PRáTICAS ESSENCIAIS EM

Práticas Essenciais em
Artroscopia
Práticas Essenciais em
Artroscopia
Mark D. Miller, MD
S. Ward Casscells Professor of Orthopaedics
Head, Division of Sports Medicine
University of Virginia
Charlottesville, Virginia;
Team Physician, James Madison University,
Harrisonburg, Virginia
A. Bobby Chhabra, MD
Vice-Chairman, Orthopaedic Surgery
Charles J. Frankel Professor of Orthopaedic
Surgery
Professor of Plastic Surgery
Division Head, Hand and Upper Extremity
Surgery
Director, UVA Hand Center
University of Virginia Health System
Charlottesville, Virginia
Marc R. Safran, MD
Professor, Orthopaedic Surgery
Associate Director, Sports Medicine
Fellowship Director, Sports Medicine
Team Physician
Stanford University
Redwood City, California
© 2011 Elsevier Editora Ltda.
Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc.
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ISBN: ISBN 978-85-352-4463-2
Copyright © 2010 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
This edition of Primer of Arthroscopy, 1st edition by Mark D. Miller, A. Bobby Chhabra, Marc R. Safran is published by
arrangement with Elsevier Inc.
ISBN: 978-1-4377-0155-5
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NOTA
O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas,
como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à
base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais
dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o
método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência
e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um
individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas
ou a propriedade originada por esta publicação.
O Editor
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
M592p
Miller, Mark D.
Práticas Essenciais em Artroscopia / Mark D. Miller, A. Bobby Chhabra, Marc R. Safran ; [tradução Douglas Arthur
Omena Futuro... et al.]. – Rio de Janeiro : Elsevier, 2011.
224p. : il. ; 24 cm
Tradução de: Primer of Arthroscopy
Inclui bibliografia e índice
ISBN 978-85-352-4463-2
1. Articulações - Cirurgia endoscópica. 2. Artroscopia. I. Chhabra, A. Bobby. II. Safran, Marca R. III. Título.
11-1578.
21.03.11 22.03.11
CDD: 616.72
CDU: 616.72
025254
Revisão Científica
Marco Kawamura Demange
Médico Assistente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital
das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP)
Mestre pela Faculdade de Medicina da USP
Doutor pela Faculdade de Medicina da USP
Tradução
Douglas Arthur Omena Futuro (Caps. 1, 2 e 5)
Médico Ortopedista – Rio de Janeiro
Eliseanne Nopper (Caps. 3, 4 e Índice)
Especialista em Psiquiatria Clínica pela Faculdade de Medicina de Santo
Amaro (FMSA) e Complexo Hospitalar do Mandaqui, SP
Médica pela FMSA/Organização Santamarense de Educação e Cultura da
Universidade de Santo Amaro (OSEC/UNISA), SP
Raimundo Rodrigues Santos (Caps. 6 e 7)
Médico Especialista em Neurologia e Neurocirurgia
Mestre em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
Colaboradores
A. Bobby Chhabra, MD
Vice-Chairman, Orthopaedic Surgery
Charles J. Frankel Professor of Orthopaedic Surgery
Professor of Plastic Surgery
Division Head, Hand and Upper Extremity Surgery
Director, UVA Hand Center
University of Virginia Health System
Charlottesville, Virginia
Sanaz Hariri, MD
Fellow, Sports Medicine
Stanford University
Redwood City, California
Jennifer A. Hart, MPAS, PA-C
Physician Assistant
University of Virginia
Department of Orthopaedic Surgery
Division of Sports Medicine
Charlottesville, Virginia
Kenneth J. Hunt, MD
Assistant Professor
Orthopaedic Surgery
Stanford University
Redwood City, California
Mark D. Miller, MD
S. Ward Casscells Professor of Orthopaedics
Head, Division of Sports Medicine
University of Virginia
Charlottesville, Virginia;
Team Physician, James Madison University,
Harrisonburg, Virginia
Sara D. Rynders, MPAS, PA-C
Physician Assistant
UVA Hand Center
Department of Orthopaedic Surgery
Division of Hand & Upper Extremity Surgery
University of Virginia Health System
Charlottesville, Virginia
Marc R. Safran, MD
Professor, Orthopaedic Surgery
Associate Director, Sports Medicine
Fellowship Director, Sports Medicine
Team Physician
Stanford University
Redwood City, California
Zackary D. Vaughn, MD
Fellow, Sports Medicine
Stanford University
Redwood City, California
Melissa D. Willenborg, MD
Resident
Department of Orthopaedic Surgery
University of Virginia
Charlottesville, Virginia
viii
Apresentação
Apesar da variedade de compêndios de Artroscopia encontrada no mercado, incluindo alguns
para os quais contribuímos e/ou lançamos, não há nada disponível para o artroscopista iniciante. Ensinar a arte e a ciência da artroscopia aos recém-formados é um dos maiores desafios
no curso de pós-graduação. Algumas vezes, é recompensador, mas, em geral, frustrante... tanto para o professor como para o aluno. Portanto, decidimos criar este texto, que é o que se
destina ser – uma “Cartilha de Artroscopia”. A palavra “cartilha” é definida como “um livro
elementar para ensinar crianças a ler”. Propositalmente, fizemos este livro elementar – treinamento básico para artroscopistas – com o propósito de ensinar os residentes a operar artroscopicamente de forma habilidosa, segura e eficiente.
Organizamos este texto anatomicamente, começando com o joelho.
Tal começo justifica-se pelo fato de a artroscopia ser feita com maior frequência nessa região,
além de representar o momento em que a maioria dos cirurgiões começa a utilizar a óptica.
Isso é verdadeiro por uma perspectiva histórica e por uma perspectiva de treinamento. As
artroscopias do quadril e do tornozelo vêm a seguir. O ombro é a articulação da extremidade
superior mais submetida à artroscopia; logo, esse capítulo recebe ênfase especial. Os capítulos
sobre cotovelo e punho completam a extremidade superior e refinam o texto. Cada capítulo é
organizado da mesma forma em que se deve abordar cada caso. Após uma breve introdução,
considerações pré-operatórias são discutidas. Estas são seguidas por uma revisão do exame
sob anestesia e posicionamento. Uma detalhada descrição da anatomia precede uma descrição
da criação dos portais e da artroscopia diagnóstica, uma vez que forma a base para uma completa compreensão da articulação. Cada capítulo finaliza com uma revisão de procedimentos
comuns e uma discussão sobre as complicações, bem como a maneira de evitá-las. O texto foi
criado em um formato de tópicos de fácil leitura e está repleto de ilustrações coloridas. Um
dos destaques do livro é o DVD incluso, exibindo uma coleção de vídeos artroscópicos narrados, tanto os originais como os da biblioteca da Elsevier.
Gostaria de agradecer à equipe da Elsevier por auxiliar no lançamento deste livro. Nós três
tivemos o privilégio de ensinar diretamente centenas de residentes e fellows, com diversas habilidades e, de maneira indireta, milhares de outros, nacional ou internacionalmente. Esperamos que este livro facilite o domínio das proficiências da artroscopia diagnóstica e cirúrgica e
oriente uma nova geração de artroscopistas em direção ao futuro.
Mark D. Miller
A. Bobby Chhabra
Marc R. Safran
Prefácio
Dr. Robert W. Jackson aceitou o convite feito pelo Dr. Mark D. Miller para escrever o prefácio
de PRÁTICAS ESSENCIAIS EM ARTROSCOPIA. Infelizmente, Bob Jackson, um pioneiro
canadense no campo de artroscopia e medicina desportiva, faleceu após travar uma batalha
contra um câncer de pâncreas, antes de poder atender à solicitação. Mark perguntou se eu poderia contribuir com o Prefácio e fiquei honrado por prestar uma homenagem ao meu mentor
Bob Jackson. Bob foi um bom homem, verdadeiro líder e cirurgião dentre os cirurgiões. No
longínquo ano de 1984, fui até Toronto para aprender artroscopia com ele.
Bob sempre colaborou e ficava impressionado com o trabalho de Mark e seus coeditores,
Drs. Marc R. Safran e A. Bobby Chhabra. Mark Miller foi meu fellow em medicina desportiva
em Pittsburgh no ano de 1993, assim como Marc Safran, um ano depois. Trabalhei com os
dois em Pittsburgh e agora eles são os líderes na área de ensino da artroscopia para seus colegas. Atualmente, eles estão treinando a próxima geração de fellows. Todos nós, artroscopistas,
apoiamo-nos em ombros de gigantes – gigantes como Bob Jackson.
Bob introduziu a técnica da artroscopia no mundo ocidental em 1965, e revolucionou completamente a medicina desportiva. No decurso de sua distinta carreira, ele recebeu vários prêmios, um tanto numerosos para serem listados. Em 1994, a revista Sports Illustrated nomeou
Bob como um dos 40 indivíduos que mudaram as estratégias praticadas e assistidas com a
introdução da cirurgia artroscópica.
Além de suas extraordinárias habilidades cirúrgicas, Bob era admirado por todos em razão
de sua bondade, integridade e humildade.
Em PRÁTICAS ESSENCIAIS EM ARTROSCOPIA, Dr. Mark Miller e seus coautores apresentarão aos artroscopistas iniciantes e aos residentes a técnica introduzida por Bob Jackson.
Freddie H. Fu, MD, DSc (Hon), DPs (Hon)
David Silver Professor and Chairman
Department of Orthopaedic Surgery
University of Pittsburgh School of Medicine
Distinguished Service Professor
Head Team Physician
University of Pittsburgh
Athletic Department Past Present
American Orthopaedic Society for Sports Medicine
President, International Society of Arthroscopy, Knee Surgery,
and Orthopedic Sports Medicine
Sumário
Capítulo 1 Visão Geral da Artroscopia 1
Mark D. Miller
Capítulo 2 Artroscopia do Joelho 13
Mark D. Miller e Jennifer A. Hart
Capítulo 3 Artroscopia do Quadril 37
Sanaz Hariri e Marc R. Safran
Capítulo 4 Artroscopia do Tornozelo 81
Zackary D. Vaughn, Kenneth J. Hunt e Marc R. Safran
Capítulo 5 Artroscopia do Ombro 101
Melissa D. Willenborg, Mark D. Miller e Marc. R. Safran
Capítulo 6 Artroscopia do Cotovelo 121
Sara D. Rynders e A. Bobby Chhabra
Capítulo 7 Artroscopia do Punho 143
Sara D. Rynders e A. Bobby Chhabra
Índice 173
Sumário do DVD
Capítulo 2 Artroscopia do Joelho, Mark D. Miller, MD
Diagnostic Arthroscopy (Artroscopia Diagnóstica)*
Knee Arthroscopy – The Basics (Artroscopia de Joelho –
Conceitos Básicos)†
Loose Body Removal (Remoção de Corpo Livre)*
Partial Meniscectomy – Radial Tear (Meniscectomia Parcial
– Ruptura Radial)*
Partial Meniscectomy – Complex Tear (Meniscectomia
Parcial – Ruptura Complexa)*
Partial Meniscectomy – Displaced Tear (Meniscectomia
Parcial – Ruptura Desviada)*
Meniscal Repair (Reparo Meniscal)*
Osteochondral Defect Microfracture (Microfratura de Defeito
Osteocondral)*
Osteochondral Transfer (Transferência Osteocondral)*
Osteochondral Allograft Transplantation (Transplante
Osteocondral Alógeno)†
Osteochondral Autograft Transfer with Improved
Perpendicular Harvesting and Placemente (Transferência
Osteocondral Autógena com Coleta e Implantação
Perpendicular Aprimorada)¶
Osteochrondritis Dissecans (Osteocondrite Dissecante)*
ACL Reconstruction – Patellar Tendon (Reconstrução do
LCA – Tendão Patelar)*
ACL Reconstruction with Hamstring Autograft (Reconstrução
do LCA com Autoenxerto da Musculatura do Jarrete)*
ACL Reconstruction with BPTB Autograft (Reconstrução do
LCA com Autoenxerto OTO)†
PCL Trans-Tibial Reconstruction (Reconstrução Transtibial
do LCP)¶
PCL Tibial Inlay Reconstruction (Reconstrução Tibial
Embutida do LCP)†
Double Bundle PCL Reconstruction – Arthroscopic Tibial
Inlay (Reconstrução do LCP com dupla banda –
Reconstrução Tibial Embutida Artroscópica)*
Lateral Release (Liberação Lateral)*
Arthroscopic Lysis of Adhesions (Lise Artroscópica de
Adesões)†
Arthroscopic Meniscectomy (Meniscectomia Artroscópica)†
Capítulo 3Artroscopia do Quadril, Sanaz Hariri, MD e
Marc R. Safran, MD
Arthroscopic Treatment of Cam Impingement (Tratamento
Artroscópico do Impacto “CAM”)¶
Arthroscopic Labral Surgery: Debridement and Repair (Cirurgia
Labial Artroscópica: Desbridamento e Reparo)¶
Hip Arthroscopy: Anatomy, Portals and Diagnostic Round
(Artroscopia de Quadril: Anatomia, Portais e Round
Diagnóstico)¶
Capítulo 4 Artroscopia do Tornozelo, Zachary D. Vaughn, MD,
Kenneth J. Hunt, MD e Marc R. Safran, MD
Ankle Arthroscopy (Artroscopia do Tornozelo)§
Diagnostic Arthroscopy of the Ankle (Artroscopia
Diagnóstica do Tornozelo)¶
Anterior Ankle Impingement (Impacto Anterior do Tornozelo)π
Capítulo 5 Artroscopia do Ombro, Mark. D. Miller, MD e
Marc R. Safran, MD
Diagnostic Arthroscopy – Beach Chair (Artroscopia
Diagnóstica – Cadeira de Praia)*
Diagnostic Arthroscopy – Lateral Decubitus (Artroscopia
Diagnóstica – Decúbito Lateral)*
Bankart Repair – Knotless Anchor (Reparo de Bankart –
Âncora Sem Nós)*
Posterior Bankart – Knots (Bankart Posterior - Nós)¶
Acromioplasty/Distal Clavicle Resection (Acromioplastia/
Ressecção Distal da Clavícula)*
Rotator Cuff Repair – Knotless (Reparo do Manguito
Rotador – Sem Nós)*
Rotator Cuff Repair with Suture Bridge Technique (Reparo do
Manguito Rotador com a Técnica da Ponte de Sutura)¶
Lysis of Adhesions (Lise de Adesões)*
Multidirectional Shoulder Instability: Arthroscopic Multipleated
Application (Instabilidade Multidirecional do Ombro:
Aplicação de Pregueamento Múltiplo Artroscópico)¶
SLAP Lesions (Lesões SLAP)¶
Capítulo 6 Artroscopia do Cotovelo, Sara D. Rynders, MPAS,
PA-C e Bobby Chhabra, MD
Elbow Arthroscopy: The Basics (Artroscopia do Cotovelo:
Fatores Básicos)¶
Arthroscopic Treatment of Lateral Epicondylitis (Tratamento
Artroscópico da Epicondilite Lateral)Δ
Arthroscopy of the Throwing Elbow (Artroscopia do
Cotovelo do Arremessador)**
Lateral Epicondylitis (Epicondilite Lateral)**
Capítulo 7Artroscopia do Punho, Sara D. Rynders, MPAS,
PA-C e Bobby Chhabra, MD
Wrist Arthroscopy Portals (Portais para Artroscopia do
Punho)††
Arthroscopic Portal Fields of View (Campos de Visão dos
Portais Artroscópicos)††
Diagnostic Wrist Arthroscopy (1) (Artroscopia Diagnóstica
do Punho (1))††
Diagnostic Wrist Arthroscopy (2) (Artroscopia Diagnóstica
do Punho (2))*
Arthroscopic Management of Peripheral Ulnar Tears of the
TFCC (Abordagem Artroscópica das Rupturas
Periféricas Ulnares do CFCT)††
Arthroscopic Reduction and Nonbridging External Fixation
of a Radial Styloid Fracture (Redução Artroscópica e
Fixação Externa de uma Fratura da Estiloide Radial)††
Arthroscopic Ganglionectomy (Remoção Artroscópica de
Cistos Sinoviais)††
Radial Styloidectomy (Estiloidectomia Radial)††
FONTE:
*
Miller M, Cole B. Textbook of Arthroscopy DVD/CDROM. Philadelphia, Saunders, 2004.
†
Miller M, Cole B, Cosgarea A, Sekiya J. Operative
Techniques: Sports Knee Surgery. Philadelphia,
Saunders, 2008.
Δ
Reider B, Terry M, Provencher M. Operative Techniques:
Sports Medicine Surgery. Philadelphia, Saunders, 2010.
§
Coughlin M, Mann R, Salzman C. Surgery of the Foot and
Ankle, ed 8. Philadelphia, Saunders, 2007.
π
Pfeffer G, Easley M, Frey C, et al. Operative Techniques:
Foot and Ankle Surgery. Philadelphia, Saunders, 2009.
¶
Cole B, Sekiya J. Surgical Techniques of the Shoulder, Elbow
and Knee in Sports Medicine. Philadelphia, Saunders, 2008.
**
Morrey B. The Elbow and Its Disorders. Philadelphia,
Saunders, 2009.
††
Slutsky D Principles and Practice of Wrist Surgery.
Philadelphia, Saunders, 2010, Chapter 40.
CAPÍTULO
Artroscopia
do Joelho
2
Mark D. Miller e Jennifer A. Hart
Introdução
OO
O joelho foi a primeira articulação a ser examinada artroscopicamente, e muitos dos
princípios fundamentais da artroscopia foram originalmente desenvolvidos no joelho.
A primeira artroscopia do joelho foi realizada na Europa.
QQ Cirurgiões japoneses (Takagi e Watanabe) avançaram nessa área de forma significativa.
QQ Os cirurgiões norte‑americanos não aderiram à artroscopia do joelho até a década de
1960 (Jackson, O’Connor, Casscells, McGinty).
QQ
OO
A artroscopia do joelho rapidamente progrediu de uma modalidade diagnóstica para
uma modalidade terapêutica.
OO
Como em qualquer articulação, uma avaliação sistematizada de todo o joelho deve
preceder o tratamento. A documentação, incluindo imagens de todas as patologias e
o tratamento, deve ser mantida nos prontuários médicos do paciente.
OO
Indicações
Sinovite
QQ Ruptura meniscal
QQ Artrite séptica do joelho
QQ Ruptura do ligamento cruzado anterior
QQ Artrite leve a moderada do joelho com sintomas mecânicos
QQ Defeitos condrais focais
QQ Corpos livres
QQ Falha no tratamento conservador com persistência da dor no joelho que afete a
atividade do paciente
QQ
OO
Procedimentos comuns incluem:
Artroscopia diagnóstica
Sinovectomia
QQ Remoção de corpo livre
QQ Meniscectomia parcial
QQ Reparo meniscal
QQ
QQ
13
Práticas Essenciais em Artroscopia
OO
QQ
Remoção de corpo livre
QQ
Condroplastia
QQ
Microfratura
QQ
Transferência de plugue osteocondral
QQ
Implante autólogo de condrócitos
QQ
Reconstrução do ligamento cruzado anterior
Contraindicações para a artroscopia do joelho incluem:
QQ
Infecção local da pele sobre o sítio do portal
QQ
Pacientes que não conseguem colaborar com a reabilitação pós‑operatória
Considerações Pré‑operatórias
OO
Uma avaliação médica completa, incluindo histórico clínico completo e exame físico
com revisão dos sintomas, deve ser revista antes da realização da artroscopia.
QQ
Consultas pré‑operatórias com médicos especialistas e anestesistas ajudam a diminuir os
problemas perioperatórios.
QQ
Profilaxia contra a trombose venosa profunda pós‑operatória (TVP) deve ser
considerada para pacientes com vários fatores de risco (tabagistas, pacientes mais idosos,
mulheres em uso de contraceptivos, pacientes com histórico conhecido de TVP,
pacientes obesos etc.).
OO
Revise todos os registros médicos e sinalize os já revisados.
OO
As opções anestésicas incluem a anestesia local, regional e geral, ou alguma
combinação entre essas modalidades.
OO
14
QQ
A anestesia local isolada é mais adequada para procedimentos rápidos e simples, como a
remoção de corpos livres. Não convém empregá‑la em procedimentos mais extensos e
estresse em varo ou valgo do joelho para avaliar os compartimentos.
QQ
A anestesia regional, incluindo bloqueio espinal, peridural e bloqueios nervosos
seletivos, pode ser útil isoladamente ou em combinação com a anestesia geral para um
controle prolongado da dor pós‑operatória (p. ex., cirurgia do ligamento cruzado
anterior [LCA] em regime de “hospital-dia”).
QQ
A anestesia geral é preferível na maioria dos pacientes. Ela permite uma exposição
completa, relaxamento muscular e elimina problemas relacionados à dor causada pelo
uso de torniquete.
Exame sob anestesia (ESA)
QQ
Mais bem realizado antes de colocar o membro inferior num suporte para a coxa
(leg holder).
QQ
Deve‑se realizar um exame físico sistematizado.
Capítulo 2  Artroscopia do Joelho
OO
Posicionamento (Fig. 2‑1)
O paciente é colocado em decúbito dorsal. Um suporte para membro inferior ou um
poste é utilizado para estabilizar a coxa durante o exame sob anestesia.
QQ O membro que não vai ser operado é acolchoado e protegido.
QQ Preparação e colocação dos campos operatórios do modo padrão.
QQ
OO
Equipamento
QQ
Artroscópio
Ótica de 30 graus é mais utilizada, porém a ótica de 70 graus pode ser útil em áreas de
difícil visualização (p.ex., cantos posteriores).
QQ
Sonda artroscópica
Permite ao cirurgião a “sensação do toque”.
QQ
Instrumentos manuais
Instrumentos voltados para cima são melhores para o compartimento medial.
Instrumentos retos são mais úteis no compartimento lateral.
Instrumentos com angulação para a direita e para a esquerda geralmente são úteis
para a moldagem dos meniscos.
QQ
Instrumentos motorizados
Úteis para remoção de detritos e moldagem.
Lâminas de shavers maiores (5,5 mm) são melhores para sinóvia/áreas centrais.
Lâminas de shavers menores (4,5 mm) são melhores nos compartimentos (evita lesão
condral).
Figura 2-1. O paciente é colocado em decúbito dorsal com o uso de um suporte para membro inferior ou
um poste lateral. (De Miller MD, Chhabra AB, Hurwitz S, et al. [eds]. Orthopaedic Surgical Approaches,
Philadelphia, Elsevier, 2008, pág. 483.)
15
Práticas Essenciais em Artroscopia
Anatomia Relevante (Fig. 2‑2)
OO
Patela
QQ
QQ
OO
Cartilagem articular mais espessa.
Faz articulação com a tróclea femoral.
Encaixa‑se completamente aos 30-40 graus de flexão do joelho.
Fêmur Distal
Sulco terminal lateral.
QQ O côndilo medial é maior do que o côndilo lateral.
QQ O côndilo lateral é mais longo, porém mais estreito.
QQ
OO
Tíbia Proximal
QQ
Ligamentos cruzados
Inserem‑se entre as espinas tibiais.
O ligamento cruzado anterior (LCA) é mais anterior e insere‑se no côndilo lateral do
fêmur.
O ligamento cruzado posterior (LCP) origina-se posteriormente, abaixo da superfície
articular, inserindo‑se no côndilo medial do fêmur.
Tendão do
quadríceps
Superfície articular
do fêmur
Bíceps
femoral
Cápsula
Ligamento
cruzado
posterior
Ligamento
colateral
lateral
Superfície
articular
da patela
Ligamento
patelofemoral
medial
Ligamento
cruzado
anterior
Coxim adiposo
infrapatelar
(parcialmente
removido)
Ligamento
colateral
lateral
Tendões
do jarrete
Ligamento da patela (corte)
Figura 2-2. A anatomia da articulação do joelho. (De Miller MD, Chhabra AB, Hurwitz S, et al. [eds].
Orthopaedic Surgical Approaches, Philadelphia, Elsevier, 2008, pág. 428.)
16
Capítulo 2  Artroscopia do Joelho
O platô tibial medial é mais longo no plano sagital, além de ser côncavo.
O platô tibial lateral é convexo no plano sagital.
Os meniscos cobrem os platôs tibiais.
O menisco medial tem o formato em “C” e as inserções são mais afastadas.
QQ O menisco lateral é mais semicircular e as inserções são adjacentes ao LCA.
QQ
Posicionamento do Portal (Fig. 2‑3)
OO
Portal inferolateral
QQ
QQ
Imediatamente lateral ao tendão patelar e logo acima da linha articular.
Portal primário para a visualização.
Superolateral
Superomedial
Transpatelar
Posterolateral
Posteromedial
Inferomedial
Inferolateral
LATERAL
MEDIAL
Superolateral
Superomedial
Inferolateral
Posterolateral
Nervo
fibular
Veia e
nervo safeno
Inferomedial
Posteromedial
Figura 2-3. Posicionamento dos portais para a artroscopia do joelho. (De Miller MD, Chhabra AB, Hurwitz
S, et al. [eds]. Orthopaedic Surgical Approaches, Philadelphia, Elsevier, 2008, pág. 485.)
17
Práticas Essenciais em Artroscopia
OO
OO
OO
OO
OO
Portal inferomedial
QQ
Imediatamente medial ao tendão patelar e logo acima da linha articular.
QQ
Em geral, é mais fácil de palpar e a localização do portal lateral pode ser baseada neste
portal.
QQ
Portal primário para instrumentos.
QQ
Pode ser utilizado para a visualização baseada no acesso.
Portais superiores
QQ
Criados acima do nível da patela.
QQ
Lateral mais utilizado (não rompe o músculo vasto medial oblíquo).
QQ
Podem ser utilizados para observar a trilha patelar.
Portal posteromedial
QQ
Imediatamente posterior ao ligamento colateral medial (LCM), acima da linha articular.
QQ
Localizado com uma agulha espinal.
QQ
Evita o nervo/veia safeno.
QQ
Utilizado para a visualização do corno posterior do menisco medial, remoção de corpo
livre, sinovectomia completa.
Portal posterolateral
QQ
Imediatamente posterior ao ligamento colateral lateral (LCL), mas anterior ao bíceps,
acima da linha articular.
QQ
Localizado com uma agulha espinal.
QQ
Evite o nervo fibular (posterior ao tendão do bíceps).
QQ
Utilizado para visualização do corno posterior do menisco lateral, remoção de corpos
livres, sinovectomia completa.
Portais adicionais (p. ex., portais posteriores)
QQ
Conforme a necessidade.
QQ
Útil para extensas sinovectomias.
Artroscopia Diagnóstica (Fig. 2‑4)
OO
18
Inserção da ótica
QQ
O portal anterolateral é criado com uma lâmina 11 (bordo cortante voltado para cima) e
a cápsula é incisionada na direção da incisura femoral.
QQ
A cânula da ótica com um obturador de ponta romba é inserida no portal inferolateral e
angulada para cima na direção do recesso suprapatelar, através da extensão do joelho,
afastando‑se do côndilo medial – não force o obturador.
Capítulo 2  Artroscopia do Joelho
Patela
LCP
Tróclea
LCA
Côndilo
medial
Tendão
poplíteo
Côndilo
lateral
Goteira
lateral
Goteira
medial
Menisco
lateral
Côndilo medial
Menisco
lateral
Côndilo lateral
Menisco medial
Platô tibial
Platô tibial
Figura 2-4. Visualização durante uma artroscopia diagnóstica. (De Miller MD, Chhabra AB, Hurwitz S, et al.
[eds]. Orthopaedic Surgical Approaches, Philadelphia, Elsevier, 2008, pág. 486.)
A posição final pode ser confirmada movendo o obturador para a frente e para trás.
O portal anteromedial pode ser criado na saída do estojo ou localizado sob visualização
direta com uma agulha espinal.
QQ O obturador é removido; e a ótica, inserida na cânula.
QQ A ótica é firmada com o fio da câmera para baixo, voltada para o pé, e o foco de luz é
girado para mudar a direção do campo visual.
QQ
QQ
OO
Recesso suprapatelar
QQ
O recesso suprapatelar é visualizado medial e lateralmente, à procura de sinovite, corpos
livres, plicas ou adesões.
19
Práticas Essenciais em Artroscopia
QQ
OO
OO
O shaver pode ser introduzido pelo portal inferomedial ou superior, conforme
necessário.
Articulação patelofemoral
QQ
O artroscópio é retirado e a superfície inferior da patela pode ser vista. A ótica é girada,
caracterizando a superfície da patela.
QQ
A tróclea também é investigada e avalia‑se a articulação da patela. A patela deve estar
comprometida na tróclea cerca de 40 graus de flexão.
QQ
A articulação patelofemoral pode ser inteiramente visualizada com uso de um portal
lateral bem acima. Emprega‑se a agulha espinal para localizar a posição do portal e o
artroscópio é introduzido através do portal. O monitoramento da patela é estudado à
medida que o joelho se encontra inerte da extensão até a flexão.
Goteira lateral
QQ
A ótica é levada superiormente sobre o côndilo lateral femoral com o joelho em
extensão. A ótica é “erguida” ou retraída levemente a fim de evitar uma deformação do
côndilo lateral femoral. A ótica também deve ser ligeiramente retraída de modo a ser
dirigida para baixo do reflexo constante da cápsula na goteira.
QQ
Toda a goteira (incluindo o hiato poplíteo) é inspecionada, pois consiste num local
comum de corpos livres.
Patela
Ótica
Fêmur
Figura 2-5. Visualização da articulação patelofemoral. (De Miller MD, Chhabra AB, Hurwitz S, et al. [eds].
Orthopaedic Surgical Approaches, Philadelphia, Elsevier, 2008, pág. 487.)
20
Capítulo 2  Artroscopia do Joelho
OO
Goteira medial
QQ
OO
A ótica é levada superior e posteriormente para o recesso suprapatelar e direcionada por
sobre o côndilo medial do fêmur. Uma plica patelar medial (presente em cerca de 40%
dos joelhos) pode ser encontrada. O joelho pode ser flexionado para visualizar melhor a
goteira medial.
Sulco intercondilar
QQ
A ótica é direcionada superior e posteriormente para o recesso suprapatelar e depois
inferiormente para o sulco intercondilar enquanto o joelho é levado da extensão para a
flexão.
O cirurgião deve abaixar a ponta da ótica (levantar a câmera) enquanto o joelho é
flexionado.
QQ Geralmente convém utilizar um shaver no portal inferomedial para remover o excesso
do coxim adiposo e a sinóvia durante esta manobra.
QQ O ligamento mucoso é uma reflexão sinovial que pode obstruir a visualização completa
do LCA e ser facilmente removida com um shaver.
QQ O LCA é inspecionado, direcionando‑se a ótica para visualizar lateralmente e sondar o
ligamento. O LCA é composto por duas bandas separadas que não costumam ser
distintas, mas às vezes podem ser reconhecidas (Fig. 2‑6).
QQ
QQ
O LCP é avaliado. Em geral, só é possível visualizar a inserção femoral do LCP no
côndilo medial do fêmur, uma vez que o LCA obscurece a maior parte desse
Figura 2-6. Aparência artroscópica das duas bandas do ligamento cruzado anterior (LCA).
21
Práticas Essenciais em Artroscopia
ligamento. Ele também fica envolto por sua própria bainha sinovial; desta forma, as
lesões nem sempre podem ser avaliadas. Sinais indiretos de lesão do LCP incluem
pseudofrouxidão ou uma irregularidade do LCA, que é restaurado com uma força em
gaveta anterior.
QQ
Os ligamentos meniscofemorais incluem o ligamento de Humphrey (anterior) e de
Wrisberg (posterior). Eles cursam do corno posterior do menisco lateral para as porções
respectivas da inserção do LCP.
QQ
A manobra de Gillquist modificada permite o acesso à região posterior do joelho através
do sulco intercondilar (Fig. 2‑7).
Posteromedial: com o joelho em 90 graus de flexão, o trocar da ótica com o obturador
de ponta romba é inserido através do portal ipsilateral e ao longo da parede do
côndilo medial do fêmur até que ele “estale” na região posterior do joelho. A seguir, a
ótica é introduzida e girada para visualizar a região posteromedial da articulação.
Uma agulha espinal pode ser introduzida (cuidado com a veia e o nervo safeno);
e um portal, estabelecido.
Posterolateral: com o joelho em 90 graus de flexão, o trocar da ótica com o obturador
de ponta romba é inserido através do portal inferomedial ao longo da parede do
côndilo femoral lateral até que ele “estale” na região posterior do joelho. A seguir, a
Agulha espinal
no portal
posteromedial
Côndilo medial do fêmur
Ótica
no portal
inferolateral
Tíbia
Obturador
A
Ótica de 30°
Figura 2-7. A. Vista do sulco intercondilar pelo portal posteromedial.
22
Ótica de 70°
Capítulo 2  Artroscopia do Joelho
Agulha espinal
no portal
posterolateral
Ótica no
portal
inferomedial
Côndilo lateral
do fêmur
Tíbia
Côndilo lateral
B
Ótica de 70°
Côndilo
lateral
Ótica de 30°
Figura 2-7 – cont. B. Vista do sulco intercondilar pelo portal posterolateral. (De Miller MD, Chhabra AB,
Hurwitz S, et al. [eds]. Orthopaedic Surgical Approaches, Philadelphia, Elsevier, 2008, pág. 488-489.)
ótica é introduzida e girada para visualizar a região posterolateral da articulação. Uma
agulha espinal é inserida anteriormente ao bíceps (para evitar o nervo fibular
comum) e um portal pode ser estabelecido.
OO
Compartimento medial
QQ
O artroscópio é movido do sulco intercondilar medialmente, enquanto o joelho é
estendido e aplica‑se uma força em valgo (Fig. 2‑8). O cirurgião pode provocar esse
estresse com o pé apoiado sobre seu quadril, ou um assistente aplicar a força. O joelho
requer ligeira flexão (ou o pé pode ser girado externamente) para permitir um melhor
acesso.
QQ
O menisco medial é cuidadosamente inspecionado e sondado. Convém considerar o
menisco em zonas da forma descrita por Cooper (Periférica/Média/Central e Posterior/
Corpo/Anterior).
QQ
Na presença de uma ruptura do menisco medial, determine (por sondagem) a
localização, o tamanho e a estabilidade da ruptura.
QQ
As superfícies articulares são cuidadosamente examinadas à procura de lesões condrais.
A palpação das superfícies com uma sonda é realizada e documentada. As lesões podem
ser tanto parciais quanto de toda a espessura, focais ou difusas. A caracterização
cuidadosa, para incluir o tamanho das lesões, guiará as decisões sobre o tratamento.
23
Práticas Essenciais em Artroscopia
Figura 2-8. Uma força em valgo é aplicada para permitir uma visualização mais fácil do compartimento
medial. (De Miller MD, Sekiya J. Sports Medicine. Core Knowledge in Orthopaedics. Philadelphia, Elsevier,
2006, pág. 26.)
OO
Compartimento lateral
O artroscópio é movido do sulco intercondilar lateralmente enquanto o joelho é
colocado na posição de 4 (Fig. 2‑9). É necessário que o cirurgião mantenha a ótica
focalizada no bordo anterior do côndilo lateral do fêmur durante o posicionamento do
joelho e, depois, girá‑la para o compartimento lateral. Esta manobra requer alguma
prática até ser dominada.
QQ O menisco lateral é cuidadosamente inspecionado e palpado. Mais uma vez, todas as
rupturas são caracterizadas pela localização, extensão, tamanho e estabilidade. Observe
QQ
Figura 2-9. A posição em 4 permite uma visualização mais fácil do compartimento lateral. (De Miller MD,
Sekiya J. Sports Medicine. Core Knowledge in Orthopaedics. Philadelphia, Elsevier, 2006, pág. 26.)
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Capítulo 2  Artroscopia do Joelho
que há um hiato normal, criado pelo tendão poplíteo que atravessa a região, na junção
entre o corno posterior e o corpo do menisco lateral.
QQ As superfícies articulares são sondadas e inspecionadas, as lesões condrais são
caracterizadas.
Procedimentos Usuais
Meniscectomia Parcial (CPT 29881)
Este é o procedimento mais realizado em toda a ortopedia. Ele envolve a remoção de uma
ruptura irreparável do menisco, utilizando uma combinação de pinças basket e lâminas de
shaver (Fig. 2‑10). A ruptura é visualizada, caracterizada e, depois, se não for reparável, é
removida. A remoção da menor quantidade possível de tecido meniscal diminuirá o inerente
risco tardio de artrose.
A
B
C
D
Figura 2-10. Meniscectomia parcial. A. O fragmento desviado é reduzido com uma sonda (probe).
B. A fixação posterior é quase transeccionada sob visualização direta com um instrumento. C. A fixação
anterior é similarmente transeccionada. D. O fragmento é capturado em linha com o corpo do menisco e
avulsionado para remoção. (De Miller MD. Textbook of Arthroscopy. Philadelphia, Elsevier, 2004, pág. 511.)
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Práticas Essenciais em Artroscopia
Reparo Meniscal (CPT 29882)
É recomendado para todas as rupturas meniscais periféricas que sejam deslocáveis e que apre‑
sentem potencial para cicatrização. Uma variedade de técnicas foi descrita incluindo a aberta
(menos popular, exceto em combinação com uma reconstrução ligamentar múltipla), de fora
para dentro (também não muito popular e utiliza agulhas espinais para introduzir o fio da
parte de fora do joelho e através do menisco), de dentro para fora (utiliza cânulas especiais
para passar o fio em longas agulhas de forma adequada em uma orientação de sutura tipo
colchoeiro vertical) (Fig. 2‑11) e totalmente por dentro (uma variedade de implantes foi desen‑
volvida para este propósito, sendo que a mais nova geração de implantes é “tensionável”) (Figs.
2‑12 a 2‑17).
A1
A2
B2
B1
Figura 2-11. A. Reparo meniscal de fora para dentro. A1. Passagem dos fios de sutura através de uma
agulha espinal. A2. Nós tipo “mulberry” são dados para prender o reparo. B. Reparo meniscal de dentro
para fora. B1. Longas agulhas são passadas através de cânulas. B2. Após a passagem dos fios de sutura,
os nós são amarrados sobre a cápsula articular. (De Miller MD. Textbook of Arthroscopy. Philadelphia, Elsevier,
2004, págs. 255-256.)
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Capítulo 2  Artroscopia do Joelho
A
B
Figura 2-12. A e B. Reparo meniscal totalmente por dentro com o instrumento FasT-Fix. Uso da agulha
para perfurar o menisco, cruzando o sítio da ruptura e depois a junção meniscocapsular. (De Miller MD.
Textbook of Arthroscopy. Philadelphia, Elsevier, 2004, pág. 133).
Implante 2
Implante 1
A
B
Figura 2-13. A e B. Reparo meniscal totalmente por dentro com o instrumento FasT-Fix. Para o segundo
implante, reposicione a agulha a cerca de 4 a 5 mm do primeiro implante. (De Miller MD. Textbook of
Arthroscopy. Philadelphia, Elsevier, 2004, pág. 133.)
A
B
Figura 2-14. A e B. Reparo meniscal totalmente por dentro com o instrumento FasT-Fix. Para o segundo
implante, avance a agulha através da junção meniscocapsular como no primeiro implante. (De Miller MD.
Textbook of Arthroscopy. Philadelphia, Elsevier, 2004, pág. 134.)
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