Hemorragia de causa oculta

Transcrição

Hemorragia de causa oculta
André Nóbrega
Michael Luís
Nair Rosas Pinto
Nuno Pereira
Ricardo Baptista
Rui Amendoeira
Outubro de 2006
Slide 1 de 239
Índice
Definições e noções gerais
Hemorragia digestiva oculta
Tracto digestivo alto
Tracto digestivo baixo
Meios auxiliares de diagnóstico
Tratamento
Casos clínicos
Índice
Tratamento
Casos clínicos
Achados visíveis
Hematemese: perda hemorrágica de sangue
vivo exteriorizada pela boca
Aponta para hemorragia do tracto digestivo superior, geralmente ao nível do
esófago, estômago e duodeno. Por vezes pode também resultar de
hemorragias ao nível da faringe e fossas nasais. Emese tipo “borra de café”
aponta para hemorragia não activa, com passado recente.
Melenas: fezes escuras, em “borra de café”,
com cheiro pútrido
Podem resultar de hemorragia digestiva alta ou baixa. Geralmente, tem origem
no tracto digestivo alto, com o sangue a atravessar e a ser digerido no intestino
delgado e cólon. O aspecto e cheiro resultam da decomposição bacteriana da
hemoglobina em hematina. Podem também indicar hemorragia no intestino
delgado e cólon, sobretudo se o trânsito intestinal estiver retardado.
Achados visíveis
Hematoquézia: passagem de sangue vivo ou
pouco digerido, misturado ou não com fezes,
através do recto
Reflecte perdas rápidas de sangue, geralmente cólon sigmóide ou recto.
Doentes com hemorragia digestiva alta rápida podem também apresentar
hematoquésia. À hemorragia de sangue vivo pode também chamar-se
rectorragia.
Vocês sabem para quem esta é dedicada…
Hemorragia digestiva de causa oculta e
obscura
Cenários clínicos comuns, embora com definição e critérios
diagnóstico por vezes não totalmente concordantes na literatura;
forma mais comum de hemorragia gastrointestinal
prevalência de cerca de 10% na população dos EUA
Qualquer lesão gastrointestinal pode originar hemorragia digestiva
oculta, mesmo aquelas que classicamente se manifestam como
hemorragias visíveis.
Hemorragia digestiva
Termo
Definição
Visível
Hemorragia apresenta-se como sangue
vivo ou alterado visível na emese ou nas
fezes
Oculta
Pesquisa de sangue oculto nas fezes
(FOBT) / anemia ferropénica (IDA); sem
sangue visível nas fezes
Obscura
Episódios recorrentes ou persistentes
FOBT+, IDA ou hemorragia visível, sem
origem determinada na avaliação
endoscópica inicial
Obscura oculta
FOBT+ ou IDA persistente sem origem
conhecida após avaliação endoscópica
inicial, sem sangue visível nas fezes
Obscura visível
Hemorragia visível persistente após
avaliação endoscópica inicial
Adaptado de American Gastroenterological Association; Zuckerman GR; Prakash C; Askin MP;
Lewis BS; Gastroenterology 2000; 118-201.
Termo
Definição
Visível
fezes
Oculta
Obscura
Obscura oculta
Obscura visível
Oculta
Pesquisa de sangue oculto nas fezes (FOBT) / anemia
ferropénica (IDA); sem sangue visível nas fezes
Pequenas perdas hemáticas
crónicas intermitentes das quais
o doente não se apercebe
Insuficiente para originar
melenas ou hematoquézias
Casos geralmente identificados:
em testes laboratoriais de rotina
em rastreios de carcinoma colorectal
Anemia ferropénica
(IDA)
Sangue oculto nas fezes
(FOBT+)
Anemia ferropénica
Forma mais comum de anemia
Etiologia mais comum
Homens e mulheres pós-menopáusicas:
Mulheres pré-menopáusicas:
perdas menstruais
Sintomas associados:
hemorragia digestiva
Dispneia, fadiga, palpitações, cefaleias, síncope, insónia,
dificuldades de concentração
Sinais:
Palidez, taquicardia, sopro sistólico de ejecção
Anemia ferropénica
Rockey DC: Occult gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 1999;341:38.
Uma FOBT+/IDA não deve ser atribuída a lesões não
susceptíveis de causar hemorragia digestiva oculta,
sob pena de não se identificar a lesão causadora.
Varizes esofágicas – geralmente sangram abundantemente, a menos que
tenham sido tratadas por escleroterapia
Divertículos – geralmente sangram de forma aberta e na maioria das vezes a
hemorragia não surge associada a diverticulite
Aspirina, álcool, varfarina – FOBT+ nestes doentes deve ter o mesmo
seguimento diagnóstico que em doentes não medicados
Pequenas inflamações e adenomas – podem não sangrar o suficiente
para provocar IDA
Mulheres pré-menopáusicas
A avaliação de IDA nas mulheres pré-menopáusicas
pode constituir um problema;
Deve-se realizar avaliação endoscópica:
FOBT+
anemia desproporcional às perdas menstruais
sintomas abdominais
história familiar de neoplasia digestiva, sobretudo em doentes
com idade superior a 40 anos.
Termo
Definição
Visível
fezes
Oculta
Obscura
Obscura oculta
Obscura visível
Termo
Definição
Visível
fezes
Oculta
Obscura
Obscura oculta
Obscura visível
Hemorragia digestiva obscura
Obscura
Episódios recorrentes ou persistentes FOBT+, IDA ou hemorragia
visível, sem origem determinada na avaliação endoscópica inicial
Hemorragia que
persiste ou recorre e
para a qual não se
encontra origem óbvia
após avaliação
endoscópica alta e
baixa de rotina
Ocorre em cerca de 5%
dos doentes com
hemorragia digestiva
Hemorragia digestiva obscura
Obscura
Obscura oculta
Obscura visível
Obscura oculta
anemia ferropénica e/ou sangue oculto nas fezes persistente ou
recorrente, sem perdas visíveis
Obscura visível
hemorragias visíveis (melenas, hematoquézias) recorrentes
Avaliação do doente – história
Características da hemorragia
hematemese, melena, hematoquézias
início, duração, regularidade
frequência de dejecções
Sintomas associados
hipotensão ortostática
palpitações
palidez
síncope
dispepsia
dor
vómitos
perda ponderal
Avaliação do doente – história
Medicação
AINEs
hipocoagulantes
anti-inflamatórios
esteróides
bloq. β, bloq. dos canais
de Ca, anti-hipertensores
no geral
História prévia
episódios prévios
cirurgias
coagulopatias
disfagia
refluxo esofágico
vómitos
úlceras pépticas
H. pylori
doença hepática
doença inflamatória pélvica
pólipos
diverticulose
subnutrição / malabsorção
lesões malignas
Avaliação do doente – exame físico
Doença hepática
Eritema palmar, ascite, contractura de Dupuytren, hepatomegalia, sinais
de hipertensão portal, icterícia
Sinais cutâneos
Telangiectasias – Síndrome de Osler-Weber-Rendu
Lesões pigmentares na mucosa oral – Síndrome de Peutz-Jeghers
(polipose)
Tumores cutâneos – Neurofibromatose
Púrpura – Poliarterite nodosa / Síndrome de Henloch-Schönlein
Dermatite herpetiforme – Doença Celíaca
Anomalias ectodérmicas – Síndrome de Cronkite-Canada
Toque rectal
Avaliação das fezes
Avaliação do doente – exames laboratoriais
Hematócrito + plaquetas
Estudo da coagulação
Perfis hepático e renal
Electrólitos
Níveis séricos de ferritina / medulograma
Sangue oculto nas fezes
Localização da hemorragia
Endoscopia
Endoscopia esófago-gastro-duodenal (EGD)
Colonoscopia
Enteroscopia:
Radiologia
Small Bowel Follow-Through (SBFT)
Enteróclise
TAC helicoidal
Angiografia:
“Push”, com sonda, retrógrada, intra-operatória
Cápsula endoscópica
Angiografia “convencional”, Angiografia com TAC helicoidal
Medicina Nuclear
Cintigrafia Nuclear
Cintigrafia de Meckel
Carcinoma
Patologia neoplásica
Adenoma (pólipo de grandes dimensões)
Esofagite erosiva
Gastrite erosiva
Úlcera
Patologia Inflamatória
Doença Celíaca
Doença inflamatória intestinal
Diagnóstico
diferencial de
hemorragia
digestiva oculta
Colites (inespecífico)
Úlcera cecal idiopática
Angiodisplasia
Gastro ou colopatia portal hipertensiva
Estômago em melancia
Patologia Vascular
Varizes
Hemangiomas
Lesões de Dieulafoy
Parasitas
Patologia Infecciosa
Tuberculose
Hemosuccus pancreaticus
Outras
Hemobilia
Corrida de longa distância
Lesões traumáticas
Hemoptises
Sub-reptícias
Hemorragia orofaringea
Considerações gerais na abordagem da
hemorragia digestiva oculta
Cólon - localização mais comum da hemorragia oculta
Elevada prevalência de pólipo adenomatoso e adenocarcinoma;
No entanto, o TDA também é fonte frequente;
Sintomas do tracto digestivo devem guiar a abordagem inicial;
Pacientes sem sintomas devem seguir para avaliação do cólon
Se necessário, avaliação do TDA;
Existência concomitante de lesões a ambos os níveis pouco
provável.
Avaliação de Hemorragia Digestiva Oculta
Pesquisa positiva de sangue oculto nas fezes
ou anemia ferropénica
Não
Contra-indicações à endoscopia?
Colonoscopia
e/ou EGD
Rx contrastado
com bário
Positivo
Tratamento
Sim
Negativo
Recorrência
Algoritmo de
hemorragia
obscura
Follow-up e
suplementação
com ferro
Sem Recorrência
Parar Avaliação
Adaptado de: Chamberlain S, Soybel D. Occult and obscure sources of gastrointestinal bleeding. Curr Probl Surg 2000; 37:864-916.
Considerações gerais na abordagem da
hemorragia digestiva obscura
Causas mais comuns:
Ectasias vasculares
Neoplasias
Lesão de Dieulafoy
Divertículo de Meckel
Maioria das lesões ocorre no intestino delgado:
< 25 anos: divertículo de Meckel
30 -50 anos: neoplasias
> 50 anos: ectasias vasculares
Avaliação de Hemorragia Digestiva Obscura
Hemorragia Obscura
não visível
Repetir colonoscopia
e/ou EGD
Negativo
Não
Positivo
Enteroscopia
Tratamento
Sim
Negativo
Angiografia e/ou
Cintigrafia Nuclear
Positivo
Angiografia
Cintigrafia nuclear
Enteroscopia intra-operatória
SBFT ou Enteróclise
Negativo
Não
Hemorragia Activa?
Positivo
Negativo
Avaliação
subsequente
necessária?
Hemorragia
Obscura visível
Hemorragia Obscura
Negativo
Considerar
repetição de testes
Sim
Suporte e
suplementação com
ferro
Sim
Recorrência?
Não
Parar Avaliação
Índice
Tratamento
Casos clínicos
Patologia ulcerativa ou erosiva
Desequilíbrio entre factores protectores e agressores da
mucosa
Inclui:
Úlcera péptica
Úlcera esofágica
Esofagite ou gastrite
Erosões do estômago ou duodeno
Úlcera iatrogénica
Úlcera de etiologia infecciosa
Síndrome de Zollinger-Ellison
Lesões de Cameron
Factores agressores
Helicobacter pylori
Hiperacidez
Pepsina
Sais biliares
Isquemia
Anti-inflamatórios não esteróides
Factores protectores
Motilidade esofágica
Secreções salivares
Esfíncter esofágico inferior
Muco gástrico
Renovamento epitelial constante
Úlcera péptica
Desde “doença silenciosa” a dor epigástrica intensa
Sintomas:
Dor abdominal
Náusea, vómitos
Hematemeses, melenas
...
Endoscopicamente:
Alta sensibilidade e especificidade
Método diagnóstico e terapêutico
Úlcera péptica (II)
Complicações:
Perfuração
Obstrução
Hemorragia
Complicações associadas à endoscopia:
Aumento do tamanho ou profundidade da úlcera
Aumento da hemorragia
Dano tecidular provocado pela coagulação esclerosante ou
térmica
Gastrite
Inflamação não específica da mucosa gástrica
Causas mais comuns:
Outras:
Helicobacter pylori
AINE’s
Stress
Vírus
Refluxo biliar
Tabaco
Álcool
...
Tratamento médico
Lesões de Cameron
Erosões lineares no interior de
uma hérnia do hiato
Resultado de trauma
mecânico, isquemia ou
agressão ácida
Terapia cirúrgica quando o
paciente é refractário a
tratamento médico
Angiodisplasia do tracto gastrointestinal superior
Angiodisplasia = ectasia vascular = angioma = telangiectasia
Sugestivo de:
Angiomas noutras localizações
Parte do síndrome Osler-Weber-Rendu
(telangiectasia hemorrágica hereditária)
Angiodisplasia do tracto gastrointestinal superior
(II)
Hemorragia pequena e intermitente
Diagnóstico e tratamento por endoscopia
Importância da exclusão de outras patologias
Achado pode não ser significativo
“Incidentalomas” raramente sangram
Tratamento não indicado
Lesão de Dieulafoy
Vaso submucoso dilatado
Erode o epitélio
Sem associação com úlcera primária
Pode relacionar-se com isquemia e posterior adelgaçamento da
mucosa
Diagnóstico por endoscopia
Frequentemente não detectado se não houver
hemorragia activa
Lesão de Dieulafoy (II)
Tratamento
endoscópico
Risco de recidiva
elevado
Elevado calibre das
artérias
Ressecção cirúrgica
aquando da falha por
endoscopia
Ectasia vascular do antro gástrico
“Estômago em melancia”
Linhas que irradiam do piloro para o antro
Diagnóstico endoscópico
Ectasia de vasos mucosos saculados
Eventual confirmação por biópsia
Hemorragia tipicamente crónica
Possibilidade de agudização
Gastropatia portal hipertensiva
Gastropatia congestiva
Padrão reticular claro sobre áreas de
mucosa rosada
Em “pele de cobra”
Edema extenso e dilatação venosa e capilar
Mucosa friável
Tratamento:
Diminuição da pressão portal
Endoscopia terapêutica ineficaz
Varizes gastroesofágicas
Resultado de hipertensão portal ou sistémica
Geralmente hemorragia exuberante
Varizes gástricas secundárias podem surgir após
obliteração de varizes esofágicas por escleroterapia
Podem resultar em hemorragia oculta quando há
sangramento no período pós-terapêutico
Neoplasias
Normalmente em fase tardia da doença
Vascularização não acompanha o crescimento neoplásico
Ulceração da mucosa
Erosão de vaso subjacente
Diagnóstico
Endoscopia (com biópsia)
TAC
Raio X com bário (evitado se suspeita de hemorragia activa/ perfuração)
Hemobilia
Hemorragia do sistema biliar
Rara
Tríade clássica:
Cólica biliar
Icterícia obstrutiva
Hemorragia GI aguda ou oculta
Hemobilia (II)
Causas:
Trauma hepático
Litíase
Neoplasias
Aneurisma da artéria hepática
Abcesso hepático
Diagnóstico:
Endoscopia – hemorragia
ampolar
Hemorragia do ducto pancreático
Rara
Causas:
Pseudocistos e tumores pancreáticos
Erosão do vaso – comunicação directa entre vaso e ducto
Diagnóstico:
Endoscopia, pancreatografia retrógrada, angiografia, TAC
abdominal
Índice
Tratamento
Casos clínicos
Hemorragia Digestiva Baixa
Causas distais ao ligamento de Treitz;
Menos comuns que as HD altas (15%);
Geralmente têm origem no cólon (95%);
hemorragias especificamente de causa oculta têm
maioritariamente origem no cólon
Incidência aumenta com a idade.
Hemorragia Digestiva Baixa
Apresentação clínica:
Hematoquézias e/ou melenas;
Anemia, instabilidade hemodinâmica e síncope;
Em geral menos preocupantes que as hemorragias
digestivas altas.
Angiodisplasia
Ectasias vasculares na submucosa do tracto gastrointestinal;
Geralmente localizadas no cólon direito;
Provavelmente associadas a estenose
aórtica (Síndrome de Heyde);
Pode também estar relacionada com o Síndrome Osler-WeberRendu
Malformações vasculares na pele e mucosas; pode levar a anemia e
insuficiência cardíaca congestiva
Angiodisplasia
Podem causar hemorragia aguda, crónica, ou
oculta;
Quando aparecem no intestino delgado originam
hemorragia de causa obscura;
O paciente apresenta-se com hematoquézias ou
com anemia, sem dor;
Diagnosticada por colonoscopia.
Neoplasias do intestino delgado
Patologia muito rara;
Causa importante de hemorragia obscura;
Os mais comuns:
Leiomiomas e adenomas (benignos);
Adenocarcinomas, carcinóides, linfomas, sarcomas e
tumores estromais (malignos).
Diagnóstico pode envolver marcadores tumorais,
métodos endoscópicos e TC.
Neoplasias do cólon
Adenomas (outros pólipos: hamartomas - Síndrome de Peutz-Jeghers);
Carcinomas;
PAF, Síndrome de Lynch;
Carcinóides (apêndice, recto), linfomas,
tumores estromais, endometriomas;
Causa mais comum de hemorragia digestiva baixa de causa oculta;
Mais raramente podem originar grandes hemorragias agudas.
Diagnóstico por colonoscopia.
Neoplasias do cólon
Carcinoma do cólon direito:
Carcinoma do cólon esquerdo:
Anemia, desconforto abdominal, massa abdominal
palpável, sintomas dispépticos e sangue oculto nas fezes.
Alterações do trânsito intestinal, sintomas de obstrução e
por vezes alguma perda de sangue.
Carcinoma do recto:
Geralmente hematoquézias ou rectorragias, alteração do
trânsito intestinal e tenesmo.
Doença inflamatória intestinal (Colite Ulcerosa e Doença
de Crohn):
Hemorragia mais comum na colite ulcerosa;
Pode ocorrer desde hemorragia oculta (e raramente obscura) até
hemorragia aguda com necessidade de colectomia;
Paciente apresenta-se geralmente com diarreia sanguinolenta
intermitente, sem dor;
Diagnóstico por Rx contrastado, colonoscopia e TC.
Colite isquémica:
Hipoperfusão dos vasos
na parede do cólon;
Ulceração da mucosa;
Paciente apresenta-se
geralmente com dor abdominal em cólica, de início súbito e
diarreia, podendo ser acompanhada de hematoquézias.
Diagnosticada com recurso a Rx contrastado e TC.
Enterite, colite e proctite rádicas:
Lesão vascular pela radiação
Ocorre semanas a meses após radioterapia;
Geralmente o doente apresenta dores rectais e hematoquézias
recorrentes;
A enterite rádica é uma causa rara
de hemorragia digestiva obscura;
O diagnóstico envolve Radiografia
contrastada, TC e métodos endoscópicos
Patologia infecciosa (enterite, colite, proctite):
Hemorragias quando causada por:
Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, E. coli invasiva e enterohemorrágica, Clostridium difficile;
Parasitas como o Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale,
Strongyloides stercoralis, Trichuris trichiura e as amibas;
Proctites por Herpes, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia;
Em doentes imunodeprimidos CMV e o Histoplasma;
Paciente
apresenta-se
geralmente
sanguinolenta, dores abdominais e febre;
Tuberculose;
Testes microbiológicos.
com
diarreia
Colopatia portal hipertensiva
Lesões semelhantes
a ectasias vasculares,
hiperemia da mucosa
do cólon e varizes (recto);
O paciente geralmente tem cirrose hepática;
(ascite, “cabeça de medusa”, eritema palmar, encefalopatia hepática)
Diagnóstico com recurso a colonoscopia e exame
histopatológico.
Diverticulose
Herniações da mucosa e
submucosa no ponto de
entrada dos vasos rectos
que irrigam o cólon
(locais de fraqueza);
Raro nas populações Africana e Asiática;
Mais comuns no cólon esquerdo.
Hemorragia maior e mais comum no cólon direito.
Diverticulose
Na maioria dos casos originam hemorragias
moderadas a graves;
Paciente apresenta geralmente hematoquézias na
ausência de dor abdominal;
Raramente causam hemorragia de causa oculta;
Rx contrastado permite o diagnóstico de diverticulose
Colonoscopia pode associá-la à hemorragia.
Divertículo de Meckel
Porção remanescente do ducto onfalo-mesentérico no
bordo antimesentérico do íleo;
A hemorragia deve-se a ulceração
pelo ácido produzido no tecido
gástrico ectópico;
Muito raramente origina hemorragia oculta;
Diagnóstico por cintigrafia de Meckel.
Doença Celíaca
Doença auto-imune do intestino delgado por reacção
anormal à gliadina presente no glúten;
Paciente sofre de diarreia, perda de peso e fadiga;
Causa de anemia por malabsorção e por hemorragia
obscura;
Diagnóstico por quantificação de anticorpos e biopsia
duodenal.
Enteropatia por AINE’s
Os AINE’s aumentam a permeabilidade intestinal, expõem a
mucosa à agressão por macromoléculas e várias toxinas;
Invasão bacteriana contribui para a inflamação;
70% das pessoas tratadas com AINE’s há mais de 6 meses
desenvolvem enteropatia; não ocorre com baixas doses ou
tratamentos curtos;
O paciente apresenta-se com obstrução, perfuração ou anemia e
sangue oculto nas fezes;
Diagnóstico envolve métodos endoscópicos.
Isquemia mesentérica
Em 50% dos casos associada a embolia, 25% a trombose
(ateroesclerose), 20% a doença não oclusiva (vasoconstrição
por exemplo associada a sépsis);
Paciente apresenta-se com dor abdominal difusa de grande
intensidade, com perdas de sangue (desde hemorragia oculta a
graves perdas sanguíneas);
Diagnóstico através de Rx abdominal, TC, e arteriografia
mesentérica (mais específica);
Letal em quase metade dos casos;
devido ao diagnóstico e tratamento tardio.
Fístula aortoentérica
Pode ocorrer no duodeno, jejuno ou íleo, e mais
raramente no cólon transverso.
Causas mais comuns:
Cirurgia anterior à aorta, infecção da aorta ou aneurisma
inflamatório
Diagnóstico:
Endoscopia digestiva, TC
e arteriografia.
Patologia hemorroidal
Engurgitamento permanente e/ ou prolapso dos complexos
hemorroidários internos ou externos;
Pode complicar com trombose;
Geralmente originam rectorragias,
sendo dificilmente causa oculta
de hemorragia digestiva;
Diagnóstico pode envolver anoscopia e proctoscopia.
Fissuras anais
Rupturas no revestimento anal que expõem o esfíncter
anal interno;
O doente tem dor ao defecar, espasmos anais e
rectorragias.
Outras patologias associadas a HD de
causa oculta ou obscura
Úlceras solitárias do intestino delgado ou do recto;
Úlcera cecal idiopática;
Vasculites (por exemplo: Granulomatose de
Wegener, poliarterite nodosa);
Lesões de Dieulafoy no cólon;
Doença aneurismática dos vasos esplâncnicos;
Outros (raros).
Carcinoma
Patologia neoplásica
Adenoma (pólipo de grandes dimensões)
Esofagite erosiva
Gastrite erosiva
Úlcera
Doença Celíaca
Doença inflamatória intestinal
Diagnóstico
diferencial de
hemorragia
digestiva oculta
Colites (inespecífico)
Úlcera cecal idiopática
Angiodisplasia
Gastro ou colopatia portal hipertensiva
Estômago em melancia
Patologia Vascular
Varizes
Hemangiomas
Lesões de Dieulafoy
Parasitas
Patologia Infecciosa
Tuberculose
Outras
Hemobilia
Corrida de longa distância
Lesões traumáticas
Hemoptises
Sub-reptícias
Hemorragia orofaringea
Índice
Tratamento
Casos clínicos
Avaliação de Hemorragia Digestiva Oculta
Não
Colonoscopia
e/ou EGD
Rx contrastado
com bário
Positivo
Tratamento
Sim
Negativo
Recorrência
Algoritmo de
hemorragia
obscura
Follow-up e
suplementação
com ferro
Sem Recorrência
Parar Avaliação
Avaliação de Hemorragia Digestiva Obscura
Hemorragia Obscura
não visível
e/ou EGD
Negativo
Não
Positivo
Enteroscopia
Tratamento
Sim
Negativo
Angiografia e/ou
Cintigrafia Nuclear
Positivo
Angiografia
Cintigrafia nuclear
Negativo
Não
Hemorragia Activa?
Positivo
Negativo
Avaliação
subsequente
necessária?
Hemorragia
Obscura visível
Hemorragia Obscura
Negativo
Considerar
Sim
Suporte e
suplementação com
ferro
Sim
Recorrência?
Não
Parar Avaliação
Meios Auxiliares de Diagnóstico
Endoscopia
Endoscopia esófago-gastro-duodenal (EGD)
Colonoscopia
Enteroscopia:
Radiologia
Small Bowel Follow-Through (SBFT)
Enteróclise
TAC helicoidal
Angiografia:
“Push”, com sonda, retrógrada, intra-operatória
Cápsula endoscópica
Angiografia “convencional”, Angiografia com TAC helicoidal
Medicina Nuclear
Cintigrafia Nuclear
EGD e Colonoscopia (I)
Não
Colonoscopia
e/ou EGD
Rx contrastado
com bário
Positivo
Tratamento
Sim
Negativo
Recorrência
Algoritmo de
hemorragia
obscura
Follow-up e
suplementação
com ferro
Sem Recorrência
Parar Avaliação
EGD e Colonoscopia (II)
Métodos de eleição para investigação inicial da hemorragia
digestiva oculta;
Decisão de qual usar inicialmente determinada por vários factores,
como por exemplo:
Idade e sintomas
Enteroscopia “Push” (I)
Hemorragia Obscura
não visível
e/ou EGD
Negativo
Não
Positivo
Enteroscopia
Tratamento
Sim
Negativo
Angiografia e/ou
Cintigrafia Nuclear
Positivo
Angiografia
Cintigrafia nuclear
Negativo
Não
Hemorragia Activa?
Positivo
Negativo
Avaliação
subsequente
necessária?
Hemorragia
Obscura visível
Hemorragia Obscura
Negativo
Considerar
Sim
Suporte e
suplementação com
ferro
Sim
Recorrência?
Não
Parar Avaliação
Enteroscopia “Push” (II)
Método: - O enteroscópio é introduzido oralmente, conduzido até
ao estômago e duodeno, onde um conjunto de manobras de
“push and pull” permitem a progressão do aparelho.
A mucosa intestinal pode ser examinada quer na intubação quer
na extubação.
Um dos métodos mais utilizados para visualizar o intestino delgado.
Permite o diagnóstico em 26%-54% dos doentes com hemorragia
gastrointestinal obscura.
Lesões mais frequentemente detectadas:
Úlceras gastroduodenais
Lesões de Cameron
Malformações vasculares
Enteroscopia “Push” (III)
Vantagens:
Permite a visualização e intervenção (biópsia e tratamento) ao
mesmo tempo.
Desvantagens:
Método invasivo;
Risco de perfuração;
Não abrange parte do jejuno e a totalidade do íleo.
Enteroscopia Com Sonda (I)
Hemorragia Obscura
não visível
e/ou EGD
Negativo
Não
Positivo
Enteroscopia
Tratamento
Sim
Negativo
Angiografia e/ou
Cintigrafia Nuclear
Positivo
Angiografia
Cintigrafia nuclear
Negativo
Não
Hemorragia Activa?
Positivo
Negativo
Avaliação
subsequente
necessária?
Hemorragia
Obscura visível
Hemorragia Obscura
Negativo
Considerar
Sim
Suporte e
suplementação com
ferro
Sim
Recorrência?
Não
Parar Avaliação
Enteroscopia Com Sonda (II)
Pode ser o método escolhido quando existe uma forte suspeita de
que a causa da hemorragia se localiza no intestino delgado distal.
Método: Um enteroscópio altamente flexível e fino é introduzido
por via nasal, e conduzido até ao duodeno, a partir deste ponto o
enteroscópio migra passivamente através da peristalse.
A mucosa intestinal pode ser examinada apenas na extubação.
Permite o diagnóstico em 26%-28% dos doentes com hemorragia
gastrointestinal obscura.
Lesões mais frequentemente detectadas:
Malformações vasculares
Neoplasias
Enteroscopia Com Sonda (III)
Vantagens:
Grande flexibilidade do aparelho;
Permite atingir localizações mais distais do que a enteroscopia
“push”.
Desvantagens:
Invasivo e moroso (4 a 8 horas);
Impossibilidade de realização de intervenções;
Risco de perfuração e de epistáxis.
Altos custos com o equipamento
Enteroscopia retrógrada
Avaliação do íleo distal durante uma colonoscopia.
Vantagens:
Torna possível a visualização das áreas mais distais do íleo.
Desvantagens:
Não permite qualquer diagnóstico na maioria dos casos.
Cápsula endoscópica (I)
Hemorragia Obscura
não visível
e/ou EGD
Negativo
Não
Positivo
Enteroscopia
Tratamento
Sim
Negativo
Angiografia e/ou
Cintigrafia Nuclear
Positivo
Angiografia
Cintigrafia nuclear
Negativo
Não
Hemorragia Activa?
Positivo
Negativo
Avaliação
subsequente
necessária?
Hemorragia
Obscura visível
Hemorragia Obscura
Negativo
Considerar
Sim
Suporte e
suplementação com
ferro
Sim
Recorrência?
Não
Parar Avaliação
Cápsula endoscópica (II)
Método: Ingestão de uma pequena cápsula
que contém uma câmara, e que se vai
movimentar ao longo do tubo digestivo através da peristalse,
transmitindo imagens para um receptor.
Vantagens:
Não invasivo;
Tão ou mais sensível que a enteroscopia “push”;
Permite examinar a totalidade do intestino delgado.
Desvantagens:
Impossibilidade de intervenção (biópsia e tratamento);
Não permite uma avaliação cuidada do esófago e estômago
A interpretação é demorada e difícil.
Cápsula endoscópica (III)
Vídeo
Vídeo
SBFT e Enteróclise (I)
Hemorragia Obscura
não visível
e/ou EGD
Negativo
Não
Positivo
Enteroscopia
Tratamento
Sim
Negativo
Angiografia e/ou
Cintigrafia Nuclear
Positivo
Angiografia
Cintigrafia nuclear
Negativo
Não
Hemorragia Activa?
Positivo
Negativo
Avaliação
subsequente
necessária?
Hemorragia
Obscura visível
Hemorragia Obscura
Negativo
Considerar
Sim
Suporte e
suplementação com
ferro
Sim
Recorrência?
Não
Parar Avaliação
SBFT e Enteróclise (II)
SBFT: Ingestão de uma suspensão com bário e posterior avaliação radiográfica
em diferentes ângulos e durante manobras de compressão e de mudança de
posição corporal.
Enteroclise: Introdução de sonda até à parte proximal do intestino delgado,
onde é instalada a solução de bário e metilcelulose, que vai servir de contraste
para o posterior estudo radigráfico.
Vantagens:
Possibilita o estudo de todo o intestino.
Reduzidos efeitos secundários.
Desvantagens:
Baixo valor diagnóstico;
Apenas permite a detecção de lesões que se apresentem como massas ou ulcerações.
Angiografia (I)
Hemorragia Obscura
não visível
e/ou EGD
Negativo
Não
Positivo
Enteroscopia
Tratamento
Sim
Negativo
Angiografia e/ou
Cintigrafia Nuclear
Positivo
Angiografia
Cintigrafia nuclear
Negativo
Não
Hemorragia Activa?
Positivo
Negativo
Avaliação
subsequente
necessária?
Hemorragia
Obscura visível
Hemorragia Obscura
Negativo
Considerar
Sim
Suporte e
suplementação com
ferro
Sim
Recorrência?
Não
Parar Avaliação
Angiografia (II)
Pode ser a técnica de escolha em hemorragias activas.
Método: Cateterização da artéria femoral, com posterior
libertação de contraste no local de interesse, por exemplo a
artéria mesentérica superior.
Se houver hemorragia, o contraste aparecerá, no estudo
radiológico, no lúmen intestinal.
Vantagens:
Tem ao mesmo tempo valor diagnóstico e terapêutico.
Pode identificar lesões mesmo quando não há hemorragia, através de
aspectos estruturais característicos.
Desvantagens:
Tem sensibilidade variável.
Não permite a detecção de hemorragias de origem venosa.
Comporta diversos riscos: Alergia ao contraste, enfarte intestinal por
embolização, lesão renal, etc.
Angiografia com TAC Helicoidal
Obriga a cateterização da aorta abdominal para
introdução do contraste; 30 segundos após a instilação
realiza-se o TAC helicoidal.
Vantagens:
Possibilita o diagnóstico em 72% dos doentes com
hemorragia gastrointestinal obscura a sangrar.
Desvantagens:
Não possibilita, ao contrário da angiografia, a instituição de
um tratamento
Método ainda pouco divulgado
TAC helicoidal – Colonoscopia Virtual
Pode ser usado para realizar uma colonoscopia virtual.
Técnica promissora no screening do cancro colorrectal e também
na avaliação da hemorragia obscura.
Não invasivo.
Cintigrafia Nuclear (I)
Hemorragia Obscura
não visível
e/ou EGD
Negativo
Não
Positivo
Enteroscopia
Tratamento
Sim
Negativo
Angiografia e/ou
Cintigrafia Nuclear
Positivo
Angiografia
Cintigrafia nuclear
Negativo
Não
Hemorragia Activa?
Positivo
Negativo
Avaliação
subsequente
necessária?
Hemorragia
Obscura visível
Hemorragia Obscura
Negativo
Considerar
Sim
Suporte e
suplementação com
ferro
Sim
Recorrência?
Não
Parar Avaliação
Cintigrafia Nuclear (II)
Pode ser usada em hemorragia aguda
Método: Inserção intravenosa de um radiomarcador e posterior
detecção do mesmo.
Vantagens:
Detecção de hemorragia com fluxos de sangue a partir de 0,1ml/min.
Alta sensibilidade
Desvantagens:
Baixa especificidade.
Não permite determinar a causa da hemorragia.
Os diagnósticos feitos através deste método necessitam de ser
confirmados por outras técnicas de diagnóstico.
Cintigrafia de Meckel (I)
Hemorragia Obscura
não visível
e/ou EGD
Negativo
Não
Positivo
Enteroscopia
Tratamento
Sim
Negativo
Angiografia e/ou
Cintigrafia Nuclear
Positivo
Angiografia
Cintigrafia nuclear
Negativo
Não
Hemorragia Activa?
Positivo
Negativo
Avaliação
subsequente
necessária?
Hemorragia
Obscura visível
Hemorragia Obscura
Negativo
Considerar
Sim
Suporte e
suplementação com
ferro
Sim
Recorrência?
Não
Parar Avaliação
Cintigrafia de Meckel (II)
Usada quando há suspeita de que a causa da hemorragia
possa ser um divertículo de Meckel.
Método: Injecção intravenosa de de um radionucleotídeo, que
posteriormente vai ser captado pelo tecido gástrico normal e
também pelo ectópico, caracteristico do divertículo de Meckel.
Vantagens:
Alta sensibilidade e especificidade na população pediátrica.
Desvantagens:
Utilidade limitada a esta patologia e a um grupo etário restrito;
Risco de indução de úlceras hemorrágicas no divertículo.
Índice
Tratamento
Casos clínicos
Índice
Tratamento
Casos clínicos
Tratamento
Terapia endoscópica
Terapia angiográfica
Terapia farmacológica
Cirurgia
Medidas não específicas
Sondas de contacto térmico
Coagulação por laser
Escleroterapia
Banding
Terapia angiográfica
Injecção de vasopressina
Injecção de material embolizante
Lesões vasculares difusas
Áreas inacessíveis à terapia endoscópica
Casos de hemorragia continuada mesmo após
terapia endoscópica ou ressecção cirúrgica
Casos de hemorragia recorrente
Terapia com compostos
estrogénio/progesterona
Octreotido, ácido aminocapróico, ácido
tranexâmico e danazol
Cirurgia
Somente quando se identifica causa única de
lesão
Último recurso
Medidas não específicas
Suplementos de ferro
Terapia deve ser instituída quando estabelecido o diagnóstico de
anemia ferropénica
Sulfato ferroso
Gluconato ou fumarato ferroso
Quando não há resposta a terapia:
Repetir avaliação GI
Correcção de problemas de coagulação e das plaquetas
Transfusões sanguíneas intermitentes
Tratamento de lesões específicas (I)
Ectasias vasculares
Angiografia mesentérica
Enteroscopia intraoperatória
Cirurgia
Terapia médica
Tratamento de lesões específicas (II)
Neoplasias no intestino delgado
Leiomioma, adenomas [benignos];
Adenocarcinomas, carcinóides, linfomas e sarcomas [malignos]
Ressecção cirúrgica
Hemóstase pré-cirúrgica se necessário
Tratamento de lesões específicas (III)
Fístula aortoentérica
Cirurgia vascular reconstrutiva intensiva
Prognóstico fraco
taxa de mortalidade: 50%
Tratamento de lesões específicas (IV)
Hemobilia
Tratamento angiográfico com embolização
Laqueação (ligation) cirúrgica do vaso hepático
fornecedor
Mortalidade alta
Tratamento de lesões específicas (V)
Angiografia com embolização
Cirurgia para controlo definitivo da hemorragia
Índice
Tratamento
Casos clínicos
Caso clínico 1
Homem de 56 anos
Obeso
Sem antecedentes pessoais e familiares relevantes
Caso clínico 1
Janeiro de 2000
Recorre ao SU por episódios de hematemeses e
melenas
Caso clínico 1
Hemograma
Estudo da coagulação
Endoscopia digestiva alta:
erosões do esófago distal
Síndrome de Mallory-Weiss
Caso clínico 1
Março de 2000
Volta ao SU com recorrência dos episódios de
melenas
Caso clínico 1
Exame físico
palidez da pele, conjuntivas, mucosas e leitos ungueais
Hematócrito de 25%
EGD
EDB
Transfusão sanguínea
Caso clínico 1
Até Maio de 2002:
8 hospitalizações por episódios recorrentes de anemia
Transfusões sanguíneas em todas elas
EGD
EDB
Estudo baritado do intestino delgado
TC abdominal: espessamento parietal
em relação com o íleon distal
Caso clínico 1
Repetição da EGD e da EDB
Cintigrafia: extravasamento do fármaco na fossa ilíaca
direita
Caso clínico 1
Laparotomia exploratória
Tumor do íleon a 60 cm da válvula ileocecal de 4cm de
tamanho
com sinais evidentes de sangramento, sem infiltração de
órgãos vizinhos
Caso clínico 2
ALC
83 anos
Doente do sexo feminino
Antecedentes
HTA
DM tipo 2
Dislipidemia
Hiperuricemia
Caso clínico 2
Traumatismo torácico esquerdo com fractura de
dois arcos costais e TCE, sem
hemopneumotórax
Anemia microcítica e hipocrómica (Hgb 7.9 g/dL)
e insuficiência renal
Terá realizado transfusão de glóbulos rubros
Caso clínico 2
Exame físico
Massa palpável no flanco direito
Ecografia abdominal
“Exame sem alterações relevantes, com excepção de
microlitíase vesicular. Sem ascite. Sem derrame pleural.”
Caso clínico 2
Colonoscopia total
Neoformação na zona do ângulo hepático,
ulcerovegetante, dura, friável, que parece atingir 2/3 da
circunferência e do lúmen.
Biópsia - exame histológico
Observam-se retalhos de cólon constituídos por exsudado
fibrino-leucocitário, a traduzir ulceração e parcialmente
ocupados por neoplasia maligna com características de
adenocarcinoma, de padrão tubular/glandular.
Conclusão: Adenocarcinoma
Caso clínico 2
Cirurgia, hemi-colectomia direita
Agradecimentos
À Lipa pelos livros;
À Marisa pelas fotocópias;
Ao Alex pelo apontador laser;
Ao Paulo por fazer de “Pedro” e mudar os
diapositivos (deviam ser slides…)

Hemorragia de causa oculta

Transcrição

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