Condições Gerais do Seguro de Saúde

Transcrição

INFORMAÇÃO PRÉ-CONTRATUAL/CONDIÇÕES GERAIS E ESPECIAIS DA APÓLICE
Seguro Saúde Individual
AÇOREANA IMED COMPLEMENTO SUBSISTEMAS
PROTECÇÃO SAÚDE
CONDIÇÕES GERAIS DA APÓLICE
ARTIGO PRELIMINAR
Entre
a
AÇOREANA
SEGUROS,
S.A.,
adiante
abreviadamente designada por AÇOREANA, e o Tomador do
Seguro identificado nas Condições Particulares, celebra-se o
presente contrato de seguro que se rege pelas disposições
constantes nas Condições Gerais, Especiais e Particulares
desta Apólice, de harmonia com as declarações constantes
na proposta e no questionário médico que lhe serviram de
base e da qual fazem parte integrante.
DEVER DE DECLARAÇÃO E DE INFORMAÇÃO
1. O contrato tem por base as declarações constantes da
proposta e do questionário médico, nos quais o Tomador
do Seguro e/ou Pessoa(s) Segura(s) deve(m) mencionar
com inteira veracidade todos os factos ou circunstâncias
que permitam a exacta apreciação do risco e que possam
influir na aceitação do contrato e na determinação do
prémio aplicável, mesmo os que não resultem do
eventual questionário fornecido pela AÇOREANA e de
que tenha(m) conhecimento ou deva(m) ter.
2. Do dever de declaração referido no numero anterior o
Tomador do Seguro e/ou Pessoa(s) Segura(s)
tomou(aram) conhecimento prévio à celebração do
contrato tendo entendido o seu real alcance, importância
e efeitos.
3. A violação do dever referido no número um pode dar
lugar à anulação do contrato nos termos e com os efeitos
previstos na lei e nos respectivos capítulos do presente
clausulado, dos quais o Tomador do Seguro e/ou
Pessoa(s) Segura(s) também foi(ram) avisado(s) ,
entendeu(ram) e ficou(aram) ciente(s).
CAPITULO I
DEFINIÇÕES, OBJECTO E GARANTIAS DO CONTRATO,
COBERTURAS E EXCLUSÕES
ARTIGO 1º - DEFINIÇÕES
Para efeitos do presente contrato entende-se por:
1. Partes envolvidas no contrato de seguro
1.1. SEGURADOR
A AÇOREANA Seguros, S.A., adiante designada por
AÇOREANA, entidade legalmente autorizada a exercer a
actividade seguradora e que subscreve com o Tomador do
Seguro o presente Contrato de Seguro.
1.2. TOMADOR DO SEGURO
A pessoa ou a entidade que celebra o contrato de seguro
com a AÇOREANA, sendo responsável pelo pagamento
dos prémios.
1.3. PESSOA SEGURA
economicamente dependentes desta e que sejam
ascendentes, cônjuges ou filhos, enteados e adoptados
enquanto abrangidos pelo regime de Segurança Social que
regula a prestação de subsídio familiar a crianças e jovens.
Para todos os efeitos desta Apólice, equipara-se a cônjuge
a pessoa que viva com a Pessoa Segura, não casada ou
separada judicialmente de pessoas e bens, em condições
análogas às dos cônjuges e com carácter de permanência.
1.5. ADMINISTRADOR DO PLANO DE SAÚDE
Entidade que constitui e mantém a Rede de Prestadores de
Saúde e que procede à gestão das prestações devidas
pelo contrato, em nome e por conta da AÇOREANA, a
seguir denominada Administrador.
1.6. SEGURO INDIVIDUAL
Seguro efectuado relativamente a uma pessoa, podendo o
contrato incluir no âmbito das coberturas o agregado
familiar ou um conjunto de pessoas que vivam em
economia comum.
2. Documentos contratuais
2.1. PROPOSTA
O(s) documento(s) subscrito(s) pelo Tomador do Seguro e
pela(s) Pessoa(s) Segura(s) que contém(êm) as
informações necessárias à aceitação do seguro pela
AÇOREANA e que faz(em) parte integrante da Apólice.
2.2. APÓLICE
Documento que titula o contrato celebrado entre o Tomador
do Seguro e a AÇOREANA, de onde constam as
respectivas Condições Gerais, Especiais, se as houver, e
as Particulares acordadas ou qualquer outro documento de
informação geral ou pré-contratual.
2.3. CONDIÇÕES GERAIS
Conjunto de cláusulas que definem e regulamentam
obrigações genéricas e comuns, inerentes a um ramo ou
modalidade de seguro.
2.4. CONDIÇÕES ESPECIAIS
Cláusulas que visam esclarecer, completar, especificar e
delimitar o âmbito de aplicação previsto nas Condições
Gerais.
2.5. CONDIÇÕES PARTICULARES
Documento onde se encontram os elementos específicos e
individuais do contrato, que o distinguem de todos os
outros.
2.6. ACTA ADICIONAL
Documento que titula a alteração da Apólice.
3. Garantias
A pessoa cuja saúde ou integridade física se segura e no
interesse da qual o contrato de seguro é celebrado e que,
como tal, for designada nas Condições Particulares da
Apólice. No caso de inclusão do Agregado Familiar,
também, é considerada Pessoa Segura cada um dos seus
membros.
3.1. ACIDENTE
1.4. AGREGADO FAMILIAR
3.2. DOENÇA
Conjunto de pessoas que vivem com carácter de
permanência, em comunhão com a Pessoa Segura,
Toda a alteração involuntária do estado de saúde, estranha
à vontade da Pessoa Segura e não causada por acidente,
CGE-19-91-V001
2014-05-01
O acontecimento fortuito, súbito e anormal, devido a acção
de causa exterior e estranha à vontade da Pessoa Segura
e que nesta origine lesões corporais que possam ser clínica
e objectivamente constatadas.
Açoreana Seguros S.A. – Serviços Centrais: Av. Duque d’Ávila, 171 – 1069-031 Lisboa – Fax: 213 554 021
Sede Social: Largo da Matriz, 45/52 – 9500–094 Ponta Delgada – Fax: 296 302 800
Tel: 707 20 12 48 / Contribuinte Nº 512 004 048 / Capital Social 107.500.000€ / C.R.C. de Ponta Delgada
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que se revele por sinais ou sintomas manifestos e seja
reconhecida e atestada como tal por médico autorizado.
3.2.1. DOENÇA MANIFESTADA
Toda a doença que tenha sido objecto de um diagnóstico
inequívoco ou que, com suficiente grau de evidência, se
haja revelado e tenha dado lugar ou não ao respectivo
tratamento.
cirúrgica fica subordinada, em qualquer circunstância, à
etiologia da doença ou lesão corporal, ao tipo de cirurgia
indicada e ao tempo de piso de sala de operações.
3.10. PERÍODO DE CARÊNCIA
Espaço de tempo que medeia entre a data do início do
contrato e/ou da inclusão da Pessoa Segura na Apólice e a
data de entrada em vigor das garantias.
3.2.2. DOENÇA SÚBITA
3.11. DESPESA MÉDICA
Toda a alteração involuntária do estado de saúde,
inesperada e aguda, que requeira tratamento de urgência
numa Unidade Hospitalar, quer em regime de
internamento, quer em regime ambulatório.
Despesa efectuada pela Pessoa Segura com a aquisição
de bens ou de serviços,
desde que prescritos ou
realizados por médico para o tratamento de doença ou
lesão resultante de acidente.
3.2.3. DOENÇA CONGÉNITA
3.12. SERVIÇOS CLINICAMENTE NECESSÁRIOS
Doença presente à nascença, em resultado de condições
verificadas durante a gestação até ao momento do
nascimento. A doença congénita pode ser evidente ou
reconhecida imediatamente após o nascimento ou ser
descoberta mais tarde em qualquer momento da vida da
pessoa, sem prejuízo da sua natureza.
Bens, serviços ou
considerados como:
3.3. DOENÇA OU LESÃO PRÉ-EXISTENTE
Considera-se pré-existente, e por isso excluída do âmbito
do contrato de seguro, toda e qualquer doença manifestada
ou lesão de que a Pessoa Segura deveria ter
conhecimento, cujos sintomas eram evidentes, ou pela qual
haja recebido aviso médico ou tratamento antes da data da
celebração do contrato de seguro ou da data de inclusão
posterior da Pessoa Segura.
3.4. GRAVIDEZ PRÉ-EXISTENTE
Gravidez manifestada ou que tenha dado origem a
qualquer tratamento ou assistência médica, antes da data
da celebração do contrato de seguro ou da data de
inclusão posterior da Pessoa Segura e, por isso excluída
do âmbito da cobertura.
3.5. SINISTRO
Evento ou série de eventos que desencadeiam o
accionamento da(s) cobertura(s) do risco prevista(s) no
contrato.
de
saúde
que
sejam
a) Necessários para tratamento de doença, gravidez ou
de lesão resultante de doença ou acidente da Pessoa
Segura;
b) Adequados à situação diagnosticada e que estejam de
acordo com os protocolos e padrões reconhecidos pela
comunidade médica, com evidência clínica e
cientificamente comprovada;
c) Prestados de forma mais eficiente em termos de custo
e mais adequada ao tipo de serviço a prestar.
3.13. PRESTADORES DE SERVIÇOS CLÍNICOS
Médicos, Unidades Hospitalares (hospitais ou clínicas),
centros de diagnóstico ou outras unidades de saúde que
prestam serviços clínicos às Pessoas Seguras.
3.14. REDE DE PRESTADORES
CLÍNICOS(REDE GLOBAL)
DE
SERVIÇOS
Conjunto de prestadores de cuidados de saúde,
nomeadamente, Médicos, Unidades Hospitalares (hospitais
ou clínicas), centros de diagnóstico ou outras unidades de
saúde com as quais a AÇOREANA e/ou o Administrador
tenha celebrado um acordo de prestação de serviços
clínicos e aos quais paga directamente por conta da
Pessoa Segura.
3.15. CARTÃO DE SAÚDE
3.6. MÉDICO
Licenciado por uma Faculdade de Medicina, legalmente
autorizado a exercer a profissão e cuja especialidade e
inscrição sejam reconhecidas pela Ordem dos Médicos.
3.7. CÓDIGO DE NOMENCLATURA
RELATIVOS DE ACTOS MÉDICOS
cuidados
E
VALORES
Documento publicado pela Ordem dos Médicos em 1997
que inclui todas as intervenções cirúrgicas valorizadas em
números de “K”, sendo atribuídos tantos mais “K” quanto
maior for a complexidade do acto médico efectuado.
3.8. UNIDADE HOSPITALAR
Estabelecimento de saúde, público ou privado, oficialmente
reconhecido como tal, qualquer que seja a sua designação
(hospital ou clínica), destinado ao tratamento de doentes e
acidentados, que disponha permanentemente (24 horas por
dia) de assistência médica, cirúrgica e de enfermagem.
Excluem-se, casa de repouso e/ou convalescença, lares de
terceira idade, sanatórios, termas, centros de tratamento de
toxicodependentes
e/ou
alcoólicos
e
outros
estabelecimentos ou instituições similares de cuidados
continuados.
3.9. HOSPITALIZAÇÃO
Todo o internamento da Pessoa Segura numa Unidade
Hospitalar por um período superior a 24 (vinte e quatro)
horas, designado como diária de acordo com as condições
de internamento das Unidades Hospitalares, ou igual ou
inferior em caso de intervenção cirúrgica que justifique
anestesia regional ou geral. A classificação da intervenção
Documento pessoal e intransmissível que identifica a
Pessoa Segura e permite o seu acesso aos cuidados de
saúde no âmbito da Rede de Prestadores.
3.16. PRESTAÇÕES CONVENCIONADAS
Bens, serviços, ou cuidados de saúde garantidos pela
Apólice e realizados pela Pessoa Segura na Rede de
Prestadores, cujo Administrador assegura o pagamento
directo aos prestadores da comparticipação da
AÇOREANA nas despesas médicas.
3.17. PRESTAÇÕES INDEMNIZATÓRIAS
Comparticipações garantidas pelo presente contrato de
seguro, que consistem no reembolso, pelo Administrador,
de despesas médicas efectuadas pela Pessoa Segura fora
da Rede de Prestadores, em bens, serviços ou cuidados de
saúde, em consequência de evento coberto pelas garantias
da Apólice.
3.18. PRÉ-AUTORIZAÇÃO
A aprovação ao acesso a serviços clínicos solicitados pelas
Pessoas Seguras dada pelos Serviços Clínicos do
Administrador.
3.19. TERMO DE RESPONSABILIDADE
Documento emitido pelos Serviços Clínicos do
Administrador,
que
assegura
a
aceitação
da
responsabilidade pelos encargos inerentes à realização de
determinado acto médico ou procedimento, nos termos
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definidos nas Condições Gerais, Condições Especiais e
Condições Particulares do contrato.
Pessoa Segura por despesa médica realizada na Rede de
Prestadores.
3.20. EPISÓDIO DE URGÊNCIA
4.7. FRANQUIA
Conjunto de actos médicos prestados em Unidade
Hospitalar no âmbito do serviço de atendimento
permanente.
Parte fixa ou percentagem das despesas que fica a cargo
do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura antes de ser
calculada a comparticipação e/ou período de tempo a partir
do qual se inicia o pagamento, pela AÇOREANA, das
prestações.
3.21. PRÓTESE
Todo e qualquer aparelho utilizado para substituição total
ou parcial da função de um órgão ou membro.
3.22. ORTÓTESE
Todo e qualquer aparelho que auxilia na execução da
função de um órgão ou membro.
3.23. ATENDIMENTO PERMANENTE
Serviço de atendimento médico permanente (24horas por
dia), limitado aos seguintes actos médicos: consulta de
triagem e especialista.
3.24. SUB-SISTEMAS DE SAÚDE
Esquema de protecção na doença, garantidas por
quaisquer entidades públicas ou particulares, quer sejam
ou não complementares do SNS – Serviço Nacional de
Saúde.
3.25. CUIDADOS PALIATIVOS
Conjunto de todo o tipo de cuidados médicos, paramédicos
ou outros a pacientes que, não respondendo ao tratamento
curativo, são assistidos para reduzir a severidade da
doença e dos sintomas, ao invés do tratamento curativo
para impedir, retardar ou reverter a doença, podendo ser
assistidos no domicilio, em Unidades Hospitalares ou
Unidades especificas do tratamento.
4.8. FRANQUIA POR DESPESA MÉDICA
Importância que o Tomador do Seguro ou a Pessoa Segura
tem a seu cargo, em cada despesa médica garantida pela
Apólice, antes de ser calculada a comparticipação da
AÇOREANA. A comparticipação da AÇOREANA incide
sobre o valor da despesa médica que ultrapasse o valor da
franquia.
ARTIGO 2º - OBJECTO DO CONTRATO
1. O contrato de seguro tem por objecto garantir à
Pessoa Segura as prestações convencionadas, as
prestações indemnizatórias e serviços de assistência, em
consequência de doença manifestada, doença súbita ou
acidente ocorrido, durante a vigência do contrato, nos
termos das Condições Gerais, Especiais e Particulares
contratadas.
2. Fica, ainda, garantido ao abrigo do presente
contrato nos termos do disposto nestas Condições
Gerais, Especiais e Particulares, o acesso directo da
Pessoa Segura a um conjunto de serviços,
beneficiando de descontos, na Rede de Prestadores
de Serviços Clínicos, no âmbito de seguro Reembolso
e Rede Advancecare, desde que tenha contratado as
respectivas coberturas, e na Rede Bem Estar. A
escolha do prestador e o pagamento do respectivo
serviço é da responsabilidade da Pessoa Segura.
Importância devida pelo Tomador do Seguro à AÇOREANA
como contrapartida das garantias cobertas pela Apólice.
Dessa importância fazem parte integrante todos os
encargos, cargas e taxas fiscais e parafiscais, impostas por
lei.
3. O presente contrato de seguro não substitui o Serviço
Nacional de Saúde, pelo que as suas coberturas limitamse exclusivamente ao disposto nas presentes Condições
Gerais, Especiais e Particulares desta Apólice. Para além
disso, o presente contrato de seguro apenas garante o
pagamento directo a entidades prestadoras de cuidados
de saúde desde que a AÇOREANA, por intermédio do
Administrador, se responsabilize por protocolo de
acordo previamente definido, e na sua falta, pela emissão
de termo de responsabilidade.
4. A proposta de seguro, assinada pelo Tomador do
Seguro, o questionário médico de cada Pessoa Segura,
bem como a documentação de carácter clínico
necessária à aceitação por parte da AÇOREANA,
constituem a base deste contrato e dele fazem parte
integrante, determinando, em particular, o risco coberto.
4.2. ESTORNO
ARTIGO 3º - MODALIDADES DAS COBERTURAS
Devolução ao Tomador do Seguro de uma parte do prémio
já pago.
1. Quanto ao Âmbito das Coberturas
3.26. CUIDADOS CONTINUADOS
Conjunto de cuidados totais, prestados a pacientes que
necessitam de intervenção de 3ª pessoa para a reabilitação
da sua situação de doença, podendo ser tratados em
Unidades especificas, em Unidades Hospitalares ou no
domicilio.
4. Valores do seguro
4.1. PRÉMIO TOTAL
4.3. LIMITE ANUAL DE RESPONSABILIDADE
Valor máximo a cargo da AÇOREANA nas despesas
médicas garantidas pela Apólice, por Cobertura, por
Pessoa Segura e por anuidade, de acordo com o previsto
nas presentes Condições Gerais, Condições Especiais e
Condições Particulares do contrato.
4.4. COMPARTICIPAÇÃO
Percentagem ou valor máximo das despesas médicas
garantidas pela Apólice a cargo da AÇOREANA.
4.5. COMPARTICIPAÇÃO MÁXIMA POR CONSULTA
Valor máximo da comparticipação da AÇOREANA em cada
consulta.
4.6. CO-PAGAMENTO
Importância que fica a cargo do Tomador do Seguro ou da
1.1. O contrato de seguro garante, de acordo com o
disposto nas presentes Condições Gerais, Condições
Especiais contratadas, nos termos e limites para o efeito
fixados nas Condições Particulares da Apólice, o
pagamento às Pessoas Seguras de prestações
convencionadas e/ou prestações indemnizatórias em
consequência de doença manifestada, doença súbita ou
acidente ocorrido durante a vigência do contrato.
1.2. O presente contrato de seguro inclui as coberturas que
expressamente forem contratadas, de acordo com o
exposto nas Condições Particulares da Apólice.
2. Quanto às Pessoas Seguras
2.1. A Pessoa Segura e o seu Agregado Familiar, indicados
nas Condições Particulares, desde que aceites pela
AÇOREANA, podem beneficiar das garantias
conferidas pelo presente contrato consoante o Plano de
Coberturas escolhido.
2.2. A aceitação do seguro relativamente a cada Pessoa
Segura será confirmada pela AÇOREANA através da
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emissão do Cartão de Saúde, podendo as coberturas estar
sujeitas a período de carência, a co-pagamentos, franquias
e a limites máximos de responsabilidade, de acordo com o
previsto nas presentes Condições Gerais, Condições
Especiais e Condições Particulares contratadas.
3. Quanto ao Regime de Prestações
Nos termos das Condições Particulares, e de acordo com as
Condições Especiais contratadas, as garantias consignadas
pelo presente contrato compreende a coexistência dos
seguintes regimes de prestações:
3.1. Prestações Convencionadas (exclusivo do Âmbito
Reembolso e Rede Advancecare)
A AÇOREANA garante à Pessoa Segura o acesso a um
conjunto de serviços de cuidados de saúde realizados na
Rede de Prestadores, cujas condições de utilização se
encontram previstas nestas Condições Gerais e nas
Condições Especiais contratadas, nos termos e limites
fixados.
O Administrador assegura o pagamento directo aos
prestadores da comparticipação da AÇOREANA nas
despesas médicas com prestações convencionadas.
3.2. Prestações Indemnizatórias
Prestações garantidas pelo presente contrato de seguro, a
título de comparticipação à posteriori, que consiste no
reembolso parcial, pelo Administrador, de despesas
médicas efectuadas pela Pessoa Segura em prestadores
de serviços não integrados na Rede de Prestadores,
efectuadas em consequência de evento coberto pelas
garantias da Apólice.
O reembolso efectuar-se-á tendo presente o seguinte
relativamente a:
a) Consultas Médicas
A AÇOREANA reembolsará a Pessoa Segura do valor
pago por cada consulta nos termos e limites fixados nas
Condições Particulares.
b) Outros Honorários Médicos
A AÇOREANA reembolsará a Pessoa Segura do valor
das despesas médicas efectuadas com honorários
médicos relativos a outros actos médicos, excepto
consultas, os quais serão limitados ao limite máximo de
responsabilidade fixado nas Condições Particulares e aos
montantes que resultem da aplicação do valor “K” médio
(semi-soma dos valores mínimo e máximo do factor “K”)
actualizado anualmente, à tabela do Código de
Nomenclatura de Valores Relativos de Actos Médicos de
1997, elaborada pela Ordem dos Médicos.
c) Outras Despesas Médicas
Todas as despesas não incluídas nas alíneas a) e b),
desde que garantidas pelo
presente contrato, AÇOREANA reembolsará a Pessoa
Segura do valor pago nos termos e limites fixados nas
ARTIGO 4º - CARTÃO DE SAÚDE
1. Para requerer os serviços garantidos na Rede de
Prestadores, a Pessoa Segura deverá apresentar,
sempre, o seu Cartão de Saúde e um documento de
identificação com fotografia.
2. Em caso de extravio do Cartão de Saúde, a Pessoa
Segura ou o Tomador do Seguro obrigam-se, sob pena
de responder por perdas e danos, a comunicar o facto ao
Administrador através do Serviço de Assistência a
Clientes, no prazo máximo de 48 horas, a fim do mesmo
ser anulado e emitido novo cartão.
ARTIGO 5º - ÂMBITO TERRITORIAL
O contrato é válido em Portugal Continental e Regiões
Autónomas dos Açores e da Madeira, salvo convenção
expressa em contrário nas Condições Particulares, mediante
a contratação da respectiva Condição Especial, ou mediante
o acordo prévio da AÇOREANA.
ARTIGO 6º - EXCLUSÕES
Salvo convenção expressa em contrário em Condições
Especiais ou Condições Particulares, ficam sempre
excluídas deste contrato as prestações decorrentes de:
1. Acidentes ocorridos e doenças contraídas por força de
calamidades naturais de tipo catastrófico ou durante um
acto de guerra (declarada ou não), terrorismo e
revoluções.
2. Acidentes de viação que estejam abrangidos pelo
Seguro Obrigatório do Ramo Automóvel e/ou Fundo de
Garantia Automóvel, bem como os resultantes da
utilização de veículos motorizados de duas rodas, de
motoquatro e de aeronaves não pertencentes a carreiras
comerciais autorizadas.
3. Acidentes derivados da prática profissional ou
amadora de desportos federados, nas provas
desportivas integradas em campeonatos, torneios,
estágios e respectivos treinos.
4. Acidentes derivados da prática de desportos de
Inverno, boxe, artes marciais, tauromaquia, espeleologia,
escalada, pesca submarina, motonáutica, motorismo,
paraquedismo, parapente, asa delta, alpinismo, rappel,
bungee-jumping e todos os outros desportos radicais.
5. Actos ou omissão do Tomador do Seguro ou da
Pessoa Segura, sempre que estejam influenciados por
consumo de álcool, estupefacientes, narcóticos ou
medicamentos fora de prescrição médica.
6. Tratamentos relacionados e consequentes do
consumo de drogas.
7. “Check-up”.
8. Consultas, testes e tratamentos de infertilidade e
reprodução medicamente assistida.
9. Métodos anticoncepcionais e de planeamento familiar,
incluindo despesas com medicamentos, tratamento ou
intervenções cirúrgicas com finalidades contraceptivas.
10. Disfunções sexuais qualquer que seja a sua causa.
11. Despesas com serviços que não sejam clinicamente
necessários.
12. Tratamentos com novas tecnologias (Robot da Vinci)
ou experimentais ou que necessitem de comprovação
médica e científica.
13. Doença ou estado patológico pré-existente, assim
como lesões ou sequelas que sejam consequência de
intervenções cirúrgicas ou tratamentos médicos não
motivados por doença ou acidente garantido pelo
contrato.
14. Tratamentos e cirurgia destinada à correcção de
anomalias, malformações e/ou doenças congénitas e/ou
genéticas.
15. Cirurgia ou tratamentos refractivos à miopia,
astigmatismo e hipermetropia (cirúrgicos e laser) e
outras cirurgias oculares.
16. Doenças ou acidentes regulamentados pela Lei de
Acidentes de Trabalho, ou por outro seguro de carácter
obrigatório, e como tal considerados pela respectiva
legislação.
17. Doenças infecto-contagiosas quando em situação de
epidemia declarada.
18. Tratamentos relacionados, directa ou indirectamente,
com infecção por vírus de imunodeficiência humana
(HIV) e vírus das hepatites.
19. Doenças ou acidentes provenientes de tentativa de
suicídio, de participação em apostas, intervenção em
duelos, rixas ou da prática de actos dolosos ou
gravemente culposos ou ilícitos por parte da Pessoa
Segura.
20. Lesões ou doenças provocadas por radiações e
emanações nucleares ou ionizantes.
21. Perturbações psíquicas consequentes ou não de
outra doença ou acidente que careçam de hospitalização,
consultas, tratamentos ou sessões de psicanálise,
psicologia, psiquiatria, psicoterapia, hipnose, terapia do
sono e psiquiatria de carácter crónico.
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22. Perturbações do foro neurológico como doenças
demenciais e neuropatias.
23. Curas de repouso, convalescença, tratamentos
termais e qualquer outro tratamento de carácter estético
ou de rejuvenescimento.
24. Consultas, tratamentos e cirurgia estética ou plástica,
incluindo a redução mamária, excepto quando
consequência de acidente e/ou doença abrangidos pelo
contrato e ocorridos ou manifestados na sua vigência.
25. Extracção de nevus, sinais, quistos e verrugas,
excepto quando os mesmos forem comprovadamente
malignos ou pré-malignos.
1.4. Para as restantes coberturas que não
estivessem incluídas no anterior contrato, bem
como para acréscimos de capital relativos a
coberturas contratadas anteriormente, para cada
pessoa segura serão aplicados os períodos de
carência indicados no Artigo 10º destas Condições
Gerais.
1.5. As doenças ou lesões pré-existentes ficam
excluídas da nova apólice, salvo convenção
expressa em contrário nas Condições Particulares,
mediante o acordo prévio da AÇOREANA.
26. Todo e qualquer tratamento e cirurgia de qualquer
tipo de obesidade.
27. Gravidez, actos relacionados com o diagnóstico prénatal, parto e interrupção da gravidez e suas
consequências.
28. Medicamentos.
29. Próteses e ortóteses de qualquer classe, bem como
quaisquer outros artigos de tratamento ou correcção
médica que não sejam cirurgicamente indispensáveis.
30. Tratamentos de hemodiálise.
31. Transplantes e implantes.
32. Actos realizados por médicos que sejam cônjuges,
pais, filhos ou irmãos da Pessoa Segura.
33. Assistência e tratamento hospitalar por razões de
carácter social, cuidados continuados e paliativos.
34. Tratamentos ou cirurgia destinados à cura da
roncopatia e outros distúrbios do sono.
35. Consultas e tratamentos nas áreas denominadas por
medicinas alternativas ou naturais: acupunctura,
aromaterapia, hidroterapia, homeopatia, osteopatia e
quiropatia.
2. Para a formalização da nova Apólice, para além do
preenchimento da nova proposta, será necessário
anexar documentação comprovativa emitida pela
anterior Seguradora, onde conste: data de inicio do
contrato, quadro de garantias em vigor à data de
anulação, data de adesão das pessoas seguras, data
efeito da anulação e motivo.
CAPITULO II
INÍCIO DO CONTRATO, ENTRADA EM VIGOR DAS
GARANTIAS, DURAÇÃO, DENÚNCIA, RESOLUÇÃO,
DECLARAÇÃO INICIAL DO RISCO E NULIDADE DO
CONTRATO
ARTIGO 7º - INÍCIO DO CONTRATO
1. O presente contrato considera-se celebrado pelo período
estabelecido nas Condições Particulares e, desde que o
prémio ou fracção inicial seja pago, produz os seus efeitos a
partir das zero horas do dia seguinte ao da aprovação da
proposta pela AÇOREANA, salvo se, por acordo das partes,
for aceite outra data para a produção de efeitos, a qual não
pode, todavia, ser anterior à da recepção daquela proposta
pela AÇOREANA.
2. A proposta considera-se aprovada no décimo quarto dia a
contar da data da sua recepção na AÇOREANA, a menos
que, entretanto, o candidato a Tomador do Seguro seja
notificado da sua recusa, da sua antecipada aprovação ou da
necessidade de serem prestados esclarecimentos ou serem
obtidos documentos para avaliação do risco, ficando a
aprovação, neste caso, dependente do envio e análise dos
elementos solicitados.
3. A aceitação será confirmada pela AÇOREANA através da
emissão do Cartão de Saúde.
ARTIGO 8º - POLÍTICA DE SUBSCRIÇÃO DE APÓLICES
PROVENIENTES DE OUTRAS SEGURADORAS
1. Em caso de existência de seguro de saúde noutra
Seguradora, poderá ser aceite a subscrição de uma
nova apólice de seguro na AÇOREANA, nas seguintes
condições:
1.1 O contrato anterior, em vigor na anterior
Seguradora, tenha pelo menos 1 ano de
antiguidade.
1.2. Não exista um diferimento superior a 30 dias
entre a data de anulação do anterior contrato e a
data de inicio da nova apólice.
1.3. A nova apólice ficará sempre sujeita à aplicação
dos períodos de carência indicados no Artigo 10º
destas Condições, para a cobertura Doenças
Graves (180 dias) e sub-cobertura Parto (365 dias).
ARTIGO 9º - POLÍTICA DE SUBSCRIÇÃO DE PLANOS DE
SAÚDE ENTRE APÓLICES DA AÇOREANA
1. O Tomador de Seguro poderá solicitar, com uma
antecedência mínima de 30 dias em relação à data de
vencimento da Apólice, a subscrição de um novo
contrato, nas seguintes condições:
1.1. É necessário o preenchimento e envio de nova
proposta de seguro.
1.2. O contrato anterior, tenha pelo menos 1 ano de
antiguidade.
1.3. Para cada Pessoa Segura, para as coberturas
que não estivessem incluídas no anterior contrato,
bem como para os acréscimos de capital relativos a
coberturas
contratadas
anteriormente,
serão
aplicados os períodos de carência indicados no
Artigo 10º destas Condições Gerais.
1.4. As doenças ou lesões pré-existentes ao anterior
contrato, ficam excluídos da nova apólice. Caso
sejam aplicáveis, mantêm-se ainda, as cláusulas
especificas de aceitação de risco, definidas na
anterior apólice.
2. Não será possível considerar nestas condições, as
seguintes situações: exista um diferimento superior a
30 dias entre a data de anulação do anterior contrato
e a data de inicio da nova apólice; o motivo de
anulação do anterior contrato tenha sido a prestação
de falsas declarações por parte do Tomador de
Seguro e/ou Pessoa Segura ou por iniciativa da
Açoreana.
ARTIGO 10º - ENTRADA EM VIGOR DAS GARANTIAS
Salvo disposição em contrário expressa nas Condições
Particulares, as garantias entram em vigor para cada Pessoa
Segura:
1. Em relação a acidente, na data de início do contrato,
desde que requeira tratamento de urgência em Unidade
Hospitalar, quer em regime de internamento, quer em regime
ambulatório.
Para efeito do acima disposto, considera-se tratamento de
urgência aquele que deva ser efectuado no prazo máximo de
48 horas após o sinistro.
2. Em relação a doença, após ter decorrido o período de
carência de 3 meses (90 dias). Este período de carência é
alargado para 12 meses (365 dias) na cobertura de Parto,
quando contratada, e em caso de:
2.1.
Amigdalectomia,
adenoidectomia
e
timpanomastoidectomia.
2.2. Artroscopia.
2.3. Colicistectomia.
2.4. Todas as despesas realizadas em regime ambulatório
ou com recurso a Hospitalização, relacionadas com
gravidez.
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2.5. Excisão de lesões pré-malignas e malignas da pele.
2.6. Hemorroidectomia.
2.7. Histerectomia.
2.8. Intervenção cirúrgica a hérnias discais, da parede
abdominal e outras.
2.9. Intervenção cirúrgica e tratamento de varizes.
2.10. Intervenção cirúrgica a úlcera gastroduodenal.
2.11. Intervenção cirúrgica por descolamento da retina.
2.12. Litotrícia renal e vesicular.
2.13. Mastectomia.
2.14. Miringotomias.
2.15. Ortodôncia.
2.16. Prostatectomia e postectomia.
2.17. Próteses.
2.18. Rinoseptoplastia.
2.19. Tiroidectomia por patologias benignas.
2.20. Tratamentos com medicamentos antineoplásicos, por
radioterapia, cobaltoterapia e isótopos radioactivos.
2.21. Turbinectomia.
2.22. Uvulopalatoplastia.
2.23. Intervenção cirúrgica a cataratas.
ARTIGO 11º - DURAÇÃO DO CONTRATO E DAS
GARANTIAS
1. O contrato pode ser celebrado por período certo e
determinado - seguro temporário – ou por um ano a continuar
pelos seguintes de acordo com o que ficar estabelecido nas
2. Quando o contrato for celebrado por um período de tempo
determinado os seus efeitos cessam às 24 (vinte e quatro)
horas do último dia de vigência.
3. Se o contrato for celebrado por um ano a continuar
pelos
seguintes,
considera-se
automática
e
sucessivamente renovado por períodos anuais,
garantindo a AÇOREANA apenas a comparticipação das
despesas médicas com prestações convencionadas e
com prestações indemnizatórias efectuadas em cada ano
de vigência do contrato, salvo o disposto nos artigos
12.º, 14º e 15.º destas Condições Gerais.
ARTIGO 12º - SUSPENSÃO DAS GARANTIAS
Salvo se outra coisa vier a ser aceite pela AÇOREANA, a
Pessoa Segura perderá temporariamente tal qualidade
quando e enquanto se verificar a sua permanência no
estrangeiro por um período de tempo com duração
superior a 60 (sessenta) dias.
ARTIGO 13º
GARANTIAS
-
SUBSCRIÇÃO
E
CESSAÇÃO
DAS
1. Não é permitida a subscrição do seguro a pessoas
com idade superior a 60 anos.
2. Exceptuadas as situações referidas no n.º 4.4 deste
artigo, as garantias para as Pessoas Seguras, que
subscrevam o contrato antes de completarem 55 anos de
idade, não cessam automaticamente em função da idade.
3. Para as Pessoas Seguras que tenham subscrito o
seguro após completarem os 55 anos de idade, as
garantias cessam automaticamente a sua vigência no
termo da anuidade em que completaram 65 anos de
idade.
4. As garantias para os membros do Agregado Familiar
cessam a sua vigência:
4.1. Na mesma data em que terminem para o Tomador
de Seguro a que se encontram ligadas.
4.2. Na data em que cesse o vínculo ou a ligação ao
Tomador de Seguro que determinou a sua inclusão no
respectivo Agregado Familiar.
4.3. Na data em que, a pedido do Tomador de Seguro,
cessem as garantias relativamente a um dos membros
do seu Agregado Familiar, salvo aceitação expressa
pela AÇOREANA da manutenção dos demais membros.
4.4. No caso de filhos, enteados ou adoptados, as
garantias cessarão a sua vigência no final da anuidade
em que perfaçam 25 anos de idade, desde que
respeitem as condições definidas em 1.4. do Artigo 1.º
para Agregado Familiar ou quando deixe de fazer parte
deste.
5. As garantias para as Pessoas Seguras se deixarem de
ser beneficiárias do Subsistema (Titular e restante
agregado familiar):
5.1. No caso do titular deixar de ser beneficiário, as
garantias cessam tanto para o titular como para o
agregado familiar.
5.2. Se o titular se mantiver beneficiário:
5.2.1. Se o agregado familiar estiver no âmbito
Reembolso cessam as garantias para estes, podendo
contudo passar para o âmbito Reembolso e Rede
Advancecare;
5.2.2. Se o agregado familiar estiver no âmbito
Reembolso e Rede Advancecare as garantias
mantém-se passando contudo a ser tarifados como
Não Beneficiário.
ARTIGO 14º - PROLONGAMENTO DAS GARANTIAS EM
CASO DE HOSPITALIZAÇÃO
1. A AÇOREANA reembolsará as despesas médicas em caso
de Hospitalização, dentro ou fora da rede, ainda que estas
ocorram num período de 90 (noventa) dias imediatamente a
seguir à data da cessação das garantias, desde que o
internamento hospitalar se tenha iniciado durante a
vigência do contrato.
2. Quando a cessação das garantias for devida a falta de
pagamento de prémios, à prestação de declarações falsas,
inexactas ou incompletas ou a quaisquer outros casos
previstos na lei, não será devido qualquer reembolso de
despesas médicas pela AÇOREANA.
ARTIGO 15º - DENÚNCIA DO CONTRATO
1. A denúncia do contrato equivale à sua não renovação.
2. Qualquer das partes pode opor-se à renovação
automática, denunciando o contrato, desde que o
comunique por carta registada à outra, com uma
antecedência mínima de 30 (trinta) dias em relação ao
termo da anuidade.
3. Relativamente aos seguros celebrados por um ano e
seguintes em que se verifique a não renovação do
contrato ou da cobertura, e não estando o risco coberto
por um contrato de seguro posterior, a AÇOREANA
ficará, pelo período máximo dois anos subsequentes à
data de cessação do contrato, obrigada a efectuar as
prestações contratualmente devidas em consequência de
doenças manifestadas durante o período de vigência da
Apólice ou de acidentes ou outros factos geradores de
indemnização ocorridos no mesmo período, até que se
mostre esgotado o capital seguro disponível na anuidade
em que o contrato cessar a sua vigência.
4. A obrigação prevista no número anterior apenas se
verifica em relação a doenças manifestadas ou a
acidentes ou outros factos geradores de indemnização
ocorridos durante o período de vigência da Apólice,
cobertos pela mesma e participados à AÇOREANA até 30
(trinta) dias após o termo da vigência do contrato, salvo
justo impedimento, sem prejuízo do cumprimento das
regras estabelecidas sobre participação de sinistros.
5. Em caso de dúvida caberá ao Tomador do Seguro e à
Pessoa Segura a prova dos factos previstos nos
números anteriores.
6. É aplicável o disposto no número anterior aos casos
de cessação de garantias relativamente a uma Pessoa
Segura, nos termos dos números 3. e 4. do artigo 13.º
destas Condições Gerais.
ARTIGO 16º - RESOLUÇÃO DO CONTRATO
1. Salvo o disposto no número seguinte, o contrato de
seguro pode ser resolvido por qualquer das partes a todo
o tempo, havendo justa causa, mediante o envio de
correio registado, com a antecedência mínima de 30 dias
em relação à data em que a resolução produzirá efeitos.
Quando o Tomador exerça esta faculdade apenas terá
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direito ao estorno do prémio pago correspondente ao
período não decorrido.
2. O Tomador do Seguro, sendo pessoa singular, pode
resolver o contrato de seguro de saúde com duração
igual ou superior a seis meses, sem invocar justa causa,
nos 30 dias imediatos à data da recepção da apólice.
3. O não pagamento pelo Tomador de Seguro do prémio
relativo a uma anuidade subsequente ou de uma sua
fracção, determina a não renovação ou a resolução
automática e imediata do contrato, na data em que o
pagamento seja devido.
4. Para além dos casos previstos na lei, a AÇOREANA
poderá, a todo o tempo, resolver o contrato, mediante
aviso ao Tomador de Seguro, por correio registado, nos
seguintes casos:
4.1. Quando ocorra uma alteração do risco, conforme
se dispõe no Artigo 20.º.
4.2. Quando o Tomador de Seguro, a Pessoa Segura ou
quem o(s) represente haja(m) proferido falsas
declarações, omissões, dissimulações ou reticências
intencionais relativas à ocorrência de um sinistro, suas
circunstâncias, causas, natureza ou consequências.
5. No caso previsto em 4.2. deste artigo a resolução tem
efeito imediato desde a data em que seja comunicada ao
Tomador de Seguro.
6. Sendo a resolução da iniciativa da AÇOREANA, esta
reembolsará o Tomador do Seguro da totalidade do
prémio pago correspondente ao tempo não decorrido.
ARTIGO 17º - DELARAÇÃO INICIAL DO RISCO
1. O Tomador do Seguro ou a Pessoa Segura, estão
obrigados antes da celebração do contrato a declarar
com exactidão todas as circunstâncias que conheçam
e devam ter por significativas para a apreciação do
risco por parte da AÇOREANA.
2. Nas declarações acima referidas incluem-se
também todas aquelas circunstâncias ou factos,
conhecidos ou que o devessem ser, do Tomador do
Seguro ou da Pessoa Segura, mesmo que a sua
declaração não seja solicitada em questionário
eventualmente fornecido pela AÇOREANA ou seu
representante.
3. Em caso de incumprimento doloso dos deveres
referidos nos números anteriores o contrato é
anulável pela AÇOREANA mediante o envio da
respectiva declaração ao Tomador do Seguro no
prazo de três meses a contar do conhecimento do
incumprimento. A AÇOREANA não é obrigada a
cobrir qualquer sinistro que ocorra antes de ter tido
conhecimento do incumprimento em causa ou no
decurso do referido prazo.
4. Em caso de anulação do contrato nos termos
previstos no número anterior, a AÇOREANA tem
direito ao prémio devido até ao termo do prazo
referido no número anterior se não tiver concorrido
dolo ou negligência grosseira da AÇOREANA ou do
seu representante. Em caso de dolo do Tomador do
Seguro ou da Pessoa Segura com o propósito de
obter(em) uma vantagem o prémio é devido até ao
termo do contrato.
5. Quando o incumprimento dos deveres indicados
nos números 1 e 2 for negligente, a AÇOREANA pode,
mediante declaração a enviar ao Tomador do Seguro,
no prazo de três meses a contar do conhecimento:
a) Propor uma alteração ao contrato fixando um
prazo não inferior a 14 dias para o envio da
aceitação ou, caso a admita, da contraproposta. O
contrato cessa os seus efeitos 20 dias após a
recepção pelo Tomador do Seguro da proposta de
alteração caso este nada responda ou a rejeite;
b) Fazer cessar o contrato, demonstrando que, em
caso algum, celebra contratos para a cobertura de
riscos relacionados com o facto omitido ou
declarado inexactamente. O contrato cessa os seus
efeitos 30 dias após o envio da declaração de
cessação.
6. Em caso de cessação nos termos no número
anterior, o prémio é devolvido pro rata temporis (ou
seja pelo tempo decorrido) atendendo à cobertura
havida.
7. Se antes da cessação ou alteração do contrato
ocorrer
um
sinistro
cuja
verificação
ou
consequências tenham sido influenciadas por facto
relativamente ao qual tenham havido omissões ou
inexactidões negligentes, a AÇOREANA:
a) Cobre o sinistro na proporção da diferença entre
o prémio pago e o prémio que seria devido, caso
tivesse tido conhecimento do facto omitido ou
declarado inexactamente à data da celebração do
contrato;
b) Não cobre o sinistro, se demonstrar que, em caso
algum, teria celebrado o contrato se tivesse
conhecimento do facto omitido ou declarado
inexactamente, ficando apenas vinculado à
devolução do prémio.
ARTIGO 18º - NULIDADE DO CONTRATO
1. Este contrato considera-se nulo e, consequentemente
não produzirá quaisquer efeitos em caso de sinistro,
quando por parte do Tomador do Seguro ou da Pessoa
Segura, quer no momento da celebração quer durante a
vigência do contrato, não haja interesse digno de
protecção legal relativo ao(s) risco(s) coberto(s).
2. No seguro de pessoas, o interesse referido no número
anterior respeita à sua saúde ou integridade física.
3. Este contrato considera-se igualmente nulo e de
nenhum efeito se aquando da celebração do contrato, a
AÇOREANA, o Tomador do Seguro ou a Pessoa Segura
tiver(em) conhecimento que o risco cessou.
4. A AÇOREANA não cobre igualmente sinistros
anteriores à data de celebração do contrato quando o
Tomador do Seguro ou a Pessoa Segura dele tivesse(em)
conhecimento nessa data.
5. O contrato de seguro não produz igualmente efeitos
relativamente a um risco futuro que não chegue a existir.
6. Nos casos previstos nos números anteriores, o
Tomador do Seguro tem direito à devolução do prémio
pago, deduzido das despesas necessárias à celebração
do contrato suportadas pela AÇOREANA de boa fé.
7. Em caso de má fé do Tomador do Seguro, a
AÇOREANA de boa fé tem direito a reter o prémio pago.
8. Presume-se a má fé do Tomador do Seguro se a
Pessoa Segura tiver conhecimento, aquando da
celebração do contrato de seguro, de que ocorreu o
sinistro.
CAPITULO III
ALTERAÇÕES AO CONTRATO E AGRAVAMENTO DO
RISCO
ARTIGO 19º - ALTERAÇÕES AO CONTRATO
1. O Tomador do Seguro ou a Pessoa Segura estão
obrigados, durante a vigência do contrato, a comunicar
por escrito à AÇOREANA, antecipadamente ou nos 14
(catorze) dias subsequentes ao do conhecimento das sua
verificação, as seguintes alterações:
1.1. Mudança do domicílio do Tomador do Seguro ou
da Pessoa Segura.
1.2. Mudança da actividade profissional da Pessoa
Segura e/ou de qualquer das pessoas do seu Agregado
Familiar quando abrangidas pelo contrato.
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1.3. Todos os factos ou circunstâncias susceptíveis de
determinarem uma modificação do risco.
1.4. Quando o seguro garantir o Agregado Familiar:
a) Alteração do estado civil dos filhos, enteados e
adoptados da Pessoa Segura;
b) Data em que os filhos, enteados e adoptados da
Pessoa Segura deixaram de estar abrangidos pelo
esquema oficial que regula a concessão do Abono de
Família.
2. O Tomador do Seguro pode, ainda, a todo o tempo,
efectuar outras alterações, desde que as mesmas sejam
permitidas por lei e aceites pela AÇOREANA, como:
2.1. Inclusão de Pessoas Seguras
a) Durante a vigência do contrato o Tomador do Seguro
pode pedir a inclusão das pessoas que fazem parte do
seu
Agregado
Familiar,
sendo
necessário
o
preenchimento do questionário médico da proposta;
b) A inclusão de recém-nascidos é automaticamente
aceite, sem necessidade do preenchimento do
questionário médico, desde que todo o Agregado
Familiar já esteja incluído no seguro e que seja
comunicada até 30 dias após a data do seu
nascimento;
c) O início das coberturas para as Pessoas Seguras
incluídas durante a vigência do contrato fica sujeito
aos períodos de carência previstos no artigo 8.º
destas Condições Gerais;
d) Não serão aplicados períodos de carência a recémnascidos, desde que se verifique integralmente o
exposto na alínea b) deste número.
2.2. Exclusão de Pessoas Seguras
Durante a vigência do contrato o Tomador do Seguro pode
pedir, por escrito, a exclusão de uma Pessoa Segura.
A exclusão só produzirá efeito na data de renovação do
contrato, excepto por morte da Pessoa Segura. Neste caso
a
AÇOREANA
devolverá
o
prémio
calculado
proporcionalmente ao período de tempo que falta decorrer
até ao seu vencimento do contrato.
2.3. Alteração do Plano Seguro
A Pessoa Segura que seja maior de idade e deixe de se
enquadrar na definição de Agregado Familiar pode, no
prazo de 30 dias após a cessação das garantias, conforme
o estabelecido no artigo 13.º destas Condições Gerais,
subscrever um novo contrato com as condições de
aceitação indicadas no Artigo 9º destas Condições Gerais.
2.4. Alteração do Plano de Coberturas
Durante a vigência do contrato, o Tomador do Seguro pode
pedir, por escrito, a alteração do Plano de Coberturas, até
30 dias antes da data de renovação do contrato. Esta
alteração produzirá efeitos apenas na data de renovação e
fica sujeita às condições de aceitação indicadas no Artigo
9º destas Condições Gerais.
A AÇOREANA reserva ainda o direito de não aceitar tal
alteração.
3. Redução / Extinção de Coberturas
3.1. Qualquer das partes contratantes pode reduzir ou
retirar do contrato as coberturas contratadas, mediante
comunicação escrita com a antecedência mínima de 30
dias em relação à data de vencimento da apólice.
3.2.Sempre que o tomador do seguro não coincida com
a Pessoa Segura, esta deve ser igualmente avisada,
com 30 dias de antecedência, da redução ou extinção
das coberturas contratadas.
3.3.Em caso de proposta de alteração do plano de
coberturas por parte do Tomador do Seguro aplicar-seá o disposto no n.º 2.4. do art.º 19.º das Condições
Gerais da apólice ”.
ARTIGO 20º - AGRAVAMENTO DO RISCO
1. O Tomador do Seguro e/ou a Pessoa Segura têm o
dever de, durante a execução do contrato, no prazo
de 14 (catorze) dias, a contar do conhecimento do
facto, comunicar por escrito e correio registado, à
AÇOREANA todas as circunstâncias que alterem e
agravem o risco, desde que estas, caso fossem
conhecidas da AÇOREANA aquando da celebração
do contrato, tivessem podido influir na decisão de
contratar ou nas condições do contrato.
2. No prazo de 30 (trinta) dias a contar do momento
em que tenha conhecimento da alteração ou
agravamento do risco, a AÇOREANA pode:
a) Apresentar ao Tomador do Seguro e/ou à Pessoa
Segura, proposta de modificação do contrato, que
este(s) deve(m) aceitar ou recusar em igual prazo,
ou seja de 30 (trinta) dias, findo o qual se entende
aprovada a modificação proposta;
b) Resolver o contrato, demonstrando que, em caso
algum, celebra contratos que cubram riscos com as
características resultantes desse agravamento do
risco.
3. Se antes da alteração ou cessação do contrato nos
termos previstos no número anterior ocorrer um
sinistro cuja verificação ou consequência tenha sido
influenciada pelo agravamento do risco, a
AÇOREANA:
a) Cobre o risco, efectuando a prestação
convencionada, se o agravamento tiver sido
correcta e tempestivamente comunicado antes do
sinistro ou antes de decorrido o prazo dos 14
(catorze) dias previsto no número um;
b) Cobre parcialmente o risco, reduzindo-se a sua
prestação
na
proporção
entre
o
prémio
efectivamente cobrado e aquele que seria devido
em função das reais circunstâncias do risco, se o
agravamento
não
tiver
sido
correcta
e
tempestivamente comunicado antes do sinistro;
c) Pode recusar a cobertura do sinistro em caso de
comportamento intencional, ou seja doloso do
Tomador do Seguro e/ou a Pessoa Segura com o
propósito de obter(em) uma vantagem, mantendo a
AÇOREANA o direito aos prémios vencidos.
4. Nas situações previstas nas alíneas a) e b) do
número anterior, sendo o agravamento do risco
resultante de facto do Tomador do Seguro ou da
Pessoa Segura, a AÇOREANA não está obrigada ao
pagamento da prestação, se demonstrar que, em caso
algum, celebra contratos que cubram riscos com as
características resultantes desse agravamento do
risco.
5. As alterações considerar-se-ão tacitamente aceites
no caso de alguma das partes não se pronunciar em
contrário nos prazos previstos neste artigo.
6. O regime de agravamento do risco previsto nos
números anteriores não se aplica às alterações do
estado de saúde da Pessoa Segura.
CAPITULO IV
PAGAMENTO, ALTERAÇÃO E ESTORNO DE PRÉMIOS
ARTIGO 21º - PAGAMENTO DOS PRÉMIOS
1. O prémio ou fracção inicial é, salvo convenção em
contrário nas condições particulares, devido na data de
celebração do contrato, ficando a eficácia do contrato
dependente do respectivo pagamento efectivo do prémio ou
fracção inicial.
2. Os prémios ou fracções subsequentes, acertos, parte de
um prémio de montante variável ou prémio adicional, são
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devidos nas datas estabelecidas na apólice ou nas datas
indicadas nos respectivos avisos, nos termos previstos nos
números seguintes.
3. A AÇOREANA encontra-se obrigada até 30 dias antes da
data em que o prémio, fracção, acerto, parte de prémio de
montante variável ou prémio adicional é devido, a avisar, por
escrito, o Tomador do Seguro, indicando a data, o valor a
pagar, a forma e o lugar de pagamento e as consequências
da falta do respectivo pagamento.
4. Nos contratos de seguro cujo pagamento do prémio seja
objecto de fraccionamento por prazo inferior ao trimestre, e
estejam identificados em documento contratual as datas de
vencimento e valor a pagar, bem como as consequências da
falta de pagamento do prémio, fracção, acerto, ou adicional, a
AÇOREANA pode optar por não proceder ao envio do aviso
previsto no número anterior, cabendo-lhe, nesse caso, o ónus
da prova da emissão, aceitação e envio ao Tomador do
Seguro, daquele documento contratual.
5. Nos termos da lei, a falta de pagamento de prémio ou
fracção, de acerto, de parte de prémio de montante
variável ou de prémio adicional fundado num
agravamento superveniente do risco, na data indicada no
aviso ou no documento contratual referido no número
anterior, determina a não renovação ou a resolução
automática e imediata do contrato na data em que o
pagamento seja devido.
6. O não pagamento, até a data de vencimento indicado no
aviso, do prémio adicional resultante de uma modificação
contratual determina a ineficácia da respectiva alteração,
subsistindo o contrato com o âmbito e nas condições que
vigoravam antes da pretendida modificação, a menos que a
subsistência do contrato se revele impossível, caso em que
se considera o contrato igualmente resolvido na data do
vencimento do prémio adicional não pago.
7. O prémio pode ser pago, nos termos previstos na lei ou
nas condições particulares da apólice, por terceiro,
interessado ou não no cumprimento da obrigação.
8.Quando aplicável, a cessação do contrato de seguro por
efeito do não pagamento do prémio, ou de parte ou fracção
deste, de acerto ou adicional, não exonera o Tomador do
Seguro da obrigação de pagamento do prémio
correspondente ao período em que o contrato haja vigorado
acrescido de juros de mora desde a data do vencimento.
9. Em caso de sinistro, a AÇOREANA reserva-se o direito,
por via de compensação, de cobrar ou descontar na eventual
indemnização o pagamento da totalidade do prémio ou das
fracções ainda não pagas.
ARTIGO 22º - FRACCIONAMENTO DOS PRÉMIOS
1. Admite-se o fraccionamento do pagamento de prémios de
Apólices que vigorem por um ano e seguintes, desde que tal
modalidade seja expressamente contratada nos termos das
condições da Apólice.
2. Em tal caso, as prestações serão pagas adiantadamente
nos termos estabelecidos nas Condições Particulares.
3. Em caso de sinistro e sempre que a lei o permita, a
AÇOREANA reserva-se o direito de cobrar ou descontar na
indemnização o pagamento das prestações vincendas.
ARTIGO 23º - ALTERAÇÃO DOS PRÉMIOS
1. Não havendo alteração no objecto ou garantias do
contrato, qualquer alteração do prémio apenas poderá
efectivar-se no vencimento anual seguinte, mediante
comunicação escrita ao Tomador do Seguro com uma
antecedência mínima de 30 (trinta) dias.
2. O Tomador do Seguro dispõe de um prazo de 14 (catorze)
dias após a recepção da comunicação referida no número
anterior para, não aceitando o novo prémio, reduzir ou
resolver o contrato.
3. No entanto, haverá lugar a alteração automática do prémio
do contrato no respectivo vencimento, independentemente de
qualquer comunicação escrita ao Tomador do Seguro,
sempre que as Pessoas Seguras transitarem para o escalão
etário imediatamente a seguir em relação àquele em que se
encontravam. O novo prémio correspondente ao contrato
será comunicado ao Tomador do Seguro nos termos e
prazos previstos no número 1 deste artigo.
4. Os escalões etários a considerar, para efeitos do número
anterior, serão os previstos nas Condições Particulares da
Apólice.
ARTIGO 24º - ESTORNO DOS PRÉMIOS
Quando por força da modificação do contrato, houver lugar a
estorno ou reembolso do prémio, este será calculado nos
seguintes termos:
1. Se a iniciativa for da AÇOREANA, esta devolverá ao
Tomador do Seguro uma parte do prémio calculado
proporcionalmente ao período de tempo não decorrido até à
data do vencimento.
2. Se a iniciativa for do Tomador do Seguro, a AÇOREANA
devolverá ao Tomador do Seguro uma parte do prémio
calculado proporcionalmente ao período de tempo não
decorrido até à data do vencimento, deduzida do custo de
emissão da Apólice.
CAPITULO V
OBRIGAÇÕES DA AÇOREANA E/OU ADMINISTRADOR,
DO TOMADOR DE SEGURO E/OU DA PESSOA SEGURA
ARTIGO 25º - OBRIGAÇÕES DA AÇOREANA E/OU DO
ADMNISTRADOR
A AÇOREANA, por si ou por intermédio do Administrador,
obriga-se a:
1. Informar o Tomador do Seguro, antes da celebração do
contrato e nos termos da lei, das condições do mesmo, das
formalidades a cumprir para a sua celebração, dos seus
direitos e obrigações e, ainda, dos factos e circunstâncias
que possam influir na formação da sua vontade de formalizar
o contrato.
2. Fornecer ao Tomador do Seguro o Cartão de Saúde
referido no Artigo 4.º destas Condições Gerais.
3. Responder aos pedidos de esclarecimento do Tomador do
Seguro ou da Pessoa Segura, necessários ao entendimento
das condições e da gestão do contrato.
4. Informar o Tomador do Seguro das situações de
incumprimento contratual e das respectivas obrigações e
consequências da inobservância das mesmas.
5. Proceder, em caso de sinistro, com diligência e prontidão a
todas as averiguações indispensáveis para a correcta
regularização dos sinistros.
6. No caso de Prestações Indemnizatórias, a pagar ao
Tomador do Seguro o montante devido no prazo máximo de
15 (quinze) dias úteis após a recepção do pedido de
comparticipação e de todos os documentos necessários para
a regularização dos sinistro, conforme referido no número 2
do artigo 26.º destas Condições Gerais, determinadas que
estejam as causas, circunstâncias e consequências dos
mesmos.
ARTIGO 26º - OBRIGAÇÕES DO TOMADOR DO SEGURO
E/OU DA PESSOA SEGURA
Verificando-se, durante a vigência do contrato, qualquer
doença ou acidente garantidos ao abrigo do presente
contrato, o Tomador do Seguro e/ou Pessoa Segura, sob
pena de responderem por perdas e danos, obrigam-se a:
1. Nas Prestações Convencionadas
1.1. Seleccionar um prestador da Rede de Prestadores.
1.2. Apresentar, sempre, ao prestador da Rede de
Prestadores o seu Cartão de Saúde e um documento de
identificação com fotografia para requerer os respectivos
serviços garantidos.
1.3. Pagar ao prestador a parte da despesa médica que
fica a seu cargo, conforme definido nas Condições
Particulares da Apólice.
2. Nas Prestações Indemnizatórias
2.1. Requerer pré-autorização junto do Administrador
conforme referido no número 4 deste artigo.
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2.2. Apresentar o impresso de participação de sinistro
devidamente preenchido.
mesma ser solicitada no prazo máximo de 24 (vinte e
quatro) horas a contar da ocorrência.
2.3. Apresentar prescrição médica para os exames
auxiliares de diagnóstico e tratamentos realizados, bem
como para os medicamentos e próteses e ortóteses
(aros/lentes) adquiridas.
5. O Tomador de Seguro/Pessoa Segura obriga-se
informar a Açoreana que deixou de ser beneficiário do
subsistema a que está adstrito.
2.4. Apresentar todos os documentos comprovativos das
despesas realizadas sem qualquer rasura ou omissão, sob
pena de não serem aceites, que deverão obedecer aos
seguintes requisitos cumulativos:
a) Ser passados em papel timbrado;
b) Ser identificado com o nome do Pessoa Segura
(doente) a que digam respeito;
c) Obedecer às normas legais, nomeadamente, de
natureza fiscal;
d) Possuir a descrição e/ou indicação pormenorizada dos
serviços prestados, discriminação das despesas feitas,
tais como o número de dias de hospitalização, descrição
da intervenção cirúrgica e outras análogas ou bens
consumidos acompanhados da respectiva prescrição.
2.5. Apresentar os originais de todos os recibos das
despesas realizadas. Se a Pessoa Segura necessitar dos
originais para efeitos de pedido de reembolso a outra
instância poderá apresentar fotocópias, desde que
acompanhadas de documento original que faça prova do
montante despendido e do reembolso recebido. Neste
caso a comparticipação efectuar-se-á sobre o
excedente.
2.6. Apresentar os documentos referidos em 2.4. deste
número no prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias
a contar da data de realização da despesa.
3. Na Informação Clínica
3.1. Informar com verdade, por escrito, o Administrador ou
a AÇOREANA sobre as circunstâncias e consequências da
doença ou acidente.
3.2. Participar, por escrito, em caso de acidente
garantido pela Apólice, nos 8 (oito) dias imediatos à
sua ocorrência, indicando data, hora, local, causas e
consequências, testemunhas presenciais, eventual
responsável e autoridades que dele tomaram
conhecimento. Indicar igualmente o médico que
prestou os primeiros socorros, a Unidade Hospitalar
(hospital ou clínica) a que recorreu e o médico
assistente escolhido.
3.3. Remeter à AÇOREANA, em conjunto com a
participação, o relatório do médico assistente, relativo ao
sinistro e ao tratamento.
3.4. Cumprir as prescrições do médico a que tenha
recorrido.
3.5. Sujeitar-se a exames, por médicos designados pelo
Administrador ou pela AÇOREANA, caso estes os
considerem necessários.
3.6. Autorizar os médicos e Unidades Hospitalares
(hospitais ou clínicas) a que tenha recorrido, a prestarem
todas as informações e elementos nosológicos que sejam
solicitados pelos serviços clínicos do Administrador ou da
AÇOREANA, inclusive sobre o estado de saúde anterior ao
sinistro, bem como a facultar os relatórios clínicos e
quaisquer outros elementos que tenham por convenientes
para documentar o processo.
4. Nas Pré-Autorizações (Exclusivo das opções Dentro e
Fora da Rede Advancecare)
4.1. Assegurar que, em caso de Hospitalização,
Cirurgia, Tratamentos de Fisioterapia, Tratamentos de
Quimioterapia, Terapia da Fala e Próteses, quando
contratadas as respectivas coberturas, é solicitada préautorização à AÇOREANA, por intermédio dos Serviços
Clínicos do Administrador.
4.2. Requerer a pré-autorização, em caso de
Hospitalização e/ou Cirurgia, com uma antecedência
mínima de 8 (oito) dias úteis. Se por uma situação de
urgência, devidamente comprovada, não for possível
requerer antecipadamente a pré-autorização, deve a
CAPITULO VI
INDEMNIZAÇÕES
ARTIGO 27º INDEMNIZAÇÃO
DETERMINAÇÃO
DO
VALOR
DA
1. A comparticipação, o co-pagamento, a franquia, o limite
anual de responsabilidade e os limites por despesa médica
aplicáveis a cada garantia contratada estão fixados nas
Condições Particulares e vigoram em cada período de
vigência do contrato.
2. Os pagamentos devidos pela AÇOREANA são efectuados
em Portugal e em moeda corrente. No caso de despesas
médicas efectuadas em moeda estrangeira, a conversão em
moeda corrente é feita à taxa média de câmbio indicativa,
publicada pelo Banco de Portugal no dia da realização da
despesa.
ARTIGO 28º - FRANQUIA/CO-PAGAMENTO
1. Prestações Indemnizatórias
Ao valor das indemnizações que, nos termos do presente
contrato, vierem a ser liquidadas, aplicar-se-ão as franquias
estabelecidas nas Condições Particulares.
2. Prestações Convencionadas
Quando utilizar os bens, serviços ou cuidados de saúde
realizados na Rede de Prestadores a Pessoa Segura pagará
os co-pagamentos estabelecidos nas Condições Particulares.
ARTIGO 29º - ÓNUS DA PROVA
Impende sobre a Pessoa Segura o ónus da prova da
veracidade da reclamação, podendo a AÇOREANA exigirlhe os meios de prova que estejam ao seu alcance.
CAPITULO VII
DISPOSIÇÕES DIVERSAS
ARTIGO 30 º - CONFIDENCIALIDADE DA INFORMAÇÃO
COM O ADMINISTRADOR
O Tomador do Seguro e a Pessoa Segura autorizam a
AÇOREANA a ceder ao Administrador toda a informação
confidencial sobre este contrato.
ARTIGO 31º - PLURALIDADE DE SEGUROS
1. Existindo à data do sinistro mais de um contrato de seguro
garantindo o mesmo risco, o Tomador de Seguro e/ou a
Pessoa Segura fica(m) obrigado(s) a comunicar à
AÇOREANA, se recebeu por via de outro contrato de seguro
qualquer montante(s) a título de despesas médicas ou outras
garantias a fim de evitar repetição de pagamento.
2. Em caso algum a Pessoa Segura poderá receber um
reembolso superior ao montante das despesas.
3. Os princípios acima descritos são também aplicáveis às
comparticipações de subsistemas de saúde, públicos ou
privados.
4. Em caso de incumprimento do dever de comunicação
previsto nos números anteriores o Tomador de Seguro e/ou a
Pessoa Segura fica(m) obrigado(s) a proceder à devolução
do(s) valor(es) indevidamente recebido(s) e ao pagamento
dos demais danos a que tenha(m) dado causa.
ARTIGO 32º - COMUNICAÇÕES E NOTIFICAÇÕES
1. As comunicações ou notificações do tomador do
seguro ou da pessoa segura previstas nesta apólice
consideram-se válidas e eficazes caso sejam efectuadas
para a sede social do segurador ou da sucursal,
consoante o caso.
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2. São igualmente válidas e plenamente eficazes as
comunicações ou notificações feitas, nos termos do
número anterior, para o endereço do representante do
segurador não estabelecido em Portugal, relativamente a
sinistros abrangidos por esta apólice.
3. As comunicações previstas no presente contrato
devem revestir a forma escrita ou ser prestadas por outro
meio de que fique registo duradouro.
4. O segurador só está obrigado a enviar as
comunicações previstas no presente contrato se o
destinatário
das
mesmas
estiver
devidamente
identificado no contrato, considerando-se validamente
efectuadas se remetidas para o respectivo endereço
constante da apólice.
ARTIGO 33º - SUB-ROGAÇÃO
1. A AÇOREANA fica sub-rogada, até à concorrência das
indemnizações pagas, em todos os direitos da Pessoa
Segura contra terceiros responsáveis por doenças ou
acidentes abrangidos pela Apólice, obrigando-se aquela a
praticar o que necessário for para efectivar esses direitos.
2. A Pessoa Segura responderá por perdas e danos por
qualquer acto ou omissão voluntária que possa impedir ou
prejudicar o exercício desses direitos.
3. Assiste à AÇOREANA o direito de reembolso ou de
regresso, sempre que o mesmo resulte da lei ou de
disposição constante do presente contrato.
ARTIGO 34º - ARBITRAGEM
1. Sem prejuízo de posterior recurso aos Tribunais, em caso
de litígio emergente deste contrato que as partes acordem
poder ser dirimido através de arbitragem particular, será
constituída uma comissão formada por dois árbitros, um
indicado pelo Tomador do Seguro e outro pela AÇOREANA.
2. Se não houver acordo entre os árbitros, desempatará um
terceiro por eles nomeado, caso não cheguem a acordo na
escolha do terceiro árbitro, será a nomeação requerida nos
termos da lei.
3. Cada parte suportará as despesas e honorários do árbitro
por si indicado, sendo as despesas e honorários do árbitro do
desempate igualmente repartidas entre ambos.
4. Caso se tratem de divergências de natureza clínica, os
árbitros terão de ser, obrigatoriamente, médicos.
ARTIGO 35º - LEI APLICÁVEL AO CONTRATO
1. A lei aplicável a este contrato é a lei portuguesa.
2. Podem ser apresentadas reclamações no âmbito do
presente contrato aos serviços do segurador
identificados no contrato e, bem assim, ao Instituto de
Seguros de Portugal (www.isp.pt).
ARTIGO 36º - FORO COMPETENTE
O foro competente para dirimir qualquer litígio emergente
deste contrato é o da Comarca de Lisboa, excepto se o
Tomador de Seguro constar da Apólice como residente na
Região Autónoma dos Açores, caso em que o foro
competente será o do local da emissão da Apólice.
CONDIÇÕES ESPECIAIS DA APÓLICE
Quando contratadas e expressamente indicadas nas
Condições Particulares da Apólice, ficam garantidas as
seguintes despesas de saúde:
CE 01. Cobertura de HOSPITALIZAÇÃO incluindo Parto
- Doença manifestada, doença súbita ou acidente ocorrido
durante o período de vigência da Apólice;
- Cesariana, Parto ou Interrupção involuntária da Gravidez,
quando expressamente previsto nas Condições Particulares
da Apólice.
As despesas médicas incluídas nesta cobertura são:
1. Internamento
1.1.
Diária hospitalar.
1.2.
Diária quer da parturiente quer do recém nascido
até à alta da mãe.
1.3.
Unidade de cuidados intensivos.
1.4.
Utilização de incubadora.
1.5.
Actos de enfermagem geral (não privativa)
relacionados com os actos médicos realizados.
1.6.
Exames auxiliares de diagnóstico.
1.7.
Medicamentos.
1.8.
Transporte terrestre de ambulância para e da
Unidade Hospitalar.
2. Intervenção Cirúrgica - Honorários Médicos
2.1. Bloco operatório ou Sala de Partos que inclui:
a) Piso de sala de operações e unidade de recobro;
b) Utilização de aparelhagem de monitorização,
anestesiologia, aspiração, crioextractor e electrocoagulação, intensificador de imagem, microscópio, vídeo
e esterilizados;
c) Material de osteosíntese e próteses intra-cirúrgicas.
2.2. Honorários médicos, nomeadamente os relativos ao
cirurgião, anestesista, obstetra, pediatra, ajudantes e
instrumentista.
2.3 Honorários médicos do pediatra, enquanto durar o
internamento da parturiente ao abrigo desta cobertura.
3. Ficam garantidas, ainda, as Prestações Convencionadas
efectuadas pela Pessoa Segura, em Unidade Hospitalar
dentro da Rede de Prestadores de Serviços Clínicos,
relativas a:
3.1. Consultas e exames auxiliares de diagnóstico
realizados nos 30 (trinta) dias anteriores à sua
Hospitalização desde que tenham relação directa com a
doença que a motivou.
3.2. Cirurgia em regime ambulatório.
3.3. Cirurgia do foro estomatológico e cirurgia maxilofacial,
quando consequente de acidente, que obrigue a tratamento
de urgência em Unidade Hospitalar, quer em regime de
ambulatório, quer em regime de internamento.
3.4. Cirurgia de descolamento da retina proveniente de
acidente.
3.5. Cirurgia ou tratamentos refractivos à miopia,
astigmatismo e hipermetropia nas situações em que as
dioptrias, para cada olho, são superiores a 6 (seis)
dioptrias.
3.6. Cirurgia às cataratas.
3.7. Tratamentos com medicamentos antineoplásicos
realizados em regime ambulatório.
3.8. Litotrícia renal e vesicular.
3.9. Cirurgia de reconstrução mamária por doença
oncológica.
ARTIGO 2º - LIMITE DE HONORÁRIOS MÉDICOS FORA
DA REDE DE PRESTADORES
ARTIGO PRELIMINAR
As garantias conferidas pela presente Condição Especial
estão sujeitas ao disposto nas Condições Gerais da apólice.
ARTIGO 1º - GARANTIAS
Pela presente cobertura, a AÇOREANA
Prestações
Convencionadas
e
as
Indemnizatórias, até aos limites fixados e nos termos
estabelecidos nas Condições Particulares, em caso de
Hospitalização da Pessoa Segura em consequência de:
garante as
Prestações
Relativamente às Prestações Indemnizatórias, os honorários
do cirurgião, do anestesista, dos ajudantes e instrumentista,
inscritos na respectiva “Nota de Honorários” com a
identificação do código da intervenção cirúrgica, ficam
limitados aos montantes que resultem da aplicação do valor
“K” estipulado nas Condições Particulares da Apólice.
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ARTIGO 3º - PRÉ-AUTORIZAÇÃO
Para efeitos de funcionamento das garantias incluídas nesta
cobertura, seja dentro ou fora da Rede de Prestadores, é
necessária a pré-autorização da AÇOREANA, por intermédio
dos Serviços Clínicos do Administrador.
Ficam excluídas desta cobertura, para além das
exclusões referidas no Art.º 6.º das Condições Gerais:
1. Despesas com acompanhantes (excepto em caso de
hospitalização de crianças de idade não superior a 12
anos) ou quaisquer outras despesas de natureza
particular.
2. Enfermagem privativa.
3. Honorários de Parteiras.
4. Cirurgia do foro estomatológico e maxilo-facial
originada por doença.
CE 02. Cobertura de ASSISTÊNCIA AMBULATÓRIA
ARTIGO PRELIMINAR
Pela presente cobertura, a AÇOREANA garante as
Prestações
Convencionadas
e
as
Prestações
Indemnizatórias relativas a despesas efectuadas pela Pessoa
Segura, em regime ambulatório, incluindo as relacionadas
com a gravidez, desde que contratada a cobertura de Parto,
até aos limites fixados e nos termos estabelecidos nas
Condições Particulares, em consequência de doença
manifestada ou acidente ocorrido durante o período de
vigência da Apólice:
1. Honorários Médicos
1.1. Consultas de clínica geral.
1.2. Consultas de especialidade.
1.3. Consultas com médicos do foro psíquico, até ao limite
máximo indicado nas Condições Particulares.
1.4. Outros actos médicos.
4.2. Fisioterapia, até ao limite máximo indicado nas
condições particulares, em caso de:
4.2.1. Acidente que requeira tratamento de urgência em
Unidade Hospitalar, quer em regime de internamento,
quer em regime ambulatório, situação pós-cirúrgica e
sequelas de acidente vascular cerebral.
4.2.2. Cinesioterapia originada por doença respiratória.
As sessões de fisioterapia só ficarão garantidas se as
mesmas forem solicitadas pela Pessoa Segura no prazo
máximo de 6 meses a contar da data de ocorrência do
sinistro causal.
4.3. Terapia da fala em caso de situação pós-cirúrgica ou
acidente vascular cerebral, até ao limite máximo de 6
sessões por anuidade.
4.4. Radioterapia, cobaltoterapia e outros tratamentos com
isótopos radioactivos.
Para efeitos de funcionamento das garantias incluídas
nesta cobertura relativas a Cirurgia, Tratamentos de
Fisioterapia, de Quimioterapia e Terapia da Fala, seja
dentro ou fora da Rede de Prestadores, é necessária a
pré-autorização da AÇOREANA, por intermédio dos
Serviços Clínicos do Administrador.
1. Actos relacionados com o diagnóstico Pré-Natal.
2. Ginástica, natação e massagem.
3. Fisioterapia e cinesioterapia respiratória realizadas no
domicilio.
4. Exercícios de ortóptica.
5. Enfermagem privativa.
6. Tratamento estético às varizes (esclerose ou laser),
excepto como complemento à cirurgia, no máximo de 3
sessões.
7. Consultas e Tratamentos de apoio e orientação
psicológica.
8. Consultas, tratamentos e cirurgias do foro
estomatológico.
9.Testes optométricos.
2. Exames Auxiliares de Diagnóstico
CE 03. Cobertura de ESTOMATOLOGIA
Consideram-se como tal, desde que prescritos por médico:
ARTIGO PRELIMINAR
2.1. Análises clínicas, exames cito-histológicos e testes
alergológicos.
2.2. Angiografias, arteriografias, audiogramas, ecografias,
ecotomografias,
electrocardiogramas,
electroencefalogramas,
electromiogramas,
exames
endoscópicos com sedação, exames “efeito doppler”,
mamografias, radiografias, ressonâncias magnéticas
nucleares, tomografias axiais computorizadas e urografias.
3. Pequena Cirurgia
3.1. Honorários médicos.
3.2. Piso de sala e material utilizado: anestésico, material
de sutura e imobilização e pensos.
3.3. Exames auxiliares de diagnóstico.
3.4. Transporte terrestre de ambulância para e da Unidade
Hospitalar.
4. Tratamentos
Consideram-se como tal, desde que prescritos por médico:
4.1. Actos de enfermagem geral (não privativa) como,
infusões endovenosas e transfusões de sangue, aplicação
de injecções, aplicação de oxigénio, aplicação de
anestesia, aplicação de pensos cirúrgicos, aplicação de
aparelhos de gesso e talas.
Pela presente cobertura, a AÇOREANA garante, até aos
limites fixados e nos termos estabelecidos nas Condições
Particulares, as Prestações Convencionadas e as Prestações
Indemnizatórias, relativas a despesas efectuadas pela
Pessoa Segura, com estomatologia, em consequência de
doença manifestada ou acidente ocorrido durante o período
de vigência da Apólice. As despesas médicas incluídas nesta
cobertura são exclusivamente:
1. Consultas.
2. Exames complementares de diagnóstico prescritos por
estomatologista.
3. Tratamentos e outros actos médicos prescritos por
estomatologista.
4. Próteses estomatológicas.
1. Próteses estomatológicas feitas com metais preciosos
nomeadamente: ouro, prata e platina.
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2. Impressões e modelos de estudo.
3. Aparelhos do foro da ortodôncia, respectivos moldes e
estudos.
4. Branqueamentos dentários, selantes e aplicação de
fluor.
5. Enfermagem privativa, despesas com acompanhantes
ou quaisquer outras de natureza particular, quando haja
lugar a internamento.
CE 04. Cobertura de PRÓTESES E ORTÓTESES
ARTIGO PRELIMINAR
As garantias conferidas pela presente Condição
Especial estão sujeitas ao disposto nas Condições
Gerais da apólice.
Pela presente cobertura, a AÇOREANA garante, até
aos limites fixados e nos termos estabelecidos nas
Condições
Particulares,
as
Prestações
Convencionadas e as Prestações Indemnizatórias,
relativas a despesas efectuadas pela Pessoa Segura,
com a aquisição de próteses e/ou ortóteses, desde
que prescritas por médico, ou por optometristas nos
casos previstos nos pontos 1) e 2), em consequência
de doença manifestada ou acidente ocorrido durante
o período de vigência da Apólice.
PESSOA SEGURA - A pessoa sobre a qual incidem os
direitos e obrigações da Apólice.
SINISTRO – Corresponde à verificação, total ou parcial, do
evento que desencadeia o accionamento da(s) cobertura(s)
do risco
prevista(s) no contrato
ACIDENTE CORPORAL – Para efeito do Artigo 4.º desta
Condição Especial considera-se Acidente Corporal todo e
qualquer acontecimento fortuito, súbito e violento devido a
causa exterior e estranha à vontade da Pessoa Segura, e
que nesta origine lesões corporais susceptíveis de impedir o
prosseguimento da viagem.
DOENÇA - Para efeito do Artigo 4.º desta Condição Especial
considera-se Doença toda a alteração súbita e imprevisível
do estado de saúde da Pessoa Segura, confirmada pelo
médico que impeça o prosseguimento da viagem.
SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA - A entidade que, em nome e
por conta da Açoreana, presta os serviços e ou as prestações
garantidas no clausulado desta Condição Especial –
Assistência às Pessoas.
ARTIGO 2º - ASSISTÊNCIA MÉDICA EM PORTUGAL
2.1. Aconselhamento médico
Através da linha telefónica de atendimento 24 horas por dia,
a Pessoa Segura poderá solicitar, à Equipe Médica da
AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, informações
médicas ou de simples aconselhamento.
2.2. Envio de médico ao domicílio
As despesas médicas incluídas nesta cobertura são:
1. Óculos (Lentes e aros), sendo os aros
comparticipáveis apenas quando adquiridos em
conjunto com as lentes oculares.
2. Lentes de contacto graduadas.
3. Próteses auditivas, oftalmológicas e ortopédicas.
4. Aluguer de cadeira de rodas, cama articulada e
outros equipamentos auxiliares.
§ Único: A comparticipação da AÇOREANA restringese à primeira prótese, só sendo comparticipada a sua
adaptação ou substituição, quando fundamentada
pela alteração da natureza ou grau de deficiência em
causa.
Para efeitos de funcionamento das garantias incluídas
nesta cobertura e especificadas nos pontos 3. e 4. do
artigo anterior, seja dentro ou fora da Rede de
Prestadores, é necessária a pré-autorização da
AÇOREANA, por intermédio dos Serviços Clínicos do
Administrador.
1. As despesas com calçado ortopédico e outros meios
de correcção similares.
2. Colchões e almofadas ortopédicas.
3. Lentes de contacto cosméticas.
4. Óculos de sol.
5. Aquisição isolada de aros.
6. Próteses estomatológicas.
7. Aquisição de collants, meias elásticas e cintas
medicinais.
CE 05. Cobertura de ASSISTÊNCIA ÀS PESSOAS
ARTIGO 1º - DEFINIÇÕES
SEGURADOR - AÇOREANASEGUROS S.A. .
TOMADOR DO SEGURO - A pessoa que subscreve a
Apólice e responsável pelo pagamento do prémio.
a) A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência,
garante, em caso de urgência, o envio ao domicílio, 24,00
horas por dia, de um médico de clínica geral para consulta
e eventual aconselhamento quanto à orientação a seguir;
b) O custo da deslocação, bem como da primeira consulta
por anuidade de apólice, será suportado pela AÇOREANA,
através do Serviço de Assistência, devendo a Pessoa
Segura suportar as restantes consultas e os eventuais
tratamentos prescritos;
c) Cada consulta a suportar pela Pessoa Segura implicará
um co-pagamento de 15€;
d) Se, por razões de oferta de mercado, a AÇOREANA,
através do Serviço de Assistência, não conseguir localizar
um médico disponível para efectuar a consulta domiciliária,
será organizado e suportado, em alternativa, um transporte
até à unidade hospitalar mais próxima da residência da
Pessoa Segura;
e) A presente garantia só é valida se a Pessoa Segura
solicitar previamente o serviço, não havendo lugar a
reembolsos de consultas efectuadas sem o consentimento
da AÇOREANA através do Serviço de Assistência.
2.3. Envio de medicamentos ao domicilio
O Serviço Assistência da AÇOREANA garante, contra um copagamento de 1€ a cargo da Pessoa Segura, a entrega de
medicamentos ao domicílio sempre que o beneficiário seja
possuidor de um receituário médico e esteja impossibilitado
de o fazer pelos seus próprios meios.
O custo dos medicamentos são a cargo da Pessoa
Segura.
2.4. Informações sobre Farmácias de Serviço
A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, assegura
informações sobre farmácias de serviço 24 horas por dia 365
dias por ano.
2.5. Envio de um profissional de enfermagem ao
domicílio
Em caso de acamamento da Pessoa Segura, por prescrição
médica, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência,
promoverá o envio de profissionais de enfermagem
suportando os custos de deslocação desses profissionais
assim como a tomada a cargo de: desinfectantes líquidos,
gazes gordas ou não, adesivos, drenos, seringas e agulhas.
O serviço garante ainda a administração de injectáveis,
colocação de soros, algálias e sondas nasais e outros
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passíveis de serem efectuados no domicílio. Contudo, a
Pessoa Segura tomará a seu cargo o custo dos produtos
específicos a ministrar e prescritos pelo seu médico
assistente.
A AÇOREANA garante um capital máximo de 10 dias e no
máximo de 300€ por ano.
2.6. Envio de ambulância
Em caso de emergência o Serviço de Assistência garantem o
envio de uma ambulância para transporte da Pessoa Segura
para a unidade hospitalar mais próxima.
O Serviço de Assistência informarão previamente dos custos
inerentes a este serviço.
2.7. Ajuda Domiciliária
Em caso de acamamento ou incapacidade do beneficiário
comprovado pelo Médico Assistente e da AÇOREANA,
através do Serviço de Assistência, promoverá a procura de
uma pessoa para acompanhar e prestar ajuda domiciliária
durante o tempo necessário à sua recuperação, no
pressuposto de que as pessoas com quem convive se
encontrem incapacitadas fisicamente para prestar o apoio
necessário à pessoa segura.
A AÇOREANA garante um capital máximo de 60€ diários e
no máximo de 900€ ano.
Caso a incapacidade do beneficiário decorra de uma previa
hospitalização com procedimento cirúrgico, comprovado pelo
Médico Assistente e pela AÇOREANA, esta, através dos
Serviços de Assistência, promoverá a procura de um
fisioterapeuta ou enfermeiro para reabilitação ou substituição
de penso ou também de uma governanta para ajuda
doméstica necessária até à sua recuperação.
A AÇOREANA garante um capital máximo de 200€/ ano.
2.8. Procura e envio de uma doméstica ao domicilio
Em caso de doença e/ou hospitalização da Pessoa Segura
que impossibilite a manutenção/limpeza diária da residência,
a AÇOREANA promoverá o envio de uma doméstica.
Os custos são de conta e ordem do Beneficiário,
previamente informados pelo Serviço de Assistência.
2.9. Marcação de consultas e meios complementares de
diagnósticos
Através do Serviço de Assistência da, poderá a Pessoa
Segura solicitar marcações de consultas médicas de clínica
geral e/ou de especialidade e exames complementares de
diagnósticos desde que solicitados pelo médico.
As consultas e os exames de diagnóstico são da
responsabilidade do beneficiário, cujo custo será
informado previamente pelo Serviço de Assistência.
2.10. Check-up
A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, garante o
acesso a consultas de check-up anual em prestador de
saúde convencionado, até ao limite de 1 consulta ano, com
um co-pagamento de 60€ a cargo da Pessoa Segura.
A marcação de consultas de check-up deverá ser sempre
solicitada previamente pela Pessoa Segura, ao Serviço
de Assistência da AÇOREANA, cumprindo a estes
informar a Pessoa Segura da data, hora, e local da
consulta.
O check-up anual, da presente garantia inclui os exames a
seguir:
a) Consulta de clínica geral;
b) Urina tipo II;
c) Colesterol Total;
d) HDL;
e) Trigliceridos;
f) Glicémia em jejum;
g) Hemograma;
h) Velocidade sedimentação;
i) Creatinina;
j) Transaminases;
k) Gamma T;
l) Ácido úrico;
m) Raio X Tórax com relatório;
n) ECG em repouso.
2.11. Aluguer de Material Ortopédico
Em caso de necessidade confirmada por relatório médico, a
AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, promoverá a
procura e o aluguer de material ortopédico, durante o tempo
necessário à sua recuperação, até ao limite máximo de 250€
ano.
2.12. Acolhimento e Acompanhamento de crianças
Em caso de hospitalização da Pessoa Segura, o Serviço de
Assistência poderão indicar os serviços de profissionais que
se encarreguem de transportar os filhos à escola, desde que
menores de 16 anos, e ainda o seu acompanhamento nos
tempos livres.
Os custos destas prestações serão de conta da Pessoa
Segura e previamente informados pelo Serviço de
Assistência.
2.13. Baby-sitting
Em caso de Hospitalização da Pessoa Segura, o Serviço de
Assistência garantem serviço de baby-sitting em todo o País.
Os custos destas prestações serão de conta e ordem da
Pessoa Segura e previamente informados pelo Serviço
de Assistência.
2.14. Recolha e entrega de roupa para lavar e engomar
Em caso de Hospitalização da Pessoa Segura, o Serviço de
Assistência garantem o serviço de recolha de roupa,
incluindo limpezas a seco, com a periodicidade que a Pessoa
Segura pretender. Os custos destes serviços serão de
conta e ordem da Pessoa Segura e previamente
informados pelo Serviço de Assistência.
2.15. Transmissão de Mensagens
A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência,
encarregar-se-á da transmissão de mensagens urgentes que
lhe sejam solicitadas pela Pessoa Segura em virtude de
qualquer acontecimento relacionado com as presentes
garantias.
ARTIGO 3º - ASSISTÊNCIA MÉDICA EM PORTUGAL EM
CASO DE INTERNAMENTO HOSPITALAR
3.1. Transporte da Pessoa Segura
3.1.1. No caso da Pessoa Segura ser sujeita a
internamento hospitalar e necessitar de transporte para a
unidade onde irá ser internada, a AÇOREANA, através do
Serviço de Assistência, obriga-se a organizar e suportar o
custo do transporte da Pessoa Segura, desde o local da
sua residência ou do local onde se encontre, até ao
respectivo Hospital ou Clínica.
3.1.2. Nos termos da anterior alínea 3.1.1. o transporte
para uma unidade hospitalar, fora de Portugal, só é
garantido desde que não exista, no país, qualquer unidade
semelhante onde o tratamento possa ser desenvolvido, ou
existindo não haja possibilidade de internamento em tempo
útil em função do estado clínico da Pessoa Segura ou,
ainda, quando esta se encontre no estrangeiro.
3.1.3. No caso da Pessoa Segura ser internada, após alta
médica hospitalar, necessite de transporte para a sua
residência, a AÇOREANA, através do Serviço de
Assistência, obriga-se a organizar e suportar o custo do
transporte da Pessoa Segura, desde o respectivo Hospital
até ao local da sua residência.
3.1.4. O transporte referido anteriormente é feito,
consoante a gravidade do caso, pelo meio mais
aconselhável segundo parecer do Departamento Médico do
Serviço de Assistência e do Médico assistente da Pessoa
Segura.
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3.2. Acompanhamento da Pessoa Segura pelo Médico
Assistente
No caso em que se torne necessário fazer acompanhar a
Pessoa Segura internada pelo seu Médico Assistente, a
AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, organizará e
suportará as respectivas despesas de transporte, ida e volta,
e de estadia em hotel.
3.3. Acompanhamento da Pessoa Segura por um Familiar
ou outro acompanhante
No caso de internamento hospitalar da Pessoa Segura, a
AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, organizará e
suportará as despesas de transporte, ida e volta, e de estadia
em hotel, de um familiar ou uma outra pessoa designada pela
Pessoa Segura, para a acompanhar.
3.4. Falecimento da Pessoa Segura internada
Se, durante o internamento hospitalar, a Pessoa Segura
falecer, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência,
garantirá, para além dos procedimentos necessários à saída
do corpo do local de internamento, o pagamento das
despesas relacionadas com as formalidades legais a cumprir
no local do falecimento, a escolha da funerária e o transporte
do corpo, desde o local do evento até ao da inumação em
Portugal.
3.5. Alta (Check-out)
Quando da alta médica, após internamento hospitalar, a
AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, encarregarse-á de todos os procedimentos necessários junto do
Hospital ou Clínica para a saída da Pessoa Segura.
3.6. Alta sob vigilância médica
ASSISTÊNCIA
4.3. Acompanhamento
repatriamento sanitário
durante
o
transporte
ou
No caso de o estado da Pessoa Segura, objecto de
transporte ou repatriamento sanitário, o justificar, a
AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, após
parecer do seu médico, suporta as despesas com a viagem
de uma pessoa, que se encontre no local, para a
acompanhar.
4.4. Acompanhamento da Pessoa Segura hospitalizada
Se se verificar a hospitalização de uma Pessoa Segura, e se
o seu estado não aconselhar o repatriamento ou regresso
imediato, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência,
suporta as despesas de estadia num hotel de um familiar ou
pessoa ou ela designada, que se encontre já no local, para
ficar junto de si, até ao limite de 75€ por dia e no máximo de
750€.
4.5. Bilhete de ida e volta para um familiar e respectiva
estadia
Se a hospitalização da Pessoa Segura ultrapassar 10 dias, e
se não for possível accionar a garantia prevista no n.º 4.4
deste artigo, a AÇOREANA, através do Serviço de
Assistência, suporta as despesas a realizar por um familiar,
com passagem de ida e volta de comboio em 1ª classe ou de
avião, em classe turística, com partida de Portugal, para ficar
junto dela, responsabilizando-se ainda pelas despesas de
estadia até ao limite de 75€ por dia e no máximo de 750€.
4.6. Prolongamento de estadia em hotel
Quando da alta médica, após internamento hospitalar, a
AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, garante o
reembolso das despesas com estadia em hotel da Pessoa
Segura convalescente, desde que não acamada, caso esta
necessite de vigilância ou observação temporária fora do
Hospital ou Clínica.
ARTIGO 4º ESTRANGEIRO
O meio de transporte será, em todos os casos, decidido pelos
Serviços Médicos da AÇOREANA conjuntamente com o
Médico Assistente.
EM
VIAGEM
NO
4.1. Despesas médicas, cirúrgicas, farmacêuticas e de
hospitalização no estrangeiro
Se em consequência de acidente ou doença súbita ocorrida
durante o período de validade da apólice, a Pessoa Segura
necessitar de assistência médica, cirúrgica, farmacêutica ou
hospitalar a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência,
suportará, até ao limite de 3.500€, ou reembolsará, mediante
justificativos:
a) As despesas e honorários médicos e cirúrgicos;
b) Os gastos farmacêuticos prescritos por médico;
c) Os gastos de hospitalização.
4.2. Despesas médicas Transporte ou repatriamento
sanitário em consequência de acidente ou doença súbita
no Estrangeiro
Em caso de acidente ou doença súbita da Pessoa Segura,
ocorrido durante o período de validade da Apólice, a
AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, encarregase:
a) Dos custos de transporte em ambulância até à clínica ou
hospital mais próximo;
b) Da eventual transferência para outro Centro Hospitalar
mais adequado ou até ao seu domicílio;
c) Do custo desta transferência pelo meio de transporte
mais adequado. Se tal correr para um Centro Hospitalar
afastado do domicílio, a AÇOREANA, através do Serviço
de Assistência, encarrega-se também da oportuna
transferência até ao mesmo.
Se após ocorrência de acidente ou doença súbita no
Estrangeiro, o estado da Pessoa Segura não justificar
hospitalização ou transporte sanitário, e se o seu regresso
não se puder realizar na data inicialmente prevista, a
AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, encarregase, se a elas houver lugar, das despesas realizadas com
estadia em hotel, por si e por uma pessoa que a fique a
acompanhar, até ao limite de 75€ por dia e no máximo de
750€.
Quando o estado de saúde da Pessoa Segura o permitir a
AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, encarregase do seu regresso, bem como do eventual acompanhante,
caso não possam regressar pelos meios inicialmente
previstos.
4.7. Transporte ou repatriamento de falecidos e das
Pessoas Seguras acompanhantes
A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, suporta as
despesas com todas as formalidades a efectuar no local de
falecimento da Pessoa Segura bem como as relativas ao seu
transporte ou repatriamento até ao local do enterro em
Portugal.
No caso de as Pessoas Seguras que a acompanhavam no
momento do falecimento não poderem regressar nos meios
inicialmente previstos, ou por impossibilidade de utilização do
bilhete de transporte já adquirido, a AÇOREANA, através do
Serviço de Assistência, paga as despesas de transporte para
regresso das mesmas até ao seu domicílio habitual ou até ao
local do enterro em Portugal.
Se as Pessoas Seguras forem menores de 15 anos e não
dispuserem de um familiar ou pessoa de confiança para as
acompanhar em viagem a AÇOREANA, através do Serviço
de Assistência, suporta as despesas a realizar por uma
pessoa que viaje com elas até ao local do enterro ou do seu
domicílio em Portugal.
Se por motivos administrativos for necessária a inumação
provisória ou definitiva localmente, a AÇOREANA, através do
Serviço de Assistência, suporta as despesas de transporte de
um familiar, se um deles não se encontrar já no local, pondo
à sua disposição uma passagem de ida e volta de comboio
em 1ª classe ou de avião em classe turística para se deslocar
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desde o seu domicílio até ao local de inumação, pagando
ainda as despesas de estadia até ao limite máximo
especificado nas Condições Particulares.
4.8. Coberturas Adicionais – Assistência em Viagem no
Estrangeiro
4.8.1. Assistência ao Roubo de bagagens no Estrangeiro
Pessoa Segura ou o seu cônjuge (deverá ser entendido
também como união de facto), desde que o mesmo tome
lugar nos 30 dias anteriores à data da partida (danos
superiores a 50% do imóvel).
O reembolso previsto neste número não é acumulável com
outros eventualmente previstos nesta apólice para uma
mesma situação.
No caso de roubo de bagagens e/ou objectos pessoais,
através do Serviço de Assistência, assistirá se isso for
solicitado, a Pessoa Segura na respectiva participação às
autoridades.
Tanto no caso de roubo como no de perda ou extravio dos
ditos pertences, se encontrados, os Serviços de
Assistência encarregar-se-ão do seu envio até ao local
onde se encontre a Pessoa Segura ou até ao seu domicílio.
4.8.4. Atraso na Recepção de Bagagens
4.8.2. Adiantamento de Fundos no Estrangeiro
4.8.5. Atraso no Voo
Em caso de roubo ou extravio de bagagens ou valores
monetários, não recuperados no prazo de 24 horas, os
Serviços de Assistência, prestará o adiantamento das
verbas necessárias à substituição dos bens desaparecidos
até ao limite de 500€.
Para a utilização desta garantia, será necessário o prévio
depósito ou entrega à AÇOREANA, através do Serviço de
Assistência, por uma pessoa mandatada pela Pessoa
Segura, de transferência bancária do valor solicitado.
A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência
reembolsará a Pessoa Segura pelo valor das despesas de
alojamento provocadas pelos atrasos nas partidas dos
aviões, até ao limite de 75€ por dia, no máximo de 750€,
desde que esse atraso seja por um período superior a 16
horas.
4.8.3. Cancelamento e Interrupção de Viagem
Caso a Pessoa Segura, por motivo de força maior, se veja
obrigada a interromper ou cancelar uma viagem já
sinalizada ou liquidada, os Serviços de Assistência
assegurarão o reembolso dos gastos irrecuperáveis de
alojamento e de transporte até ao limite de 1.000€.
No que respeita aos gastos de transporte, a Pessoa Segura
obriga-se a tomar as providências necessárias no sentido
de recuperar no todo ou em parte as verbas já liquidadas,
incumbindo ao Serviço de Assistência assumir
complementarmente os gastos de transporte considerados
como irrecuperáveis.
No caso do cancelamento da viagem se efectuar antes da
data da partida a indemnização será calculada em função
das taxas que a seguir se enunciam, número de dias e
capital comprovadamente despendido:
a) Cancelamento efectuado entre o 30º e 15º dia 50%;
b) Cancelamento efectuado entre o 14º a “no show”
100%;
Para este efeito, entende-se como motivo de força maior:
• Falecimento, em Portugal, da própria Pessoa Segura,
seu cônjuge (deverá ser entendido também como união
de facto) bem como dos ascendentes ou descendentes
de ambos até ao 1º grau que com ele coabitem.
• Morte ou acidente no estrangeiro com a Pessoa Segura
que o impeça de continuar com a respectiva viagem (a
confirmar pelos serviços médicos do Serviço de
Assistência).
• Doença ou acidente grave, a confirmar conjuntamente
pelo médico assistente e pela equipa médica da
AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, de que
seja vitima, em Portugal, a própria Pessoa Segura, seu
cônjuge (deverá ser entendido também como união de
facto), bem como dos ascendentes ou descendentes de
ambos, até ao 1º grau, noras, genros, irmãs, irmãos,
cunhados e cunhadas. Considera-se doença ou acidente
grave, toda a situação clínica de que resulte mais de três
dias consecutivos de internamento hospitalar.
• Desemprego da Pessoa Segura ou do seu cônjuge
(deverá ser entendido também como união de facto),
desde que o mesmo tome lugar nos 30 dias anteriores à
data da partida.
• Destruição da habitação permanente ou local de
trabalho, de que seja vitima em Portugal a própria
reembolsará a Pessoa Segura, pelo valor das despesas
provocadas pelo atraso na recuperação da bagagem no
decurso de uma viagem aérea, designadamente na
aquisição de artigos de vestuário e/ou higiene, até ao limite
de 100€ e desde que esse atraso seja superior a 24 horas.
4.8.6. Perda de Ligações Aéreas
Caso a Pessoa Segura perca uma ligação entre dois voos
devido a atrasos na chegada do avião, terá asseguradas
pelos Serviços de Assistência as despesas do alojamento
até ao limite de 75€ por dia, no máximo de 750€.
4.8.7. Transmissão de Mensagens
encarregar-se-á da transmissão de mensagens urgentes
que lhe sejam solicitadas pela Pessoa Segura em virtude
de qualquer acontecimento relacionado com as presentes
garantias.
ARTIGO 5º - ASSISTÊNCIA A ANIMAIS DOMÉSTICOS
5.1. Envio
vacinação
de
Veterinário
ao
domicílio
incluindo
A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, garante o
envio de um Veterinário ao domicílio para vacinação ou
simples consulta, suportando os custos da deslocação e
respectivos honorários, cabendo à Pessoa Segura um copagamento de 25€ por consulta.
No caso da AÇOREANA, através do Serviço de Assistência,
por razões de oferta de mercado, não consiga, localizar um
Veterinário disponível para efectuar a consulta domiciliária,
organizará e suportará o custo do transporte ao Veterinário
mais próxima da sua residência.
5.2. Envio de transporte urgente para animais
Em caso de urgências dos animais (cães e gatos), a
AÇOREANA, através Serviços de Assistência providencia e
envia o meio para o transporte de urgência dos animais. Os
custos do serviço decorrem a cargo da Pessoa Segura
que será previamente informada do valor do serviço,
pelos Serviços de Assistência.
5.3. Aconselhamento médico telefónico
Através da linha telefónica de atendimento 24 horas por dia,
a Pessoa Segura poderá solicitar informações médicas ou de
simples aconselhamento.
5.4. Envio de medicamentos ao domicílio
A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, garante a
entrega de medicamentos prescritos pelo veterinário ao
domicílio sempre que a Pessoa Segura esteja impossibilitado
de o fazer pelos seus próprios meios. O custo dos
medicamentos é a cargo da Pessoa Segura.
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5.5. Banhos e tosquias
c) Desentupimentos;
d) Chaves e Fechaduras.
A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, efectuará:
6.1.2. Serviços Técnicos Dia (por marcação)
a) A marcação de banho e/ou tosquia em estabelecimento
próprio;
b) A procura e envio de profissional para banho e/ou
tosquia de animais ao domicilio;
c) O envio de meios para recolha e entrega de animais ao
domicilio; sempre e quando o serviço seja solicitado pela
Pessoa Segura directamente ao Serviço de Assistência da
AÇOREANA.
5.6. Guarda de animais domésticos (cães e gatos)
Em caso de sinistro na habitação, doença ou acidente de que
resulte a hospitalização da Pessoa Segura, a AÇOREANA,
através do Serviço de Assistência, encarrega-se de procurar
um estabelecimento para guarda de animais domésticos
(cães e gatos) situado o mais próximo da residência habitual
da Pessoa Segura e de organizar o transporte dos animais
até este estabelecimento ou até ao domicílio, em Portugal, de
uma Pessoa designada pela Pessoa Segura.
A AÇOREANA suporta os custos de transporte, no raio de 50
km a partir do domicílio da Pessoa Segura bem como os
custos com a guarda dos animais no canil ou gatil, até ao
limite máximo de 750€ por ano.
A prestação desta garantia é submetida às condições de
transporte e de guarda dos transportadores e dos canis ou
gatis (vacinas em dia, cauções …). Para poder ser prestada
esta garantia, deverá alguém, designado pela Pessoa
Segura, poder entregar os animais aos colaboradores do
Serviço de Assistência da AÇOREANA.
Enquadram-se nesta área os serviços de carácter não
urgente, estando garantida a presença de um técnico no
domicílio da Pessoa Segura, podendo solicitar um
orçamento prévio ou a execução imediata dos trabalhos de
acordo com as tarifas em vigor.
A presença do técnico é garantida nas 24 horas seguintes
ao pedido de intervenção e em função da disponibilidade
da Pessoa Segura.
Nos serviços técnicos dia, a Pessoa Segura, beneficiará de
isenção de taxa de deslocação no período entre as 8:00 e
as 20:00 horas.
a) Climatização;
b) Ar Condicionado;
c) Aquecimento;
d) TV, Vídeo, Hi-Fi;
e) Refrigeração;
f) Pintura;
g) Construção Civil;
h) Carpintaria;
i) Pavimentos;
j) Serralharia;
k) Estofos;
l) Tectos falsos;
m) Vidros;
n) Estores e Persianas;
o) Micro-informática;
p) Antenas;
q) Electrodomésticos.
5.7. Marcação e aviso de consultas
6.2. Serviços de Conforto
A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, efectuará
a marcação de consultas em Veterinário e aviso da data,
hora e local da mesma à Pessoa Segura, sempre e quando o
serviço seja solicitado pela Segura directamente ao Serviço
de Assistência da AÇOREANA.
5.8. Serviço informativo
No caso de acidente ou doença súbita de que seja vítima o
animal doméstico (cão ou gato), os Serviços de Assistência,
da AÇOREANA, garantem a informação ao Segurado sobre
os médicos veterinários que possam assistir o animal.
A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, prestará
ainda:
a) Informações gerais sobre canis e gatis disponíveis;
b) Médicos veterinários existentes na zona;
c) Registos e licenças (cães de gatos);
d) Outros serviços destinados a animais domésticos (cães
e gatos).
ARTIGO 6º - ASSISTÊNCIA NO LAR
6.1. Serviços Técnicos
Mediante esta garantia a AÇOREANA, através do Serviço de
Assistência, a pedido da Pessoa Segura promoverá o envio
de profissionais qualificados, nas áreas abaixo especificadas,
liquidando a Pessoa Segura os serviços solicitados de acordo
com a tabela em vigor no ano.
6.1.1. Serviços Técnicos 24 horas
Os serviços técnicos 24 horas são essencialmente serviços
com carácter de urgência de âmbito nacional e com tempos
de resposta entre 4 e 12 horas, dependendo da Zona
geográfica.
Em Lisboa e Porto e respectivas Regiões é garantida a
presença de um técnico num período máximo de 4 a 6
horas e nas restantes zonas do País entre 6 e 12 horas no
máximo.
a) Canalização;
b) Electricidade;
Enquadram-se nesta área um conjunto diversificado de
serviços de conforto de utilização pessoal ou familiar,
disponíveis 24 horas/dia.
Através da linha de Assistência disponível 24 horas, o Cliente
tem acesso a prestadores de serviços seleccionados. A
AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, informará
previamente dos custos dessas prestações.
a) Envio de flores;
b) Serviços de Limpeza;
c) Jardinagem;
d) Refeições ao domicílio com e sem pessoal
especializado;
e) Compra e entrega de produtos ao domicílio;
f) Engomadoria;
g) Recolha e envio de mensagens;
h) Mudanças e transportes;
i) Acolhimento e acompanhamento de crianças;
j) Bilhetes para espectáculos;
k) Traduções e retroversões;
l) Reserva e entrega de bilhetes de avião e comboio;
m) Reserva de Hotéis;
n) Reserva de Restaurante;
o) Envio de Táxis.
6.3. Serviço Informativo 24 horas por dia e 365 dias por
ano
Este Serviço disponibiliza - 24 horas por dia, durante 365 dias
por ano – informações referentes:
a) Farmácias de Serviço: Informações sobre turnos,
horários de funcionamento e sua localização 24/24 horas;
b) Hospitais: Informações sobre a sua localização e
especialidades;
c) Serviços de Urgência: Serviços e telefones de urgência,
linhas verdes e serviços públicos de apoio;
d) Restaurantes: Informações sobre moradas, telefones e
pratos típicos;
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e) Informações sobre Lazer e Cultura:
• Cinema: filmes em exibição, horário e local.
• Espectáculos Culturais: local, horário.
• Museus: local, horário e morada.
• Exposições, Feiras Internacionais e Eventos Especiais:
local, horários e morada.
• Programação televisiva.
f) Bomba de Gasolina (horário, local e nº de telefone;
g) Trânsito e estado das estradas.
6.4. Aconselhamento Jurídico em caso de roubo
Em caso de roubo da habitação, a AÇOREANA, através do
Serviço de Assistência, aconselha a Pessoa Segura sobre
providências a tomar imediatamente e tomá-las-á se esta não
estiver em condições de o fazer, prestando em caso de
roubo, ou tentativa de roubo, o aconselhamento jurídico
sobre os trâmites necessários para denúncia do mesmo às
autoridades.
7.1. Exclusões de carácter geral
Não ficam cobertas as prestações que não tenham sido
solicitadas ao Serviço de Assistência, ou que não
tenham sido efectuadas com o seu acordo, salvo nos
casos de força maior ou impossibilidade demonstrada.
7.2. Exclusões relativas ao Artigo 4º - Assistência em
Viagem no Estrangeiro
Ficam sempre excluídas do âmbito da cobertura de
Assistência em Viagem:
7.2.1. Lesões ou tratamentos de doenças já existentes
antes do inicio da viagem, conhecidas ou não.
7.2.2. Doença mental ou qualquer doença do foro
psiquiátrico.
7.2.3. Acidentes resultantes de uma doença ou estado
patológico existente antes do inicio da viagem bem
como lesões resultantes de intervenções cirúrgicas ou
outros actos médicos não motivados por acidente
garantido pelo contrato.
7.2.4. Suicídio ou a tentativa de suicídio da Pessoa
Segura e suas consequências, bem como outros actos
intencionais praticados pela Pessoa Segura sobre si
própria.
7.2.5. Actos intencionais ou seja dolosos, criminosos
ou contrários à ordem pública de que o Tomador do
Seguro ou a Pessoa Segura sejam autores materiais ou
morais ou de que sejam cúmplices.
7.2.6. Acções ou omissões da Pessoa Segura
influenciada pelo uso de estupefacientes sem
prescrição médica, ou bebidas alcoólicas de que
resulte grau de alcoolémia igual ou superior àquele
que, em caso de condução sob o efeito do álcool,
determine a prática seja de contra-ordenação seja de
crime.
7.2.7. Despesas com próteses, óculos e lentes de
contacto, bem como, despesas de odontologia.
7.2.8. Acidentes resultantes da prática desportiva
profissional ou amadora federada e respectivos treinos
bem como da prática de desportos “especiais” tais
como, alpinismo, boxe, karaté e outras artes marciais,
tauromaquia, pára-quedismo, parapente, asa delta,
todos os desportos designados de radicais,
espeleologia, pesca e caça submarinas, desportos de
Inverno, quaisquer desportos que envolvam veículos
motorizados (de 2 rodas ou outros), motonáutica e
outros desportos análogos na sua perigosidade.
7.2.9. Acidentes resultantes da utilização pela pessoa
segura de veículos motorizados de duas rodas ou moto
quatro.
7.2.10. Partos e complicações devidas ao estado de
gravidez, salvo se imprevisíveis e ocorridos durante os
primeiros seis meses.
7.2.11. Urna e gastos com o enterro ou cerimónia
fúnebre.
7.2.12. Acidentes resultantes de cataclismos da
natureza, tais como ventos ciclónicos, terramotos,
maremotos, outros fenómenos análogos nos seus
efeitos e ainda acção de raio.
7.2.13. Assaltos, greves, distúrbios laborais, tumultos e
quaisquer outras alterações da ordem pública, rebelião,
actos de terrorismo e sabotagem ou insurreição.
7.2.14. Revolução, guerra civil, invasão e guerra
declarada ou não contra país estrangeiro, hostilidades
entre nações estrangeiras, quer haja ou não declaração
de guerra, e actos bélicos provenientes directa ou
indirectamente dessas hostilidades.
7.2.15. Acidentes resultantes da utilização pela Pessoa
Segura
de
aeronaves
ou
embarcações
não
pertencentes a linhas ou carreiras comerciais.
7.2.16. Acidentes resultantes de explosão ou quaisquer
outros
fenómenos
directa
ou
indirectamente
relacionados com a desintegração ou fusão de núcleos
de átomos, bem como os efeitos da contaminação
radioactiva.
7.2.17. Tratamento em termas ou praias e, em geral,
curas de mudança de ares ou de repouso bem como
tratamentos estéticos.
7.2.18. Despesas de medicina preventiva, vacinas ou
similares incluindo honorários médicos.
7.2.19. Despesas de reabilitação e fisioterapia
efectuadas sem o acordo da equipa médica do Serviço
de Assistência.
7.2.20. As despesas médicas relativas a tratamentos
iniciados no país de residência ou de nacionalidade.
7.2.21.
Despesas
médicas,
cirúrgicas
e
de
hospitalização
em
Portugal
por
doença,
independentemente do local ou origem das mesmas,
incluindo as efectuadas no decurso da viagem.
CE 06. Cobertura de REDE DE BEM ESTAR (RBE)
1. Por esta cobertura, a AÇOREANA garante o acesso aos
serviços de saúde e lazer contratados com os Prestadores,
nos precisos termos constantes do Directório da REDE DE
BEM ESTAR (RBE), enquanto agirem nessa qualidade
durante a vigência da Apólice.
2. Nos termos do número anterior, consoante os serviços
contratados, a Pessoa Segura beneficia de descontos cujos
valores são indicados pelo respectivo Prestador da seguinte
forma:
2.1. Quando o valor constar em € (euros) é esse o
montante que o utilizador (Pessoa Segura) terá que
suportar.
2.2. Quando referir uma % (percentagem), será essa a
percentagem de desconto a aplicar à tabela de valores
privados, praticada pelo Prestador.
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Condições Gerais do Seguro de Saúde

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