LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA EXAMES

LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA
EXAMES LABORATORIAIS AO DIAGNÓSTICO
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Hemograma com hematoscopia do sangue periférico
Bioquímica completa incluindo hepatograma e função renal
Coagulograma
Citoquímica e Imunofenotipagem do SP se hiperleucocitário
Mielograma (Citoquímica e Imunofenotipagem se não for possível pelo SP)
Citogenética (Medula óssea)
BMO com Imunohistoquímica caso aspirado seco
PCR para leucemia mielóide
Ecocardiograma
Tipagem HLA do paciente e irmãos
Inscrição no REREME se alto risco e ausência de doadores
Se sintomas neurológicos TC de crânio, e se normal, punção lombar
Outros exames conforme indicação clínica
IMUNOFENOTIPAGEM
LINHAGEM CELULAR
ANTÍGENOS
LINFÓIDE B
CD19, CD20, CD22c, CD23, CD79a
LINFÓIDE T
CD1, CD2, CD3c, CD4, CD5, CD7,CD8
MIELOMONOCÍTICA
Mieloperoxidase, CD11c, CD13, CD14, CD33, CD117
ERITROCÍTICA
Glicoforina A
MEGACARIOCÍTICA
CD41, CD61
CLASSIFICAÇÃO WHO
CATEGORIA
MORFOLOGIA
LMA com translocações
citogenéticas recorrentes
• t(8;21) AML1/ETO / t(15;17) PML/RARa / t(16;16) ou inv 16 CBFb/MYH11 /
anormalidade do 11q23 (MLL)
• Displasia Multilinhagem
• Pós SMD
• Agentes Alquilantes
• Epipodofilotoxinas
• Outros
• Minimamente diferenciada (M0)
• Sem maturação (M1)
• Com maturação (M2)
• Mielomonocítica (M4)
• Monocítica (M5)
• Eritroleucemia (M6)
• Megacariocítica (M7)
• Basofílica
• Panmielose com Mielofibrose
LMA com características
de SMD
LMA relacionada ao
tratamento
LMA não Especificada
(FAB)
Leucemia Bifenotípica
CLASSIFICAÇÃO FAB
M0 M1 M2 M3 M4 M5a M5b M6 M7 -
Minimamente diferenciada
Sem maturação
Com maturação
Promielocítica
Mielomonocítica
Monoblástica Aguda
Monocítica Aguda
Eritroleucemia
Megacarioblástica
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
BAIXO RISCO
RISCO INTERMEDIÁRIO
ALTO RISCO
ALGORITMO DO TRATAMENTO
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t(15;17)
t(16;16) ou inv 16
t(8;21) sem del 9q ou cariótipo complexo
Cariótipo normal
+8,+6
-Y
Del 12p
-5 ou del 5q
-7 ou del 7q
Anormalidades do 11q23;
Inv 3q; 20q, 21q; del 9q ;17p
t(6;9) ; t(8 ;21) com del 9q ou cariótipo com plexo
t(9;22)
três ou mais anormalidades
LMA BAIXO RISCO
Indução
7+3
MO no D14
Blastos
Aplasia
QT 5 + 2
Recuperação Medular
Ausência de
Remissão
Remissão
Protocolo de Alto
Risco
Protocolo de Recaída
Remissão
<5%blastos
Tratamento Paliativo
Consolidação
HDAC x 4
LMA ALTO RISCO
Indução
7+3
MO no D14
Blastos
Aplasia
Recuperação
Medular
QT 5 + 2
Ausência de
Remissão
Protocolo de
Recaída
Tratamento
Paliativo
Remissão
Consolidação
Remissão
<5%blastos
Não doador REREME
Se Doador –
Alo TMO
HDAC X 4 até TMO ser
possível
HDAC X 4 até
TMO
LMA – RISCO
INTERMEDIÁRIO
Indução
7+3
*Critérios para TMO em 1ª RC:
o FAB M0, M5, M6, M7
o CD34+ ou 11b+
o Leucócitos > 30000
MO no D14
Blastos
Aplasia
Recuperação
Medular
QT 5 + 2
Remissão
Protocolo de Alto
Risco
Ausência de
Remissão
Protocolo de
Recaída
Remissão
<5%blastos
Tratamento
Paliativo
Com Doador
HDACx4 até alo TMO
em 1ªRC*
LMA RECAÍDA
Sem Doador
Consolidação HDAC
+/- auto TMO
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA
Se hiperleucocitário, fazer citorredução com Hydrea ou Aracythin até leucometria < 30000 para início do protocolo.
Indução - 7 + 3
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Ara-C 100mg/m 2/d EV IC 24 h D1 – D7
Idarrubicina 12mg/m2/d EV D1 – D3
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5+2
Ara-C 100mg/m2/d EV IC 24h D1 - D5
Daunoblastina 45mg/m2/d EV D1 e D2
Intensificação - HDAC
• Ara-C 3g/m 2 12/12h infusão 3h D1 – D3 Total 6 doses.
• G-CSF 5mcg/kg/dia, início 24 horas após término e mantido até recuperação medular
Cuidados :
• Colírio Dexametasona 1gt AO 6/6h
• Monitorar toxicidade cerebelar:se ataxia, nistagmo - Contra indicação definitiva
• Redução da dose para 1g/m 2 se > 65 anos ou Cl Cr < 50
Intervalo entre os ciclos
Tão logo haja recuperação hematológica (Neutr>1500, subindo; Plaq>100000)
ESQUEMAS DE RECAÍDA
MEC
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Mitoxantrona 6mg/m 2 EV bolus D1 – D6. Infundir após Ara-C.
Etoposide 80mg/m 2/d EV 1h D1 – D6
Ara-C 1g/m 2/d EV Infundir em 6h. D1 – D6. Imediatamente após Etoposide.
G – CSF 5mg/Kg/dia D7 até recuperação MO
FLAG – IDA
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Fludarabina 30mg/m 2 D1 – D5. Infundir em 30 minutos.
Ara-C 2g/m 2 EV D1 – D5 por 2 h. Iniciar 4 h após o início da Fludarabina
Idarrubicina 10mg/m 2 D1 – D3
G – CSF 5mg/Kg/dia D6 até recuperação MO
TRATAMENTO PALIATIVO
Suporte transfusional conforme necessidade clínica
Antibioticoterapia para os quadros infecciosos
Quimioterapia Paliativa
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Ara – C 40mg/m 2 SC D1 – D4 – fazer conforme leucometria
6TG 40 mg/m 2 VO contínuo – ajuste conforme toxicidade
O TRATAMENTO PALIATIVO DEVE SER REALIZADO, PREFERENCIALMENTE, EM REGIME AMBULAT ORIAL
Leucemia Promielocítica Aguda
Suporte transfusional para a coagulopatia
• TX Plaquetas para manter contagem > 50000
• TX Plasma para manter INR e PTT < 1,5
• TX Crioprecipitado para manter Fibrinogênio > 100
Indução - AIDA
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ATRA 45mg/m 2 VO / dia até RC ( remissão hematológica )
Idarrubicina 12mg/m 2/dia EV, dias alternados, (D2, D4, D6, D8)
Consolidação - 3 ciclos de QT ( tratamento ambulatorial )
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1º Ciclo – Idarrubicina 7mg/m 2 EV D1 – D4 + ATRA
2º Ciclo – Mitoxantrona 10mg/m 2 EV D1 – D5 + ATRA
3º Ciclo – Idarrubicina 12mg/m 2 EV D1 e D2 + ATRA
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ATRA 45mg/m2 D1-D15 nos 3 ciclos
Considerar um ciclo de HDAC caso PCR+ após os 3 ciclos de consolidação
Manutenção (de forma que a duração total do tratamento seja de 2 anos )
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ATRA 45 mg/m 2/ dia 15 dias VO a cada 3 meses
6-MP 50mg/m 2 VO/dia
MTX 20mg/m 2 VO/semana
Monitoramento
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PCR ao término da consolidação em MO
PCR cada 6 meses por 4 anos em MO
Caso PCR+, sem manifestação hematológica, repetir exame em 1 mês e caso persista +, iniciar tratamento
conforme protocolo de RECAÍDA
Recaída
IDEALMENTE : Reindução com Trióxido de Arsênico
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As2O3 0,15mg/kg/dia EV de 2a a 5a feira até 2a Remissão Completa. Não exceder 60 doses.
Se arsênico ainda não disponível
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RC > 1 ano - Tratamento conforme protocolo original
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RC < 1ano - Tratamento conforme protocolo de LMA Baixo Risco + ATRA na Indução
Ao final do tratamento avaliar:
Se PCR - - Auto TMO à Se recair após Auto TMO à Alo TMO
Se PCR + - Se doador à Alo TMO
Se não doador à Manutenção ou tratamento paliativo
Síndrome do ATRA
Diagnóstico (sem outras causas que justifiquem)
• Febre
• Aumento de peso
• Desconforto respiratório
• Infiltrado pulmonar
• Derrame pleural ou pericárdico
• Hipotensão
• Insuficiência renal
Tratamento
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Dexametasona 10mg EV 12/12h por no mínimo 3 dias
Considerar suspensão do ATRA de acordo com gravidade dos sintomas
Diurético se condições hemodinâmicas estáveis
Sempre tentar reintroduzir o ATRA caso o mesmo tenha sido suspenso.
Profilaxia - PDN 0,5mg/kg/dia