doenças sexualmente transmissíveis

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DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
Gilberto Gomes Ribeiro
INTRODUÇÃO:
O diagnóstico e o tratamento correto das DSTs, podem evitar algumas
repercussões na gestação: abortamento, morte fetal intrauterina, trabalho de
parto prematuro e mobimortalidade perinatal.
O Ministério da Saúde recomenda a abordagem sindrômica das DSTs
com o objetivo de facilitar o diagnóstico, o tratamento e o aconselhamento que
inclui convocação de parceiros.
Essa abordagem, incluindo prevenção do câncer ginecológico, deve ser
realizada na primeira consulta de pré-natal objetivando diagnóstico e
tratamento precoces.
ABORDAGEM SINDRÕMICA DAS DSTs
1. ÚLCERAS GENITAIS
Queixa Principal: Úlcera Genital
História ou Evidência de Lesões Vesiculosas ?
SIM
NÃO
Tratar Herpes Genital
Lesões com mais de 4 semanas ?
NÃO
Tratar Sífilis e
Cancro mole
SIM
Tratar Sífilis e Cancro mole
Fazer Biópsia
Iniciar tratamento para
Donovanose
1 CANCRO MOLE
Agente Etiológico: Haemophilus ducrey
2
Período de Incubação: 3
5 dias
Quadro clínico: úlceras dolorosas, geralmente múltiplas, com fundo irregular
recoberto por exsudado necrótico, acompanhadas de linfadenopatia inguinal
(principalmente no homem).
Diagnóstico:
Clínico
Laboratorial: cultura obtida das lesões ou aspirado dos linfonodos inguinais
Tratamento:
Eritromicina (estearato) (CLASSE B): 500 mg, via oral, 6/6h, 10 dias.
Ceftriaxona (CLASSE B)250 mg IM dose única.
Sulfametoxasol (CLASSE B) 800mg + Trimetoprim (CLASSE C) 160mg, via
oral, 12/12h, 10 dias.(Uso não recomendado no início da gestação por interferir
no metabolismo do Ácido Fólico e no final da gestação pelo risco de kernicterus
no recém nascido).
Conduta Obstétrica: aparentemente não há ameaça ao feto ou neonato.
Lembrar que 10
15% das lesões típicas do Cancro Mole são infecções mistas
com H. ducrey e T. pallidum (tratar Sífilis e Cancro Mole).
2. CORRIMENTOS VAGINAIS
Queixa Principal: Corrimento Vaginal
Identificar fatores de risco
Pontos
Parceiro com corrimento uretral
2
Menor de 20 anos
1
Mais de um parceiro nos últimos 3 meses
1
Novo parceiro nos últimos 3 meses
1
Sem parceiro fixo
1
Muco pus endocervical ou colo friável ou dor à
mobilização do colo ou escore de risco 2
SIM
Tratar Gonorréia e Clamídia
NÃO
Corrimento Vaginal Presente
3
SIM
Investigar causas
não infecciosas
EXAME A FRESCO DISPONÍVEL ?
NÃO
SIM
PH VAGINAL E/OU TESTE
AMINAS DISPONÍVEIS ?
NÃO
SIM
Tratar
Tricomoniase
Vaginose
Bacteriana e
Candidiase
Investigar
TODOS
NEGATIVOS
Investigar
causas não
Infecciosas
NÃO
Hifas,
esposos ou
micélios
Tratar Candidiase
Ph < 4
Tratar
Candidiase
Clue cells ou ausência de
lactobacilos
Organismos
flagelados
móveis
Tratar
Vaginose
Bacteriana
Tratar
Tricomoniase
PH > 4,5 ou teste K0H
positivo
Tratar Tricomoniase e
Vaginose Bacteriana
2.1- VAGINOSE BACTERIANA
Agente Etiológico: é caracterizada por desequilíbrio da flora vaginal
normal com diminuição dos Lactobacilos acidófilos e aumento de bactérias
(especialmente anaeróbios): Gardnerella vaginalis, Bacteróides sp, Mobiluncus
sp, Micoplasma, Peptoestreptococos .
Quadro Clinico: corrimento fluido, acinzentado, algumas vezes
bolhoso, com odor fétido mais acentuado em meio básico (depois do coito e
durante a menstruação). Quase metade das mulheres são assintomáticas.
Diagnóstico:
Clinico.
Exame a fresco: Clue cells (células epiteliais recobertas por bactérias
aderidas à sua superfície)
pH da secreção vaginal > 4,5 (o pH vaginal normal varia de 4,0 a 4,5);
4
Teste das Aminas: 1 a 2 gotas de KOH na secreção vaginal(odor de
peixe podre)
Tratamento:
Metronidazol (CLASSE B)
o 2g via oral dose única
o Gel 0,75% 1 aplicador 5g 2 x dia durante 5dias.
Secnidazol (CLASSE B) 2g VO dose única.
Clindamicina (CLASSE B) 300mg via oral 12/12h durante 7 dias
Repercussões
na
Gestação:
Trabalho
de
Parto
Prematuro,
RPM,
corioamninonite, endometrite puerperal
2.2
Tricomoníase
Agente Etiológico: Trichomonas vaginalis
Quadro Clínico:
-
Mais da metade das mulheres são assintomáticas
-
Corrimento vaginal abundante, amarelo-esverdeado, bolhoso, com odor
fétido.
-
Prurido, irritação vulvar
-
Disúria, polaciúria
-
Dispareunia superficial
-
Hiperemia da mucosa (colpite difusa e/ou focal)
Diagnóstico:
-
Clínico
-
Exame a fresco: parasitas flagelados móveis
-
Papanicolau
-
pH vaginal: valores acima de 4,5 sugerem tricomoníase
Observação: a triconomoníase pode alterar a classe da citologia oncótica.
Nesses casos, deve-se repeti-la após o tratamento para avaliar se há
persistência das alterações. O simples achado do T. vaginalis em exames de
rotina impõe o tratamento do casal.
Tratamento:
-
Semelhante ao da Vaginose Bacteriana
5
2.3
Candidíase
Agente Etiológico:
-
Candida albicans (80 a 90% dos casos)
-
Outras espécies (10 a 20% dos casos)
C. tropicalis, C. glabrata, C.
krusei, C. parapsilosis)
-
O coito não é considerado a principal forma de transmissão visto que
esses organismos podem fazer parte da flora endógena em até 50% das
mulheres assintomáticas.
Quadro clínico:
-
Prurido, ardor ou dor à micção
-
Corrimento branco, com grumos, sem odor
-
Hiperemia, edema e fissuras da vulva
-
Dispareunia
-
Vagina e colo recobertos por placas brancas aderidas à mucosa
Diagnóstico:
-
Clínico
-
Exame direto a fresco: micélios e/ou esporos (exame é facilitado
adicionando-se KOH 10% à lamina)
-
Esfregaço corado (Papanicolau)
-
Cultura: indicada na recorrência para identificar a espécie; persistência
do quadro após tratamento e exames negativos.
-
pH vaginal: valores menores que 4 sugerem candidíase
Tratamento:
-
1O. Trimestre
Clotrimazol (CLASSE B)
01 aplicação vaginal/dia durante 3 dias
Nistatina (CLASSE B)- 01 aplicação vaginal/dia durante 7 dias
-
2 e 3o trimestres
Clotrimazol
01 aplicação vaginal/dia durante 3 dias
Miconazol, butoconazol ou terconazol (CLASSE C)
01 aplicação
vaginal/dia durante 7 dias
Nos casos sem resposta adequada a mãe deve ser informada
sobre os riscos do uso do imidazólicos por VO.
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-
Itraconazol (CLASSE C)
2 comprimidos 2xdia
Fluconazol (CLASSE C)
1 comprimido (dose única)
O simples achado de Candida em exames de rotina, em paciente
assintomática não requer tratamento.
-
É muito comum na gestação, podendo apresentar recidivas (condições
propicias do pH vaginal).
-
Recidivas freqüentes: investigar outros fatores predisponentes (diabetes,
imunossupressão, HIV, uso de corticóides).
-
Tratamento dos parceiros: casos recidivantes ou com sintomatologia
3. GONORRÉIA
Agente Etiológico: Neisseria gonorrehoeae
Manifestações Clinicas:
-
Comumente assintomáticos
-
Infecção pode localizar-se na uretra (disúria, polaciúria), endocérvice,
glândulas de Bartholin, região ano-retal
-
DIP é extremamente rara na gestação (muco cervical com alta
concentração de lisozimas atua como barreira, assim como a cavidade
uterina é obliterada a partir de 16 semanas de gestação limitando à
migração ascendente).
-
Infecção disseminada: dividida em 2 estágios: 1º estágio: lesões de pele
(rush cutâneo-papular e violáceo difuso), artrite (poliarticular, atingindo
pequenas e médias articulações), dores articulares.
2º estágio: processo infeccioso localiza-se em uma ou várias
articulações com líquido sinovial purulento e progressiva e irreversível
destruição de cartilagens se não tratado.
Outras manifestações mais sérias e menos comuns incluem: lesões
renais, miocardite, meningite, perihepatite
Diagnóstico:
-
Cultura: meio de Thayer
Martin
-
Esfregaço corado pelo gram (diplococos gram negativos intracelulares):
diagnóstico presuntivo (sensibilidade muito variável). Diagnóstico em
cerca de 95% dos homens e em menos de 30% nas mulheres.
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Tratamento:
- Ceftriaxona (CLASSE B): 250 mg IM dose única
- Cefixime (CLASSE B): 400 mg via oral dose única
(É possível que qualquer cefalosporina de 3ª geração seja igualmente
ativa).
-
Paciente alérgicos: Espectinomicina (CLASSE B) 2 mg IM dose única
-
Quinolonas e Tetraciclina: não devem ser utilizadas na gestação.
Efeitos deletérios na gestação:
-
Gravidez Inicial: abortamento séptico (espontâneo ou induzido)
-
Gravidez Tardia: TPP, RPM, corioamnionite, infecção puerperal.
-
Doença gonocócica fetal: originada de infecção conjuntival e retal. A
profilaxia da oftalmia gonocócica fetal deve ser realizada com: Nitrato de
Prata a 1%: 1 gota em cada olho ou Eritromicina Oftálmica 0,5% ou
Tetraciclina Oftálmica 1%
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INFECÇÃO POR CLAMIDIA
Agente etiológico: Chamydia trachomatis
Manifestações clínicas
-
A prevalência, na gestante, da infecção sintomática é de 2% e
assintomática é de 37%.
Infecção materna:
-
Síndrome uretral aguda
-
Infecção da glândula de Barlholin
-
Cervicite muco purulenta
-
Salpingite
-
Conjuntivite
-
Artrite
Infecção Neonatal (2/3 da RN expostos são colonizados ou infectados)
-
Conjuntivite: mais comum das infecções neonatais por Clamidia
-
Pneumonia
Diagóstico:
-
Cultura (alto custo e demora)
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-
Imunofluorescência direta, imunoensaio enzimático e hibridização do
ácido ribonucléico usado o DNA (S > 70% e E > 90%)
-
Novos testes: PCR (polymerase chain reaction) e LCR (ligase chain
reation)
-
O CDC recomenda, se possível, um teste diagnóstico para clamídia na
1ª consulta de pré-natal, e, nas gestantes de alto risco, também no 3º
trimestre.
Tratamento:
-
Doxiciclina e Tetraciclina não devem ser utilizadas (efeitos nos
dentes e cartilagens fetais)
-
Amoxicilina (CLASSE B) 500 mg 8/8h por 7 dias.
-
Eritromicina (Estearato) (CLASSE B) 500mg via oral de 6/6h durante 7
dias ou 250mg via oral de 6/6h durante 14 dias.
-
Azitromicina (CLASSE B) 1g via oral dose única
-
Teste de cura, durante a gestação, é aconselhada e deveria ser
realizada não menos que 3 semanas após o tratamento.
-
RN de mães infectadas devem receber profilaxia com preparações
oftálmicas de Tetraciclina ou Eritromicina e observadas para evidencias
de infecção do trato respiratório.
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INFECÇÃO POR HPV
Agente Etiológico: Papilomavírus humano (HPV): DNA vírus com vários tipos,
divididos em 3 grupos de acordo com seu potencial de oncogenicidade:
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CLASSIFICAÇÃO
ACORDO
DE
COM
GRAVIDADE
ASSOCIAÇÃO
A TIPOS DE HPV
COM
LESÕES CERVICAIS
DAS
LESÕES
BAIXO RISCO
6, 11, 42, 43 e 44
20,2%
em
lesões
de
baixo grau
RISCO INTERMEDIÁRIO 31, 33, 35, 51, 52 e 58
23,8% em lesões de alto
grau
e
10%
de
Ca
invasor
ALTO RISCO
16
47,1% em lesões de alto
grau ou Ca invasor
18, 45 e 46
6,5% em lesões de alto
grau e 26,5% em Ca
invasor
Manifestações clínicas:
-
Maioria das infecções são assintomáticas ou inaparentes
-
Lesões esofiticas: (Condiloma Acuminado): verrugas genitais, tendem a
aumentar em número e tamanho na gestação: por acelerada replicação
vival (?), aumento da vascularização (?) ou alterações hormonais e
imunológicas (?).
-
Lesões subclínicas: visíveis apenas sob técnicas de magnificação ou
após aplicação de reagentes como o ácido acético.
-
Infecção latente: não existem lesões clinicamente indentificáveis (DNA
detectado por meio de técnicas moleculares em tecidos contaminados).
Diagnóstico:
-
Clínico
-
Biópsia: Na dúvida quanto ao diagnóstico.
Na ausência de resposta ao tratamento.
Nos imunodeprimidos.
-
Estudo citológico do esfregaço vaginal (nem sempre está correlacionado
com a identificação do DNA do HPV)
-
Testes de hibridização molecular (identificam a presença do DNA viral)
Tratamento:
10
-
Lesões Vulvares:
Ácido Tricloroacético (ATA) a 80
90%, 1 a 3 x / semana
Eletro ou Criocauterização
Exérese cirúrgica
-
Lesões vaginais
ATA a 80
-
90%
Lesões anais
ATA a 80
90%
Exérese cirúrgica
-
Lesões orais
Exérese cirúrgica
-
Lesões do meato uretral
ATA a 80
-
90%
Lesões do colo uterino
Pacientes devem ser referidas a um serviço de Colposcopia para
diagnóstico diferencial e tratamento.
-
Não utilizar Podofilina na gestação
-
Os tipos 6 a 11 podem causar papilomatose laringeal em RN e crianças.
(Transmissão transplacentária? perinatal? pós-natal ?)
-
Parto: indicação obstétrica. O parto abdominal está indicado se lesões
são extensas e obstrutivas.
-
Seguimento pós-parto com citologia oncótica nas mulheres tratadas por
lesões cervicais
6. HEPATITE B
Agente etiológico: vírus de hepatite B (HBV), DNA vírus da família
Hepdnaviridae
Manifestações clínicas:
Nas pacientes sintomáticas:
-
Fase prodrômica: sintomas inespecíficos
-
Fase ictérica: 5
10 dias após fase prodrômica
icterícia, colúria, acolia
fecal
-
Fase de convalescença: sintomas desaparecem gradualmente
11
Dependendo da idade em que acontece a infecção pode evoluir para
forma crônica, cirrose e carcinoma.
Na gestante é importante salientar a possibilidade de transmissão
vertical (90% das crianças contaminadas verticalmente
portadoras crônicas)
Diagnóstico:
-
Marcadores sorológicos do vírus da Hepatite: B -Hbs Ag: antígeno de
superfície da Hepatite B é o 1º marcador a aparecer. Quando presente
na gravidez significa grande chance de transmissão vertical.
Hbe Ag: aparece logo após o Hbs Ag e indica replicação viral.
Anti Hbc: anticorpo contra o antígeno C (da classe IgM) é marcador de
replicação viral, aparece no inicio da infecção e pode ser o único
marcador da fase aguda presente em alguns pacientes.
Anti
Hbs: anticorpo contra o antígeno de superfície pode aparecer
tardiamente, na fase de convalescença e sua presença indica imunidade
natural.
-
Outros testes refletem lesão hepatocelular:
Enzimas hepáticas elevadas
BT elevada podendo atingir 5
20 mg %
Fosfatase Alcalina: geralmente está elevada
Tratamento:
-
Na fase aguda: repouso e medidas gerais
-
Indivíduos
acometidos
sorológicos (Hbs Ag e Anti
-
de
HBV
acompanhar
com
marcadores
HBs), por período mínimo de 6
12 meses
Caso crônicos: encaminhar para serviços especializados
PROFILAXIA
-
Vacina pré-exposição: 1,0 ml IM. Repetindo-se a dose com 1 e 6 meses.
Gravidez e lactação não contra-indicam
-
Gamaglobina Hiperimune: 0,06 ml/kg peso, IM (dentro de 24
48 horas
após o acidente)
-
O rastreamento deve ser realizado em todas as gestantes na 1º consulta
pré-natal
-
Gestantes com sorologia positiva: parto por indicação obstétrica
(cesárea parece não reduzir a transmissão vertical).
-
Evitar contato do sangue materno com RN.
12
-
Profilaxia no RN: 1ª dose da vacina e a gamaglobina hiperimune logo
após o nascimento (preferivelmente nas 1ªs 12 horas de vida).
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