do paciente, 50% não tinham exame físico do paciente. Foi observado que o uso do corretivo esteve presente
em 75% dos prontuários e a presença de folhas em branco em 70%. Além disso, 40% dos prontuários não
tinham letra legível e 55% não apresentavam identificação do profissional que prestou o cuidado.
Descritores: Hemodiálise; Prontuário do paciente; Nefrologia.
Abstract: Study of explore, retrospective and transversal character to evaluate pointers of the handbook, of
the patients who carried through hemodialise in the Clinic of Nefrologia of the University Hospital of the Federal
University of the Maranhão (HUUFMA), in accordance with what the Federal Advice of Medicine praises. The
sample was constituted of handbooks of the patients who carried through hemodialise in the Clinic of Nefrologia.
The collection of data was carried through through an instrument based on the prerequisite minimums demanded
in the handbook, in the period of January of 20081. 60% of analyzed handbooks did not have complete
identification of the patient in all the leves, 35% did not present anamnese complete of the patient, 50% did not
have physical examination of the patient. It was observed that the use of the punishment was present in 75%
of handbooks and the leaf presence blank in 70%. Moreover, 40% of handbooks did not have legible letter and
55% did not present identification of the professional who gave the care.
Keywords: Hemodialisys; Patient record; Nefrology.
Introdução
O registro da assistência prestada ao paciente,
pela equipe de saúde, tem aspecto ético, administrativo
e legal. Assim sendo, este deverá ser realizado de
forma concisa e clara, de modo a não trazer prejuízos
potenciais ao paciente, à equipe de saúde e à
instituição prestadora de serviços de saúde.
De acordo com Lobo1, o registro clínico é formado
por um conjunto de campos estruturados, relativos às
informações sobre um determinado paciente, que
constitui a sua história clínica, fornecendo evidência
documentada, através do prontuário médico, do curso
da doença e tratamento, proporcionando base para
revisão, estudo, atualização, avaliação da atuação
médica e de enfermagem, dispensada ao paciente.
O prontuário médico representa um conjunto
de documentos relativos à vida do paciente e a sua
doença, escritos de modo claro e conciso. Ele contém
os registros dos dados sociais, da história, das
manifestações e da evolução da doença do paciente e
dos cuidados profissionais prestados ao mesmo pelos
diversos integrantes da equipe de saúde2.
O prontuário também tem seu papel ético e legal
para dar suporte à atuação da equipe multiprofissional,
além de ser válido como instrumento para fins jurídicos,
em caso de processo contra a instituição, bem como a
qualquer profissional da equipe de saúde3.
Através da utilização racional das informações
contidas no prontuário do paciente é possível
levantar dados que irão dar suporte, às questões de
administração hospitalar. Isso se torna mais claro no
1 Alunas do Curso de Especialização em Auditoria em Serviço de Saúde da UFMA.
2 Mestre em Pedagogia Profissional. Docente da UFMA
9
Novaga AP et al
tocante à cobrança das contas hospitalares, seja dos
pacientes internados pelo Sistema Único de Saúde
(SUS), pelo Sistema de Saúde Complementar ou
mesmo particular. Quando se trabalha no setor de
auditoria focando o ajuste das contas hospitalares,
se faz necessário o suporte do registro adequado
para embasar, comprovar e justificar a utilização de
materiais consumidos na realização de procedimentos
realizados pela equipe de saúde junto ao paciente.
A auditoria deve ser compreendida como um
conjunto de ações de assessoramento e consultoria.
A verificação de procedimentos e validação dos
controles internos utilizados pela organização
permitem ao profissional auditor, emitir uma opinião de
aconselhamento à direção ou ao staff da entidade em
estudo, garantindo precisão e segurança na tomada
de decisão4.
Portanto, a equipe deve estar consciente do seu
papel como prestador de assistência, não esquecendo
que a qualidade dos seus registros reflete na qualidade
do serviço e no retorno financeiro à instituição, de modo
a melhorar também a estrutura institucional existente.
Diante da relevância descrita sobre o registro no
prontuário do paciente, esta pesquisa teve o intuito
de avaliar os registros realizados nos prontuários dos
pacientes acompanhados na Clínica de Nefrologia
do Hospital Universitário Presidente Dutra da
Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA).
MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa de campo do
tipo exploratório, cuja amostra foi constituída
aleatoriamente por conveniência, por pacientes que
realizaram hemodiálise na Clínica de Nefrologia
do HUUFMA, no período de 12/2006 a 12/2007.
Os critérios de exclusão para a amostra foram: os
pacientes que estão sendo acompanhados para
realização de hemodiálise esporádica, os pacientes
que estavam na fase aguda e ainda aqueles que foram
submetidos a outros tipos de tratamentos. Os critérios
de inclusão para a pesquisa foram: pacientes internos
e externos que realizavam hemodiálise regularmente.
O projeto teve a aprovação da Comissão Científica
obedecendo os aspectos éticos da instituição.
Os prontuários foram analisados através de
um roteiro (Apêndice) previamente elaborado pelos
pesquisadores, conforme os critérios preestabelecidos
pela Resolução de nº1331/895 e Parecer 493/876
do Conselho Federal de Medicina, estabelecendo
as conformidades de acordo com o seu contexto. A
ausência de apenas um destes critérios estabelecidos
já caracteriza a não conformidade do prontuário.
A coleta de dados foi realizada durante o mês
de janeiro de 2008. Os prontuários foram submetidos
à análise rigorosa dos pesquisadores e comparados
à legislação do Conselho Federal de Medicina.
RESULTADOS
Os resultados mostraram que 60% dos
prontuários analisados não tinham identificação
completa do paciente em todas as folhas; 35% não
apresentavam anamnese completa do paciente; 50%
não tinham exame físico do paciente. Tabela 1.
Em relação aos itens que não devem conter no
prontuário médico, observouse que o uso do corretivo
esteve presente em 75% dos prontuários e presença
de folhas em branco em 70%. Tabela 2.
Quanto aos padrões exigidos dos registros,
conforme Tabela 3, tem-se que 40% dos prontuários
não tinham letra legível e 55% não apresentavam
identificação do profissional de saúde que prestou o
cuidado. Tabela 3.
Tabela 1 – Itens obrigatórios do prontuário, Clínica de Nefrologia
do HUUFMA. São Luís/2008.
Variáveis
Identificação do paciente
Anamnese
Exame físico
Hipótese diagnóstica
Diagnóstico definitivo
10
n=20
f
08
13
10
20
20
%
40
65
50
00
00
Revista do Hospital Universitário/UFMA 9(1): 9-12, jan-jun, 2008
Tabela 2 – Itens que não devem conter no prontuário, Clínica de
Nefrologia do HUUFMA.São Luís/2008.
Variáveis
Escrita a lápis
Uso de líquido corretivo
Folha em branco
Anotações que não se referem
ao paciente
n=20
f
01
15
14
%
05
75
70
00
00
Tabela 3 – Padrões exigidos nos registros em prontuário, Clínica
de Nefrologia do HUUFMA.São Luís/2008.
Variáveis
Letra
Identificação do profissional de
saúde
Nome legível e inscrição do
conselho
n=20
f
12
%
60
09
45
00
100
DISCUSSÃO
Ressalta-se que para a realização deste estudo
teve-se limitações na busca de referenciais teóricos
que abordassem o tema. Foram identificados trabalhos
que abordavam a avaliação da qualidade dos registros
em prontuários, entretanto nenhum relacionava estes
aos critérios estabelecidos pelas Resoluções do
Conselho Federal de Medicina.
De acordo com a RDC 154/6: “Todo serviço de
diálise deve manter um prontuário para cada paciente,
com todas as informações sobre o tratamento dialítico,
sua evolução e intercorrências”7 e também descreve
que “os prontuários devem estar preenchidos, de forma
clara e precisa, atualizados, assinados e datados pelo
profissional responsável por cada atendimento”7.
Na avaliação dos prontuários, observou-se
que o prontuário era organizado cronologicamente,
contendo impressos para registro da identificação,
diagnóstico, termo de consentimento, evolução médica
e de enfermagem, registro dos sinais vitais, registro
de exames laboratoriais e medicação.
Dentre as não conformidades observou-se que
a ficha de identificação estava por vezes incompleta,
os registros de sinais vitais de hora em hora, realizados
durante as sessões dialíticas não estavam completos;
o impresso do resumo mensal de hemodiálise, no qual
deveria constar a evolução do paciente em tratamento,
estava sem registro.
Apesar da legislação, não fazer nenhuma
referência a este aspecto, o termo de consentimento
para realização do procedimento não estava assinado
pelo paciente em alguns prontuários analisados.
Embora as não conformidades encontradas,
não coloquem em risco a saúde do paciente, porém
pode ser considerada uma das formas de mensuração
da qualidade da assistência prestada pela equipe de
saúde.
CONCLUSÃO
Com este estudo ratifica-se a importância do e da qualidade da atenção prestada.
prontuário do paciente como instrumento fundamental
Espera-se que esse estudo contribua para
para a pesquisa científica, daí a necessidade de seu avaliação da atuação da política interna de educação
preenchimento completo e adequadamente, bem continuada e atuação da Comissão de Revisão de
como para a avaliação da atuação dos profissionais Prontuários.
REFERÊNCIAS
1.
Lobo A. O registro clínico computadorizado.
Joinville, 1999[Capturado 2007 ago 15].
Disponível em: http://www.pages.udesc.
2.
Diener JRC, Silva NM. Aspectos administrativos,
éticos e legais do prontuário médico. Arquivos
Catarinense de Medicina,1994 jul/set Santa
Catarina; 23(3):181-183.
3.
Magalhães ALS. Estudo de demanda e uso
da informação clínica na Unidade Presidente
Dutra do Hospital Universitário- Universidade
Federal do Maranhão, com vistas à implantação
do prontuário eletrônico[Monografia]. São
Luis(MA): Universidade Federal do Maranhão;
2001. 131p.
11
Novaga AP et al
4.
5.
12
Muller AN. Desmitificando o trabalho da
Auditoria [Capturado em 2007 set 5] Disponível
em: http://www.fae.edu/publicacoes/pdf/revista_
fae_business/n1_dezembro_2001/gestao_
desmistificando_auditoria.pdf.
Conselho Federal de Medicina. Resolução nº
1331/89. Brasília, 1989.
6.
Conselho Federal de Medicina. Parecer nº
493/87. Brasília, 1987.
7.
Poder Executivo. Agência de Vigilância Sanitária
- ANVISA. Resolução RDC 154/6. Estabelece
o regulamento técnico para funcionamento dos
Serviços de Diálise. Diário Oficial da União Poder Executivo, 2006 maio 31.
Artigo / Article
Avaliação de recursos disponíveis no serviço de tratamento
intensivo de um Hospital Universitário
Evaluation of available resources of the service of intensive care
of a University Hospital.
Christiane Brito Pinheiro Soares1, Marlúcia da Silva Machado1,
Perla Coimbra Malheiros1, Dorlene Maria Cardoso de Aquino2.
Resumo: A avaliação em saúde produz informações quanto à adequação, efeitos e custos associados ao uso
de tecnologias, programas de serviços de saúde, assim como também envolve a seleção de critérios para
julgar e comparar adequação, benefícios, efeitos adversos e custos de tecnologia, serviços ou programas de
saúde, sendo esses critérios indicadores de qualidade em saúde. Considerando a importância das unidades
que realizam tratamento intensivo, incluindo seu grau de complexidade e de acordo com a portaria 3.432 de
12 de agosto de 1988, que estabelece critérios de classificação entre as unidades de tratamento intensivo,
entende-se que é necessário fazer uma avaliação de recursos disponíveis no serviço de tratamento intensivo
do Hospital Universitário Unidade Presidente Dutra, com o objetivo de verificarmos as conformidades e nãoconformidades. Estudo descritivo quantitativo. Os dados foram coletados no período de outubro de 2007 a
janeiro de 2008, com visitas semanais a unidade, onde aplicamos o roteiro de inspeção de terapia intensiva da
Vigilância Sanitária utilizado pela Secretaria do Estado de Saúde do Maranhão. Os resultados apontaram que
em relação aos itens avaliados, há conformidade em: 75,00% da estrutura física, 95,46% de equipamentos e
materiais, 100% dos recursos complementares de apoio funcionando 24 horas , 90,90% dos recursos humanos
e 100%dos aspectos organizacionais. Conclui-se que os indicadores avaliados nos recursos disponíveis na UTI,
preconizados pela portaria 3.432 de 12 de agosto de 1988, na sua maioria foram contemplados pelo setor.
Descritores: Recursos disponíveis; Avaliação; Hospital Universitário Presidente Dutra (MA).
Abstract: The assessment in health produces information about the adequacy, effects and costs associated
with the use of technologies, programs of health services, and also involves the selection of criteria to judge
and compare suitability, benefits, side effects and costs of technology, services or health programs, such
criteria are indicators of quality in health. Considering the importance of carrying out intensive treatment units,
including its degree of complexity and according to the 3432 ordinance of August 12, 1988, establishing criteria
for classification between intensive care units, believes that it is necessary to make an assessment of available
resources in service intensive care unit at University Hospital President Dutra, with the objective to verify the
compliance and non-conformities. Study quantitative descriptive. Data were collected in the period October 2007
to January 2008, with weekly visits the unit, which apply the roadmap for inspection of the Health Surveillance
intensive care used by the Secretariat of State of Health of Maranhão. The results showed that for items
valued, there is a line: 75.00% of the physical structure, 95.46% of equipment and materials, 100% of additional
resources to support working 24 hours, 90.90% of human resources and 100% of the organizational aspects.
It follows that the indicators measured in available resources in the ICU, advocated by the 3432 ordinance of
August 12, 1988, most of them were covered by the industry.
Keywords: Appeal available; University Hospital President Dutra (MA); Assessment.
Introdução
Segundo Motta1, a auditoria trata da avaliação
sistemática da qualidade da assistência prestada
ao cliente, devendo esta, ser uma prática baseada
em evidências por meio de conceitos sólidos que
a fundamentem. A prática de auditoria teve início
no século XII, na Inglaterra pela implantação desta
atividade nas empresas e se fixou no século XVII, pela
revolução industrial, nas grandes empresas, tendo
continuidade até os dias atuais.
No estudo de Collela2 o termo auditoria tem
sido aplicado, como um instrumento de contabilidade,
significando exame analítico e pericial, que segue o
1. Alunas do Curso de Especialização de Serviços de Saúde da Universidade Federal do Maranhão.
2. Doutora em Patologia Humana. Docente da UFMA.
13
Soares CBP et al
desenvolvimento de operações contábeis desde o
inicio do processo até o balanço.
Entende-se que Auditoria é uma revisão,
controle, visando à melhoria na qualidade de
serviços de saúde. É um exame cuidadoso, uma
prática independente, cujo objetivo é averiguar se
as atividades desenvolvidas em determinado setor
estão de acordo com as disposições planejadas
e/ou estabelecidas previamente, se estas foram
implementadas com eficácia e se estão adequadas
(em conformidade) à consecução dos objetivos.
A Avaliação consiste em um processo
permanente de análise de situações, com o objetivo
de conhecer como estas se processam, possibilitando
a implementação das mudanças necessárias e
alimentando o processo decisório.3
De acordo com Gil4 a definição mais abrangente
da avaliação é aquela dada pela Organização Mundial
de Saúde (OMS) que diz que, avaliação é um meio
sistemático de aprender empiricamente e de utilizar
as lições para aperfeiçoamento das atividades em
desenvolvimento e para o fomento de um planejamento
mais satisfatório mediante uma seleção rigorosa entre
as distintas possibilidades de ação futura.
Para Ramos 5 avaliação é, portanto, um
instrumento de aferição da realidade observada,
baseado no envolvimento dos usuários do Sistema
de Saúde utilizado, a partir de suas necessidades e
dos Serviços de Saúde à sua disposição, bem como
dos recursos alocados.
Segundo Portela 6, a avaliação em saúde
produz informações quanto a adequação, efeitos e
custos associados ao uso de tecnologias, programas
de serviços de saúde, assim como também envolve
a seleção de critérios para julgar e comparar
adequação, benefícios, efeitos adversos e custos de
tecnologias, serviços ou programas de saúde, sendo
esses critérios indicadores de qualidade em saúde.
Em outras palavras, indicadores de qualidade em
saúde correspondem a critérios para a avaliação da
qualidade da assistência à saúde a uma população,
seja em termos de procedimentos específicos ou de
uma rede de serviços.
Andrade7 diz que um hospital é formado por
vários setores e diversos serviços que interagem com o
objetivo de proporcionar uma assistência de qualidade.
Dentre esses serviços está incluído as Unidades
de Terapia Intensiva que são unidades complexas
dotadas de sistema de monitorização contínua que
admitem pacientes potencialmente graves ou com
descompensação de um ou mais sistemas orgânicos
e que com o suporte e tratamento intensivos tenha
possibilidade de se recuperar.
A unidade de Terapia Intensiva tem como objetivo
prevenir que o paciente desenvolva um estado mais
crítico pelo acometimento direto de seus órgãos vitais
ou de outras estruturas, comprometendo seriamente
sua vida. Essa unidade conta com equipamentos de
grande precisão técnica e exige importante aplicação
de recursos financeiros, materiais e humanos.
Os profissionais deste setor precisam ter
conhecimento minucioso da tecnologia com a qual
trabalham e dos cuidados que cada caso requer.
O domínio das técnicas especiais de tratamento
é imprescindível. Associada a isso é necessário
estrutura física e instalações adequadas, bem como
recursos materiais e uma equipe multiprofissional para
garantir qualidade na assistência.
Na avaliação de práticas e serviços de saúde
pressupõe-se que uma estrutura adequada propicia
um bom processo de assistência à saúde e que este
processo, por sua vez, leva à mudança favorável no
nível de saúde da população.
A avaliação do processo reafirma-se na
idéia de que a probabilidade de ocorrências de
resultados favoráveis cresce quando tecnologias
em saúde (equipamentos, medicações, recursos
complementares, sistemas organizacionais, entre
outros) são aplicadas corretamente.
Considerando a importância das unidades
que realizam tratamento intensivo e de acordo com
a portaria 3.432 de 12 de agosto de 19988, que
estabelece critérios de classificação entre as Unidades
de Tratamento Intensivo, sendo classificadas em
tipo I, II e III, entende-se que é necessário fazer
uma avaliação acerca do funcionamento adequado
tanto das instalações e equipamentos, quanto dos
profissionais inseridos nesse contexto, avaliando
assim, o cumprimento dos requisitos estabelecidos
pela portaria. Esse trabalho tem como foco a avaliação
dos recursos disponíveis no serviço de tratamento
intensivo do Hospital Universitário Unidade Presidente
Dutra (HUUPD).
MÉTODOS
Realizou-se um estudo descritivo quantitativo,
baseado no modelo de roteiro de inspeção da
Vigilância Sanitária utilizado pela Secretaria de Estado
de Saúde do Maranhão.
O trabalho foi realizado na Unidade de Terapia
Intensiva do Hospital Universitário Presidente Dutra
– HUUPD, em São Luís/MA. O HUUPD é referencia
estadual em alta complexidade, em transplantes de
rins, córneas e tecido humano, centro de referencia
nível II em cirurgia cardiovascular e neurocirurgia, em
cirurgia Bariátrica, ortopedia e UTI geral e Cardíaca
tipo II. É um hospital de ensino, pesquisa e extensão,
14
que destina 100% dos seus leitos aos usuários do
Sistema Único de Saúde (SUS), que é sua fonte de
financiamento. Na unidade Presidente Dutra são
oferecidos serviços assistenciais em clinica médica,
clinica cirúrgica, transplantes, hemodinâmica, UTI
geral e cardíaca, litotripsia, terapia renal substitutiva
e outros. A UTI geral é composta por 11 leitos,
disponíveis para os serviços de clinica médica,
cirúrgica, transplantes, entre outros.
Os dados foram coletados no período de
outubro de 2007 a janeiro de 2008, totalizando 10
visitas. No primeiro momento apresentamos o projeto
de pesquisa para a coordenadora da UTI que agendou
um segundo encontro para iniciar a coleta de dados
acompanhadas por uma enfermaria do setor durante
terceira visita. Da quarta visita a última retornou-se
para sanar dúvidas levantadas durante a elaboração
do trabalho escrito.
Para a avaliação de recursos disponíveis
no serviço de tratamento intensivo do HUUPD, os
itens foram classificados em conformidade e nãoconformidade.
O termo “conformidade” foi considerado como
parâmetro, para a avaliação, segundo a portaria 3.432
do Ministério da Saúde8:
Em relação à estrutura e área física,
recursos complementares de apoio e aos aspectos
organizacionais: quando todos os requisitos estiverem
com respostas afirmativas, segundo portaria de n.
3.432 de 12 de Agosto8;
Em relação aos equipamentos disponíveis e
recursos humanos: quando a quantidade por leito
estiver de acordo com a portaria n.3.432 do Ministério
da Saúde8;
E para definição do termo não-conformidade,
utilizamos o conceito da Organização Internacional
de Normalização (ISO) que é um não atendimento a
um ou mais requisitos8.
Em atendimento aos aspectos éticos, o projeto
foi encaminhado e aprovado pela Comissão Científica
do Hospital Universitário.
RESULTADOS
Dos 28 itens avaliados da estrutura física,
apenas 05 (24,99%) não estavam em conformidade
com o roteiro de inspeção da Secretaria de Estado de
Saúde (SES), área coletiva de adulto inferior a 10 m2
por leito, inexistência de copa, rouparia e depósito de
equipamentos e materiais e embora exista quarto de
isolamento, ele não é provido de antecâmara, lavatório
e bancada com pia de despejo, todos para uso
exclusivo dos profissionais assistentes (Figura 1).
O resultado relativo à avaliação de equipamentos
apontou que a UTI possuía 21 (95,46%) dos
equipamentos necessários proposto pelo roteiro de
inspeção para um atendimento de qualidade, e apenas
01 equipamento que correspondeu a 4,5% que não
estava em conformidade que era a inexistência do
respirador a pressão no setor (Figura 2).
Em relação aos aspectos complementares
a UTI atendeu em 100% os 09 itens exigidos pelo
roteiro. No que diz respeito aos recursos humanos,
a UTI apresentava 11 itens (90,9%) que estão em
conformidade, e apenas 01(9,09%) item em não-
conformidade, referente a não locação exclusiva do
profissional assistente social no setor (Figura 4).
Quanto aos aspectos organizacionais, observouse 100% de conformidade nos 9 itens avaliados.
Figura 2 - Avaliação de Equipamentos da UTI do HUUPD.
Luís-MA, 2008.
Figura 1 – Avaliação da estrutura física da UTI do HUUPD. São
Luís-MA, 2008.
São
Figura 3 – Avaliação de Recursos Humanos da UTI do HUUPD.
São Luís-MA, 2008.
15
Soares CBP et al
DISCUSSÃO
Segundo Portela6 o ato de avaliar consiste em
um processo permanente de análise de situação com
o objetivo de conhecer como estas se processam,
possibilitando a implementação das mudanças
necessárias e alimentando o processo decisório.
Com esse objetivo utilizamos o roteiro de
inspeção da SES, com o intuito de verificarmos as
conformidades e não-conformidades dos recursos
disponíveis da Unidade de Terapia Intensiva do
Hospital Universitário Unidade Presidente Dutra.
Na pesquisa em questão, verificou-se que a
UTI encontra-se em condições adequadas, pois no
que diz respeito à estrutura física, apesar da unidade
ter apresentado 75,01% de conformidade, não houve
comprometimento da qualidade do serviço prestado.
Quanto as não-conformidades: ausência de copa,
rouparia, depósito de equipamentos e materiais, são
prontamente atendidas por outros setores do hospital
de acordo com a necessidade da unidade. Quanto ao
fato de existir uma área inferior a 10m2 por leito, a UTI
está respaldada pela Resolução de diretoria Colegiada
(RDC) 50/02 9, que estabelece que construções
anteriores a elaboração da resolução podem sofrer
adequações até que se esgote todas as possibilidades
de padronizações de estrutura física. Ainda como
não-conformidade de extrema relevância, destaca-se
a ausência de antecâmara, lavatório e bancada com
pia de despejo, exclusivos no quarto de isolamento.
Entende-se que isso poderá comprometer o objetivo do
ambiente em questão onde o paciente, provavelmente,
estará com uma doença infecto-contagiosa e, portanto
o isolamento deverá ser criterioso.
Durante a avaliação dos equipamentos, verificouse que a UTI possuía 95,46% dos equipamentos
necessários. A não-conformidade encontrada foi
representada pela inexistência de um respirador
a pressão. Vale destacar que existe um ventilador
mecânico por leito, que garante a manutenção do
paciente diante da necessidade de uma ventilação
artificial.
Avaliou-se os recursos complementares de
apoio funcionando 24 horas, notando-se que o setor
apresentou 100% de conformidade com roteiro
de inspeção. Observou-se ainda que o serviço de
ressonância magnética é terceirizado e o translado é
realizado pela Ambulância do Serviço de Atendimento
Móvel de Urgência (SAMU) que é apropriada para o
transporte de pacientes de alto risco.
Em se tratando dos recursos humanos, a não
conformidade encontrada, foi a ausência de um
assistente social próprio do setor. O usuário é atendido
por esse profissional no momento da admissão no
hospital e, se por ventura, houver necessidade de um
novo atendimento, o responsável pelo usuário será
encaminhado até o profissional habilitado.
Com relação aos aspectos organizacionais,
a UTI apresentava 100% de conformidade. É válido
comentar que no momento está acontecendo uma
padronização dos procedimentos para todo o hospital,
visando fornecer qualidade em excelência, minimizando
as falhas com a organização interna. Sendo o HUUPD
um hospital de referência estadual, é importante que
ele se adapte aos padrões internacionais, por esse
motivo está buscando o certificado da Organização
Internacional de Normalização (ISO).
Padilha10 diz que sendo a UTI uma unidade
complexa, de intensa dinâmica, que congrega
diferentes profissionais e onde as tomadas de decisões
devem ser prontas e precisas, espera-se estrutura
adequada como suporte para o desenvolvimento de
uma assistência segura ao doente crítico.
Souza11, refere que os trabalhos nesta área
estão sendo direcionados para formas de tornar o
dia-a-dia da UTI mais próximo da eficácia. Hoje há
uma preocupação com um ambiente seguro para o
paciente e para os profissionais, preocupação com
as taxas de erros, com os determinantes da média de
permanência, com a razão da mortalidade esperada e
com a distância entre as pesquisas e o cotidiano.
Diante do exposto, observou-se que a Unidade de
Terapia Intensiva do Hospital Universitário Presidente
Dutra oferece um serviço qualificado, embasado em
normas legais, demonstrando o comprometimento
da instituição com a sociedade. A discussão ficou
limitada em função da pouca exploração desse tema
em pesquisas científicas.
CONCLUSÃO
A realização deste trabalho foi de extrema
importância, concluiu-se que os dados do presente
estudo, demonstraram que o hospital está parcialmente
conforme a legalidade exigida pelo ministério da saúde.
Sugere-se realizar uma revisão no projeto arquitetônico
com a finalidade de melhorar as condições físicas e
estruturais do hospital como exemplos: a criação da
antecâmara, lavatório e bancada com pia de despejo
dentro do quarto de isolamento e um lavabo para a
lavagem das mãos dos visitantes, mas vale lembrar
que todas as possibilidades de adequação ao roteiro
de inspeção já foram esgotadas, desta forma, uma
mudança na estrutura física no momento seria
inviável.
REFERÊNCIAS
1.
Motta ALC. Auditoria de Enfermagem. Rio de
Janeiro: Latria; 2006.
2.
Colella V. Auditoria: controle interno e estoques.
São Paulo: Saraiva; 1979.
16
3.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretária de
Estado de Saúde. Controle, avaliação e
auditoria: Sistema Único de Saúde - SUS/SP.
São Paulo: Ministério da Saúde, Secretaria de
Estado da Saúde de São Paulo; 1998.
4.
Gil AL. Auditoria Operacional e de Gestão. Rio
de Janeiro: Saraiva; 1992.
5.
Ramos R. O problema da avaliação em saúde
pública. R. Saúde publ, 1974; 8: 305-14.
6.
Portela MC. Avaliação da Qualidade em Saúde.
[S.l.:s.n]; 2002.
7.
Andrade MTS. Cuidados Intensivos. Rio de
Janeiro: McGrawHill; 2002.
8.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n° 3.432/
MS/GM, 12 de agosto de 1998. Estabelece os
critérios de classificação e cadastramento de
Unidades de Terapia Intensiva. Diário Oficial da
União, 1998. Capturado 2008 Jan 28. Disponível
em:http://p=Portaria+n%C2%B0+3.432%2FMS
%2FGM%2C+12+de+agosto+de+1998.
9.
Brasil. Agência Nacional de Vigilância
Sanitária. Normas para projetos físicos de
estabelecimentos assistenciais de saúde.
Portaria n. 564, p.158. Brasília; 2002.
10.
Padilha KG. Ocorrências e iatrogênicas na
UTI e o enfoque. Revista Latino-Americana de
Enfermagem, 2001; 5(9): 91-96.
11.
Souza DC. Avaliação da estrutura das unidades
de terapia intensiva pediátrica e neonatal do
município de São Paulo [dissertação]. São
Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo; 2005.
17
Artigo / Article
Estudo comparativo entre os gastos com o rastreamento e o tratamento
quimioterápico do câncer de mama feminino
Comparative study between spending on screening and treatment of
chemotherapy of breast cancer among women
Rizza Mesquita Sousa1, Keila Cristine C. Amorim1, José Luis do C. Soeiro1,
José Marcio Soares Leite2
Resumo: Este estudo teve como objetivo demonstrar que o rastreamento e a detecção precoce do câncer
de mama trazem significativa redução do gasto no tratamento da doença, por meio da descrição dos gastos
relacionados com a prevenção do câncer de mama em mulheres, comparando-os com os gastos no tratamento
nos estádios iniciais e tardios dessa doença. A criação de programas de detecção precoce e rastreamento
mamográfico de câncer de mama proporcionam a descoberta inicial dos casos, tendo como resultado a
diminuição nos índices de morbidade/mortalidade.
Descritores: Câncer de mama; Detecção precoce; Rastreamento; Custos.
Abstract: This study aimed to demonstrate that the screening and early detection of breast cancer bring
significant reduction in spending for the treatment of disease, through, description of expenses related to the
prevention of breast cancer in women, comparing them with the Spending on treatment in the early stages and
late this disease. The creation of programmes for early detection and tracking of breast cancer mamográfico
provide the initial discovery of cases, resulting in the decrease in the rates of morbidity / mortality.
Descriptors: Breast cancer; Early detection; Screening; spend.
Introdução
O câncer de mama permanece como o segundo
tipo de câncer mais freqüente no mundo e o primeiro
entre as mulheres. Os elevados gastos com o
tratamento da doença se constituem um dos maiores
problemas da saúde pública no mundo.
No Brasil, o câncer de mama continua sendo a
neoplasia maligna que mais atinge o sexo feminino,
nas regiões norte, nordeste e sudeste1. Os indicadores
de mortalidade do câncer de mama apontam a
necessidade de maior atenção para esse problema.
Segundo publicação do Instituto Nacional de
Câncer2, o número estimado para o Brasil em 2008 é
de 49.400 novos casos de câncer de mama, com um
risco estimado de 68 casos a cada 100 mil mulheres
e com estimativa de 17.400 casos novos nas capitais
brasileiras.
Câncer é o nome dado a um conjunto de mais
de 100 doenças que têm em comum o crescimento
desordenado (maligno) de células que invadem os
tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase)
para outras regiões do corpo.
Dividindo-se rapidamente, estas células tendem
a ser muito agressivas e incontroláveis determinando a
formação de tumores (acúmulo de células cancerosas)
ou neoplasias malignas.
Apesar de ser um tumor maligno, é uma doença
curável ou controlável se descoberta a tempo, o que
nem sempre é possível, pois o câncer nem sempre
sintomatiza precocemente, retardando o diagnóstico
do nódulo, o que significa uma perda preciosa de
tempo.
É crescente o elevado número de mulheres
afetadas, com índices elevados de mortalidade
principalmente, pela contribuição dos fatores de risco:
sexo feminino, avanço da idade, menarca precoce,
menopausa tardia, primeira gestação tardia, obesidade
na pós-menopausa, exposição da radiação ionizante em
altas doses, exposição a pesticidas ou organoclorados,
tabagismo, história de doença mamária benigna, alta
densidade mamária e história familiar de câncer de
ovário e mama1. Aliando-se a esta gama de fatores
têm os problemas relacionados à atenção a saúde,
como o alto custo da assistência, necessidade de
serviços assistenciais de alta complexidade, cirurgias,
quimioterápicos, radioterápicos e uma série de exames
complementares tornando-se uma doença de custo
elevado para o Sistema Único de Saúde - SUS. Estes
custos se tornam um desafio eminente para a detecção
precoce, tratamento e os cuidados paliativos com a
doença.
1. Alunos do Curso de Especialização em Auditoria de Serviços de Saúde da Universidade Federal do Maranhão - UFMA.
2. Médico. Mestre em Ciência da Saúde. Docente da UFMA.
18
O risco do câncer de mama é um fantasma na
vida das mulheres de todas as idades. O câncer de
mama é provavelmente o mais temido das mulheres,
devido à sua alta freqüência e, sobretudo, pelos
seus efeitos psicológicos que afetam a percepção na
sexualidade e a própria imagem pessoal, pois o seio
representa a característica primordial da identidade
feminina possuindo uma forte carga simbólica de
feminilidade, sensualidade e maternidade. O câncer
de mama é relativamente raro antes dos 35 anos de
idade, mas acima desta faixa etária sua incidência
cresce rápida e progressivamente.
Os primeiros registros do câncer de mama
remotam ao ano de 1600 a.C. no Egito, até meados
do século XVIII, quando Petit (1640-1750), primeiro
diretor da Academia Francesa de Cirurgia, propôs o
que poderia ser chamado de primeira mastectomia
radical4, naquela época não se pensava na importância
do diagnóstico precoce3.
A importância da detecção precoce de um
câncer de mama somente começou a ser reconhecida
em meados do século XVII, quando Henry François
Ledran, na França, sugeriu que o câncer de mama
era uma doença localizada e subsequentemente se
espalhava para a circulação linfática4. De acordo com
alguns autores, esse conceito serviu para estabelecer
que um tratamento local adequado e mais precoce
poderia levar à cura do câncer de mama4.
No Brasil, as primeiras iniciativas desenvolvidas
para o controle do câncer remotam ao início do século
XX, tendo sido orientadas, quase exclusivamente, para
o diagnóstico e o tratamento da doença4.
Durante a primeira metade do século XX,
fortaleceu-se entre cirurgiões a idéia de que, quanto
mais precoce o diagnóstico, o tratamento da doença
melhor seria o prognóstico dos doentes, iniciando-se
assim a preocupação com a prevenção e o diagnóstico
precoce do câncer4.
No início da década de 60, o antigo Serviço
Nacional do Câncer, visando à dinamização de suas
atividades, já procurava institucionalizar a Campanha
Nacional de Controle ao Câncer (CNCC), o que
ocorreu em 1967. Os objetivos desse órgão seriam
intensificar e coordenar, em todo o Brasil, as atividades
desenvolvidas por instituições públicas e privadas.
Essa Campanha atuaria nas áreas de prevenção,
diagnóstico precoce, assistência médica, formação
de técnicos especializados, pesquisa, ação social e
reabilitação, relacionados com as neoplasias malignas
em todas as formas clínicas, visando a reduzir a
incidência e a mortalidade por câncer no país.
Hoje, o Instituto Nacional do Câncer (INCA) é
um órgão da administração direta do Ministério da
Saúde vinculado à Secretaria de Assistência à Saúde.
O Regimento do Ministério da Saúde, aprovado pelo
Decreto Presidencial Nº 109, de 2 maio de 1991 e
reafirmado pelo Decreto Presidencial Nº 2.477, de
28 de janeiro de 1998 dá competência ao Instituto
Nacional do Câncer para assistir o Ministério da Saúde
na coordenação das ações nacionais de controle do
câncer e como agente referencial para prestação de
serviços oncológicos no âmbito do SUS.
O câncer é uma doença que pode ter cura,
porém para um bom prognóstico é necessário um
diagnóstico precoce.
O controle do câncer de mama deve priorizar
a prevenção e a detecção precoce. A prevenção não
deve focalizar apenas os fatores de risco associados
ao câncer de mama, mas também os fatores de
proteção. Alguns fatores que aumentam o risco de
desenvolver câncer de mama, como obesidade na
pós-menopausa, exposição à radiação ionizante em
altas doses, exposição a pesticidas/organoclorados
e tabagismo são passíveis de intervenção; outros
fatores como sexo feminino, avanço da idade, menarca
precoce, menopausa tardia, primeira gestação tardia,
história de câncer de ovário, ou história de doença
mamária benigna, alta densidade mamária, mutações
genéticas (BRCA1 e BRCA2) e história familiar de
câncer de mama não podem ser modificadas. A
maioria destes fatores encontra-se associados com um
moderado aumento no risco (cerca de 2 ou 3 vezes),
o que sugere que múltiplos fatores contribuem para a
gênese da doença e que podem existir fatores ainda
desconhecidos. Por outro lado, há duas estratégias
principais para a detecção precoce do câncer de
mama: a educação para promover o diagnóstico
precoce e o rastreamento. As evidências obtidas de
ensaios clínicos sugerem uma diminuição de 25% da
mortalidade por câncer de mama com o rastreamento
mamográfico de rotina. Além disso, há evidências
indiretas de que o rastreamento por exame clínico
das mamas reduza o número de mortes por este
câncer5.
A detecção precoce tem por finalidade alterar o
curso da doença, uma vez que seu início biológico já
aconteceu por meio de intervenções que permitam a
detecção precoce e conseqüentemente um tratamento
oportuno.
Para a detecção precoce do câncer de mama
segundo o Consenso de Controle do Câncer de
Mama, é recomendado: Rastreamento anual por meio
do exame clínico da mama em todas as mulheres,
a partir de 40 anos de idade. Este procedimento
é ainda recomendado como parte do atendimento
integral à saúde da mulher e ser realizado em todas
as consultas clínicas, independente da faixa etária;
Rastreamento por meio de exame clínico de mama,
mais exame mamográfico bianual em mulheres com
idade de 50 a 69 anos, com intervalo máximo de 2
anos entre os exames; Exame clínico da mama e
mamografia anual, a partir dos 35 anos, nas mulheres
pertencentes a grupos populacionais com risco
elevado de desenvolver câncer de mama; Garantia
de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento
para todas as mulheres com alterações nos exames
realizados4.
O objetivo final da detecção precoce de uma
doença por meio de teste de triagem consiste em
prevenir ou retardar o surgimento de uma enfermidade
ou em retardar ou eliminar as conseqüências desta.
A União Internacional Contra o Câncer (UICC)
19
Souza RM et al
classificou a evolução das neoplasias malignas para
determinar o melhor tratamento e a sobrevida dos
pacientes. A classificação dos tumores malignos, TNM,
criada pela UICC, segue as características do tumor
primário, dos linfonodos das cadeias de drenagem
linfática do órgão em que o tumor se localiza e a
presença ou ausência de metástases à distancia4.
A letra T da classificação representa a dimensão
do tumor primário, a letra N representa a extensão de
sua disseminação para os linfonodos regionais, e a
letra M informa a presença ou não de metástase à
distância. A combinação de diversas subcategorias do
TNM (letras e números) determina os estádios clínicos
que variam de I a IV6.
O agrupamento por estádios nas diversas
combinações possíveis pelo sistema TNM, segue a
seguinte ordem: Estádio 0 (Tis+N0+M0); Estádio I
(T1+N0+M0); Estádio IIA (T0+N1+M0, T1+N1+M0,
T2+N0+M0); Estádio IIb (T2+N1+M0, T3+N0+M0);
Estádio IIIa (T0+N2+M0, T1+N2+M0, T2+N2+M0,
T3+N1,N2+M0); Estádio IIIb (T4+qualquer N+M0,
qualquer T+N3+M0); Estádio IV (qualquer T+ qualquer
N+M1)1.
Após o diagnóstico do câncer, vários exames
são usados para classificá-lo segundo o estádio da
doença. O estadiamento visa fornecer informação
crítica para a escolha do tratamento mais adequado
como também fornecer informações prognósticas e
de sobrevida. O estadiamento da doença é um fator
determinante na escolha do tratamento mais adequado
e efetivo.
O tratamento do câncer de mama é a cirurgia e a
radioterapia para tratamento loco-regional e a quimioterapia
e a hormonioterapia para tratamento sistêmico7.
A cirurgia, para ser indicada, depende do
estadiamento clínico e do tipo de histológico, podendo
ser conservadora, quando é feita a ressecção de
um segmento da mama com a retirada de gânglios
auxilares ou linfonodo sentinela, ou não conservadora
(mastectomia)7.
A radioterapia é utilizada com o objetivo de
destruir as células remanescentes após a cirurgia ou
para reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia.
Após cirurgias conservadoras deve ser aplicada
em toda a mama da paciente, independente do tipo
histológico, idade, sexo, uso de quimioterapia ou
hormonioterapia ou mesmo com as margens cirúrgicas
livres de comprometimento neoplásico7.
A quimioterapia e hormonioterapia são terapias
adjuvantes sistêmica feitas após o tratamento cirúrgico
instituído. Sua recomendação basea-se no risco de
recorrência7.
O SUS, a partir de Janeiro de 2008, conta com
um Sistema de Informação modificado, onde houve a
unificação das tabelas de procedimentos do Sistema
de Informação Ambulatorial – SIA/SUS e Sistema
de Informação Hospitalar - SIH/SUS, visando à
integração dessas bases de dados para a constituição
de um Sistema Único de Informações da Atenção à
Saúde8. Os instrumentos que nutrem esses sistemas
de dados são a Autorização de Internação Hospitalar
20
(AIH), e o Boletim de Produção Ambulatorial (BPA) e
a Autorização de Procedimento de Alta Complexidade
(APAC) 9, que foram substituídos pela Tabela de
Procedimentos, Medicamentos, Órtese/Prótese e
Materiais Especiais – OPME do SUS. Um dos objetivos
desse instrumento é subsidiar os gestores nas ações
de planejamento, programação, regulação e avaliação
em saúde, contribuindo para o aperfeiçoamento dos
registros e análises de informações em saúde. A
Tabela sofreu modificação sendo hoje estruturada por
4(quatro) níveis de agregação: Grupo; Sub-Grupo;
Forma de Organização; e procedimento10.
A AIH é utilizada há décadas. Porém, foi em
novembro de 1998 que se deu, no âmbito do SUS,
à implantação de APAC de radioterapia (RT) e de
quimioterapia (QT) mediante a apresentação de um
laudo médico com 3 (três) blocos distintos de dados:
do estabelecimento de saúde, do doente e do médico
solicitante; da neoplasia (inclusive obrigatoriamente o
estádio pelo sistema TNM, a menos que nele a neoplasia
não esteja contemplada) e do planejamento terapêutico
global. Essa iniciativa foi concebida para possibilitar,
a partir da cobrança e pagamento de procedimentos
de QT ou RT o controle, avaliação e auditoria; o
planejamento e programação destes procedimentos
nos serviços especializados: a organização da
assistência oncológica; fonte de dados para estudos
epidemiológicos e para o registro hospitalar do câncer;
produção cientifica; avaliação de resultado e estimativa
de demanda atendida e reprimida9.
No caso do câncer de mama, o resultado mais
apropriado da mensuração da eficiência da triagem
é a redução da mortalidade da doença específica. A
avaliação do resultado em geral é enunciada como
risco relativo, que mede o risco de morte por câncer
que será modificado pelo fato de ter sido submetida
a uma triagem. É consenso que os ensaios clínicos
aleatórios controlados sejam o melhor meio de avaliar
essa triagem, porém, eles têm limitações, como os altos
custos financeiros que são considerados relevantes
no dia-a-dia. Outro fato é o intervalo considerável em
que o estudo deverá prosseguir até a obtenção de
resultados conclusivos11, tendo como objetivos:
•Demonstrar que o rastreamento do câncer de
mama, em mulheres de faixa etária de 50 a 69 anos,
pode identificar a doença precocemente, o que implica
na redução dos gastos do tratamento do câncer de
mama para o SUS.
•Demonstrar os gastos relacionados com o
rastreamento e a detecção precoce do câncer de
mama em mulheres de 50 a 69 anos;
•Demonstrar os gastos do tratamento com
quimioterapia nos estádios I e II e III e IV;
•Comparar os gastos do rastreamento (detecção
precoce) com os gastos do tratamento nos estádios
iniciais (I e II) e terminais (III e IV) .
MÉTODOS
Estudo descritivo e prospectivo onde foi
utilizado como fonte de pesquisa os site(s) do
Instituto Nacional do Câncer (www.inca.gov.br)
e do Ministério da Saúde do Brasil (www.saude.
gov.br).
Como critério de inclusão, na fase inicial
do estudo utilizou-se a população feminina
encontrada disponível no site do Ministério da
Saúde – DATASUS8, que correspondia a 6,79%
para as mulheres de 50 a 59 anos, e 3,81% para
60 a 69 anos do total da população feminina de
544.770 da cidade de São Luís – MA. Aplicouse a mesma proporção na população estimada
para 2008, por meio do estudo prospectivo que
corresponde ao total de 520.494 mulheres, onde
se encontrou o total de 55.173 mulheres na faixa
etária de 50 a 69 anos.
Esta população faz parte do levantamento dos
gastos com rastreamento (consulta especializada
+ mamografia) e para levantamento de gastos
correspondentes ao tratamento nos estádios I, II,
III e IV utilizou-se a população estimada de 150
casos novos de câncer de mama 1 para a cidade de
São Luís. Dados de estimativa de casos novos de
câncer de mama, para 2008 do Instituto Nacional
do Câncer 2, segundo ainda o INCA, 60% desses
casos novos de câncer de mama só procuram a
rede de serviços de saúde e conseqüentemente
serão diagnosticados, em estádios avançados
(III e IV), ou seja, 90 (noventa) casos em estádio
avançado, o que implica necessariamente, que
60 (sessenta) casos que serão diagnosticados no
estádio inicial, correspondem a 40% do total de
150 casos novos. Como critério de não inclusão,
considerou-se as mulheres fora dessa faixa
etária.
Quanto às fases da pesquisa, a primeira
etapa foi à revisão da literatura disponível descritiva
sobre prevenção, detecção precoce, estadiamento,
classificação clínica e tratamento do câncer de mama,
no Instituto Nacional do Câncer - INCA¹ , Órgão
do Ministério da Saúde do Brasil voltado a ações
nacionais integradas para o controle e prevenção do
câncer.
Na segunda etapa realizou-se um levantamento
dos gastos com rastreamento da população feminina
de 55.173 habitantes na faixa etária de 50 a 69 anos
e com o tratamento da população estimada de 150
casos nos estádios I, II, III e IV.
Na terceira etapa foi realizado um estudo
comparativo dos gastos do rastreamento (detecção
precoce) com os gastos do tratamento nos estádios
iniciais (I e II) nos estádios avançados (III e IV).
Quanto aos instrumentos de pesquisa para
levantamento dos dados, na segunda e terceira etapas,
a equipe elaborou três planilhas para demonstrar
os gastos desde a consulta com o especialista até
os estádios III e IV, e elegeu a tabela unificada de
procedimentos do SUS – 2008 como fonte para
consulta dos valores (R$) dos procedimentos
realizados com o tratamento quimioterapico do câncer
de mama.
Para levantamento de dados na fase de
rastreamento utilizou-se o Consenso de Mama da
Sociedade Brasileira de Mastologia, que inclui consulta
acompanhado de exame clínico por especialista e
mamografia bienal.
RESULTADOS
Considerando o levantamento do gasto
ambulatorial para a população estimada de 55.173
mulheres, foi encontrado um valor de R$ 2.408.301,45
(dois milhões, quatrocentos e oito mil, trezentos e um
reais e quarenta e cinco centavos). (Quadro 1)
Após levantamento do gasto nos estádio I e II,
com tratamento com quimioterapia em dose inicial
e de manutenção no período de 5 (cinco) anos, com
a população de sessenta casos, chegou-se ao valor
unitário de R$ 1.013,90 e valor total de R$ 60.834,00
(sessenta mil, oitocentos e trinta e quatro reais).
(Quadro 2).
Nos estádios III e IV, o levantamento do gasto
com tratamento com quimioterapia em dose inicial e
de manutenção no período de 30 (trinta) anos, com a
população de noventa casos, chegou-se ao valor de R$
615.199,50 (seiscentos e quinze mil, cento e noventa e
nove reais e cinqüenta centavos). (Quadro 3).
Quadro 1 – Gasto inicial ambulatorial no rastreamento de câncer de mama. São Luís, 2008.
Rastreamento
Consulta Médica
Exame de Mamografia
Valor total
Valor Unitário
(R$)
7,55
36,10
43,65
População
Estimada
55.173
55.173
55.173
Total (R$)
416.556,15
1.991.745,30
2.408.301.45
Fonte: Tabela Unificada SUS 2008.
21
Souza RM et al
O quadro 4 demonstra o valor unitário de
cada fase. Na fase de rastreamento o valo unitário
é R$ 43,65 (quarenta e três reais e sessenta e cinco
centavos), no estágio I e II o valor unitário corresponde
a R$ 1.013,90 (Hum mil e treze reais e noventa
centavos) e no último estágio III e IV este valor é
de R$ 6.835,55 (seis mil, oitocentos e trinta e cinco
reais e cinqüenta e cinco centavos). Constatou-se
um significativo acréscimo entre o rastreamento e as
demais fases do tratamento.
Quadro 2 – Gastos com tratamento com quimioterapia durante 5 anos.
Estadiamento
Rastreamento
Dose Inicial
quimioterápica
(R$)
Dose de
manutenção
(R$)
Período
5 anos
Total unitário
do tratamento
(R$)
População
Gasto Total
(R$)
Estádio I
e II(1ª e 2ª
linha)
43,65
571,50
79,75
398,78
1.013,90
60
60.834,00
Quadro 3 – Gastos com tratamento com quimioterapia durante 30 anos.
Estadiamento
Rastreamento
Dose Inicial
quimioterápica
(R$)
Dose de
manutenção
(R$)
Período
30 anos
Total unitário
do tratamento
(R$)
População
Gasto Total
(R$)
Estádio III
e IV
43,65
2.378,90
147,10
4.413,00
6.835,55
90
615.199,50
Quadro 4 – Comparativo total dos gastos.
Tratamento
Valor Unitário
Rastreamento
43,65
Estádio I e II
1.013,90
Estádio III e IV
6.835,55
DISCUSSÃO
O câncer é uma doença de custo elevado para o
SUS, devido à duração do tratamento, despesas com
medicamentos e exames. Estes gastos se tornam um
desafio iminente para a detecção precoce, tratamento
e os cuidados paliativos com a doença.
O benefício do rastreamento mamográfico para
a redução da mortalidade por câncer de mama já
foi demonstrado em vários desses ensaios clínicos,
nos quais um grupo de mulheres submetidas ao
rastreamento foi comparado a outro grupo submetido
apenas ao exame clínico. O primeiro desses foi
realizado em Nova Iorque (HIP) de 1963 a 1969,
incluindo um total de 62.000 mulheres com idade
de 40 a 64 anos. Após seguimento de 5 a 18 anos,
observou-se redução de cerca de 30% na taxa de
mortalidade por câncer de mama nas mulheres do
grupo rastreado com mamografia e exame físico
anualmente durante quatro anos. Esse foi o primeiro
22
estudo que demonstrou que detecção precoce diminui,
a mortalidade pela doença10.
A detecção do câncer de mama em fases,
iniciais, proporciona mais freqüentemente, o tratamento
com cirurgias conservadoras, associadas ou não a
radioterapia e agentes anti-estrogênicos, reduzindo
substancialmente o custo do tratamento. Já nas
fases avançadas, obviamente as terapias são mais
agressivas, aumentando consideravelmente os custos.
Há de se considerar ainda, além do emprego de
cirurgias mais radicais, os exames de estadiamento
da doença, maior permanência hospitalar, radioterapia
mais ampla e principalmente o uso da quimioterapia
(que além do alto custo, também se associa a maior
morbidade)11.
Um estudo revela que o custo de atendimento
do câncer no estado de São Paulo no ano de 2002,
atingiu cerca de 230 milhões de reais, sendo que 37
milhões foram gastos em atendimento ambulatorial e
hospitalar, 30 milhões com radioterapia e quase 165
milhões com quimioterapia. Fica evidente que, se o
diagnóstico ocorrer em fase iniciais (carcinoma in situ,
estádios Ia e IIb), os gastos se reduzirão para em
entorno de 70% do total, já o tratamento quimioterápico
será evitado11.
Nesse estudo, observa-se que a realização
tardia dos exames em mulheres na faixa etária de
50 a 69 anos, além de procedimento clínico, resulta
na elevação significativa dos recursos necessários
para garantir o tratamento. Pode-se aferir que o
gasto no tratamento de uma paciente nos estádios
I e II, equivale ao rastreamento de 23 mulheres, já
o tratamento de uma paciente nos estádios III e IV
equivale ao rastreamento de 157 mulheres.
Considerado os estudos realizados, observase conforme o quadro 4 (comparativa dos gastos),
que o gasto com o tratamento inicial (consulta com
especialista e exame de mamografia) comparado com
o gasto dos tratamentos nos estádios I e II da doença
tem um acréscimo de cerca de 2.322 % e comparando
com os estádios III e IV tem um acréscimo de cerca
de 15.659%.
Sabe-se que a estimativa do custo de um
rastreamento é difícil, pois depende de diversas
variáveis, portanto complexa. Este estudo foi uma
tentativa de avaliar o gasto no rastreamento e
diagnóstico do câncer de mama e compará-los com
os gastos do tratamento da doença em fases mais
avançadas. Os gastos financeiros aqui apresentados
mostram que os programas de rastreamento do câncer
de mama constituem uma política de saúde, pois além
de outros benefícios médico-sociais imensuráveis,
aqui não considerados, resultam em economia para
os cofres públicos.
CONCLUSÃO
O estudo comprova um significativo aumento
no gasto com o tratamento do câncer de mama
em São Luís-MA, segundo os estádios da doença,
deixando evidente que se houver maior preocupação
e empenho por parte dos gestores públicos em
rastrear todas as mulheres na faixa etária estudada,
poderá ser observado que o percentual de mulheres
diagnosticadas nos estádios III e IV, quando
comparados aos gastos relativos aos estádios I e II,
apresentará uma sensível queda, cerca de 30% nos
gastos da doença.
Conclui-se que, a criação de programas de
detecção precoce e rastreamento mamográfico de
câncer de mama, possibilitam a descoberta inicial dos
casos, o que trás como resultado a diminuição nos
índices de morbidade/mortalidade, que são de grande
relevância para o SUS.
REFERÊNCIAS
1.
Instituto Nacional do Câncer; Ministério da
Saúde. Prevenção e controle do câncer
de mama: normas e recomendações do
INCA. Revista Brasileira Cancerologia 2003,
49(4):208.
2.
Instituto Nacional do Câncer; Ministério da
Saúde. Estimativas 2008: Incidência de câncer
no Brasil. Rio de Janeiro (Brasil): INCA, 2005,
[capturado 2008, jan]. Disponível em: http:
//www.inca.gov.br
3.
Fristachi, CE. O papel da mamografia no
rastreamento do câncer de mama. Revista
Prática Hospitalar. 2003: 29 (5): 1-15.
4.
Brasil. Ministério da Saúde. Controle do câncer
de mama – Documento de consenso: normas e
recomendações do Ministério da Saúde. Revista
Brasileira de Cancerologia 2004; 50(2): 77-90.
5.
Thuler, LC. Considerações sobre a prevenção
do câncer de mama feminino. Revista Brasileira
de Cancerologia, 2003; 49(4): 227-238.
6.
Brito, C. Avaliação do tratamento à paciente com
câncer de mama nas unidades oncológicas do
sistema único de saúde no estado do Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro, 2004.
7.
Associação Médica Brasileira e Conselho
Federal de Medicina, Projeto diretrizes –
Diagnóstico e Tratamento do Câncer de Mama,
2001.
8.
Ministério da Saúde. Informações de Saúde.
DATASUS, [capturado 2008 fev 8]. http://www.
datasus.gov.br. Acesso em 08.02.2008.
9.
Gadelha MIP. Costa MR. Almeida RT.
Estadiamento de tumores malignos – análise e
sugestões a partir de dados da APAC. Revista
Brasileira de Cancerologia, 2005; 51(3): 193199.
10.
Poder Executivo. Portaria GM/MS 321 de
8 de fevereiro de 2007. Institui a tabela de
procedimentos, medicamentos, órteses/
próteses e materiais especiais - OPM do
Sistema Único de Saúde - SUS. Diário Oficial
da União, Brasília. DF, 9 fev 2007. Secção 1, p.
42-4.
11.
Kemp CS. Elias LH. Gebrim ACPN. Estimativa
de custo do rastreamento mamográfico em
mulheres no climatério. Revista Brasileira de
Ginecologia Obstétrica, 2005; 27(7):415-20.
23
Artigo / Article
Ouvidoria hospitalar: manifestação de usuários
de um Hospital Universitário
Health comissioners: users expressions of a University Hospital
Célia Maria de Moura Kurz1, Marivone de Jesus Almeida1, Rita da Graça Carvalhal Frazão
Corrêa1,Silvia Maria Lima da Silva1, Nair Portela Silva Coutinho2
Resumo: A ouvidoria hospitalar representa uma nova prática gerencial no campo da saúde e surge como
uma estratégia na consolidação de nova cultura nas instituições de saúde como um dos pontos abordados
pela Política Nacional de Humanização – PNH. O objetivo deste estudo foi fazer o levantamento das
manifestações de usuários que procuraram o setor de Ouvidoria do Hospital Universitário da Universidade
Federal do Maranhão – UFMA, no período de janeiro 2006 a janeiro de 2007. A coleta de dados foi realizada,
por meio de levantamento em livro de registro do setor, utilizando-se um formulário. Os resultados mostraram
que a maior demanda de manifestações foi registrada na Unidade Materno Infantil com 56,37%. Dentre os
motivos de maior demanda de procura pela ouvidoria destacam-se as solicitações (41,18%) e as reclamações
(39,75%). Quanto aos motivos de reclamações o mau atendimento foi representado por 28,46% e a falta do
profissional médico chama atenção com 22,30 % dos registros. A morosidade no atendimento (14,87 %) e a
desorganização do serviço (14,13 %) foram as mais referidas. Os principais setores originários das reclamações
foram o ambulatório (37,17 %) e a marcação de consulta (13,07%). Em se tratando de categorias responsáveis
pelos motivos de reclamações, as mais apontadas pelo usuário foi o médico 43,33 % e o atendente 9,64%.
Destaca-se como bastante significativo a falta de registro de dados, representado por 35,54%. Na pesquisa,
portanto foi considerado que houve envolvimento da Ouvidoria quando, a partir do acolhimento a ouvidoria
enquanto instituição recebe o usuário e ouve as manifestações valorizando o sujeito no exercício da cidadania.
Ressalta-se ainda que através de sua forma de funcionamento a ouvidoria tem possibilitado a construção e
o fortalecimento da participação e controle social, identificando os problemas do cotidiano e trabalhando a
relação usuário-trabalhador-gestão.
Descritores: Ouvidoria Hospitalar; Controle Social; Saúde.
Abstract: Hospital magistracy represents a new managerial practice in the health field and emerges as a
strategy in this new culture consolidation in the health institutions as one of the points raised by the National
Policy of Humanization - NPH. This study aimed to raise users expressions who sought the University Hospital
Magistracy Division from the Federal University in Maranhão in the period from January in 2007 to January
in 2008. A literature review situates the magistracy appearence in the society context, focusing on the health
area and hospitals, emphasizing the role of social control in hospital context. The results showed that the
greatest demand for demonstrations was recorded in Maternal Child Unit with 56,37%. Among the reasons for
the majority of the demands that led to the magistracy there were requests 41,18% and complaints 39,75%.
About reasons for complaints the bad service was represented by 28,46% and lack of medical professional
22,30% calls attention to the registers. The slowness in attendance 14,87%, and service disorganization 14,13%
were mentioned. The main sectors of the complaints were from the clinic 37,17% and consultation arranging
13,07%. Referring to categories responsible for the reasons of complaints, the most complaints identified by
user has been the medical professional 43,33%, and the attendant 9,64%. Emphasize as quite significant the
lack of registration represented by 35,54%. Among the policies of attention to the user, the magistracy serrvice
was created to give the user the right and exercise of citizenship in social control, by providing opportunities to
receive complaints, suggestions and criticism, to improve both in quality of care and in relationships of work,
pointing out that according to SUS (Unified Health System), health to establish itselfs as right, must ensure
services access to with accountability, rescuing the role of the subject and strengthening the user.
Keywords: Hospital health commission; Social Control; Health
1. Alunas do Curso de Especialização em Auditoria em Serviços de Saúde da Universidade Federal do Maranhão - UFMA.
2. Enfermeira. Mestre em Pedagogia Profissional. Docente da UFMA.
24
Introdução
Após a Constituição de 1988 vários mecanismos
de controle social foram criados no setor saúde.
A reforma contempla como eixo fundamental a
democratização dos serviços de saúde através do
exercício do controle social como mecanismo de
participação por meio da criação das ouvidorias.
As ouvidorias têm sua origem na evolução
histórica do Estado, em que a maioria dos países
ocidentais tem como marco divisor os acontecimentos
como a Revolução Inglesa, a Revolução Francesa e
a Revolução Americana, nos séculos XVII e XVIII.
Antes desse período, os governos eram caracterizados
por sistemas monárquicos, onde o poder do Rei
era absoluto e divino, com o povo considerado
apenas como súdito. Nesses regimes considerados
absolutistas, a ação do Estado visava a atender às
necessidades da nobreza, ficando a maior parte da
população sem direitos e sem garantias mínimas de
sobrevivência1.
No Brasil, com a redemocratização, a partir de
1985, depois de duas décadas de governos militares,
começa a existir uma pressão democrática da
sociedade civil para que haja uma maior aproximação
e participação no Estado. O exercício do poder, que
era conferido apenas pela democracia representativa,
já não atende mais às necessidades e complexidades
da sociedade atual. Assim, inicia-se um processo de
busca por uma democracia participativa em que a
população exerce o poder não apenas por meio de
seus representantes, mas também por meio de uma
participação direta. Isto é refletido em experiências
como os orçamentos participativos e os Conselhos
Municipais. A Constituição de 1988 e a legislação
infraconstitucional subseqüente procuraram estruturar
mecanismos para que o cidadão possa exercer o
poder estatal de forma direta e mais próxima. Esta
participação mais direta também se intensificou com
a multiplicação das organizações sociais e nãogovernamentais que passam a exercer uma ação mais
direta no Estado2.
Dentro de um aspecto mais abrangente, a
sociedade controla a administração pública ou por
mecanismos criados pela própria sociedade dentro do
Estado (controle governamental), ou fora dele (controle
social). Assim, as ouvidorias surgem como mecanismo
desse controle social dentro da sociedade, resultando
em um novo redimensionamento das políticas
públicas no âmbito nacional, estadual e municipal,
com repercussões nas instituições prestadoras de
serviços. Algumas dessas políticas resultaram na
criação de serviços de ouvidoria (SO), serviços de
atendimento ao cliente (SAC) ou de centrais de
atendimento ao usuário (CAU), implantados em alguns
órgãos governamentais e em instituições públicas
e privada. Em órgãos governamentais da área da
saúde, esses serviços foram instalados em ministérios
e secretarias estaduais e municipais. No caso de
instituições prestadoras de serviços, constatou-se
que hospitais públicos e privados estabeleceram suas
próprias políticas gerenciais que, mesmo internamente
definidas, acompanharam as propostas nacionais para
a área da saúde3, 4.
Destaca-se ainda no âmbito do governo federal
a criação do programa chamado Disque Saúde, junto
ao Ministério da Saúde. Esses programas e serviços
foram criados para receber denúncias sobre problemas
relativos ao atendimento à saúde da população, e
assim as ouvidorias hospitalares passaram a acolher
as reclamações dos usuários sobre o atendimento
prestado. Estas tinham um caráter eminentemente
social, pois questionavam situações que remetiam
ao Sistema Único de Saúde-SUS, quando se tratava
de hospitais públicos, e ao tipo de serviço ofertado
pelos hospitais e seus profissionais. Concebendo as
reclamações como resultantes de relações sociais,
mesmo quando permeadas pela técnica, como ocorre
no âmbito médico-hospitalar.
A ouvidoria representa um mecanismo de
controle social que surge dando voz aos usuários,
envolvendo-os num processo de participação da vida
das instituições, no intuito de melhorar a qualidade
dos serviços prestados. A ouvidoria hospitalar é,
portanto, um órgão promotor do direito administrativo
de natureza unipessoal e não contenciosa, visando
contribuir para um melhor funcionamento, na medida
em que cria condições para que a comunidade
reivindique seus direitos3, 5.
O surgimento da ouvidoria no mundo e no Brasil
está associado à figura do Ombudsman (ouvidor)
e surgiu na Suécia no início do século XIX, com
função de fiscalizar a aplicação das leis por parte dos
funcionários públicos. Ombudsman, expressão de
origem nórdica, resulta da junção da palavra ombud
que significa “representante”, “procurador” com a
palavra man – homem6.
Segundo Pacheco5 (2004), a figura do “ouvidor”
no Brasil existe desde o período colonial, e sua atividade
estava inteiramente ligada à representatividade da
autoridade governamental e era nomeado para a
função de juiz. Entretanto, com o passar dos anos
a concepção de “ouvidor” sofre uma significativa
transformação, que se baseou numa mudança de
conceitos na sociedade, criando a concepção de
representar o cidadão e não apenas o gestor ou
administração, representando um grande avanço
para a cidadania, tendo sua base no SUS como
política pública fruto de imensa mobilização social,
e suas diretrizes básicas que são a universalidade,
integralidade e equidade, resultante de uma nova
cultura no mundo da saúde pautada na valorização não
só da dimensão biológica, mas da dimensão subjetiva
e social, onde acolher é fortalecer o compromisso com
os direitos de cidadania e do trabalho interdisciplinar;
ou seja, uma nova forma de organização do processo
de trabalho em saúde5, 7.
A implantação de ouvidorias na área da saúde
está associada à crise e às transformações ocorridas
nessa área, na década de 90 que tornaram favoraveis,
25
Kurz CMM et al
às propostas que indicaram a participação e o
controle do cidadão sobre as atividades de prestação
de serviços de saúde, assim como medidas de
desburocratização. Estes princípios foram inseridos
na Constituição Federal em 1988 e na lei do Sistema
Único de Saúde - SUS, em 1990. Em 1996, a 10ª
CNS (Conferência Nacional de Saúde,) emitiu parecer
favorável à implantação de Ouvidorias no SUS, através
de relatório final: Os Conselhos e Gestores do SUS
devem constituir e implementar novos mecanismos
de participação. Entre esses mecanismos incluemse Ouvidorias e Serviços Disque-Saúde em todos os
níveis do SUS, vinculados aos Conselhos de Saúde
(p.35) e os Gestores do SUS devem agilizar a criação
das carreiras de Auditor em Saúde, bem como de
Ouvidor Público Hospitalar 8, 9.
A ouvidoria hospitalar é compreendida como
uma nova forma de gerenciamento e argumenta-se
que sua implantação foi uma das estratégias utilizadas
pelos hospitais para adequar-se às transformações
ocorridas na área da saúde. É, portanto, um
instrumento para o fortalecimento da cidadania e
do trabalho interdisciplinar apoiado num processo
pedagógico, educativo e propositivo. A atividade da
ouvidoria se caracteriza por receber do usuário sua
dúvida, sugestão, crítica, reclamação e elogio. Além
disso, diagnostica e agiliza mudanças pertinentes
à demanda recebida, ou mantém determinadas
condutas visando a garantir e ampliar a qualidade do
atendimento prestado aos cidadãos, possibilitando
ao usuário o exercício da cidadania através da
transparência na realização das ações dentro das
instituições públicas, proporcionando a cada cidadão
dar seu parecer a respeito do atendimento, sendo ele
positivo ou negativo.
Desta maneira, a ouvidoria surge como uma
estratégia na consolidação desta nova cultura nas
instituições de saúde como um dos pontos abordados
pela Política Nacional de Humanização – PNH,
destacando que a humanização busca a valorização
dos diferentes sujeitos implicados no processo
de produção de saúde (usuários, trabalhadores e
gestores), como eixo estruturante das práticas em
saúde (na atenção e na gestão) em todas as instâncias
do SUS 9, 10.
O interesse pelo tema justifica-se pela
compreensão de que as ouvidorias hospitalares
representam canais que podem democratizar as
relações entre instituições, usuários e trabalhadores de
saúde, além de representar um modelo de gestão com
propostas que indicam a participação e o controle do
cidadão sobre as atividades de prestação dos serviços
de saúde, representando ainda um mecanismo
alternativo e político onde o usuário expressa o
encanto e ou desencanto da utilização dos serviços
por meio de sua voz. Este estudo teve o objetivo de
fazer o levantamento das manifestações de usuários
que procuraram a ouvidoria no período de janeiro 2006
a janeiro de 2007 em um hospital universitário.
MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa do tipo exploratório
de caráter retrospectivo com abordagem quantitativa.
O estudo foi realizado no setor de ouvidoria das
Unidades Materno Infantil e Presidente Dutra, do
Hospital Universitário da Universidade Federal do
Maranhão – HUUFMA, no período de janeiro a março
de 2008.
O Hospital Presidente Dutra e Materno Infantil
foram transformados em Hospital Universitário da
Universidade Federal do Maranhão (HU/UFMA) em
16 de janeiro de 1.991, pela cessão dos hospitais
do extinto INAMPS (Instituto Nacional de Assistência
Médica da Previdência Social).
Em seus 17 anos o HU/UFMA passou por
profundas transformações em infraestrutura, na
assistência à saúde, recursos humanos, ensino,
pesquisa e extensão. As mudanças foram implantadas
gradualmente em seu perfil assistencial com a execução
de novos serviços de Alta Complexidade, que o torna
Centro de Referência Estadual. Atualmente, tem
capacidade de 506 leitos hospitalares, todos (100%)
disponibilizados ao SUS (Sistema Único de Saúde),
em consonância com a Portaria da Contratualização
nº1.006 MEC/MS, de 27 de maio de 2004.
Dentre as políticas de atenção ao usuário, o
Hospital Universitário, atendendo a recomendações
da Promotoria Especializada de Defesa da Saúde,
implantou o serviço de ouvidoria em 03.01.2000,
oportunizando ao usuário o direito e exercício
26
da cidadania no controle social, por meio da
oferta de oportunidades para atender queixas,
sugestões, criticas e objetivando melhorias tanto
na qualidade de assistência quanto nas relações de
trabalho, constituindo-se, portanto, em um canal de
comunicação imparcial, democrático e ético, que pelo
diálogo, promove a melhoria da assistência de forma
humanizada.
A coleta de dados foi realizada por meio de
levantamento das manifestações realizadas pelos
usuários no período de janeiro 2006 a janeiro de
2007 em livro de registro do setor, utilizando-se
um formulário, totalizando uma amostra de 981
manifestações.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade
Federal do Maranhão - HUUFMA, com o Protocolo
Nº 33104-1517/2007 e Parecer Nº 578/07, com base
na Resolução 196/96 e suas complementares do
Conselho Nacional de Saúde - CNS.
Os resultados foram codificados utilizando-se o
programa EPI-INFO versão 6.4 (OMS). As variáveis
selecionadas para o estudo foram analisadas em
frequê ncias relativas e absolutas, sendo os resultados
apresentados em tabelas.
RESULTADOS
Os resultados mostraram que a Unidade
Materno Infantil teve 56,37% e a Unidade Presidente
Dutra 43,63 das manifestações (Tabela 01).
Os tipos de manifestações mais freqüentes foram
representadas por solicitação (41,18%),reclamação
(39,75%) e informações ( 16,71%) Tabela 02.
Quanto aos motivos relacionados às
reclamações, foi observado como mais freqüentes,
o mau atendimento (28,46%), a falta do médico
(22,30%), morosidade no atendimento ( 14,87%) e
desorganização do serviço (14,13%) Tabela 03.
Quando se analisou os setores de reclamação,
foi observado que o ambulatório (37,17%), a marcação
de consulta (13,07%) e centro cirúrgico obstétrico
(8,20%) foram as mais referidas. Destaca-se como
significativo o resultado de 12,04% com manifestações
sem registros relacionados ao setor.Tabela 04.
Das categorias originárias das reclamações
observou-se que o médico (43,33%) foi o mais
reclamado seguido do atendente (9,64%). Não foi
encontrado registro de categoria em 35,54% das
manifestações. Tabela 05.
Tabela 1 – Local de manifestações.Ouvidoria do Hospital - HUUFMA.
São Luís - MA, Janeiro 2006 a Janeiro 2007
Tabela 2 – Tipo das manifestações.Ouvidoria do Hospital - HUUFMA.
São Luís - MA, Janeiro 2006 a Janeiro 2007
Local
Unidade Materno Infantil
Unidade Presidente Dutra
Total
f
553
428
981
%
56,37
43,63
100
Fonte: Livro/Registro Ouvidoria.
Tipos
Solicitação
Reclamação
Informação
Outros
Elogio
Denuncia
Total
f
404
390
164
10
8
5
981
%
41,18
39,75
16,71
1,05
0,81
0.50
100,00
Tabela 3 – Motivos de reclamações. Ouvidoria do Hospital HUUFMA. São Luís - MA, Janeiro 2006 a Janeiro 2007
Motivos
Mau atendimento
Falta do médico
Morosidade no atendimento
Desorganização do serviço
Negligência na assistência
Atraso do profissional
Falta de vagas para atendimento
Inadequação das instalações físicas
Falta de comunicação c/ chefe de
setor
Perda e não recebimento de exames
Falta de assistência
Falta de medicamento
Registro de furto
Total
f
110
87
58
56
21
14
13
7
%
28,46
22,30
14,87
14,13
5,38
3,58
3,33
1,64
7
1,64
7
6
2
2
390
1,64
1,53
0,51
0,51
100,00
27
Kurz CMM et al
Tabela 4 – Setores das reclamações.Ouvidoria do Hospital HUUFMA. São Luís - MA, Janeiro 2006 a Janeiro 2007
Setores
Ambulatórios
Marcação de consulta
Sem registro
Centro Cirúrgico Obstétrico
Alojamento Conjunto
SPA Pediátrico
Radiologia
Marcação de Cirurgia
SPA Obstétrico
Serviço de Pronto Atendimento
Ultrassonografia
Clínica de Internação Cirúrgica
Portaria
Internação Pediátrica
Patologia
Clínica Internação Médica
Hemodinâmica
Consulta nutrição
Coleta de sangue
Banco de sangue
UTI Pediátrica
Manutenção
Vigilância
Total
f
143
51
47
32
17
17
14
11
9
8
8
6
5
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
390
%
37,17
13,07
12,04
8,20
4,33
4,33
3,58
2,82
2,30
2,05
2,05
1,53
1,28
1,02
0,51
0,51
0,51
0,51
0,51
0,51
0,51
0,51
0,51
100,00
Tabela 5 – Categorias originárias das reclamações.Ouvidoria do
Hospital - HUUFMA. São Luís - MA, Janeiro 2006 a Janeiro 2007
Categorias
Médico
Não registrado
Atendente
Enfermeiro
Outras
Recepcionista
Telefonista
Segurança
Total
28
f
168
139
38
17
10
8
5
4
390
%
43,33
35,54
9,64
4,35
2,76
2,05
1,28
1,05
100,00
CONCLUSÃO
O hospital configura-se em importante destaque. Diante dos aspectos relacionados a dados
equipamento na garantia de eqüidade, integralidade não registrados, não foi possível caracterizar o usuário,
da assistência e defesa da vida e por isso necessita um dos objetivos deste estudo.Sugere-se portanto,
de propostas concretas onde a saúde para instituir-se a necessidade de implementação de instrumentos
como direito, precisa garantir o acesso aos serviços que possibilitem um registro para conhecimento do
com responsabilização, resgatando o protagonismo usuário, elemento fundamental para caracterizar o
do sujeito e fortalecendo o usuário.
manifestante.
Portanto, através do PNH a ouvidoria representa
Foi possível também identificar a ouvidoria,
uma destas propostas e para atingir seus objetivos como um local onde o usuário busca informações e
precisa ter capacidade de intervenção, criando a utiliza para atender uma necessidade; papel este
mecanismos para ampliar a visão das relações que poderia ser destinado ao serviço de recepção
dentro da instituição e fora dela. Para isso deve atuar quando se refere a informações ou ao serviço social
centrada no sujeito como cidadão de direitos.
quando se refere a solicitações relacionadas à
Este estudo representou um levantamento das ajuda, demonstrando ser a ouvidoria um elemento
manifestações dos usuários, onde através de suas articulador na resolução de demandas principalmente
demandas ficou demonstrado que as ouvidorias relacionadas às solicitações.
são estratégias institucionais que conduzem ao
Neste estudo, portanto foi considerado que
envolvimento e ao disciplinamento dos usuários e dos houve envolvimento quando, a partir do acolhimento, a
trabalhadores em saúde nos hospitais.
ouvidoria enquanto instituição recebe o usuário e ouve
Além disso, com a pesquisa foi possível as manifestações valorizando o sujeito no exercício
identificar que o local de maior demanda foi a Unidade da cidadania.
Materno infantil o que pode estar relacionada à
Ressalta-se, que a ouvidoria tem possibilitado
natureza do atendimento. Os motivos de maiores a construção e o fortalecimento da participação
manifestações estão relacionados à solicitação e controle social, identificando os problemas do
seguido de reclamação. As reclamações mais referidas cotidiano, trabalhando a relação usuário-trabalhadorforam descritas como mau atendimento, a falta do gestão. Cabe destacar que essa forma de construir a
profissional médico e morosidade no atendimento. ouvidoria exige um constante processo de negociação,
Quanto ao setor originário de reclamações, observou- visto que parte de uma mudança de paradigma,
se que o ambulatório foi o mais destacado seguido deve sempre ser encarado como um processo de
da marcação de consulta. Dentre as categorias aprendizagem, sem respostas definidas e com um
mais reclamadas os profissionais médicos tiveram universo de possibilidades e formas de articulação.
REFERÊNCIAS
1.
Odalia NA. Liberdade como meta coletiva.
In: Pinsky, J; Pinsky, CB, (Org.), História da
Cidadania. São Paulo: Contexto; 2003.
2.
Granjeiro JW. Administração Pública. 11. ed.
Brasília: Vestcon; 2003.
3.
Rollo AA. É possível construir novas praticas
assistenciais no hospital público. In Merhy, EE;
Onocko, R. (org.). Agir em Saúde. Um desafio
para o público. São Paulo: Hucitec, 1997.
4.
Pereira LCB; Cunill,G. (orgs). O público nãoestatal na reforma do Estado. Rio de Janeiro:
Ed. Fundação Getúlio Vargas; 1999.
5.
Pacheco MVF. Ouvidoria e saúde pública.
[Monografia]. Recife(PE): Universidade Federal
de Pernambuco, Faculdade de Ciências da
Administração. 2003.
6.
Vismona EL. A ouvidoria no Brasil. Associação
Brasileira de Ouvidores; 2001.
7.
Vilanova F. Ouvindo o cidadão. O POVO,
1998.
8.
Brasil. Congresso. Lei 8.142 de 28 de dezembro
de 1990 - Dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão do Sistema Único
de Saúde (SUS) e sobre as transferências
intergovernamentais de recursos financeiros
na área da saúde e dá outras providências.
9.
Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional
de Humanização: Humanização da Atenção
e da Gestão em Saúde no Sistema Único de
Saúde. Brasília, 16 julho de 2003.10. BRASIL.
Ministério da Saúde [capturado 2005 julho 10].
Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/
saude/profissional/default.cfm.
10.
Universidade Federal do Maranhão. Hospital
Universitário. Relatório de Gestão 2000. São
Luís: HU/UFMA. 2001. 133p.
11.
Brasil. Ministério da Saúde.Portaria Nº 1.890/
GM de 13 DE outubro de 2005. Estabelece
recursos, a serem disponibilizados ao Distrito
Federal, habilitado em Gestão Plena do Sistema
[capturado 2008 mar 22]. Disponível em:
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/
Port2005/GM/GM-1890.htm.
29
Artigo / Article
Sistema de gestão da qualidade do serviço de
farmácia hospitalar: um desafio na gestão pública.
Quality management system of the hospital pharmacy
service: a challenge in public management
Alessandra Enes Rocha¹, Marineide Sodré Rodrigues¹, Syleide Braga da Silva¹,
Zuleide Andrade Oliveira¹, Dorlene Maria Cardoso de Aquino².
Resumo: Um dos métodos mais validados para tornar a gestão de qualidade é baseado nas Normas ISO
9000, que têm como objetivo estabelecer normas técnicas de padrão internacional. Realizou-se um estudo
com os objetivos de descrever o processo de implantação e avaliar o Sistema de Gestão da Qualidade-SGQ
desenvolvido na Farmácia do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão. A coleta de dados
foi realizada no mês de março de 2008 e os dados foram coletados por meio de um check list utilizado pelo
Núcleo de Gestão da Qualidade do referido hospital. A avaliação foi realizada com base na NBR ISO 9001:2000
utilizando os seguintes itens: Sistema de Gestão da Qualidade; Gestão de Recursos; Realização de Produtos;
Aquisição; Medição, Análise e Melhoria. As respostas foram consideradas conforme, quando atenderam a
100% dos requisitos da norma e as não-conformes, quando não atenderam a um ou mais requisitos. No
desenvolvimento do estudo, observou-se que existe uma metodologia específica de implantação do SGQ
na Farmácia, desenvolvida pela própria instituição e os processos executados na farmácia estavam 100%
em conformidade em relação aos itens definidos no estudo. Desta forma a farmácia poderá contribuir para a
certificação das áreas assistenciais que estão em processo de certificação.
Descritores: Farmácia; Hospital, ISO; Qualidade.
Abstract: One of the most validated methods to make the management of quality is based on the ISO 9000
norms, that have as objective establish techniques norms accordingly international standards.  It was realized
a study with the objective of describe the implantation process and to evaluate the Quality Management
System-QMS developed in the Pharmacy of the University Hospital of the Federal University of Maranhão.
The collection of data was carried through the month of march of 2008 and the data had been collected by
means of a check list used by the Nucleus of Quality Management of the cited Hospital. The evaluation was
carried through on the basis of the NBR ISO 9001:2000 using the following items: quality management system;
resources management; products accomplishment; acquisition; measurement; analysis and improvement. The
responses were considered as, when met at 100% of the norm requirement and the non-conform, when they don’t
met the one or more requirements. During the development of the study, it was observed that exists a specific
methodology of QMS implementation in the Pharmacy, developed by the institution itself and the procedures
executed in the pharmacy were 100% in conformity with the items defined in the study. Thus the pharmacy will
be able to contribute for the certification of the assistance areas that are in certification process.
Keywords: Pharmacy; Hospital; ISO; Quality.
Introdução
Segundo a NBR ISO 9000, o conceito de
qualidade tem evoluído com o passar do tempo.
Anteriormente associado à conformidade às
especificações, passou a corresponder também à
satisfação do cliente. Para isto, parâmetros como
pontualidade no fornecimento de produtos e serviços,
flexibilidade e nível de atendimento passaram a ser
essenciais1.
Diversas vantagens são esperadas quando a
empresa decide fazer qualidade: a busca de menores
custos globais; a forma mais econômica de produzir
qualquer coisa; menores riscos e maior volume de
negócios. No mercado globalizado, qualidade não
é mais um diferencial de competitividade, mas, sim
necessidade vital para manter um negócio e a empresa
não terá qualquer desvantagem em ter qualidade.2
A norma ISO 9000:2005 conceitua qualidade
como o “grau no qual um conjunto de características
físicas, sensoriais, comportamentais, temporais,
ergonômicas ou funcionais inerentes, satisfaz a
1. Alunas do Curso de Especialização de Auditoria em Serviço de Saúde da Universidade Federal do Maranhão - UFMA.
2. Professora Doutora em Patologia Experimental Humana. Docente da UFMA.
30
requisitos”.1
Um dos métodos mais validados para tornar uma
gestão de qualidade é baseado nas Normas da Série
ISO 9000 (ISO 9000, ISO 9001, ISO 9004 e ISO 19011).
A sigla ISO é formada por letras iniciais de International
Organization for Standardization (Organização
Internacional para Normalização Técnica), com sede
em Genebra cujo propósito é desenvolver e promover
normas e padrões mundiais que traduzam o consenso
dos diferentes países do mundo, de forma a facilitar o
comércio internacional.3
A ISO 9001:2000 é uma norma internacional
que fornece requisitos para o sistema de gestão
da qualidade (SGQ) das organizações, onde, faz
parte de uma série de normas publicadas pela ISO
geralmente chamada no coletivo de “série ISO
9000”. Em conseqüência desta popularização dada
à norma, freqüentemente há empresas que divulga
que é “certificada ISO 9000” ou que o seu “Sistema
de Gestão da Qualidade está em conformidade com
a ISO 9000”. Normalmente, o que na realidade ela
quer dizer é que possui um SGQ que atende aos
requisitos da ISO 9001:2000, a única norma da série
ISO 9000 que pode ser usada para fins de avaliação
da conformidade.4
O sistema de gestão da qualidade fixa regras
para que cada pessoa ou setor da instituição saiba
o que e como deve ser feito e efetivamente faça
o certo. A norma ISO 9000:20051 – Fundamentos
e vocabulários – possui a seguinte definição para
SGQ: “Conjunto de elementos inter-relacionados para
estabelecer política e objetivos, e para atingir estes
objetivos para dirigir e controlar uma organização, no
que diz respeito à Qualidade”.
Na saúde, a busca da qualidade nos processos
na área hospitalar visa a garantir aos pacientes a melhor
assistência possível, reduzindo riscos e aumentando
as chances de sucesso na terapia. Para isto, os
serviços de saúde devem monitorar seus processos
e avaliar continuamente seu desempenho.5
O sistema de gestão da qualidade nesta
área é aplicado observando-se as condições
estruturais, físicas e materiais necessários para
a realização do serviço ou confecção do produto.
O desenvolvimento dos processos que envolvem
procedimentos operacionais e as normas escritas
é de forma que possam garantir o monitoramento,
controle e avaliação dos resultados, que é o produto
final da assistência prestada de forma a impactar na
saúde da população e observar o nível de satisfação
dos usuários.6
No ano de 2005, no Hospital Universitário da
Universidade Federal do Maranhão – HUUFMA, foi
criado um Núcleo de Gestão da Qualidade – NGQ,
formado por funcionários da instituição, tendo na sua
estrutura um representante da direção, cinco tutores
e um auxiliar administrativo. Iniciou-se um trabalho,
buscando a certificação pela Organização Nacional
de Acreditação – ONA e posteriormente a busca pela
certificação ISO 9001:2000. O NGQ, na estrutura da
instituição, está subordinado diretamente ao Diretor
Geral.
No ano de 2006, iniciou-se o processo de
implantação do Sistema de Gestão da Qualidade,
buscando a Certificação ISO 9001:2000 em três áreas
assistenciais estratégicas: cardiologia, nefrologia e
unidade de terapia intensiva neonatal, que oferecem
serviços complexos e com demanda expressiva.
As áreas de apoio como: Laboratório, Farmácia,
Higienização e Limpeza, Manutenção, Aquisição de
bens, Almoxarifado, Recursos Humanos, Serviço
de Arquivo Médico e Estatística, Central de Material
e Esterilização e Hotelaria, também estão, de uma
forma indireta, inseridas no processo de implantação
do sistema de gestão da qualidade ISO. Estes setores
não serão certificados por não prestarem serviços
diretamente aos clientes externos.
No Hospital Universitário existem duas farmácias
hospitalares uma na Unidade Materno Infantil e outra
na Unidade Presidente Dutra. Entre as atividades
desenvolvidas, destaca-se o armazenamento,
distribuição de medicamentos e a manipulação de
nutrição parenteral para as duas unidades.
A farmácia está estruturada na instituição
como subordinada a Diretoria Adjunta de Serviços
Assistenciais, e tem como chefia geral uma Diretoria
de Divisão de Farmácia e dois cargos de supervisores,
sendo um em cada unidade, subordinados à
Divisão.
As atividades desenvolvidas na farmácia
impactam diretamente no sucesso da terapia
medicamentosa adotada durante a internação do
paciente. Os medicamentos fornecidos pela farmácia
hospitalar precisam ser adquiridos e armazenados
de forma adequada e distribuídos com agilidade
e segurança, evitando desperdícios e retrabalho,
possibilitando assim a otimização do serviço de
toda equipe de saúde e a redução de custos com a
aquisição de medicamentos.
A eficiência na gestão do serviço de farmácia
possibilitará a certificação ISO 9001: 2000 às áreas
assistenciais estratégicas. Considerando que a Gestão
da Qualidade proporcionará a utilização racional dos
medicamentos e otimização dos recursos financeiros,
humanos e materiais, gerando serviços eficientes
diminuindo riscos potenciais aos pacientes que
utilizam o hospital, surgiu a necessidade de avaliar o
SGQ implantado na Farmácia.6
Este estudo teve como objetivo descrever o
processo de implantação e fazer a avaliação do SGQ
desenvolvido na Farmácia do Hospital Universitário
da Universidade Federal do Maranhão.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo sobre a
implantação do Sistema de Gestão da Qualidade
do serviço de Farmácia do Hospital Universitário da
Universidade Federal do Maranhão.
31
Rocha AE et al
O Hospital Universitário da Universidade
Federal do Maranhão – HUUFMA é um hospital de
grande porte, com 515 leitos ativos, formado por um
conjunto de duas Unidades, a Unidade Materno Infantil
e a Unidade Presidente Dutra, é um hospital de ensino,
pesquisa e extensão, que destina 100% dos seus leitos
aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) - sua
fonte de financiamento.7
Na Unidade Presidente Dutra são oferecidos
os serviços assistenciais em Clínica Médica, Clínica
Cirúrgica, Transplantes, Hemodinâmica, UTI Geral e
Cardíaca, Litotripsia, Terapia Renal Substitutiva - TRS
e outros.
Na Unidade Materno Infantil é oferecida
assistência integral à mulher e à criança, buscando,
garantir aos usuários um atendimento humanizado.
O serviço de farmácia hospitalar atende a
todo complexo hospitalar possuindo uma farmácia
em cada unidade. Desenvolve atividades de ensino
através do estágio supervisionado dos estudantes
do curso de graduação em farmácia da UFMA e
atividades inerentes à farmácia hospitalar como a
seleção de medicamentos, programação, aquisição,
armazenamento, distribuição e dispensação de
medicamentos. Desenvolve ainda manipulação de
alimentos que serão administrados por via intravenosa,
denominada de Nutrição Parenteral.
Os dados foram coletados no mês de
março/2008, por meio de um check-list, a partir da
lista de verificação utilizada atualmente pelo Núcleo de
Gestão da Qualidade nas suas auditorias internas.
A forma de implantação do SGQ no Setor de
Farmácia foi obtida através de relato da Diretora de
Divisão de Farmácia, após explicação da pesquisa
e consentimento explícito, quando esta, descreveu
detalhadamente os passos desse processo. As
informações foram registradas a punho. O estudo
foi submetido à Comissão Científica do Hospital
Universitário obedecendo os aspectos éticos.
Foram selecionados alguns itens referente à
norma ISO 9001:2000, tendo como critério de escolha,
os que tem impacto diretamente nas atividades
desenvolvidas pelo serviço de farmácia:
• Sistema de Gestão da Qualidade: controle de
documentos e controle de registros (Item NBR
ISO 9001:2000- 4.2.3 e 4.2.4).
• Gestão de Recursos: Recursos Humanos, infraestrutura e ambiente de trabalho (Item NBR ISO
9001:2000- 6.2, 6.3 e 6.4).
• Realização do Produto: Planejamento da realização
do produto (Item NBR ISO 9001:2000- 7.1)
• Aquisição: processo de aquisição, informações de
aquisição e verificação do produto adquirido (Item
NBR ISO 9001:2000- 7.4.1, 7.4.2 e 7.4.3)
• Medição, Análise e Melhoria: auditoria interna,
medição e monitoramento de processos, medição
e monitoramento de produtos, controle de produto
não-conforme, ação corretiva e ação preventiva
(Item NBR ISO 9001:2000- 8.2.2, 8.2.3, 8.2.4, 8.3,
8.5.2 e 8.5.3)
Na avaliação, considerou-se conforme, quando
todos os itens avaliados atenderem 100% dos
requisitos da norma ISO 9001:2000 e não-conforme
quando não atenderem a um ou mais requisitos da
norma.
RESULTADOS
Quanto da implantação do Sistema de Gestão da
Qualidade - SGQ obtivemos o seguinte resultado:
A implantação e desenvolvimento do SGQ foi
realizado pelo Núcleo de Gestão da Qualidade - NGQ
do Hospital Universitário da UFMA, que é constituído
de um representante da direção, cinco tutores e um
auxiliar administrativo. Tendo como suporte técnico um
consultor externo, credenciado pela NBR ISO.
Existe ainda a figura do Líder de Qualidade e
de um funcionário do setor de farmácia que dá suporte
ao Núcleo no que se refere à qualidade.
Segundo informações da Gestora local,
após assinatura do termo de consentimento livre
e esclarecido, relatou que método utilizado para a
implantação do SGQ no ano de 2005, na farmácia
ocorreu da seguinte forma:
Gestão da Qualidade;
• Realização do diagnóstico situacional, onde foi
feito uma checagem sobre as condições referente
às exigências legais em relação ao funcionamento
do setor;
• Elaboração, pela farmácia de um plano de ação para
correção das não-conformidades encontradas;
• Definição de um Líder de Qualidade do setor de
farmácia;
• Realização pelo NGQ de um treinamento no
setor sobre a implantação do SGQ bem como
da documentação necessária como: manual da
qualidade, procedimentos gerais e procedimentos
operacionais padrão;
• Verificação da eficácia do Sistema de Gestão da
Qualidade através de auditorias internas.
• E s c o l h a , p e l o N G Q d e u m t u t o r p a r a
acompanhamento das atividades;
• Definição da metodologia a ser adotada, pelo NGQ,
e exposição dos conceitos sobre o Sistema de
Ao aplicar o cheque-list, verificou-se que todos
os itens definidos no estudo estavam em conformidade
com a Norma ISO 9001:2000 (quadro 1).
DISCUSSÃO
A Associação Nacional das Farmácias (A.N.F.) 9
utiliza como estratégia de Gestão o Sistema de Gestão
32
da Qualidade, iniciando seu desenvolvimento no ano
de 1999, testado em quatro farmácias Portuguesas
Quadro 1 – Itens avaliados no Serviço de Farmácia do HUUFMA,
São Luís - MA. 2008.
Itens
C
Controle de Documentos
X
Controle de registros
X
Recursos humanos
X
Infra-estrutura
X
Planejamento da realização do produto/serviço
X
Processo de trabalho de aquisição
X
Informação de aquisição
X
Verificação de produto/serviços
X
Auditorias internas
X
Medição e monitoramento dos processos
X
Medição e monitoramento do produto/serviço
X
Controle de produtos/serviços não-conformes
X
Melhoria continua
X
Ações corretivas
X
Ação preventiva
X
NC
C - conformidade; NC - não-conformidade.
pertencentes à rede de farmácias que viram o seu
desempenho igualmente coroado com a certificação
pela Norma ISO 9001. Até o final de 2003 eram trinta
e quatro farmácias certificadas e a condução de todo
o processo deu-se pelo Departamento de Qualidade
criado especialmente para este fim. O objetivo da
equipe era tornar o projeto mais atrativo permitindo o
desenvolvimento contínuo do Sistema.
O Hospital Universitário utiliza como estratégia
de gestão a implantação do SGQ no serviço de
farmácia e o desenvolvimento de uma metodologia
própria através do Núcleo de Gestão da Qualidade,
buscando promover condições para que o serviço
aderisse ao projeto e mantê-lo continuamente, da
mesma forma que foi instituído pela A.N.F.
Durante a coleta dos dados foi observado que
a metodologia aplicada é aceita e entendida pela
chefia do setor, líder de qualidade e funcionários. É
considerado mais difícil o monitoramento da aplicação
do processo da qualidade exigindo constante
verificação das ações que são regulamentadas através
dos documentos da qualidade, principalmente os
definidos nos procedimentos operacionais padrão,
onde os mesmos descrevem como as atividades
devem ser realizadas e os registros necessários. É
a forma de prover evidências de que a atividade foi
feita.
Para melhor acompanhamento bimestralmente
é feita na farmácia uma análise crítica referente às
atividades da qualidade desenvolvidas no serviço
e são registradas em ata padronizadas permitindo
acompanhamento das ações deliberadas após a
reunião.
O texto da Norma ISO 9001 que estabelece
requisitos para a estrutura do SGQ define como
requisitos gerais: “a organização deve estabelecer,
documentar, implementar e manter um sistema de
gestão da qualidade e melhorar continuamente a sua
eficácia de acordo com os requisitos desta Norma”.
O Serviço de Farmácia do Hospital Universitário
possui normas escritas e procedimentos definidos que
enfoca os processos e os resultados, realizando o
monitoramento dos seus processos através do uso das
ferramentas de Gestão nas atividades executadas.
Segundo Ferracine 8, estas atividades são
importantes na área hospitalar e promovem a melhoria
contínua da qualidade, visando garantir aos pacientes,
melhor assistência possível, reduzindo os riscos e
aumentando as chances de recuperação da saúde.
Quando ocorre na farmácia um evento que
está fora do padrão definido pela legislação ou pelos
procedimentos operacionais o setor utiliza uma
ferramenta gerencial denominada de Relatório de nãoconformidade, onde é descrita a não-conformidade, a
norma que foi infringida, e as ações a serem tomadas
e os responsáveis pela ação com definição do prazo
para realização da ação.
Constantes melhorias foram observadas através
da infra-estrutura, da implantação de um processo de
ambiente de trabalho organizado, onde a farmácia
recebeu o selo prata instituído pelo NGQ na avaliação
da organização ambiental, visando à adequações
que possibilitem realizar um serviço mais eficiente.
A Associação Nacional de Farmácias9 estabelece
como estratégia para melhorar continuamente seus
processos a utilização do Sistema de Gestão da
Qualidade aperfeiçoando a promoção do sistema de
modo que ele se tornasse cada vez mais efetivo e é
utilizado como ferramenta de gestão em 210 farmácias
associadas.
33
Rocha AE et al
A farmácia do Hospital das Clínicas de Produtos armazenados, além de representarem altos
Porto Alegre realiza suas atividades buscando a custos, ainda possuem sua demanda caracterizada
melhoria da qualidade assistencial dos pacientes pela grande flutuação. Os resultados indicaram
através do desenvolvimento de atividades de a importância da otimização da padronização de
Farmacovigilância, participação do farmacêutico na medicamentos no que diz respeito a redução dos
equipe multiprofissional, monitorização de prescrição custos hospitalares.11
médica e educação continuada 10 . Todos estes
Menores estoques significam menores custos e
processos tem registrados os dados permitindo ter a redução dos estoques das farmácias hospitalares.
informação constantes para a melhoria contínua do Através da utilização de técnicas gerenciais
serviço estudo demonstrando ainda que existe um inovadoras, agrega benefícios internos como externos
sistema de gerenciamento das atividades executadas a organização. Então quanto maior a habilidade de uma
na farmácia desse hospital da mesma forma que organização hospitalar e sua farmácia em administrar
foi constatado no estudo realizado na Farmácia do os produtos de forma adequada, maior será a sua
Hospital Universitário-UFMA.9
capacidade de oferecer a clientela bens e serviços
Segundo estudo desenvolvido numa instituição de qualidade e combate os custos operacionais10, 11.
hospitalar privada, com sede na cidade de Juiz de Acredita-se que a Farmácia do HU com um Sistema
Fora (MG) que teve como objetivo demonstrar a de Gestão da Qualidade implantado tem as condições
viabilidade e os aspectos favoráveis da utilização de ideais de realização do monitoramento dos seus
processos gerenciais específicos na administração produtos armazenados possibilitando o maior controle
da farmácia hospitalar, foi observado que a gestão e conseqüente, redução de custos. 12
de estoques é um dos fatores críticos neste setor.
CONCLUSÃO
Encontrou-se em funcionamento um SGQ que
está conforme a exigência dos itens verificados no
estudo, segundo a Norma ISO 9001:2000. Observouse a utilização de uma metodologia adequada para a
instituição, visando a atender aos requisitos da Norma
ISO 9001, aplicável à farmácia hospitalar.
Todos os medicamentos utilizados para
tratamento dos pacientes internados ou que são
submetidos a procedimentos ambulatoriais, são
oriundos das farmácias, que têm que garantir que
esses produtos são seguros e que estejam disponíveis
no tempo certo para realização do procedimento, sem
colocar em risco a vida dos pacientes.
A eficiência do SGQ da farmácia, possibilita o
fornecimento de condições desejáveis para que às
áreas assistenciais (Hemodinâmica, Terapia Renal
Substitutiva e Unidade de Terapia Intensiva Neonatal)
possam almejar a certificação ISO 9001:2000.
REFERÊNCIAS
1.
Norma Brasileira - NBR ISO 9000:2005.
Sistema de gestão da qualidade: fundamentos
e vocabulário. Rio de Janeiro: ABNT; 2005.
7.
Hospital Universitário da Universidade Federal
Federal do Maranhão. Relatório de Gestão
2000. São Luís, 2000.
2.
Maranhão M. ISO série 9000: versão 2000:
manual de implementação: passo-a-passo para
solucionar o quebra-cabeça da gestão. 8. ed.
Rio de janeiro: Qualitymark; 2006.
8.
Ferracini FT, Borges WM. Prática farmacêutica
no ambiente hospitalar: do planejamento à
realização. São Paulo: Atheneu; 2005.
3.
Associação Brasileira de Normas Técnicas.
Conheça a ABNT [capturado 2007 nov
4]. Disponível em: http://www.abnt.org.br/
m3.asp?cod_pagina=929.
9.
Associação Nacional das Farmácias. Farmácia
Portuguesa n°1258 [capturado 2008 abr 8]
Disponível em: http://www.anf.pt/site/data/
publicações/farmacia_portuguesa/ artigo.php.
4.
Puri SC. ISO 9000 Certificação – Gestão
da Qualidade Total. Rio de Janeiro: Ed.
Qualitymark; 1994.
10.
Tenório, MTF, et al, Auditoria em evidências: o
auditor e a qualidade da assistência médicohospitalar. Revista Médica da Santa Casa de
Maceió, 2002.
5.
Julio Neto, Maia JF. Farmácia hospitalar: e suas
interfaces com a saúde. São Paulo: Ed. Rx;
2005.
11.
Mahmud, SDP, et al. Assistência Farmacêutica:
ações de apoio à qualidade assistencial.
Infarma, 2006;18(7/8).
6.
Norma Brasileira - NBR ISO 9001:2000. Sistema
de gestão da qualidade: requisitos. Rio de
Janeiro: ABNT, 2002.
12.
Gonçalves AA, et al. Otimização de farmácias
hospitalares: eficácia da utilização de indicadores
para gestão de estoques. XXVI ENEGEP,
Fortaleza-CE. 2006.
34
Artigo / Article
Gerenciamento dos resíduos sólidos dos serviços de saúde
em unidades mistas do município de São Luís-Ma
Solid waste management of health services
mixed units of São Luís-Ma
Allan Serra1, João Pereira Castro1, Maria Creusa Batista de Sousa1,
Maria de Lourdes Hiluy Ribeiro1, Alcione Miranda dos Santos2
Resumo: No intuito de verificar se o gerenciamento dos resíduos sólidos de serviços de saúde - RSSS nas
Unidades Mistas de São Luis - MA está em conformidade com a legislação vigente, realizou-se um estudo
observacional descritivo em duas unidades selecionadas aleatoriamente, denominadas Unidade A e Unidade
B, composta por 93 profissionais, dos quais 25 são médicos, 13 enfermeiros, 27 auxiliares de enfermagem e
28 são operacionais, no período de fevereiro a março de 2008. A princípio foi aplicado um questionário com
profissionais das unidades em estudo, visando avaliar o conhecimento e aplicação das normas. Em seguida,
foi utilizado um formulário de observação, preenchido pelo entrevistador em visita “in loco”. Os resultados
mostram que as unidades em estudo não possuíam manual ou rotina para o manejo dos resíduos, e que
apenas 32,26% dos profissionais entrevistados receberam treinamento, motivo este justificado pelo fato de que
apenas a unidade B realizou treinamento. Quanto à segregação dos resíduos, 78,49% relatam que a mesma é
realizada no momento e local da geração, porém, a unidade B não segue as normas de segregação. Somente
os resíduos perfurocortantes estão em conformidade com as normas. Constatou-se ainda que apesar do
transporte interno ter sido feito por carro apropriado para esse tipo de resíduo, não era usado adequadamente,
pois transportava os dois tipos de resíduos. Os equipamentos de proteção individual eram usados de forma
incorreta em ambas as unidades, como também o abrigo de RSSS não seguiam as normas de padronização.
Diante dos resultados encontrados, concluímos que o gerenciamento de resíduos nas duas unidades mistas
pesquisadas, não estava em conformidade com as exigências impostas pela legislação vigente.
Descritores: Resíduos sólidos de serviços de saúde; gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde;
saúde pública.
Abstract: The study has the objective of analyzing the management of HSR in the health centers in the city of
São Luis, according to the current laws. An observative study was performed in two units, randomly selected,
named Unit A and Unit B, between february and march of 2008. Those units had 93 professionals: 25 doctors,
13 nurses, 27 nursery assistants and 28 operationals. The first step was the evaluation of the knowledge
of the professionals about the management of HSR, and their practices, through a questionnaire. Then, an
observation form was filled by the interviewer during the visit to the unit. The results shown that no units had
a protocol to the HSR management, only 32,26% - unit B professionals – of the interviewed had been trained,
and 78,49% answered that segregation was done in the generation moment. Although, unit B was not following
the segregation rules. The only residues handled according to the rules were the perforating ones. Despite of
the fact that appropriate car was used to transportation, it wasn’t used correctly, because it carried two types
of residues. The individual protection equipments were used incorrectly in both units, and the shelters of HSR
were not following the standard rules.
Keywords: Health services solid residues; management of the health services residues; public health.
Introdução
O expressivo crescimento de uma sociedade
consumista tem gerado lixo em quantidades cada
vez maiores, tornando-se imprescindíveis medidas
no sentido de minimizar os riscos à saúde e ao meio
ambiente1.
De acordo com Domenéche2, “resíduo é tudo
que é gerado como conseqüência não desejada de
uma atividade humana e, em geral, de qualquer ser
vivo”.
1. Alunos do Curso de Especialização de Auditoria em Serviços de Saúde da Universidade Federal do Maranhão - UFMA.
2. Doutora em Engenharia da Produção. Docente da UFMA
35
O Conselho Nacional do Meio Ambiente
(CONAMA), através da Resolução nº 283/20013 define
que “resíduos de serviços de saúde são aqueles
provenientes de qualquer unidade que execute
atividades de natureza médico-assistencial humana
ou animal”.
A definição quanto aos resíduos de serviços de
saúde, abrange os resíduos provenientes das diversas
fontes geradoras e constituem resíduos sépticos, ou
seja, que contêm ou potencialmente poderão conter
germes patogênicos. São produzidos em serviços de
saúde, tais como hospitais, unidades mistas, clínicas
odontológicas, farmácias, postos de saúde, e qualquer
estabelecimento que preste assistência à saúde.
As atividades humanas têm na produção de
resíduos uma de suas características inerentes.
O fim que é destinado a eles, bem como o seu
gerenciamento, é assunto discutido em todas as
esferas de governo.
Quando se trata de resíduos de serviços de
saúde (RSS), a preocupação é ainda maior, devido
ao risco de contaminação ambiental, aos acidentes
ocupacionais que podem ocorrer com os funcionários
que lidam diretamente com esses resíduos e o perigo
das infecções hospitalares. Segundo Ferreira et al3, os
efeitos adversos dos RSS no meio ambiente, na saúde
coletiva e na saúde do indivíduo são reconhecidos
por diversos autores que apontam as eficiências nos
sistemas de coleta e disposição final e a ausência de
uma política de proteção à saúde do trabalhador, como
os principais fatores geradores desses efeitos.
Segundo a RDC 306/2004 da ANVISA 4 os
RSS são classificados em cinco grupos: Grupo A
– Resíduos com a possível presença de agentes
biológicos. Subdivide-se em: A1, A2, A3, A4 e A5;
Grupo B – Resíduos contendo substâncias químicas;
Grupo C – Quaisquer materiais resultantes de
atividades humanas que contenham radionuclídeos;
Grupo D – Resíduos que não apresentem risco
biológico, químico ou radiológico; Grupo E – Materiais
perfurocortantes ou escarificantes.
Diante do exposto, surgiu a necessidade de
serem adotadas orientações normativas do CONAMA
e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA), através da Resolução nº 283/015 e RDC
nº 306/044 respectivamente, a serem observadas
pelos estabelecimentos de serviços de saúde.
Estas resoluções estabelecem, ainda, que cabe à
administração do estabelecimento de saúde elaborar
um Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços
de Saúde (PGRSS), a ser submetido à aprovação
pelos órgãos competentes – Meio Ambiente e
Vigilância Sanitária.
Tendo em vista a importância destas
considerações e partindo do pressuposto de que as
Unidades de Saúde devem seguir as recomendações
da legislação vigente para o gerenciamento dos RSS,
sentimos a necessidade de realizar um estudo sobre
o gerenciamento dos mesmos nas Unidades Mistas
de São Luis (MA).
Desta forma, o objetivo deste estudo foi
verificar se o gerenciamento dos RSS nas Unidades
Mistas de São Luís-MA está em conformidade com a
RDC 306/044 da ANVISA e da Resolução 283/015 do
CONAMA.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo observacional
descritivo, no qual foram observadas características
do gerenciamento dos RSS em unidades mistas do
Município de São Luís-MA.
O Município de São Luis contem 83 unidades
de saúde distribuídas entre hospitais de urgência e
emergência, unidades mistas, hospital da criança,
pronto socorro, laboratório central, consultórios
odontológicos, unidade da saúde da família, SAMU,
centro do idoso, centro de saúde e outros.
As Unidades Mistas de São Luis são em número
de quatro, fundadas em 1989, com o objetivo de
prestar assistência à saúde, em regime ambulatorial,
desenvolvida no centro de saúde que a integra.
Fizeram parte deste estudo duas unidades
mistas, selecionadas aleatoriamente, as quais serão
aqui denominadas Unidade A e Unidade B. O tamanho
da amostra foi calculado considerando uma população
de 203 profissionais, adotando uma margem de erro
de 8% e o nível de confiança igual a 95%. O número
total de profissionais foi estimado em 87.
Foram realizados um pré-teste do questionário
e um estudo piloto antes do estudo principal.
Primeiramente, em cada Unidade Mista visitada,
foi aplicado um questionário aos profissionais das
unidades em estudo, visando avaliar o conhecimento
36
e aplicação das normas pelos mesmos sobre o manejo
correto dos RSS. Foram entrevistados médicos,
enfermeiros, auxiliares de enfermagem e auxiliares
de serviços gerais.
Os profissionais que aceitaram participar do
estudo receberam todas as explicações necessárias
ao entendimento dos objetivos do estudo e suas
conseqüências, como também assinaram o termo de
consentimento livre esclarecido.
Posteriormente, foi utilizado um formulário de
observação, preenchido pelo entrevistador durante a
visita às unidades de estudo, com intenção de validar
ou corrigir as respostas fornecidas pelos profissionais.
O referido formulário visava avaliar a unidade conforme
os aspectos técnicos e operacionais determinados
pela legislação vigente: segregação (separação
dos resíduos no momento de sua geração segundo
suas características físicas, químicas, biológicas e
radiológicas), acondicionamento, identificação, coleta
e transporte internos e armazenamento externo. A
coleta de dados foi realizada no período de fevereiro
a março de 2008.
Em cumprimento aos requisitos exigidos pela
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde6, o
projeto de estudo foi encaminhado ao Comitê de Ética
em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade
Serra A et al
Federal do Maranhão (processo nº 33104-1839/07).
Para o processamento dos dados foi utilizado
o programa EPI INFO 3.3.2 e realizada uma análise
descritiva das variáveis em estudo. As variáveis em
estudo são apresentadas por meio de freqüências e
porcentagens.
RESULTADOS
A amostra em estudo foi composta de 93
profissionais dos quais 25 médicos, 13 enfermeiros,
27 auxiliar de enfermagem e 28 operacionais. Dos 93
profissionais entrevistados, 54 eram mulheres.
De acordo com a observação “in loco”,
constatamos que apenas a unidade A possuía Plano
de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde
(PGRSS), porém, em nenhuma delas existia manual
ou rotinas para o manejo dos resíduos.
As duas unidades possuíam contrato com
empresa especializada para coleta e transporte
externo e disposições dos RSS, como também
possuíam abrigo externo de resíduos, porém nenhuma
delas estava de acordo com a RDC 306/04.
Apenas na Unidade B havia registro de
treinamento dos profissionais envolvidos na pesquisa
sobre o manejo dos RSS, com periodicidade de uma
vez ao ano.
Observou-se que somente na Unidade B
existia saco branco leitoso com simbologia infectante,
entretanto, os mesmos era em número insuficiente
para todos os setores como também eram utilizados
de forma incorreta. O acondicionamento dos
perfurocortantes em ambas as Unidades ocorria de
forma correta.
Com relação à coleta e transporte internos de
resíduos, foram considerados inadequados nas duas
Unidades pesquisadas. Só existia um carro de coleta
interna, onde é usado para os dois tipos de resíduos
(infectante e comum), não existindo fluxo exclusivo
pré-estabelecido com constância de horário.
Nas duas Unidades, os responsáveis pela
coleta e transporte dos RSS usavam equipamentos
incompletos e inadequados de proteção individual
como luvas e máscaras não apropriadas, ausência
de gorros, óculos, avental e botas.
Os resultados seguintes referem-se ao
conhecimento e aplicação das normas pelos
profissionais das unidades em estudo.
Na tabela 1, observa-se que dos profissionais
entrevistados apenas 30 (32,26%) afirmam ter
recebido algum tipo de treinamento sobre o manejo
adequado de resíduo infectante, já em relação a
segregação dos RSS, 73 (78,79%) relataram que
a segregação é realizada no momento e local da
geração e 15 (16,13%) não sabem. Ainda na tabela 1,
observa-se que 84 (90,32%) dos profissionais afirmam
que os sacos plásticos para acondicionamento dos
resíduos infectantes seguem as recomendações da
ABNT-NBR nº 7.5007 e 91 (97,85%) que os resíduos
perfurocortantes são acondicionados conforme a
legislação.
No que se refere à coleta e transporte interno
73 (78,79%) afirmam que a mesma ocorre através
de carro de coleta interna e um número significativo,
20 (21,51%), que é feita de forma manual. No que diz
respeito à freqüência, 82 (88,17%) responderam que
esta é feita de acordo com a necessidade.
Quanto ao uso de EPI’s, 100% dos entrevistados
afirmaram que para a coleta e transporte dos RSS são
utilizadas luvas e nenhum dos entrevistados citou o
uso dos óculos.
Tabela 1 – Conhecimento dos Profissionais em relação ao Manejo
dos RSS. São Luís - MA, 2008.
Parâmetros Avaliados
f
%
Sim
30
32,26
Não
63
67,74
Sim
73
78,79
Não
05
5,38
Não Sabe
15
16,13
Sim
84
90,32
Não
09
9,68
Sim
91
97,85
Não
02
2,15
Sim
20
21,51
Não
38
40,86
Não Sabe
35
37,63
Manual
20
21,51
Carro de Coleta Interno
73
78,49
Uma Vez / Dia
02
2,15
Duas ou Mais/ Dia
09
09,68
De Acordo com a Necessidade
82
88,17
Luvas
93
100,0
Máscaras
67
72,04
Gorros
24
25,81
Botas
68
73,12
Óculos
00
0,0
Avental
06
6,45
Treinamento
Segregação
Acondicionamento Resíduo Tipo A
Acondicionamento Resíduo Tipo E
Rotina para manejo dos RSS
Coleta e Transporte Interno
Freqüência da Coleta
EPI (uso)
DISCUSSÃO
A questão dos resíduos de serviços de saúde
não pode ser analisada apenas do ponto de vista da
transmissão de doenças infecto-contagiosas. Também
está envolvida a questão da saúde do trabalhador e a
37
preservação do meio ambiente.
Das duas unidades pesquisadas, apenas a
Unidade A possuía PGRSS, porém em nenhuma
delas existia manual ou rotinas para o manejo dos
resíduos.
Em artigo publicado pela Revista do Hospital
Universitário/UFMA sobre Gerenciamento de resíduos
sólidos nos hospitais do município de São Luis, não
existiam, em nenhum deles, PGRSS, classificação de
resíduos, manual ou rotinas sobre gerenciamento8.
Observa-se que dos profissionais entrevistados
apenas 32,26% afirmam ter recebido algum tipo de
treinamento sobre o manejo adequado de resíduo
infectante, motivo este justificado pelo fato que apenas
a Unidade B realizou treinamento anual.
Conforme Schneider et al9 é de responsabilidade
dos dirigentes dos estabelecimentos geradores dos
RSS a capacitação, o treinamento e a manutenção
de programa de educação continuada para o pessoal
envolvido na gestão e manejo dos resíduos. Em um
estudo realizado por Nazar10 sobre gerenciamento
dos resíduos sólidos nos postos de saúde da rede
municipal de Belo Horizonte, constatou-se que 85,2%
dos profissionais nunca receberam nenhum tipo de
treinamento sobre RSS.
Em relação à segregação dos RSS, 78,79%
relataram que a segregação é realizada no momento e
local da geração, porém, constatamos que a Unidade
B não segue as normas de segregação, visto que
os resíduos comuns se encontravam misturados
aos resíduos infectantes. A segregação de resíduos
infectantes e resíduos não-infectantes é um método
barato que pode resultar tanto numa redução de
custos quanto numa redução de risco de infecção para
pacientes e funcionários, sugerindo que se implante
um programa de segregação baseado no senso
comum, sendo este programa específico para cada
hospital e suas realidades11.
Quanto ao acondicionamento, 90,32% dos
profissionais afirmam que os sacos plásticos para
acondicionamento dos resíduos infectantes seguem
as recomendações da ABNT-NBR nº 7.500 e 97,85%
que os resíduos perfurocortantes são acondicionados
conforme a legislação; entretanto, constatamos que
na Unidade B o uso dos sacos plásticos não seguia
as recomendações da ABNT, ou seja, branco leitoso
com simbologia infectante. A NBR 12.807/93 12
define segregação como “operação de separação
de resíduos no momento da geração, em função de
uma classificação previamente adotada para esses
resíduos”.
No Brasil, ainda hoje é comum à utilização
de um sistema único para lidar com todos os tipos
de RSS, o que resulta no tratamento da totalidade
deles como se fosse comum, embora a legislação
estabeleça que, quando os resíduos infectantes forem
misturados aos comuns, todo resíduo deve ser tratado
como infectante.13
No que se refere à coleta e transporte interno
78,49% afirmam que a mesma ocorre através de carro
de coleta interna e um número significativo, 21,51%,
que é feita de forma manual. No que diz respeito à
freqüência, 88,17% responderam que esta é feita de
acordo com a necessidade. Em nossa observação
“in loco”, estes números não condizem com a
realidade, pois os resíduos comuns e infectantes são
transportados no mesmo carro, não seguem rota e
horários pré-estabelecidos, com isso, pode-se inferir
que a falta de rotina e treinamento leva a desobediência
sobre as exigências das normas vigentes.
De acordo com Schneider et al.9 a coleta interna
consiste no recolhimento do lixo, no fechamento do
saco e no transporte até a sala de resíduos. “A definição
da freqüência e do horário da coleta junto às unidades
geradoras deve ser feita em função das características
dos resíduos e da quantidade gerada”.
A RDC 306/20044 da ANVISA entende que o
transporte interno consiste no traslado dos resíduos
dos pontos de geração até o local destinado ao
armazenamento temporário ou armazenamento
externo com a finalidade de apresentação para a
coleta.
Segundo Nazar10 em postos de saúde na rede
Municipal de Belo Horizonte, mostram que todas as
unidades foram consideradas adequadas no que diz
respeito a freqüência no mínimo diária. Quanto à rota,
88,9% foram consideradas inadequadas devido ao
cruzamento com funcionários e usuários dentro da
unidade.
Quanto ao uso de EPI’s, 100% dos entrevistados
afirmaram que para a coleta e transporte dos RSS são
utilizadas luvas e nenhum dos entrevistados citou o
uso dos óculos. A NBR 12.809/9314 estabelece que
para o manuseio dos resíduos infectantes, as pessoas
devam usar equipamentos de proteção individual,
como: gorro, óculos, máscara, avental, luvas e botas.
Vale ressaltar, que no manuseio e transporte dos
RSS é exigido o uso do conjunto de equipamentos,
o que não se configura como verdade na prática
das duas unidades analisadas. Apesar de 100% dos
entrevistados afirmarem o uso de luvas, constatamos
que as mesmas não são apropriadas para o manuseio
do lixo infectante.
No Brasil, a inexistência de um sistema de
vigilância de acidentes de trabalho faz com que
haja poucos estudos epidemiológicos sobre injurias
ocupacionais envolvendo RSS. Rapparini15 investigou
a incidência de acidentes de trabalho e sua relação
com o uso de EPI’s entre os funcionários da rede
municipal de saúde do Rio de Janeiro. Constatou que
uma parte considerável dos acidentes de trabalho
ocorre durante o manuseio dos resíduos, sendo que
86% pela falta ou uso inadequado de EPI’s.
CONCLUSÃO
Diante dos resultados encontrados, podemos
concluir que o gerenciamento de resíduos nas
38
duas unidades mistas pesquisadas não estava em
conformidade com as exigências impostas pela
Serra A et al
legislação vigente. A legislação visa o bem comum e
a qualidade de vida das populações. Por outro lado, a
mesma deve ter como base as pesquisas científicas. A
mera existência de uma lei não é suficiente para atingir
objetivos que se propõe, como no caso da legislação
que rege a elaboração e implantação do PGRSS no
município de São Luis.
Para tanto, o diálogo entre a ciência, os órgãos
competentes, os trabalhadores e a população em geral
é de fundamental importância na busca de soluções
para os desafios que se apresentam frente a um ideal.
Enquanto isso não ocorrer, a saúde e a qualidade
de vida da população encontram-se vulneráveis aos
riscos provenientes de um gerenciamento de PGRSS
ineficiente e inadequado. A realização de pesquisas
que abordem os mais variados aspectos referentes ao
gerenciamento dos RSS é cada vez mais importante
como forma de embasamento da legislação.
REFERÊNCIAS
1.
Siva MFI. Santos BMO. Estudo histórico
organizacional da comissão de controle de
infecção hospitalar de um hospital universitário.
Medicina, 2001 abr/jun Ribeirão Preto;34( 2):
170-176.
2.
Domenéche X. Química ambiental: el impacto
ambiental de los resíduos. Ed. Madri: Miraguano;
2003.
3.
Ferreira JÁ, Anjos LA. Aspectos de saúde
coletiva e ocupacional associados à gestão dos
resíduos sólidos municipais. Cad Saúde Pública,
2001 maio/junho Rio de Janeiro;17(3):689696.
4.
Brasil. Ministério da saúde. Agência Nacional
de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 306
de 7 de dezembro de 2004. Dispõe sobre o
Regulamento Técnico para o gerenciamento de
resíduos de serviços de saúde. Diário Oficial da
República Federativa do Brasil, Brasília (DF).
2004.
5.
6.
7.
Brasil. Ministério do Meio Ambiente. Conselho
Nacional do Meio Ambiente. Resolução nº
283 de 12 de julho de 2001. Dispõe sobre o
tratamento e destinação final dos resíduos dos
serviços de saúde. Diário Oficial da República
Federativa do Brasil, Brasília(DF), 1 de outubro
de 2001.
Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional
de Saúde. Resolução nº 196/96 Sobre Diretrizes
e Normas Regulamentadoras de Pesquisa
envolvendo seres humanos. Diário Oficial da
República Federativa do Brasil, Brasília (DF),10
de outubro de 1996.
Associação Brasileira de Normas Técnicas
– ABNT. NBR 7500: Identificação para o
transporte terrestre, manuseio, movimentação
e armazenamento de produtos. 3.ed. Rio de
Janeiro: ABNT; 2005. 57p.
8.
Branco MRFC, Costa JML. Gerenciamento
de resíduos sólidos de hospitais do município
de São Luis, MA, Brasil. Revista do Hospital
Universitário/UFMA, 2005 set/dez;6(3): 34-38.
9.
Schneider VE, et al. Manual de gerenciamento
de resíduos sólidos de serviços de saúde. 2.
ed. rev. e ampl. Caxias do Sul: Educs; 2004.
10.
Nazar MW, Pordeus IAWernecK MAF. Gerenciamento de resíduos sólidos de odontologia
em postos de Saúde da rede municipal de Belo
Horizonte, Brasil. Revista Panamericana de
Saúde Pública, 2005;17(4):327-242.
11.
Silva ACN. Critérios adotados para a seleção
de indicadores de contaminação ambiental
relacionados aos resíduos dos serviços de
saúde: uma proposta de avaliação. Cad Saúde
Pública, 2002; 18:1401-9
12.
– ABNT. NBR 12807: Resíduos de serviços
de saúde: terminologia. Rio de Janeiro: ABNT;
1993. 3p.
13.
Salomão IS et al. Segregação de resíduos de
serviços de saúde em centros cirúrgicos. Eng
Sanit Ambien, 2004 abr/jun; 9( 2).
14.
– ABNT. NBR 12809: Manuseio de resíduos
de serviços de saúde: procedimento. Rio de
Janeiro: ABNT; 1993. 4p.
15.
Rapparini C. Implementação de um programa
de Vigilância Instituição de Químioprofilaxia
pós-exposição ocupacional ao HIV no Município
do Rio de Janeiro. [Dissertação] Rio de
Janeiro(RJ): Universidade Federal do Rio de
Janeiro. Faculdade de Medicina. Universidade
Federal do Rio de Janeiro.1999.
39
Artigo / Article
A importância da auditoria dos serviços de saúde no Sistema
Único de Saúde na esfera municipal na visão do auditor
The importance of health services audit in the Unified Health System
on the municipal sphere in the auditor vision.
Adriana da Silva Duarte1, Lisandra Maria Martins Fernandes1, Arlene de Jesus Mendes Caldas2
Resumo: A auditoria é a avaliação da qualidade da atenção com base na observação direta, registro e história
clínica do cliente. O artigo apresenta uma pesquisa de campo do tipo explorativo-descritiva, com abordagem
quantitativa, com o objetivo de demonstrar a importância da auditoria dos serviços de saúde no Sistema Único
de Saúde - SUS na esfera municipal na visão do auditor. A coleta de dados foi realizada por meio de um
questionário com os auditores de saúde da Secretaria Municipal de Saúde de São Luís-MA, no período de abril
a maio de 2008. Os resultados mostraram que 100% dos auditores de saúde da Secretaria de Saúde Municipal
de São Luís consideram de alta relevância o serviço de auditoria no SUS e 83% consideram advertência a
penalidade mais aplicada durante a realização das auditorias, 12% responderam ser a suspensão de pagamento
dos serviços. Na opinião de 74% dos auditores, o número de auditores no município é insuficiente, enquanto
53% afirmaram que a forma mais utilizada pela sociedade para reivindicar ações da auditoria são as denúncias
ao Ministério Público, sendo que 37% responderam que o Conselho de Saúde é a forma mais utilizada para
realização de denúncias. Os auditores informaram que apesar do Sistema de Saúde ainda possuir um número
reduzido de profissionais o trabalho de auditoria agregou um grande valor ao Sistema Único de Saúde,
melhorando a qualidade e oferecendo maior controle da prestação dos serviços.
Descritores: Auditoria de Saúde; Sistema Único de Saúde; Serviços de Saúde.
Abstract: The article presents a field research of explorative-descriptive type, with quantitative boarding, with
aim to demonstrate the importance of health services audit in the Unified Health System on the municipal
sphere in the auditor vision. The companionable collect was realized thrue healthy audits in the São Luís-MA
municipe, in april to may period. The outcomes showed what 100% audit health from Secretaria Municipal of
Health in São Luís considerate the high relevance in the audit service into the Unified Health System and 83%
considerate admonition and punishment more applied during the auditings realization, 12% answered what the
more applied punishment is the service payment suspension. The opinion of 74% from the audits, the number
of auditor into the county is insufficient, 53% stated that the shape more used by society about to lay claim
actions from audit are the Ministry Public denuntiations , being what 37% answered what the Health Counsel
is the more used form to realization denunciations. The audits demonstrated on research what in spite of the
Health System still own a reduced professionals number the work of audit aggregated a big value to the Unified
Health System, improving the brand and offers major control from service installment.
Keywords: Health auditorship; Brazilian unified health system; Health services.
Introdução
O Setor de Saúde no Brasil vem passando por
um processo de mudanças. O Sistema Único de Saúde
(SUS) constitui um moderno modelo de organização
dos serviços de saúde que tem como uma de suas
características valorizar a esfera municipal.
Nos últimos anos, apesar de não ter sido
efetivada a descentralização da gestão do sistema de
saúde no Brasil, alguns movimentos fizeram com que
os municípios assumissem cada vez mais as ações
de auditoria e supervisão de serviços de saúde, com
iniciativas que vão desde as Ações Integradas de
Saúde (AIS), Sistema Unificado e Descentralizado
de Saúde (SUDS) e SUS, legislação especificada nas
leis 8.080/90, 8.142/90, até as Normas Operacionais
Básicas 01/91, 01/93 e 01/961.
O Sistema Nacional de Auditoria (SNA) foi
previsto pela Lei 8080, de 19 de setembro de 1990,
como um mecanismo de controle técnico e financeiro
para regular as ações e os serviços de saúde em
todo o território nacional, sob competência do SUS,
1 Alunas do Curso de Especialização em Auditoria da Universidade Federal do Maranhão - UFMA.
2 Doutora em Patologia Humana. Docente da UFMA
40
e em cooperação com os estados, Distrito Federal e
municípios2.
Apesar de a referida lei ser do ano de 1990, o
SNA só foi criado de fato em 1993, através do Art. 6º
da Lei 8.6893, desencadeando assim a extinção do
Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência
Social (INAMPS). Essa lei induz uma reestruturação
de grande repercussão no Ministério da Saúde, além
da transferência de serviços e doação ou a cessão
de bens patrimoniais do INAMPS, repassados ao
Fundo de Saúde do Estado, do Distrito Federal ou
do Município, que se tornaram “responsáveis pela
execução dos serviços, os recursos financeiros que
a esfera federal vem aplicando na sua manutenção e
funcionamento”3. Os servidores ocupantes de cargos
efetivos no INAMPS passaram a integrar o Quadro de
Pessoal Permanente do Ministério da Saúde.
Em 1995, através do Decreto 1.6514, o SNA é
regulamentado e tem definidas as suas competências
nos três níveis de gestão: Federal, Estadual e
Municipal. A Lei nº 9.6495, de 27 de maio de 1998,
dentre outras disposições, define ainda as áreas de
competência, cabendo ao Ministério da Saúde, como
função legal a coordenação e fiscalização do SUS.
Após a reestruturação do Ministério da Saúde,
o SNA adquire nova organização, através da Portaria
MS 1.0696 do Gabinete do Ministro, de 19 de agosto
de 1999, passando a funcionar da seguinte forma:
de Controle e Avaliação ficam com a Secretaria de
Assistência à Saúde (SAS), e as atividades de Auditoria
com o Departamento Nacional de Auditoria do SUS
(DENASUS), representado em todos os Estados da
Federação e no Distrito Federal. De acordo com a
reestruturação regimental do SNA, decreto 3.4967
de 2000, ao DENASUS compete determinar as
responsabilidades dos órgãos de Auditoria, controlar
e avaliar a correção de irregularidades praticadas no
SUS e, ainda, dar assistência direta e imediata ao
Gabinete do Ministro.
Auditoria consiste no exame sistemático e
independente dos fatos obtidos através da observação,
medição, ensaio de outras técnicas apropriadas, de
uma atividade, elemento ou sistema, para verificar a
adequação aos requisitos preconizados pelas leis e
normas vigentes e determinar se as ações de saúde e
seus resultados estão de acordo com as disposições
planejadas. Tem como objetivo maior propiciar à alta
administração informações necessárias ao exercício
de um controle efetivo sobre a organização ou sistema,
contribuir para o planejamento e re-planejamento
das ações de saúde e para o aperfeiçoamento do
sistema8.
Dentro desse contexto, a avaliação da
importância da auditoria para o Sistema Único de
Saúde na esfera municipal na visão dos auditores visa
contribuir para identificar a metodologia mais utilizada
para que esse trabalho seja feito com eficiência.
Também identificar o perfil do auditor que hoje atua na
Secretaria Municipal de Saúde do município de São
Luís (MA). O debate a respeito do tema é tanto mais
oportuno, quando se aprofundam nesse momento da
história do SUS as discussões acerca do processo de
municipalização dos serviços de saúde no país.
Sendo assim, abordagem do tema na esfera
municipal, contribuirá como subsídio para estudos
futuros acerca do Sistema Único de Saúde, tendo
em vista que a implantação do trabalho de auditoria
no setor de saúde do Brasil pode ser vista como uma
inovação que implicou no fortalecimento da gestão
do trabalho no SUS, bem como na qualificação e
humanização de sua gestão.
Esse trabalho se propõe a analisar a
importância da auditoria do Sistema Único de Saúde
de responsabilidade da esfera municipal, no município
de São Luís, Maranhão.
MÉTODOS
Realizou-se um estudo descritivo com enfoque
quantitativo com os auditores lotados na Secretaria
Municipal de Saúde do município de São Luís-MA, no
período de abril a maio de 2008.
Utilizou-se um questionário com perguntas
fechadas contendo questões que permitiram a
verificação da importância da auditoria no Sistema
Único de Saúde.
A população foi constituída por todos os
auditores que desenvolvem o trabalho de auditoria
no município de São Luís - MA, na Secretaria
Municipal, durante o período em que transcorreu esta
pesquisa. As entrevistas tiveram a duração média
de 15 minutos e foram realizadas em diversos locais
no qual os 35 auditores se encontravam. A coleta de
dados foi realizada após os auditores dos serviços
de saúde serem esclarecidos sobre o estudo, por
meio do termo de consentimento livre e esclarecido.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital Universitário (UFMA) - protocolo
n° 1.984/07.
Os dados foram tabulados e posteriormente
analisados, nos programas Microsoft Office Word e
Microsoft Office Excel, respectivamente, e em seguida
apresentados em freqüências absolutas e relativas.
RESULTADOS
Foram entrevistados o total de 35 auditores da
Secretaria Municipal de Saúde Municipal de Saúde
do município de São Luís. Quando perguntados
sobre qual o grau de relevância da auditoria no SUS
no desempenho de atividades pertinentes, todos
responderam que é relevante (100%).
Com relação ao método mais importante para
a prática de auditoria a maioria dos entrevistados
(77%) respondeu que considera de maior relevância
o método de auditoria programada, sendo que 14%
41
Duarte AS et al
consideram mais importante a auditoria de perícia e
9% dos auditores consideram de maior importância a
auditoria de denúncia. (Figura 1)
Dentre as penalidades mais aplicadas
decorrentes das não-conformidades após a realização
das auditorias, a maioria dos entrevistados (83%)
responde que as penalidades mais aplicadas são as
advertências. Em segundo lugar, vem a suspensão
de pagamento dos serviços de acordo com 12% dos
entrevistados. Em terceiro lugar está a suspensão do
atendimento temporário ou definitivo correspondente
as respostas de 5%. Nenhum dos auditores considerou
às multas como penalidade mais aplicada. (Fig. 2)
Com relação ao número de Auditores do
Sistema Único de Saúde em São Luís-MA, mais
da metade dos entrevistados (60%) consideraram
insuficiente o número de auditores disponíveis no setor
e 40% dos entrevistados consideraram contingente
suficiente. (Figura 3)
As formas mais utilizadas pela sociedade para
reivindicar ações da Auditoria Pública, de acordo com
respostas obtidas, em primeiro lugar, foram denúncias
ao Ministério Público (57%), em segundo lugar, as
denúncias ao Conselho de Saúde (34%) e em terceiro
lugar, denúncias por anonimato (9%). (Figura 4)
Foi identificado que dos 35 auditores, 86%
são graduados em Medicina, 11% em Enfermagem
e somente 3% em Odontologia, sendo que 37% têm
mais de 15 anos de atuação como auditor. Nesse
universo, 54% são do sexo feminino e 46% do sexo
masculino. Quanto a faixa etária, predominante está
entre 46 a 61 anos, correspondendo a mais da metade
(60%) dos entrevistados e 34% compreendem a faixa
etária de 35 a 45 anos, apenas 6% estão na faixa etária
acima de 70 anos. (Tabela 1)
Figura 1 - Método mais importante para a prática de auditoria. São Luís - MA, 2008.
Figura 2 - Penalidades mais aplicadas decorrentes das não-conformidades após a
realização das auditorias. São Luís - MA, 2008.
42
Figura 3 - Número de Auditores do Sistema Único de Saúde. São Luís – MA, 2008
Figura 4 - Formas utilizadas pela sociedade para reivindicar ações da Auditoria Pública.
São Luís - MA, 2008.
Tabela 1 - Formação acadêmica dos entrevistados e tempo de
atuação na área. São Luís – MA, 2008.
Variáveis
Formação acadêmica
Médico
Dentista
Enfermeiro
Tempo de atuação
6 – 11 meses
1 – 3 anos
4 – 6 anos
7 – 10 anos
11 – 14 anos
15 – 18 anos
19 – 22 anos
23 – 25 anos
Sexo
Masculino
Feminino
Idade
35 – 40 anos
41 – 46 anos
47 – 52 anos
53 – 58 anos
59 – 64 anos
65 – 70 anos
71 – 75 anos
Total
f
%
30
1
4
86
3
11
2
8
4
5
3
7
5
1
6
23
11
14
9
20
14
3
16
19
46
54
10
1
12
8
2
1
1
35
28
3
34
23
6
3
3
100,0
43
Duarte AS et al
DISCUSSÃO
Nesta pesquisa escolheu-se avaliar a relevância
da auditoria para os auditores de saúde do município
de São Luís. Todos os auditores entrevistados
consideram de grande importância a existência do
trabalho de auditoria no Sistema Único de Saúde
para seu melhor funcionamento. Esses dados
estão em conformidade com Rocha, Silveira Filho e
Sant’anna9.
Segundo o Ministério da Saúde (MS)8 a auditoria
programada é aquela que se caracteriza como auditoria
regular tendo uma rotina periódica e sistemática dentro
do que preconiza o manual de normas de auditoria
do MS. Foi constatado neste estudo que a auditoria
programada é a modalidade de maior relevância, este
dado se confirma pela forma como ela é desenvolvida
que favorece um trabalho sistemático. Ficando como
menor relevância no processo de auditoria do SUS as
auditorias de perícia e denúncias.
Barzelay10 enfatiza que a auditoria consiste em
uma forma de investigação que tem o intuito de verificar
o cumprimento de critérios e ações. Identificou-se que
o cumprimento das ações é realizado pelos auditores
de saúde por meio de advertências. Observou-se
também que nenhum dos auditores entrevistados
assinalou como penalidade a aplicação de multas,
o que demonstra que a auditoria hoje assume um
caráter educativo e orientativo, não sendo vista como
mecanismo de punição dos prestadores de serviços
de saúde.
Nesse estudo, a maioria dos auditores
demonstrou insatisfação com o número de profissionais
contratados para o serviço de auditoria, tendo em
vista que consideraram insuficiente o quantitativo de
auditores disponíveis para cobrir toda a rede municipal,
resultado semelhante foi encontrado por Rocha,
Silveira Filho e Sant’anna9.
Das inúmeras formas de denúncias disponíveis
à sociedade, os auditores de saúde apontam que o
Ministério Público é o mecanismo mais utilizado pela
comunidade para a realização de denúncias. Segundo
Ministério da Saúde em sua cartilha do SUS11, a
sociedade pode reivindicar seus direitos assim como
denunciar a deficiência da prestação de serviço a
diversos órgãos dentre eles o Ministério Público seja
estadual ou federal.
Segundo o Ministério da Saúde, em 1983 se
reconhece o cargo de médico-auditor e a auditoria
passa a ser realizada nos próprios hospitais12. Em
nossa pesquisa fica evidente que além de serem
os pioneiros a atuarem nos serviços de auditoria de
saúde os graduados em medicina ainda predominam
como maioria no rol de auditores de saúde do SUS,
sendo que esse espaço vem sendo ocupado por outras
graduações, tais como enfermagem e odontologia.
Dentre os auditores que hoje atua na Secretaria
Municipal de Saúde de São Luís em sua maioria, são
profissionais com vasta experiência no trabalho de
auditoria do SUS.
CONCLUSÃO
O Sistema Único de Saúde - SUS é reconhecido
por ser um moderno modelo de organização dos
serviços de saúde pública, sendo considerado
referência para outros países. No entanto, o SUS vem
sofrendo sérias dificuldades no que diz respeito ao seu
financiamento e aplicação dos recursos, inviabilizando
sua implantação efetiva. Nesse contexto, o trabalho
de auditoria visa entre outros aspectos, controlar e
avaliar o grau de atenção efetivamente prestada pelo
sistema.
Os auditores entrevistados possuem certa
uniformidade em suas considerações acerca dos
questionamentos apresentados. Foram unânimes
em afirmar que o trabalho da auditoria é de suma
importância e sua atuação pode contribuir para
melhor desempenho dos serviços prestados pelo
SUS. Entretanto, para que isso aconteça, acredita-se
que, entre outros desafios, seria necessário ampliar o
quadro, assegurar uma diversidade na formação dos
profissionais, bem como fortalecer os caminhos para
que a sociedade possa contribuir com a efetivação do
SUS, por meio da ação dos auditores.
REFERÊNCIAS
1.
Caleman G. Auditoria, controle e programação
de serviços de saúde. v.5. São Paulo: Faculdade
de Saúde Pública da Universidade de São
Paulo; 1998.
2.
Brasil. Ministério da Saúde. Lei nº 8.080,
de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre
as condições para promoção, proteção e
recuperação da saúde, a organização e
funcionamento dos serviços correspondentes e
dá outras providências. Diário Oficial da União,
1990 set;182(20): 18055, seção I.
3.
Brasil. Ministério da Saúde. Lei nº 8.689, de
44
27 de julho de 1993. Dispõe sobre a extinção
do Instituto Nacional de Assistência Médica
da Previdência Social (INAMPS) e dá outras
providências. Diário Oficial da União, 28 de jul
1993;10573.
4.
Brasil. Ministério da Saúde. Decreto Nº 1.651,
de 28 de setembro de 1995. Regulamenta o
Sistema Nacional de Auditoria no âmbito do
Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da
União, 1995 2 de out;15340, seção I.
5.
BrasiL. Lei Nº 9.649, de 27 de maio de 1998.
Dispõe sobre a organização da Presidência
da República e dos Ministérios, e dá outras
providências. Diário Oficial da União, 1998 28
de maio;5, seção I.
9.
Rocha EEM, Silveira Filho IB, Sant’ana TRF. A
importância da auditoria no Sistema Único de
Saúde. Salvador: Ministério da Saúde; 2002. 29 p.
6.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria Nº 1.069,
de 19 de agosto de 1999. Dispõe sobre a
reorganização da atividade de controle e
avaliação e de auditoria no âmbito do Ministério
da Saúde[capturado em abr 24]. Disponível em:
http://portal.saude.gov.br.
10.
Barzelay M. Instituições centrais de auditoria
e auditoria de desempenho: uma análise
comparativa das estratégias organizacionais na
OCDE. Revista do Serviço Público, 2002 abr/
jun;53(2): 5-35.
7.
Brasil. Ministério da Saúde. Decreto nº
3.496 de 01 de junho de 2000. Aprova a
Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo
dos Cargos em Comissão e das Funções
Gratificadas do Ministério da Saúde, e dá outras
providências[capturado em abr 24]. Disponível
em: http://portal.saude.gov.br.
11.
Brasil. Ministério da Saúde. Cartilha do SUS:
o SUS no seu município garantindo saúde
para todos. Brasília [capturado em abr 24].
Disponível em: http://www.idec.org.br/arquivos/
cartilha_SUS.doc.
12.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva.
Departamento de Apoio à Descentralização
Coordenação de Integração Programática.
Regionalização Solidária e Cooperativa.
Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 40 p.(Série
Pactos pela Saúde 2006, v. 3).
8.
Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Normas
de Auditoria. In: Prado, Deildes de Oliveira. et
al. Brasília: Ministério da Saúde;1998.
45
Artigo / Article
Glosas hospitalares: estudo comparativo realizado antes e depois
da implantação dos serviços de auditoria de contas médicas
Glosses hospital: comparative study before and after the implementation
of audit services for medical accounts.
Cláudio Lurine Guimarães1, José Batista de Holanda1, Josenice Ribeiro
Souza Moraes1, Arlene de Jesus Mendes Caldas2
Resumo: Glosas Hospitalares são impugnações de despesas ou de recursos repassados mediante convênio,
acordo, ajuste ou outros instrumentos similares. O estudo teve como objetivo analisar comparativamente
as glosas no Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, antes e depois da implantação
do Serviço de Auditoria de Contas Médicas. Realizou-se um estudo retrospectivo, utilizando-se a internet
para a retirada dos extratos das glosas e dados obtidos no Setor de Contas Hospitalares. Utilizou-se, ainda,
um formulário como instrumento de pesquisa, elaborado pela equipe de pesquisadores. Os dados foram
classificados e tabulados no Banco de Dados da Microsoft Excel e, posteriormente, foram apresentados em
termos percentuais. Considerando os resultados obtidos, a instituição tinha muito prejuízo com a alta incidência
de glosas, chegando até a 43,93% no mês de janeiro/2001, e desde a implantação desses Serviços, as glosas
diminuiram significativamente, como mostra o resultado no mês de janeiro/2007 com 9,49% de glosas. Concluiuse que as glosas hospitalares trazem prejuízos à Instituição, mas com a criação de equipe de auditores de
contas médicas, elas têm diminuído gradativamente, enquanto são observadas ações positivas na qualidade
das informações.
Descritores: Glosas Hospitalares; Auditoria de Contas Médicas; Auditoria interna.
Abstract: Hospital Gloss are Impugnations of expenditure or resources passed through agreement, agreement,
adjust or other similar instruments. The study aimed to examine the comparatively gloss University Hospital at
the Federal University of Maranhão, before and after the deployment of the Office of Audit of Accounts Medical.
There was a retrospective study using the internet for the withdrawal of extracts from gloss and data obtained in
the Division of Accounts Hospital. It was used, even a form as a search tool, produced by the team of researchers.
Data were tabulated and ranked in the Database of Microsoft Excel and, the results were presented in percentage
terms. Considering the results, the institution was much damage to the high incidence of gloss, arriving to 43.93%
in the month of January/2001, and since the deployment of such services, the gloss are declining significantly,
as the result shows in the month of January/2007 with 9.49% of gloss. It was concluded that the hospital gloss
bring harm to the institution, but with the creation of team of auditors from medical accounts, they have gradually
diminished, while positive actions are observed in the quality of the information.
Keywords: Hospital Gloss; Medical Audit of Accounts; Internal audit.
Introdução
Como o segmento de administração hospitalar
tem passado por consideráveis transformações,
apontando uma necessidade crescente com a
continuidade das operações e com a forma de
atendimento aos pacientes, muitas estratégias
vêm sendo discutidas no controle das Glosas
Hospitalares nas Instituições de Saúde Pública. Nessas
condições, se estabelece uma nova especialidade
para os profissionais de saúde: a Auditoria de Contas
Médicas1.
De acordo com a Assessoria e Consultoria
Médica Empresarial 2 , a auditoria hospitalar é
uma atividade de avaliação independente e de
assessoramento na administração de planos de
saúde, voltada para o exame e análise da adequação,
eficácia, economicidade e qualidade de prestadores
de serviços de saúde, com observância de preceitos
éticos e legais tais como: promover processo educativo
com vistas à melhoria da qualidade do atendimento;
divulgar e incentivar a ética médica.
O objetivo da auditoria médica é garantir a
qualidade da assistência prestada e o respeito às
1. Alunos do Curso de Especialização de Auditoria em Serviços de Saúde da Universidade Federal do Maranhão - UFMA.
2. Enfermeira, Doutora em Patologia Humana. Docente da UFMA.
46
normas técnicas, éticas e administrativas, previamente
estabelecidas.
Para SÁ3, “glosas são as correções que o
auditor faz das inconformidades encontradas nas
contas médicas hospitalares, baseados nas tabelas
e contratos previamente firmados entre o Prestador
e o Pagador dos Serviços de Saúde.”
O manual de Orientações Técnicas Sobre
Aplicação de Glosas em Auditoria no SUS4 rege que
o ato de glosas hospitalares deve ser baseado pelos
auditores segundo os seguintes dispositivos legais:
a) Lei nº 4.320, de 17 de março de 1964 – Normas
Gerais de Direito financeiro para União/Estados/DF,
(At.62 e 63);
b) Lei nº 8.080, de 19 de setembro de1990 – Lei
Orgânica da Saúde, (Art.33,& 4º);
c) Decreto nº 1.651, de 28 de setembro de 1995
– Regulamenta o SNA no Âmbito do Sistema Único
de Saúde, (Art. 2º e 3º);
d) Decreto nº 5.974, de 29 de novembro de 2006
- Aprova a Estrutura Regimental e o Quadro
Demonstrativo dos Cargos em Comissão e das
Funções Gratificadas do Ministério da Saúde - MS,
e dá outras providências;
e) Portaria GM/MS nº 402, de 31 de março de 2001
– Estabelece a força de trabalho do DENASUS para
a execução de atividades de auditoria no âmbito
do Sistema Único de Saúde.
A aplicação da glosa é efetuada quando não há
conformidades, sendo assim, é importante observar
os seguintes procedimentos:
a) A prática do ato ilegal quando constatado a má fé,
recomenda-se a responsabilização dos autores do
ato e da autoridade administrativa competente com
envio para o Ministério Público;
b) A prática do ato indevido em que não seja
constatada a má fé gera ações de recomendações
ao gestor e/ou ressarcimento ao erário.
De acordo com a regulamentação do Sistema
Único de Saúde5 são inúmeros os motivos das glosas,
cerca de 122 (cento e vinte e dois). Quando forem
observadas situações impróprias ou irregulares
deverão ser examinadas as consistências da
documentação. Não sendo constatada a veracidade
das informações colhidas, deverá ser aplicada a
glosa de acordo com a legislação vigente à época de
abrangência da auditoria. Somente deve ser sugerida
a glosa total em situação onde a equipe de auditoria
já tenha esgotado todas as providências no sentido
de comprovar a realização do procedimento ou ato
médico que está sendo auditado.
Na maioria dos hospitais, o gerenciamento
de auditoria e controle de glosas é um processo
crítico para a saúde financeira das instituições, uma
vez que o Sistema Único de Saúde – SUS somente
efetua pagamento das cobranças de Autorização de
Internações Hospitalares (AIH´s), apresentadas nas
Contas Hospitalares dos pacientes que estejam de
acordo com as regras estabelecidas e tabelas de
procedimentos. Sem um Serviço de Auditoria efetivo
e controle de glosas, os hospitais, muitas vezes, não
atuam preventivamente para evitá-las, e, na maioria
das vezes, não conseguem recuperar os valores
glosados junto ao SUS, deixando de receber por
procedimentos ou serviços realizados6.
O setor público é o principal financiador das
internações hospitalares. As informações geradas
com essas internações vão constituir o Sistema
de Informações Hospitalares do SUS por meio
da informatização dos dados dos formulários de
Autorização de Internação Hospitalar (AIH). Este
formulário é um documento hábil à autorização de
internação contendo identificação do paciente e dos
serviços a ele prestados. É através desse documento
que os Hospitais e profissionais contratados cobram
do SUS esses serviços. Os dados da AIH processados
não passam por um processo de consistência rígido
sendo passíveis de erros que prejudicam a integridade
dos dados e das informações necessárias aos
gestores do SUS7.
Outra consideração a ser feita, é o fato do
formulário de AIH ter como objetivo principal o
reembolso dos serviços hospitalares prestados ao
paciente, fazendo com que a importância maior seja
dispensada às informações contidas no prontuário,
podendo, assim, minimizar o número de glosas.
Portanto, é essencial obter uma visão mais ampla
do funcionamento do Serviço de Auditoria de Contas
Médicas e seus benefícios para o Serviço de Cobrança
de Contas Hospitalares junto ao SUS.
Considerando-se a escassez de estudos
a respeito do assunto proposto e sua relevante
importância na administração das Contas Médicas ,
o tema deste trabalho surgiu da observação informal
do desempenho da Auditoria das Contas Médicas
do Hospital Universitário da Universidade Federal
do Maranhão – HUUFMA no controle das Glosas
Hospitalares, mais especificamente, no que tange às
Internações Hospitalares.
MÉTODOS
O Hospital Universitário é uma instituição
pública de relevância para a saúde da população e
para as atividades de ensino, pesquisa e extensão
universitária. A história desta Instituição reporta-nos
aos Hospitais Presidente Dutra e Materno Infantil, do
extinto Instituto Nacional de Assistência Médica da
Previdência Social – INAMPS, cedidos em 15(quinze)
de dezembro de 1990 à Universidade Federal do
Maranhão e que se transformaram no complexo
hospitalar – Hospital Universitário. A publicação no
Diário Oficial da União foi em 17/01/1991.
O Hospital Presidente Dutra foi inaugurado em
28/07/1961, pelo Presidente da República Dr. Jânio
da Silva Quadros, com 185(cento e oitenta e cinco)
leitos; já o Hospital Materno Infantil foi inaugurado em
05/08/1984, pelo Presidente da República, General
47
Guimarães CL et al
João Batista de Oliveira Figueiredo, com 209 leitos.
Com relação ao Serviço de Auditoria Médica
hospitalar, este vem funcionando efetivamente desde
setembro de 2001, e, conta com 8 auditores, que fazem
a revisão e análise dos prontuários antes de serem
encaminhados ao setor de cobrança da Unidade.
O estudo proposto teve como objetivo principal
fazer a análise comparativa dos itens glosados com
maior freqüência, no período de ago/2000 a set/2001,
período que antecede a implantação do Serviço de
Auditoria de Contas Médicas e período de ago/2003
a jul/2007, após a referida implantação.
Após o Projeto de Pesquisa ser apreciado
e aprovado na Comissão Científica (COMIC) da
respectiva Instituição, realizou-se um estudo descritivo
sobre as glosas hospitalares.
A coleta de dados ocorreu no mês de janeiro
de 2008, fazendo-se um levantamento analítico no
Banco de Dados do Departamento de Informática do
SUS - DATASUS, via Internet. Utilizou-se, ainda, um
formulário como instrumento de pesquisa, elaborado
pela equipe de pesquisadores, em que foram coletados
os dados referentes às glosas nos períodos citados e,
também através dos relatórios de apresentação mensal
de AIH´s no Setor de Contas Hospitalares para obter
o quantitativo geral de apresentação das cobranças
mensais e assim obter o percentual glosado.
As informações coletadas foram analisadas
quantitativamente utilizando-se o programa Microsoft
Excel, para serem manipulados os dados e organizados
por períodos mensais e apresentados por meio de
figuras. Utilizou-se como critério os itens glosados
acima de 50, para as demonstrações gráficas anuais,
e na demonstração geral utilizou-se a quantidade total
de glosas.
RESULTADOS
Na Figura 1, observou-se que o tipo de glosa
que teve maior incidência foi o bloqueio de AIH's (as
AIH's bloqueadas pelo gestor acorrem por vários
motivos: quando ultrapassa o teto financeiro estipulado
ou determinado pela contratualização; quando a
Instituição não está autorizada a realizar determinado
procedimento e inconsistências de acordo com
a padronização do DATASUS), chegando até a
41,04% no mês de jan/2001, ano em que antecede a
implantação da auditoria de contas médicas, também
encontrou-se glosas referentes à AIH de homônimo
(2,89%), (as glosas referentes as AIH’s de homônimo
referem-se àquelas em que o mesmo paciente faz
mais de um procedimento, necessitando de mais de
uma numeração de AIH, pacientes recém-nascidos
gemelares, e nas reinternações quando realizadas
na mesma competência. Para que essas AIH’s não
sejam glosadas devem ter autorização prévia do
Gestor Local).
Os períodos mensais que não aparecem nas
figuras, são os que não atingiram a quantidade de
freqüência igual ou maior que 50.
Levando-se em consideração a Figura 1,
verificou-se que após um ano de efetivo serviço
da equipe de auditoria houve um decréscimo na
quantidade de glosas, quando no mês de ago/2003,
observou-se o resultado de 31,13% de glosas
bloqueadas pelo gestor. Apareceu outra modalidade
de glosa, a tipo do ato profissional incompatível que
dizem respeito àquelas em que há uma inconsistência
na codificação das contas. Figura 2.
Referente ao último período analisado houve
progressivamente o decréscimo das glosas. Em
se comparando-se com o mês de maior incidência
no primeiro ano analisado após a implantação dos
serviços de auditoria de contas médicas (43,93%, em
jan/2001), em jan/2007 foi o mês de maior incidência
chegando a 9,49% de AIH´s de glosas bloqueadas
pelo gestor. Observou-se também o surgimento de
outro tipo de glosa: paga em outro processamento
Figura 1 - Glosas de AIH´S do HUUFMA no período de Ago/2000 A Jul/2001 - São Luís / MA.
Fonte: DATASUS.
48
Figura 2 - Glosas de AIH´S do HUUFMA no período de Ago/2003 a Jul/2004 – São Luís / MA
Fonte: DATASUS.
Figura 3 - Glosas de AIH´S do HUUFMA no período de Ago/2006 a Jul/2007 – São Luís / MA.
Fonte: DATASUS.
Figura 4 - Percentual geral de AIH´s glosadas no período antes e depois da implantação da auditoria
no HUUFMA – São Luís / MA
Fonte: DATASUS.
49
Guimarães CL et al
(referem-se àquelas que por erro no processo de
cobrança foram reapresentadas). Figura 3.
No ano que antecede a implantação dos
Serviços de Auditoria, a Instituição teve 33,84% de
glosas, e no último período analisado, observou-se
um decréscimo chegando a 6,38%. Figura 4.
DISCUSSÃO
Brito 8 enfatizou em seu estudo sobre a
importância da auditoria interna hospitalar na gestão
estratégica dos custos hospitalares que a auditoria
interna hospitalar exerce papel de extrema importância
na gestão estratégica dos custos no ambiente
hospitalar, no cotidiano das instituições, pois sua
função de fiscalizar, analisar e relatar informações e
alternativas de ação para os hospitais é fator decisório
para a otimização dos resultados e manutenção da
saúde econômico-financeira do hospital.
Durante o estudo, buscou-se verificar a
importância da auditoria no controle das Contas
Médicas e encontrou-se resultados positivos, assim
como outros autores, enfatizando, ainda que a auditoria
de contas deva trabalhar juntamente com a auditoria
interna, “é uma atividade em franco desenvolvimento
e de grande importância para a administração de uma
companhia. Tanto isto é verdade que a existência de
uma auditoria interna eficiente e atuante é considerada
como um ponto forte de controle interno.” 9
No estudo de Kobus10, que teve como tema
“Dados Essenciais para a Auditoria de Contas
Médicas Hospitalares: experiência em CuritibaPR”, a autora destacou o impacto relevante devido
à velocidade em que as novidades tecnológicas
avançam, e a interposição entre as ciências torna-se
uma necessidade.
Neste contexto, é muito importante que a
equipe de profissionais de áreas distintas, que tratam
dos Serviços de Contas Médicas, tenha uma visão
estratégica, valorizando o papel da sistematização
da informação como um diferencial competitivo, uma
vez que todos os processos disponíveis de cobrança
junto ao SUS são informatizados, e está sempre se
atualizando.
Em se tratando do tema proposto foram
encontrados poucos estudos sobre o assunto.
Alguns estudos realizados sobre auditoria, mas sobre
glosas hospitalares, especificamente, encontrou-se o
artigo que destaca a importância das anotações de
enfermagem para as instituições de saúde8. Nesse
estudo, é destacada a eficácia dessas anotações no
controle da glosas hospitalares, uma vez que a partir
dessas anotações é possível reaver cerca de 87,7% do
custo glosado, e enfatiza que todo serviço prestado ao
cliente durante seu período de internação é cobrado e
depende de anotações da equipe no prontuário para
ser incluído nas Contas Hospitalares.
CONCLUSÃO
Com relação ao estudo supracitado,
concordamos com a eficácia dessas anotações, pois
os trabalhos da equipe dos auditores são voltados para
que haja essa conscientização dos profissionais do
devido preenchimento dos prontuários para a cobrança
das Contas Hospitalares. Essas cobranças são
baseadas especificamente nas informações contidas
nos prontuários, tanto da equipe de enfermagem como
de todos os profissionais envolvidos no preenchimento
deste.
Diante do exposto, observamos que a questão
das glosas hospitalares traz prejuízos, mas, com a
criação de equipe de auditores, são observadas ações
positivas em vários aspectos, como:
a) Melhoria da qualidade no atendimento;
b) Diminuição de erros na codificação dos
procedimentos;
c) Aumento no faturamento do hospital;
d) Manutenção da integridade dos prontuários;
e) Confiabilidade das informações tanto para a
Instituição auditada quanto para o Sistema
de Informação Hospitalar do SUS, através do
DATASUS.
Sem um Serviço de Auditoria efetivo e controle
de glosas, os hospitais, muitas vezes, não atuam
preventivamente para evitá-las, e, na maioria das
vezes, não conseguem recuperar os valores glosados
junto ao SUS, deixando de receber por procedimentos
ou serviços realizados. Concluiu-se que as glosas
hospitalares trazem prejuízos à Instituição, mas
com a criação de equipe de auditores de contas
médicas, elas têm diminuído gradativamente, trazendo
benefícios e qualidade nas informações utilizadas no
Setor de cobranças do HUUFMA.
REFERÊNCIAS
1.
Motta JM. Auditoria: princípios e técnicas. São
Paulo: Atlas; 1992.
2.
Curso em Auditoria e Análise de Contas
Hospitalares. Brasília: Assessoria e Consultoria
Médica Empresarial; 2003.
3.
50
SÁ AL. Auditoria Básica. Rio de Janeiro:
Tecnoprint Ltda; 1994.
4.
Brasil. Ministério da Saúde. Orientações Técnicas
Sobre Aplicação de Glosas em Auditoria no
SUS. Manual Operacional do Sistema de
Informação Hospitalar Descentralizado – SIHD.
Brasília, 2007. 44p.
5.
SUS – Sistema Único de Saúde[Capturado 2007
jul 2] Disponível em: SUS - www.sespa.pa.gov.
br/Sus/sus/sus_oquee.htm.
6.
7.
8.
MV Sistemas. Gestão Hospitalar [Capturado
em 2007 dez 10] Disponível em: http://www.
mvsistemas.com.br.
9.
Carvalho, FR. Geração de Banco de Dados
da Autorização de Internação Hospitalar – AIH
[Capturado 2007 dez 10] Disponível em: http://
www.pbh.gov.br.
Kobus LSG. Dados essenciais para auditoria de
contas médicas hospitalares: experiência em
Curitiba-PR [Capturado 2007 nov 12] Disponível
em: http://telemedicina.unifesp.br.
10.
Perroca MG, Jericó MC, Facundim SD. Glosas
hospitalares: importância das anotações de
enfermagem. Arquivos de Ciências da Saúde,
2004 São José do Rio Preto;11(4):210-214.
Brito MF, Ferreira LN. A importância da Auditoria
Interna Hospitalar na Gestão Estratégica dos
Custos Hospitalares. [Monografia]. Brasília(DF):
Universidade Católica de Brasília: 2006. 16p.
51
Artigo / Article
Suspensão de cirurgias programadas em um hospital universitário: causas e
implicações na dinâmica da instituição
Surgeries suspension programed in University Hospital:
causes and implications in the institution dynamics
Ernestina Duarte Guará1, Euzimar Martiniana Ferreira Damasceno1,
Marília Cristine Valente Viana1, Nair Portela da Siva Coutinho2
Resumo: Estudo realizado no Hospital Universitário – Unidade Presidente Dutra em São Luis do Maranhão, com
o objetivo de identificar as causas de suspensão de cirurgias programadas, conhecer os serviços mais afetados
pelo cancelamento e avaliar as implicações na dinâmica da instituição. A coleta de dados ocorreu no período
de novembro a dezembro de 2007, com consulta aos livros de registro de ocorrências do Centro Cirúrgico e
ao Banco de Dados do Sistema de Internação Hospitalar. Os resultados encontrados indicaram que das 3.558
cirurgias programadas, 827 foram suspensas (23,24%). As causas que apresentaram maiores índices foram:
não internação do paciente (26,73%); outros (causas não especificadas) 18,63%; falta de condições clínicas
do paciente (13,79%) e decisão médica (13,30%). Entre as especialidades, a maior taxa de suspensão de
cirurgia ocorreu na Cirurgia Geral (26,36%) e a menor na Cirurgia Plástica (0,60%). A suspensão de cirurgias
além dos inconvenientes para os pacientes, interfere de forma negativa na dinâmica do hospital, pois implica
em gastos desnecessários de materiais, de horas de trabalho de toda equipe profissional envolvida e em salas
de cirurgias ociosas, o que pode comprometer a arrecadação de recursos e a qualidade da assistência.
Descritores: Suspensão de cirurgia, Hospital Universitário, Centro Cirúrgico.
Abstract: Study carried through in the University Hospital - Unit President Dutra in São Luís of the Maranhão,
with the objective to identify the causes of suspension of programmed surgeries, to more know the services
affected by the cancellation and to evaluate the implications in the dynamics of the institution. The collection
of data occurred in the period of November the December of 2007, with consultation to books of register of
occurrences of the Surgical Center, to the Data base of the System of Hospital Internment and in handbooks of
the patients who had had its suspended surgeries in the period of the research. The joined results had indicated
that of the 3.558 programmed surgeries, 827 had been suspended (23.24%). The causes that had presented
greaters indices had been: not internment of the patient (26,73%); others (causes not specified) 18,63%; lack of
clinical conditions of the patient (13,79%) and medical decision (13,30%). Between the specialties, the biggest
tax of surgery suspension occurred in the General Surgery (26.36%) and the minor in the Plastic Surgery
(0.60%). The suspension of surgeries beyond the inconveniences for the patients, intervenes of negative form
with the dynamics of the hospital, therefore it implies in unnecessary expenses of materials, working hours of all
involved professional team and in rooms of idle surgeries, what it can compromise the collection of resources
and the quality of the assistance.
Keywords: Suspension of surgery, University Hospital, Surgical Center.
Introdução
Toda cirurgia, independente da especialidade
e/ou complexidade, deve ser avaliada sob dois
aspectos: dos benefícios que são esperados e dos
riscos que não devem, mas podem ocorrer.
Procedimentos cirúrgicos são eventos muitas
vezes necessários, mas jamais desejados, por isso
quando propostos geram no paciente sentimentos
de insegurança quanto ao próprio procedimento,
aos profissionais que poderão estar envolvidos e a
instituição de saúde que o acolherá nesse episódio.
A instituição, no exercício de seu papel
assistencial, deve estar comprometida com sua
clientela, respeitando seus direitos, no caso específico:
a realização de sua cirurgia, garantindo-lhe assistência
humanizada, integrada e com qualidade.
Uma cirurgia, por não ser um acontecimento
habitual na vida de uma pessoa, requer, para seu
enfrentamento, um preparo prévio dessa pessoa e de
seus familiares, que muitas vezes necessitam afastarse de suas obrigações e de sua rotina1.
1. Alunas da Especialização em Auditoria de Serviços de Saúde da Universidade Federal do Maranhão - UFMA
2. Enfermeira. Mestre em Pedagogia Profissional. Docente da UFMA
52
A suspensão de uma cirurgia, embora
indesejável e não premeditada, é um fato presente e
constante num Centro Cirúrgico, com conseqüências
negativas, tanto para o hospital, quanto para o usuário
do serviço.
Outro ponto importante da problemática da
suspensão de cirurgias, é que os recursos destinados
à Saúde Pública no Brasil, além de serem insuficientes,
são mal aproveitados. Os custos de manutenção e
funcionamento dos hospitais públicos são cerca de 6
a 10 vezes mais elevados que os hospitais privados
e ainda assim funcionam com menor eficiência.
Entretanto, essa ocorrência significante, nem sempre
tem recebido a devida atenção por parte da equipe
de saúde, bem como da administração do próprio
hospital1.
O paciente, ao receber a indicação de uma
cirurgia, é tomado por expectativas todas voltadas
para a realização da cirurgia e não para a sua
suspensão2.
Para a instituição, os prejuízos são incalculáveis,
pois há toda uma sistemática envolvendo essa ação,
desde a ocupação do leito, o preparo do material e do
ambiente cirúrgico, o pessoal envolvido, assim como a
perda de oportunidade de inclusão de outro paciente
na programação cirúrgica2. E mais, seu funcionamento
e a própria alocação de verbas dependem dos
procedimentos pagos pelos serviços prestados,
cuja realização ou não, reflete no financiamento da
instituição3.
A suspensão de uma cirurgia causa outros
inconvenientes para o paciente e para a instituição
como o aumento do tempo de internação, o risco
de infecção hospitalar e o aumento dos custos
hospitalares4.
Considerando a importância do hospital a ser
estudado, na condição de instituição pública, mantido
exclusivamente por recursos oriundos do Sistema
Único de Saúde – SUS do Ministério da Saúde e
entendendo que a suspensão de cirurgias poderá
comprometer o atendimento de sua demanda, com
repercussão na arrecadação de recursos, surgiu
o interesse nesta pesquisa, objetivando estudar a
ocorrência de suspensão de cirurgias programadas
no Hospital Universitário – Unidade Presidente Dutra,
procurando identificar as causas de suspensão dessas
cirurgias e conhecer as especialidades médicas
que mais concorreram para o cancelamento, o
que acreditamos, poderá despertar a atenção dos
dirigentes e profissionais, na busca de ações mais
eficazes visando a redução da taxa de suspensão de
cirurgias.
MÉTODOS
Realizou-se um estudo retrospectivo, de
natureza descritiva, no período de janeiro a junho
de 2007, no Hospital Universitário – UFMA/ Unidade
Presidente Dutra, instituição pública federal, que
atende exclusivamente pacientes do Sistema Único
de Saúde, das comunidades locais e procedentes de
outros municípios, em consultas ambulatoriais e em
procedimentos clínicos e cirúrgicos de média e alta
complexidade. É Centro de Referência Cardiovascular
Nível II e em Cirurgia Bariátrica.
Para efetivação das cirurgias, o Hospital dispõe
de um Centro Cirúrgico constituído por 09 salas
cirúrgicas, sendo que 04 delas são separadas por
especialidade.
A coleta de dados ocorreu nos meses de
novembro e dezembro de 2007 e a pesquisa foi
realizada por meio de livros de registro de ocorrências
do Centro Cirúrgico, Banco de Dados do Sistema de
Internação Hospitalar e nos Mapas da Programação
Diária das Cirurgias.
Para levantamento dos dados a equipe
elaborou duas planilhas sendo uma, para registro
do número de cirurgias suspensas em cada mês e
em quais especialidades e outra, para os motivos
dessas suspensões. As informações coletadas foram
analisadas quantitativamente utilizando-se o programa
Word e apresentados por meio de tabelas.
O estudo foi submetido à apreciação do Comitê
de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário, que
emitiu parecer favorável.
RESULTADOS
Considerando os dados obtidos observamos
que no período estudado foram programadas 3.558
cirurgias e suspensas 827 (23,24%), verificando-se
que o mês de fevereiro apresentou o menor percentual
(13,30%) e maio, o maior (19,23%) (Tabela 1).
Foram levantadas todas as cirurgias suspensas,
no período, considerando as variáveis: motivos de
suspensão e especialidade cirúrgica.
Dentre os motivos de suspensão, os maiores
índices apresentados foram: paciente não internado
(26,73%); outros (18,63%); falta de condições clínicas
do paciente (13,79%) e decisão médica (13,30%).
Tabela 2.
Todas as especialidades médicas foram
afetadas pela suspensão e em termos percentuais,
do total de cirurgias suspensas, a Cirurgia Geral foi a
especialidade que apresentou o índice mais elevado
(26,36%) e a Cirurgia Plástica o mais baixo (0,60%).
Tabela 3.
Tabela 1 – Cirurgias suspensas no Hospital Universitário - Unidade
Pres. Dutra, de janeiro a junho de 2007, São Luís-MA, 2008.
Meses
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Total
n
145
110
134
127
159
152
827
%
17,53
13,30
16,20
15,36
19,23
18,38
100,00
Fonte: Banco de Dados do Sistema de Internação Hospitalar.
53
Guará ED et al
Tabela 2 – Motivos de suspensão de cirurgias no Hospital Universitário – Unidade
Presidente Dutra, de janeiro a junho de 2007 – São Luis – MA, 2008.
f
%
Paciente não internado
Outros (causas não especificadas)
Falta de condições clínicas do paciente
Decisão médica
Ausência do médico
Falta de exames do paciente
Falta de material
Falta de leito na UTI
Marcação errada
Falta de programação de leito na UTI
Paciente alimentado
Falta de sangue
Falta de condições do setor
Motivos
221
154
114
110
59
37
36
36
26
12
11
07
04
26,73
18,63
13,79
13,30
7,13
4,47
4,35
4,35
3,14
1,45
1,33
0,85
0,48
Total
827
100,00
DISCUSSÃO
O índice de cirurgias suspensas (23,24%)
encontrado neste estudo se constitui em um indicador
negativo, quando sabe-se que a instituição é referência
para o Estado do Maranhão e passa por um processo
de certificação de seus serviços. Demonstra falta
de planejamento das ações que envolvem todo o
processo da programação cirúrgica. Pelos estudos de
outros autores1,2,3 e o dado encontrado nesta pesquisa,
é considerado que taxas elevadas de suspensão de
cirurgias são comuns aos hospitais públicos.
Quanto aos motivos de suspensão de cirurgias,
os relacionados diretamente ao paciente apresentaram
maiores índices, como se pode observar em paciente
não internado (26,73%); resultado semelhante é
demonstrado em outro estudo2 ressaltando a falha
na organização do serviço desde que o paciente é
atendido, na consulta ambulatorial, até o agendamento
de sua cirurgia.
O motivo “outros” figura entre aqueles com
maiores índices de suspensão de cirurgias, sendo
identificados, conforme registro nos mapas arquivados
no Centro Cirúrgico, como: “o cirurgião não conhecia
o paciente ou não sabia do procedimento”, o paciente
já havia realizado a cirurgia, cirurgião foi chamado em
outro hospital, cirurgião alegou que o procedimento
anterior foi muito grande, cirurgião não esperou
o anestesista que se encontrava em outra sala”.
Situações como essas indicam falta de gerenciamento
dos serviços cirúrgicos, incompatível com o que se
espera de qualquer administração, que é a melhoria da
qualidade dos serviços prestados, ressaltando-se aqui
a responsabilidade que esta instituição tem para com
seus clientes, sendo considerado referência, como
órgão público, na prestação de serviços de saúde.
A “falta de condições clínicas do paciente”,
se apresentou neste estudo com um índice
significativo (13,79%). Resultados semelhantes
foram demonstrados por outros pesquisadores3,5,6,
reforçando nosso entendimento de que fatores como:
a longa espera por um leito no serviço público e falta
54
de medidas que otimizem a assistência, contribuem
para esse fato.
Observou-se, ainda, com taxa de (13,30%), a
suspensão de cirurgia por “decisão médica”, não se
encontrando na pesquisa dados que caracterizassem
esse motivo. Segundo relatos do pessoal de
enfermagem do Centro Cirúrgico, para registrarem
a ocorrência questionavam o cirurgião sobre esse
motivo e alguns se limitavam a responder “É decisão
do médico e basta”. Nenhum dos autores consultados
fez referência a essa causa, o que leva a uma reflexão
sobre a questão do planejamento e gerenciamento do
Serviço de Cirurgia do hospital estudado.
As demais causas encontradas no estudo, de
ordem administrativa como: falta de material (4,37%);
marcação errada (3,14%); falta de leito na UTI (4,35%);
falta de programação de leito na UTI (1,45%) e falta
de condições do setor (0,48%) somadas contribuíram
com uma significativa parcela, para a suspensão das
cirurgias e são reflexos da falta de planejamento
e organização das atividades administrativas dos
serviços afins5,7.
Outro dado observado na pesquisa foi o
prolongamento da estadia do paciente no hospital.
Fato preocupante que não só pode ser afetado pelo
problema, como também a instituição, pois sendo
sua receita proveniente exclusivamente de recursos
do Sistema Único de Saúde (SUS), esta tem que
administrar ainda a questão da contenção de seus
custos assistenciais, buscando a otimização desses
recursos. De acordo com a Tabela Unificada de
Procedimentos, o Sistema Único de Saúde (SUS)
estabelece um valor a ser pago pelo período de
internação do paciente e por cada procedimento
cirúrgico, obviamente que os gastos que excederem
àqueles financiados pelo SUS, ficarão a cargo do
hospital, gerando um déficit cumulativo, que poderá
inviabilizar sua administração.
Considerando-se que o contrato celebrado
entre o Gestor Municipal e o Hospital Universitário/
UFMA que estabelece metas a serem atingidas na
realização de cirurgias de alta complexidade em
Ortopedia, Neurologia e Cardiologia, entre outras, os
dados encontrados merecem a devida atenção da
administração do hospital e gerentes dos Serviços
Cirúrgicos, haja vista as implicações na alocação
de verbas, que dependem da realização desses
procedimentos.
CONCLUSÃO
Com esta pesquisa, observou-se que a
suspensão de cirurgias poderá trazer conseqüências
indesejáveis para o paciente, sua família e para a
instituição de saúde. O paciente deixa de ser atendido
em sua necessidade primordial que é de saúde, além
de ficar exposto a outros danos por uma permanência
prolongada e desnecessária no ambiente hospitalar.
A instituição poderá ter seus custos assistenciais
aumentados, pois os recursos financeiros são mal
aproveitados ou perdidos nessa situação.
Verificou-se que o hospital apresentava
preocupante índice de suspensão de cirurgias
(23,24%), não admissível quando considerou-se
as características da instituição, no que se refere à
equipe de profissionais especializados, disponibilidade
de materiais e equipamentos de alta tecnologia e,
principalmente por estar envolvido na formação e
aperfeiçoamento de profissionais da área de saúde.
Quanto às especialidades, as taxas de
suspensão de cirurgias apresentadas por algumas,
impõe mudanças nas ações de gerenciamento, de
forma a reduzir esses percentuais.
Os motivos de suspensão de cirurgias levantados
neste hospital, no período da pesquisa, levam a
concluir que necessário se faz uma reestruturação
dos serviços cirúrgicos, com melhor planejamento e
organização. Logicamente que se houver o empenho
de todos, muitas dessas causas podem ser evitadas,
o que contribuirá para minimizar esse indicador de
má qualidade, que depõe contra a administração
de qualquer instituição de saúde. Como sugestão
apresentamos:
Integração efetiva entre os Serviços de Cirurgia
e Internação na elaboração da programação cirúrgica,
assegurando assim seu cumprimento.
Estruturação do Serviço de Internação, para
que a confirmação do agendamento da cirurgia
ocorra em, no mínimo, 48 horas junto ao paciente ou
familiar, repassando essa confirmação aos setores
envolvidos.
Sistematização da assistência viabilizando a
prática da visita pré-operatória.
Melhor gerenciamento dos serviços envolvidos,
o que contribuirá para melhoria do atendimento
ao paciente, reduzindo seu tempo de internação e
conseqüentemente os riscos de infecção hospitalar e
os custos com o tratamento.
Criação de mecanismos de regulação que
possibilitem a redução do tempo de espera do
paciente, do atendimento ambulatorial, quando é
indicada a cirurgia, até a realização da mesma, o que
acredita-se minimizaria em grande parte os motivos
de suspensão apontados neste estudo.
Organização de uma escala extramapa,
para aproveitar a capacidade operacional do setor,
evitando salas ociosas que poderão comprometer a
arrecadação do hospital, na ocorrência da suspensão
de alguma cirurgia.
REFERÊNCIAS
1.
2.
Cavalcante JB, Pagliuca LMF, Almeida PC.
Cancelamento de cirurgias programadas em
um Hospital – Escola: um estudo exploratório.
Revista Latino-Americana de Enfermagem,
2000 ago Ribeirão Preto;8(4).
5.
Paschoal MLH, Gatto MAF. Taxa de suspensão
de cirurgia em um Hospital Universitário e os
motivos de absenteísmo do paciente à cirurgia
programada. Revista Latino-Americana de
Enfermagem, 2006 jan/fev; 14(1).
Perroca MG, Jericó MC, Facundin SD.
Monitorando o cancelamento de procedimentos
cirúrgicos: indicador de desempenho
organizacional. Revista Escola de Enfermagem
USP, 2007;41(1).
6.
Roland DMS, Cesarino CB. Caracterização
de pacientes com cirurgias suspensas por
hipertensão arterial perioperatória. Revista
Sobecc, 2007 jan/mar São Paulo;12(1).
7.
Garcia MA, Spiri WC. Suspensão de cirurgias
eletivas em um hospital-escola. Revista Sobecc,
2007 out/dez São Paulo;12(4).
3.
Costa JA, Jansen AC. Cancelamento de
cirurgias eletivas em um Hospital Universitário.
Revista Sobecc, 2006 jul/set São Paulo;11(3).
4.
Antonio PS, Munari DB, Costa HK. Fatores
geradores de sentimentos do paciente internado
frente ao cancelamento de cirurgias. Revista
Eletrônica de Enfermagem (on-line), 2002
Goiânia;4(1).
55
Normas Redatoriais
Notes to Contributors
Instruções aos colaboradores
A Revista do Hospital Universitário - UFMA, órgão
oficial do Hospital Universitário é publicada semestralmente,
e se propõe à divulgação de artigos concernentes à
área da saúde que contribuam para o seu ensino e
desenvolvimento.
A Revista do Hospital Universitário - UFMA
passa a seguir o “Uniform Requeriments for Manuscripts
Submitted to Bio Medical Periodical Journals” elaborado
pelo “International Committee of Medical Journal Editors”
(ICMJE), conhecido como “Convenção de Vancouver”. É
utilizada a 5ª Edição de 1997 publicada no New Engl J
Med, 1997, 336(4): 309-315.
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na seguinte ordem: 1) Página de Títulos; 2) Resumo
e Descritores; 3) Texto; 4) Abstract e Key words; 5)
Referências; 6) Endereço completo do autor e e-mail,
para a correspondência; 7) Ilustrações e legendas; 8)
Tabelas; 9) Outras informações.
Categoria dos artigos
Artigo Original: Deve ser constituído de Resumo,
Abstract, Introdução, Método, Resultados, Discussão
e Referências. Recomenda-se cuidadosa seleção das
referências, limitando-se em cerca de vinte permitindo-se
um máximo de seis autores.
Artigo de Atualização e Revisão: Deve ser
publicação de matéria de grande interesse da comunidade
científica. O formato é semelhante ao artigo original
(Resumo, Abstract, Introdução, Conclusão). Número de
autor: dois.
Relato de Caso: Deve ser restrito a casos
relevantes que necessitem de divulgação científica.
Nota Prévia: Observação clínica original, ou
descrição de inovações técnicas, apresentadas de maneira
56
breve, não excedendo a quinhentas palavras, cinco
referências e duas ilustrações.
Organização dos artigos
A) Página de Título: O título deve ser redigido em
português e em inglês. Deve conter o máximo de informação
e o mínimo de palavras. Não deve conter fórmulas,
abreviações e interrogações. Deve ser acompanhado do(s)
nome(s) completo(s) do autor(es) seguido de seus títulos
profissionais e do nome da Instituição onde o trabalho foi
realizado. Para Artigos Originais admite-se até seis autores
e, nos Relatos de Casos e Notas Prévias, apenas três.
B) Resumo: Deve conter no máximo duzentos
e cinqüenta palavras, em caso de Artigo Original e de
Atualização e, cem para Relato de Caso e Nota Prévia.
Deve ser informativo, contendo o objetivo, os procedimentos,
os resultados com sua significância estatística e as
conclusões.
Deve ser compreensível, evitando-se informações
vagas e que não estejam no texto, para poderem ser
utilizadas amplamente deve conter:
1. Objetivo: com o propósito do trabalho
2. Método: descrição do material dos pacientes e do
método.
3. Resultados: descrição dos achados principais com
dados estatísticos, se possível com significado.
4. Conclusões.
C) Descritores: De acordo com a lista do Index
Medicus. Podendo ser citados até 3 (Três).
D) Abstract: Deverá ser estruturado da seguinte
maneira:
1. B a c k g r o u n d : O p r o p ó s i t o d o t r a b a l h o o u
investigação.
2. Methods: Descrição do material e método.
3. Results: Descrição dos achados principais com dados
estatísticos, se possível seu significado.
4. Conclusions:
5. Keywords: De acordo com o Index Medicus.
E) Introdução: Deve indicar o objetivo do
trabalho e a hipótese formulada. Informações que situem
o problema na literatura e suscitem o interesse do leitor
podem ser mencionadas. Devem-se evitar extensas revisões
bibliográficas, histórico, bases anatômicas e excesso de
nomes de autores.
F) Ética: Toda pesquisa que envolve seres
humanos e animais deve ter aprovação prévia da Comissão
de Ética em Pesquisa, de acordo com as recomendações
da Declaração de Helsinki e as Normas Internacionais de
Proteção aos Animais e a resolução nº 196/96 do Ministério
da Saúde sobre pesquisa envolvendo seres humanos. O
artigo deve ser encaminhado juntamente com o parecer do
Comité de Ética em Pesquisa (CEP).
G) Métodos: (inclui o item antes denominado
pacientes ou material e método). O texto deve ser
preciso, mas breve, evitando-se extensas descrições de
procedimentos usuais. É necessário identificar precisamente
todas as drogas, aparelhos, fios, substâncias químicas,
métodos de dosagem, etc., mas não se deve utilizar nomes
comerciais, nomes ou iniciais de pacientes, nem seus
números de registro no Hospital. A descrição do método deve
possibilitar a reprodução dos mesmos por outros autores.
H) Resultados: Devem ser apresentados em
seqüência lógica no texto, e exclusivamente neste item, de
maneira concisa, fazendo, quando necessário, referências
apropriadas a tabelas que sintetizem achados experimentais
ou figuras que ilustrem pontos importantes. Não fazer
comentários nesta sessão reservando-os para o capitulo
Discussão.
I) Discussão: Deve incluir os principais achados,
a validade e o significado do trabalho, correlacionando-o
com outras publicações sobre o assunto. Deve ser clara e
sucinta evitando-se extensa revisão da literatura, bem como
hipóteses e generalizações sem suporte nos dados obtidos
no trabalho. Neste item devem ser incluídas as conclusões
do trabalho.
J) Referências: Devem ser no máximo de 20 e
predominantemente de trabalhos publicados nos cinco
últimos anos, restringindo-se aos trabalhos referidos no
texto, em ordem de citação, numeradas consecutivamente
e apresentadas conforme as Normas do Index Medicus.
As citações devem ser referidas no texto pelos respectivos
números, acima da palavra correspondente sem vírgula e
sem parêntese. Observações não publicadas ou referências
a “Summaries” de Congressos e comunicações pessoais
devem ser citadas no texto, entre parênteses. Ex.: (Attie
AD, et al: Hepatology, 1981, I:492, Summary). Mencionar
todos os autores, quando até três, citando apenas os três
primeiros, seguidas de et al., quando existirem mais de três
autores. Exemplos de formas de referências:
1. em Revista: Autor. Título do artigo. Título da Revista.
Ano mês dia; volume (número): páginas. Jordan PH,
Thonrby J. Twenty years after parietall cell vagotomy
antrectomy for treatment of duodenal ulcer. Ann Surg,
1994; 220(3): 283-296.
2. em Livro: Autor. Título. Edição. Local de Publicação:
Editora; data da publicação. Bogossian L. Choque
séptico: recentes avanços de fisiopatologia e do
tratamento. Rio de Janeiro: Atheneu; 1992.
3. em Capitulo de Livro: Autor do capítulo. Título do
capítulo. In: Autor do livro. Título do livro. Edição. Local
de publicação: Editora; data de publicação. páginas.
Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas
e duodenais. In Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome
agudo não traumático: Novas propostas. 2.ed. Rio de
Janeiro: Robe; 1995. p. 201-220.
4. em Monografia, Dissertação e Tese: Autor. Título
[Dissertação]. Local (Estado): Universidade; Ano.
páginas. Chinelli A. Colecistectomia laparoscópica:
estudo de 35 casos. [Dissertação]. Niterói(RJ):
Universidade Federal Fluminense; 1992. 71 p.
5. em Material eletrônico:
Versão. Local (Estado) Editora; ano. Descrição
física. Hemodynamics III: The ups and downs of
hemodynamics [computer program]. Version 2.2
Orlando (FL): Computerezid Educational Systems;
1993.
C) Monografia em formato eletrônico: Título [tipo de
material], Responsável. Editor. Edição. Versão. Local:
Editora; ano: CDI, Clinical dermatology illustrated
[monograph on CD-ROM]. Reeves JTR, Mailbach H.
CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version
2.0. San Diego: CMEA; 1965.
Notas: Todas as notas do título, dos autores ou do texto
devem ser indicadas por algarismos arábicos, e ser
impressas em páginas separadas.
Tabelas
Devem ser numeradas com algarismos arábicos
encabeçadas por suas legendas e explicações dos símbolos
no rodapé e digitadas separadamente, uma por página. Cite
as tabelas no texto em ordem numérica incluindo apenas
dados necessários à compreensão de pontos importantes
do texto. Os dados apresentados em tabelas não devem
ser repetidos em gráficos. A montagem das tabelas deve
seguir as Normas de Apresentação Tabular, estabelecidas
pelo Conselho Nacional de Estatísticas (Rev. Bras. Est., 24:
42-60, 1963. As tabelas deverão ser elaboradas no programa
Microsoft Word.
Ilustrações
São fotografias, gráficos, desenhos, etc., que não
devem ser escaneadas e de preferência em preto e branco,
medindo 127mm x 178mm. As ilustrações, em branco e
preto serão reproduzidas sem ônus para o(s) autor(es),
mas lembramos que devido o seu alto custo para a Revista,
devem ser limitadas a seis (6) para artigos originais e três
(3) para relatos de casos, e utilizadas quando estritamente
necessárias. Todas as figuras devem ser referidas no texto,
sendo numeradas consecutivamente por algarismo arábico.
Cada figura deve ser acompanhada de uma legenda que a
torne inteligível sem referencia ao texto. Deve ser identificada
no verso, através de uma etiqueta, com o nome do autor,
número e orientação da mesma. Os desenhos e gráficos
podem ser feitos em papel vegetal com tinta nanquim, sendo
as letras desenhadas com normógrafo ou sob forma de letra
“set” montadas, ou ainda, utilizando impressora jato de tinta
ou laser, com boa qualidade, e nunca manuscritas.
A) Artigo: Autor. Título do artigo. Título do periódico
[Tipo de material] Ano Mês [capturado ano mês
dia]; volume (número); [número de telas] Disponível
em: endereço eletrônico. Morse SS. Factors in the
emergence of infectious diseases. Emerg infect
diseases [serial online] 1995 Jan/mar [capturado
1996 jun 5]; 2 (2): [24 telas] Disponível em: http://
www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
B) Arquivo de Computador: Título [tipo de arquivo].
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V9, Nº1 - Ebserh

Transcrição

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