Anamenese Facial

Avaliação Facial
Nome:__________________________________________________ Nasc:__/__/__ Idade:___
E-mail:__________________________________________________ Indicação:_____________
Endereço:_____________________________________________________________________
CEP:__________________ Tel: ____________ /_____________ Cel:_____________________
Emergências
Nome:___________________________________________________ Telefone: ____________
Convênio Méd: _____________ Cart: ____________ Hospital:__________________________
Histórico
Fez tratamento estético anterior?
Sim
Não
Qual?__________________________
Antecendentes alérgicos?
Funcionamento intestinal regular?
Sim
Não
Quais?__________________________
Sim
Não
Obs:___________________________
Pratica Esportes?
É fumante?
Sim
Não
Quais:__________________________
Sim
Não
Alimentação balanceada?
Sim
Não
Tipo:___________________________
Faz algum tratamento médico?
Sim
Não
Qual:___________________________
Usa algum medicamento?
Sim
Não
Qual:___________________________
Usa ou já usou ácidos na pele?
Sim
Não
Quais:__________________________
É gestante?
Sim
Não
Filhos:
Portador de Marcapasso?
Sim
Não
Qual:__________________________
Presença de próteses metálicas?
Tem problemas cardíacos?
Sim
Não
Local:__________________________
Sim
Não
Qual:__________________________
Portador de epilepsia?
Sim
Não
Antecedentes oncológicos?
Sim
Não
Qual:__________________________
Ciclo menstrual regular?
Sim
Não
Obs:___________________________
Usa método anticoncepcional?
Sim
Não
Qual:__________________________
Cuidados diários e produtos em uso?
Tem diabetes?
Sim
Não
Qual:__________________________
Sim
Não
Obs:___________________________
Próteses Dentárias?
Sim
Não
Costuma pegar sol?
Sim
Não
Sim
Não Quantos:____
Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Local e Data
Assinatura Cliente
Avaliação Facial
Avaliação da Pele
Presença de:
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina
Acromia
Cloasma
Efélides
Hipercromia
Hipocromia
Manchas por alterações vasculares
Angima
Cianose
Eritema
Hematoma
Petéquias
Formas sólidas
Formações com conteúdo liquido
Lesões de pele
Ceratose
Nódulos
Bolha
Crosta
Fístula
Sequelas
Pelos
Alterações da Queratinização
Pápulas
Verrugas
Teleangectasias
Comedão
Millium
Pústula
Ulceração
Descamação
Necrose
Vesícula
Escara
Escoriação
Fissura
Atrofia
Cicatriz
Hipertricose
Hirsutismo
Eczema
Hiperqueratose
Psoríase
Eczema
Hiperqueratose
Psoríase
Desidratada
Normal
Classificação do tipo cutâneo
Quanto a hidratação
Quanto ao grau de oleosidade
Quanto à espessura
Alípica
Espessa
Lipíca
Fina
Normal
Muito fina
Seborreia
Avaliação Facial
Tratamento
Tratamentos a serem aplicados:
Sessões
Sessão
Tratamento
Alta Frequência
Desencruste
Ionizador
Eletrolifting
Eletrólise
Vaporizador
Eletrosucção
Microcorrentes
Estim. Muscular
Supervisão
Relatório:
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
6ª
7ª
8ª
9ª
10ª
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