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Ano 11 nº 6 - novembro/dezembro de 2012
ISSN 1678-2410
Enfermagem Brasil - Volume 11 - Número 6 - novembro/dezembro de 2012
Enfermagem
Periódico científico dos profissionais de enfermagem
BRASIL
Assistência de enfermagem
Infecção hospitalar
• Processo de trabalho dos
Núcleos de Apoio à Saúde da
Família
• Enfermeiro na recuperação de
dependentes de álcool
• Uso do açúcar em úlceras de
pressão
• Práticas de humanização em UTI
• Promoção da saúde do idoso
• Higienização das mãos: adesão
da equipe multidisciplinar
Hipertensão arterial
• Medicamentos como fatores de risco
para hipertensão
Resíduos hospitalares
• Gerenciamento de resíduos sólidos em UTI
13 anos
www.atlanticaeditora.com.br
Enfermagem
BRASIL
Índice
Volume 11 número 6 - Novembro / Dezembro de 2012
EDITOR CIENTÍFICO – Presidente
do Conselho Científico
Prof . Dra. Zaida Aurora Sperli Geraldes Soler (FAMERP – São
José do Rio Preto – São Paulo)
CONSELHO CIENTÍFICO
Prof. Dr. Adriano Menis Ferreira (UFMS – Mato Grosso do Sul) •
Profa. Dra. Aida Mendes (Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
– Portugal) • Profa. Dra. Almerinda Moreira (Escola de Enfermagem
Alfredo Pinto – UniRio – Rio de Janeiro) • Prof. Dr Ari Nunes
Assunção (UNISC – Santa Cruz do Sul) • Prof. Dr. Carlos Bezerra
de Lima (UFPB – Paraíba) • Prof. Dr. Carlos Roberto Lyra da Silva
(UNIRIO – Rio de Janeiro) • Prof. Dr. Dalmo Valério Machado de
Lima (UFF – Rio de Janeiro) • Profa. Dra. Eliane Aparecida Sanches
Tonolli (UEM – Maringá) • Profa. Dra. Jacileide Guimarães (UFRN
– Rio Grande do Norte) • Prof. Dr. José Verdú Soriano (Universidad
de Alicante – Espanha) • Profa. Drª Leila Rosa dos Santos (ISBL –
Londrina) • Profa. Dra. Márcia Galan Perroca (FAMERP – São José
do Rio Preto – São Paulo) • Profa. Dra. Márcia Maria Fontão Zago
(USP – Ribeirão Preto) • Profa. Dra. Margarethe Maria Santiago
Rêgo (Escola Anna Nery – UFRJ – Rio de Janeiro) • Profa. Dra.
Maria da Graça Piva (ULBRA – RS) • Profa. Dra. Maria Ermelinda
Miranda Ribeiro Jaques (Escola Superior de Enfermagem – IPVC –
Portugal) • Profa. Dra. Maria Helena da Silva Nery (UFRGS – Rio
Grande do Sul) • Profa. Dra. Marialda Moreira Christoffel (UFRJ –
Rio de Janeiro) • Profa. Dra. Meives Aparecida Rodrigues de Almeida
(UNICAMP – Campinas) • Profa. Drª Mércia Heloisa Ferreira da
Cunha (UFMG – Belo Horizonte) • Profa. Dra. Nadia Antonia
Aparecida Poletti (FAMERP – São José do Rio Preto) • Profa. Dra.
Nebia Maria Almeida de Figueiredo (UniRio – Rio de Janeiro) •
Profa. Dra. Rita Batista Santos (Escola Anna Nery – UFRJ – Rio de
Janeiro) • Profa. Dra. Rita de Cássia Tapié Martins (USP – São Paulo)
• Prof. Dr. Roberto Carlos Lyra da Silva (UNIRIO – Rio de Janeiro)
• Prof. Dr. Sérgio Ribeiro dos Santos (UFPB – Paraíba) • Profa. Dra.
Silvia Helena de Bortoli Cassiani (USP – Ribeirão Preto) • Profa.
Drª. Soraia Dornelles Schoeller (UFSC – Santa Catarina) • Profa.
Dra. Taka Oguisso (USP – São Paulo) • Profa. Drª Teresa Tonini
(UniRio – Rio de Janeiro) • Profa. Dra. Valéria Lerch Lunardi
(FURG – Rio Grande do Sul) • Profa. Dra. Vera Regina Salles Sobral
(UFF – Rio de Janeiro) • Prof. Dr. Wiliam César Alves Machado
(UNIRIO – Rio de Janeiro) • Prof. Dr. Wilson D. Lunardi Filho
(FURG – Rio Grande do Sul)
a
GRUPO DE ASSESSORES
Profa. Ms. Andréia Saccol Lourenço (Escola Técnica de Enfermagem
São Francisco – Rio Grande do Sul) • Profa. Ms. Dóris Maria
Volquind (Clínica de Florais de RAFF – Rio Grande do Sul) • Profa.
Ms. Gisele Cristina Tertuliano (Rio Grande do Sul) • Profa. Ms.
Sonia Maria Ponciano dos Santos (Escola Anna Nery – UFRJ – Rio
de Janeiro) • Profa. Ms. Maria Filomena Vancellote Almeida (UniRio
– Rio de Janeiro) • Prof. Ms. William Malagutti (UGF – São Paulo)
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EDITORIAL
Anatomia orientada para Pós-Graduação Lato Sensu
em Enfermagem Obstétrica: experiência de uma gestação
sem distocia, Fernando Batigália............................................. 319
ARTIGOS ORIGINAIS
Promoção da saúde do idoso: desafios contemporâneos para a
administração pública municipal, Wiliam César Alves Machado,
Nébia Maria Almeida de Figueiredo, Rodrigo Sousa de Miranda,
Carla Oliveira Shubert, Queila Gaudino................................... 320
Uso do açúcar na cicatrização de úlceras de pressão, Eduardo da
Rosa Brandão, Thaís Fronczak, Andersom Ricardo Fréz,
Marinêz Boeing Ruaro, João Afonso Ruaro ............................... 329
Higienização das mãos: adesão da equipe multidisciplinar
de saúde de um hospital ao norte do Estado de Minas Gerais,
Écila Campos Mota, Mirelle Gonçalves de Melo, Viviane Ribeiro
Barbosa, Joanilva Ribeiro Lopes, Luís Paulo Souza e Souza, Carla
Silvana Oliveira e Silva, Diego Dias de Araújo ........................... 334
Processo de trabalho e os resultados dos Núcleos de Apoio
à Saúde da Família de um município do Sul do Brasil:
o olhar do enfermeiro, Francielle Rosso Mazzuchello,
Luciane Bisognin Ceretta, Valdemira Santina Dagostin,
Francielle Lazzarin de Freitas Gava........................................... 340
Utilização de serviços de atenção básica à saúde por
caminhoneiros, Helisamara Mota Guedes,
Alessandra Custódio de Paula, Aline Mara
da Conceição Silva, Martha Elisa Ferreira de Almeida.................. 347
Gerenciamento de resíduos sólidos em unidade de terapia
intensiva, José Dionísio de Paula Júnior, Sandra Maria Jannotti
Quintão, Maria Augusta Coutinho de Andrade Oliveira,
Larissa Rosa da Neiva Sampaio, Letícia Moreira Carlos................ 353
Alcoólicos Anônimos e o processo terapêutico, Marcos Michel
dos Santos, José Otávio Feltrim, Ana Regina Losso, Sonia Maria
Correa, Luciane Bisognin Ceretta, Maria Tereza Soratto .............. 358
REVISÕES
Práticas de humanização na assistência de enfermagem prestadas
aos clientes em unidades de terapia intensiva, Magno Conceição
das Merces, Juliana Bahia Rigaud, Fabricia Passos Pinto,
Layara Souza, Maria Lucia Silva Servo...................................... 365
Medicamentos como fatores de risco para hipertensão arterial
secundária: um saber necessário para a enfermagem,
Fernanda Furtado da Cunha, Luciana de Paiva Rêgo,
Andrezza Ozela de Vilhena..................................................... 373
NORMAS DE PUBLICAÇÃO........................................ 379
EVENTOS....................................................................... 380
Atendimento: (11) 3361 5595 / 3361 9932
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Enfermagem Brasil
Novembro / Dezembro 2012;11(6)
Editorial
Anatomia orientada para Pós-Graduação
Lato Sensu em Enfermagem Obstétrica:
experiência de uma gestação sem distocia
Fernando Batigália*
Na era globalizada da Farmacogenômica,
da Epigenética e da Genômica Comparada e
Funcional, o avanço científico tem se associado
ao progresso tecnológico: tudo é exponencial e
tende a ser efetuado rapidamente. Nesta avalanche de ideias e ideais que compõe a “geração
Y”, o ensino e o aprendizado devem também
se modernizar, ao se concentrarem menos na
transmissão intensiva de informações, e mais em
como a formação deve ser atualizada e eticamente
elaborada.
Neste contexto, desde 2004, elaborou-se
a disciplina de Anatomia Obstétrica no Curso
de Pós-Graduação Lato Sensu em Enfermagem
Obstétrica da Faculdade de Medicina de São
José do Rio Preto/SP (Enfobs/EspecialiZa/FAMERP). Objetivos incluem reforçar, atualizar,
aplicar, adaptar e monitorar o aprendizado de
conceitos e situações em anatomia clínica ou
cirúrgica da pelve, do períneo, do útero e da
parede do abdome aplicados à vida profissional
cognitiva, psicomotora e ético-atitudinal do
enfermeiro obstétrico.
As aulas presenciais seguem uma dinâmica
que prioriza a interação (por meio da preleção),
o fluxo e a problematização de conceitos e de
situações clínicas ou cirúrgicas, com o devido
respeito ao tempo necessário para a interiorização das ideias, para a adequada manutenção do
aprendizado e para a permissão de criatividade.
As avaliações (presenciais e on-line) focam a
capacidade do aluno em autogerenciamento e o
seu grau de envolvimento ético-cognitivo.
A disciplina é estruturada por atividades
em pré-aulas, aulas presenciais com atividades
em grupo, atividades em pós-aulas, avaliações
(presenciais e on-line) e autogerenciamento. O
material introdutório de todas as pré-aulas é imediatamente disponibilizado ao aluno, a fim de
promover familiarização de conceitos por prévia
revisão de conteúdos ao longo de todo o curso,
a partir da seguinte disposição organizacional e
dinâmica: anatomia clínica da pelve orientada
para a Enfermagem, anatomia clínica do períneo orientada para a Enfermagem, anatomia da
parede do abdome aplicada ao parto cesáreo e
anatomia do desenvolvimento uterino orientada
para a Enfermagem.
Existe monitoramento pedagógico, em que
a avaliação de cada aluno tem sido efetuada a
partir dos seguintes critérios de perfectibilização,
em uma escala proporcionalmente cardinal de
0 a 10, com aprovação mínima por média aritmética igual ou acima de 7 de um total de 14
*Professor Dr. responsável pela disciplina “Anatomia Obstétrica” no Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Enfermagem
Obstétrica da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto/SP (Enfobs/EspecialiZa/FAMERP)
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Enfermagem Brasil
avaliações formativas, a seguir: 50% (envio das
tarefas individuais on-line de pós-aula em tempo
hábil e grau de coerência semântico-sintática nas
respostas enviadas, a compor, assim, 4 avaliações
formativas individuais on-line de pós-aula);
17,5% (grau de participação e de domínio
cognitivo nas atividades individuais presenciais,
a compor, assim, 4 avaliações formativas individuais presenciais); 17,5% (grau de participação
e de domínios cognitivo e psicomotor nas atividades em grupo, a compor, assim, 2 avaliações
formativas em Grupo); e 15% (comportamento
ético-atitudinal nos encontros presenciais e on-line, a compor, assim, 4 avaliações formativas
individuais ético-atitudinais presenciais).
O seguimento do grau de aprendizado de
cada aluno tem sido estimado pela análise do
valor absoluto de cada avaliação formativa (de
um total de 14), e serve de escopo para discussões com o corpo discente e com a equipe de
implementação tecnológica para análise crítica da
eficácia das habilidades, competências, estratégias
de ensino, conteúdo e tecnologias adotadas.
Depois de decorrida mais da metade do
período de tempo estimado para término da
disciplina, há disponibilização on-line de questionário referente ao grau de satisfação de cada
aluno quanto à estruturação física, organizacional e pedagógica do curso. A expressão gráfica
de estimativa do grau de aprendizado de cada
aluno, a partir dos valores absolutos obtidos
em cada avaliação formativa, tem sido efetua-
da por meio da elaboração de histogramas de
barras, e percentagens de respostas referentes
ao questionário preenchido individualmente
sobre grau de satisfação quanto à estruturação
física, organizacional e pedagógica do curso são
também representadas graficamente por meio de
histogramas de barras.
Ao término do curso, ambos os gráficos são
comparados para análise crítica final das políticas educacionais adotadas, e desde 2006 existe
a entrega do CD-ROM “Anatomia Obstétrica
orientada para a Enfermagem”, elaborado pela
equipe pedagógica.
Ao permitirmos que o aluno se sinta bem-vindo para aprender a crescer pela aplicação da
associação de ideias, no âmbito da inteligência
emocional, “frutos” deste imenso esforço têm
sido colhidos: oito anos consecutivos de Curso,
com profissionais contratados em hospitais das
cidades de São Paulo e Ribeirão Preto, e ex-alunos como professores no próprio Curso.
Neste processo contínuo de iniciação, motivação,
assimilação e finalização de profissionais em Anatomia Obstétrica, deixamos aqui nosso exemplo,
e convidamos todos os profissionais de Saúde a
transformar informação infinita disponível em informação essencial interiorizada, para que o juízo
ético seja sempre capaz de harmonizar inovações
tecnológicas e métodos de aprendizado, sem
perder o humanismo que caracteriza os fundamentos do processo de estar e, principalmente,
de ser enfermeiro.
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Enfermagem Brasil
Artigo original
Promoção da saúde do idoso:
desafios contemporâneos para a
administração pública municipal
Wiliam César Alves Machado, D.Sc.*, Nébia Maria Almeida de Figueiredo, D.Sc.**,
Rodrigo Sousa de Miranda***, Carla Oliveira Shubert****, Queila Gaudino*****
*Enfermeiro, Professor e Orientador Acadêmico no Programa de Pós-Graduação – Mestrado em Enfermagem da Escola de
Enfermagem Alfredo Pinto, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO, **Enfermeira, Professora Titular do
Departamento de Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto da Universidade Federal do Estado do Rio
de Janeiro – UNIRIO, Professora e Orientadora nos Programas de Pós-Graduação – Mestrado e Doutorado em Enfermagem,
da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO, ***Enfermeiro,
Mestrando no Programa de Pós-Graduação – Mestrado em Enfermagem da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto da Universidade
Federal do Estado do Rio de Janeiro, UNIRIO, ****Enfermeira, Mestranda no Programa de Pós-Graduação – Mestrado
em Enfermagem da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, UNIRIO,
Enfermeira, Prefeitura Municipal de Três Rios, Secretaria Municipal do Idoso e da Pessoa com Deficiência de Três Rios, Centro
Dia para Idosos
Resumo
Objetivos: Descrever como idosos usuários de políticas públicas de saúde percebem mudanças no seu dia a dia, decorrentes
dos atendimentos intersetoriais prestados na unidade Planeta Vida. Método: Estudo exploratório-descritivo, com enfoque
qualitativo, realizado no período de maio e junho de 2011, com 28 pessoas com 60 anos ou mais. O instrumento para coleta
de dados foi um questionário, com perguntas sobre as alterações percebidas entre o antes e o após frequentar a unidade.
Resultados: Os idosos perceberam mudanças significativas no dia a dia após frequentar a unidade, passando de vida sedentária
e sem perspectiva, para vida mais participativa, com novo horizonte, resgate da autoestima e sensação de melhor qualidade
de vida. Conclusão: Conclui-se que os atendimentos pautados na perspectiva intersetorial contribuem para a inclusão, resgate
da autoestima, autonomia, promoção da saúde para que as pessoas desfrutem de um envelhecimento saudável.
Palavras-chave: envelhecimento, promoção da saúde, políticas públicas, cuidados de saúde.
Abstract
Health promoting of elderly: contemporary challenges for municipal public
administration
Objectives: To describe how elderly users of health public policy perceived changes in their daily living activities due to care
provided in the unit - Planeta Vida. Method: This was a descriptive exploratory study, with a qualitative approach, carried
Artigo recebido em 16 de outubro de 2012; aceito em 21 de dezembro de 2012.
Endereço de correspondência: Wiliam César Alves Machado, Rua Silva Jardim, 5 Centro 25805160 Três
Rios RJ, Tel: (24) 2255-5840, E-mail: [email protected]r, [email protected], [email protected],
[email protected], [email protected]
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Enfermagem Brasil
out from May to June 2011, with 28 elderly aged 60 or more. The instrument for data collection was a questionnaire, with
questions about perceived changes before and after attending the unit. Results: The elderly perceived significant changes from
day to day after attending in the unit, from a sedentary life to a more participating life, with new horizons, rescuing the selfesteem and sensation of better quality of life. Conclusion: The treatment inserted into this perspective greatly contributes to
inclusion, self-esteem recovery, autonomy, health promotion, for elderly enjoying a decent and healthy aging.
Key-words: aging, health promotion, public policy, health care.
Resumen
Promoción de la salud de los ancianos: desafíos contemporáneos de la
administración pública municipal
Objetivo: Describir cómo los usuarios de políticas Públicas de Salud con edad avanzada se dan cuenta de los cambios en
su día a día, derivados de los cuidados intersectoriales ofrecidos en la unidad - Planeta Vida. Método: Estudio exploratoriodescriptivo, con enfoque cualitativo, realizado de mayo a junio 2011, con 28 ancianos con 60 años o más. El instrumento
de recolección de datos fue un cuestionario, con preguntas acerca de los cambios percibidos entre antes y después de haber
sido asistido en la unidad. Resultados: Los ancianos perciben cambios significativos en el día a día después de asistidos en la
unidad, de una vida sedentaria y sin perspectivas para una vida más participativa, con nuevos horizontes, con rescate de la
autoestima y el sentido de nueva calidad de vida. Conclusión: Se concluye que los tratamientos guiados por una perspectiva
intersectorial contribuyen en gran medida para la inclusión, la recuperación de la autoestima, la autonomía, la promoción de
la salud, para que las personas desfruten de un envejecimiento digno y saludable.
Palabras-clave: envejecimiento, promoción de la salud, políticas públicas, cuidados de salud.
Introdução
O Planeta Vida constitui-se unidade da administração pública municipal de Três Rios, na
região Centro Sul do Estado do Rio de Janeiro. Foi
implantado em maio de 2009 com propósitos de
oferecer serviços e atendimentos com implicações
intersetoriais, para dar conta da diversidade de
elementos envolvidos nas necessidades de saúde e
inclusão social de idosos de limitado poder aquisitivo e excluídos dos serviços oferecidos na rede
privada. Na unidade, idosos podem ser atendidos
gratuitamente nos programas de reabilitação física
e sensorial, promoção da saúde, inclusão digital,
ginástica e condicionamento físico, hidroginástica, hidroterapia, entre outros, que lhes concedem
oportunidade de transformar suas vidas para um
envelhecimento saudável.
O desafio maior no século XXI, no Brasil, será
cuidar de uma população de mais de 32 milhões de
idosos, a maioria com baixo nível socioeconômico
e educacional, e com alta prevalência de doenças
crônicas e incapacitantes [1-2]. Com o crescimento progressivo do número de idosos, o Brasil deve
passar, no período de 1960 a 2025, da décima sexta para a sexta posição mundial em relação a esse
contingente populacional. Trata-se de resultado da
queda das taxas de fecundidade e mortalidade e do
consequente aumento da expectativa de vida [3].
Diante do que se anuncia, cabe destacar a
oportuna crescente tendência global de descentralização das políticas sociais e, consequentemente,
de descentralização e municipalização de recursos
e programas. No Brasil, o processo de descentralização, iniciado nos anos 1980, tem uma estreita
relação com os processos de democratização política
[4]. Essa descentralização política oferece perspectivas interessantes, em particular pelo fato de que
as políticas locais podem integrar os diferentes
setores e articular os diversos atores. Ademais, o
papel desempenhado pelas autoridades locais, ou
gestores sociais, passa a ter uma importante função
na definição de políticas e na execução de programas
que beneficiam a população da cidade.
Nesse contexto, destaca-se o papel do Planeta
Vida, como espaço inclusivo que exprime sintonia
de gestores públicos municipais da região Centro
Sul Fluminense, no qual amplo espectro de procedimentos intersetoriais disponíveis para que idosos
tenham acesso a mudanças substantivas no seu dia
a dia. Serviços e atendimentos intersetoriais que
envolvem profissionais das Secretarias Municipais
do Idoso e da Pessoa com Deficiência, Esportes e
Lazer, Saúde e Defesa Civil, e Educação, de Três
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Enfermagem Brasil
Rios, convergindo esforços voltados para assegurar
aos idosos o melhor em termos de promoção da
saúde e inclusão social [5].
A unidade oferece atmosfera mágica capaz de
atrair as pessoas como imã, amalgamando esperanças, envolvendo-as num bailado que confunde o
inverossímil e o verossímil. Muitos chegam cedo,
antes mesmo do amanhecer, ainda que no intenso
frio das madrugadas na região Centro Sul Fluminense, apenas para garantir presença e satisfação
de compartilhar com seus pares mais um dia de
experiências transformadoras, embora todos os
atendimentos sejam previamente agendados [5].
Apesar dessa atmosfera promissora é preciso captar
a impressão dos seus usuários, com vistas no aprimoramento do programa. A partir daí surgem as
seguintes questões de pesquisa: Como era e o que
mudou na vida dos idosos com os atendimentos no
Planeta Vida? ; e O que é preciso fazer para melhor
atender aos usuários na unidade?
A propósito do subjacente compromisso
da equipe para com os usuários da unidade, vale
destacar que a implementação de políticas sociais
com enfoque intersetorial implica na superação de
ações fragmentadas e o privilégio dado a projetos
articulados, com o compartilhamento de informações e permeáveis à participação do cidadão, tanto
no planejamento quanto na avaliação de ações e
serviços [4].
Neste estudo, compreende-se promoção da
saúde como o processo de capacitação dos idosos
para assumir maior autonomia nas atividades cotidianas e, consequentemente, desfrutar de melhor
qualidade de vida. Para atingir um estado de completo bem estar físico, mental e social, os indivíduos e
grupos devem saber identificar aspirações, satisfazer
necessidades e modificar favoravelmente o meio
ambiente [6].
A OMS recomenda que políticas de saúde na
área de envelhecimento levem em consideração os
determinantes de saúde ao longo de todo o curso
de vida (sociais, econômicos, comportamentais,
pessoais, culturais, além do ambiente físico e acesso
a serviços) [7]. É o que se pode identificar naquelas
que optam pela adoção de estratégias focadas na
intersetorialidade, como a do contexto estudado.
Além das políticas públicas instituídas nas três
esferas de governo (federal, estadual e municipal)
em favor dos idosos, vale ressaltar que, nas últimas
décadas, importantes avanços no campo da saúde
têm sido conquistados no Brasil. Assim, o processo
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de construção do Sistema Único de Saúde (SUS),
regulamentado pela Constituição Federal de 1988
e pelas Leis Complementares, vem ocorrendo sobre
os pilares da universalização, da integralidade, da
intersetorialidade, da descentralização e da participação popular [3].
Com efeito, os fatos e as evidências apontam
urgência de mudanças no cuidado à população
idosa. Os modelos tradicionais vigentes se mostram ineficientes e de alto custo. Assim, tornam-se necessários novos métodos de planejamento
e gerência, pois a prestação dos cuidados reclama
estruturas criativas e inovadoras, com propostas de
ações diferenciadas, de modo que o sistema ganhe
eficiência e o idoso possa usufruir integralmente os
anos proporcionados pelo avanço da ciência [7].
É inegável que o prolongamento da vida é
uma aspiração de qualquer sociedade. No entanto,
só pode ser considerado como uma real conquista à
medida que se agregue qualidade aos anos adicionais
de vida [3]. É importante destacar que qualquer
política destinada aos idosos deve levar em conta a
capacidade funcional, a necessidade de autonomia,
de participação, de cuidado, de auto-satisfação [7].
Sabe-se que a utilização do conceito de
promoção da saúde é anterior a Conferência de
Ottawa, elaborada em 1986, na qual foi definido
como processo de capacitação da comunidade para
atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde,
incluindo uma maior participação nesse processo.
As definições da Carta de Ottawa evidenciam a
expectativa da comunidade internacional por uma
saúde pública inclusiva, levando em conta os determinantes do processo saúde-doença-cuidado, na
busca por equidade e justiça social. Este documento
adota o conceito positivo de saúde, enfatizando que
a promoção da saúde não é responsabilidade exclusiva do setor saúde, e vai para além de um estilo de
vida saudável, na direção de um bem estar global [8].
Neste aspecto, a promoção da saúde é uma
das estratégias para buscar a melhoria da qualidade
de vida da população. Seu ideal abarca o fortalecimento da capacidade individual e coletiva em saber
conviver com as multiplicidades dos condicionantes
da saúde. Este fortalecimento da saúde dá-se por
meio da capacidade de escolha, da utilização do
conhecimento com o discernimento de perceber
as diferenças e semelhanças dos acontecimentos
geradores de saúde ou de doença [9].
A qualidade de vida (QV) e a satisfação na
velhice têm sido muitas vezes associadas às questões
Enfermagem Brasil
de dependência e autonomia, sendo importante
distinguir os ditos efeitos da idade. Algumas pessoas
apresentam declínio no estado de saúde e nas competências cognitivas precocemente, enquanto outras
vivem saudáveis até idades muito avançadas [10].
Representa respostas individuais a fatores físicos
(objetivos) e mentais (subjetivos) que contribuem
para uma vida mais equilibrada, permeada pela
satisfação pessoal, autoestima, comparação com o
outro, experiências prévias, situação econômica,
estado geral de saúde e estado emocional.
Além disso, a QV é considerada uma percepção eminente humana que abrange múltiplas
definições, influenciada por diversos fatores que
não se restringem ao tempo, condições socioeconômicas, culturais e de saúde. Embora não exista
um significado consensual, há uma concordância
acerca do constructo, cuja característica é ser: multidimensional, relacionando-se ao fato de que a
vida compreende múltiplas dimensões, tais como a
social, mental, material, física, cultural, econômica,
dentre outras [11].
O que pressupõe a intersetorialidade primordial no trato de questões que englobam condições
e os recursos para a saúde, como paz, habitação,
educação, alimentação, renda, ecossistema estável,
recursos sustentáveis, justiça social e equidade.
Nessa sintonia, o objetivo deste estudo é descrever como idosos usuários de políticas públicas de
saúde percebem mudanças no seu dia a dia, decorrentes dos atendimentos intersetoriais prestados na
unidade Planeta Vida.
Material e métodos
Trata-se de estudo exploratório descritivo com
abordagem qualitativa, entendendo que esta oferece
ao pesquisador a possibilidade de compreender
como as pessoas pensam e reagem diante de questões que lhes afetam, assim como possibilita uma
aproximação da dinâmica e a estrutura da situação
em estudo, de acordo com a concepção daqueles que
as vivenciam [12]. A pesquisa qualitativa também é
entendida como capaz de incorporar a questão do
significado e da intencionalidade como inerentes
aos atos, às relações, e às estruturas sociais, sendo
estas últimas tomadas tanto no seu advento quanto
na sua transformação, como construções humanas
significativas [13].
O cenário do estudo foi uma unidade de reabilitação da rede pública municipal de Três Rios/ RJ,
Brasil, pioneira na oferta de modalidades de serviços
e atendimentos pautados na intersetorialidade, o
que agiliza a resolução de situações e necessidades
nas quais idosos teriam de recorrer a uma série de
unidades para consulta, avaliação e encaminhamentos profissionais especializados em várias áreas de
conhecimento.
Foram sujeitos do estudo 28 idosos com 60
anos ou mais, com escolaridade equivalente ao ensino básico, regularmente inseridos e usuários dos
atendimentos da unidade denominada Planeta Vida.
Os critérios utilizados para inclusão dos sujeitos no estudo foram: a) estar regularmente inscrito
em serviço da unidade; b) dispor de habilidade e
autonomia para responder com escrita individual; c)
pessoas com 60 anos ou mais; d) ter nível escolar equivalente ao atual ensino básico e; e) que concordaram
espontaneamente em participar da pesquisa. Foram
critérios de exclusão: a) ter idade inferior a 60 anos;
b) não ser usuário da unidade; c) não ter escolaridade
equivalente ao ensino básico e; d) negar-se assinar o
termo de consentimento livre e esclarecido.
Foi aplicado um questionário com perguntas
abertas, visando à livre associação de ideias por parte
do participante, nas instalações da unidade, mediante a assinatura de um termo de consentimento livre
e esclarecido, de acordo com as normas da resolução 196/96 que dispõe sobre os aspectos éticos de
pesquisa com seres humanos, e após aprovação do
Comitê de Ética em Pesquisa da UNIRIO (Parecer
CEP-UNIRIO - 268983) [14]
Os dados foram coletados pelos pesquisadores
que atuam na unidade, os quais apresentaram aos
idosos o questionário, após autorização do participante e mediante garantia de sigilo e do anonimato.
Optou-se por identificá-los através das iniciais do
nome, sexo e idade, conforme observado na análise
dos dados. Foram aplicados 30 (trinta) questionários, sendo que 2 (dois) idosos desistiram de
participar por alegar não ter solicitada autorização
prévia do (a) companheiro (a).
Para análise dos dados adotou-se a técnica de
análise de conteúdo, que consiste em identificar os
núcleos de sentido que compõem a comunicação
e cuja frequência de aparição pode significar algo
correlato ao objetivo do estudo [15].
Resultados e discussão
Após a análise dos dados, foram construídas
Unidades de Significado (US) que, aproximadas por
323
Enfermagem Brasil
semelhança de significado, deram origem as seguintes categorias: “Vida sedentária e sem perspectiva: O
dia a dia antes do Planeta Vida”; “Vida mais participativa e com novo horizonte: mudanças percebidas
após frequentar a unidade” e; “Acolhida fraterna: bem
estar, segurança e satisfação do usuário”.
No que diz respeito ao gênero dos participantes do estudo, identificou-se tratar de 19 mulheres
(68%) e 9 homens (32%). O perfil dos informantes
segundo faixa etária revelou 20 (71%) informantes
com idade entre 60 e 69 anos, 7 (25%) dos informantes na faixa etária de 70 a 79 anos, e 1 (4%) dos
participante com idade entre 80 e 89 anos. Entre
os idosos que participaram do estudo 22 (79%)
declararam fazer uso regular de medicamentos, enquanto outros 6 (21%) informaram não fazer uso
de qualquer medicamento.
A avaliação dos serviços, segundo registros dos
informantes, mostrou que 18 (64%) dos idosos do
estudo avaliaram os atendimentos como excelentes,
com destaque para a forma como os profissionais
interagem com a clientela, 9 (32%) dos idosos consideraram bom o nível dos atendimentos, e 1 (4%)
avaliou como regular a interação dos profissionais
da unidade com seus usuários.
Vida sedentária e sem perspectiva: O dia a dia antes
do Planeta Vida
O padrão de vida entre os brasileiros de
todas as idades permanece cada vez mais baixo,
sendo que 2/3 da população vive abaixo da linha
de pobreza e em péssimas condições de saúde. A
família é a fonte primeira de cuidados, mas as
relações familiares estão mudando cada vez mais
em função da modernização. Como resultado,
os idosos na maioria das vezes não recebem o
cuidado que esperam receber de seus familiares.
Existe uma visível falta de oportunidades, para os
idosos no Brasil, de poder participar em atividades
sociais fora da esfera familiar, fato esse que limita
a participação deles em um leque mais amplo de
relações sociais [16].
Um efeito negativo a ser considerado na idade avançada é a falta de autoestima, que acontece
devido ao reconhecimento, por parte das pessoas
idosas, de sua dependência, e causa a percepção de
uma falta de autonomia e a inabilidade para retribuir ajudas recebidas. Isto pode levar a insatisfação,
estresse, e depressão da pessoa idosa. Normalmente
essa depressão está também associada com um
324
sentimento de ser uma carga para aquelas pessoas a
quem ela ama [17].
Falta de autoestima, sedentarismo, entre outras situações vivenciadas pelos idosos que podem
levar à perda da memória. A esse respeito, uma das
consequências do envelhecimento mais temidas
pelos idosos é o declínio cognitivo. Assim, estudos
que investiguem os fatores de risco associados a esse
declínio são necessários. Deve-se enfatizar que a
função intelectual está fortemente relacionada com a
habilidade de desempenhar as atividades de vida diária e, dessa maneira, viver com independência [18].
A esse respeito, os registros dos participantes
deste estudo deixam claro suas difíceis experiências
cotidianas no antes de frequentar o programa, a
saber:
“Monotonia, sem expectativa nenhuma de
melhorar.” (OGM, M, 67)
“Meu dia era um dia longo, pois meu filho
que é especial também ficava o dia todo em
casa.” (NMR, F, 60)
“Eu vivia como a maioria dos idosos, sem
fazer nada, ou melhor, na frente da TV, pois
com idade a gente não tem muito ânimo para
sair.” (AECM, M, 79)
“Eu era a “Maria das Dores” (...) dores no
joelho, na coluna, do pescoço para baixo
até o Cox. Só queria ficar deitada, tinha
uma preguiça fantástica, nem gostava de
caminhar, nem sair de casa, desanimada...”.
(NSA, F, 67)
“Triste e abandonada, assim que eu me
sentia.” (MMAS, F, 63)
“O dia era triste e vazio.” (MJCR, F, 71)
“Eu me sentia uma pessoa muito desanimada
pra baixo mesmo.” (LABA, F, 61)
“Eu ficava em casa a toa sem fazer nada.”
(AJ, M, 68)
“Era sedentária (preguiçosa)” (SRMM, F,
60)
“Ansiedade e depressão.” (MHC, F, 64)
Enfermagem Brasil
“Era meio complicado, pois acabamos caindo na velha rotina, (...) ir pra praça jogar
baralho (...) ficar o dia inteiro sentado num
banco de cimento...” (GRG, M,63)
“Sem nenhuma perspectiva ficava de um
lado para o outro, só pensando nos problemas que não são poucos (...).” (DCT, F, 60)
A condição prevalente de sedentarismo observada na população em geral, notadamente nos mais
idosos, representa uma séria ameaça para o organismo, estimulando o surgimento de doenças crônico-degenerativas, transtorno de humor, diminuindo
as funções fisiológicas e cognitivas, provocando
imunossupressão, piora do perfil lipídico, glicêmico
e da qualidade do sono. Além disso, o sedentarismo
diminui a autoestima, aumentando a ansiedade;
podendo ainda contribuir para o agravamento de
quadros de depressão [19].
Além de se perceber ociosos, deprimidos,
abandonados, os idosos brasileiros convivem com
medo de violências, falta de assistência médica e
de hospitais e escassas atividades de lazer, além de
angústias com os baixos valores das aposentadorias
e pensões. Apesar do substancial aumento desses
valores nos últimos anos, e os valores ainda serem
reconhecidamente pequenos, já se observam reflexos
positivos, conforme indicado na Pesquisa Nacional
por Amostra de Domicílios (PNAD) [20].
Com efeito, a depressão é a doença psiquiátrica
mais comum entre os idosos, frequentemente sem
diagnóstico e sem tratamento. Ela afeta sua qualidade de vida, aumentando a carga econômica por seus
custos diretos e indiretos e, pode levar a tendências
suicidas [21]. A depressão é um dos maiores problemas de saúde pública do mundo [22], devido à
sua alta morbidade e mortalidade. Sua incidência é
estimada em aproximadamente 17% da população
mundial.
Vida mais participativa e com novo horizonte:
mudanças percebidas após frequentar a unidade
O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial e, no Brasil, as modificações se dão
de forma radical e bastante acelerada, processo
que, do ponto de vista puramente demográfico,
deve-se unicamente ao rápido e sustentado declínio
da fecundidade. As projeções mais conservadoras
indicam que em 2020 já seremos o sexto país do
mundo em número de idosos, com um contingente
superior a 30 milhões de pessoas [2,16].
Segundo a Organização Mundial de Saúde,
desde 1986, após a divulgação da carta de Otawa,
o conceito de promoção de saúde é definido como
um processo de capacitação da comunidade para
melhorar suas condições de vida e saúde. Seu significado contém uma combinação de ações: do Estado
nas suas políticas públicas de saúde; da comunidade,
com o reforço das ações comunitárias; dos indivíduos, com o desenvolvimento das habilidades; de
reorientação das intervenções para ações conjuntas
intersetoriais [3,20].
No concernente às constatações de mudanças
no dia a dia percebidas pelos idosos após frequentar
o Programa, destacam-se:
“Minha vida mudou bastante, sou mais ativo. Antes não tinha o que fazer, agora estou
mais interessado em participar. Vida nova.”
(JBES, M, 66)
“Melhorou muito, faço fisioterapia, andava
até de muletas... “ (ZS, F, 80)
“Mudou tudo. Agora saio mais, tenho mais
ligações com as pessoas. Eu era muito desanimada.” (MAMA, F, 75)
“Depois que passei a fazer atividade física,
virei outra, demorou seis meses, mas fiquei
nova outra vez (...) hoje eu danço, eu caminho uma hora por dia, três vezes na semana,
eu viajo para qualquer lugar, sem problema
nenhum, durmo bem durante o dia, porque
eu trabalho a noite, doze horas de plantão
todos os dias, de segunda a sábado das 19hs
às 07hs.” (NSA, F, 67)
“O aprendizado em manusear o computador
abriu novos horizontes.” (MJCR, F, 71)
“Quando conheci o Planeta Vida após uma
visita tomei conhecimento do curso de informática, interessei e fiz minha matrícula no
curso. Como eu só sabia ligar o computador
e mais nada, cada aula era mais novidade,
consegui concluir o primeiro ciclo do estudo
e recebemos o diploma numa festa muito
bonita.” (AECM, M, 79)
325
Enfermagem Brasil
“O Planeta Vida moldou nossas vidas, eu
sempre digo que aqui é a extensão de minha
casa além das atividades físicas. Fazemos
algo muito importante que é fazer novas
amizades.” (GRG, M)
“É que tenho mais saúde e mais ânimo e
coragem.” (ECVC, F, 65)
“Esse programa pra mim tornou-se uma obrigação (muito bom), prazeroso.” (SRMM, F,
60)
“Na parte do exercício físico, muito bom
a atividade física (musculação, esteira, bicicleta) deu um novo animo no meu dia
a dia, sinto-me bem mais disposto para as
atividades rotineiras, houve uma melhora
visível no meu eu. Melhorou as relações
sociais com um novo estado de espírito me
sinto rejuvenescido.” (MA, M, 70)
O contato com pares aumenta o sentimento
de utilidade, talvez porque contatos sociais fora da
esfera da família sejam mais voluntários e menos
baseados em obrigações sociais, portanto menos
desiguais. O suporte social pode exercer um papel
essencial promovendo e mantendo a saúde física e
mental. Entretanto cada pessoa pode não ter igual
acesso a este importante recurso. Existem talvez
significantes variações de classe na natureza e na
quantidade, em que o suporte social está disponível
[17].
Por outro lado, o exercício físico é uma necessidade absoluta para o homem, pois com o desenvolvimento científico e tecnológico advindo da
revolução industrial e da revolução tecnológica pela
qual passamos, deparamo-nos com elevado nível de
estresse, ansiedade e sedentarismo que compromete
a saúde de boa parte das populações de países desenvolvidos e em desenvolvimento [19].
Acolhida fraterna: bem estar, segurança e satisfação
do usuário
Os idosos participantes deste estudo perceberam expressivas mudanças em suas vidas a partir do
simples fato de serem atendidos com deferência pela
equipe do Planeta Vida, o que não deveria ser exceção, mas regra na gestão pública. Destacam algumas
oportunidades e atendimentos profissionais especí326
ficos como emblemáticos ou maiores responsáveis
pela melhoria da qualidade de vida (informática),
sensação de bem estar, resgate da autoestima e disposição (condicionamento e exercício físico), melhor
estabilidade e controle dos sintomas de doenças
crônicas como diabetes e hipertensão, entre outras,
com distinção para algumas categorias profissionais
(promoção da saúde). Ficando evidente, sobretudo,
o reconhecimento dos idosos de que o programa tem
contribuído para que levem a vida com mais saúde,
bem estar, autoestima e dignidade.
Sabe-se de estudos que relacionaram a diminuição da depressão, após 10 meses de exercício
físico, com alterações no sistema imunológico.
Uma possível explicação para esses resultados seria
a liberação de hormônios como epinefrina, norepinefrina, somatotrofina, endorfina e cortisol, que
atingem receptores específicos situados nos linfócitos e macrófagos, promovendo um aumento na
concentração dessas células [23].
Os termos qualidade de vida na velhice, bem
estar psicológico, bem estar percebido, bem estar
subjetivo e envelhecimento satisfatório ou bem
sucedido são expressões tidas como equivalentes.
Formam um construto global, referenciado a diversos pontos de vista sobre o envelhecimento como
fato individual e social [3].
Quanto às mudanças percebidas, satisfação dos
participantes deste estudo e avaliação dos serviços
prestados pela equipe destaca-se:
“Gastava na farmácia, R$ 200,00 reais por
mês, só de medicação para dores.” (NSA,
F, 67)
“Melhorei, até o meu colesterol melhorou.”
(DRO, F, 75)
“Sempre nos recebem com carinho, com
sorriso, assim sentimos que somos queridos
e aqui podemos nos sentir como muitas das
vezes não sentimos nem em nossos lares.”
(GBJ, F, 66)
“São todos excelentes, faço atividade física,
informática, alongamento e vou ao médico.”
(LABA, F, 61)
“Todos excelentes na recepção, odontologia,
inclusão digital, na musculação.” (SRMM,
F, 60)
Enfermagem Brasil
“Paciência dos profissionais com as pessoas.”
(MTSSC, F, 62)
“Todos os profissionais do Planeta são atenciosos, não só com os usuários mais com
todos que por aqui passam. Tenho profunda
admiração por todos, inclusive pela seriedade
das enfermeiras na avaliação se a gente pode
ou não fazer exercícios na academia, na piscina.....” (GRG, M,63)
“Luto contra a obesidade. Quanto a parte
da assistência, todos são muito bons, o pessoal está sempre solicito (...) a nutricionista
muito boa atenciosa ... (...) o cuidado das
enfermeiras com a pressão da gente... pra
gente não passar mal...(...) essa atenção que
os profissionais dedicam a minha pessoa é
fundamental.” (MA, M, 70)
Ao atender o idoso, a equipe de saúde deve
estar atenta a uma série de alterações físicas, psicológicas e sociais que normalmente ocorrem nessas pessoas, e que justificam um cuidado diferenciado [24].
Esses profissionais têm um importante papel com o
idoso, pois se acredita que, através de uma relação
empática, haja uma assistência humanizada e um
comprometimento com o cuidado personalizado,
garantindo o seu equilíbrio físico e emocional [2].
É importante reiterar que o conceito de qualidade de vida do idoso está relacionado à autoestima e ao bem estar pessoal e abrange uma série
de aspectos como a capacidade funcional, o nível
socioeconômico, o estado emocional, a interação
social, a atividade intelectual, o autocuidado, o suporte familiar, o próprio estado de saúde, os valores
culturais, éticos e a religiosidade, o estilo de vida,
com atividades diárias e o ambiente em que se vive.
O conceito de qualidade de vida, portanto, varia
de autor para autor e, além disso, é um conceito
subjetivo dependente do nível sociocultural, da faixa
etária e das aspirações pessoais do indivíduo [25,26].
Conclusão
O estudo confirma que o implemento de
unidades da administração pública, para atender
a complexa realidade das pessoas idosas e suas necessidades de saúde, inclusão e cidadania, deve se
caracterizar pela oferta de serviços e atendimentos
profissionais focados na intersetorialidade subja-
cente aos múltiplos elementos neles envolvidos,
como forma de agilizar a resolução dos mesmos com
menos desgaste para seus usuários. Iniciativas dos
gestores públicos fazem a diferença qualitativa para
o amplo contingente de idosos da nossa sociedade.
Revela como as pessoas idosas vivem ociosas,
deprimidas e sem perspectivas, quando gestores
públicos perdem oportunidade de inovar no sentido
de suprir a sociedade com programas capazes de
transformar a vida dos idosos, como o Planeta Vida.
Demonstra que ações intersetoriais contribuem
substancialmente para êxito dos programas de educação para a saúde, considerando-se a multiplicidade
de aspectos próprios do domínio de conhecimento
dos profissionais que nelas atuam, uníssonos e focados na meta de atender as prioridades e necessidades
da clientela. Além de reiterar aspectos subjacentes,
como os benefícios advindos do bem estar dos idosos
refletidos em menores despesas com procedimentos
de maior complexidade em instituições da rede de
saúde do setor público ou privado.
Identifica substanciais mudanças registradas
pelos idosos que transformaram o curso de suas vidas, em particular oportunidades que lhes dão acesso
às informações sobre promoção da saúde, prevenção
de doenças e cuidados de enfermagem, bem como
os habilitando para o acesso às informações disponíveis no ciberespaço. Da mesma forma relevante
para eles a prática orientada de exercícios físicos, a
troca de experiências no convívio com seus pares,
entre outras, essenciais ao envelhecimento saudável.
Referências
1. Berlezi EM, Eickhoff HM, Oliveira KR, Dallepiane
LB, Perlini NMOG, Mafalda A et al. Programa de
atenção ao idoso: relato de um modelo assistencial.
Texto Contexto Enferm 2011;20(2):368-70.
2. Lima TJV, Arcieri RM, Garbin CAS, Moimaz SAS.
Humanização na Atenção à Saúde do Idoso. Saúde Soc
2010;19(4):866-77.
3. Tahan J, Carvalho ACD. Reflexões de idosos participantes de grupos de promoção de saúde acerca do
envelhecimento e da qualidade de vida. Saúde Soc
2010;19(4):878-88.
4. Mendes R, Bogus CM, Akerman M. Agendas urbanas
intersetoriais em quatro cidades de São Paulo. Saúde
Soc 2004;13(1):47-55.
5. Machado WCA. Gestão Pública Municipal, Inclusão
e Promoção da Saúde do Idoso e da Pessoa com Deficiência. Entre-Rios Jornal. 2011 junho 2; Coluna
Sírius. (1º Caderno).
6. Silva ACS, Santos I. Promoção do autocuidado de idosos
para o envelhecer saudável: aplicação da teoria de Nola
Pender. Texto Contexto Enferm 2010;19(4):745-53.
327
Enfermagem Brasil
7. Veras R. Envelhecimento populacional contemporâneo: demandas, desafios e inovações. Rev Saúde Pública
2009;43(3):548-54.
8. Lopes MSV, Saraiva KRO, Fernandes AFC, Ximenes
LB. Análise do conceito de promoção da saúde. Texto
Contexto Enferm 2010;19(3):461-8.
9. Sebold LF, Randuz V, Carvalho TE. Percepções sobre
cuidar de si, promoção da saúde e sobrepeso entre acadêmicos de enfermagem. Esc Anna Nery Rev Enferm
2011;15(3):536-41.
10. Joia LC, Ruiz T, Donalisio MR. Condições associadas
ao grau de satisfação com a vida entre a população de
idosos. Rev Saúde Pública 2007;41(1):131-8.
11. Ferreira CG, Alexandre TS, Lemos ND. Fatores associados à qualidade de vida de cuidadores de idosos em assistência domiciliária. Saúde Soc 2011;20(2):398-409.
12. Victora CG. Uma ciência replicante: a ausência de uma
discussão sobre o método, a ética e o discurso. Saúde
Soc 2011;20(1):104-12.
13. Lopes ALM, Fracolli LA. Revisão sistemática de literatura e metassíntese qualitativa: considerações sobre sua
aplicação na pesquisa em enfermagem. Texto Contexto
Enferm 2008;17(4):771-8.
14. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de
Saúde. Resolução Nº 196, de 10 de outubro de 1996:
diretrizes e normas reguladoras de pesquisas envolvendo
seres humanos. Brasília: Ministério da Saúde; 1996.
15. Bardin L. Análise de conteúdo. 3a ed. Lisboa: Edições
70; 2004.
16. Ramos M. Os sintomas depressivos e as relações sociais
na terceira idade. Rev Dep Psicol UFF 2007;19(2):397410.
328
17. Ramos M. Apoio social e saúde entre idosos. Sociologias 2002;7(2):156-75.
18. Di Nucci FRCF, Coimbra AMV, Neri AL, Yassuda MS.
Ausência de relação entre hipertensão arterial sistêmica
e desempenho cognitivo em idosos de uma comunidade. Rev Psiquiatr Clín (São Paulo) 2010;37(2):52-6.
19. Antunes HKM, Santos RF, Cassilhas R, Santos
RVT, Bueno OFA, Mello MT. Exercício físico e função cognitiva: uma revisão. Rev Bras Med Esporte
2006;12(2):108-14.
20. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde.
Projeto promoção da saúde. As cartas de promoção da
saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2002.
21. Oliveira DAAP, Gomes L, Oliveira RF. Prevalência de
depressão em idosos que freqüentam centros de convivência. Rev Saúde Pública 2006;40(4):734-6.
22. Huang Y, Carpenter I. Identifying elderly depression
using the Depression Rating Scale as part of comprehensive standardised care assessment in nursing
homes. Aging Ment Health 2011;15(8):1045-51.
23. Moraes H, Deslandes A, Ferreira C, Pompeu FAMS,
Ribeiro P, Laks J. O exercício físico no tratamento da
depressão em idosos: revisão sistemática. Rev Psiquiatr
Rio Gd Sul 2007; 29(1):70-9.
24. Wild D, Szczepura A, Nelson S. How social care staff
working in residential homes perceive their professional
status. Nurs Older People 2011;23(7):29-35.
25. Silva PCS, Terra FS, Graciano ADS, Magalhães ECR,
Santos WAL. Elderly people practicing physical activity in social projects and life satisfaction. Rev Enferm
UFPE online 2012;6(2):409-16.
26. Vecchia RD, Ruiz T, Bocchi SCM, Corrente JE. Qualidade de vida na terceira idade: um conceito subjetivo.
Rev Bras Epidemiol 2005;8(3):246-52.
Enfermagem Brasil
Artigo original
Uso do açúcar na cicatrização
de úlceras de pressão
Eduardo da Rosa Brandão*, Thaís Fronczak*, Andersom Ricardo Fréz, M.Sc.**,
Marinêz Boeing Ruaro***, João Afonso Ruaro, M.Sc.***
*Fisioterapeuta pela Faculdade Anglo-Americano/FAA, **Docente da Universidade Estadual do Centro-Oeste/UNICENTRO,
***Docente da Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN
Resumo
Este estudo teve o objetivo de avaliar os efeitos da aplicação de açúcar cristal em úlceras de pressão. Três úlceras foram
acompanhadas como controle e três submetidas ao tratamento com açúcar aplicado na úlcera de pressão 4 vezes ao dia, por 28
dias. Foram realizadas análises microbiológicas laboratoriais, avaliação através da escala de úlceras de pressão e mensuradas as
áreas das úlceras. Não se observou diferença significativa (p < 0,05) nas áreas das úlceras. Foram encontradas bactérias do tipo
Staphylococcus sp. em todas as amostras. Na escala de cicatrização observou-se melhora na qualidade do tecido e de seu exsudato,
em ambos os grupos. Assim, o uso de açúcar não se mostrou um método significativo na cicatrização de úlceras de pressão.
Palavras-chave: açúcar, úlceras de pressão, cicatrização de feridas.
Abstract
Sugar in pressure ulcers healing
The purpose of this study was to evaluate the crystal sugar paste effects in pressure ulcers. Three pressure ulcers were studied
as control group and three were treated with crystal sugar paste. The sugar paste was applied on the wound four times a day
for 28 days. Microbiological lab analysis, ulcer area measurement and evaluation with pressure ulcer scale were done before
and after treatment. Significant differences were not found (p < 0.05) in ulcer area. Staphylococcus sp. were found in all the
collected samples. The healing scale analysis showed better tissue and exudate quality in both groups. The sugar use was not
a significant method in the healing process of pressure ulcers.
Key-words: sugar, pressure ulcer, wound healing.
Resumen
La utilización del azúcar en la cicatrización de las úlceras de presión
Este estudio tiene como objetivo evaluar los efectos de la aplicación del azúcar cristal en las ulceras de presión. Tres úlceras
fueran acompañadas como control y tres sometidas al tratamiento con azúcar aplicado en la ulcera de presión 4 veces al día,
por un periodo de 28 días. Fueron realizadas análisis microbiológicas y de laboratorio, evaluación a través de la escala de
úlceras de presión y mensuradas las áreas de las ulceras. No se observó significativa diferencia (p > 0,05) en las áreas de las
úlceras. Fueron encontradas bacterias del tipo Staphylococus sp. en todas las muestras. En la escala de cicatrización observase
mejoría en la calidad del tejido y de su exudado, en ambos los grupos. Así, la utilización del azúcar no se mostró un método
significativo en la cicatrización de las úlceras de presión.
Palabras-clave: azúcar, úlcera por presión, cicatrización de heridas.
Artigo recebido em 26 de agosto de 2011; aceito em 20 de novembro de 2012.
Endereço de correspondência: João Afonso Ruaro, Faculdade de Ciências da Saúde – FACISA/UFRN, Rua Trairi,
s/n, 59200-000 Santa Cruz RN, E-mail: [email protected]
329
Enfermagem Brasil
Introdução
Os pacientes que permanecem por longos períodos acamados em hospitais, ou mesmo em suas
residências, possuem alta probabilidade de formação
de úlcera de pressão [1,2]. Estas são definidas como
uma lesão cutânea, provocada pela pressão exercida nos
tecidos subcutâneos pelas proeminências ósseas e por
objetos em contato com o corpo. Podem se relacionar à
sua etiologia alguns fatores extrínsecos, como: pressão,
cisalhamento, fricção e umidade; e intrínsecos: idade,
fatores nutricionais e doenças crônicas [1,3,4].
Os indivíduos mais suscetíveis à formação de
uma úlcera de pressão são aqueles que apresentam
algum tipo de hipomobilidade, algum nível de lesão medular, idosos e/ou indivíduos cronicamente
doentes, principalmente os mal nutridos [5,6].
A classificação das úlceras de pressão, segundo
o Centro Nacional de Dados sobre a Lesão Medular
e do Ministério da Saúde, é descrita em: grau I – as
lesões são limitadas à epiderme e derme superficial;
grau II – envolvem a pele em espessura total e tecido subcutâneo; grau III – comprometimento da
epiderme, derme e as lesões se estendem até o plano
muscular; grau IV – destruição de todos os tecidos
[1,7]. Quanto à localização, 32,5% das úlceras de
pressão são sacrais, 32,5% trocantéricas, 15,6%
isquiáticas, 5,2% em joelho, 3,9% em calcâneo,
2,6% em perna, ombro e região lombar e 1,3% em
região torácica e occipital [1].
O processo de cicatrização das úlceras de
pressão só se torna completo quando a resposta
inflamatória estiver controlada, e não houver a
presença de detritos necróticos, permitindo, assim,
o crescimento do tecido de granulação [8]. Para a
remoção deste tecido necrótico é utilizada a técnica
de desbridamento. Esta possui vantagens e desvantagens, sendo o método escolhido dependente da
condição e necessidade do paciente [2,3].
É possível a realização do desbridamento de
forma alternativa e de fácil execução, através da aplicação de açúcar no tratamento de feridas. O açúcar
atua diminuindo o odor, inibindo o crescimento
bacteriano, reduzindo, o edema e o pH no local da
ferida. Também dilata pequenos vasos, melhora a
nutrição do tecido, estimula o tecido de granulação
(pela irritação local) e coopera, assim, para o bom
crescimento do tecido de reepitelização [2,3].
Neste contexto, considerando a capacidade
do açúcar em acelerar a cicatrização e a viabilidade
econômica para várias camadas sociais, devido ao
330
baixo custo deste tratamento, este trabalho teve
como objetivo avaliar a influência do açúcar cristal
na cicatrização de úlceras de pressão, considerando-se a área, a presença de patógenos e a qualidade do
tecido e seu exsudato.
Material e métodos
A pesquisa foi aprovada, de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde,
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade
Assis Gurgacz (CEP/FAG) sob parecer 012/2008.
A amostra foi composta por 6 úlceras de pressão,
sendo aplicado o protocolo de tratamento com
açúcar cristal (GA) em 3 úlceras de pressão; e as
outras acompanhadas como controle (GC). Não
se considerou o número de úlceras por paciente.
Os pacientes faziam parte do Programa de Internamento Domiciliar (PID) disponibilizado pela
Prefeitura Municipal de Foz do Iguaçu ou estavam
em tratamento na Clínica-Escola de Fisioterapia da
Faculdade Anglo-Americano/FAA. Estes pacientes
apresentavam idade entre 20 e 60 anos e, obrigatoriamente, não eram portadores de diabetes mellitus.
Procedimento metodológico
O protocolo foi aplicado de forma domiciliar.
O cuidador responsável recebeu orientação dos
pesquisadores e folheto explicativo sobre a aplicação
da técnica. A cada troca de curativo o paciente era
posicionado em decúbito que facilitasse o acesso à
úlcera de pressão Realizava-se a limpeza local com
jatos de soro fisiológico em temperatura ambiente.
Quando havia a presença de tecido necrótico exercia-se maior pressão na aplicação do jato, e quando
removido totalmente era exercida menor pressão,
para evitar lesão no tecido de granulação.
A pasta de açúcar preparada continha 98% de
açúcar cristal e 2% de água destilada, fornecidos
pelos pesquisadores. A medida utilizada para a
preparação, sem utilização da balança [9], consistia
em 01 copo americano de açúcar cristal (140g), para
uma colher de café (2,8ml) de água destilada. A mistura era realizada em recipiente plástico ou de vidro,
com o auxílio de colher plástica, sempre preparada
na hora da utilização, para melhor aproveitamento
das suas propriedades. A pasta foi aplicada no local
da ferida, cobrindo toda a extensão da lesão, 4 vezes
ao dia, durante a troca de curativos a cada 6 horas.
O protocolo foi aplicado por 28 dias. No GC foi
Enfermagem Brasil
realizada apenas a limpeza com soro fisiológico e
trocado os curativos na mesma frequência.
As avaliações foram realizadas no primeiro e no
último dia de aplicação. Amostras da úlcera foram
coletadas com swab e submetidas à análise microbiológica laboratorial. As amostras foram cultivadas
em ágar manitol; após 24 horas, foi realizada a prova
de catalase e Gram.
A área, o tipo do tecido de cicatrização e a
quantidade de exsudato das úlceras foram avaliados e
qualificados através da escala de cicatrização da úlcera
de pressão [10]. A área da úlcera foi mensurada através
de fotografia, posicionando uma referência de 1 cm
próximo da borda, e a imagem analisada e quantificada pelo software Image Tools. O tipo de tecido foi
classificado em 5 categorias: cicatrizado, epitelizado,
de granulação, desvitalizado e necrótico. Já a quantidade de exsudato foi categorizada da seguinte forma:
nenhum, escasso, moderado ou abundante.
Para a verificação da aplicação do protocolo foi
realizada visita semanal no domicílio do paciente.
Análise dos dados
A análise estatística foi realizada através do
software Graph-Pad Instat versão 3.05. Os dados
são apresentados em média e desvio padrão, após
análise de normalidade pelo teste de Shapiro-Wilks,
para os dados de pré e pós-aplicação. Para análise
intergrupos foi utilizado teste t de Student, sendo
comparados: diferença pré e pós-aplicação no GA
e no GC.
Resultados
Na análise do efeito das técnicas propostas para
a cicatrização das úlceras de pressão, compararam-se as áreas pré e pós-tratamento e a diferença entre
elas (Tabelas I e II). Ao submeter os resultados, pré
e pós-aplicação, a análise estatísticas intragrupo não
foram encontrados resultados significativos, sendo p
= 0,3660 no GA e p = 0,2175 no GC. Considerou-se estatisticamente significativo p < 0,05, segundo
teste t de Student. A comparação da diferença de
área pré e pós-aplicação intergrupos também não
foi significativa, sendo p = 0,5504.
Nos exames microbiológicos laboratoriais
foram encontrados, em todas as amostras, bactérias
do tipo Staphylococcus sp. Não foram identificados o
tipo de bactéria, podendo ser Staphylococcus aureus ou
Staphylococcus epidermidis, sendo o primeiro patológico,
e o segundo componente da flora bacteriana natural
do corpo humano.
Tabela I - Análise intragrupo das diferenças das áreas
das úlceras pré e pós-aplicação, GA (em cm2).
Pré
Pós
D
%D*
1,22
2,75
42,34
0,89
2,37
35,30
- 0, 33
- 0,38
- 7,04
- 27,04%
- 13,81%
- 16,62%
Úlcera
1
2
3
*p = 0,3660
Tabela II - Análise intragrupo das diferenças das áreas
das úlceras pré e pós-aplicação, GC (em cm2).
%D*
Úlcera
Pré
Pós
D
4
3,28
1,78
- 1,50
- 45,73%
5
6,61
3,10
- 3,51
- 53,10%
6
1,31
3,50
2,19
167,20%
*p = 0,2175
Através da escala de cicatrização da úlcera de
pressão onde foram avaliadas a qualidade do tecido
e a qualidade do exsudato presente na úlcera foi
possível observar melhora na qualidade do tecido
e de seu exsudato, em ambos os grupos, o que
favorece e acelera o processo de cicatrização local
(Tabelas III e IV).
Tabela III - Escala de cicatrização da úlcera de pressão, GA.
Úlcera
1
2
3
Tipo de tecido
Pré
Pós
2
2
3
1
2
1
Tipo de exsudato
Pré
Pós
1
2
3
1
1
1
Tabela IV - Escala de cicatrização da úlcera de pressão, GC.
Úlcera
4
5
6
Tipo de tecido
Pré
Pós
3
3
3
1
2
3
Tipo de exsudato
Pré
Pós
0
2
1
0
3
1
Discussão
Segundo Rocha et al. [11], cerca de 34% dos
lesados medulares desenvolvem úlceras de pressão
durante primeiro período de internamento, 3040% nos primeiros 5 anos de lesão, e 50-80% pelo
menos uma vez na vida, podendo chegar a 100%
[1]. No presente estudo, 90% da amostra de úlceras
de pressão foram observadas em indivíduos lesados
medulares.
331
Enfermagem Brasil
Mesmo com os avanços da ciência fitoterápica
ainda há muitas controvérsias sobre a utilização de
tratamentos alternativos como a aplicação de açúcar
cristal em úlceras infectadas. Pois, se levanta a hipótese destas serem colonizadas ou não. Zanon e Neves
[12] reforçam que as feridas são colonizadas, porém
poucas supuram, e em casos assim a sobrevivência
e a multiplicação bacteriana dependem do número
de micro-organismos invasores. No entanto, existem
micro-organismos como: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiela sp, Proteus sp e Streptococcus sp que estão presentes
na flora microbiana do indivíduo portador da úlcera.
O açúcar apresenta bons resultados no tratamento de úlceras infectadas, devido a sua ação bactericida, bacteriostática e antisséptica. Estas ações são
explicadas através do efeito osmótico desenvolvido
pelo açúcar na membrana e parede celular bacteriana,
sendo eficaz no tratamento antimicrobiano contra
Staphylococcus, Streptococcus, Enterobacter, Escherichia
coli, Klebsiela sp, Pseudomonas e Serratia [12,14,15].
Segundo Chirife e Herszage [16], todos os
organismos vivos necessitam de água para a sua
sobrevivência. A utilização do açúcar cristal altera
esta disponibilidade de água na úlcera a níveis suficientes para impossibilitar o crescimento de micro-organismos. O Staphylococcus aureus é o germe
patogênico mais resistente a pouca disponibilidade
de água, sendo assim, se ele não puder crescer e se
reproduzir no leito da úlcera, dificilmente outros
micro-organismos menos exigentes, como Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli, crescerão, por
isso o açúcar é um antimicrobiano universal.
Forrest [17] concorda que o efeito bactericida
do açúcar ocorre predominantemente pela ação
osmótica, acrescentando ainda que ele não desidrata
apenas as bactérias, como também células epiteliais,
macrófagos, e fibroblastos na margem da ferida.
Dessa forma, reduz a migração e a divisão das células, potencializando, a cicatrização. No entanto,
apesar de concordar que o açúcar é um tratamento
tópico barato e disponível, discorda plenamente da
teoria de Chirife e Herszage [16], de que o açúcar
seja um antimicrobiano universal. Afirma ser complicado transferir resultados obtidos em laboratórios
para situações clínicas, e ainda, que úlceras infectadas por Staphylococcus podem ser tratadas na maioria
das vezes com desbridamento cirúrgico e drenagens,
não sendo necessária a utilização de agentes tópicos.
Em relação às análises laboratoriais realizadas, onde
foi encontrado Staphylococcus sp em todas as amostras,
conclui-se que não houve efeito bactericida contra este
332
micro-organismo, porém, o não aparecimento de outras
espécies bacterianas pode indicar o efeito bacteriostático
da aplicação da pasta de açúcar cristal.
Estudos sobre a utilização de açúcar em feridas
limpas sugerem a troca de curativos a cada 4 horas,
e para as infectadas a cada 2 horas [18]. Já Haddad
et al. [15] realizaram as trocas a cada 8 horas até o
surgimento de tecido de granulação; a partir deste
período trocas a cada 12 horas, até o aparecimento
de tecido epitelial nas bordas das úlceras e redução
da profundidade da lesão; e neste ponto passaram
a realizar as trocas a cada 24 horas. No presente
estudo foi utilizado um intervalo de 6 horas entre
cada troca de curativo, pois acima deste tempo
estimou-se uma diminuição da concentração do
açúcar, proporcionando, assim, um meio propício
para o desenvolvimento de micro-organismos, ao
invés de estimular as propriedades bactericidas do
açúcar. Porém, Chirife et al. [14] relataram que,
com o uso do açúcar, após 10 horas a osmolaridade
continua sendo eficaz para inibir o crescimento da
maioria dos microrganismos patógenos. Sugerindo
assim, que as trocas possam ser feitas com intervalos
superiores a 10 horas. Já Cavazana et al. [19] realizaram as trocas de curativos a cada 24 horas e não
observaram prejuízos para a cicatrização.
Dor e mau odor das úlceras são descritos
como os maiores desconfortos dos pacientes [5,
13,20,21]. Tais relatos não foram observados nesta
pesquisa. Isso pode ser explicado pelas alterações de
sensibilidade portadas pelos pacientes da amostra.
Castro et al. [13] ainda citam que na presença de
mau odor após o início do tratamento com açúcar
cristal foi observado que em poucos dias o mesmo
desapareceu. É possível explicar este fenômeno, pois
como com a presença de açúcar no leito da úlcera
estimularam as bactérias ali existentes a utilizar glicose para o seu metabolismo, produzindo assim ácido
láctico, uma substância que não apresenta odor.
Quanto à área da úlcera, semelhante ao presente trabalho, Cavazana et al. [19] em seu estudo sobre
uso do açúcar na cicatrização, também observaram
que o percentual de redução de feridas que o uso
do açúcar propicia não é satisfatório.
Utilizou-se como critério de exclusão sujeitos
diabéticos, pois além de terem maior dificuldade de
cicatrização [22], considerou-se prudente evitar uma
possível sobrecarga glicêmica com a aplicação direta
de açúcar na úlcera e por consequência na corrente
sanguínea. Porém, Shi et al. [23] demonstraram que
o uso de 70% de açúcar e 3% de povidine-iodine
Enfermagem Brasil
acelera a reepitelização de úlceras em ratas diabéticas,
mesmo as infectadas com Staphylococcus aureus. E
ainda Herszage et al. [24], após aplicação de sacarose
sobre lesões supurativas, observaram que a cicatrização evoluiu rapidamente e com desaparecimento de
agentes patógenos, mesmo nos indivíduos diabéticos.
Cavazana et al. [19] afirmam que o açúcar
não apenas promove a cicatrização de feridas, mas a
modulação da resposta inflamatória celular. Kössi et
al. [25], em seu estudo sobre o efeito de diferentes
concentrações de soluções contendo açúcar, observaram que estas não modificam qualitativamente o
tecido de granulação. Porém, observou-se, através da
escala de cicatrização da úlcera de pressão, melhora
na qualidade do tecido e de seu exsudato, em ambos
os grupos. Mesmo no GC, sugerindo que, apenas
com a troca de curativos mais frequente e o aumento
de cuidados, o leito da úlcera se manteve mais limpo
e preparado para o processo de cicatrização.
Conclusão
Possivelmente pelo tamanho reduzido da
amostra os resultados encontrados não mostram a
utilização de açúcar cristal como um método significativo na cicatrização de úlceras de pressão. Porém,
observou-se que o aumento dos cuidados propicia
melhores condições de cicatrização, sendo ou não
associado a agentes tópicos.
Referências
1. Costa MP, Sturtz G, Costa FPP, Ferreira MC, Barros
Filho TEP. Epidemiologia e tratamentos das úlceras
de pressão: experiência com 77 casos. Acta Ortop Bras
2005;13(3):124-33.
2. Pieper B, Caliri MHL. Nontraditional wound care:
a review of the evidence for the use of sugar, papaya/
papain, and fatty acids. J WOCN 2003;30(4):175-83.
3. Blanes L, Duarte IS, Calil JA, Ferreira LM. Avaliação
clínica e epidemiológica das úlceras por pressão em
pacientes internados no Hospital São Paulo. Rev Assoc
Med Bras 2004;50(2):182-7.
4. Giaretta VMA, Posso MBS. Úlceras por pressão: determinação do tempo médio de sinais iniciais em idosos
sadios na posição supina em colchão hospitalar. Arq
Med ABC 2005;30(1):39-43.
5. Spilsbury K, Nelson A, Cullum N, Iglesias C, Nixon
J, Mason S. Pressure ulcers and their treatment and
effects on quality of life: hospital inpatient perspectives.
J Advanced Nurs 2007;57(5):494-504.
6. Shahin ESM, Dassen T, Halfens RJG. Pressure ulcer
prevalence in intensive care patients: a cross-sectional
study. J Evaluation Clinical Practice 2008;14:563-8.
7. Ministério da Saúde. Secretária de políticas de saúde.
Departamento de ação básica. Manual de condutas para
úlceras neurotróficas e traumáticas. Brasília: Ministério
da Saúde; 2002.
8. Rocha RPA, Gurjão WS, Brito Junior LC. Avaliação morfológica da cicatrização de lesões ulcerativas assépticas tratadas com soluções de papaína. In: VII Congresso Virtual
Hipanoamericano de Anatomia patológica y I Congresso
de Preparaciones Virtuales por Internet; 2005,01-31/10.
9. Tabela de Medidas. Algumas dicas para se conhecer
medidas sem a utilização de balança. Disponível em:
URL: http://www.see.go.gov.br/educacao/servicos/
merendaescolar/pdf/tabela.pdf
10. Ferreira PL, Miguéns C, Gouveia J, Furtado K. Medição da qualidade de vida de doentes com feridas
crônicas: a escala de cicatrização da úlcera de pressão
e o esquema Cardiff de impacto da ferida. Nursing
2007;221:32-41.
11. Rocha JA, Miranda MJ, Andrade MJ. Abordagem terapêutica das úlceras de pressão – intervenção baseadas
na evidência. Acta Med Port 2006;19:29-38.
12. Zanon U, Neves J. Infecções hospitalares: prevenção,
diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: Medsi; 1987.
13. Castro SZ, Franco MJ, Acosta YR. Experiencia en la
cura de úlceras por presión con sacarosa. Rev Cuba
Enferm 2006;22(3):1-9.
14. Chirife J, Herszage L, Joseph A, Kohn ES. In vitro study
of bacterial inhibition in concentrated sugar solutions:
microbiological basis for the use of sugar in treating
infected wounds. Antimicrob Agents Chemother
1983;23:766-73.
15. Haddad MCL, Bruschi LC, Martins EAP. Influência do
açúcar no processo de cicatrização de incisões cirúrgicas
infectadas. Rev Latinoam Enferm 2000;8(1):57-65.
16. Chirife J, Herszage L. Sugar for infected wounds.
Lancet 1982;1(8276):861-910.
17. Forrest RD. Sugar in the wound. Lancet 1982;1(861).
18. Écheli CSB, Busato CR. Tratamento tópico de úlcera
de estase venosa – proposta para padronização. Publ
UEPG Cienc Biol Saúde 2006;12(1):7-14.
19. Cavazana WC, Biondo-Simões MLPB, Yoshii SO, Bersani-Amado CA, Cuman RKN. Açúcar (sacarose) e triglicerídeos de cadeia média com ácidos graxos essenciais
no tratamento de feridas cutâneas: estudo experimental
em ratos. An Bras Dermatol 2009;84(3):229-36.
20. De Laat E, Scholte RWJ, Van Achterberg T. Pressure
ulcers: diagnostics and interventions aimed at wound-related complaints: a review of the literature. J Clinical
Nursing 2005;14:464-72.
21. Hopkins A, Dealey C, Bale S, Defloor T, Worboys F.
Patient stories of living with a pressure ulcer. J Advanced Nursing 2006;56(4):345-53.
22. Greghi SLA, Brito MCT, Oliveira MR, Guimarães
MCM. Relação entre diabetes mellitus e doença periodontal. Rev APCD 2002;56(4):265-9.
23. Shi CM, Nakao H, Yamazaki M, Tsoboi R, Ogawa
H. Mixture of sugar and povidine-iodine stimulates
healing of MRSA-infected skin ulcers on dB/db mice.
Arch Dermatol Res 2007;299:449-56.
24. Herszage L, Montenegro J, Joseph A. Traitement des
plaies suppurees por applications de ssaccharose. Nouv
Presse Med 1982;12:940.
25. Kössi JA, Ekfors TO, Aaltonen V, Laato M. Sucrose
has no beneficial effects on wound healing in rats. Eur
J Surg 2000;166:818-22.
333
Enfermagem Brasil
Artigo original
Higienização das mãos: adesão da equipe
multidisciplinar de saúde de um hospital
ao norte do Estado de Minas Gerais
Écila Campos Mota*, Mirelle Gonçalves de Melo**, Viviane Ribeiro Barbosa**, Joanilva Ribeiro Lopes***,
Luís Paulo Souza e Souza****, Carla Silvana Oliveira e Silva*****, Diego Dias de Araújo******
*Enfermeira, Professora de Enfermagem das Faculdades Integradas Pitágoras de Montes Claros, das Faculdades Santo Agostinho
e da Unimontes, Montes Claros, **Enfermeira graduada pelas Faculdades Santo Agostinho, ***Enfermeira, Professora de
Enfermagem das Faculdades Santo Agostinho, ****Acadêmico do curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual
de Montes Claros (Unimontes), *****Enfermeira, Professora de Enfermagem das Faculdades Santo Agostinho e da Unimontes,
****** Enfermeiro Residente Multiprofissional em Saúde do Idoso pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas
Gerais
Resumo
Este estudo objetivou verificar a adesão da equipe multiprofissional de um Hospital ao norte do Estado de Minas Gerais
quanto à higienização das mãos e em quais situações é utilizada. Estudo quantitativo, descritivo e observacional. Foi utilizado
um roteiro de observação previamente validado e testado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária para o registro
das observações. Foram observadas 85 oportunidades entre 15 profissionais de saúde, tendo 44% de adesão. Destaca-se a
categoria médica pela baixa adesão, sendo que das 36 oportunidades de higienização das mãos, somente 4 oportunidades
foram realizadas (11,2%). Quanto à categoria de enfermagem, os técnicos obtiveram 35, com 62,8% de adesão que equivale
a 22 oportunidades realizadas; já os enfermeiros, das 14 oportunidades que tiveram, 12 foram concretizadas equivalendo a
85,8% de adesão à higienização das mãos. A higienização das mãos em algumas indicações não está incorporada à prática
diária desses profissionais e, por isso, espera-se que as ações educativas possibilitem a reflexão da atuação de cada sujeito,
propiciando a aprendizagem e modificando as práticas instituídas.
Palavras-chave: lavagem de mãos, controle de infecções, pessoal de saúde.
Abstract
Hand hygiene: adherence of multidisciplinary health team of a hospital in the north
of Minas Gerais
This study aimed at verifying adherence of multiprofesional team of a hospital in the North Minas Gerais – Brazil regarding
hand hygiene and when done correctly. This is a quantitative, descriptive and observational study. An observation guide
previously validated and tested by the National Health Surveillance Agency to record the observations. 85 opportunities have
been observed between 15 health professionals, with 44% of adherence. We observed low adhesion of medical professionals,
as they had 36 hand hygiene opportunities and had only 4 hand washing were performed (11.2%). Nursing professionals, 35
Artigo recebido 20 de março de 2012; aceito em 12 de dezembro de 2012.
Endereço para correspondência: Luís Paulo Souza e Souza, Rua Doze, 47, Santo Antônio Dois, 39402-285
Montes Claros MG, Tel: (38) 9138-1405, E-mail: [email protected]
334
Enfermagem Brasil
nursing technicians had 22 opportunities and 62.8% of adherence; as regards to nurses, with 14 opportunities, 12 hand washing
were performed (85.8%). The hand hygiene in some occasions is not incorporated to daily practice of these professionals and,
therefore, educational actions should be taken in order to provide learning and changing practices.
Key-words: hand washing, infection control, health personnel.
Resumen
Higiene de las manos: adhesión del equipo multidisciplinario de la salud de un
hospital en el norte del Estado de Minas Gerais
Este estudio tiene como objetivo verificar la adhesión de equipo multidisciplinario de un hospital en el norte del Estado de
Minas Gerais – Brasil relativo a la higiene de las manos y en qué situaciones es realizada correctamente. Estudio cuantitativo,
descriptivo y observacional. Se utilizó un guion de observación previamente reconocidos y autorizados por la Agencia Nacional
de Vigilancia Sanitaria para el registro de observaciones. 85 oportunidades han sido observadas entre 15 profesionales de la
salud, con 44% de adhesión. Se destaca la categoría médica a la baja adhesión, puesto que en 36 oportunidades de higiene
de manos, sólo 4 fueron realizadas (11,2%). En relación a la categoría de Enfermería, 35 técnicos de enfermería tuvieron
62,8% de adhesión, o sea, 22 oportunidades realizadas; los enfermeros, 14 oportunidades y se realizaron 12 que equivale a
85,8% de adhesión a la higiene de las manos. La higienización de las manos en algunas situaciones aún no está incorporada
a la práctica diaria de estos profesionales y, por lo tanto, se espera que las acciones educativas permitan la reflexión de cada
sujeto, propiciando el aprendizaje y cambio de las prácticas establecidas.
Palabras-clave: lavado de manos, control de infecciones, personal de salud.
Introdução
As infecções hospitalares ocorrem por diversas
razões e existem muitos mecanismos que favorecem
seu aparecimento, um desses é a transmissão de microorganismos pelos profissionais da área de saúde,
que atuam direta ou indiretamente na transmissão
de microrganismo patogênico aos pacientes [1].
As infecções relacionadas à assistência à saúde
representam atualmente uma preocupação não somente dos órgãos de saúde competentes, mas um
problema de ordem social, ética e jurídica em face
às implicações na vida dos usuários e o risco a que
estes estão submetidos. Essas infecções, além de
acometerem clientes, ameaçam também profissionais da área de saúde, trabalhadores dos serviços de
apoio, acompanhantes e demais usuários do serviço.
O impacto das infecções relacionadas à assistência à
saúde implica em prolongado período de internação
hospitalar, aumento da resistência antimicrobiana,
gastos excessivos para o sistema de saúde, pacientes
e familiares e alta mortalidade [2].
A higienização das mãos é a maneira mais
eficiente e econômica para a prevenção de tais
infecções nasocomiais e esse fato é mundialmente
reconhecido. As mãos são o principal meio de transmissão de infecções hospitalares e sua lavagem deve
ser realizada antes e após qualquer procedimento
empregado na assistência ao paciente [1].
Faz-se necessário descrever que a lavagem
higiênica das mãos consiste no uso de água e sabão
por um tempo de aproximadamente 30 segundos e
é suficiente para a redução (>90%) da microbiota
transitória. Por outro lado, na remoção da microbiota normal deve ser considerada a utilização de
formulações contendo antissépticos. Na rotina diária
de um profissional de saúde, há inúmeros procedimentos passíveis de contaminação das mãos, exigindo a higienização antes e após a sua execução [3].
A partir de estudos experimentais, em 1847,
o médico húngaro Ignaz Philip Semmelweis, ao se
deparar com os elevados índices de febre puerperal,
postulou a interação entre lavagem das mãos e infecção hospitalar, de modo a instituir a obrigatoriedade
da higiene das mãos com solução clorada entre o
atendimento de cada paciente. Com esse procedimento, evidenciou-se a redução drástica da taxa de
mortalidade materna e comprovou que a higienização
das mãos constitui medida primária para a prevenção
das infecções hospitalares, uma vez que se caracteriza
como principal ferramenta de transmissão dos micro-organismos. Contudo, a falta de adesão dos profissionais de saúde a essa prática acarreta a necessidade de
reformulação cultural, a fim de valorizar a segurança
e a qualidade da assistência [4].
No anexo IV da portaria 2616/98, a higienização das mãos é, isoladamente, a ação mais importante
para a prevenção e controle das infecções hospitalares;
335
Enfermagem Brasil
a higienização das mãos deve ser realizada tantas vezes
quanto necessária, durante a assistência a um único
paciente, sempre que envolve contato com diversos
sítios corporais e entre cada uma das atividades [5].
Devem ser empregadas medidas e recursos com
os objetivos de incorporar a prática da higienização das
mãos em todos os níveis de assistência hospitalar. A
distribuição e a localização de pias para a higienização
das mãos de forma a atender à necessidade nas diversas
áreas hospitalares, além da presença de produtos, são
fundamentais para a obrigatoriedade da prática [2].
A importância da prática de higienização das
mãos é baseada na capacidade de abrigar micro-organismos e transferi-los de uma superfície para
outra, por contato direto, pele a pele, ou indireto
por meio de objetos. O controle dessas infecções
por meio da higienização cuidadosa e frequente
das mãos atende às exigências legais e éticas, promove a segurança e a qualidade da atenção prestada
ao cliente. Apesar de a transmissão de infecções
relacionada à assistência à saúde pelo contato das
mãos ser admitida mundialmente e sua efetividade
comprovada, o cumprimento das normas técnicas
para sua prevenção é insatisfatório [2].
A adesão a essa medida tem-se constituído em
um dos maiores desafios para as Comissões de Controle de Infecção Hospitalar – CCIH que, dentre
outros aspectos, envolve os recursos humanos nos
estabelecimentos de saúde, seu preparo e sua conscientização. Frequentemente, as infecções hospitalares são associadas à baixa adesão dos profissionais
da área da saúde à higienização das mãos [6].
Os profissionais que trabalham nas instituições
de saúde necessitam conhecer a verdadeira importância da correta higienização das mãos, sendo que
esta medida está relacionada com as boas práticas de
higiene do ambiente que possibilitam ao paciente
proteção contra infecções durante todo o período
de internação. A maioria dos profissionais de saúde
lavam as mãos de maneira corriqueira, como a desenvolvem no dia a dia em suas residências, ou seja,
como se não estivessem em âmbito hospitalar, dando,
então, menor ênfase a essa medida tão necessária [7].
Devido à longa jornada de trabalho, a equipe
de saúde multiprofissional normalmente apresenta
também um grande volume de atividades a serem
realizadas. Assim, não é incomum observar a realização da técnica de higienização das mãos de
forma rápida e desatenta, o que pode aumentar
a incidência no quadro de infecções hospitalares,
principalmente para os profissionais que prestam
336
atendimento a pacientes mais vulneráveis. Como
no século passado, os profissionais de saúde ainda
necessitam ser lembrados constantemente de lavar
suas mãos durante o contato com o paciente [7].
De acordo com a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA), devem higienizar as mãos todos
os profissionais que trabalham em serviços de saúde.
Recomenda-se, ainda, que familiares, acompanhantes
e visitantes higienizem as mãos antes e após terem
contato com os pacientes nos serviços de saúde [8].
A higienização das mãos dos profissionais
que atuam em serviços de saúde pode ser realizada
utilizando-se água e sabão, preparações alcoólicas e
antissépticas degermantes. Dependendo do objetivo
ao qual se destinam, as técnicas de higienização das
mãos podem ser divididas em higienização simples,
higienização antisséptica, fricção de antissépticos,
antissepsia cirúrgica ou preparo pré-operatório [8].
A eficácia da higienização das mãos depende
da duração e da técnica empregada. Antes de iniciar
qualquer uma dessas técnicas, é necessário retirar
anéis, pulseiras e relógios, pois tais objetos podem
acumular micro-organismos. Devem ser seguidas
também algumas recomendações, como: manter
as unhas naturais, limpas e curtas, não usar unhas
postiças, quando entrar em contato direto com
os pacientes, evitar o uso de esmaltes nas unhas,
aplicar creme hidratante nas mãos (uso individual),
diariamente, para evitar ressecamento da pele [8].
A higienização das mãos é, sem dúvida, um
tema que pode se tornar constrangedor quando
abordado diretamente, pois é difícil para um profissional de saúde assumir que falha em um aspecto tão
fundamental. Sendo assim, são necessários estudos
observacionais que busquem informações mais
fidedignas possíveis quanto ao hábito de higienizar
as mãos [9].
Deve-se entender a importância da higienização das mãos e que a realização incorreta ou a não
realização desse procedimento traz implicações para
as instituições, profissionais e pacientes. O estudo
teve como objetivo verificar a adesão da equipe
multiprofissional quanto à higienização das mãos e
em quais situações essa prática é utilizada.
Material e métodos
Trata-se de estudo quantitativo, descritivo e
observacional, realizado no hospital Municipal São
Vicente de Paulo do Município de Coração de Jesus,
localizado ao norte de Minas Gerais.
Enfermagem Brasil
oportunidades foram aproveitadas (11, 2%). Quanto à categoria de enfermagem, incluindo os técnicos
e os enfermeiros, somam-se 49 oportunidades de
higienização das mãos. Destas 49 oportunidades, os
técnicos tiveram 35 oportunidades de higienizar as
mãos, ficando com 62,9% de adesão, que equivale
a 22 oportunidades aceitas.
Já os enfermeiros tiveram menos oportunidades, devido à sobrecarga dos serviços administrativos
e não estarem tão presentes ao serviço prático, tendo,
assim, 16,5% de todas as oportunidades ocorridas,
ou seja, 14 oportunidades e, destas, 12 foram realizadas, equivalendo a 85,8%.
Os fatores que buscam explicar a baixa adesão
às práticas de higienização das mãos são atualmente conhecidos graças a estudos observacionais, de
intervenção ou de inquéritos epidemiológicos, nos
quais os profissionais de saúde apontam as razões
de não seguirem as recomendações [8].
Mas, uma questão a ser analisada é o comportamento humano, que pode variar, caso o profissional
saiba que está sendo observado. Nesse caso, sua
atitude em relação à higienização das mãos pode
mudar, no sentido de aumentar a adesão nos períodos que estão sendo observados [10].
Autores realizaram um estudo relevante, observando 2.834 oportunidades para higienização
simples das mãos com água e sabonete, e identificaram 48% de adesão. Na análise multivariada, a
adesão foi maior entre enfermeiros, durante os dias
da semana, em comparação com outras categorias
profissionais [9].
O fato de ser médico é associado à baixa adesão à higienização das mãos e varia de acordo com
a especialidade. Em estudo realizado, observando
a adesão à higienização das mãos entre médicos, a
taxa global de adesão foi de 57%, variando de 23%
entre os anestesiologistas a 87% entre os clínicos [9].
Neste estudo, os médicos também obtiveram
baixa adesão à higienização das mãos. É importante
ressaltar que o Hospital Municipal São Vicente de
Para a coleta de dados foi utilizado um roteiro de observação previamente validado e testado
pela Anvisa para o registro das observações. Nesse
instrumento constaram as oportunidades para a
higienização das mãos, os tipos de higienização das
mãos e as indicações para essa prática. O estudo
foi realizado no ambiente hospitalar, com todos
os profissionais da equipe de saúde que exerceram
suas atividades nos turnos matutinos e vespertinos,
durante o período da coleta de dados que ocorreu
no primeiro semestre de 2011, totalizando 15
profissionais.
A pesquisa foi embasada nas orientações da
Resolução do Conselho Nacional de Saúde no.
196/96, que estabelece as diretrizes de pesquisa que
envolve seres humanos. Ressalta-se que o presente
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa das Faculdades Unidas do Norte de Minas
(FUNORTE), sendo aprovado por meio do parecer
consubstanciado número 030/11.
Quinze profissionais foram observados (03
enfermeiros, 02 médicos e 10 técnicos de enfermagem), sendo identificadas, ao todo, 85 oportunidades de higienização das mãos, conforme pode ser
observado na Tabela I.
Entende-se por oportunidades os momentos
em que a higienização das mãos era necessária e/
ou recomendada, do ponto de vista do controle de
infecção. No total, os médicos tiveram 36 oportunidades de higienização das mãos, os enfermeiros
14 oportunidades, já os técnicos de enfermagem
tiveram 35 oportunidades.
Dentre as categorias profissionais que obtiveram mais oportunidades de higienização das mãos,
estão os médicos, técnicos de enfermagem e, por
último, os enfermeiros. Dessas, destaca-se a categoria médica pela baixa adesão, sendo que, das 36
oportunidades de higienização das mãos, somente 4
Tabela I - Adesão à higienização das mãos, segundo número de oportunidades para essa prática pelos profissionais
do Hospital Municipal São Vicente de Paulo – Coração de Jesus, 2011.
Categoria profissional
Enfermeiro
Médico
Técnico de enfermagem
Total
tunidades
14
36
35
85
Adesão
Adesão
Número de opor-
Total
(Não)
(Sim)
n
%
n
%
12
04
22
38
85,8
11,2
62,9
02
32
13
47
14,2
88,8
37,1
100
100
100
100
Fonte: Coleta de dados, 2011.
337
Enfermagem Brasil
Paulo é de pequeno porte e possui infraestrutura
inadequada, por exemplo: número de pias insuficientes e posicionadas incorretamente, e falta de
sabão líquido e álcool gel a 70% nos dispensadores,
o que pode ter influenciado a baixa adesão.
Em alguns hospitais brasileiros, observam-se
problemas relacionados à falta de pias, ou pias em
número insuficiente, como também a ausência de
dispensadores para sabão, fazendo-se necessária a
utilização de antissépticos [2].
Atualmente, o álcool em gel a 70% é citado na
literatura como uma forma de aumentar a adesão
dos profissionais de saúde à higienização das mãos
e diminuir a taxa de infecções relacionadas à assistência à saúde, pois se gasta menos tempo para a
realização dessa prática e o produto age mais rápido
e é eficaz na redução da carga microbiana [2].
A Anvisa lançou, em 2007, uma cartilha de
higienização das mãos em serviço de saúde que é
distribuída a instituições de todo o país. Além disso,
foi aprovada uma resolução que obriga os serviços a
disponibilizar álcool em gel em torno dos ambientes
onde ocorrem procedimentos com paciente.
Para a apresentação dos dados em relação às
ações e indicações segundo a categoria profissional
foi construída uma tabela de acordo com o formulário de observação. São priorizadas cinco indicações:
antes de contato com paciente, antes de realizar
procedimentos assépticos, após risco de exposição
a fluidos corporais, após contato com paciente,
após contato com superfícies e objetos próximos ao
paciente (Tabela II).
Dos 85 registros de oportunidade de higienização das mãos, a adesão foi 38 (44,7%), considerando o uso de álcool a 70% e água e sabão. Desses
registros, 17 (44,7%) foram fricção com álcool a
70% e 21(55,3%) de higienização das mãos com
água e sabão.
Como se observa na Tabela II, em todas as
indicações, os médicos obtiveram 19% de adesão
com água e sabão e nenhuma com álcool a 70%;
os enfermeiros tiveram adesão de 28,6% com água
e sabão e 35,2% com álcool a 70%. Os técnicos de
enfermagem aderiram 52,4% com água e sabão e
64,7% com álcool.
Os dados mostram em quais situações os profissionais mais aderem à higienização das mãos. Dessas,
a que houve menor adesão foi antes do contato com
o paciente, pois 80,8% das oportunidades não foram
realizadas, apenas 11,5% foram realizadas com água e
sabão, 7,7% com fricção alcoólica. A indicação após
contato com paciente foi a segunda de menor adesão
com (18,9%) com água e sabão, (21,6%) fricção com
álcool e (59,5%) não aproveitadas.
Podemos observar que a prática da higienização
das mãos foi mais utilizada na realização de procedimentos assépticos, após riscos à fluidos corporais
e após contato com superfícies e objetos próximos
ao paciente, tendo de (75%) a (88,9%) de adesão.
É difícil mudar os hábitos, costumes, conceitos
e, principalmente, comportamentos, mas se não se
investir nessa simples atitude, nada se conseguirá.
Para que isso ocorra de forma efetiva, deverão ser
priorizados pela comissão de controle de infecção
Tabela II - Realização da higienização das mãos segundo a ação, indicação e categoria profissional. Hospital Municipal São Vicente de Paulo – Coração de Jesus, 2011.
Indicação
Água e sabão
Categoria
Total
M
E
TE
n
%
Antes contato com
01 01 01
paciente
Antes realizar proce01
05
dimento asséptico
Após riscos de
exposição a fluidos
01 02
corporais
Após contato com
01 03 03
paciente
Após contato com
superfície e objeto
02
próximo a paciente
Total
04 06 11
03
11,5
06
75
03
60
07
02
Fricção álcool
Categoria
Total
M E TE n
%
Não realizada
Categoria
Total
M
E
TE
n
%
-
7,7
16
01
04
21
80,8
100
-
02 02
n
%
-
-
-
-
-
-
02
02
25
100
-
01
-
01
20
-
-
01
01
20
100
18,9
-
03 05 08 21,6
16
01
05
22
59,5
100
22,2
-
02 04 06 66,7
-
-
01
01
11,1
100
32
02
100
-
06
11 17 100
13
Legenda: M = médico, E = enfermeiro; TE = técnico em enfermagem. Fonte: Coleta de dados, 2011.
338
Total
47
100
85 100
Enfermagem Brasil
hospitalar (CCIH) e estrutura máxima hospitalar em
parceria com os pacientes, familiares e/ou visitantes,
treinamentos, aulas, pesquisas, além de um trabalho de
“corpo a corpo” com as equipes multidisciplinares [2].
Embora a higienização das mãos seja um procedimento simples e barato, a negligência dos profissionais da área da saúde em não realizar frequentemente essa prática é um problema mundialmente
questionado. Os dados encontrados neste estudo
reafirmam o que vários outros já evidenciaram, a
baixa adesão dos profissionais da saúde à prática de
higienização das mãos [2].
Todos os profissionais que trabalham em
serviços de saúde, que mantém contato direto ou
indireto com os usuários, que atuam na manipulação de medicamentos, alimentos e material estéril
ou contaminado devem adotar, em sua prática, as
recomendações básicas de higienização das mãos [2].
Em diversos estudos, a baixa adesão à higienização das mãos não está diretamente associada ao
conhecimento teórico do ato da higienização das
mãos ou da situação em que se deve realizá-la, mas
sim a incorporação desse conhecimento à prática
diária dos profissionais. Muitas vezes não sendo
incorporada a prática do profissional em função da
falta de motivação, da não concepção do risco de
disseminação de micro-organismo, do excesso de
atividade/tarefas e da falta de materiais e/ou deficiência da estrutura física da instituição. Quanto
aos aspectos relacionados à instituição, deve estar
atenta a estrutura física da unidade avaliando-se
a necessidades de dispensadores de álcool a 70%
devidamente instalados e abastecidos [10].
Conclusão
Tendo em vista os objetivos propostos no estudo,
os resultados da pesquisa mostraram que houve baixa
adesão à higienização das mãos do hospital estudado.
Foram observadas 85 oportunidades, das quais 36
foram dos médicos, com adesão de apenas 4 oportunidades (11,2%). Os enfermeiros tiveram 14 oportunidades e 12 foram aderidas (85,8%). Os técnicos de
enfermagem tiveram 35 oportunidades, e realizaram
a higienização 22 vezes com (61,8%) de adesão. A
pesquisa identificou que os profissionais de saúde
não higienizam as mãos de acordo com as indicações,
deixando de fazer nos momentos mais recomendados.
Com isso, a adesão à higienização das mãos em
algumas indicações não está incorporada à prática
diária desses profissionais e as ações educativas, com
objetivo de aumentar a adesão dos profissionais de
saúde à higienização das mãos, são necessárias e
emergentes.
Portanto, é necessário avaliar a melhor estratégia de incentivo a ser abordada, pois a educação
como a principal forma de divulgação e multiplicação do conhecimento e informações, não tem
conseguido modificar comportamentos e condutas
específicas. Espera-se que as ações educativas possibilitem a reflexão da atuação de cada sujeito, propiciando a aprendizagem e modificando as práticas
instituídas.
Referências
1. Felix CCP, Miyadahira AMK. Avaliação da técnica de
lavagem das mãos executada por alunos do Curso de
Graduação em Enfermagem. Rev Esc Enferm USP
2009;43(1):139-45.
2. Primo MGB, Ribeiro LCM, Figueiredo LFS, Sirico
SCA, Souza MA. Adesão à prática de higienização das
mãos por profissionais de saúde de um Hospital Universitário. Rev Eletrônica Enferm 2010;12(2):266-71.
3. Rocha LA, Almeida BLF, Filho PPG. Falta de adesão à
lavagem de mãos, ação irritante do uso de sabão e luvas
e sua influência na microbiota qualitativa e quantitativa
das mãos de enfermeiros. Newslab 2007;82:114-22.
4. Coelho MS, Arruda SC, Faria SM. Higienização das
mãos como estratégia fundamental no controle de infecções hospitalar: um estudo quantitativo. Enfermería
Global 2011;21:1-12.
5. Tipple AFV, Mendonça KM, Melo MC, Silva SAC,
Pereira MS, Vieira SSL. Higienização das mãos: o
ensino e a prática entre graduandos na área da saúde.
Acta Sci Health Sci 2007;29(2):107-14.
6. Neves ZCP, Tipple AFV, Souza ACS, Pereira MS, Melo
DS, Ferreira LR. Higienização das mãos: o impacto de
estratégia de incentivo À adesão entre profissionais de
saúde de uma unidade de terapia intensiva neonatal.
Rev Latinoam Enferm 2006;14(4):546-52.
7. Santos FM, Gonçalves MS. Lavagem das mãos no controle da infecção hospitalar: um estudo sobre a execução
da técnica. Rev Enferm Integrada 2009;2(1):1-12.
8. Brasil. Agencia Nacional de vigilância sanitária. Segurança do paciente em serviço de saúde: Higienização
das mãos/Agencia Nacional de Vigilância Sanitária.
Brasília: Anvisa 2009.105p.
9. Mendonça AP, Fernandes MSC, Azevedo JMR, Silveira
WCR, Souza ACS. Lavagem das mãos: adesão dos profissionais de saúde em uma unidade de terapia intensiva neonatal.
Acta Scientiarum Health Sciences 2003;25(2):147-53.
10. Barbosa LR. Correlação entre métodos de mensuração
da adesão a higienização das mãos em unidade de terapia intensiva neonatal [tese]. São Paulo: Faculdade de
Saúde Pública da USP; 2010.
11. Oliveira AC, Cardoso CS, Mascarenhas D. Precauções
de contato em Unidade de Terapia Intensiva: fatores
facilitadores e dificultadores para adesão dos profissionais. Rev Esc Enferm USP 2010;44(1):161-65.
339
Enfermagem Brasil
Artigo original
Processo de trabalho e os resultados
dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família
de um município do Sul do Brasil:
o olhar do enfermeiro
Francielle Rosso Mazzuchello*, Luciane Bisognin Ceretta, M.Sc.**, Valdemira Santina Dagostin, M.Sc.***,
Francielle Lazzarin de Freitas Gava****
*Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC), **Professora do curso de enfermagem e Coordenadora da Unidade
de Ciências da Saúde da Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC, ***Professora do curso de enfermagem da
Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC),****Especialista em Saúde Coletiva com área de concentração em Saúde da
Família e em Gerenciamento de Unidades Básicas de Saúde. Professora do curso de enfermagem da Universidade do Extremo Sul
Catarinense (UNESC)
Resumo
A presente pesquisa teve como objetivo identificar os resultados do projeto Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF)
oferecido às unidades de referência em um município do sul do Brasil, a partir da organização do processo de trabalho na ótica
dos enfermeiros. Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, descritiva cuja coleta de dados foi feita por meio de uma
entrevista semiestruturada com os enfermeiros que atuam nas unidades de saúde da família apoiadas pelos NASF. Os sujeitos
do estudo constituíram-se de 24 enfermeiros. Os resultados da pesquisa denotam as dificuldades encontradas na organização
do processo de trabalho do NASF, observando-se que essa organização encontra-se ainda fragmentada, isolada das equipes, sem
discussões de casos e elaboração de projetos terapêuticos, constatando-se que as diretrizes nacionais do NASF não são seguidas
pelos seus integrantes na sua totalidade, o que demonstra um apoio matricial oferecido às Unidades de Saúde da Família
ainda falho. Concluiu-se que a proposta de implantação do NASF no município necessita de profissionais instrumentalizados,
estruturados e com perfil para atuação no cenário da saúde da família para que essa proposta possa ser efetivada.
Palavras-chave: atenção primária à saúde, saúde da família, Enfermagem, promoção da saúde.
Abstract
Work process and results of support in Family Health Units of a city in Southern
Brazil: a nurse point of view
This study aimed to identify the results of support in Family Health Units project provided to reference units of a city in
southern Brazil, related to organization of work process from a nurse point of view. This was a qualitative and descriptive study.
Data was collected using a semi-structured interview with nurses who worked in family health units supported by NASF. The
study subjects consisted of 24 nurses. The survey results showed difficulties found in the organization of work process of the
Artigo recebido em 8 de dezembro de 2011; aceito em 12 de novembro de 2012.
Endereço para correspondência: Francielle Rosso Mazzuchello, Rua Leontino Colodel, 626, 88820-000
Içara SC, E-mail: [email protected]
340
Enfermagem Brasil
NASF, and observed that the organization is still fragmented, isolated from teams, without case discussions and elaboration
of therapeutic projects. Also, national guidelines of NASF are not followed by the members as a whole, which shows a matrix
support offered to the Family Health Units defective. We conclude that the implementation of NASF in the city needs trained
and well-structured professionals with profile to work in the health family scenario in order to accomplish this objective.
Key-words: primary health care, family health, Nursing, health promotion.
Resumen
Proceso de trabajo y los resultados del Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia de
un municipio en el sur de Brasil: desde la óptica del enfermero
Esta investigación tuvo como objetivo identificar los resultados del proyecto Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia (NASF)
ofrecido a las unidades de referencia en un municipio en el sur de Brasil, a partir de la organización del proceso de trabajo
desde la óptica del enfermero. Se trata de un estudio cualitativo, descriptivo y la recolección de datos se realizó a través de una
entrevista semiestructurada con enfermeros que trabajan en unidades de salud familiar apoyados por el NASF. Los sujetos de
estudio fueron 24 enfermeros. Los resultados de la investigación indican las dificultades encontradas en la organización del
proceso de trabajo del NASF, señalando que la organización aún se encuentra fragmentada, equipos aislados, sin discusiones
de casos y elaboración de proyectos terapéuticos, y se constató que las directrices nacionales NASF no son seguidas por sus
miembros como un todo, lo que demuestra un soporte matricial ofrecido a las Unidades de Salud de la Familia aún defectuoso.
Se concluyó que la propuesta de implementación del NASF en el municipio necesita de profesionales instrumentalizados,
estructurados y con perfil para trabajar en el escenario de la salud de la familia para que esta propuesta pueda ser efectiva.
Palabras-clave: atención primaria de la salud, salud de la familia, Enfermería, promoción de la salud.
Introdução
O Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF)
foi constituído pelo Ministério da Saúde por meio
da portaria GM nº154, de 24 de janeiro de 2008,
com o objetivo de apoiar à inserção da Estratégia
de Saúde da Família na rede de serviços e ampliar
a abrangência, a resolutividade, a territorialização,
a regionalização, bem como a ampliação das ações
da atenção básica no Brasil [1].
Tais núcleos devem ser constituídos por uma
equipe, na qual profissionais de diferentes áreas de
conhecimento atuam em conjunto com os profissionais da equipe de Saúde Família compartilhando
e apoiando as práticas em saúde nos territórios sob
responsabilidade destas equipes [1].
O NASF é um projeto recente, cuja essência
reúne potencial para contribuir de modo significativo com a consolidação da Estratégia Saúde da
Família (ESF) e do próprio Sistema Único de Saúde
(SUS), motivo pelo qual é importante compreender
como os enfermeiros que atuam na gerência das
Unidades de Saúde da Família adstritas ao NASF
compreendem e vivenciam essa proposta. Entende-se que a percepção do enfermeiro que atua como
gerente das Unidades de Saúde da Família apoiadas
pelo NASF seja essencial, enquanto norteadora para
as intervenções dos núcleos.
Cabe enfatizar que este núcleo trabalha de forma
integrada com as redes de serviço, a partir das necessidades encontradas junto com a equipe das Estratégias
de Saúde da Família, portanto não é porta de entrada
para o sistema, mas sim, um apoio para a equipe de
saúde na atenção básica enfatizando a promoção a
saúde e não a assistência especializada [1].
Concorda-se quando os autores refletem
que a interdisciplinaridade possibilita reconstruir
uma prática de ações voltadas aos diversos saberes
profissionais e, deste modo, criar uma intervenção
comum à equipe baseada na realidade das demandas
daquele território [2].
Nesse contexto, verificam-se ainda algumas
dificuldades enfrentadas pela equipe do NASF para
o desenvolvimento de suas atividades em grupo, pois
esses profissionais inclusos nos NASF são voltados
para a formação assistencialista/especializada em
sua maioria, tendo então que se adaptar a esse novo
meio que procura não o atendimento individual –
exceto em certas condições específicas – mas sim, o
compartilhamento em grupos [3].
Diante dessa contextualização e das discussões sobre o assunto, elaborou-se para a pesquisa
341
Enfermagem Brasil
o seguinte questionamento: Qual a contribuição
do NASF, em um município do sul do Brasil, a
partir de o apoio matricial oferecido às Unidades
de Referência em Saúde da Família? O objetivo do
presente estudo foi de identificar os resultados do
NASF oferecido às unidades de referência em um
município do sul do Brasil, a partir da organização
do processo de trabalho na ótica dos enfermeiros.
Material e métodos
Trata-se de um estudo de cunho qualitativo e
descritivo. Participaram do estudo 24 enfermeiros
que atuam nas unidades de saúde da família de um
município do Sul do Brasil.
A coleta de dados foi realizada no período de
julho a agosto de 2011, por meio de entrevistas semiestruturadas com os enfermeiros e após assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE). Após a coleta de dados, as informações
foram agrupadas, categorizadas por temas e discutidas com base na compreensão sobre esses resultados,
utilizando-se a análise de conteúdo de Bardin [4].
Durante o desenvolvimento do estudo, foi
garantido o anonimato dos entrevistados, conforme
determina a Resolução no 196/96. A digitação das
respostas dos entrevistados foi fiel ao mencionado,
identificando os sujeitos como E1, E2, E3, respectivamente. O estudo obteve aprovação do Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade do Extremo Sul
Catarinense - UNESC, com o registro de número
190/2011.
Para compreender como se processa a articulação do trabalho desenvolvido pelos NASF às unidades de saúde da família na ótica dos enfermeiros
foram analisados seis unidades temáticas: Atividades
desenvolvidas pelo NASF; Planejamento conjunto
das atividades do NASF com a equipe de Saúde da
Família; Retorno dos atendimentos efetuados pelo
NASF à equipe de referência; Seguimento das diretrizes nacionais pelas equipes do NASF; Preparo dos
profissionais para atuarem no NASF e Avaliação sobre os resultados do NASF para a Saúde da Família.
Atividades desenvolvidas pelo NASF
As atividades desenvolvidas pelo NASF na
opinião dos enfermeiros entrevistados referem-se,
342
principalmente, às atividades de apoio a grupos
terapêuticos e com muita frequência surge a caminhada orientada. Não são relatadas atividades
coerentes com as diretrizes do NASF tais como:
visitas domiciliares, construção de projetos terapêuticos singulares e de território dentre outras. As
atividades são individuais dos integrantes do NASF
e não apresentam, ao olhar dos enfermeiros, forte
interlocução com as equipes, tal qual propõem as
diretrizes. A fala a seguir remete a análise explícita.
“Desde quando atuam fizeram dois grupos
só, não fazem mais; fazem raros atendimentos individuais; [...] eles não fazem seu
papel. Não priorizam nenhuma coisa e nem
outra”. (E8)
Entende-se que esta fragmentação das atividades desenvolvidas pelo NASF fragiliza a proposta de
apoio matricial.
No documento que trata das diretrizes do
NASF este organizará o seu processo de trabalho
com foco nos territórios de sua responsabilidade,
conjuntamente com as equipes de SF que a ele se
vinculam de forma a priorizar: ações clínicas compartilhadas, para uma intervenção interdisciplinar,
com troca de saberes, capacitação e com ênfase em
estudo e discussão de casos, realização de projeto
terapêutico singular, espaços de reuniões, bem como
consultas/atendimentos conjuntos, etc. Intervenções
específicas do profissional do NASF com os usuários
e/ou famílias, com discussão e negociação a priori
com os profissionais da equipe de SF responsáveis
pelo caso, de forma que o atendimento individualizado pelo NASF se dê apenas em situações extremamente necessárias [5].
Ações compartilhadas nos territórios de sua
responsabilidade devem ser desenvolvidas de forma
articulada com as equipes de SF, bem como o desenvolvimento de um projeto de saúde no território,
planejamentos, reuniões, apoio aos grupos, trabalhos educativos, de inclusão social, enfrentamento
da violência, ações junto aos equipamentos públicos,
como escolas, creches, igrejas, pastorais etc. [6].
O apoio matricial em saúde objetiva assegurar
retaguarda especializada as equipes e profissionais
encarregados da atenção a problemas de saúde.
Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados, a
saber: mecanismos de referência e contrarreferência,
protocolos e centros de regulação [7].
Enfermagem Brasil
A falta de organização das atividades, sobretudo com um cunho muito individualista, além
de corromper a proposta do matriciamento e da
clínica ampliada, leva ao descrédito a representação desta proposta no imaginário dos enfermeiros
e consequentemente da equipe multiprofissional
de saúde.
Planejamento conjunto das atividades do NASF
com a equipe de Saúde da Família
Constata-se que o planejamento das atividades junto aos enfermeiros acontece de modo
muito incipiente, sem organização e sistematização. Esta atitude compromete a credibilidade do
programa junto aos enfermeiros e também junto
à população.
“Não. Acontece mais individual e quando
há necessidade”. (E4)
“Poucas vezes discutimos as ideias em conjunto”. (E7)
Na ótica dos enfermeiros entrevistados não
há um planejamento conjunto de atividades, de
acordo com as demandas da comunidade. Mesmo
os enfermeiros que responderam positivamente a
esta questão referem que não há um planejamento
de fato, que seja efetivo.
O processo de implementação do NASF
implica a necessidade de estabelecer espaços rotineiros de discussões e de planejamento em equipe
(NASF) e entre equipes (NASF e equipe de SF).
Com reuniões para definir objetivos, critérios de
prioridades, critério de avaliação dos trabalhos, resolução de conflitos, discussões de casos/situações,
entre outros [5].
O trabalho em equipe entra como uma
proposta estratégica, como forma de subsídio aos
profissionais para melhor lidar com o processo de
especializações na saúde, de forma que vise a um
aspecto individualizado produzindo conhecimentos
e intervenções verticalizadas. Assim, o trabalho em
equipe pretende contemplar a articulação das ações
e dos saberes simultaneamente [8].
Atrelado a isso, o Apoio Matricial facilita a
vinculação do usuário nos serviços da rede, sem
que haja a diluição de responsabilidades, pois os
casos acabam sendo compartilhados no momento
da reunião, a fim de que se saiba como está sendo
o andamento dos mesmos.
Retorno dos atendimentos efetuados pelo NASF
à equipe de referência
Nas falas descritas a seguir, verifica-se a falta de
retorno dos casos acompanhados para a equipe de
referência, demonstrando uma atuação falha no sentido de apoio do NASF a essas equipes. Essa falta de
retorno dificulta a implantação da proposta do NASF,
uma vez que este vem apoiar as ESF e, portanto, não
é a porta de entrada do serviço. Para tanto, faz-se
necessário repensar o processo de trabalho que deve
ser pensado na lógica de uma equipe interdisciplinar
em que as ações planejadas ocorram em conjunto,
permeando vários saberes e construindo várias estratégias para o bem da comunidade.
“Não retornam”. (E2)
“Nem todos, alguns sim”. (E4)
A falta de retorno dos atendimentos desenvolvidos pelos integrantes do NASF para a equipe de
referência é um ponto de significativa importância a
ser discutido, tendo em vista que se não houver um
retorno dos atendimentos e dos planos terapêuticos
desenvolvidos há fragmentação no processo de cuidar dos sujeitos, e esta não é a proposta do NASF.
Trabalhar para a construção de uma prática
interdisciplinar remete uma aproximação entre as
partes envolvidas, no qual o diálogo é a ferramenta
essencial para uma aproximação entre as equipes, e
todo conhecimento parcial só ganha importância e
significado quando compartilhado e trabalhado no
conjunto [9].
Atuar como apoio matricial implica em decidir
conjuntamente as ações, construir coletivamente os
projetos terapêuticos e, sobretudo, oferecer retorno
dos casos atendidos.
Seguimento das diretrizes nacionais pelas equipes
do NASF
Referente ao seguimento das diretrizes nacionais pelas equipes do NASF, verifica-se que esse
processo apresenta-se falho diante do cenário apresentado, a fala a seguir demonstra a análise explícita.
“Algumas sim, outras não. Alguns, por exemplo, seguem quando se empenham em fazer
ou auxiliar em algum grupo, porém outros
profissionais não fazem nem grupos e nem
atendimentos individuais”. (E2)
343
Enfermagem Brasil
Constata-se uma carência significativa de comprometimento dos integrantes do NASF para com
as atividades que necessitam de apoio matricial pelas
equipes de referência. Percebe-se nitidamente na fala
deste enfermeiro que nem todos os integrantes do
NASF são empenhados e colaborativos.
“Eu acho que aqui a equipe do NASF está
bem ausente, só aparece de 15 em 15 dias
nesse grupo de obesidade”. (E3)
A ausência da equipe do NASF à unidade de
saúde, comparecendo a cada 15 dias, compromete o
processo de trabalho e está completamente contrário
ao que preconizam as diretrizes do NASF.
Trabalhar em saúde da família quer seja em
equipes de referência, quer seja em equipes apoiadoras matriciais, como é o caso do NASF, implica em
reorganizar os horários com a finalidade de atender
as demandas da população, das comunidades e das
próprias unidades de saúde. A não participação dos
integrantes do NASF aos convites para reuniões da
equipe de referência após o horário de trabalho,
sendo que este pode ser compensado, torna-se um
significativo fator limitante para que o processo de
trabalho seja adequadamente organizado e para que
o NASF participe da vida das comunidades.
“Eu nem sei se eles sabem o que é isso”. (E8)
Na visão dos enfermeiros entrevistados os
integrantes do NASF desconhecem as diretrizes da
proposta e por esse motivo não as aplicam. Nesse
âmbito o NASF constitui-se como um passo importante para a consolidação da ESF e para o aprimoramento deste novo modelo de traballho inserindo
uma equipe ampla, multiprofissional e interdisciplinar na APS. Com foco nesse modelo, as diretrizes
como integralidade, equidade e participação social
devem ser concretizadas em ações conjuntas e com
ênfase no desenvolvimento humano e na promoção
a saúde, ultrapassando o marco assistencialista e
individualista [10].
Preparo dos profissionais para atuarem no NASF
O preparo dos profissionais para atuarem no
NASF na visão de alguns enfermeiros apresenta-se razoavelmente bom, porém apontam alguns
aspectos a serem melhorados em relação a um planejamento mais efetivo, um direcionamento eficaz
344
das ações propostas, objetivos e metas definidas. As
falas a seguir demonstram este cenário.
“Sim, só tem que melhorar em alguns itens
como um planejamento mais efetivo”. (E1)
“Sim. Mas falta união entre eles, por exemplo, um dia pedi que um profissional falasse
sobre medicação no grupo da psicóloga,
ai ela falou que não, porque o grupo não
era dela. Mas eu acho que o trabalho é de
todos”. (E2)
O NASF deve atuar dentro de algumas diretrizes relativas à APS, a saber: ação interdisciplinar
e intersetorial; educação permanente em saúde
dos profissionais e da população; desenvolvimento
da noção de território; integralidade, participação
social, educação popular; promoção da saúde e
humanização.
Assim, a organização dos processos de trabalho do NASF, com foco no território sob sua
responsabilidade, deve ser estruturada priorizando
o atendimento compartilhado e interdisciplinar,
com troca de saberes, capacitação e cadernos de
responsabilidades mútuas, gerando experiência
para todos os profissionais envolvidos, mediante
amplas metodologias, tais como estudo e discussão
de casos e situações, projetos terapêuticos, orientações e atendimento conjunto etc. Intervenções
diretas do NASF frente a usuários e famílias podem
ser realizadas, mas sempre sob encaminhamento
das equipes de saúde da família com discussões e
negociação a priori entre os profissionais responsáveis pelo caso.
Nas falas avaliadas negativamente pelos enfermeiros, constata-se que falta entrosamento, interação com a equipe de referência, trabalho em equipe,
multidisciplinaridade e interdisciplinaridade.
“Ainda não, falta ainda entrosamento com a
equipe de SF”. (E3)
A falta de entrosamento apontada pelos enfermeiros implica dizer que o trabalho em equipe
entre NASF e equipe de referência encontra-se
defasado no município do estudo. O trabalho em
equipe mesmo considerado importante é um processo difícil. Nele os sujeitos envolvidos procuram
dividir responsabilidades, a fim de chegar o mais
rapidamente possível na resolução de um caso ou
situação-problema.
Enfermagem Brasil
Nos serviços de atenção básica as equipes de
profissionais enfrentam dificuldades em organizar
seu trabalho. Compor-se e manejar-se, enquanto
equipe, estabelecer equilíbrio entre atividades de
acolhimento e atividades planejadas, discutir casos
e implementar projetos terapêuticos que ampliem
a clínica com centralidade no sujeito (usuário) são
atividades que têm sido deixadas de lado em função
do cumprimento de tarefas, de uma forma mecânica, como “dar conta” da “demanda espontânea”
que procura as Unidades Básicas de Saúde e do
atendimento ambulatorial tradicional por “programas”, condenando os serviços ao funcionamento
burocratizado e médico-centrado [11].
Avaliação sobre os resultados do NASF para a
Saúde da Família
Como se observa nas falas abaixo, os enfermeiros avaliam os resultados do NASF para a ESF
positivamente, porém expõem pontos pertinentes
de que esta avaliação apresenta-se omissa, tendo em
vista que a falta de empenho, um trabalho individualizado e não efetivo remete a ideia de que o resultados do NASF para ESF não está sendo totalmente
satisfatório e condizente com a proposta do mesmo.
“Um bom trabalho, as pessoas que participam dos grupos deles gostam. Falta um
pouco mais de empenho. Sugere-se trabalho
em equipe, pois estão trabalhando individualmente, tem que ter trabalho de equipe
entre eles. Tem auxiliado, porém resolvido
os problemas mesmo, não”. (E2)
Por se tratar de um processo em construção, a
implantação do NASF implica a necessidade de estabelecer espaços rotineiros de reuniões, planejamentos e discussões de casos para definição de projetos
terapêuticos compartilhados por toda a equipe, de
forma validada e significativamente reconhecida sob
o ponto de vista dos gestores, na forma de projetos
terapêuticos singulares (PTS) e projetos de saúde
no território (PST) [12].
Dentre as dificuldades que estão sendo identificadas no processo de trabalho do NASF está a
formação dos profissionais que não atendem às necessidades do SUS, muito menos da atenção básica.
O distanciamento dos serviços na formulação das
propostas pedagógicas para formação inicial, assim
como a iniciativa crescente de educação à distância
na pós-graduação, não contempla questões tão
singulares como vínculo, acolhimento, escuta e o
próprio trabalho em equipe, indispensáveis para a
proposta do NASF [12].
“Eu não conheço muito o trabalho do NASF.
Poderia ser melhor tanto com a equipe de SF
(discussão de casos) e pacientes (pois atendimentos individuais todos fazem, não precisa
do NASF para isso) precisa de inovação.
Sugere-se inovar [...] precisa de criatividade
[...] A equipe esta muito dividida NASF e
NASF e equipe de SF. [...]” (E7)
Trabalhar em conjunto com a equipe de referência é a estratégia fundamental para que a proposta do NASF se consolide. A ESF é uma grande
aliada para a qualificação do processo de trabalho
do NASF, deste modo, não há processo de trabalho
que se encontre eficaz para a ESF sem que ambas as
equipes tenham forte interlocução.
A proposta do NASF tem na clínica ampliada
o conceito norteador das ações, não para reduzir
os usuários a um recorte diagnóstico ou por áreas
profissionais, mas como uma ferramenta para que os
profissionais e gestores dos serviços de saúde possam
enxergar e atuar na clínica para além dos pedaços
fragmentados, sem deixar de reconhecer e utilizar
o potencial desses saberes [11].
Por se tratar de uma estratégia recente no
campo da saúde, percebemos que o cotidiano desta
prática encontra-se em processo de construção na
rede. Ainda enfrentando algumas dificuldades até
mesmo com relação ao seu papel. Há um equívoco
frequente que é o de considerar o apoio matricial
como supervisão de caso, o que não vai ao encontro
com a proposta inicial do apoio que é o do envolvimento, de produzir desvio na forma como são feitos
os procedimentos com o usuário.
Deste modo, acreditamos ser necessário que a
experiência do apoio matricial pelo NASF seja posta
em análise entre seus atores, no intuito de favorecer
sua potencialidade de agenciar mudanças nas práticas hegemônicas da saúde, a fim de não incorrer no
erro de se tornar um modo cristalizado de trabalho.
Conclusão
Concluiu-se no estudo que a efetividade do
NASF enquanto apoio para as estratégias de saúde
da família no município do estudo não se encontra,
345
Enfermagem Brasil
de fato, adequada. Constatou-se pouca resolubilidade das ações efetuadas pelos núcleos de apoio a saúde
da família nas unidades de referência. Os resultados
da pesquisa denotam dificuldades encontradas na
organização do processo de trabalho do NASF,
constatando-se que essa organização encontra-se
isolada das equipes, sem discussões de casos e elaboração de projetos terapêuticos, constatando-se que
as diretrizes nacionais do NASF não são seguidas
totalmente pelos seus integrantes, o que demonstra
um apoio matricial oferecido às Estratégias de Saúde
da Família insatisfatório. Constatou-se ainda o despreparo dos profissionais do NASF para atuação na
Saúde da Família, demonstrando um olhar voltado
para a área clínica.
Os enfermeiros apresentam uma avaliação negativa em relação ao processo de trabalho do NASF
para as ações prestadas às unidades de referência.
Percebeu-se que alguns pontos prioritários foram
ressaltados pelos enfermeiros que refletem num
processo de trabalho inadequado, como a falta de
um planejamento efetivo, de uma agenda fixa, de
um cronograma junto às ESF e ainda a falta de conhecimento da realidade do território, implicando
em ações e intervenções não condizentes com as
demandas populacionais. Essa avaliação dos enfermeiros faz refletir sobre a forma como os núcleos
desenvolvem o processo de trabalho das unidades de
saúde da família e a pouca contribuição do NASF,
enquanto apoio para essas unidades.
Entende-se assim que os Núcleos surgem como
apoio a essas unidades de saúde da família, de forma
a proporcionar as mesmas uma melhor maneira de
reorganizar o modelo de saúde contribuindo para a
ampliação do vínculo com a população e da continuidade do cuidado. Diante de tais fatos, percebe-se
que para a proposta da implantação do NASF nos
municípios serem de fato efetivas é necessário que
os núcleos sejam e estejam bem instrumentalizados,
estruturados e detenham de profissionais com perfil
adequado para atuação no complexo cenário da
saúde da família.
346
Referências
1. Ministério da Saúde. Ações e Programas. Portaria
n°154/GM, de 24 de janeiro de 2008, republicada em
04 de março de 2008. Cria o NASF. Brasília: MS; 2011
2. Araújo MBS, Rocha PM. Trabalho em equipe: um
desafio para a consolidação da estratégia de saúde da
família. Ciênc Saúde Coletiva 2007;12(2):455-64.
3. Barbosa EG, Ferreira DLS, Furbino SAR. Experiência da fisioterapia no Núcleo de Apoio à Saúde da
Família em Governador Valadares, MG. Fisioter Mov
2010;23(2):323-30.
4. Bardin L. Análise de conteúdo. Traduzido por: Reto
LA, Pinheiro A. Lisboa: Edições 70; 2002.
5. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Atenção Básica. Diretrizes do NASF:
Núcleo de Apoio a Saúde da Família. (Série A. Normas
e Manuais Técnicos) (Caderno de Atenção Básica, n.
27). Brasília: MS; 2010. 152 p.
6. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Atenção Básica. Cadernos de Atenção Básica. Diretrizes do NASF. (Série A. Normas e
Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica ; n.
27). Brasília: MS; 2009. 160 p.
7. Campos GWS, Domitti AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do
trabalho interdisciplinar em saúde. Cad Saúde Pública 2007;23(2): 399-407.
8. Pavoni DS, Medeiros CRG. Processos de trabalho na
equipe Estratégia de Saúde da Família. Rev Bras Enferm
2009;62(2): 265-71.
9. Kell MCG, Shimizu HE. Existe trabalho em equipe
no Programa Saúde da Família? Ciênc Saúde Coletiva
2010;15(1):1533-41.
10. Molini-Avejonas DR, Mendes VLF, Amato CAH.
Fonoaudiologia e Núcleos de Apoio à Saúde da Família: conceitos e referências. Rev Soc Bras Fonoaudiol
2010;15(3):465-74.
11. Oliveira RG, Marcon SS. Trabalhar com famílias no
Programa de Saúde da Família: a prática do enfermeiro
em Maringá-Paraná. Rev Esc Enferm USP 2007;41(1):
65-72.
12. Nascimento DDG, Oliveira MAC. Reflexões sobre as
competências profissionais para o processo de trabalho
nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família. O Mundo
da Saúde 2010;34(1):92-96.
Enfermagem Brasil
Artigo original
Utilização de serviços de atenção básica
à saúde por caminhoneiros
Helisamara Mota Guedes, M.Sc.*, Alessandra Custódio de Paula**, Aline Mara da Conceição Silva**,
Martha Elisa Ferreira de Almeida, M.Sc.***
*Enfermeira, Professora Assistente II da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri – UFVJ-MG, **Enfermeira
pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais – Unileste-MG,***Nutricionista, Professora Assistente II da Universidade
Federal de Viçosa, Campus de Rio Paranaíba – CRP/UFV
Resumo
O objetivo foi verificar a adesão de caminhoneiros aos serviços de Atenção Básica à Saúde. Trata-se de um estudo quantitativo,
cujo instrumento de coleta de dados foi um formulário semiestruturado. Os 248 participantes foram questionados sobre
o seu conhecimento acerca dos serviços oferecidos pela Atenção Básica à Saúde, dos quais 151 (60,8%) disseram conhecêlos. Os serviços mais citados e utilizados foram: consulta médica, vacinação e controle da pressão arterial. 65 (26,2%) dos
caminhoneiros afirmaram que não utilizavam nenhum dos serviços. Quanto à forma de tratamento de problemas de saúde,
apenas 73 (29,4%) dos avaliados procuravam o Posto de Saúde, sendo a presença de Postos de Saúde nas estradas a sugestão
mais citada para melhorar o atendimento à saúde. Entre outras atribuições, cabe aos enfermeiros criar estratégias para atrair
esta população aos serviços de saúde, uma vez que a promoção da saúde trará benefício para esta categoria de trabalhadores
e, por extensão, para toda a sociedade.
Palavras-chave: Serviços Básicos de Saúde, cuidados de enfermagem, Sistema Único de Saúde.
Abstract
Truck drivers access to Primary Health Care Services
The objective of this study was to verify the adhesion of truck drivers to Primary Health Care Services. This was a quantitative
study, using a semistructured questionnaire to collect data. 248 participants were asked about their knowledge about services
offered at Primary Health Care, and 151 (60.8%) said they know them. The most cited and used services were: medical
consultation, vaccination and blood pressure control. 65 (26.2%) truck drivers said they did not use these services. In relation
to the way to treat health problems, only 73 (29.4%) attended Health Center, and suggested that Health Units should be
more accessible on the roads in order to improve health care. Among other duties, nurses should create strategies to attract
this population and convince them to use health services, since health promotion will benefit these workers and for extension
the society as a whole.
Key-words: Basic Health Services, nursing care, Unified Health System.
Recebido em 14 de fevereiro de 2012; aceito em 24 de janeiro de 2013.
Endereço de correspondência: Helisamara Mota Guedes, Rua da Glória, 183, 39100-000 Diamantina MG,
347
Enfermagem Brasil
Resumen
Utilización de servicios de salud en atención primaria por camioneros
El objetivo fue verificar la adhesión de los camioneros a los servicios de salud en atención primaria. Se trata de un estudio
cuantitativo que utilizó un formulario semiestructurado para recolectar los datos. A los 248 participantes se les preguntó sobre
sus conocimientos acerca de los servicios que ofrecen los servicios de salud en atención primaria, y 151 (60.8%) dijeron que
los conocen. Los servicios más citados y más utilizados fueron: consulta médica, vacunación y control de la presión arterial. 65
(26.2%) de los camioneros dijeron que no utilizan ningún servicio. Con relación a la forma de tratar los problemas de salud,
sólo 73 (29.4%) de los participantes buscaron el Centro de Salud, y sugirieron que debería haber mayor accesibilidad a las
unidades de salud en las carreteras para mejorar la atención a la salud. Entre otras atribuciones, corresponde a los enfermeros
crear estrategias para atraer esta población a los servicios de salud, ya que la promoción de la salud beneficiará estos trabajadores
y por extensión toda la sociedad.
Palabras-clave: Servicios Básicos de Salud, atención de enfermería, Sistema Único de Salud.
348
Introdução
Material e métodos
O Brasil possui uma frota aproximada de 1,8
milhões de caminhões e uma população de mais de
700.000 motoristas caminhoneiros [1]. Estima-se
que 58% do transporte de cargas brasileiras seja realizado pelas rodovias, o que evidencia a importância
desta profissão [2].
Pressionados por fatores socioeconômicos,
como dívidas pessoais e exigências de entrega de cargas em curto prazo, muitos caminhoneiros chegam a
rodar mais de 18 horas por dia [3], sendo o grande
período que passam fora de casa um facilitador para
práticas de risco, como o grande número de parceiras
(os) sexuais e o uso de drogas como o “rebite” [4-5].
Os caminhoneiros podem estar mais expostos
a riscos cardiovasculares devido às características
peculiares de sua profissão, considerando que esses
profissionais se alimentam, de modo geral, em restaurantes à beira das estradas, onde há uma grande
oferta de alimentos com alto teor calórico e baixo
teor nutritivo, além de bebidas alcoólicas [5-6].
A Atenção Básica à Saúde é caracterizada como
um conjunto de ações de saúde destinadas ao âmbito individual e coletivo da população. Abrange a
promoção da saúde e a proteção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção
da saúde, considerando o sujeito em sua singularidade e também na sua complexidade, integralidade
e inserção sociocultural, tratando problemas que
possam comprometer suas possibilidades de viver
de forma saudável [7].
Neste contexto, este estudo teve como objetivo
verificar a adesão dos caminhoneiros que trafegavam na BR–381, em Minas Gerais, aos serviços da
Atenção Básica a Saúde.
Para a realização da pesquisa, de caráter transversal com abordagem quantitativa, foi aplicado
um estudo piloto com 10 condutores de veículos,
o que subsidiou o cálculo do tamanho da amostra
pelo programa Diman 1.0. Foi definida uma amostra de 128 caminhoneiros, porém, para dar maior
confiabilidade aos dados foram entrevistados 248
caminhoneiros que trafegavam na BR–381, abordados no posto de combustível Torque Diesel Ltda.,
localizado no município de Timóteo/MG.
Os critérios de inclusão dos pesquisados foram:
ter um ano ou mais de exercício da profissão e concordar em participar do estudo através da assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,
com base na Resolução 196/96 [8]. A coleta de dados ocorreu do dia 1 ao dia 12 de junho de 2008, no
horário das 13:00 às 17:00 horas. A escolha do posto
de combustível foi realizada com base na presença
dos seguintes setores: serviço de abastecimento,
borracharia, loja de peças, troca de óleo, restaurante, lanchonete, banheiros com duchas dentro do
próprio posto, presença de uma transportadora de
cargas onde se concentravam muitos caminhoneiros
à espera de cargas e um amplo estacionamento para
o descanso desses profissionais.
O caminhoneiro era abordado, individualmente, à media que chegava ao posto. Após a assinatura
do TCLE, os participantes foram encaminhados
a um local reservado, anexo ao escritório geral do
posto, onde todos os procedimentos foram explicados. O instrumento de coleta de dados utilizado
foi um formulário semiestruturado, contendo 10
questões, cuja aplicação, de forma individualizada,
durou, em média, 15 minutos. Nos itens relativos
Enfermagem Brasil
ao conhecimento e utilização dos serviços oferecidos pelas Unidades Básicas de Saúde, formas de
acesso a esses serviços e sugestões para melhorar o
atendimento de saúde, os participantes marcaram
mais de uma resposta.
Os dados foram tabulados, expressos em
frequência absoluta e relativa e apresentados em
tabelas e figuras.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa do Centro Universitário do Leste de
Minas Gerais – Unileste/MG, com o parecer n°
13.57.08.
O Ensino Fundamental não foi concluído pela
maioria, entretanto, nos estudos de Villarinho et al.
[4] e Nascimento [11] foi observado que a maioria
dos motoristas avaliados possuíam o Primeiro Grau
completo, o que levou tais autores a sugerir que o
nível de escolaridade pode impactar diretamente
sobre os hábitos de saúde do indivíduo. Entre os
motoristas profissionais, o risco de doenças cardiovasculares e musculoesqueléticas varia em função da
idade e dos anos de escolaridade dos motoristas, com
risco aumentado para os trabalhadores dos setores
de cargas e de passageiros [9].
Tabela I - Frequência absoluta e relativa de motoristas
que trafegam na BR-381 quanto ao perfil sociodemográfico. Timóteo/MG, 2008.
Participaram do estudo 248 caminhoneiros,
sendo 99,6% do sexo masculino e 0,4% do sexo
feminino. A faixa etária que predominou no estudo
foi de 30 a 39 anos (Tabela I), e os idosos representavam 3,8% dos pesquisados. Em relação ao estado
civil, observou-se que 73,0% eram casados. Quando
perguntados em quais regiões brasileiras residiam,
92,8% relataram ser na região Sudeste, seguida pelas
regiões Sul (5,2%) e Nordeste (2,0%). A maioria dos
caminhoneiros (47,1%), com relação à escolaridade,
não concluiu o Ensino Fundamental, 59 (23,8%)
cursaram todo esse nível de ensino e 48 (19,3%)
terminaram o Ensino Médio.
Enquanto neste estudo a faixa etária predominante foi de 30 a 39 anos, em estudo realizado
com motoristas de caminhão no interior de São
Paulo [9], a maioria tinha entre 40 e 49 anos;
apenas 3,8% dos pesquisados eram idosos, sendo
a idade neste grupo um importante fator de risco
para as doenças crônicas não transmissíveis [1]. Tal
porcentagem de pesquisados idosos foi semelhante
àqueles observados em estudo com caminhoneiros
da cidade de Santos/SP [4] e do interior de São
Paulo [9], onde 2,9 e 5,0%, respectivamente, eram
idosos.
A maioria dos entrevistados eram casados. Este
dado também foi observado no estudo feito por
Villarinho et al. [4], no qual 81,4% dos motoristas
eram casados e em outra pesquisa realizada no Rio
de Janeiro para analisar a qualidade de vida de 206
caminhoneiros, quando identificou-se que 76,6%
eram casados [10]. Sugere-se que, pelo fato de ser
casado, o cônjuge incentiva mais o motorista sobre
a prevenção e/ou tratamento das doenças, gerando
como consequência uma maior busca aos serviços
de Atenção Básica à Saúde.
Variável
n
%
37
88
75
39
9
14,8
35,4
30,4
15,6
3,8
181
51
15
1
73,0
20,6
6,0
0,4
117
59
18
48
2
4
47,1
23,8
7,2
19,3
1,0
1,6
17
79
91
30
10
2
12
7
6,8
32,0
36,5
12,0
4,0
0,8
5,0
2,9
45
39
41
43
31
22
27
18,0
15,7
16,5
17,3
12,5
8,8
11,2
Idade (anos)
21-29
30-39
40-49
50-59
≥ 60
Estado civil
Casado
Solteiro
Separado
Viúvo
Escolaridade
Ensino Fundamental incompleto
Ensino Fundamental completo
Ensino Médio incompleto
Ensino Médio completo
Ensino Superior incompleto
Ensino Superior completo
Média de tempo fora de casa (dias)
Durante o dia
1-5
6-10
11-15
16-20
21-25
26-30
≥31
Tempo de profissão (anos)
1-5
6-10
11-15
16-20
21-25
26-30
≥31
349
Enfermagem Brasil
Quando questionados sobre a média de tempo
em que ficavam fora de casa por conta do serviço,
a maioria relatou ficar de 6 a 10 dias (36,5%), seguidos dos que ficavam de 1 a 5 dias; já 2,9% dos
entrevistados afirmaram ficar mais de 31 dias longe
de casa, esperando cargas para serem transportadas.
Segundo relatos de alguns caminhoneiros durante a
entrevista, “longos períodos longe de casa culminam
com o sentimento de insatisfação por não acompanharem de perto o crescimento e o desenvolvimento
dos filhos, e a rotina da família”. O período de
tempo de exercício da profissão que teve a maior
percentagem de caminhoneiros foi o de 1 a 5 anos,
em seguida aparecendo o período de 16 a 20 anos.
O caminhoneiro com maior experiência no trabalho
registrou 50 anos de estrada. Observou-se, através
de relatos, que a escolha da profissão se deu por
motivação pessoal e por influência familiar, e que o
tempo de profissão estava ligado, principalmente,
à necessidade de prover recursos básicos para o
sustento da família.
Com relação à ausência do domicílio por causa
do trabalho, a maioria relatou ser de 6 a 10 dias,
enquanto no estudo de Villarinho et al. [4] 62,0%
dos avaliados ficavam somente até 24 horas fora de
casa. Quanto ao período de tempo de profissão, a
maior percentagem foi de caminhoneiros com 1 a 5
anos, enquanto no estudo de Nascimento et al. [3]
a maioria desses profissionais (81,0%) tinha acima
de 10 anos de profissão.
Quando questionados sobre o conhecimento
dos serviços oferecidos pela Atenção Básica à Saúde
do Sistema Único de Saúde (SUS), 151 (60,8%)
disseram conhecer os serviços, enquanto 97 (39,2%)
disseram não conhecer. Os serviços mais conhecidos eram o de consulta médica (28,7%), vacinação
(27,2%) e controle da pressão arterial (14,2%)
(Tabela II). A pesquisa feita por Guedes et al. [5]
registrou que somente 53,85% dos caminhoneiros
buscavam a Unidade Básica de Saúde.
A não-utilização de qualquer um dos serviços
oferecidos pelo SUS foi relatada por 65 (26,2%) dos
caminhoneiros, por não apresentar qualquer necessidade de saúde que os fizesse buscar os mesmos.
Ao serem interrogados se buscavam os serviços de
saúde do SUS, 133 (53,5%) afirmaram não buscar
o serviço nos últimos 12 meses, enquanto 115
(46,5%) disseram que buscavam esses serviços, e
destes, 78 (31,4%) frequentavam somente quando
estavam doentes, 20 (8,1%) anualmente, 11 (4,4%)
mensalmente e 6 semestralmente. Os serviços mais
350
utilizados foram o de consulta médica (33,1%), o
de vacinação (34,9%) e o de controle da pressão
arterial (15,7%) (Tabela II).
Tabela II - Frequência absoluta e relativa de caminhoneiros segundo o seu conhecimento e utilização dos
serviços oferecidos pelas Unidades Básicas de Saúde.
Timóteo/MG, 2008.
Conhecimento sobre os
Serviços
Consulta médica
Vacinação
Controle da pressão
arterial
Curativo
Saúde bucal
Controle do diabetes
mellitus
Consulta de enfermagem
Saúde do idoso
Exames
Utilização dos
serviços
serviços
N
%
n
%
119
113
28,7
27,2
55
58
33,1
34,9
59
14,2
26
15,7
47
36
11,3
8,7
11
9
6,6
5,5
20
4,8
2
1,2
11
2,7
1
0,6
7
3
1,7
0,7
4
2,4
A dependência do SUS foi relatada por 58,5%
dos entrevistados. Dado semelhante foi descrito por
Scochi et al. [12], em que o SUS tinha em torno
de 110 milhões de usuários, o que correspondia a
60,0% dos brasileiros [12]. No estudo realizado com
motoristas na BR–381 [5], foi observado que 65,7%
dos caminhoneiros só procuravam o SUS quando
estavam doentes ou sentindo algum desconforto,
e que 38,2% dos pesquisados nunca fizeram um
check-up médico, apresentando como motivos a
falta de tempo e dificuldade de se locomover com
o caminhão dentro das cidades.
Dos caminhoneiros que não buscavam o serviço de saúde do SUS, 48 (19,4%) relataram não ter
tempo para ir à UBS, 37 (14,9%) por não terem tido
nenhuma doença, 36 (14,5%) preferiam utilizar o
plano de saúde particular, 8 (3,2%) afirmaram que
o serviço era muito demorado, e 4 (1,6%) foram
mal atendidos, o que os levou a não mais optar
pelos serviços do SUS. Segundo relatos de alguns
caminhoneiros, “a busca pelo atendimento ocorre
nos casos quando o processo da doença já está instalado, pois a falta de tempo entre uma viagem e outra
não permite que eles procurem assistência à saúde”.
A busca dos serviços de saúde do SUS como
forma de prevenção foi relatada por 57 (23,1%) dos
participantes, 24 (9,6%) não procuravam as UBS
Enfermagem Brasil
de assistência (curativo) - orientado somente para
a cura de doenças e realizado principalmente nos
hospitais - para um modelo que prioriza ações de
promoção a saúde e prevenção.
Ao serem questionados pelo motivo de adesão
ao plano de saúde particular, 46,5% relataram que
a empresa na qual eram funcionários ofereciam o
benefício; 40,7% adquiriram o plano para sua segurança e a de seus familiares; 3,8% relataram que
a espera pelo SUS era demorada e o plano oferecia
a maior comodidade por não enfrentar filas; 2,9%
que o atendimento era melhor; 1,9% afirmaram ter
convênio com o seu sindicato e 0,4% relataram que
foi devido ao plano ter maior opção de médicos e
dentistas. Segundo Scochi et al. [12], cerca de 21,0%
dos brasileiros usam planos de saúde particulares.
Quando questionados sobre a forma de busca
de tratamento para algum problema de saúde, 123
(49,5%) disseram ir ao hospital, 73 (29,4%) procuravam o Posto de Saúde, enquanto 27,0% disseram
procurar uma farmácia, conforme demonstrado na
Figura 1.
at
o
s
ic
nd
ho
Si
in
viz
e
os
ig
Am
lín
ic
a
pa
rti
ili
cu
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ia
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ác
e
m
úd
Fa
r
sa
C
Po
s
to
de
os
pi
ta
l
%
Figura 1 - Distribuição das formas de acesso aos serviços de saúde. Timóteo/MG, 2008
60
49,5
50
40
29,4 27
30
20
10
4,4
4,4 2,4
0,8
0
H
em nenhuma circunstância, 2 (0,8%) apenas para
controle da pressão arterial, 01 (0,4%) procurava
para receber preservativo e outro (0,4%) só procurava a UBS em caso de acidente. Segundo alguns
relatos, “a não-procura pelo serviço de saúde do
SUS está relacionada à preocupação em não atrasar
a viagem, bem como pelo fato dos caminhões de
carga pesada serem proibidos de circular dentro
das cidades, dificultando assim o acesso ao Posto
de Saúde”.
Os caminhoneiros apresentam-se como uma
clientela diferenciada para o SUS por não conseguirem aderir às normas e rotinas das UBS, uma vez
que o seu trabalho exige grande tempo fora de casa.
Somando-se a isto, estes trabalhadores são submetidos a horários irregulares para dormir, alimentar-se
e descansar, surgindo para os profissionais de saúde
o desafio de planejar estratégias e ações criativas que
visem contemplar essa população, promovendo sua
saúde e prevenindo doenças [1,5].
Ao serem interrogados sobre a presença de
algum problema de saúde, 203 (81,9%) negaram
qualquer patologia, e dos 45 (18,1%) que relataram
possuir algum problema de saúde, 16 (6,5%) mencionaram a hipertensão arterial, 7 (2,8%) o diabetes
mellitus, 3 (1,2%) disseram ter ácido úrico elevado,
3 (1,2%) com bronquite e distúrbio da tireóide, 2
(0,8%) com cardiopatias, 2 (0,8%) com o colesterol elevado, 2 (0,8%) com gastrite, 2 (0,8%) com
lombalgia, 1 (0,4%) com alergia, 1 (0,4%) com
hipoglicemia, 1 (0,4%) com problema psicológico, 1
(0,4%) com toxoplasmose, 1 (0,4%) com triglicerídeos elevado e 1(0,4%) com problemas de vesícula.
Em decorrência dos problemas de saúde relatados, foi questionada qual a necessidade de assistência
que eles teriam em função da sua doença. A maioria
(84,6%) disse não ter nenhuma necessidade de assistência, pois não tinham doenças; já 26 (10,4%)
necessitavam de medicação para controle ou cura
da patologia, 8 (3,2%) para o controle da pressão
arterial, 6 (2,4%) de exames, 5 (2,0%) de controle
da glicemia, 3 (1,2%) de acompanhamento da doença e 2 (0,8%) de consulta médica.
Os dados reforçam que os caminhoneiros
ainda se orientavam pelo modelo curativo, focado
na doença, na investigação, diagnóstico e cura das
patologias, e não na prevenção e promoção da sua
saúde. De acordo com dados do Ministério da Saúde
[13], o modelo atual de promoção à saúde visa a
reorganização da prática assistencial em novas bases
e critérios, em substituição ao modelo tradicional
Quando questionados se estavam fazendo
algum tratamento, 220 (88,7%) disseram não estar
e 28 (11,3%) afirmaram estar fazendo. Dos que
afirmaram, 12 (4,8%) disseram fazer tratamento
da hipertensão arterial, 6 (21,4%) do diabetes
mellitus, 3 (1,2%) do ácido úrico elevado, 2 (0,8)
odontológico, 1 (0,4%) de bronquite, 1 (0,4%)
de cardiopatia, 1 (0,4%) fazia dieta, 1(0,4%) de
distúrbio da tireoide, 1(0,4%) de gastrite, 1 (0,4%)
de tratamento psicológico e 1 (0,4%) de rinite e
toxoplasmose. A hipertensão arterial foi relatada um
problema de saúde para 16 caminhoneiros, sendo
que apenas 12 faziam tratamento. A hipertensão
arterial é considerada um dos principais fatores de
risco para a paralisia dos rins, lesões das artérias e
doenças do coração quando não tratada [14].
351
Enfermagem Brasil
Ao serem perguntados em qual lugar estavam
fazendo o tratamento de saúde, os locais citados
foram: 11 (39,5%) em Posto de Saúde, 8 (28,5%)
em consultório particular, 4 (14,2%) em hospital,
3 (10,7%) com amigos e vizinhos, e 2 (7,1%) com
farmacêuticos.
Como demonstrado na Figura 2, a presença
de Postos de Saúde nas estradas foi a sugestão mais
citada por 22,9% dos entrevistados para melhorar o
atendimento à saúde, sendo que 21,3% não tinham
sugestões para dar aos profissionais de saúde.
Criar estratégias
para levar o
caminhoneiro
até a UBS
Acha que o
serviço está bom
Não sabe
responder
Campanhas
educativas
Melhorar o
atendimento no
Posto de Saúde
Palestras
educativas
Conscientização
Orientação
Não tem
sugestão
Ter postos de
saúde nas
estradas
%
Figura 2 - Sugestões dos caminhoneiros para melhorar o atendimento de saúde. Timóteo-MG, 2008.
25 22,9 21,3
20
13,5
15
10,5
8,1 8,1 7,1
10
5,6
5
1,6 1,2
0
As palestras e orientações são sugestões importantes na conscientização do caminhoneiro quanto a
importância do cuidado com a saúde, uma vez que
eles têm excessiva carga horária de trabalho em sua
rotina diária, o que muitas vezes se torna um empecilho para que eles busquem informações a respeito
de sua saúde. Visando uma melhoria na qualidade
de vida desses profissionais, é importante que estas
sugestões sejam transformadas em ações, de preferência no ambiente de trabalho dos caminhoneiros.
Conclusão
Embora os caminhoneiros conheçam alguns
serviços oferecidos pela Atenção Básica à Saúde,
foi relatada dificuldade de acesso a estes serviços
devido à exaustiva rotina de trabalho à qual eles
são submetidos. É importante repensar na estrutura
do funcionamento das Unidades Básica de Saúde
subsidiando propostas que visem atender melhor
esta clientela, pois o desenvolvimento de medidas
352
que promovam o bem-estar físico, psíquico e social
desses profissionais trará benefícios tanto para esta
categoria quanto para a toda a sociedade.
Referências
1. Guedes HM, Brum KA, Costa PA, Almeida MEF.
Fatores de risco para o desenvolvimento de hipertensão arterial entre motoristas caminhoneiros. Cogitare
Enferm 2010;15(4):652-8.
2. Codarin MAF, Moulatlet EM, Nehme P, Ulhôa M,
Moreno CRC. Associação entre prática de atividade
física, escolaridade e perfil alimentar de motoristas de
caminhão. Saude Soc 2010;19(2):418-28.
3. Nascimento EC, Silva JP, Nascimento E. Uso de álcool
e anfetaminas entre caminhoneiros de estrada. Rev
Saúde Publica 2007;41(2):290-3.
4. Villarinho L, Bezerra I, Lacerda R, Latorre MRDO,
Paiva V, Stall R et al. Caminhoneiros de rota curta e
sua vulnerabilidade ao HIV, Santos, SP. Rev Saúde
Publica 2002;36(4):61-7.
5. Guedes HM, Paes MSL, Botelho SSP. Uso do “rebite”
entre caminhoneiros que trafegam na BR 381 do interior de Minas Gerais: papel do enfermeiro na educação
para a saúde. Enfermagem Brasil 2008;7(3):134-40.
6. Cavagioni LC, Pierin AMG, Batista KM, Bianchi
ERF, Costa ALS. Agravos à saúde, hipertensão arterial
e predisposição ao estresse em motoristas de caminhão.
Rev Esc Enferm 2009;43(2):1267-71.
7. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção
Básica. Brasília: MS; 2006.
8. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde.
Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa
envolvendo seres humanos. Resolução n. 196, de 10
de outubro de 1996. Brasília: MS; 1996.
9. Penteado RZ, Gonçalves CGO, Costa DD, Marques
JM. Trabalho e saúde em motoristas de caminhão no
interior de São Paulo. Saúde Soc 2008;17(4):35-45.
10. Souza JC, Paiva T, Reimão R. Qualidade de vida de
caminhoneiros. J Bras Psiquiatr 2006;55(3):184-9.
11. Nascimento E. Desenvolvimento de pesquisa-ação com
motoristas de caminhão de estrada: trabalhando na problematização das questões voltadas a sexualidade: DST/
AIDS e remédios [Tese]. Ribeirão Preto: Universidade
de São Paulo; 2003.
12. Scochi MJ, Mathias TAF, Souza RKT, Gazola S, Tavares
CRG. Conhecimento e utilização de serviços de atenção
básica em saúde por famílias em município da região
Sul do Brasil. Rev Eletr Enferm 2008;10(2):347-57.
13. Ministério da Saúde. Programa de Saúde da Família.
Brasília: MS; 2001.
14. Ministério da Saúde (BR). Pratique saúde contra a
hipertensão arterial. Brasília: MS; 2007.
Enfermagem Brasil
Artigo original
Gerenciamento de resíduos sólidos
em unidade de terapia intensiva
José Dionísio de Paula Júnior*, Sandra Maria Jannotti Quintão**,
Maria Augusta Coutinho de Andrade Oliveira***, Larissa Rosa da Neiva Sampaio****,
Letícia Moreira Carlos****
*Enfermeiro do Trabalho, Docente da Fundação Presidente Antônio Carlos - FUPAC/Ubá, Doutorando em Ciências Biomédicas
IUNIR, Argentina, **Enfermeira especialista em Educação Profissional pela FIOCRUZ, Coordenadora do Serviço de Controle
de Infecção Hospitalar da Casa de Saúde Padre Damião (FHEMIG), docente da Fundação Presidente Antônio Carlos - FUPAC/
Ubá, ***Enfermeira Responsável Técnica pela Irmandade Nossa Senhora da Saúde Hospital São Vicente de Paula, Especialista
em Gestão Hospitalar. Docente da Fundação Presidente Antônio Carlos - FUPAC/Ubá, ****Curso de Enfermagem da Fundação
Presidente Antônio Carlos - FUPAC/Ubá
Resumo
Objetivo: Descrever o processo de acondicionamento de resíduos sólidos do serviço de saúde (RSSS) produzidos em unidades
de terapia intensiva (UTI). Material e métodos: Pesquisa descritiva exploratória com temporalidade transversal. O cenário
foi a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital filantrópico do município de Ubá/MG. As informações do
acondicionamento dos RSSS foram registradas por câmera digital da marca Nikon®, por acadêmicas do curso de graduação
de Enfermagem. Resultados: São produzidos no setor resíduos que pertencem aos grupos A, D e E, identificados por nomes e
símbolos padronizados pela instituição. Foram identificados resíduos comuns acondicionados junto aos infectantes. Conclusão:
A pesquisa mostrou a existência de falhas no acondicionamento dos resíduos sólidos gerados na UTI.
Palavras-chave: gerenciamento, resíduos, unidade de tratamento intensivo.
Abstract
Solid waste management in the intensive care unit
Objective: To describe packaging process of solid health service waste (SHSW) produced in intensive care units (ICU).
Methods: This was a descriptive and exploratory research with transverse temporality. The scenario was the Intensive Care
Unit (ICU) of a philanthropic hospital in the city of Ubá/MG. Data concerning packaging of SHSW were recorded by
Nikon® digital camera by students of undergraduate nursing course. Results: The packaging was carried out in the solid waste
management department that belongs to groups A, D and E, identified by names and standardized symbols. We identified
common waste packaged next to infectious waste. Conclusion: The research showed that there was packaging failures of solid
waste generated in the ICU.
Key-words: management, waste, intensive care unit.
Artigo recebido em 2 de abril de 2012; aceito em 20 de dezembro de 2012.
Endereço de correspondência: José Dionísio de Paula Júnior, Rua Matilde Rocha Balbi, 558,
36500-000 Ubá MG, E-mail: [email protected]
353
Enfermagem Brasil
Resumen
Gestión de residuos sólidos en la unidad de cuidados intensivos
Objetivo: Describir el proceso de almacenamiento de residuos sólidos de servicios de salud (RSSS) en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI). Materiales y métodos: Se trata de investigación descriptiva y exploratorio con temporalidad transversal. El
escenario fue la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en hospital de la ciudad de Ubá, Minas Gerais. Los datos de imágenes
referente al acondicionamiento fueron creados con cámara digital Nikon®, por estudiantes del curso de graduación en
enfermería. Resultados: Se producen en el sector los residuos que pertenecen a grupos A, D y E, identificados por sus nombres
y símbolos estándar. Hemos identificado residuos comunes depositados junto a los infecciosos. Conclusión: La investigación
ha demostrado la existencia de fallas en la separación de los residuos sólidos generados en la UCI.
Palabras-clave: manejo, residuos, unidad de cuidados intensivos.
Introdução
Os Resíduos de Serviços de Saúde (RSS) são
definidos conforme a Resolução Conselho Nacional
do Meio Ambiente 283/2001 (CONAMA) como
aqueles provenientes de qualquer unidade que
execute atividades de natureza médica, assistencial,
humana e animal, os provenientes de centros de
pesquisa, desenvolvimento ou experimentação
na área de farmacologia e saúde, medicamentos e
imunoterápicos vencidos ou deteriorados, aqueles
provenientes de necrotérios, funerárias, serviços de
medicina legal e aqueles provenientes de barreiras
sanitárias [1-5].
Para que haja um controle sobre o gerenciamento destes RSS, cada unidade geradora deve
elaborar um Plano de Gerenciamento de Resíduos
de Serviços de Saúde (PGRSS), seguindo normas
e regulamentos exigidos pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa). Neste caso, conhecer
os procedimentos para um gerenciamento adequado
dos RSS representa desafios a serem enfrentados
pelas equipes de saúde [6].
O PGRSS deve ser constituído de procedimentos de gestão, com o objetivo de minimizar a
produção de resíduos e proporcionar um encaminhamento seguro e eficiente, visando à proteção dos
trabalhadores, a preservação da saúde pública, dos
recursos naturais e do meio ambiente. Este plano
é estabelecido nas seguintes etapas: segregação, que
consiste na separação dos resíduos no momento e
local de sua geração de acordo com suas características; acondicionamento, que é o ato de embalar
os resíduos segregados corretamente, em sacos e/
ou recipientes impermeáveis, resistentes à ruptura
e vazamentos, e sua capacidade deve ser compatível
com sua geração diária; identificação, os resíduos
354
devem ser identificados por símbolos, cores e frases
diferentes de acordo com sua classificação, atendendo as normas da Associação Brasileira de Normas
Técnicas (ABNT); transporte interno, que consiste
no transporte do local da sua geração até o local de
armazenamento temporário, ou a apresentação para
coleta externa que deve ser realizada separadamente
e em recipientes específicos a cada grupo de resíduos;
armazenamento temporário, onde ocorre a guarda
temporária dos recipientes contendo os resíduos já
acondicionados, em local próximo aos pontos de
geração, visando agilizar a coleta dentro do estabelecimento; tratamento, que consiste na aplicação de
processo que modifique as características biológicas
ou a composição dos RSS, que leve à redução ou
eliminação dos riscos de causar doenças; armazenamento externo, que acondiciona os resíduos até
ser realizada a sua coleta externa, com acesso facilitado para os veículos coletores; coleta e transporte
externos, onde ocorre à remoção dos resíduos até a
unidade de tratamento ou destinação final; destino
final, onde há disposição de resíduos no solo [6,7].
Os resíduos são classificados em cinco grupos
(A, B, C, D e E): No grupo A, são resíduos com
presença de agentes infectantes, que são acondicionados em saco plástico branco-leitoso, e seu tratamento consiste na incineração, que é a queima dos
resíduos em fornos ou usinas próprias. No grupo B,
consistem os resíduos contendo substâncias químicas, que são acondicionados dentro de sua própria
embalagem, envolvidos por um saco e devolvidos ao
fabricante. No grupo C, são resíduos resultantes de
atividade humana que contenham rejeitos radioativos, que são descartados de acordo com normas da
Comissão Nacional de Energia Nuclear - CNEN. O
grupo D, pode ser equiparado com o lixo domiciliar,
seu acondicionamento ocorre em saco plástico preto,
Enfermagem Brasil
sendo reutilizados, reciclados ou aterrados. O grupo
E, são os resíduos perfurocortantes ou escarificantes,
que devem ser acondicionados em recipientes rígidos
e incinerados [7,8].
As falhas ocorridas no processo de gerenciamento de resíduos acarretam em riscos para a saúde
ambiental, porém, estes riscos podem ser minimizados pelo gerenciamento adequado e um destino
final seguro destes resíduos [9-13].
Observa-se que o gerenciamento de resíduos
em unidades de terapia intensiva (UTI) precisa seguir padrões rigorosos na prevenção de riscos a saúde
do trabalhador e impactos para a saúde pública.
É de grande importância estabelecer, por meio
de investigação científica, a relação entre o manuseio
dos resíduos sólidos de serviços de saúde (RSSS) e
os riscos para saúde do trabalhador em instituição
hospitalar.
Esta pesquisa tem como objetivo descrever o
processo de acondicionamento de resíduos sólidos
do serviço de saúde produzidos em unidades de
terapia intensiva.
Nacional de Saúde e foi aprovado pelo comitê de
ética e pesquisa da FUPAC (02/011).
Para análises dos dados realizou-se a relação das
imagens obtidas com as normas técnicas empregadas
para o acondicionamento dos RSSS, fundamentado
na RDC Anvisa [6].
Resultados
São produzidos no setor, resíduos que pertencem aos grupos A, D e E, identificados por nomes
e símbolos padronizados pela instituição (Figura 1).
Figura 1 - Identificação dos resíduos por símbolos.
Material e métodos
Esta pesquisa é um estudo descritivo exploratório com temporalidade transversal. A pesquisa aconteceu no período de setembro e outubro de 2011. O
cenário foi um hospital filantrópico do município
de Ubá, Minas Gerais. O local investigado foi a
Unidade de Terapia Intensiva (UTI), constituído
por 9 leitos e 18 funcionários, composto pela equipe
de enfermagem, médicos e profissionais da limpeza.
A coleta de dados ocorreu por acadêmicas do
curso de graduação em Enfermagem da Fundação
Presidente Antônio Carlos (FUPAC), em dias que
os funcionários não conheciam, a fim de prevalecer
maior fidedignidade da amostra. A investigação
aconteceu entre os horários de 7:00 h as 19:00 h,
após levantamento de horários preconizados pela
instituição para o gerenciamento de resíduos.
As informações do acondicionamento dos
RSSS foram registradas por câmera digital da marca Nikon®, pelas próprias acadêmicas do curso de
graduação.
Método de inclusão foram os resíduos sólidos,
resíduos gerados na UTI; resíduos gerados no dia
do registro de imagens. Método de exclusão foram
os resíduos líquidos.
O trabalho obedeceu todos os critérios éticos
em acordo com a resolução 196/96 do Conselho
O grupo A deveria estar acondicionado em
saco plástico branco, em recipientes rígidos, com
pedal e tampa, pois foram encontrados resíduos
comuns acondicionados junto aos infectantes, como
copos descartáveis e papeis toalha (Figura 2).
Figura 2 - Acondicionamento de resíduos infectantes e
comuns.
Lixeira de resíduos infectantes apresentou em
seu envoltório interno saco plástico preto, que é
referente ao do grupo D (Figura 3).
355
Enfermagem Brasil
Figura 3 - Lixeira de resíduos infectantes.
A lixeira do grupo D, no momento da pesquisa, ultrapassava sua capacidade máxima permitida
(Figura 4).
Figura 4 - Lixeira de resíduos comuns.
Os resíduos do grupo E foram acondicionados
em recipiente rígido, resistente à ruptura, punctura
e vazamento, como determina a legislação, ressaltado que dentro deste recipiente havia também o
descarte de resíduos do grupo D, como: embalagens
de seringas e papeis no geral (Figura 5).
Figura 5 - Acondicionamento dos perfuro cortantes.
356
Os resíduos gerados na UTI eram recolhidos de
acordo com a atividade diária do setor. O transporte
interno de resíduos deve ser realizado atendendo
um roteiro previamente definido e em horários não
coincidentes com a distribuição de roupas, alimentos e medicamentos, períodos de visita ou de maior
fluxo de pessoas ou de atividades.
O carro para o transporte interno apresentava
todos os padrões necessários para atividade, no setor
pesquisado, entretanto transportava todos os grupos
(A, D e E) simultaneamente.
Discussão
Analisando as informações obtidas por foto
imagem dos resíduos da UTI, e em acordo com a
norma NBR 7.500 da ABNT [14], os RSS devem
ser identificados para permitir fácil visualização,
de forma indelével, utilizando símbolos, cores e
frases, atendendo as características de cada resíduo.
O estudo de Lopes et al. [15] possibilita refletir
sobre os problemas referente aos procedimentos de
enfermagem. A escassez de recursos, materiais de
baixa qualidade, relacionando ainda com o pouco
incentivo para os profissionais de enfermagem, podem refletir em um gerenciamento de resíduos em
UTI de baixa qualidade.
De acordo com a NBR 12.807/93 [14], a
segregação, primeira fase do gerenciamento, diz
respeito ao ato de separar os resíduos no momento
de sua geração, segundo a classificação previamente
estabelecida. Para Lopes et al. [16], a segregação do
RSSS por grupos, possibilitaria o melhor manejo e
destino para cada tipo de resíduo, reduzindo custos
e permitindo inclusive a implantação do sistema de
coleta seletiva e reciclagem.
Em estudos de Macedo et al. [17], sobre a segregação dos serviços de saúde, foram encontradas
algumas falhas na segregação envolvendo resíduos
dos grupo A. Almeida et al. [9] recomendam que
o acondicionamento dos resíduos nos serviços de
saúde ocorra em sacos plásticos resistentes ou em
recipientes adequados, rígidos e que não exceda a
dois terços do total de sua capacidade mínima. Os
autores alertam ainda sobre o elevado risco infectante que esta classe de resíduo apresenta [9].
Em pesquisa realizada com profissionais de
enfermagem em hospital universitário, Canini et al.
[18] preconizam a importância da conscientização
da equipe de enfermagem, quanto à necessidade
de descartar os materiais perfurocortantes em local
Enfermagem Brasil
adequado, que influencia diretamente na redução
de acidentes de trabalho.
Segundo Takada [19], metade dos leitos ocupados por pacientes que contraíram alguma infecção
hospitalar foi associado a problemas de saneamento,
higiene do ambiente, instalações inadequadas e
negligência dos profissionais de Enfermagem ao
manipular materiais exercendo os cuidados em
locais impróprios. Expõem também, que o manejo
inadequado dos resíduos é responsável, direta ou
indiretamente, por 10% das enfermidades adquiridas pelos pacientes, durante o período de internação
hospitalar [17]. Entretanto Naime et al. [20] frisam
a importância de educação em biossegurança com
a capacitação dos profissionais expostos aos RSS, a
fim de preservar a integridade desses profissionais
e a conservação da saúde dos pacientes internados.
Os carros para transporte interno devem ser
constituídos de material rígido, lavável, impermeável, resistente ao processo de descontaminação,
provido de tampa articulada ao próprio corpo do
equipamento, cantos e bordas arredondados, e
identificados com o símbolo correspondente ao risco
do resíduo neles contidos [6]. Segundo Almeida et
al. [9],esse transporte deve ser realizado em sentido
único e separadamente para cada tipo de resíduo.
Conclusão
A pesquisa mostrou a existência de falhas no
acondicionamento dos resíduos sólidos gerados na
UTI. O cumprimento adequado de todas as etapas do
manejo interno dos RSSS representa diminuição de
riscos para a saúde do trabalhador e saúde ambiental.
Referências
1. Feitosa LJ, Antunes JRP, Aranda AC. Boas práticas em
resíduos de serviços de saúde (RSS). Rio de Janeiro:
Secretaria do Estado do Rio de Janeiro; 2002. p.1-15.
2. Paveloski EM, Hamaba J. Segregação dos resíduos de
serviços de saúde como processo de produção mais
limpa: estudo de caso da 7ª Região administrativa do
Estado de São Paulo. 2009. [citado 2012 Jan 25]. Disponível em: http://www.advancesincleanerproduction.
net/second/files/sessoes
3. Zamoner M. Modelo para avaliação de planos de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde (PGRSS)
para secretarias municipais da saúde e/ou do meio
ambiente. Ciênc Saúde Coletiva 2008;13(6):1945-52.
4. Sales CCL, Spolti GP, Lopes MSB, Lopes DF. Gerenciamento dos resíduos sólidos dos serviços de saúde:
aspectos do manejo interno no município de Marituba,
Pará, Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2009;14(6):31-8.
5. Silva CE, Hoppe AE. Diagnóstico dos resíduos de
serviços de saúde no interior do Rio Grande do Sul.
Eng Sanit Ambient 2005;10(2):146-51.
6. Ministério da saúde. Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA). Resolução – RDC nº 306, de 7
de dezembro de 2006. Dispõe sobre o Regulamento
Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços
de saúde. Brasília: MS; 2006.
7. Garcia LP, Zanetti-Ramos BG. Gerenciamento dos
resíduos de serviços de saúde: uma questão de biossegurança. Cad Saúde Pública 2004;20(3):744-52.
8. Tramontini A, Pandolfo A, Guimarães J, Reinehr R,
Oliveira CRR, Pandolfo LM. Resíduos de serviços
de saúde: uma abordagem prática em hospitais gerais
da cidade de Passo Fundo. Revista Saúde e Ambiente
2009;10(2):45-53.
9. Almeida VCF, Pinto SL, Nascimento AJR, Feitosa
CR, Alencar PRP. Gerenciamento dos resíduos sólidos em unidades de saúde da família. Rev RENE
2009;10(2):103-12.
10. Naime R, Ramalho AHP, Naime IS. Avaliação do sistema
de gestão dos resíduos sólidos do hospital de clínicas de
Porto Alegre. Revista Espaço para a Saúde 2008;9(1):1-17.
11. Takahashi RT, Gonçalves VLM. Gerenciamento de
recursos físicos e ambientais. In: Kurcgant P, Tronchin
DMR, Fugulin FMT, Peres HHC, Massarollo MCKB,
Fernandes MFP, et al. Gerenciamento em enfermagem.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 2005;1(1):184-94.
12. Corrêa LB, Lunardi VL, Conto SMD. O processo de formação em saúde: o saber resíduos sólidos de serviços de saúde em vivências práticas. Rev Bras Enferm 2007;60(1):21-5.
13. Oliveira JM. Análise do Gerenciamento de Resíduos
de Serviços de Saúde nos hospitais de Porto Alegre.
Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do
Sul 2002; p.1-96.
14. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA), Resolução – RDC nº33, de 25 de
fevereiro de 2003. Dispõe sobre o Regulamento técnico
para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde.
Brasília: MS; 2003.
15. Lopes L, Dyniewicz A, Kalinowski L. Gerenciamento
de Materiais e custos Hospitalar em UTI Neonatal. Cogitare Enferm 2010;15(2):278-85.
16. Lopes LKO, Tipple AFV, Damando SN, Miranda CS,
Gomes IV. Atendimento aos profissionais vítimas de
acidentes com material biológico em um hospital de
doenças infectocontagiosas. Rev Eletrônica de Enferm
2004;06(03):324-9.
17. Macedo L, Larocca L, Chaves M, Perna P, Muntsch S,
Damaceno C, et al.,Segregação de resíduos nos serviços
de saúde - a educação ambiental em um hospital - escola. Cogitare Enferm 2007;12(2):183-8.
18. Canini SRMS, Hayashida M, Machado AA. Acidentes
perfurocortantes entre trabalhadores de enfermagem
de um hospital universitário do interior paulista. Rev
Latinoam Enferm 2002;10(2):172-8.
19. Takada ACS. O plano de gerenciamento de resíduos de
serviços de saúde e o direito do trabalhador. Brasília:
Escola Nacional de Saúde Pública; 2003. p.1-35.
20. Naime R, Sartor I, Garcia AC. Uma abordagem sobre a
gestão dos resíduos de serviços de saúde. Revista Espaço
para a Saúde 2004;5(02):17-27.
357
Enfermagem Brasil
Artigo original
Alcoólicos Anônimos e o processo terapêutico
Marcos Michel dos Santos *, José Otávio Feltrim, M.Sc.**, Ana Regina Losso, M.Sc.**, Sonia Maria Correa***,
Luciane Bisognin Ceretta****, Maria Tereza Soratto, M.Sc.*****
*Acadêmico de Enfermagem, UNESC, **Professores do Curso de Enfermagem, UNESC, ***Especialista, Professora do Curso de
Enfermagem, UNESC, ****Doutoranda em Ciências da Saúde, Professora do Curso de Enfermagem, UNESC, *****Mestrado
em Educação, Professora do Curso de Enfermagem, UNESC
Resumo
O presente estudo tem como objetivo conhecer a estratégica terapêutica dos Alcoólicos Anônimos (AA) na recuperação dos
dependentes de álcool e a inserção do enfermeiro no programa. Esta pesquisa caracterizou-se como qualitativa, exploratóriadescritiva e de campo. Participaram da pesquisa quatro integrantes do AA e duas enfermeiras atuantes na Unidade de Saúde e
hospital de referência. Os dados foram analisados por categorização. Os doze passos e as doze tradições do AA fundamentam
a estratégia de recuperação compartilhando experiências e mantendo a sobriedade com sentimento de triunfo, paz e serena
sobriedade. Considera-se essencial conhecer para atuar. É imprescindível que os profissionais de saúde conheçam, reflitam e
incorporem a responsabilidade profissional na prevenção, promoção e recuperação da saúde mental, física, emocional e espiritual
de um dependente em recuperação. Somente conhecendo a estratégia terapêutica do AA e suas demarcações filosóficas, é
que realmente ocorrerá a inserção do profissional da saúde no significado espiritual do AA. Os integrantes, independente do
tempo de participação no AA, afirmam que são alcoólatras em recuperação.
Palavras-chave: alcoólicos anônimos, alcoolismo, Enfermagem.
Abstract
Therapeutic process in Alcoholics Anonymous
The present study aims at evaluating the therapeutic strategy of Alcoholics Anonymous (AA) to recover from alcohol addiction
and the insertion of the nurse in the program. This is a qualitative exploratory-descriptive and field research. Four members
of AA and two nurses working in the health unit and referral hospital participated in the research. Data were analyzed by
categorizing system. The twelve step therapy and twelve beliefs of AA based on a recovery strategy, sharing experiences in
maintaining triumph of sobriety, peace and quiet sobriety. It is essential to know to act. Health professionals should know,
reflect and incorporate the professional responsibility in the prevention, promotion and rehabilitation of mental, physical,
emotional and spiritual life of a recovering addict. Health professionals need to know the detailed insight of the therapeutic
strategy of AA and its philosophical meaning in order to fully understand these spiritual principles of AA. The members,
regardless of time of participation in AA, reported that they are recovering from alcoholism.
Key-words: alcoholics anonymous, alcoholism, Nursing.
Artigo recebido em 1 de dezembro de 2011; aceito em 10 de dezembro de 2012.
Endereço de correspondência: Maria Tereza Soratto, Rua Dom Joaquim Domingos de Oliveira, 50/301 Ed
Jatobá 88801-100 Criciúma SC, E-mail: [email protected], [email protected]
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Enfermagem Brasil
Resumen
Alcohólicos anónimos y el proceso terapéutico
El presente estudio tiene como objetivo evaluar la estrategia terapéutica utilizada por los Alcohólicos Anónimos (AA) en
recuperación y la inserción del enfermero en el programa. Esta investigación fue de tipo exploratorio-descriptivo y de campo.
Participaron cuatro miembros del AA y dos enfermeros que trabajan en la unidad de salud y hospital de referencia. Los datos
fueron analizados por categorización. Los doce pasos y doce tradiciones de los AA es una estrategia de recuperación basada en
compartir experiencias y mantenimiento de la sobriedad con sensación de triunfo, paz y sobriedad serena. Es imprescindible
conocer para actuar. Los profesionales de la salud deben saber, reflexionar e incorporar la responsabilidad profesional en la
prevención, promoción y rehabilitación de la salud mental, física, emocional y espiritual de un adicto en recuperación. Los
profesionales de la salud deben conocer la estrategia terapéutica de los AA y sus fundamentos filosóficos para que se produzca
la inserción del sentido espiritual de los AA. Los miembros, sin importar el tiempo de participación en el AA, se dicen
alcohólicos en recuperación.
Palabras-clave: alcohólicos anónimos, alcoholismo, Enfermería.
Introdução
O alcoolismo é um problema de saúde pública
no mundo. Um fator incapacitante associado a acidentes de trânsito e mortes, que podem provocar incapacidade de terceiros; problemas afetivos, levando
ao espancamento de mulheres e crianças; deserção
do trabalho e da escola; e o maior problema é a exclusão da sociedade devido a problemas familiares,
despertando, assim, atenção de autoridades médicas
e sanitárias em diversos países [1-5].
O Ministério da Saúde apontou, no ano de
2000, o alcoolismo como a segunda causa de todas
as internações psiquiátricas, e como o álcool é uma
droga lícita permitida pela sociedade, seu abuso torna-se sem perceber uma dependência e um vício [5].
O alcoolismo, além de ser bastante antigo e disseminado, é também um dos mais graves problemas
de saúde pública dos grandes centros civilizados, o
que preocupa os profissionais da saúde, tanto envolvidos com pesquisa quanto aqueles dos programas
de tratamento [6].
O profissional de saúde dever ter consciência
da importância social do uso do álcool e de como
isso pode estar presente no âmbito do trabalho,
além de saber identificar situações relacionadas com
o alcoolismo. Deverá também investigar o uso de
álcool em seus pacientes de maneira interessada e
respeitosa [7].
O processo de formação do enfermeiro está
voltado para a saúde coletiva e abrange tanto a saúde
pública quanto a mental, e associa-se à constatação
científica de que, no mundo atual, cerca de 90%
da população adulta consome algum tipo de bebi-
da alcoólica. Além disso, entre os bebedores, 10%
irão apresentar uso nocivo (abusivo) e outros 10%,
a dependência (alcoolismo) [6].
Percebe-se que o uso do álcool vem causando
considerável prejuízo à saúde, e sendo essa uma
droga lícita, não há restrições para seu consumo,
afetando homens e mulheres de diferentes grupos
étnicos, independentemente de classe social, econômica ou mesmo idade.
Justifica-se a presente pesquisa no sentido de
conhecer a estratégia terapêutica do AA, como forma
de subsidiar o cuidado de enfermagem aos alcoólicos
e o encaminhamento de casos aos serviços de apoio
e ajuda de forma integralizada.
A enfermagem para intervir no alcoolismo
precisa conhecer a doença, desvelar suas crenças,
preconceitos e atitudes em relação ao dependente.
A partir do conhecimento e atuação conjunta no
programa de recuperação do AA poderá utilizar
a proposta dos 12 passos como suporte, alicerce e
estratégia na recuperação do alcoólico e em outros
grupos de autoajuda, de forma a buscar a integralidade do cuidado com grupos organizados de ajuda.
Este estudo teve como objetivo conhecer a
estratégica terapêutica do AA na recuperação dos
dependentes de álcool e a inserção do enfermeiro
no programa, no município estudado.
Material e métodos
A pesquisa caracterizou-se como qualitativa,
descritiva-exploratória e de campo. Participaram da
pesquisa quatro participantes do AA e duas enfermeiras atuantes na Unidade de Saúde e hospital de
359
Enfermagem Brasil
referência. Os dados foram analisados por sistema
de categorização [8]. Após a aprovação da pesquisa
pelo Comitê de Ética em Pesquisa – CEP UNESC
- nº Projeto 185/2011, iniciou-se a coleta de dados,
a partir da assinatura do termo de consentimento
livre e esclarecido. Para preservar o sigilo decorrente das entrevistas realizadas, de acordo com as
diretrizes e normas regulamentadoras da Resolução
196/96 que envolve pesquisa com Seres Humanos
e Grupos Vulneráveis, utilizou-se a letra “AA” para
os participantes do AA e “E” para os enfermeiros.
A entrevista com os participantes do AA
A idade dos participantes do AA variou de
40 a 60 anos; sexo masculino. A escolaridade de
dois participantes foi segundo grau completo, um
possui a quarta série primária e um primeiro grau
completo. Todos são casados. Em relação à profissão
dois (02) são aposentados, um é vigilante noturno,
um gerencia ginásio escolar.
O integrante AA1 participa do AA há 3 anos e
o AA3, AA4 há 12 anos. As histórias dos participantes do AA são muito parecidas, a história de um é
espelho para outro integrante; sendo que a família é
suporte para recuperação e o encaminhamento para
o AA. O AA representa hoje a esperança, conforme
descrito na fala:
360
peração. Um serve de marco para outro, um ouve
e respeita o outro.
Os Alcoólicos Anônimos (AA) foi fundado
nos Estados Unidos na cidade de Akron, estado de
Ohio no dia 10 de junho de 1935. A idéia surgiu
na conversa entre Willian Grifith Wilson corretor
de bolsa de valores e Robert Holbuk Smith médico
cirurgião, dois dependentes de álcool [9].
Uma das manifestações mais importantes
dessa identificação se traduz na crença dos AA que
segundo a qual somente um alcoólico pode ajudar
outro alcoólico a se recuperar, reforçando o sentido
da mútua ajuda que é praticada pelo AA: ajudar um
alcoólico a se recuperar é a melhor maneira de eu
manter a sobriedade [10].
A estratégia terapêutica do AA está vinculada
aos 12 passos que pressupõe: A impotência diante
do alcoolismo; a decisão e entrega a algo maior, a um
poder superior; um despertar espiritual, oração; uma
verdadeira comunhão com humildade, coragem,
consciência, discernimento de pensamento:
O Alcoólico Anônimo não segue nenhum
movimento religioso, mas o programa de recuperação é um programa espiritual que são os 12 passos
sugeridos.
• Primeiro passo: admitirmos que somos impotentes
perante o álcool e que podemos dominar as nossas
vidas.
O alcoólatra deve aceitar sua fraqueza e sua
derrota perante o álcool, só assim ele pode seguir
em frente num estado que somos serena sobriedade.
“Não conhecia nada, a ficha caiu mesmo na
terceira reunião, um companheiro foi dar
um depoimento e começou a falar de mim.
Na minha cabeça a minha esposa entrou em
contato com um deles e contou toda minha
vida. Eu pensei: vou falar com esse cara, o
que a Rose disse para ele? [...] Quando tem
recém-chegados os mais velhos ficam em volta, então perguntei o que minha esposa tinha
falado para eles? Este me respondeu: companheiro a novela da nossa vida é a mesma,
tudo o que eu falei era de mim. Daí então
eu percebi que todos tínhamos os mesmos
problemas com a família e com a sociedade
e comecei a frequentar intensamente direto
as reuniões do AA”.(AA1)
• Quarto passo: Fizemos minucioso e destemido
inventário moral de nós mesmos.
Este passo é balancete de nossas vidas e de
tudo aquilo que praticamos durante a nossa vida
no alcoolismo.
Pelas histórias semelhantes, um alcoólatra é a
melhor pessoa para ajudar a outra, para entender,
sem preconceito, a vida do outro e apoiar na recu-
• Quinto passo: Admitimos perante Deus, perante
a nos mesmos e perante os seus homens, a natureza
exata de nossas falhas.
• Segundo passo: viemos a acreditar num Poder
Superior e que ele poderá devolver a sanidade.
• Terceiro passo: decidir integrar a nossa vontade e
nossa vida aos cuidados de Deus. Conforme concebemos o Deus de nossa espiritualidade (Jeová,
Jesus) é o passo de decisão, de entrega total ao
poder superior.
Enfermagem Brasil
Nos grupos de AA existe um momento de desabafo, então ali o alcoólatra coloca as coisas ruins
para fora, contam as experiências, e este desabafo
seria como ajuda para outro alcoólatra.
• Sexto passo: prontificamos inteiramente a Deus que
modifique todos estes defeitos de caráter.
Este passo é o que os deixa prontos e preparados para Deus remover seus defeitos, então devem
estar prontos e deixar que Deus entre em suas vidas
para que assim possam viver em comunhão com eles
e com os irmãos.
• Sétimo passo: Humildemente rezemos a ele que
nos livre de nossas imperfeições.
O alcoólatra que alcançar um estágio de humildade perante Deus e que não peça a Deus por se libertar de suas imperfeições, pode ter abstinência, mas
não tem aquilo que chamamos Serena Sobriedade.
• Oitavo passo: Fizemos uma relação de pessoas que
tínhamos prejudicado e dispusemos reparar os danos
a ela causados.
Fazer uma lista de pessoas que o alcoólico
prejudicou requer muita coragem e humildade, somente fazendo isto é que podem ter uma liberdade
de consciência e pensamentos.
• Nono passo: Fizemos reparações diretas aos outros,
reparando a tais pessoas sempre que possível, salvo
quando fazê-lo significasse prejudicar a outrem.
Muitas vezes que prejudicamos pessoas que já
não existem em nosso meio, pessoas que faleceram,
pessoas que se mudaram, enfim, mesmo assim se
adota uma atitude de humildade e ajuda a outras
pessoas, tudo ficara bem com Deus e conosco.
• Décimo passo: Continuamos fazendo um inventário pessoal, quando estamos errados admitimos
prontamente.
Este inventário pessoal diário é um exercício. Ao deitarmos fazemos um balancete do que
aconteceu durante o dia, se ofendemos alguém, se
discutimos com outro, é bom e saudável que no
outro dia reparemos nossos erros.
• Décimo primeiro passo: Procuramos através
de preces e de meditação melhorar nosso contato
consciente com Deus, na forma que o concebemos,
rogando apenas o conhecimento da sua vontade em
relação a nós e força para realizar essa vontade.
Este passo é para os membros do AA o passo
de mais profunda espiritualidade, porque tentam
melhorar o contato deles com Deus em relação a
eles. Pedem força para realizar a vontade de Deus
não a deles.
• Décimo segundo passo: Tendo experimentado
um despertar espiritual graças a este passo, possam
transmitir esta mensagem aos alcoólicos e praticar
este princípio em todas as nossas atividade.
“Este passo é o que nos deixa pronto para
levar a mensagem aos outros alcoólicos e o
entendimento desses princípios espirituais
os quais praticamos em todas as nossas atividade diárias, quer no trabalho ou no dia
a dia”(AA2).
“É feita através do poder superior, que intervém, pois somos fracos perante a bebida.
Então a espiritualidade é uma virtude que
deve ser regada e nunca esquecida”. (AA4)
A terapêutica do AA estabelece atitudes que
devem ser tomadas para a recuperação do alcoólico,
através da partilha de vivências, emergindo uma
mudança de comportamento, um efeito moral. O
princípio dessa recuperação é norteada pelos 12
passos para que haja uma metamorfose a identidade do doente alcoólico. Uma doença espiritual
que necessita de que o ex-bebedor se aprofunde,
se conheça mais, pois o objetivo do AA não é só se
abster do álcool e sim uma sobriedade dando um
novo sentido a vida, quando se fala de AA se fala de
responsabilidade e comprometimento [11].
A estratégia do AA consiste num desabafo sem
julgamento, o ouvir atento significa ouvir o outro
com respeito e sentir a vivência do outro, desta
forma tomamos nosso remédio uma partilha mútua, reconstruindo um habitat espiritual, seguro e
responsável. Realiza-se um inventário pessoal diário
para alcançar uma de vida de espírito, com intuito
de alcançar a serena sobriedade [10,11].
Em relação aos motivos que levam ao alcoolismo, o membro AA1 e AA3 consideram existir
propensão e predisposição ao alcoolismo; AA4 não
sabe os motivos e AA2 pela curiosidade:
“Existe um fato que eu me lembro quando eu
era pequeno e via adultos beberem e ficarem
alegres, então eu pensava assim: deve ser bom
361
Enfermagem Brasil
e fui beber. A curiosidade ajuda a levar ao
alcoolismo” (AA2).
Não se sabe o motivo real ao alcoolismo, e sim
que é doença multifatorial que não limita a esta
ou aquela pessoa ou grupo social, contudo sabe-se
que se deve tratar o alcoólico e sua família, pois o
alcoolismo compromete e muito as pessoas mais
próximas [12].
O alcoolismo é uma doença multifatorial que
está evidente na sociedade e compreende fatores
sociais, culturais, políticos, econômicos genéticos.
E como é de fácil aceitação pela sociedade o uso
do álcool é introduzido na vida do ser humano de
maneira simples e tradicional, mas quando se torna
doença o seu uso, o ser humano vira alcoólatra, a
sociedade discrimina [1].
A busca pela recuperação esta relacionada à
família, problemas físicos e dificuldades financeiras,
conforme nos relatam os participantes AA1 e AA3.
No relato do membro AA2, a
divulgação e a mensagem do AA, a curiosidade
e busca de uma saída são motivos que os levaram
a procurar o AA. Segundo o participante AA4 “foi
um despertar”.
Entre os problemas pessoais que motivam a
procurar o AA, é a destruição que o alcoolismo
causa na pessoa alcoólica e sua família, história de
problemas emocionais como depressão, angústia,
insegurança, retraimento social, conflitos em casa,
a necessidade de recuperação e melhor perspectiva
de vida [13].
Através das experiências, da história de consumo do álcool, que se correlaciona com a denegação,
é que se entende que a falta de controle no consumo
do álcool está diretamente relacionado à recusa
na aceitação da identidade de ser alcoólico, ou da
necessidade de tratamento e a minimização das
implicações do abuso do álcool, rejeitando a ideia
da estratégia terapêutica [14].
É por isso que a estratégia terapêutica dos AA
não visa apenas à abstinência de bebidas alcoólicas,
mas visa, sobretudo, a manutenção da sobriedade
do alcoólico por meio da integração do doente
numa nova ordem de sentimento, que possibilita
uma unidade de experiência. O AA permite que o
alcoólico reconstrua vínculos familiares adquirindo
responsabilidade, cumprindo seus deveres perante a
sociedade revigorando seus laços de afetividade [10].
É importante ressaltar que o participante AA3
relatou que poderia ter entendido e compreendido a
362
doença antes, se tivesse apoio e incentivo da equipe
de saúde para admitir que é um alcoólico, tomando
a decisão pela recuperação.
“Falta da área da saúde em participar e visitar.
É difícil a gente se preocupar conosco, eu
poderia entender mais cedo que eu estava
doente”. (AA3)
É significante ressalvar que a temática está relacionada com pouco conhecimento dos profissionais
deste campo a respeito do assunto, o que causa um
comportamento equivocado no profissional que
atende o alcoolista, que não conhece a seriedade do
problema, inclusive há falta de interesse em buscar
conhecimento sobre assunto [1].
A entrevista com os enfermeiros
Em relação ao perfil das enfermeiras entrevistadas, a Enfermeira E1 não possui capacitação e a Enfermeira E2 possui especialização – pós-graduação
na área de saúde mental.
O alcoolismo é considerado uma doença,
segundo a enfermeira E1 e dependência química,
segundo a enfermeira E2.
“É uma doença, que é um vício que quando
começa e não estar atento, logo vira uma
doença”. (E1)
“Alcoolismo é uma dependência química geralmente de origem cultural, biológica ou genética
da pessoa e que se dá pelo uso abusivo, ou seja,
rotineiramente de álcool ou similares”. (E2)
A caracterização do alcoolismo como doença
mesmo em diferentes definições dos termos abuso
ou dependência do álcool teve o reconhecimento
como doença e a classificação internacional de doenças (CID-10) [15].
A enfermeira E1 mencionou que não se sente
preparada para lidar com alcoolismo e que não recebeu capacitação sobre a temática. Já a enfermeira
E2 considera ter preparo para lidar com o paciente
alcoolista, em virtude da capacitação na área.
Os enfermeiros não participam do Programa AA. Então, como compreender o alcoólico
se não se conhece o problema daquele que bebe
diariamente, seus efeitos psicossociais e físicos, os
estágios de evolução da dependência e do próprio
Enfermagem Brasil
alcoolismo? A capacitação desses profissionais é de
suma importância, no sentido de prepará-los para
o acolhimento, o reconhecimento e a prevenção de
transtornos relacionados ao alcoolismo [16].
É indispensável ao profissional de saúde conhecimento específico para problemas físicos e psicológicos acerca desta problemática, a fim de que um
número maior de pacientes tenha a oportunidade
de receber intervenção e terapêutica adequada à
dependência alcoólica [1].
O profissional da saúde, e, principalmente o
enfermeiro, deve considerar suas próprias atitudes
com relação ao alcoolismo para ampliar seu plano de
cuidados mais humano e sem ajuizamentos e crítica
de valores ao paciente com problemas relacionados
ao alcoolismo. As atitudes negativas caracterizam
suas habilidades interferindo na assistência prestada
e prejudicando o olhar dos alcoólicos em relação ao
profissional de saúde [7].
As ações de enfermagem na educação em saúde, que abrangem, prioritariamente, o conceito, a
epidemiologia e as consequências do alcoolismo,
devem oferecer orientações iniciais para que o alcoólatra possa entender melhor sobre sua doença
e a ação do álcool no organismo, motivos que o
levaram a beber e sucesso nos tratamentos, além de
encaminhamento aos grupos de autoajuda citando
o AA. Dessa forma a enfermagem propicia condições facilitadoras por meio de uma informação
qualificada e contínua que visa a manutenção da
abstinência do álcool e a reformulação no estilo de
vida que resulte numa melhor reinserção do usuário
na sociedade [6].
No meio dos grupos de autoajuda, encontra-se
o de Alcoólicos Anônimos (AA), composto por um
grupo que tem como objetivo manterem-se sóbrios.
O grupo é gerido por 12 passos e as tradições e
12 mandamentos. É necessário, porém, reforçar a
importância da estratégia na identificação do grupo na recuperação do alcoolista. Esta ajuda mútua
fortalece o desejo do alcoolista em manter-se sóbrio
pelas próximas 24 horas [17].
A recuperação do alcoolismo demanda em
primeiro lugar a aceitação da pessoa que é um alcoólico e precisa da responsabilidade para a tomada
de decisão para o enfrentamento para que aconteça
uma mudança de vida diária.
Os doze passos e as doze tradições do AA
fundamentam a estratégia de recuperação compartilhando experiências e mantendo a sobriedade com
sentimento de triunfo, paz e serena sobriedade.
A estratégia terapêutica do AA está vinculada
aos 12 passos que pressupõe: a impotência diante
do alcoolismo; a decisão e entrega a algo maior, a
um poder superior; um despertar espiritual, oração;
uma verdadeira comunhão com humildade, coragem, consciência, discernimento de pensamento;
sendo que a espiritualidade é uma virtude que deve
ser regada e nunca esquecida. Além disso, consiste
também num desabafo sem julgamento, o ouvir
atento; significa ouvir o outro com respeito e sentir a vivência do outro, realizando um inventário
pessoal diário para alcançar uma mudança de
vida, de espírito com intuito de alcançar a serena
sobriedade.
As histórias dos participantes do AA são muito
parecidas, a história de um é espelho para outro
integrante; através da identificação eles estão face
a face com sua história vivenciada. Pelas histórias
semelhantes, um alcoólatra é a melhor pessoa para
ajudar a outra, para entender, sem preconceito, a
vida do outro e apoiar na recuperação, um serve de
marco para outro.
O AA considera o alcoolismo como uma doença e pressupõe viver a vida diária com 24 horas de
serena sobriedade. Os integrantes do AA se assumem
como doentes e impotentes perante o álcool. Viver
a vida, cuidar de si e cuidar da família foi a maior
aprendizagem nas palavras de um participante do
AA. O AA representa hoje a esperança e a imersão
em si mesmo, possibilitando uma profunda mudança de caráter.
Conclusão
Constatou-se, através dos resultados da pesquisa, que a estratégia terapêutica do AA vincula-se
a sobriedade como um valor, a espiritualidade e na
tríade dar/ receber/ retribuir.
O processo de recuperação do alcoolismo é lento e gradual e necessita de suporte e apoio familiar.
Considera-se essencial conhecer para atuar;
sendo imprescindível que os profissionais de saúde
conheçam, reflitam e incorporem a responsabilidade
profissional na prevenção, promoção e recuperação
da saúde mental, física, emocional e espiritual de
um dependente em recuperação.
Somente conhecendo a estratégia terapêutica
do AA e suas demarcações filosóficas é que realmente ocorrerá a inserção do profissional da saúde no
significado espiritual do AA.
363
Enfermagem Brasil
Referencias
1. Acauan L, Donato M, Domingos AM. Alcoolismo:
um novo desafio para o enfermeiro. Esc Anna Nery
Rev Enferm 2008;12(3):566-70.
2. Campos EA. As representações sobre o alcoolismo em
uma associação de ex-bebedores: os Alcoólicos Anônimos. Cad Saúde Pública 2004;20(5):1379-87.
3. Rossato VMD, Kirchhof ALC. Família Alcoolista: a
busca de nexos de manutenção, acomodação e repadronização de comportamentos alcoolista. Rev Gaúch
Enferm 2006;(27)2.
4. Vargas D, Labate RC. Atitudes de enfermeiros de
hospital geral frente ao uso do álcool e alcoolismo. Rev
Bras Enferm 2006;59(1):47-51.
5. Braga CS, Barcelos ICRR. O imaginário de cura e o
vínculo com o trabalho terapêutico. Representações de
alcoolistas acerca de sua internação. Revista Técnico
Cientifica Enfermagem 2005;3(12):357-62.
6. Fornazier ML, Siqueira MM. Consulta de enfermagem
a pacientes alcoolistas em um programa de assistência
ao alcoolismo. J Bras Psiquiatr 2006;55(4):280-87.
7. Pillon SC. Atitudes dos enfermeiros com relação ao
alcoolismo: uma avaliação de conhecimentos. Revista
Eletrônica de Enfermagem 2005;7(3):303-7.
8. Minayo MCS. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. 28a ed. Petrópolis: Vozes; 2009. 108 p.
9. Edwards G, Marshall EJ, Cook CCMD.O tratamento
do alcoolismo: um guia para profissionais da saúde. 4a
ed. Porto Alegre: Artmed; 2005. 342 p.
364
10. Campos Edemilson Antunes de. Porque os alcoólicos
são anônimos? Anonimato e identidade no tratamento
do alcoolismo. Interface (Botucatu) 2009;13(28):1930.
11. Ferreira LO. Nosso remédio é a palavra: uma etnografia
sobre o modelo terapêutico de alcoólicos anônimos.
Cad Saúde Pública 2011;27(1):195-197.
12. Lima HP. Significados do feminino no discurso de
alcoolistas e a interface com a saúde mental. Texto
Contexto Enferm 2010;19(3)496-503.
13. Frois CO. A reinvenção do eu através do discurso:
narrativa, estigma e anonimato nas Famílias Anônimas.
Mana 2007;13(1):63-84.
14. Pombo S, Reizinho R, Ismail F. Denegação do alcoolismo nos subtipos I e II de Cloninger. Anál Psicol
2008;26(1)59-69.
15. Silva SED, Vasconcelos EV, Padilha MICS, Martini
JG, Backes VMS. A educação em saúde como uma
estratégia para enfermagem na prevenção do alcoolismo. Esc Anna Nery Rev Enferm 2007;11(4):699-705.
16. Vargas D, Luis M, Antônia V. Álcool, alcoolismo e
alcoolista: concepções e atitudes de enfermeiros de
unidades básicas distritais de saúde. Rev Latinoam
Enferm 2008;16(spe):543-550.
17. Chagas M, Hildebrandt LM, Leite MT, Miladi E. O
alcoolismo e o grupo de alcoólicos anônimos: o conhecimento de alcoolistas. Cadernos Brasileiros de Saúde
Mental 2008;2(4-5):190-212.
Enfermagem Brasil
Revisão
Práticas de humanização na assistência
de enfermagem prestadas aos clientes
em unidades de terapia intensiva
*Magno Conceição das Merces, **Juliana Bahia Rigaud, ***Fabricia Passos Pinto, ***Layara Souza,
****Maria Lucia Silva Servo, D.Sc.
*Enfermeiro, Biólogo Sanitarista, Especialista em Gestão Hospitalar, Mestrando em Saúde Coletiva da Universidade Estadual
de Feira de Santana, Docente da Faculdade Montenegro BA/PE, **Enfermeira Intensivista, Hospital Inácia Pinto dos Santos,
***Enfermeira Intensivista,, SAMU de Feira de Santana ****Enfermeira, Professora Plena da Universidade Estadual de Feira de
Santana
Resumo
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um ambiente cuja dinâmica impõe ações complexas, nas quais o risco de morte
iminente é constante, e que requer pessoal altamente qualificado e um grande aparato tecnológico para a manutenção da
vida humana. Nesse sentido, o objetivo do presente estudo foi analisar o desenvolvimento das práticas de humanização na
assistência de enfermagem prestada aos clientes nas UTI. A metodologia utilizada é exploratória e descritiva, realizada através
da revisão integrativa de literatura com levantamento de artigos indexados em bases de dados eletrônicas utilizando para critério
de busca os descritores: humanização, enfermagem, UTI. Dos 266 artigos encontrados, foram incluídos apenas 06. O estudo
sinaliza que práticas de humanização na assistência prestada aos clientes nas UTI necessitam que a equipe de enfermagem
fortaleça as relações interpessoais, maneje os sentimentos, respeite os valores, crenças e limitações, para compreender suas ações
em relação às pessoas que estão sob seu cuidado, não só o cliente, mas seus acompanhantes, que também têm necessidades.
Palavras-chave: humanização, Enfermagem, unidade de terapia intensiva.
Abstract
Humanization practices in nursing care provided to clients in intensive care units
The Intensive Care Unit (ICU) is a dynamic environment requiring complex actions, in which the risk of imminent death
is constant, and that requires highly qualified staff and a great technological apparatus for the maintenance of human life.
Accordingly, the objective of this study was to analyze the development of humanization practices in nursing care to clients
in the ICU. This was a literature review using the search criteria descriptors: humanization, nursing, ICU. Of the 266 articles
found, only 06 were included. The study indicates that humanization practices in assisting clients who require ICU nursing
Artigo recebido em 1 de novembro de 2011; aceito em 24 de novembro de 2012.
Endereço para correspondência: Magno conceição das Merces, Rua Campo Florido, 204, 44003-366 Serraria
Brasil, Feira de Santana BA, E-mail: [email protected]
365
Enfermagem Brasil
staff is needed to strengthen interpersonal relationships, handle feelings, respects the values, beliefs and limitations, in order
to understand their actions in relation to persons who are under their care not only the customer, but their companions,
who also need assistance.
Key-words: humanization, Nursing, intensive care unit.
Resumen
Prácticas de humanización en los cuidados de enfermería prestados a clientes en las
unidades de cuidados intensivos
La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es un entorno dinámico que requiere acciones complejas, en las que el riesgo
de muerte inminente es constante y que requiere de personal altamente calificado y un gran aparato tecnológico para el
mantenimiento de la vida humana. En consecuencia, el objetivo de este estudio fue analizar el desarrollo de las prácticas de
humanización en la atención de enfermería a los clientes en la UCI. La metodología es de carácter exploratorio y descriptivo,
realizada a través de una revisión sistemática de la literatura con estudios indexados en bases de datos electrónicas utilizando
los criterios de búsqueda los descriptores: humanización, enfermería, UCI. De los 266 artículos encontrados, sólo 06 fueron
incluidos. El estudio indica que las prácticas de humanización en el cuidado a los clientes en la UCI requieren que el personal
de enfermería fortalezca las relaciones interpersonales, maneje los sentimientos, respecte los valores, las creencias y limitaciones,
para entender sus acciones en relación a las personas que están bajo su cuidado, no sólo el cliente, sino que sus acompañantes,
que también tienen necesidades.
Palabras-clave: humanización, Enfermería, unidad de cuidados intensivos.
Introdução
O cuidado ao cliente crítico teve início em
1854 com Florence Nigthingale na guerra da Criméia. Por separar e estabelecer cuidados especiais
para clientes mais graves reduziu de 40% para
2% o índice de mortalidade na época. No Brasil,
foram instaladas as primeiras Unidades de Terapia
Intensiva (UTI) na década de 70, com o propósito de concentrar os indivíduos com alto grau de
complexidade em uma área adequada do hospital
para os cuidados específicos, infraestrutura própria,
equipamentos e materiais necessários para tal, além
de recursos humanos adequados [1].
Nas últimas décadas, com o conceito ampliado
de saúde pautado nos determinantes e condicionantes sociais do processo saúde e doença, muito se
tem discutido a respeito da humanização nas UTI,
pontuando a questão do bem-estar, consideração das
características e necessidades individuais nesse ambiente, além de maior aproximação da equipe com
seus clientes em vez de relacionar-se com os mesmos
por meio dos aparelhos que o monitorizam [2].
O conceito de humanização tornou-se conhecido e popularizado por meio da concepção de
que humanizar é cuidar do cliente como um todo,
englobando o contexto familiar, social e cultural
366
em que ele está inserido e respeitando seus valores,
esperanças, crenças e particularidades. Em 1990 a
Society Critical Care and Medicine (SCCM) elaborou diretrizes para implantação de programas de
humanização em virtude da grande preocupação
com o cuidado humanizado em clientes internados
em UTI. Entre essas diretrizes estão: cada indivíduo
deve ser tratado individualmente, pois possui necessidades e valores específicos; a humanização não
deve comprometer a segurança, nem ultrapassar
as barreiras éticas e legais; o cliente e sua família
conhecem suas necessidades; o cliente e sua família
devem ter a autonomia preservada e sua privacidade
respeitada por todos da equipe [2].
Dessa forma, este trabalho busca responder
o questionamento, a seguir: como se desenvolvem
as práticas de humanização na assistência de enfermagem prestadas aos pacientes nas UTI a partir da
literatura brasileira do período de 2000 a 2010?
O objetivo estabelecido para este estudo foi
analisar o desenvolvimento das práticas de humanização na assistência de enfermagem prestadas aos
clientes nas UTI a partir da literatura brasileira do
período de 2000 a 2010. Trata-se de uma temática
relevante que necessita de estudos dessa natureza
para contribuir com a construção do conhecimento
sobre a humanização da assistência de enfermagem.
Enfermagem Brasil
Unidade de terapia intensiva: aspectos históricos
e conceitos
Na Guerra da Criméia, no ano de 1854, quando os feridos de guerra eram submetidos a cuidados
precários, a enfermeira, Florence Nightingale, passou a classificar os clientes de acordo com seu grau
de gravidade, colocando-os de forma que os mais
graves ficavam próximos ao posto de enfermagem,
idealizando desta forma um sistema de maior
monitoração. Com o avanço da ciência e da medicina, houve o aumento da necessidade de maiores
cuidados aos clientes submetidos a procedimentos
cirúrgicos e no período de pós-operatório imediato, o que levou ao desenvolvimento das unidades
especiais de terapia. Inicialmente o tratamento era
realizado em salas especiais, próximas às salas de
cirurgias, sendo o acompanhamento conduzido pelo
cirurgião e, posteriormente, pelo anestesista. Com o
passar do tempo, essas atividades foram atribuídas
aos enfermeiros e à equipe [3].
O início das práticas em UTI representou um
marco dentro dos progressos obtidos pelos hospitais,
visto que, antes dela, os clientes graves não tinham
suporte para um tratamento específico e eram
tratados na própria enfermaria, faltando, assim,
área física adequada, além de recursos materiais e
humanos para uma melhor qualidade do cuidar. A
UTI se constitui em um ambiente complexo que
atende clientes graves, que dispõe de assistência
médica e de enfermagem ininterruptas, dotado de
tecnologias avançadas e de profissionais capacitados,
apresentando características diferentes de outras unidades. É um ambiente cuja dinâmica impõe ações
complexas, nas quais o risco de morte iminente é
um constante, gerando ansiedade [3-6].
Esses serviços têm como objetivo atender
enfermos que se encontrem em estado grave e que
necessitem de assistência permanente, reunindo
dessa forma uma equipe especializada e equipamentos tecnológicos específicos e adequados ao
ambiente e ao indivíduo, proporcionando, assim,
o monitoramento contínuo de seu estado geral e a
intervenção emergencial no caso de descompensações iminentes [7].
Nesse sentido, a enfermagem presta assistência qualificada durante 24h na UTI, utilizando
técnicas específicas para cuidar de clientes graves
ou que apresentem risco de vida, contando com
equipamentos de alta tecnologia e equipe multiprofissional capacitada. Sendo um ambiente com
grande concentração de recursos tecnológicos, é
vista como um ambiente frio, de dor, tristeza, onde
esses sentimentos prevalecem sobre ações humanísticas. Entretanto, a tecnologia deve ser vista como
mediadora, favorecendo e aprimorando o cuidado
ao cliente crítico [8].
Humanização na UTI e a relação enfermagem/
família
O internamento em UTI é bastante tenso, pois
se espera a qualquer momento uma desestabilização
físico-emocional, pois o cliente crítico encontra-se
em risco de vida, tem incerteza quanto ao tratamento e recuperação, e ainda encontra limitações na
prestação do suporte psicossocial. O aprimoramento
tecnológico vem permitindo uma mudança positiva
da dinâmica operacional nas UTI, fazendo com que
os clientes críticos permaneçam mais tempo nessas
unidades, já que as decisões frente à morte e o morrer
são mais eficientes. Com isso, cada vez mais o tema
humanização é abordado, uma vez que constatado
a importância da harmonia entre profissionais,
clientes internados e familiares [9,10].
Com os avanços relacionados ao tratamento na
UTI, a enfermagem passa a dedicar-se muito mais
aos serviços administrativos, o que os distancia do
cuidar direto ao cliente. Com isso, há a necessidade
de resgatar os valores relacionados à humanização
da assistência/cuidar. Outrossim, a humanização do
cuidar é conceituada como: “dar qualidade à relação
profissional da saúde-cliente. Nesse enfoque, não é
o ambiente físico somente que faz com que a humanização se faça presente ou não, e sim a conduta
que é utilizada pelas pessoas para lidar com outros,
esse sim é um fator determinante, e para que a humanização se faça presente é de suma relevância a
comunicação entre profissional e cliente. Contudo,
a comunicação vai muito além das palavras, sejam
elas escritas ou faladas, a postura, os gestos, o olhar,
o tom de voz e a maneira de tocar o outro são algumas das muitas maneiras que temos de transmitir e
receber informações [4,9-13].
Apesar do empenho por parte da enfermagem
na tentativa de humanizar a assistência na UTI, ela
encontra obstáculos, pois tem que realizar ações que
vão de encontro a todo o sistema tecnológico existente. Muitas vezes os profissionais de enfermagem,
por vários fatores negligenciam os valores e direitos
dos clientes, esses direitos às vezes são desconhecidos; o que gera a desumanização na assistência, esta
367
Enfermagem Brasil
pode está ligada à falta de estímulos da equipe de
enfermagem. Nesse sentido, a humanização deve
ser colocada em prática não apenas com os clientes, mas também com todos aqueles envolvidos no
processo, dando ênfase a equipe multiprofissional
e ao ambiente [4,14,15].
A hospitalização é um processo estressante e
singular tanto para o cliente quanto para a família.
Normalmente o espaço físico da UTI é frio e “afastado da vida”, o que afasta ainda mais os familiares
e visitantes do cliente, ali internado. Nesse tocante,
existe a necessidade de a equipe de enfermagem
fortalecer as relações com sentimentos, valores,
crenças e limitações, para compreender suas ações
em relação às pessoas que estão sob seu cuidado, não
só o cliente, mas seus acompanhantes, que também
requerem atenção e cuidado. O cuidar dos familiares
é uma das partes mais importantes do cuidado que
é prestado aos clientes internados em UTI, logo a
família que é inserida neste contexto está exposta a
elevados níveis de estresse e ansiedade durante todo
o processo [16-20].
Estudos apontam que a comunicação entre
equipe e família geralmente ocorre de forma impessoal, normalmente em corredores ou em sala de
espera, as informações que são passadas nem sempre
são otimistas e ainda podem não ser compreendidas,
pois são fornecidas com palavras técnicas, com
termos específicos, que nada querem dizer a quem
está ouvindo. É preciso uma comunicação dialógica
entre estes, sendo de grande importância para que a
assistência prestada seja humanizada e de qualidade.
Pontua-se que, através da relação com os familiares,
informações sobre o estilo de vida, dentre outros
fatores, podem ser colhidos pela equipe de enfermagem e podem ser cruciais na terapêutica do cliente.
Nesse aspecto, é plausível pontuar que a família tem
direito legal de ser informada sobre as condições de
saúde e comunicada sobre a forma que está sendo
realizado o tratamento do familiar [7,10,21-23].
Acredita-se que lançando mão desses pontos
supracitados, o impacto da hospitalização, a ansiedade e o medo do que virá a acontecer diminuirá
consideravelmente.
Material e métodos
A revisão de literatura tem a finalidade de
reunir informações e conhecimentos prévios acerca
de um problema ou hipótese. Com isso, é possível
avaliar o conhecimento produzido em pesquisas
368
prévias, destacando conceitos, procedimentos, resultados, discussões e conclusões relevantes para o
trabalho [24,25].
Nesse sentido, foi realizado um estudo exploratório, “que proporciona maior familiaridade com
o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou
a construir hipóteses”, através de uma abordagem
qualitativa que permite avaliar a qualidade das
fontes utilizadas, visto que estabelece critérios de
análise [26]; descritivo, pois expõe as características de determinada população ou de determinado
fenômeno, podendo ainda estabelecer correlações
entre variáveis e definir sua natureza [27]; através
da revisão integrativa de literatura, que tem como
foco principal trazer veracidade aos fatos lançados
no trabalho [28].
O levantamento bibliográfico foi realizado
entre abril de 2011 e maio do mesmo ano, através
de busca em bases de dados eletrônicos, utilizando
como descritores: humanização, enfermagem, UTI.
Foram adotados como critério de inclusão: artigos
publicados em língua portuguesa no período de
2000 a 2010 que respondessem os objetivos da
pesquisa e acessibilidade por meio virtual. Adotou-se como critério de exclusão: artigos que não foram
encontrados na íntegra.
Das 266 referências encontradas, foram excluídas 89 por estarem em outra língua, 77 não
correspondiam ao tempo de publicação proposta,
86 não correspondiam aos objetivos da pesquisa e
08 por não estarem disponíveis na íntegra. Apenas
06 foram elegíveis para o presente estudo, conforme
Quadro I.
Após leitura seletiva e analítica dos elegíveis,
estes foram utilizados como norteadores desta pesquisa. Assim, emergiram as seguintes categorias:
Humanização na Unidade de Terapia Intensiva;
Relações entre equipe de enfermagem, clientes e
familiares; Ações que fortalecem a humanização em
Unidade de Terapia Intensiva.
Os estudos realizados na área de enfermagem
fornecem uma base de conhecimentos científicos
especializados que fortalecem a profissão por antecipar e atender desafios que mudam constantemente,
mantendo a relevância social [29].
Após realização da coleta de dados conforme
descrito na metodologia, os resultados foram apresentados inicialmente através da caracterização dos
Enfermagem Brasil
artigos coletados (Quadro 1). Em seguida, a produção científica de enfermagem foi apresentada em
forma de discussão das temáticas abordadas pelos
autores, indiciadas de acordo com três categorias
descritas a seguir.
Quadro I - Distribuição das publicações encontradas
nas bases de dados eletrônicas no período de 2006 a
2009.
Título
Revista
Ano
Autor
O significado
de humanização da as- Revista
sistência para Eletrônica de
enfermeiros
Enfermagem
que atuam
em UTI
2006
Salicio
e Gaiva
[30]
Humanização
dos cuidados
Caderno
em saúde:
de Saúde
Conceitos,
Pública
dilemas e
práticas.
2007
Deslandes [31]
Humanização
em Unidade
de Terapia
Intensiva
Adulto: compreensões
da equipe de
enfermagem.
Interface:
Comunicação, Saúde e
Educação.
2009
Costa
[32]
Cuidado
Humanizado
em Terapia
Intensiva:
um estudo
reflexivo.
Escola Anna
Nery
2007
Caetano
et al.
[33]
Humanização
do Cuidado
Revista
na UTI: uma Eletrônica de
possibilidade Enfermagem
real
2008
Dias et
al. [8]
Humanização
do cuidado
de enfermagem na UTI:
a visão dos
clientes
2008
Correa
et al.
[34]
Revista do
Hospital
Universitário
- UFMA
• Categoria I – Humanização na Unidade de Terapia Intensiva
A Organização Mundial de Saúde (OMS)
define saúde como o estado completo de bem-estar
físico, mental e social não apenas com a ausência de
doenças. Este conceito reforça o contexto de que se
deve ter uma visão holística com relação à qualidade
de vida do cliente internado em ambiente hospitalar.
O ambiente hospitalar oferece ao cliente todo
suporte terapêutico necessário para o tratamento de
sua patologia clínica, dependendo da complexidade
dos recursos tecnológicos oferecidos. Atualmente,
têm-se vivenciado no cotidiano hospitalar o desenvolvimento tecnológico quanto aos procedimentos
diagnósticos e terapêuticos. Esses avanços vêm
contribuindo para a melhoria da assistência, com
ênfase nas unidades críticas, particularmente nos
serviços de terapia intensiva [33].
Nos últimos anos, tem-se discutido bastante
sobre a implementação da humanização nas UTI,
desde a infraestrutura até as relações humanas
do ponto de vista ético, psicossocial e espiritual,
principalmente evidenciar a interação da equipe
multiprofissional com o cliente e a família.
Humanizar na UTI significa cuidar do paciente
como um todo, englobando o contexto familiar e
social, devendo na prática associar os valores, as
esperanças, os aspectos culturais e as preocupações
de cada pessoa em se ter um ambiente hospitalar
humanizado que possua estrutura física, tecnológica,
humana e administrativa respeitando o ser humano
e colocando-se a seu serviço e garantindo-lhe um
atendimento de qualidade [35].
A UTI é tida como um local onde se realiza
uma assistência especializada, independentemente
que os mecanismos tecnológicos utilizados sejam
cada vez mais avançados, capazes de tornar mais
eficiente o cuidado prestado ao cliente em estado
crítico. Esse setor é constituído de um conjunto de
elementos funcionalmente agrupados, destinado
ao atendimento de clientes graves ou de risco que
exijam assistência médica e de enfermagem ininterruptas, além de equipamentos e recursos humanos
especializados [33].
A humanização passa pela radicalidade democrática do bem comum, sobretudo por entender que
o cuidado está presente no cotidiano do ser humano
e faz parte da sua essência, pois todos necessitam
receber cuidados [31].
Partindo do pressuposto que a UTI é um
ambiente que concentra clientes graves, mas recu369
Enfermagem Brasil
peráveis, que recebem o cuidado por profissionais
que se empenham para maximizar suas chances de
viver mais e, principalmente, melhor e com uma
assistência de qualidade e humanizada, têm-se observado nos últimos anos um considerável crescimento
e aprimoramento de ações concretas destinadas a
promover a humanização da assistência hospitalar
no âmbito das UTI [30].
Nessa perspectiva, Costa, Figueiredo e Shaurich contrapõem a afirmativa de Salício e Gaiva onde
a UTI tornou-se um local em que a técnica se sobrepõe aos aspectos relacionais de cuidado, uma vez que
os profissionais que ali desenvolvem suas ações estão
sobremaneira envolvidos com máquinas e monitores
e tendem a esquecer que, velados pelos problemas
de doença, existem um cliente e sua família [30,32]
O indivíduo quando adoece e seu estado torna-se grave, necessitará de um atendimento especial,
principalmente se o estado patológico está associado à complexidade da UTI, onde serão oferecidos
recursos tecnológicos e terapêuticos avançados. Os
familiares e o próprio cliente apreciam a dimensão
da qualidade de recursos físicos e dos profissionais,
dando realce aos de enfermagem que ali atuam,
porém nesse período encontram-se sensíveis e necessitados de orientação e acolhimento.
• Categoria II – Relações entre equipe de enfermagem, clientes e familiares
A humanização está relacionada principalmente à mudança no comportamento e nas atitudes
frente ao cliente, familiares e a equipe multiprofissional. Os profissionais de enfermagem que assistem
direta e/ou indiretamente os clientes são verdadeiros
responsáveis pela humanização na UTI.
Nas UTI atuam profissionais altamente qualificados e habilitados, que diariamente são cobrados
por um atendimento com o mínimo possível de
falhas e isso muitas vezes pode prejudicar o relacionamento deles com o cliente, no sentido de que
esses profissionais não dispõem de maior tempo para
diálogo, pela sobrecarga de tarefas na sua rotina. A
hospitalização em uma UTI traz uma variedade de
responsabilidades emocionais e psicológicas para a
família que muitas vezes são manifestadas por quadros de choque, ansiedade, raiva, culpa, desespero
e medo [7,35].
Faz-se necessário uma reflexão sobre as ações
realizadas no cotidiano pela equipe de saúde que
atua na UTI, principalmente relacionada ao domí370
nio do conhecimento científico e mais preparo dos
profissionais, não só sob o aspecto teórico e técnico,
mas, também, voltada à transformação da assistência
numa perspectiva mais humanitária [33].
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto
para pacientes quanto a seus familiares, ajudando-os
a entender, aceitar e enfrentar a doença, seu tratamento e sua repercussão na vida da família, sendo
então capazes de oferecer suporte e bem-estar a eles.
Porém, o apoio à família muitas vezes é negligenciado pelos profissionais diante da falta de
recursos e pela grande carga de trabalho. A equipe
de enfermagem tende a direcionar seus cuidados
somente para os clientes, ignorando as necessidades
das famílias, gerando insatisfação com a assistência,
o que pode exacerbar o stress e impedir que a família
desenvolva maneiras de ajudar o cliente. Apesar de
tantas mudanças no desenvolvimento das UTI, esta
equipe vem desenvolvendo suas práticas de assistência humanizada no ambiente de terapia, visando um
melhor atendimento ao paciente, e ainda, a redução
do estresse vivenciado pelo profissional que faz este
cuidado integral [7,34].
A presença do da equipe de enfermagem,
sobretudo do enfermeiro, junto aos familiares deve
possibilitar a troca de informações da evolução do
cliente, por meio de uma comunicação efetiva,
contribuindo para a identificação de dificuldades
dos familiares e oferecendo o apoio necessário. A
proposta de humanização da assistência à saúde é
um caminho para a conquista de melhor qualidade
de atendimento à saúde do cliente e de melhores
condições de trabalho para os profissionais [30,34].
• Categoria III – Ações que fortalecem a humanização em Unidade de Terapia Intensiva
Humanizar pressupõe resgatar e revelar as
características humanas como partes constitutivas
do funcionamento hospitalar e como forma de
valorizar o cliente, a família e a equipe de saúde,
com vistas à mudança paradigmática e ao cuidado
humanístico. Além disso, outros estudos sinalizam
benefícios trazidos pela política de humanização aos
hospitais, como: a redução do tempo de internação,
a diminuição das faltas ao trabalho, o aumento da
sensação de bem-estar entre clientes, familiares
e funcionários e, com isso, consequentemente, a
redução dos gastos em saúde [32].
Existem inúmeras maneiras de interagir com o
ser humano; assim, um olhar, um sorriso, um gesto,
Enfermagem Brasil
um deslocamento físico de aproximação ou afastamento, constituem formas de interação entre pessoas. O acolhimento é um método imprescindível
para criar uma relação humanizada entre cuidador
e quem é cuidado. Para conseguir um acolhimento
efetivo da enfermagem, não se deve focar na doença,
pois esse não é o objetivo, mas sim transcender os
aspectos biológicos, culturais, socioeconômicos e
éticos. Ainda, para acolher é necessário ser acolhido
e reorganizar o serviço de modo a confrontar ao modelo biomédico atual, fazendo com que o cliente e a
família se sintam seguros, confortáveis e amparados
pela instituição [8].
É preciso estar sempre em busca de novos
conhecimentos, com vista a qualificar a assistência
e partilhar seus conhecimentos com a equipe de
trabalho, numa visão voltada para o ser humano.
O processo reflexivo faz-nos repensar sobre as
ações enquanto profissionais e pesquisadores para
a produção científica da enfermagem [33].
Conclusão
Sabe-se que a diversidade das máquinas na UTI
é uma realidade que encanta e assusta paralelamente e que apresenta constantes perspectivas para os
profissionais de enfermagem que deverão refletir na
necessidade real de seu uso.
A tecnologia presente nas UTI, apesar de
indispensáveis para o tratamento do cliente, é
insuficiente para alcançar o cuidado holístico.
Buscar alternativas baseadas em valores pessoais
e humanos para melhorar a assistência e atingir a
totalidade do cuidado é uma possibilidade, pois
um grande quantitativo de profissionais ainda
não está sensibilizado da verdadeira importância
de humanizar, traduzindo esta última expressão
como um limite.
Acredita-se que a análise sobre as práticas de
humanização na assistência de enfermagem prestadas aos clientes em UTI, foi formidável e reflexiva,
logo este trabalho não se pretende acabado, constitui-se em reflexões iniciais para estimular outras
reflexões, dessa forma recomenda-se a continuação
dos estudos com esta abordagem.
Referências
1. Cheregatti AL, Amorim CA. Enfermagem: Unidade
Terapia Intensiva. 1ª ed. São Paulo: Martinari; 2010.
2. Knobel E. Condutas no paciente grave. 3a. ed.São
Paulo: Atheneu; 2006.
3. Cintra EA. Monitorização Hemodinâmica Invasiva. In:
Cintra EA, et al. Assistência de enfermagem ao paciente
crítico. São Paulo: Atheneu; 2005.
4. Vila VSC, Rossi LA. O significado cultural do cuidado humanizado em unidade de terapia intensiva:
muito falado e pouco vivido. Rev Latinoam Enferm
2002;10(2):137-44.
5. Nascimento ERP, Trentini M. O cuidado de enfermagem na UTI: Teoria Humanística de Paterson e Zderad.
Rev Latinoam Enferm 2004;12:250-7.
6. Hudak CM, Gallo BM. Cuidados intensivos de Enfermagem: uma abordagem holística. 6a ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 1997.
7. Leite RS, Nunes CV, Beltrame I. Humanização Hospitalar: Análise da literatura sobre a atuação da enfermagem. São Paulo: Sobragen; 2006.
8. Dias GT, Souza JS, Barçante TA, Franco LMC. Humanização do cuidado em UTI: Uma possibilidade real.
[citado 2011 Maio 3]. Disponível em: URL: www.
portaldoenfermeiro.com.br.
9. Gala MF, Telles SCR, Silva MJP. Ocorrência e significado do toque entre profissionais de enfermagem
e pacientes de uma UTI e Unidade semi-intensiva
cirúrgica. Rev Esc Enferm USP 2003;37(1):52-61.
10. Moritz RD. Como melhorar a comunicação e prevenir conflitos nas situações de terminalidade na
Unidade de Terapia Intensiva. Rev Bras Ter Intensiva
2007;19(4):485-89.
11. Pessini L, Bertachini L. Humanização da dor e sofrimentos humanos na área de saúde. In: (Orgs.).
Humanização e cuidados paliativos. 2a ed. São Paulo:
Loyola; 2004. p.11-30.
12. Albuquerque NMG. Vivência do enfermeiro no cuidado humano na unidade de terapia intensiva adulto
[Dissertação]. Natal: Universidade Federa do Rio
Grande do Norte; 2007.
13. Backs SD, Martins D, Dellazzanam AR. É possível
humanizar o cuidado no CTI? In: Costenaro RGS, ed.
Cuidando em enfermagem: pesquisas e reflexões. Santa
Maria: Centro Universitário Franciscano; 2001. 52p.
14. Hayashi AAM, Gisi ML. O cuidado humanístico
num contexto hospitalar. Texto & Contexto Enferm
2000;9(2):800-81.
15. Bastos MAR. O saber e a tecnologia: mitos de um
Centro de Tratamento Intensivo. Rev Latinoam Enferm
2002;10(2):131-6.
16. Pinho LB, Santos SMA. Dialética do cuidado humanizado na UTI: contradições entre discurso e a prática
profissional do enfermeiro. Rev Esc Enferm USP
2008;42(1)66-72.
17. Pauli MC, Bousso RS. Crenças que permeiam a humanização da assistência em unidade de terapia intensiva
pediátrica. Rev Latinoam Enferm 2003;11(3):280-6.
18. Oliveira LJ, Casaril S. Humanização: Comunicação entre
enfermeiros e familiares de pacientes internados na UTI
[dissertação]. Cascavel: Faculdade Assis Gurcacz; 2008.
19. Soares M. Cuidando da família de pacientes em situação de terminalidade internados na unidade de terapia
intensiva. Rev Bras Ter Intensiva 2007;19(4):481-4.
20. Madalosso ARM. Iatrogênia do cuidado de enfermagem: dialogando com o perigo no quotidiano profissional. Rev Latinoam Enferm 2000;8(3):11-7.
371
Enfermagem Brasil
21. Nogueira MJC. Assistência de enfermagem a família.
Rev Enf Novas Dimens 1977;3(6):327-46.
22. Rodrigues IG, Zago MMF. Enfermagem em cuidados
paliativos. O mundo da saúde 2003;27(1):89-92.
23. Inaba LC, Silva MJP, Telles SCR. Paciente crítico e
comunicação: visão de familiares sobre sua adequação
pela equipe de enfermagem. Rev Esc Enferm USP
2005;39(4):423-9.
24. Oliveira SL. Tratado de Metodologia Científica: projetos de pesquisa, TGI, TCC, monografias, dissertações
e teses. 2a ed. São Paulo: Pioneira; 1997.
25. Cervo AL, Bervian PA. Metodologia Científica. 4a ed.
São Paulo: Markron Books; 1996.
26. Gil AC. Como elaborar projetos de pesquisa. 4ª ed.
São Paulo: Atlas; 2006.
27. Medeiros JBM. Redação científica: A prática de fichamentos, resumos, resenhas. 9a ed. São Paulo: Atlas;
2007.
28. Mertens RSK, Fumanga M. Como elaborar projetos
de pesquisa: linguagem e método. Rio de Janeiro:
FGV; 2007.
372
29. Wood GL, Haber J. Pesquisa em Enfermagem. Métodos, avaliação e utilização. 4a ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2005.
30. Salicio DMB, Gaiva MAM. O significado de humanização da assistência para enfermeiros que atuam em UTI.
Revista Eletrônica de Enfermagem 2006;8(3):370-6.
31. Deslandes SF. Humanização dos cuidados em saúde:
conceitos, dilemas e práticas. Resenhas – Book Reviews.
Rio de Janeiro: Fiocruz; 2006. 416 p.
32. Costa SC, Figueiredo MRB, Schaurich D. Humanização em Unidade de Terapia Intensiva Adulto (UTI):
compreensões da equipe de enfermagem. Interface
Comunicação, Saúde, Educação 2009;13(1):571-80.
33. Caetano JA, Soares E, Andrade LM, Ponte RM. Cuidado Humanizado em Terapia Intensiva: um estudo
reflexivo. Esc Anna Nery R Enferm 2007;11(2):325-30.
34. Correa RF, Rodrigues JCS, Coutinho NPS. Humanização do cuidado de enfermagem na UTI: a visão dos
clientes. Revista do Hospital Universitário/UFMA
2008;9(2):26-30.
35. Cheregatti AL, Amorim CP. Enfermagem na Unidade
de Terapia Intensiva. 1a ed. São Paulo: Martinari; 2010.
Enfermagem Brasil
Revisão
Medicamentos como fatores de risco
para hipertensão arterial secundária:
um saber necessário para a enfermagem
Fernanda Furtado da Cunha*, Luciana de Paiva Rêgo**, Andrezza Ozela de Vilhena***
*Acadêmica de enfermagem da Universidade do Estado do Pará, **Enfermeira formada pela Universidade do Estado do
Pará, pós-graduanda em enfermagem do trabalho pela Faculdade Metropolitana da Amazônia , ***Enfermeira, Professora da
Universidade do Estado do Pará
Resumo
A doença hipertensiva atinge uma parcela significativa da população mundial, e uma das causas é o uso indiscriminado de
medicamentos prescritos por médicos ou automedicados. Com base nos fatos, este estudo tem como objetivo identificar
os fármacos que elevam a pressão arterial no organismo humano, gerando a hipertensão secundária, dando ênfase a seus
efeitos nos sistemas pressóricos. Para tal estudo foi realizada uma pesquisa bibliográfica considerando alguns tópicos como:
medicamentos que podem desencadear a hipertensão secundária, hábitos de saúde que se tornam agravantes para tal situação,
atuação da enfermagem diante da administração de um desses medicamentos e as complicações desta patologia. Com esta
pesquisa, concluiu-se que os principais medicamentos causadores da hipertensão secundária são os antidepressivos, cafeína,
ciclosporina, contraceptivos orais, anti-inflamatórios não esteroides e eritropoetina. Os profissionais de enfermagem devem
ter conhecimento de quais são esse medicamentos e como estes agem no organismo, a fim de evitar complicações tanto para
o paciente quanto para sua atuação profissional, uma vez que são os responsáveis pela administração desses fármacos.
Palavras-chave: hipertensão arterial, medicamentos, Enfermagem.
Abstract
Medications as risk factors for having secondary hypertension: knowledge needed
for nursing
The hypertensive disease affects a significant portion of world population; one of the causes is the indiscriminate use of drugs
under prescription or self-medication. Based on the facts, this study aimed to identify drugs that increase blood pressure in
humans, leading to secondary hypertension, emphasizing its effects on the pressure. For this study a literature search was
carried out considering some topics, such as products that may trigger secondary hypertension, health habits that will aggravate
hypertension, nursing activities before the administration of these drugs and the complications of this pathology. With this
research, it was concluded that a major drugs that cause secondary hypertension are antidepressants, caffeine, cyclosporine,
Artigo recebido em 21 de dezembro de 2011; aceito em 20 de novembro de 2012.
Endereço para correspondência: Fernanda Furtado da Paz, Conjunto Promorar Quadra 41 Rua 25 no 292, 66110017 Belém PA, E-mail: [email protected]
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Enfermagem Brasil
oral contraceptives, nonsteroidal anti-inflammatory drugs and erythropoietin. Nurses should be aware of which drugs may
cause this disease and how they act in the body in order to avoid complications for both the patient and to their professional
practice, since they are responsible for the administration of these drugs.
Key-words: hypertension, medicine, nursing.
Resumen
Medicamentos como factores de riesgo para la hipertensión secundaria: un
conocimiento necesario para la enfermería
La enfermedad hipertensiva afecta a una porción significativa de la población mundial, una de las causas del uso indiscriminado
de medicamentos, que a menudo son prescritos por médicos y automedicación. Con base en los hechos, este estudio tiene
como objetivo identificar los fármacos que aumentan la presión arterial en los seres humanos, lo que lleva a la hipertensión
secundaria, haciendo hincapié en sus efectos sobre la presión. Para este estudio se realizó una búsqueda bibliográfica considerando
los siguientes temas: productos que pueden desencadenar la hipertensión secundaria, hábitos de salud que agravan esa
situación, actuación de enfermería frente a la administración de estos fármacos y las complicaciones de esa patología. Con
esta investigación, se concluyó que los principales medicamentos que causan la hipertensión secundaria son los antidepresivos,
la cafeína, ciclosporina, anticonceptivos orales, antiinflamatorios y la eritropoyetina. Los enfermeros deben ser conscientes
de las indicaciones de los medicamentos y cómo actúan en el cuerpo con el fin de evitar complicaciones para el paciente y su
práctica profesional, ya que son responsables por la administración de estos fármacos.
Palabras-clave: hipertensión, drogas, enfermería.
Introdução
A doença hipertensiva é caracterizada por ser
uma doença quase sempre assintomática, o que justifica a sinonímia de “doença silenciosa”, portanto
na maioria dos casos o seu diagnóstico é tardio. O
Ministério da Saúde estima que 35% da população
acima de 40 anos tenha hipertensão arterial [1].
A doença hipertensiva é uma síndrome cardiovascular progressiva, crônica não transmissível,
surgindo a partir de complexos e aspectos etiológicos, tendo como característica a elevação da pressão
arterial e com anormalidade no funcionamento de
estruturas cardíacas e vasculares com lesões em órgãos como coração, cérebro, rins, artérias e outros
órgãos, levando a morbidades e mortalidades [2].
A doença hipertensiva resulta do aumento do
tônus do músculo liso vascular periférico, que leva
ao aumento da resistência arteriolar e a redução da
capacitância do sistema nervoso, sendo definida
como Pressão Sanguínea Sistólica (PSS) sustentada
maior que 140 mmHg e/ou uma Pressão Sanguínea
Diastólica (PSD) superior a 90 mmHg [3].
Logo a doença hipertensiva se trata de um
importante problema de saúde pública que deve ser
abordado pelos profissionais de saúde para melhor
atuação, diagnóstico, prevenção e tratamento.
374
Sabendo-se que certos fármacos têm a propriedade de elevar a pressão arterial, faz-se necessária
uma história clínica minuciosa, considerando o
histórico clínico do paciente. O manuseio adequado
é fundamental para evitar complicações mais severas,
como desenvolvimento de crises hipertensivas, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e
até mesmo morte [1].
Material e métodos
O presente estudo tem como proposta identificar as causas da doença hipertensiva secundária
relacionada ao uso de fármacos que favorecem
o aumento dos níveis pressóricos no organismo
humano. O estudo é descritivo e foi desenvolvido
a partir de uma pesquisa bibliográfica, com abordagem qualitativa. Nesse contexto, considerou-se
os componentes da situação em estudo e suas
interações, buscando uma visão integrada. Para
a análise e interpretação dos resultados foram
considerados os conhecimentos teóricos sobre o
assunto, bem como as relações existentes entre as
variáveis envolvidas a partir dos dados pesquisados. No processo, também, foi discutido como os
achados decorrentes do trabalho podem influenciar
a vida das pessoas envolvidas e na saúde pública, e
Enfermagem Brasil
ressalta como os dados obtidos podem ser usados
para melhorar o cotidiano.
De acordo com a pesquisa desenvolvida,
pode-se ter conhecimento dos vários fármacos que
podem desencadear a doença hipertensiva, dentre
eles estão: 1) Antidepressivos - conhecidos como tricíclicos e tetracíclicos juntamente com os inibidores
da monoaminoxidase (IMAOs) são considerados
antidepressivos clássicos. Os principais efeitos das
drogas tricíclicas e tetracíclicas são exercidos sobre o
sistema nervoso central, embora efeitos anticolinérgicos das drogas produzam uma faixa diversificada
de efeitos adversos mediados pelo sistema nervoso
autônomo, além dos efeitos significativos no sistema
cardiovascular.
Em dosagens terapêuticas, as drogas são classificadas como drogas antiarrítmicas do tipo 1A, já
que terminam com a fibrilação ventricular e podem
aumentar o suprimento sanguíneo colateral para um
coração isquêmico. Entre os antidepressivos temos:
Imipramina, Desipramina, Trimipramina, Amitriptilina, Doxepina, Maprotilina, dentre outros. Estas
podem causar taquicardia, aplainamento das ondas
T, prolongamento de intervalos QT e depressão
dos segmentos ST no registro eletrocardiográfico.
A imipramina tem efeito tipo quinidina em níveis
plásmicos terapêuticos e pode reduzir o número
de extrassístoles. E ainda em casos de interações
medicamentosas, os antidepressivos tricíclicos
e tetracíclicos bloqueiam a recaptação neuronal
da guanetidina, necessária para a atividade anti-hipertensiva.
Os efeitos anti-hipertensivos dos antagonistas de receptores beta-adrenergicos, por exemplo,
propranolo e da clonidina também podem ser bloqueados pelas drogas tricíclicas e tetracíclicas [4].
Um dos efeitos adversos desta medicação é a crise
hipertensiva, ainda que de ocorrência rara, produzida quando esta droga é usada em associação com
uma droga simpatomimética (fenilpropanolamina
e dextrometorfano, encontrados nos descongestionantes nasais adquiridos sem prescrição médica
e antitussígenos) ou alimentos e/ou bebidas que
contenham tiramina (como queijos, vinhos, licores),
ou ainda em alimentos conservados (molho de soja,
caviar, uvas passas etc.).
A crise hipertensiva relacionada aos IMAOs
se manifesta por cefaleia pulsátil acompanhada de
elevações graves da pressão arterial. O tratamento da
crise compreende o uso de clorpromazina, inicialmente, e o paciente deve ser orientado a procurar
auxílio médico imediato para controle da pressão
arterial.
A buspirona, um alfa agonista do receptor
tipo 1 da serotonina também tem sido relacionada
a um aumento dos níveis pressóricos decorrente de
seu metabolito 1,2-pirimidinil-piperazina, que é
um antagonista do receptor alfa2-adrenergico. Esta
elevação de pressão é descrita não apenas como a
buspirona, mas com outros agonistas da serotonina
[5].
A cafeína, conhecida como a droga mais
consumida no mundo, está presente em diversos
alimentos como cacau, refrigerantes, chocolate,
chá mate, chás em geral, medicamentos do tipo
analgésicos e antigripais. Presente em mais de 60
espécies de plantas, a cafeína é a droga psicoativa
mais consumida. Essa substância pertence ao grupo
de compostos das metilxantinas, no qual se inclui
também o chá. As xantinas são substancias capazes
de estimular o sistema nervoso, produzindo certo
estado de alerta de curta duração. As xantinas são
bases nitrogenadas da mesma classe (alcalóides)
em que se incluem a atropina, cocaína, efedrina,
morfina, quinina, nicotina, e varias outras, todas
relacionadas à grande variedade de ações fisiológicas.
A xantina por sua vez é uma substancia química
derivada da purina, é uma dioxipurina estruturalmente relacionada com o ácido úrico. A ligação da
adenosina, um neurotransmissor natural, aos seus
receptores, diminui a atividade neural, dilata os
vasos sanguíneos, entre outros. Com isso, a cafeína
se liga aos receptores da adenosina e impede a ação
da mesma sobre o SNC [5].
Muitos medicamentos contra cefaleias, tal
como a aspirina forte, contém cafeína. Ela irá
contrair os vasos sanguíneos e aliviar a dor. Com o
aumento da atividade neural, a glândula pituitária
reage como se algum tipo de emergência estivesse
ocorrendo, e libera grandes quantidades de adrenalina, causando uma série de efeitos no corpo
humano, como taquicardia, aumento da pressão
arterial, abertura dos tubos respiratórios (por isso
muitos medicamentos contra asma contém cafeína),
aumento do metabolismo e contração dos músculos, entre outros. A cafeína também aumenta a
concentração de dopamina no sangue por diminuir
a recaptação desta no SNC. A dopamina também
é um neurotransmissor, relacionado com o prazer,
375
Enfermagem Brasil
e suspeita-se que seja justamente este aumento dos
níveis de dopamina que leve ao vício da cafeína. Essa
substância, em curto prazo, impede o bloqueio e a
recepção de adenosina, dando mais disposição, pois
causa liberação de adrenalina, e lhe faz “sentir melhor”, pois manipula a produção de dopamina [6].
A cafeína resulta numa estimulação dos sistemas envolvidos, aumentando tanto a liberação de
norepinefrina como a taxa de ativação espontânea
dos neurônios noradrenergicos. Entre os efeitos autonômicos estimulantes da cafeína como antagonista
da adenosina observa-se a estimulação cardíaca,
aumento da pressão arterial, redução da mobilidade intestinal enfim, produz-se um clássico estado
de estimulação simpática, tal como se houvesse
uma atitude e estresse onde as reservas corporais se
mobilizariam. Na hipersensibilidade a cafeína sente-se inquieta, agitada, com um discreto mal-estar e
ansiedade. A seguir ocorre taquicardia, sensação de
zumbido no ouvido e distúrbios visuais parecendo
faíscas no ar. A musculatura torna-se tensa e tremula,
podem ocorrer palpitações devido ao surgimento de
extra-sístoles no coração [7].
A ciclosporina é uma droga imunossupressora,
porém sem qualquer efeito sobre a reação inflamatória aguda. Foi descoberta por Borel e colaboradores
em 1976 durante uma triagem de produtos fúngicos, foi isolada do fungo Tolypocladium inflantum,
habitante do solo. As ciclosporinas são indicadas
para a redução de incidência de rejeição de enxerto
em transplantes de órgãos e para variadas doenças
autoimunes. A principal ação da ciclosporina consiste em ocorrer uma diminuição da proliferação clonal
de células T, primariamente ao inibir a liberação de
interleucina-2 e, possivelmente, também, ao reduzir
a expressão dos receptores da interleucina-2. Esta diminuição ocorre devido à ciclosporina ligar-se a uma
proteína citosólica, denominada imunofilinas [8].
O complexo fármaco/imunofilin liga-se a calcineurina e a inibe, interferindo assim na ativação
das células Th e na produção IL-2. O resultado do
estudo geral com o tema “Efeitos cardiovasculares
num modelo experimental”, realizados em ratos
Wistar, machos, durante sete (7) semanas com CsA
(Sandimmun Neoral) dissolvida em suco de laranja,
nas doses de 5 mg/kg/dia em um grupo de ratos e
30 mg/kg/dia em outro grupo. Na segunda semana
os dois grupos já apresentavam hipertensão arterial.
Seguindo o estudo, concluiu-se que os resultados
obtidos sugerem que os efeitos cardiovasculares da
CsA no rato Wistar são precoces e se caracterizam
376
por HTA, e após sete semanas de tratamento com
doses elevadas correspondente a Cmax humana por
cardiopatia isquêmica e taquicardia, não apresentando hipertrofia ventricular esquerda. A dose inferior 5
mg/kg/dia induz menores lesões cardíacas, aumentando, no entanto, a pressão arterial diferencial. A
função renal, para ambas as doses de ciclosporinas,
apresentou-se sem alterações significativas, o que
os levou a sugerir que estas alterações, se existirem,
serão posteriores as alterações cardiovasculares, nomeadamente a HTA [9].
A problemática das ciclosporinas está nos seus
efeitos adversos, tendo como efeito mais comum
nefrotoxicidade, hepatotoxicidade e hipertensão.
Os menos relevantes incluem anorexia, letargia,
hirsutismo, tremor, parestesia, hipertrofia gengival
e distúrbios gastrointestinais. O que leva o paciente
a apresentar um quadro de doença hipertensiva secundaria é a vasoconstrição renal intensa, ativação
do sistema nervoso simpático, inibição do óxido
nítrico, aumento do influxo de cálcio, retenção de
volume com supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterna, dentre outros [10].
Os contraceptivos orais, desde sua introdução
no início dos anos 60, começaram a ser publicados casos na literatura que relacionavam o uso de
contraceptivos orais (CO) a aumentos dos níveis
pressóricos. A presença de hipertensão arterial
leve é habitualmente uma contraindicação relativa
para o uso de contraceptivos orais, e enquanto nas
pacientes com hipertensão arterial mais grave, com
fatores de risco adicionais para doença cardiovascular ou quando houver lesão em órgãos-alvo, é
considerada uma contraindicação. Na maioria das
mulheres o uso de contraceptivos orais (CO) causa
ligeira elevação dos níveis pressóricos. A magnitude
da elevação pressórica varia de acordo com a população avaliada e a dose do contraceptivo, variando de
3-6 mmHg na sistólica e 2-4 mmHg na diastólica,
quando a dose de estrógeno variava de 30-35 Ug
de estrógeno 3,4. Em alguns casos, entretanto, o
uso de CO pode desencadear o desenvolvimento
da hipertensão arterial que se mostra reversível com
sua suspensão [4].
O mecanismo pelo qual os CO causa elevação
da pressão arterial deve-se a retenção de sódio pelo
estrógeno e parte da progesterona sintética contida
nos contraceptivos. O diagnóstico de hipertensão
causada por CO resulta da normalização dos níveis
pressóricos a partir da descontinuação de sua administração. Esta normalização é vista em média 3
Enfermagem Brasil
meses após a suspensão do CO, embora em algumas
pacientes isto possa ocorrer em até 6 meses. Em
alguns destes casos, recomenda-se o monitoramento
da pressão arterial com maior frequência de modo a
viabilizar o uso dos CO quando não houver outra
alternativa.
Entre as drogas anti-hipertensivas recomendadas para uso na vigência de CO, estão os diuréticos
que atuam sobre a retenção de sódio. Já com relação
à terapia de reposição hormonal o uso de estrógenos ou estrógenos combinados com progestágenos
não constitui um contra, pois estas substâncias são,
em geral, administradas em baixas doses, podendo
ocorrer inclusive uma ligeira redução dos níveis
pressóricos. Mesmo assim, recomenda-se o monitoramento da pressão arterial, pois em raros casos
observou-se elevação da pressão [6].
Os antiflamatórios não esteroides (AINEs)
(antipiréticos e analgésicos) estão entre as drogas
mais prescritas no Brasil [1]. Dada a alta prevalência da hipertensão arterial, é muito frequente o
uso concomitante de AINEs e anti-hipertensivos
no mesmo paciente, assim como o surgimento de
interações medicamentosas clinicamente significativas entre tais classes de fármacos. Há estudos
que têm como enfoque o efeito dos AINEs sobre
a pressão arterial, gerando a diminuição da eficácia
dos medicamentos anti-hipertensivos. Os AINEs
não-seletivos agem sobre a COX1 e COX2 que
principalmente se envolvem em interações potencias com os anti-hipertensivos como o ibuprofeno,
naproxeno, piroxicam, indometacina, diclofenaco
e o ácido acetilsalicitico [11].
Outros, inclusive analgésicos e antipiréticos,
como a dipirona e o paracetamol, também podem
interferir na ação dos anti-hipertensivos. O principal
mecanismo que envolve a elevação da pressão arterial
pelos AINEs é a inibição da enzima COX. Tal inibição gera a redução sistêmica e renal da síntese de
prostaglandinas (PGs). No rim, a inibição da enzima
COX gera diminuição das taxas de PGI e PGE2.
Tais prostaglandinas agem mantendo a homeostasia
renal por regulação da reabsorção de sódio e água,
mediando o tônus vascular e a liberação de renina.
O uso de AINEs é limitado e é motivo de
precaução por desenvolverem hipertensão, edema,
doença cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral em uma proporção significativa de pacientes. O
efeito dos AINEs na instabilidade da pressão arterial
é clinicamente relevante tanto em pacientes em
tratamento anti-hipertensivo como em aqueles sem
tratamento. Todos os AINEs podem antagonizar a
terapia anti-hipertensiva, seja parcial ou totalmente.
Dessa forma, podem aumentar a morbidade relacionada à hipertensão arterial.
O efeito na pressão arterial pode variar de
nenhum até crises hipertensivas. O risco é maior
em idosos, afrodescendentes e naqueles com hipertensão arterial com renina baixa. Recomenda-se que
pacientes com doença hipertensiva controlada com
medicamentos sejam submetidos a monitoramento
cuidadoso da pressão arterial e da função renal após
o início da terapia com AINEs e que se avaliem os
benefícios do tratamento em relação aos riscos. Em
caso de perceber qualquer dano ao paciente, deve-se
interromper a terapia do anti-inflamatório, mudar
o agente anti-hipertensivo ou alterar a dose deste
último. Entretanto estudos atuais demonstram que
a dipirona, quando administrada intravenosamente, pode causar diminuição da pressão arterial por
mecanismos ainda não muito claros, acredita-se,
porém, que seja por inibição de canais de potássio
dependentes da voltagem no músculo liso vascular.
Portanto, sendo a dipirona um fármaco pouco
estudado, sua ação na hemodinâmica ainda é controversa [7].
O diclofenaco é considerado o segundo AINE
com maior risco de desenvolver eventos cardiovasculares (infarto do miocárdio) em pacientes hipertensos, devido, principalmente, ao aumento da pressão
arterial. Já o AAS é relacionado ao aumento dos
níveis pressóricos quando em uso crônico, sobretudo
no paciente idoso.
Os AINEs associados a outros fármacos podem
antagonizar o efeito dos anti-hipertensivos, tal fato
pode ser visto com preocupação, pois pode haver um
“sinergismo” no antagonismo gerado por tais drogas
no efeito dos anti-hipertensivos. Todos os AINEs
parecem elevar a pressão arterial média e antagonizar os efeitos hipotensores dos anti-hipertensivos,
incluindo os analgésicos e antipiréticos como a
dipirona e o paracetamol [12].
A eritropoetina (EPO) é atualmente utilizada
no tratamento da anemia de pacientes com doença
renal crônica, pode piorar a hipertensão e aumentar
a necessidade de drogas anti-hipertensivas. Este
efeito, entretanto, não é observado em pacientes
recebendo eritropoetina, sugerindo que a doença
renal crônica pode conferir uma susceptibilidade
particular a ação hipertensiva da eritropoetina.
Quanto mais intensa a anemia e mais rápida a sua
correção, maior a incidência da hipertensão induzida
377
Enfermagem Brasil
pela eritropoetina recombinante humana. Desde
o artigo de Eschbach, que empregou EPO pela
primeira vez em humanos em programa de hemodiálise, já foi verificado o advento de hipertensão
arterial ou o agravamento de quadro hipertensivo
pré-existente, inclusive com descrições de quadros
graves de encefalopatia hipertensiva. A correção
da anemia com eritropoetina está associada com o
agravamento ou surgimento de quadro hipertensivo
em cerca de 20% dos pacientes. A monitorização
e o controle dos níveis pressóricos devem ser feitos
de maneira rigorosa em todas as situações em que
se utiliza a eritropoetina recombinante humana,
no sentido de evitarmos o agravamento de doenças
vasculares presentes em grande parte dos pacientes
portadores de insuficiência renal crônica e o advento
de encefalopatia hipertensiva, que muitas vezes pode
ser acompanhado de crise convulsiva. Os pacientes em tratamento conversador merecem atenção
adicional, pois a doença hipertensiva pode acelerar
o quadro de progresso da doença renal. Deve-se
manter o controle adequado do volume circulante
e dos agentes anti-hipertensivos. Em alguns casos,
a dose de eritropoetina pode ser reduzida e a via
de administração modificada, de endovenosa para
subcutânea [14].
Conclusão
Os resultados levantados a partir deste estudo
enfatizaram a importância do conhecimento técnico
que os profissionais de saúde devem adquirir para
uma melhor intervenção no processo de tratamento
do paciente. Com isto, verificou-se que os medicamentos possuem efeitos adversos que tem que
ser levados em consideração durante a prescrição
médica, assim como as interações medicamentosas, que podem ocasionar uma hipertensão arterial
378
secundária. Com base nisto, a enfermagem deve
levar educação à comunidade quanto ao perigo da
automedicação, assim como ao realizar as consultas
de enfermagem estar atento a história de saúde do
paciente, os medicamentos em uso, alergias, e todas
as informações pertinentes ao cuidado, para assim
estar orientando, educando e evitando maiores
complicações.
Referências
1. Ministério da saúde. Hipertensão: um mal que pode ser
evitado. [citado 2011 Ago 12]. Disponível em URL:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.
2. Savage J. Tudo sobre hipertensão arterial. 1a ed. São
Paulo: Andrei; 2000.
3. Póvoa R. Bombig MTN. Cardiopatia Hipertensiva. 1ª
ed. São Paulo: Atheneu; 2011.
4. Plavnik FL. Hipertensão arterial induzida por drogas:
como detectar e tratar. Rev Bras Hipert 2002;9:185-91.
5. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Compêndio de
Psiquiatria: Ciência do comportamento e Psiquiatria
Clínica. 7ª. ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1997.
6. Póvoa R. Hipertensão arterial a prática clínica. 2ª. ed.
São Paulo: Atheneu; 2007.
7. Rang HP, Dale MM, Ritte JM. Farmacologia. 4ª. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara; 2001.
8. Page C. Farmacologia integrada. 2ª. Ed. São Paulo:
Manole; 2004.
9. Tavares P, Reis F, Ribeiro CAF, Teixeira F. Efeitos cardiovasculares da ciclosporina num modelo experimental.
Revista Portuguesa de Cardiologia 2002;21(2):141-55.
10. Kester M. Farmacologia. 1ª. ed. São Paulo: Elsevier;
2008.
11. Ribeiro A. Atualização em hipertensão arterial. São
Paulo: Atheneu; 2007.
12. Pimenta E, Calhoun DA, Oparil S. Mecanismos e
tratamentos da hipertensão arterial refratária. Arq Bras
Cardiol 2007;88(6): 683-92.
13. Abensur H. Reações adversas referentes a eritropoetina.
J Bras Nefrol 2000;22(5):39-41.
14. Asperheim M. Farmacologia para Enfermagem. 11ª
ed. São Paulo: Elsevier; 2009.
Enfermagem Brasil
Maio / Junho 2012;11(3)
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1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as especificações anteriores.
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qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos devem
estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif.
1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material
e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser
o responsável pela tradução do resumo para o inglês e também das palavraschave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de
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com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor.
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Discussão e Conclusão.
Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4,
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Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências bibliográficas.
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metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão da
exposição, assim como a qualidade literária do texto.
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do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais.
3. Atualização ou divulgação
São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema
de interesse dos profissionais de Enfermagem (novas técnicas, legislação,
por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão.
4. Estudo de caso
São artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando um
método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do
indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em
humano ou animal.
5. Comunicação breve
Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez.
Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos
em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista,
com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor.
PREPARAÇÃO DO TEXTO
1. Normas gerais
1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto
(Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte
Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações de
texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc.
1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela
junto à mesma.
2. Página de apresentação
A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações:
- Título em português, inglês e espanhol.
- Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos
acadêmicos.
- Local de trabalho dos autores.
- Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo
endereço, telefone e E-mail.
- Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação.
- As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc.
4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words, Resumen, Palabrasclave)
Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150
palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados),
seguido da versão em inglês e espanhol.
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia, análise).
- Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos).
- Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade.
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para
facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca
Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http://
decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes.
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e
material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma
secção especial.
6. Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido
nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na
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379
Enfermagem Brasil
Calendário de eventos
2013
Abril
16 a 19 de abril
VI Congreso Internacional de Urgencias,
Emergencias y Cuidados Intensivos
Habana, Cuba
Informações: [email protected]
7 a 10 de outubro
65º. Congresso Brasileiro de Enfermagem–CBEn
Centro de Convenções Sulamércia
Rio de Janeiro RJ
Informações: www.abenrio.rjvnet.com.br
18 a 21 de abril
Reatech – XII Feira Internacional de tecnologias em
Reabilitação, Inclusão e Acessibilidade
Centro de Exposições Imigrantes, São Paulo SP
Informações: www.reatech.tmp.br
9 a 11 de outubro
I Congreso Internacional Hispano-Luso de
Enfermería
Lisboa, Portugal
informações: www.funciden.com/congreso-enfermeria
Junho
21 a 22 de junho
XII Simpósio da Sociedade Brasileira de
Enfermagem em Oftalmologia
Ribeirão Preto, SP
Novembro
12 a 15 de novembro
IV Congresso Brasileiro de Tratamento de Feridas
João Pessoa PB
Julho
24 a 27 de julho
11º Congresso Brasileiro de Enfermagem de Centro
Cirúrgico, RA e CME
São Paulo, SP
380
Outubro
Ano 11 nº 6 - novembro/dezembro de 2012
ISSN 1678-2410
Enfermagem Brasil - Volume 11 - Número 6 - novembro/dezembro de 2012
Enfermagem
Periódico científico dos profissionais de enfermagem
BRASIL
Assistência de enfermagem
Infecção hospitalar
• Processo de trabalho dos
Núcleos de Apoio à Saúde da
Família
• Enfermeiro na recuperação de
dependentes de álcool
• Uso do açúcar em úlceras de
pressão
• Práticas de humanização em UTI
• Promoção da saúde do idoso
• Higienização das mãos: adesão
da equipe multidisciplinar
Hipertensão arterial
• Medicamentos como fatores de risco
para hipertensão
Resíduos hospitalares
• Gerenciamento de resíduos sólidos em UTI
13 anos

BRASIL

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