Revista TAM-Safety 10

Revista Técnica sobre Segurança de Vôo • Ano V • nº 10 • Verão 2005/2006
AS AERONAVES
EVOLUÍRAM.
E O HOMEM?
Dedicamos esta edição a todas as PESSOAS que amam e contribuem
com suas habilidades para o desenvolvimento da aviação, avançando na
tecnologia e na transformação das máquinas, superando seus próprios
limites...
Equipe TAM Flight Safety
“This issue is dedicated to all PERSONS who love and contribute with their
abilities to the development of aviation, advancing in technology and in the
transformation of machines, overcoming their own limits...”
TAM Flight Safety Staff
Abertura
Flight Safety
2
ÍNDICE
4
A PALAVRA
DO PRESIDENTE
EXPEDIENTE
A WORD FROM
THE PRESIDENT
CONVERSANDO SOBRE
SEGURANÇA DE VÔO
FATOR
HUMANO
6
5
Cmte. Rolim Adolfo Amaro
(in memorian)
Patrono
Marco Antonio Bologna
TALKING ABOUT
FLIGHT SAFETY
Marco Aurélio dos Santos
de Miranda e Castro
Cmte. Castro
Flight Safety Officer
HUMAN
FACTORS
FATORES HUMANOS OU
Fator Humano Safety TAM
Déborah Cristina Santos
HUMANOS FATORES?
7
HUMANS THAT
ARE FACTORS
OR FACTORS
THAT ARE
HUMAN?
O FATOR
HUMANO
na manutenção
de aeronaves
11
HUMAN FACTOR
IN AIRCRAFT
MAINTENANCE
13
O ERRO HUMANO
18
DE PILOTOS 24
26
SONO E ALERTA
E O CONTEXTO DA AVIAÇÃO
CIRCADIAN
RHYTHMS, SLEEP
AND ALERTNESS
HUMAN
ERROR AND
THE AVIATION
CONTEXT
ADMINISTRAÇÃO
PILOT
ADMINISTRATION
A CONTRIBUIÇÃO DO
PLANTÃO PSICOLÓGICO
PARA A SEGURANÇA DE VÔO
PÓS-TRAUMA
e Fatores Humanos
Comunicação Safety TAM
Guilherme Noro
Fotos
Luis Rodriguez (ASA) e Banco
de Imagens da TAM
Projeto Gráfico e
Editoração Eletrônica
ASA Assessoria e
Comunicação
RITMOSCIRCADIANOS,
TRANSTORNO
DE ESTRESSE
Presidente da TAM
32
Direção de Arte e Ilustrações
Rogério Augusto
Tradução/Revisão Texto
Inglês
Adriana Lage
Revisão Texto Português
Maria Eugênia Rocha
Nogueira
Impressão
Multiformas
TAM Safety Magazine é uma
publicação realizada pelo
Flight Safety TAM
Rua Gal. Pantaleão Teles, 210
São Paulo - SP Cep 04355-040
Tel. 55 11 5582 8866
Fax: 55 11 5034 5404
E-mail: [email protected]
THE CONTRIBUTION
OF PSYCHOLOGICAL
DUTY FOR FLIGHT
SAFETY
POST-TRAUMATIC
STRESS DISORDER
AND HUMAN
FACTORS
Envie seu Relatório
de Perigo pelo
[email protected]
3
EDITORIAL | PRESIDENTE
A PALAVRA
DO PRESIDENTE
A WORD FROM
THE PRESIDENT
MARCO ANTONIO BOLOGNA
Presidente da TAM
“Mais importante que o Cliente é a
segurança”, celebra o 3º mandamento
instituído na TAM pelo Comandante
Rolim Adolfo Amaro.
De fato, estamos todos,
na companhia, envolvidos e
compromissados, permanentemente,
com a segurança de vôo.
A área de Gestão de Pessoas
da empresa participa, também,
das preocupações de todos com a
segurança.
4
Ruy Amparo, nosso vice-presidente
Técnico-Operacional. E ele acrescenta:
“o treinamento é a base para que tudo
funcione de maneira normatizada e
com qualidade”.
De maneira especial, essa área
desenvolve, com freqüência, extensos
programas de investimento em
treinamento para pilotos e comissários.
Até o momento, realizamos nada
menos que 12.600 participações em
cursos que visam o aprimoramento da
qualidade de nossos profissionais.
Vale ressaltar que o Departamento
de Aviação Civil (DAC) acaba de
certificar a Academia de Serviços da
TAM, criada em 2001 em uma área de
12 mil metros quadrados e que é hoje
o maior e mais moderno Centro de
Treinamento da Aviação na América
Latina.
A empresa recebeu o certificado
de acordo com o RBHA - Centros
de Treinamento de Aviação
Civil (Regulamento Brasileiro de
Homologação Aeronáutica). Além
de atestar a qualidade, o RBHA 142
permite à TAM comercializar produtos
e serviços de treinamento no mercado
de aviação civil para empresas no Brasil
e no exterior.
O RBHA 142 atesta que a
TAM ministra treinamento a seus
colaboradores dentro dos mais
severos padrões de excelência e
comercializa produtos e serviços
de ensino no mesmo patamar
de qualidade. “A TAM já está
enquadrada nos níveis mundiais
de qualidade tanto no que diz
respeito à segurança quanto à
eficiência operacional”, explica
“Safety is more important than the
client”, states the third commandment
instituted at TAM by Captain Rolim Adolfo
Amaro.
In fact, we are all, in the company,
permanently involved and committed with
flight safety.
The Human Resources area also shares
everyone’s concern with safety.
In a special way, this area usually
develops extensive programs of investment in
training for pilots and flight attendants. Up
to now, we have accomplished more than
12.600 attendances in courses that aim to
improve the quality of our professionals.
It is worth highlighting that the Civil
Aviation Department (DAC) has just
certified the Academia de Serviços TAM,
created in 2001 in an area of 12 000 m2,
which is, nowadays, the largest and the most
modern Aviation Training Center in Latin
America.
The company has been awarded with
the certification in accordance with RBHA
– Civil Aviation Training Centers (Brazilian
Regulation Aeronautical Certification). The
RBHA not only attests quality, it also allows
TAM to commercialize training products
and service in the civil aviation market for
companies within Brazil and abroad.
The RBHA 142 states that TAM
provides training to its staff within
the strictest standard of excellence and
commercializes training products and service
within the same level of quality. “TAM
already conforms with the world standards
of quality, in respect to both safety and
operational efficiency”, explains Ruy Amparo,
our Technical-Operational vice president.
And he adds: “training is the base so that
everything works in a standardized way and
with quality”.
EDITORIAL | FLIGHT
EDITORIAL
| COMANDANTE
SAFETY OFFICER
CONVERSANDO SOBRE
SEGURANÇA DE VÔO
MARCO AURÉLIO DOS SANTOS DE MIRANDA E CASTRO
CMTE. CASTRO
Chefe de Segurança de Vôo da TAM
TAM Flight Safety Officer
Meus amigos, avaliando os primeiros
meses de minha gestão à frente da
Segurança de Vôo da TAM, quero
compartilhar a minha satisfação
com o grupo de vôo, por estarmos
progredindo em direção ao objetivo
maior, a prevenção.
Estamos avançando não apenas
na área técnica, mas também na área
de Fatores Humanos, área esta sempre
caracterizada pela alta dosagem
de influências, conflitos, desejos
ansiedades e expectativas...
Nesta edição da Safety Magazine,
temos a grata satisfação de publicar
a contribuição de profissionais
dedicados de diversas áreas, engajados
em um mesmo objetivo, a segurança
de vôo.
TALKING ABOUT
FLIGHT SAFETY
Dear friends, looking back at
my first months at the head of TAM
Flight Safety, I’ d like to share my
satisfaction with all flight staff, for
being improving aiming a higher
target: prevention.
We’ve been advancing not only
in the technical area, but also in
the Human Factors area, which has
always been characterized for the
high dosage of influences, conflicts,
desires, anxiety and expectations…
In this Safety Digest issue,
we are very pleased to publish
the contribution of dedicated
professionals of several areas,
engaged in the same target: flight
safety.
“Trabalhe na causa, e
não no efeito...”
Cmte. Rolim
“Work on the cause, not on the effect…”
Captain Rolim
5
EDITORIAL | PRESIDENTE
CONVIDADA
FATOR
HUMANO
DÉBORAH CRISTINA SANTOS
Psicóloga - Fator Humano Safety TAM
Psychologist - TAM Flight Safety - Human Factors
Entender, compreender, selecionar e
treinar pessoas para a atividade aérea
faz parte de uma difícil tarefa de
gestores preocupados com o bemestar, desempenho e segurança de
seus colaboradores.
Com os textos desta edição,
entenderemos por que o SER
HUMANO é o elo mais importante
na segurança de vôo. Mesmo
os equipamentos modernos, a
tecnologia avançada, nada substitui a
interpretação e decisão do homem, o
principal responsável pela avaliação de
variáveis não previstas.
Conseguir melhor desempenho
profissional depende do equilíbrio
entre fatores fisiológicos, psicológicos,
comportamentais e organizacionais.
Uma auto-avaliação é necessária,
como processo de autoconhecimento,
para compreender a profissão em
uma visão macro e assim distinguir os
limites da atividade, de modo a não
interferir na atuação do próximo.
Cabe também aos gestores a tarefa
de decifrar expectativas, necessidades
e motivações individuais e também
do grupo; só assim se favorece a
conscientização.
Conscientização é a palavra e
a atitude mais importante para a
Segurança de Vôo – é a consciência
do profissional posta a serviço do
coletivo.
6
HUMAN FACTORS
Understanding, comprehending,
choosing and training people for the
aviation activity is part of a hard task
of managers concerned with their
personnel’s well-being, performance
and safety.
The articles in this issue will
make us understand why HUMAN
BEINGS are the most important
element in flight safety. Even
modern equipment, advanced
technology, nothing substitutes man’s
interpretation and decision, which is
the key responsible for the evaluation
of unpredicted variables.
Improving professional
performance depends on the
balance among physiological,
psychological, behavioral, and
organizational factors. Selfevaluation is necessary, as
a self-learning process,
to understand the
profession as a macro
perspective and
therefore make out
the limits of the
activity, so that it
doesn’t interfere
with the other’s
performance.
It is also
the managers’
task to decode individual and group
expectations, needs and motivations; so
as to favor conscientiousness.
Conscientiousness is the most
important word and attitude for Flight
Safety – it is the professional’s awareness
to the benefit of all.
ARTIGO | FATOR HUMANO
FATORES HUMANOS OU
HUMANOS FATORES?
MARIA DA CONCEIÇÃO PEREIRA
Psicóloga
Departamento De Aviação Civil
Segundo Serviço Regional de Aviação Civil
A
Acompanhando o desenvolvimento
da aviação no mundo, o que se tem
observado é o avanço, especialmente
no contexto da tecnologia
aeronáutica, que oferece condições
cada vez mais eficientes para os
aparatos artificiais que voam. Rapidez
e precisão são dimensionadas na busca
do aperfeiçoamento dessa tecnologia
e do atendimento às demandas
específicas de um mundo regido,
essencialmente, pela economia de um
mercado globalizado e com exigências
rápidas.
Em paralelo está o homem que
atua com essa tecnologia. Aquele que
hoje tem a incumbência de gerenciar
esses aparatos artificiais ultramodernos
mostra-se, em sua condição humana
de ser finito, falível e sensível, como
o componente crítico do sistema
aeronáutico; por isso, sobre ele recai
toda uma preocupação diante de
questões que envolvem a segurança
de um vôo.
Nesse contexto, é pertinente
reportar-se a uma análise crítica
proposta por Dejours, psiquiatra
e psicanalista francês, que se faz
presente no meio da comunidade
aeronáutica mundial. Ele analisa
o conceito de fatores humanos
dimensionados no meio das ciências
técnicas e tecnológicas.
O conceito de Fatores Humanos
na aviação emana dessas ciências
e, segundo Dejours, carrega um
reducionismo e um cientificismo,
em nome dos quais se têm
esquecido aspectos éticos e políticos
efetivamente relacionados à
complexidade humana e que
concretamente também dimensionam
suas ações e desempenho.
Talvez seja o momento de rever
esse conceito, aproveitando um
pouco mais do que as ciências
humanas e as ciências do trabalho têm
oferecido para ampliar a compreensão
das questões humanas na aviação.
Onde se dá o reducionismo dos
fatores humanos?
Ele ocorre na medida em que essa
noção fica estreitamente associada à
idéia de erro, falha, falta cometida por
operadores dos sistemas. Os aspectos
7
conceituais que tornam essencial o
respeito pela própria condição humana
são percebidos de maneira dissociada
das questões de sua subjetividade,
singularidade, e promoção da saúde
e segurança dos seres humanos em
situação de trabalho na aviação.
As máquinas voadoras tornaram–
se cada vez mais sofisticadas e
automatizadas; às vezes, percebese nesses avanços tecnológicos a
tentativa de minimizar o erro humano,
com a idéia de que, afastando
ou controlando tecnologicamente
o homem diante de ações mais
operacionais/técnicas junto a sua
máquina, garante-se a possibilidade
de evitar seus erros.
Existe essa busca, no contexto
aeronáutico, de controlar o erro
presente nas ações humanas em
operações aéreas. Os estudos
disponíveis focam a preocupação com
a contribuição dos fatores humanos
nos processos em que se acredita
desenvolver o chamado “erro humano”.
A solução apresentada, quase sempre,
centra-se na capacidade de minimizar
e/ou controlar os efeitos dessas
ocorrências por meio da tecnologia,
esquecendo-se a dimensão do humano.
Acredita-se que seja preciso ir além
de simplesmente dimensionar desvios,
falhas, lapsos, faltas e violações no
contexto da confiabilidade humana.
Até o momento, o homem,
enquanto operador, é visto como
o menos confiável. Avançando nos
conceitos relativos ao humano na
aviação, é necessário deter-se mais
na perspectiva do homem como
agente de ação não programável, de
flexibilidade com criatividade, aquele
que, potencialmente, é capaz de
atenuar falhas iminentes e assumir o
controle diante de possíveis situações
imprevistas dos sistemas.
Ora, se hoje a idéia é de um “pensar
sistêmico” no mundo aeronáutico, por
que, na prática do desenvolvimento
de ações pró-ativas, progride-se tanto
nos aspectos tecnológicos e se caminha
8
Entender os erros
humanos como um
fenômeno humano é
mais que minimizar
possibilidades de
errar, é ir além dos
Fatores Humanos
para buscar os
Humanos Fatores na
aviação.
tão lentamente no que diz respeito à
administração dos recursos humanos
desse sistema?
Volta-se, então, a questionar,
como Dejours: Fatores Humanos ou
Humanos Fatores na aviação?
A compreensão dos fenômenos
humanos em sua essência, no contexto
aeronáutico, significa também o
entendimento da subjetividade dos
sujeitos componentes da aviação,
inseridos numa dimensão cultural que
pode gerar atitudes e comportamentos
incompatíveis com a Segurança de Vôo.
Nessa perspectiva, o erro é um sintoma
do sistema como um todo.
Entender os erros humanos como
um fenômeno humano é mais que
minimizar possibilidades de errar, é ir
além dos Fatores Humanos para buscar
os Humanos Fatores na aviação.
No que se refere à tecnologia, a
aviação tem mudado de forma tão
veloz quanto seus próprios aviões
se modificam. A estrutura básica do
homem, porém, fisiologicamente,
permanece a mesma. A evolução
psicossocial do ser humano não ocorre
com a mesma rapidez que suas próprias
criações tecnológicas.
Edith Seligmann Silva, cientista
brasileira estudiosa da condição
humana no trabalho, diz, com muita
propriedade, que as configurações
inesperadas do mundo do trabalho
dos tempos de hoje desafiam a
capacidade humana de interpretação,
dificultando a tomada de decisões
participativas. A aviação de hoje tem
um padrão de sofisticação que vem
exigindo daqueles que atuam nela
uma permanente disponibilidade para
lidar cotidianamente com imprevistos e
incertezas e superá-los.
Avançar tecnologicamente é
importante e faz parte da evolução da
humanidade, porém não se pode perder
de vista que cada progresso tecnológico
gera no homem novas formas de
comportamento, novas formas de
subjetivação e novas respostas em suas
ações.
Diante das questões humanas na
aviação, as ações pró-ativas necessárias
devem-se concentrar especialmente
em cuidar dos seres humanos, no
sentido de salvaguardar suas condições
psicofísicas, socioeconômicas e
culturais, para que possam assumir
sua vulnerabilidade, dando atenção
a sua complexidade humana diante
das próprias atividades – seja como
gerentes, pilotos, controladores,
mecânicos, comissários ou tantos
outros seres humanos que fazem
a aviação. É preciso também que a
indústria aeronáutica, em todos os
aspectos, se comprometa efetivamente
com a segurança de vôo, e que as
organizações tenham uma postura
ética e uma política solidária que
proporcione condições efetivas para
esse resultado. A segurança de vôo deve
tornar-se uma prática social em prol do
desenvolvimento da humanidade.
O caminho se faz avançando dos
Fatores Humanos para os Humanos
Fatores presentes nas atividades
aeronáuticas.
Este trecho de Saint-Exupéry, do
livro “Terra dos Homens”, fornece uma
bela reflexão sobre o avião e sobre a
aviação como atividade humana:
“Sem dúvida, o avião é uma
máquina. Mas que instrumento de
análise!
Esse instrumento nos permitiu
descobrir a verdadeira fisionomia
da terra. ...Libertados, desde logo,
das servidões queridas, libertados da
necessidade das fontes, apontamos a
proa para o alvo longínquo. Só então,
do alto de nossas trajetórias retilíneas,
descobrimos o embasamento essencial,
o fundo de rocha, de areia, de sal em
que, uma vez ou outra, como um
pouco de musgo entre ruínas, a vida
ousa florescer.
Então, somos transformados em
físicos, em biologistas, examinando
essas civilizações que enfeitam o
fundo dos vales e, às vezes, por
milagre, estendem-se como parques
onde o clima as favorece. Então,
podemos julgar o homem por uma
escala cósmica, observando-o através
de nossas vigias como se fora através
de instrumentos de estudo. Então
relemos a nossa história.”
É preciso pensar como Exupéry: o
avião é um instrumento, nada mais
que um instrumento, e só o homem
que o criou pode transformá-lo num
sábio instrumento!
HUMANS THAT
ARE FACTORS OR
FACTORS THAT ARE
HUMAN?
MARIA DA CONCEIÇÃO PEREIRA
Psychologist
Civil Aviation Department
Second Civil Aviation Regional Service
By following the development of
aviation in the world, advance is
being observed, especially in the
aeronautical technology context, as the
one that has been progressively offering
more efficient conditions to artificial
devices that fly. Speed and precision
are sized up in search of the perfecting
of this technology and the compliance
with specific demands of a world
ruled, essentially, by the economy of a
globalized market with fast demands.
Man is parallel to it, who deals
with this technology. One who
nowadays is in charge of managing
these ultramodern artificial devices
is presented, in his human condition
of being finite, fallible and sensitive,
as the critical component of the
aeronautical system; therefore, it is on
him that falls the whole concern of
subjects involving the flight safety.
Within this context, it is pertinent
to report oneself to a critical analysis
proposed by Dejours, a French
psychiatrist and psychoanalyst, who
takes an active part in the international
aeronautical community environment.
He analyzes the human factors
concept sized up within technical and
technological sciences.
The Human Factors concept in
aviation emanates from these sciences
and, according to Dejours, carries a
reductionism and scientificism, in the
name of which ethical and political
aspects effectively related to human
complexity have been forgotten, which
also size up human actions and
performance concretely.
Perhaps it’s about time th
thatt
this concept was revised, benefiting
from what both human and work
sciences have offered to augment the
understanding of human subjects in
aviation.
Where does the human factors
reductionism take place?
It takes place as this notion becomes
strictly associated with the concept
of error, failure and fault by systems
operators; the conceptual aspects that
cause the respect for human condition
itself to be essential are noticed in a
way dissociated from the matters of
subjectivity, singularity, and promotion
of aviation human beings’ safety and
health.
The flying machines have
progressively become sophisticated and
automated. The attempt to minimize
human error is sometimes noticed
in these technological advances,
believing that keeping man away or
technologically controlling him before
more operational / technical actions,
along with the machine, will guarantee
the possibility of preventing his errors.
In the aviation context, the search
of controlling error present in human
actions in aeronautical operations
actually exists. The research available
focuses the concern with human factors
contribution to the processes in which
the so-called “human error” is believed
to develop. The solution presented is
usually centered in the capability of
mitigating and/or controlling the
9
effects of these occurrences by means
of technology, the human magnitude
being forgotten.
It is believed that it is necessary to
go beyond the act of simply sizing up
deviations, failures, lapses, faults and
violations in the context of human
reliability.
Up to the present moment, man, as
operator, is seen as the least reliable. By
going further on the concepts related to
human being in aviation, it is necessary
to be more engaged in the perspective of
man as the agent of a non-programmed
action, of flexibility with creativity,
one who, potentially, is able to mitigate
impending failures and take over the
control before possible unpredicted
situations of the systems.
Well, if nowadays there is the
concept of a “systemic thought” in the
aeronautical world, why, in practicing
the development of proactive actions,
there is great progress in technological
aspects and slow pace regarding human
resources management of this system?
Then, just as Dejours, the question
is arisen again: factors that are human
or humans that are factors in aviation?
In the aeronautical context, the
understanding of human phenomenon
in its essence also means the
understanding of the subjectivity of the
persons that compound aviation, placed
in a cultural dimension that may
generate attitudes and behaviors which
are incompatible to Flight Safety. From
this perspective, error is a symptom of
the system as a whole.
Understanding human errors as
a human phenomenon is more than
mitigating possibilities of erring, it
is going beyond the humans that are
factors in order to search for the factors
that are human in aviation.
With regard to technology, aviation
has been changing as fast as its own
aircraft change. The basic structure of
man, however, physiologically, remains
the same. The psychosocial evolution of
10
Understanding
human errors
as a human
phenomenon is more
than mitigating
possibilities of erring,
it is going beyond
the humans that are
factors in order to
search for the factors
that are human in
aviation.
human beings does not occur as fast as
their own technological creations.
Edith Seligmann Silva, a Brazilian
scientist who studies human conditions
at work, says, with propriety, that
unexpected configurations in the
workplace today challenge the human
capacity of interpretation and hamper
participative decision-making. Current
aviation has a standard of sophistication
that has demanded from those who
work with it a permanent availability
to deal with unpredicted situations and
uncertainties and overcome them.
To advance technologically is
important and part of the evolution of
mankind; however, we cannot lose sight
that each technological progress brings up
men new patterns of behavior, new ways
of subjectivity and new responses in their
actions.
Before human matters in aviation,
the necessary proactive actions shall be
concentrated especially in taking care of
human beings, which means that they
must safeguard their psychophysical,
socioeconomic and cultural conditions,
so that they are able to admit their
vulnerability, paying attention to
the human complexity before their
own activities - as managers, pilots,
controllers, technicians, flight
attendants or many others who make
aviation.
It is also necessary that the
aeronautical industry, in all aspects,
be effectively committed to flight safety,
and that organizations have ethical
posture and a supportive policy to
provide effective conditions for these
results. Flight safety must become
a social practice in the name of the
development of mankind.
The path is made by advancing
from humans that are factors to factors
that are human existing in aeronautical
activities.
This excerpt by Saint-Exupéry,
from “Wind, sand and stars” provides a
beautiful reflection on the airplane and
on aviation as a human activity:
“A plane may be just a machine,
but what an analytical instrument
it is! It has revealed to us the true
face of the earth... Set free now from
beloved servitudes, released from our
dependence on natural springs, we head
for our distant goals. It is only then,
from high on our rectilinear course,
that we discover the essential bedrock,
the stratum of stone and sand and salt
where life, like a patch of moss deep
in hollow ruins, flowers here and there
where it dares.
Thus are we changed into physicists
and biologists, scrutinizing civilizations
that adorn valley floors and sometimes
open out miraculously like great gardens
where the climate is favourable. Thus
do we now assess man on a cosmic
scale, observing him through our
cabin windows as if through scientific
instruments. Thus are we reading our
history anew”.
It is necessary to think like Exupéry:
the aircraft is an instrument, nothing
more than an instrument, and only
men who created it can transform it
into a wise instrument!
ARTIGO | MANUTENÇÃO
C
Como toda atividade intensa de mãode-obra, a manutenção de aeronaves
está sujeita aos erros humanos, que,
na realidade, podem ser classificados
como erros ou falhas de procedimento.
Falhas de procedimento porque a
grande maioria das aeronaves de
médio e grande porte dispõe de
manuais de manutenção bastante
pormenorizados, que servem de guia
para a maior parte das tarefas de
manutenção.
A crescente evolução tecnológica
nos projetos de aeronaves de terceira
geração tem possibilitado ao pessoal
de manutenção o uso de poderosas
ferramentas de análise e solução de
panes (troubleshooting). Hoje em dia,
os aviões se comunicam, por meio
de computadores, não só com os
pilotos, mas também com os técnicos
de manutenção, avisando quais os
sistemas com falhas e, literalmente,
informando que tarefa do manual de
manutenção deve ser executada.
O trabalho dos gestores do pessoal
O FATOR
HUMANO
na manutenção
de aeronaves
ENGº. SÉRGIO NOVATO
Diretor Técnico
TAM
O treinamento
dos técnicos de
manutenção se
centra não apenas
nos sistemas das
aeronaves, mas
também nos
processos de consulta
e interpretação das
publicações técnicas.
de manutenção para promover
segurança de vôo vem sendo focado
na conscientização para o uso
correto dos manuais e procedimentos
publicados. Tenta-se mostrar que é
preciso seguir o que está escrito e não
a própria intuição, da mesma forma
que os pilotos são treinados a seguir
os instrumentos e não suas sensações,
quando em vôo por instrumentos, sob
visibilidade zero.
O treinamento dos técnicos de
manutenção se centra não apenas
nos sistemas das aeronaves, mas
também nos processos de consulta e
interpretação das publicações técnicas,
como o Manual de Manutenção,
o Catálogo de Peças, o Diagrama
de Sistemas Elétricos e outros;
porque, atualmente, os fabricantes
disponibilizam os manuais integrados
eletronicamente entre si e também
com as mensagens geradas pela
própria aeronave; como citamos
acima, os aviões praticamente ‘falam’
com os técnicos.
11
Outro fator importante na
gestão da manutenção é o preparo
e conscientização dos inspetores e
supervisores, que devem, além de
constantemente incentivar o uso dos
manuais adequados, acompanhar a
execução das tarefas, verificando se os
técnicos estão usando corretamente
as ferramentas recomendadas e os
procedimentos publicados.
A análise de acidentes e
incidentes causados por erros de
manutenção mostra claramente
que, em algum ponto do processo,
deixou-se de cumprir corretamente
um procedimento escrito ou alguma
prática considerada padrão mínimo
de segurança de manutenção – as
chamadas “melhores práticas” (best
practices) –, por não terem sido
usados os manuais, componentes ou
ferramentas adequadas.
Podemos afirmar que hoje se
tornou mais fácil fazer a manutenção
de forma eficaz e segura graças às
ferramentas disponíveis, mas, para
atingir o objetivo de alta qualidade,
aliada a segurança e baixos custos, é
essencial a disciplina na obediência
aos processos publicados.
Proporcione um vôo seguro, leia
o manual.
12
HUMAN FACTOR
IN AIRCRAFT
MAINTENANCE
ENG.º SÉRGIO NOVATO
Techinical Director
TAM
Just as in every intense hand labor
activity, aircraft maintenance is subject
to human error which, in fact, can be
classified as errors or faulty procedures.
Faulty procedures because most of all
medium and large size aircraft have
very detailed manuals, which are used
as guides for most part of maintenance
tasks.
The growing technological evolution
of projects of third generation aircraft
has allowed maintenance staff to
handle powerful tools to analyze and
solve problems (troubleshooting).
Nowadays, aircraft communicate
through computers, not only with pilots,
but also with maintenance technicians,
notifying which systems are faulty and,
literally, informing which task in the
maintenance manual must be executed.
The job of maintenance staff
managers to promote flight safety is
being focused on the awareness of the
correct use of manuals and published
procedures. They show that it is necessary
to follow what is written and not
their own intuition, just as pilots are
trained to follow instruments and not
their sensations, when flying through
instruments, under zero visibility.
Maintenance staff training
concentrates not only on aircraft systems,
but also on the consultation and
interpretation processes of the technical
publications, such as the Maintenance
Manual, the Spare Parts Catalogue, the
Electrical Systems Diagrams and others,
because, nowadays, manufacturers
make manuals available electronically,
integrated with one another and
with the messages generated by the
aircraft itself; as we cited above,
the airplanes practically ‘talk’ to the
technicians. Another important factor
in maintenance management is the
preparation and conscientiousness of
inspectors and supervisors, who must,
not only constantly encourage the use
of adequate manuals, but also follow
the execution of tasks, checking that
technicians are properly using the
recommended tools and published
procedures.
The analysis of accidents and
incidents caused by maintenance errors
clearly shows that, at some point of
the process, a written procedure or
some practice considered minimum
maintenance safety standard – the
so-called best practices – has not been
accomplished, because manuals,
components or adequate tools have not
been used.
We can assert that today it has become
easier to do maintenance in an efficient
and safe way thanks to the available tools;
however, in order to reach the goal of high
quality, allied to safety and low costs, it is
essential to have discipline to comply with
the published processes.
Provide a safe flight, read the
manual.
RITMOSCIRCADIANOS,
SONO E ALERTA
PROFA. DRA. MARIA LAURA NOGUEIRA PIRES
Associação Fundo de Incentivo à Psicofarmacologia (AFIP)
Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal
de São Paulo
N
Na aviação, manter um
nível ótimo de alerta e
desempenho é uma questão
crítica e fundamental.
Como em outras inúmeras
atividades que exigem
operação ininterrupta ao
longo das 24 horas, esta
atividade pode representar
um desafio aos ritmos
biológicos e ao sono.
Necessidade de sono e sistema
circadiano: dessa interação resulta o
alerta
O Dicionário Aurélio define alerta como
atento, vigilante, em atitude de quem
vigia, de vigilância, de sobreaviso.
O alerta também pode ser colocado
em um contínuo, com um dos pólos
representando o estado mais elevado
de vigilância e o extremo oposto,
o sono. O nível de alerta que você
está sentindo neste momento ao ler
este artigo é baseado, em grande
parte, em quanto e quão bem você
dormiu e a hora do dia. Em relação ao
primeiro aspecto, embora exista grande
variabilidade individual, a maioria dos
adultos necessita de sete a oito horas
de sono, em média, para atingir um
estado ótimo de alerta e desempenho
durante um dia típico. No entanto, há
indivíduos nos dois extremos, os que
necessitam de poucas horas de sono e
aqueles que precisam de muito mais do
que a maioria das pessoas.
O sono é uma necessidade
fisiológica vital e, quando alguém é
privado dele, a resposta fisiológica é
sonolência, um sinal ao cérebro de
que é necessário dormir. No limite,
quando privado de sono, aguda ou
cronicamente, o cérebro humano
pode, espontaneamente e de maneira
incontrolável, alternar entre vigília
e sono a fim de atender a essa
necessidade fisiológica.
Quanto mais sonolenta uma pessoa,
mais rápida e freqüentemente ocorre
a intrusão do sono na vigília. Tais
episódios espontâneos de sono podem
ser curtos (por exemplo, micro-sono,
com duração de alguns segundos) ou
mais demorados (de alguns minutos).
Certamente tais episódios de sono
incontrolável podem se associar a um
lapso importante no desempenho, por
exemplo, enquanto o indivíduo opera
uma máquina, dirige um veículo ou
pilota um avião, situações cujo risco
intenso é óbvio.
Dormir mal ou mesmo ficar sem
dormir uma noite é uma experiência
comum e os sintomas desagradáveis
são familiares a praticamente todas as
pessoas. Eles incluem irritabilidade,
13
fadiga e incapacidade para se
concentrar. Caracteristicamente, o
sono da noite de recuperação será
mais longo e haverá um aumento da
quantidade de estágios de sono mais
profundo, como o de ondas lentas.
No entanto, muito provavelmente, a
ocorrência mais comum entre pilotos
e tripulação seja a redução crônica
da quantidade de sono. Suponha que
certo indivíduo, embora necessite de
oito horas diárias de sono, durma
apenas seis. Se este padrão se repetir ao
longo de cinco dias, este indivíduo irá
acumular um débito de dez horas de
sono. O débito poderá traduzir-se em
prejuízo da habilidade de desempenhar
diversas funções, aumento do
tempo de reação a um estímulo,
redução do estado de vigilância e da
capacidade de raciocínio, dificuldades
de memorização, entre outros. Vale
ressaltar, contudo, que mesmo a perda
aguda de duas horas de sono pode
resultar em prejuízo ao desempenho e
nível de alerta.
Uma das mudanças ambientais
mais pronunciadas que percebemos
é a alternância entre claro e escuro
que decorre da rotação da Terra.
Em resposta a esse ciclo natural,
praticamente todas as espécies,
incluindo a humana, desenvolveram
um relógio biológico interno que
permite antecipar as mudanças
ambientais associadas com o dia e
a noite e se preparar para elas. Isso
garante ao organismo fazer a coisa
certa no momento certo do dia. O
relógio biológico também assegura
a organização temporal interna do
organismo, ditando o momento de
praticamente todos os aspectos da
fisiologia e comportamento humano.
Em uma analogia, ele pode ser
considerado como o maestro de uma
orquestra e os processos fisiológicos e
comportamentais, como os integrantes.
Situado na estrutura cerebral
chamada núcleo supraquiasmático do
hipotálamo, ele obedece a influências
temporais externas – os chamados
14
“A minha mente liga
e desliga... Eu tento
deixar um olho fechar
por vez
enquanto mantenho
o outro aberto com
a força de vontade.
Todo o meu corpo
argumenta com
fraqueza que
nada, nada que a
vida consiga, é tão
desejável
quanto o sono. A
minha mente está
perdendo a decisão e
o controle.”
Charles Lindbergh, The Spirit of St Louis
zeitgebers (“doadores de tempo”), que
o mantêm em um esquema de 24
horas. O zeitgeber mais importante
é a luz que atinge os olhos, levando
a informação do mundo externo e
ajustando o relógio ao ciclo de 24
horas. Embora ela seja absolutamente
essencial para esse ajuste, outros
fatores também contribuem, tais como
interação social, atividade e horários de
trabalho e alimentação.
Os ritmos circadianos (do latim,
circa = ao redor; die = dia) regulam
praticamente todas as funções do
organismo, incluindo a necessidade de
sono, o nível de alerta e desempenho
mental, a temperatura corporal e
a secreção de hormônios, como
melatonina e cortisol. Por exemplo,
quando estamos sincronizados com
o dia de 24 horas, o episódio de sono
principal acontece algumas horas após
o início da secreção de melatonina e
do máximo da temperatura corporal.
No início da manhã se dá a secreção de
cortisol, preparando o organismo para
a atividade, e os níveis de melatonina
retornam aos valores mínimos. É o
conjunto dessas flutuações que leva os
seres humanos a serem considerados
como essencialmente diurnos:
normalmente ativos durante o dia e
com maior propensão ao sono durante
a noite.
Mesmo após uma boa noite de
sono, é mais difícil manter o alerta em
alguns momentos do dia do que em
outros. A sonolência durante a tarde,
por exemplo, já ocorreu para a maioria
de nós, uma vez ou outra. Percebemos
isso mais freqüentemente, porém,
quando estamos envolvidos em uma
tarefa ou atividade pouco interessante,
como uma reunião monótona ou a
leitura de um manual técnico, em
um ambiente quente. O que se sabe,
no entanto, é que tal diminuição
no alerta, assim como a expressão
de outros ritmos, é conseqüência do
nosso relógio biológico. Assim, muitos
estudos descrevem a existência de dois
períodos de sonolência ao longo do
dia: um deles durante a madrugada,
aproximadamente entre 03 h e 05 h, e
o outro cerca de 12 horas depois, entre
15 h e 17 h.
Não conseguimos ajustar o nosso
relógio biológico da maneira como
fazemos com o relógio de pulso.
Quando há uma mudança repentina
nesses agentes sincronizadores, como
acontece no trabalho noturno, de
revezamento, ou na alteração de fuso
horário após viagens transmeridionais,
os ritmos circadianos não se
ajustam ao novo esquema temporal
imediatamente, mas sim com uma
certa demora, cuja dimensão depende
de cada função em particular do
organismo. Suponha que você esteja
vivendo uma vida “normal”, indo se
deitar ao redor das 23 horas, acordando
por volta das 7 horas da manhã e
trabalhando durante o dia. Seu corpo
e seu cérebro estão adaptados a esse
esquema, de tal maneira que você
tem um sono repousante, satisfatório
e consegue desempenhar bem suas
atividades diárias. Agora, suponha
que seu esquema foi invertido, você
precisa trabalhar à noite, das 23 às
7 horas, e dormir durante o dia. É
bastante provável que tanto o seu
sono quanto o seu desempenho no
trabalho sofram alterações negativas.
Assim, você tentará trabalhar quando
o seu organismo sinaliza que é tempo
de dormir, e dormir quando ele está
programado para ficar acordado. A
adaptação não é imediata, e o tempo
necessário para se ajustar ao novo
esquema temporal é variado. Durante a
fase de readaptação, a relação temporal
entre os vários ritmos circadianos do
organismo, e também entre eles e
o mundo externo, fica perturbada,
favorecendo o aparecimento de
sintomas de fadiga, irritabilidade,
alterações de humor, problemas com
o sono, distúrbios gastrointestinais,
entre outros. Mais ainda, o conjunto
desses fatores compõe um cenário
favorável à redução da capacidade de
desempenho e aumento do risco de
erros e acidentes. Nesta situação, se um
indivíduo necessitar trabalhar durante
a madrugada, ele procurará manter
um nível ótimo de alerta no momento
do dia em que seu organismo está
fisiologicamente preparado para
dormir. De maneira correspondente,
quando tenta dormir durante o dia,
ele enfrenta a oposição do relógio
biológico, que programou o organismo
para a vigília. Em conseqüência, ele
tenta combater a sonolência enquanto
trabalha à noite e depois procura
sobrepujar o sinal circadiano de vigília
quando se esforça para dormir durante
o dia. O resultado é previsível: com o
passar dos dias, acumula-se um débito
de sono, que vai se manifestar por
aumento da sonolência, dificuldade de
manter a vigília e maior probabilidade
de adormecer em momentos
inapropriados. Em relação a viagens
transmeridionais, não somente o
número de fusos horários ultrapassados
é importante, mas também o destino.
O deslocamento através de três ou
quatro fusos horários já exige uma
adaptação considerável do sistema
circadiano, adaptação que é mais difícil
quando a direção é leste e ocorre um
encurtamento do dia, do que para
oeste, quando o dia é alongado, já
que a tendência natural do relógio
biológico é se atrasar.
A importância do sono e dos
ritmos circadianos na aviação foi
mencionada na análise do comitê
do National Transportation Safety
Board (NTSB/AAR-94/04), responsável
pela investigação das causas do
acidente com a aeronave Douglas
DC-8-61 durante sua aproximação da
estação norte-americana da Baía de
Guantanamo, em Cuba, no dia 18 de
agosto de 1993. Entre outras causas
prováveis, o NTSB citou que a fadiga
decorrente da falta de sono reduziu as
habilidades de vôo, de julgamento e
de tomada de decisões do comandante
e tripulação. A hora do dia também
foi mencionada: o acidente ocorreu
às 16h56min, no final da janela
circadiana vespertina de sonolência.
Outro fenômeno importante é
que, em muitas ocasiões, há uma
discrepância entre o nível de alerta (ou
de sonolência) que relatamos sentir
e o que pode ser obtido por medidas
objetivas. De maneira geral, nossa
tendência é achar que estamos alertas,
quando, na realidade, é possível que
estejamos bem sonolentos. Isto ocorre
porque a própria sonolência prejudica
a nossa capacidade de julgamento,
diminuindo também a precisão de
nossas estimativas, inclusive a de
quanto estamos ou não sonolentos.
O comandante do Douglas DC-861 afirmou ao comitê investigador
do NTSB que se sentia cansado de
manhã, quando aceitou a viagem a
Guantanamo após ter voado a noite
inteira, mas não achou que o cansaço
fosse tão grande a ponto de tornar
inseguro voar.
Outros desastres notórios,
como o da usina nuclear Three Mile
Island, ocorrido por volta das quatro
horas da manhã, ou o do cargueiro
Exxon Valdez, perto da meia-noite,
e inúmeras estatísticas de acidentes
de trânsito refletem o fato de que
a sonolência e a desorganização
circadiana podem comprometer a
segurança individual e, muitas vezes,
também a segurança pública. É
evidente que a adoção de estratégias
preventivas e operacionais é uma
vantagem para todos, indivíduo e
organização - e é nesta direção que
devemos agir.
15
CIRCADIAN
RHYTHMS, SLEEP
AND ALERTNESS
PROFA. DRA. MARIA LAURA NOGUEIRA PIRES
Fund of Incentive to Psychopharmacology
Association (AFIP)
Department of Psychobiology, Federal University of
São Paulo
In aviation, keeping an optimum
alertness and performance level
is a critical and fundamental
matter. As in several other
activities that demand nonstop
24-hour operation, this activity
may represent a challenge to
biological rhythms and sleep.
The necessity of sleep and circadian
system: alertness results from this
interaction
The Aurelio Dictionary defines alertness
as attentive, vigilant, watching attitude,
ready to notice and deal with a situation.
Alertness may be placed within a
continuum, one of the poles representing the
highest state of vigilance and the opposite
pole, sleep. The alertness level you are
feeling at this moment while you read this
essay is based, mostly, on how much and
how well you slept and time of the day.
With regard to the first aspect, although
there is great individual variability, most
adult people need from seven to eight sleephours, on average, to reach an optimum
state of alertness and performance during a
typical day. However, there are individuals
at these two ends, those who need few sleep-
16
hours and those who need much more than
most people.
Sleep is a vital physiological need
and, when someone is deprived of it,
the physiological response is sleepiness or
drowsiness, a signal to the brain that
sleeping is necessary. At its boundary, when
deprived of sleep, acutely or chronically,
the human brain can, spontaneously
and uncontrollably, alternate between
vigilance and sleep in order to satisfy this
physiological need.
“My mind turns on and
off... I try to let one eye
close at a time while I keep
the other open willingly.
My whole body argues
with weakness that
nothing, nothing that life
can get, is so desirable as
sleep. My mind is losing
decision and control.”
Charles Lindbergh,
The Spirit of St Louis
The sleepier the person, the faster
and more often sleep intrusion into
vigilance occurs. Such spontaneous sleep
episodes may be short (e.g. microsleep,
lasting a few seconds) or longer (a few
minutes). Certainly, those uncontrollable
sleep episodes may be associated with
an important lapse in performance, for
instance, while the individual operates a
machine, drives a car or flies an airplane,
situations whose intense risk is obvious.
Having a bad night of sleep or even
being awake one nightlong is a common
experience and its unpleasant symptoms
are familiar to practically everyone. They
include irritability, fatigue and inability to
concentrate. Characteristically, the recovery
night sleep will be longer and there will be
an increase of quantity of deep sleep stages,
such as those of low waves. Nevertheless,
most likely, the most often occurrence
between pilots and crewmembers is chronic
reduction of sleep quantity.
Let’s assume that a certain individual,
despite his or her need of eight sleep-hours
a day, sleeps only six. If this pattern repeats
for five days, this person will accumulate
a debt of ten sleep-hours. This debt may
be translated into hazard in the ability
to perform several functions, increase of
time response to a stimulus, reduction
of vigilance state and thinking capacity,
difficulties in memorization, among others.
It is important to highlight, however,
that even the acute loss of two sleep- hours
may result in hazard to performance and
alertness level.
One of the most pronounced
environmental changes we notice is the
alternation between light and dark due
to the Earth’s rotation. By responding to
this natural cycle, practically all species,
including human beings, have developed
an internal body clock that allows one
to anticipate the environmental changes
associated with day and night and be
prepared to them. This guarantees the body
to do the right thing at the right moment of
the day.
The body clock also ensures the
internal temporal organization of the
body, dictating the moment of practically
all aspects of physiology and human
behavior. By analogy, it can be considered
as the conductor of an orchestra, and the
physiological and behavioral processes as its
musicians.
Situated within the brain structure
called supraquiasmatic nucleus of
hypothalamus, it obeys external temporal
influences – the so-called zeitgebers
(“donators of time”), which keep them in
a 24-hour scheme. The most important
zeitgeber is the light that reaches the eyes,
taking information from the external
world and adjusting the clock according to
the 24-hour cycle. Although it is absolutely
essential for this adjustment, other factors
also contribute, such as social interaction,
working tasks and schedule, and food.
The circadian rhythms (from Latin,
circa = about; dies = day) regulate
practically all body functions, including
the need of sleep, the alertness level and
mental performance, body temperature
and hormones secretion, as melatonin
and cortisol. For instance, when we are
synchronized with a 24-hour day, the
main sleep episode occurs some hours
after melatonin is first secreted and body
temperature has reached its highest. Early in
the morning, cortisol is secreted, preparing
the body for activity, and melatonin levels
push back to its minimum values. Human
beings are considered as essentially diurnal
persons due to these variations altogether:
usually active during the day and prone to
sleep at night.
Even after a good night sleep it is more
difficult to keep alertness in some moments
of the day than in others. Sleepiness during
the afternoon, for instance, has already
happened to most of us, once in a while.
However, we notice it more often when
we are involved in a less interesting task
or activity, such as a monotonous meeting
or the reading of a technical manual, in a
stuffy room.
Nevertheless, it is known that
such reduction in alertness, as well as
the expression of other rhythms, is the
consequence of our body clock. Thus, a lot of
research describes that there are two periods
of sleepiness during the day: one at night,
approximately between 03h and 05h, and
the other around 12h later, between 15h
and 17h.
We are not able to adjust our body clock
as we do it with our wristwatch.
When there is a sudden change in these
synchronizing agents, as it happens at night
jobs or shifts, or there is a change in time
zone after transmeridian trips, the circadian
rhythms do not adjust themselves to the new
temporal scheme immediately, but they do so
with some delay, whose dimension depends
on each particular function of the body. Let’s
assume that you’ve lived a “normal” life,
going to bed around 23h, waking up around
7h a.m. and working during the day.
Your body and brain are adapted to
this scheme in such a way that you have a
satisfying and restful sleep and are able to
perform your daily activities well. Now, let’s
assume your scheme has been inverted, you
need to work at night, from 23h to 7h, and
sleep during the day. It is likely that both your
sleep and work performance suffer negative
changes. Therefore, you will try to work while
your body signals that it is time to sleep, and
sleep when it is programmed to be awake. The
adaptation is not immediate, and the time
needed to adjust to the new temporal scheme
varies.
During the readaptation phase, the
temporal relation among several body
circadian rhythms, and also between
them and the external world, is disrupted,
facilitating the occurrence of symptoms such
as fatigue, irritability, changes in mood,
sleep disorders, gastrointestinal disruptions,
among others. Moreover, the set of these factors
comprises a favorable scenario to reducing the
performance capacity and increasing accidents
and error risks.
Under this condition, if an individual
needs to work during the night, he or she
will try to keep an optimum alertness level
at a moment of the day when his or her
body is physiologically prepared to sleep.
Correspondingly, when one tries to sleep
during the day, he or she faces the opposition
of the body clock, which programmed the body
to vigilance. As a result, the person tries to
defeat sleepiness while working at night and
then tries to take over the vigilance circadian
signal when making an effort to sleep during
the day.
The result is predictable: as days pass by,
there is an accumulation of sleep debt, which
will be shown as an increase of sleepiness,
difficulty in keeping vigilance and increased
probability of sleeping at inappropriate
moments. Concerning the transmeridian
trips, not only the number of time zones is
important, but also the destination. Traveling
through three or four time zones already
demands a considerable circadian system
adaptation, which is more difficult when
going eastward and the day is shortened,
than when going westward, when the day is
lengthened, as delaying is a natural tendency
of the body clock.
The importance of sleep and circadian
rhythms in
aviation was
mentioned at
the analysis of
the National
Transportation
Safety Board
committee
(NTSB/AAR94/04), in charge of
the investigation of causes
of the Douglas DC-8-61 accident
during its approach to the American station
at Guantanamo Bay, in Cuba, on August
18th, 1993. Among other probable causes,
NTSB has cited that fatigue due to lack of
sleep reduced the captain and crew’s abilities
of flying, judging and decision-making.
The time of the day was also mentioned:
the accident occurred at 16h56min, at the
end of the afternoon circadian window of
sleepiness. Another important phenomenon is
that, very often, there is discrepancy between
the alertness level (or sleepiness) that we say
we feel and the one that can be obtained by
objective measures.
In general, we tend to believe we are
alert, when, actually, it is likely we are very
sleepy. This occurs because sleepiness itself
harms our judgment ability, also reducing
the precision of our predictions, including of
whether we are sleepy or not. The Douglas
DC-8-61 captain stated to the NTSB
investigation committee he was feeling tired
in the morning, when accepted the trip to
Guantanamo after having flown throughout
the night, but didn’t believe his tiredness
would be so deep that would make the flight
unsafe.
Other notorious disasters, for instance,
the Three Mile Island nuclear power station
which occurred around 4 a.m., or the
Exxon Valdez freighter, close to midnight,
and several statistics of car accidents reflect
the fact that sleepiness and circadian
disorganization may compromise the
individual safety and, often, public safety.
It is evident that the adoption of preventive
and operational strategies is an advantage
for all, individual and organization – and
we have to act toward it.
17
O ERRO HUMANO
E O CONTEXTO DA AVIAÇÃO
SELMA LEAL DE OLIVEIRA RIBEIRO, D. SC.
Coordenadora do Laboratório de Psicologia do
Núcleo do Instituto de Ciências da Atividade Física da
Aeronáutica (NUICAF)
O
Os pilotos, que desde o início da
história da aviação sempre foram
vistos como seres míticos, cada vez
mais se apresentam como aqueles que,
além de conseguir vencer a famosa lei
da gravidade, também se destacam
por reunir, dentro de sua mente,
os intricados e complexos sistemas
que compõem suas máquinas. Aliás,
mais do que isso: além de tê-los na
mente, utilizam-nos como ferramentas
imprescindíveis na resolução de
problemas e situações de seu
cotidiano.
Entretanto, eles nem sempre são
lembrados por esses feitos diários. Em
geral, a base de referência (quando
esta acontece) reside nos erros
que cometem. Infelizmente, nesse
momento, passam a ser vistos como
simples e mortais Seres Humanos.
É fato que a aviação tem sido uma
das áreas que mais passou por avanços
tecnológicos, que fizeram com que,
em pouco mais de meio século, desde
o primeiro vôo do “mais pesado do
que o ar”, o ser humano se projetasse
para o espaço sideral em busca de
novas conquistas. Entretanto, é fato
também que, a despeito de todos esses
avanços que objetivavam, entre outras
coisas, reduzir a carga de trabalho
do piloto e a ocorrência de erros,
acidentes continuaram a acontecer,
hoje nem tanto pela sobrecarga
física do operador, mas muito mais
pela interrupção na compreensão
18
plena, por parte do piloto, sobre o
comportamento da aeronave sob a
tutela dos dispositivos automatizados.
Um exemplo bem característico
constitui-se o acidente ocorrido em 26
de abril de 1994, com uma aeronave
Airbus A300-600, operada pela China
Airlines, que caiu em Nagoya, no
Japão, matando 264 passageiros e
membros da tripulação. No relatório
do acidente, foram apontados como
fatores contribuintes as atitudes
conflitantes tomadas pela
tripulação de vôo e pelo piloto
automático (Abbott et al.,
1996, p.1 e D-6).
Em 20 de dezembro
de 1995, um Boeing 757
da American Airlines caiu
próximo ao aeroporto de Cali,
na Colômbia. Devido à inserção
de dados no computador de
bordo, sugerindo que a aeronave
sobrevoasse um ponto que já
havia sido sobrevoado, o piloto
automático iniciou uma curva
para voltar a ele. A tripulação
interveio, mas as mudanças de
curso colocaram a aeronave
em rota de colisão com uma
montanha. Com a sobrecarga de
trabalho decorrente da tentativa
de reprogramar o computador
de bordo ao invés de buscar corrigir
o erro manualmente, a tripulação
não conseguiu evitar que a aeronave
seguisse em direção à montanha
(Abbott et al., 1996, p.1 e D-8;
Endsley & Strauch, 1997; Newman &
Foyle, 2003, p.873).
Estes dois exemplos, unidos a
outros de acidentes, bem como
alguns incidentes, mostram que as
dificuldades que conduzem uma
aeronave tão sofisticada e seus
tripulantes especialmente treinados
e qualificados a um destino
catastrófico, na maioria das vezes,
não são privilégio de determinada
região geográfica, companhia aérea,
fabricante ou tipo de aeronave.
Este breve ensaio tem por
objetivo apresentar alguns conceitos
relativos ao erro humano, tendo
em vista a importância que o tema
vem tomando em diferentes áreas,
nas quais a contribuição humana
nas operações de sistemas de alta
tecnologia tem afetado, sobremaneira,
a confiabilidade de seus resultados.
Essa preocupação tem envolvido
não somente a comunidade aérea,
que apresenta uma história de grandes
acidentes, como o de Tenerife, em
1977 e o da nave espacial Challenger,
em 1986, mas também outros
contextos. Alguns exemplos que
trouxeram a questão à tona foram os
acidentes de Three Miles Islands (TMI),
em 1979 e de Chernobyl, em 1986, no
contexto da energia nuclear, a tragédia
da nuvem tóxica de Bhopal, em 1984,
na indústria química, e a explosão da
plataforma de petróleo Piper Alpha,
em 1988.
O que é “Erro”?
O “Erro” pode apresentar
diferentes significados
para diferentes pessoas.
Para os teóricos, o erro é
utilizado como um meio
para melhor compreender
e tentar controlar os
processos cognitivos em
que se baseiam os atos
humanos. Para aqueles
que atuam no dia-a-dia
operacional – os práticos, o
erro constitui-se na principal
ameaça às operações seguras
das tecnologias de alto risco.
Enquanto os teóricos coletam,
analisam e categorizam os
erros, os práticos tentam, sem
sucesso, eliminá-los e conter
seus efeitos adversos.
Hoje, como resultado dos
estudos de muitos desses teóricos,
sabe-se que é impossível a eliminação
total da ocorrência do erro humano,
tendo em vista a noção de nãointencionalidade que envolve seu
conceito – o que o diferencia do
conceito de violação, questão que será
contemplada mais à frente.
Segundo Reason (1990), “erro
humano é um termo genérico que
compreende toda ocasião em que
a seqüência mental planejada de
atividades mentais ou físicas falha em
alcançar seu resultado pretendido”, ou
seja, toda vez que ocorre um desvio
entre o pretendido e o realizado.
Em geral, alguns erros são
detectados pelo próprio operador
e corrigidos a tempo. Na aviação,
por exemplo, é tarefa do piloto
verificar constantemente se os
resultados obtidos correspondem ao
planejamento previsto, além de que a
monitoração das possibilidades de erro
ocorre quase naturalmente. Entretanto,
mesmo assim, acontecem falhas,
cujos resultados, algumas vezes, são
catastróficos, o que freqüentemente
dificulta a identificação precisa do que
realmente ocorreu. Isto é conseqüência
da complexidade inerente ao próprio
ser humano e à compreensão exata
de seus comportamentos em situação
real, bem como da complexidade das
situações de trabalho (que envolve a
complexidade estrutural e funcional
dos equipamentos, dos sistemas de
comunicação e das ligações com
outras estruturas, entre outras).
Do ponto de vista estritamente
cognitivo, a produção de erro se
coloca em termos de processamento
de informações. A pessoa interage de
forma equilibrada com o ambiente,
através de mediadores especializados:
os órgãos dos sentidos. Isto se passa,
em nível primário e secundário
(estimulação e sensação), a uma
velocidade, na maioria das vezes,
maior do que aquela que o cérebro
humano tem condições de processar.
O mecanismo que dota a sensação
de significante é a percepção, que
faz o estímulo captado interagir com
instâncias de raciocínio associativo.
Como a quantidade e a velocidade
deste sistema periférico são superiores
às faculdades de
19
raciocínio, o organismo necessita
de um sistema de triagem. Por este
motivo, desenvolvem-se mecanismos
denominados filtros, que têm por
objetivo reduzir a quantidade de dados
absorvidos a um número viável para
permitir o gerenciamento cognitivo
(Wickens & Flach, 1988).
Cada um desses filtros, acrescido
de outras condições individuais,
como cansaço, ansiedade etc., ou
de situações envolvendo pressões
externas, de superiores, de tempo
ou mesmo organizacionais, pode
favorecer ou não a detecção e o
processamento equivocado da
informação gerada no sistema e
tornada disponível para o operador.
Por este motivo, o “erro” é visto como
característica humana, decorrente de
problemas informacionais, no que
diz respeito ao processo cognitivo.
Conseqüentemente, é considerado
como não intencional, o que indica
a necessidade de um tratamento
exploratório para determinar os
aspectos que o desencadearam e,
então, desenvolver estratégias que
visem evitar a sua recorrência.
E a “Violação”?
Genericamente falando, a “violação”
também pode ser caracterizada como
um tipo de erro, justamente por ser
uma ação que também se desvia
do previsto, ou do planejado; a
diferença reside no fato de que esse
desvio é deliberado. Trata-se de uma
ação intencional, embora os maus
resultados que porventura venham a
ocorrer não o sejam.
É claro que existem violações
com um propósito maléfico, como
as sabotagens. Entretanto, esse tipo
de ação não será abordado neste
contexto e deve ter um tratamento
diferenciado.
Em anos recentes, os psicólogos e
os pesquisadores da área de segurança
têm procurado descobrir como tais
ações estão se espalhando em postos
de trabalho onde a segurança é crítica.
20
Em ambientes tão diversos como
os de produção de combustíveis,
medicina, geração de energia nuclear
e aviação, entre outros, sabe-se
que os operadores se desviam dos
procedimentos-padrão e “cortam
caminhos” de vez em quando. A
maioria das atividades nestes setores
é altamente regulada, padronizada,
e devidamente preestabelecida;
assim, a expectativa é que os
operadores conduzam suas tarefas
conforme preconizam os manuais, os
procedimentos organizacionais e as
normas de comportamento seguro.
Identificar um erro
ou uma violação é
apenas o início da
pesquisa das causas,
não o final
Entretanto, justamente por estar
envolvido por uma rede de regras e
procedimentos bem intencionados é
que o operador pode se sentir com
pouca flexibilidade para agir, já que a
amplitude de ações permitidas parece
estar cada vez mais reduzida (Reason
& Hobbs, 2003).
O trabalhador pode achar difícil
completar o trabalho sem “tomar um
atalho”, economizar tempo, custos ou
energia na realização de suas tarefas.
A base para tais comportamentos
pode decorrer de aspectos situacionais,
pressões do ambiente, dos superiores
ou até mesmo dos próprios colegas,
além de cansaço, preocupações
variadas, entre tantos outros motivos.
Pular itens de um checklist, encurtar
uma aproximação, deixar de cumprir
um SOP (Standard Operation
Procedure) são apenas alguns dos
comportamentos que ocorrem no
dia-a-dia da aviação e que, embora
realizados de forma intencional, não
possuem necessariamente o desejo
de provocar dano; na grande maioria
das vezes, o objetivo é exatamente o
contrário (Reason, 1990; Mauriño et
al., 1995).
Identificar os comportamentos
que se desviam dos procedimentos
prescritos é o primeiro passo para o
levantamento dos motivos que os
desencadeiam e, conseqüentemente,
para o desenvolvimento de estratégias
para corrigi-los. Tais comportamentos
não devem ser estimulados, porém são
sintomas de que algo pode não estar
indo bem e, portanto, necessita ser
revisto e corrigido.
O erro humano é o culpado do
acidente?
Em aviação e em outras áreas, o erro
humano é um dos fatores na longa
lista de “causas” usadas pela imprensa
e pelos investigadores de acidentes.
Tanto o erro como a violação são
comportamentos indesejáveis,
principalmente em ambientes de
risco, e devem ser vistos como
conseqüência e não causa e, como tal,
pesquisados em suas bases para que
se possam desenvolver estratégias mais
eficazes para sua prevenção. Eles são
configurados e provocados por fatores
encontrados no ambiente de trabalho
e organizacional. Identificar um erro
ou uma violação é apenas o início da
pesquisa das causas, não o final.
Para a detecção das fontes de
erro e minimização de seus efeitos,
reforçam-se as atividades de
monitoração e reporte. Deste modo,
os fatores indutores de erros presentes
no ambiente poderão ser identificados
antes que se combinem com falhas do
desempenho humano, vindo a
produzir quebras na segurança dos
sistemas.
Segundo Mauriño (2000), o
desenvolvimento de mecanismos que
levem à detecção do erro (antes que
este possa produzir efeitos danosos aos
sistemas), à tolerância ao erro (através
de redundâncias elaboradas a partir de
análises prévias), e à reparação do erro
(decorrente de medidas contingenciais)
mostra uma compreensão teóricoprática da questão, ao invés de
se fixar em esforços patéticos
objetivando unicamente a supressão
do erro. Identificar e desenvolver
tais mecanismos mostram-se como
os grandes desafios ao trabalho,
principalmente quando este envolve
sistemas de alto risco e complexidade,
como no caso da aviação.
O erro ou a violação, assim como
o desastre que pode se seguir a eles, é
algo que requer explicação. Somente
pela compreensão do contexto que os
provoca se poderá esperar limitar sua
HUMAN ERROR
AND THE AVIATION
CONTEXT
SELMA LEAL DE OLIVEIRA RIBEIRO, D. SC.
Coordinator of the Laboratory of Psychology of the
Aeronautical Physical Activity Science Institute
Pilots, who have always been seen as
mythical beings since the beginning of
aviation history, are progressively being
introduced as those who, not only are
able to win the famous law of gravity,
but also outstand for gathering, in
their minds, the intricate and complex
systems that compound their machines.
As a matter of fact, it’s more than that:
besides having the systems in their
minds, pilots use them as indispensable
tools to solve problems and situations of
their ordinary lives.
Nevertheless, they are not
always remembered for these daily
recorrência e caminhar no sentido do
desenvolvimento de um trabalho de
real prevenção de acidentes.
O tema em foco não se encerra
por aqui, ao contrário, muitas
outras nuanças da questão se fazem
presentes e é necessário abordá-las
e discuti-las. A intenção primária
foi trazer à tona a reflexão sobre o
assunto, tamanha a sua importância
no contexto dos estudos na área de
Segurança.
3. Mauriño, D. E. Human factors and
aviation safety: what the industry has,
what the industry needs. Ergonomics.
Taylor & Francis Ltd.: London, UK, Vol.
43, n.7, 952-959, 2000.
Referências:
6. Reason, J. Human error. Cambridge:
Cambridge University Press, 1990.
1. Abbott, K., Slotte, S., Stimson, D. et al.
The interfaces between flight crews and
modern flight deck systems. (Report of the
FAA HF Team). Washington, DC: Federal
Aviation Administration, 1996.
4. Mauriño, D.E.; Reason, J.; Johnston,
N. and Lee, R. B. Beyond aviation human
factors. Hants, Avebury Aviation, 1995.
5. Newman, R. L. & Foyle, D. C. Test
scenarios for rare events. In: Jensen,
R. S. XIIth International Symposium
on Aviation Psychology. Proceedings.
Dayton: Wright State University, 2003.
7. Reason & Hobbs, A. Managing
maintenance error: a practical guide.
Aldershot: Ashgate, 2003.
2. Endsley, M. R. & Strauch, B. Automation
and situation awareness. In: Jensen, R.
S. & Rakovan, L. Ninth International
Symposium on Aviation Psychology.
Proceedings. Columbus: Ohio State
University, 1997.
8. Wickens, C. D. & Flach, J. M.
Information processing. In: Wiener, E.
L. and Nagel, D. C. Human Factors in
Aviation. San Diego: Academic Press,
1988.
achievements. In general, the ground for
reference (when it occurs) resides in the
errors they commit. Unfortunately, at
this moment, they turn into simple and
mortal Human Beings.
It is fact that aviation is one of
the fields that has been through more
technological advances that allowed
human beings, in not more than half
a century since the first flight of the
“heavier than air”, to project themselves
to the sidereal space in search of new
conquest. However, it is also fact that,
despite all these improvements that
aimed, among other things, to reduce the
pilot’s workload and the occurrence of
errors, accidents still happen nowadays,
not as much due to the operator’s physical
overload of work, but much more due
to the interruption of the pilot’s full
comprehension of the aircraft behavior
under the tutoring of automated devices.
A very typical example comprises the
accident that happened on April 26th,
1994, with an Airbus A300-600,
operated by China Airlines, which
fell in Nagoya, Japan, killing 264
passengers and crewmembers. In the
accident report, the conflicting attitudes
taken by the crew and the autopilot
were pointed as contributing factors.
On December 20th, 1995, a
Boeing 757 from American Airlines fell
near Cali Airport, in Colombia. Due
to the input of data in the computer,
suggesting that the aircraft would fly a
waypoint that had already been flown,
the autopilot started a turn to return
to that waypoint. The crew intervened
but the change of course put the aircraft
in collision course with a mountain.
With the overload of work arisen by the
attempt to reset the computer instead of
manually correcting the error, the crew
couldn’t prevent the aircraft from flying
toward the mountain (ABBOTT
21
et al., 1996, p.1 e D-8; ENDSLEY
& STRAUCH, 1997; NEWMAN &
FOYLE, 2003, p.873).
Both examples, along with other
accidents, as well as some incidents,
show that the difficulties that lead
such a sophisticated aircraft and its
specially trained and qualified crew to
a catastrophic fate, most of the times,
are not privilege of a certain geographic
region, airline, manufacturer or type of
aircraft.
This short essay aims to present some
concepts related to human error, having
in sight the importance the subject has
had in different areas, in which the
human contribution in the operation of
high tech systems has greatly affected the
reliability of its results.
This concern has involved not
only the aeronautical community who
presents a record of huge accidents, such
as in Tenerife, 1977, and Challenger
space shuttle, 1986, but also other
contexts. Some examples that brought
up the subject were the Three Miles
Island (TMI) accident, 1979, and
Chernobyl, 1986, in the nuclear
energy context; the toxic cloud tragedy
in Bhopal, 1984, in the chemical
industry; and the Piper Alpha oil rig
explosion, 1988.
What is “Error”?
“Error” may have different meanings
for different people. For theorists,
error is used as a means of better
understanding and trying to control
the cognitive processes in which human
acts are based upon. For those who
lead the operational routine – the
practitioners, error constitutes the
main threat to safety operations of
high-risk technologies. While theorists
collect, analyze and categorize errors,
practitioners try, unsuccessfully, to
eliminate and preclude their adverse
effects.
Nowadays, as a result of many of
these theorists’ studies, it is known that
it is impossible to totally mitigate the
22
occurrence of human error, having in
mind the notion of non-intentionality
that involves its concept – what
differentiates it from the concept of
violation, a matter that will be further
considered.
According to Reason (1990),
“human error is a generic word that
comprises every circumstance in which
the planned mental sequence of physical
or mental activities fail to achieve the
intended result”, i.e., every time that a
deviation between the intended and the
accomplished action occurs.
In general, some errors are detected
by the operator himself and corrected
in time. In aviation, for example,
it’s the pilot’s task to constantly verify
if the achieved results correspond to
the planning predicted, besides the
monitoring of error possibilities occur
quite naturally. Nevertheless, there are
failures, which results are catastrophic
sometimes, what usually makes it
difficult to precisely identify what really
happened. This is the consequence of the
complexity inherent to human beings
and the exact understanding of their
behavior in an actual situation, as well
as the complexity of work situations
(which involve the structural and
functional complexity of equipment,
communication systems and links with
other structures, among others).
From the strict cognitive viewpoint,
error production is placed in terms of
information processing. The person
interacts in a balanced way with the
environment, through specialized
mediators: the sense organs. This
occurs, in primary and secondary levels
(stimulus and sensation), most of the
times in a speed higher than the one that
the human brain is able to process. The
mechanism that owns the sensation of
significance is perception, which makes
the captured stimulus interact with
entreaties of associative thinking. Due to
the quantity and speed superiority of this
peripherical system over the faculties of
thinking, the body needs a system to sort
out data. For this reason, mechanisms
called filters are developed, which aim
to reduce the quantity of absorbed
data to a feasible number to allow the
cognitive management (WICKENS &
FLACH, 1988).
Each of these filters, augmented
by other individual conditions,
such as tiredness, anxiety, etc., or by
situations involving external pressures,
of superiors, of time or organizational,
may favor or not the misled detection
and processing of information generated
in the system and made available to
the operator. For this reason, “error”
is seen as a human feature, arisen by
informational problems, concerning
the cognitive process and, therefore, is
considered as non-intentional, what
points out the need of an exploratory
treatment to determine the aspects
which unleashed it and, thus, develop
strategies that aim to prevent its
recurrence.
What about “Violation”?
Generally speaking, “violation” may
also be characterized as a type of
error, exactly for being an action that
also deviates from its prediction or
planning. The difference resides in the
fact that this deviation is deliberate. It
is an intentional action, although bad
results that might occur are not.
It is obvious that there are
violations with malevolent purposes,
such as sabotages. However, this kind
of action will not be mentioned within
this context and shall be treated
differently.
In recent years, psychologists and
To identify an error
or a violation is just
the beginning of the
research of causes, not
the end.
researchers in the safety area have
been trying to find out how these
actions are spreading at workstations
where safety is critical. In such various
environments such as fuel production,
medicine, nuclear energy generation and
aviation, among others, it is known that
operators deviate themselves from the
standard procedures and make “shortcuts”
from time to time. Most of the activities
in these fields are highly regulated,
standardized and duly pre-established;
thus, the expectation is that operators
conduct their tasks according to what
manuals, organizational procedures
and safe behavior regulations advocate.
Nevertheless, just because operators are
involved by a net of well-intentioned rules
and procedures, they may feel with little
flexibility to act, as the scope of allowed
actions seem to be reducing progressively
(REASON & HOBBS, 2003).
Workers may find it difficult to
accomplish a job without “taking a
shortcut”, saving money, time or effort
by executing their tasks. The ground for
those behaviors may arise from situational
aspects, pressures of the environment,
superiors or co-workers, besides tiredness,
various concerns among so many other
reasons. Skipping items from a checklist,
shortening an approach, not complying
with a SOP (Standard Operation
Procedure) are only some of the ordinary
behaviors in aviation that, although
performed intentionally, do not necessarily
have the intention to cause harm; most
of the times, the aim is just the opposite
(REASON, 1990; MAURINO et al., 1995).
To identify the behaviors that deviate
from the prescribed procedures is the first
step to bring up reasons that unleash them
and, therefore, to develop strategies to
correct them. Such behaviors shall not be
stimulated; however, they are symptoms
that something may not be doing well and,
thus, need to be revised and corrected.
Is human error to blame for the
accident?
In aviation and other fields, human
error is one of the factors on the long list
of “causes” used by the press and accidents
investigators. Both error and violation
are undesired behaviors, mainly in
risky environments, and must be seen as
consequence and not as cause and, as such,
must be researched in their foundations so
that more efficient strategies are developed
to prevent them. They are shaped and
caused by factors found in the workplace
and organizational environment. To
identify an error or a violation is just the
beginning of the research of causes, not the
end.
In order to detect the sources of error
and minimize their effects, monitoring and
reporting activities are reinforced. Hence,
the inducing factors of errors existing in the
environment can be identified before they
match human performance failures, which
lead to disruptions in the systems safety.
According to Mauriño (2000) the
development of mechanisms that lead to
error detection (before it may cause harmful
effects to the systems), to error tolerance
(by means of redundancies created from
previous analyses), and to error restoration
(due to contingent measures) show a
theoretical-practical comprehension of
the subject, instead of sticking to pathetic
efforts which only aim the error
suppression. Identifying and developing
such mechanisms are seen as the major
challenges at work, mainly when it
involves high-risk and complex systems, as
it is in aviation.
Error or violation, as well as
the disaster that may follow them, is
something that requires explanation.
Only by understanding the context in
which they are created, can one expect to
limit their recurrence and walk towards
the development of an actual accident
prevention work.
The subject above does not close here,
on the contrary, there are many other
nuances of the matter and it is necessary
to bring them up and discuss them. The
primary intention was to bring up the
reflection on the subject, so important it is
in the context of safety related studies.
References:
1. Abbott, K., Slotte, S., Stimson, D. et al. The
interfaces between flight crews and modern flight deck
systems. (Report of the FAA HF Team). Washington,
DC: Federal Aviation Administration, 1996.
2. Endsley, M. R. & Strauch, B. Automation and
situation awareness. In: Jensen, R. S. & Rakovan,
L. Ninth International Symposium on Aviation
Psychology. Proceedings. Columbus: Ohio State
University, 1997.
3. Mauriño, D. E. Human factors and aviation
safety: what the industry has, what the industry
needs. Ergonomics. Taylor & Francis Ltd.: London,
UK, Vol. 43, n.7, 952-959, 2000.
4. Mauriño, D. E.; Reason, J.; Johnston, N. and
Lee, R. B. Beyond aviation human factors. Hants,
Avebury Aviation, 1995.
5. Newman, R. L. & Foyle, D. C. Test scenarios
for rare events. In: Jensen, R. S. XIIth International
Symposium on Aviation Psychology. Proceedings.
Dayton: Wright State University, 2003.
6. Reason, J. Human error. Cambridge: Cambridge
University Press, 1990.
7. Reason & Hobbs, A. Managing maintenance
error: a practical guide. Aldershot: Ashgate, 2003.
8. Wickens, C. D. & Flach, J. M. Information
processing. In: Wiener, E. L. and Nagel, D. C.
Human Factors in Aviation. San Diego: Academic
Press, 1988.
23
ADMINISTRAÇÃO
DE PILOTOS
CMTE. GERALDO MEDEIROS
Diretor de Operações
TAM
V
Vivemos na aviação moderna uma
busca incansável de qualidade,
com o propósito de oferecer ao
usuário final, nosso cliente, o
passageiro, toda segurança e
conforto possíveis.
O controle absoluto de todas
as atividades relacionadas à área
operacional de uma empresa
aérea, que inclui os departamentos
de engenharia, manutenção,
suprimentos, ensino e administração
de pilotos, somado à aplicação da
tecnologia disponível, conformidade
com as legislações pertinentes e
treinamento contínuo de cada
participante, garante que cada um,
em sua função específica, torne-se
um pilar de sustentação do objetivo
– o vôo seguro.
Dentro deste conjunto, a
administração de pilotos é uma
atividade de extrema importância,
pois cada decisão tem influência
direta no resultado final. Para
um candidato ser contratado,
exigimos dele uma série de prérequisitos; eles são selecionados
com critérios rígidos, que garantam
que o piloto tenha uma base sólida
de conhecimentos e experiência,
para poder exercer sua função
com eficiência e evoluir dentro
da empresa. No decorrer dessa
evolução, a administração investe
continuamente nos profissionais
e não mede esforços para que
24
eles tenham à sua disposição
treinamentos específicos de
pilotagem e ensino teórico que,
juntos, assegurem a manutenção e
a atualização de sua capacidade e
conhecimentos. Dadas as condições,
a proficiência do profissional é
continuamente monitorada por
instrutores e examinadores que,
por sua vez, foram escolhidos e
preparados pela administração
e certificados pelas autoridades
competentes.
A indústria aeronáutica está
em constante evolução, o que
implica mudanças constantes
de procedimentos, exigências
operacionais, legislação e recursos
disponíveis. Por isso, é necessário
que o departamento que administra
os pilotos lhes dê condições de se
manterem atualizados e em
conformidade com esse
progresso, a fim de que cada
Comandante e Co-piloto receba
sem demora todas as diretrizes
necessárias para que os vôos
permaneçam sempre dentro dos
mais altos padrões de qualidade,
assegurando assim a manutenção de
nossa obsessão, a segurança total.
Acredito já ter convencido o leitor
de que de nada adianta ser líder de
mercado, ter lucro e reconhecimento,
se cada atividade dentro da empresa
aérea não estiver sendo auditada
constantemente. A administração de
pilotos tem, portanto, mais esta tarefa,
que é favorecer, sem medir esforços,
a correta aplicação de todas as
políticas e procedimentos publicados
e, com o apoio incondicional da
alta direção da empresa, atualizarse permanentemente, buscando a
melhoria contínua, com a única
finalidade de cumprirmos nossa
missão com total segurança.
PILOT
ADMINISTRATION
CPT. GERALDO MEDEIROS
Operations Director
TAM
We live in modern aviation a tireless
search for quality, in order to offer all
safety and comfort possible to the final
user, our customer, the passenger.
The absolute control of all activities
related to the operational area of an
airline, which includes the departments of
engineering, maintenance, supply, training
and pilots administration, allied to the
application of the available technology,
conformity with pertinent legislations and
continuous training of each participant,
ensures that each one, in his or her specific
function, becomes a supporting pillar of the
target – a safe flight.
Within this set, pilots administration
is an extremely important activity, for
each decision has direct influence on
the final result. For a candidate to be
hired, we demand that he follow several
prerequisites; they are selected within
rigid criteria, which guarantee that
the pilot has a solid base of knowledge
and experience, so that he can perform
his job with efficiency and grow in the
company. Within this evolution, the
administration continuously invests
on professionals and does not measure
efforts so that they have theoretical and
specific piloting training available that,
all together, ensure the maintenance
and update of their abilities and
knowledge. Given the conditions, the
professional proficiency is continuously
monitored by instructors and examiners
who were chosen and prepared by the
administration and certified by the
competent authorities.
The aeronautical industry is in
constant evolution, which implies
constant changes of procedures,
operational demands, legislation and
resources available. Therefore, it is
necessary that the department which
administers pilots gives them conditions
to keep themselves update and in
conformity with this progress, so that
each Captain and Copilot receives with
no delay all necessary directives in order
to keep flights within high standards of
quality, thus ensuring the maintenance
of our obsession, total safety.
I believe I have already convinced
the reader that it is useless to be
leader in the market, profitable
and well known, if each activity in
the airline is not being constantly
audited. The administration of pilots
has, therefore, this other task, which
is to favor, making every effort, the
correct application of all published
procedures and policies and, with the
unconditional support of the board
of directors, be permanently update,
aiming continuous improvement, with
the sole objective of accomplishing our
mission with total safety.
25
A CONTRIBUIÇÃO DO
PLANTÃO PSICOLÓGICO
PARA A SEGURANÇA DE VÔO
RAQUEL WRONA
Psicóloga
Psicoterapeuta
N
Não seria necessário citar
aqui a estatística que
atribui ao Fator Humano a
causa, ou parte da causa,
de 70 a 80% dos acidentes
aeronáuticos (Shappell &
Wiegmann, 1996). Esse
índice já é constantemente
mencionado nas
publicações referentes a
Segurança de Vôo e os
leitores desta edição da
TAM Safety Magazine
certamente o conhecem.
Mas jamais se poderia
esquecer essa famigerada
estatística, que nos chama a atenção
por ser chocante e ao mesmo tempo
óbvia.
É chocante porque alta, para esta
época de acelerado desenvolvimento
tecnológico; e óbvia porque, não
só na atividade aeronáutica como
em todas as outras, a despeito da
sempre crescente automação, participa
– e sempre participará – o homem,
origem e fim último de qualquer
invenção.
É claro que preferiríamos que o
índice estatístico da contribuição
humana para a ocorrência de
acidentes e incidentes se limitasse,
quando muito, à casa das unidades,
jamais chegando à das dezenas!
Para tanto, apresentaremos aqui a
contribuição do Plantão Psicológico,
que agrega a perspectiva da Psicologia
26
Clínica ao esforço multidisciplinar para
a segurança de vôo e prevenção de
acidentes aéreos.
Encontramos, em boa parte
da literatura sobre Fator Humano
e Segurança de Vôo, a concepção
do ser humano como uma espécie
de máquina, um robô passível
de ser moldado e controlado por
meio de treinamento. É freqüente
vermos explicitada essa comparação
do homem à máquina, imbuída de
uma perspectiva que decompõe o
comportamento humano em módulos
ou unidades a serem analisados
isoladamente (Dejours, 2002,
p.18), algo muito próximo de uma
concepção mecanicista de homem,
uma visão desumanizada do humano.
A expressão ‘Fator Humano’,
em muitos textos, parece sugerir
intercorrência, variável interveniente;
mais ainda, de tão freqüentemente
associada a erro, a expressão chega a
sugerir uma intervenção indesejável,
como se o ideal fosse um sistema não
só imune à participação humana, mas
totalmente isento dela!
Quem iria se preocupar com
Segurança de Vôo em um sistema que
não tivesse a participação humana?!
Numa visão hoje ultrapassada,
a responsabilidade principal pela
Segurança de Vôo era atribuída
estritamente à tripulação,
controladores de tráfego e pessoal
técnico em geral.
A perspectiva atual, datada de
aproximadamente 16 anos, preconiza
a abordagem sistêmica, que considera
a inter-relação entre os elementos
do sistema: homem, máquina,
ambiente, organização. Assume
aqui importância predominante
a Psicologia Organizacional, que
considera os valores da instituição,
seus princípios norteadores como
determinantes de uma cultura
organizacional que poderá ser
favorável ou não à segurança, como
apresenta Moreira (2001).
Simultaneamente ao enfoque
sistêmico, no entanto, e sem incorrer
em ‘psicologismo’*, deve ser possível
considerar também a dimensão
pessoal e a atenção e cuidado com os
indivíduos que compõem o sistema.
O que acontece se esses
profissionais tiverem dificuldades
psicológicas que ocasionem
comportamentos de risco?
Será que temos utilizado todo o
conhecimento disponível em Ciências
Humanas, mais especificamente na
Psicologia, em benefício daqueles que
trabalham na aviação e, portanto, em
benefício da Segurança de Vôo?
Antes de apresentar o Plantão
Psicológico como uma contribuição de
âmbito preventivo, convém esclarecer
a que nos referiremos ao falar do
‘humano’ na expressão Fator Humano.
O Humano e o Fator Humano
Fator Humano é expressão que remete
ao ser humano em seus aspectos
fisiológicos e psicológicos; os aspectos
psicológicos, por sua vez, envolvem as
dimensões cognitiva e emocional.
Ao tratar de Fator Humano aqui
estaremos nos referindo a pessoas:
homens e mulheres que, além de
habilidades e capacidades cognitivas,
têm paixões, aspirações, valores e
sonhos, como também frustrações,
medos e sofrimento.
A distinção entre fatores cognitivos
e emocionais nos induz a entender
uma cisão, como funções que ocorrem
separadas, o que não corresponde ao
fenômeno como se dá na experiência
imediata do indivíduo, para quem essas
dimensões acontecem simultaneamente.
Isto quer dizer que emoções
e sentimentos – que podem ser
conscientes ou inconscientes – influem
na percepção e interpretação da
realidade e conseqüentemente
interferirão na resposta a essa
realidade, determinando, portanto, o
comportamento.
Sabemos que estados tensionais
como os presentes na ansiedade, medo
e raiva podem alterar a percepção,
provocando a distorção ou supressão de
informações enviadas à consciência.
A contínua adaptação à realidade
externa depende de processos
Quando se identifica
‘desatenção’ como
causa de um acidente
ou incidente, isso não
significa ‘ausência
de atenção’, mas
pode significar que
esta função esteve
deslocada
cognitivos, processos ativos de
percepção que envolvem atenção,
memória, raciocínio. Essas funções
– essenciais para a adaptação de
qualquer ser humano à vida cotidiana
– assumem importância extraordinária
no caso dos pilotos, devendo
encontrar-se em condições ótimas de
prontidão e funcionamento.
Por outro lado, vimos que as
disposições subjetivas, situações
afetivamente significativas, estados
de tensão emocional interferem no
comportamento, podendo ocasionar,
por exemplo, reações intempestivas ou
mesmo ausência de reação, chamada,
na linguagem aeronáutica, de
‘cristalização’. Portanto, dificuldades
* Segundo Dejours, psicologismo é o pressuposto que elimina a influência das exigências do ambiente de
trabalho na determinação das condutas humanas.
de ordem emocional podem alterar a
percepção, gerando comportamento
de risco para a segurança.
Quando se identifica ‘desatenção’
como causa de um acidente ou
incidente, isto não significa ‘ausência de
atenção’, mas pode significar que esta
função esteve deslocada, isto é, deveria
estar focada em X, mas voltou-se para
Y: um problema familiar, a preocupação
com compromissos financeiros, a
doença de um filho, necessidades
afetivas insatisfeitas, desentendimento
com colegas de trabalho, tensão,
irritação. São situações que podem
acontecer a qualquer pessoa que,
por mais treinada e competente,
poderá se sentir perturbada a ponto
de concentrar a atividade psíquica
em seu mundo interior, aparentando
estar ausente, absorta. Terá impedida
sua disponibilidade para atender aos
estímulos externos, especialmente
aqueles que exigiriam uma resposta
imediata, urgente – colocando então a
segurança em risco.
Diagnosticar a causa do incidente
ou acidente como ‘problema
de atenção’ é suficiente para a
prevenção de ocorrências futuras?
Submeter essa pessoa a treinamento
resolveria? Muitos poderão passar pelo
treinamento apenas ‘passando’, isto é,
o treinamento é que passa por eles e
nada se transforma, porque o problema
aqui é como restabelecer o equilíbrio
emocional, não é apenas uma questão
de comportamento treinável. Férias
ou licença também não garantirão a
prevenção de situações futuras se essa
pessoa não tiver a oportunidade de
aprender a identificar o que se passa
consigo, ampliando a consciência de si
mesma.
Consciência Situacional e
Consciência de Si
Nos CRMs apresenta-se o conceito de
consciência situacional, a consciência
que o observador deverá ter de todas as
variáveis presentes numa determinada
situação.
27
Acrescentaríamos aqui o próprio
olhar do observador como uma
dessas variáveis; portanto, ao lado da
consciência situacional, poderíamos
incluir a consciência de si mesmo
como componente imprescindível do
quadro: consciência de seu bem- ou
mal-estar, consciência das próprias
condições emocionais, consciência de
suas dificuldades, consciência de seus
recursos e, especialmente, consciência
de suas limitações.
Tanto o excesso quanto a falta
de autoconfiança podem gerar
problemas graves: o excesso, porque
leva a assumir riscos desnecessários,
enquanto a falta de autoconfiança
produzirá ansiedade, nervosismo,
hesitação e sugestionabilidade. Buscar
ajuda, compartilhando uma dúvida,
é uma atitude mais segura do que
procurar manter a imagem de autosuficiência e infalibilidade. Permitirse buscar ajuda é saudável não só
para a segurança como também
para as relações interpessoais, pois
torna os contatos mais genuínos e
humanizados, afastando a imagem de
arrogância (e a solidão que ela traz!),
permitindo a aproximação de outros
que se sentirão também estimulados
a apresentar suas questões.
Há inúmeras situações muito
peculiares na vida de pessoas que
trabalham numa companhia aérea:
• O que fazer quando um tripulante
•
•
•
•
relata sofrer dolorosa solidão a cada
pernoite?
Por que – enquanto alguns
colegas descansam, estudam, lêem,
conversam, passeiam – outros
chegam a pensar em se embriagar
como forma de adormecer logo e
fazer o tempo passar mais rápido?
Como lidar com esse tipo de
sentimento? O que ele significa e o
que pode acarretar?
O que fazemos diante dos cada
vez mais freqüentes estados
depressivos?
Como o psicólogo pode ajudar?
Como encorajar quem não se sente
bem a procurar ajuda?
O QUE É PLANTÃO PSICOLÓGICO?
Nos últimos anos, principalmente a
partir da década de 80, vem se difundindo
no Brasil uma modalidade de atendimento
psicológico de função notadamente
preventiva. Cada vez mais presente em
instituições de diferentes âmbitos, tratase de uma intervenção psicológica que
acolhe a pessoa no exato momento de sua
necessidade, ajudando-a a lidar melhor
com seus recursos e limites.
Consiste simplesmente em
proporcionar um espaço de privacidade
para falar da angústia em relação a seus
problemas, oferecendo-se a oportunidade
de reflexão com um interlocutor
profissional especializado, que poderá
ajudar a clarear seus sentimentos,
favorecendo o reconhecimento das
questões que enfrenta. Não se trata de
dar conselhos, muito menos de julgar. É
a chamada consulta não-diretiva (nondirective counseling). O psicólogo estará
centrado na pessoa – não no problema
–, oferecendo presença, acolhimento,
escuta ativa, possibilitando com isso que a
pessoa se mobilize frente à sua situação,
certo de que ela encontrará dentro de si os
recursos para superar a dificuldade.
Muitas pessoas, em determinada
circunstância de suas vidas, poderiam
se beneficiar ao encontrar essa
interlocução diferenciada, que lhes
28
propiciasse uma oportunidade também
de escutar a si mesmas, identificando e
reconhecendo seus próprios sentimentos e
possibilidades de autodireção, no momento
em que enfrentam a dificuldade, sem que
necessariamente tenham que se submeter a
atendimento sistemático, prolongado, como
tradicionalmente oferecem as psicoterapias
(Wrona Rosenthal, 1999, p.16).
O Plantão Psicológico apoia-se no
reconhecimento de que a escuta empática
(‘como se’ estivéssemos no lugar do outro):
• possibilita entrar em contato consigo
e ouvir-se a si mesmo, e avaliar as
possibilidades de lidar com as próprias
dificuldades, desenvolvendo recursos
internos para o enfrentamento de
situações futuras;
• contribui para o autoconhecimento
propiciando insights, desenvolve a
consciência de si;
• tem caráter preventivo, pois uma
intervenção no momento oportuno
poderá evitar conflitos posteriores ou a
cronificação da dificuldade;
• realiza encaminhamentos, orientando
para outros serviços ou profissionais
especializados quando a situação não for
do âmbito de competência de um Plantão
Psicológico.
Como funciona o Plantão? Consiste
em manter um psicólogo disponível em
determinados períodos da semana,
numa sala acusticamente protegida,
garantindo privacidade e total sigilo
quanto ao assunto tratado. Não há
anotações, relatórios ou qualquer registro
que possa expor a intimidade de quem
procura o serviço. O encontro poderá se
desenvolver no período de uma hora ou
pouco mais e não há obrigatoriedade
de retorno, ficando a critério de cada
pessoa buscar o atendimento no
momento em que sentir que o psicólogo
pode ajudar. O atendimento poderá
ser individual e também em pequenos
grupos, como no caso, por exemplo,
de uma equipe que esteja vivendo
algum conflito interpessoal, quando o
psicólogo pode atuar como facilitador
no sentido de propiciar condições para o
restabelecimento da harmonia e coesão
do grupo.
O Plantão Psicológico enfatiza o
bem-estar, o equilíbrio emocional, a
saúde mental. Pessoas que se sentem
bem preservam a vida em todas as suas
manifestações. Segurança é preservação,
e é também cuidado.
Ao propor o cuidado com as pessoas,
o Plantão Psicológico pode, sem nunca
perder a perspectiva sistêmica, se
constituir como importante contribuição
para a segurança de vôo.
Referências Bibliográficas
1. DEJOURS, Christophe. O Fator Humano.
Trad. Maria Irene Stocco Betiol e Maria José
Tonelli. 3.ed. Rio de Janeiro: Editora FGV,
2002.
2. MOREIRA, Silvia Lucia Bozzetti. A
Psicologia da Aviação e a Segurança de Vôo.
In: PEREIRA, M. da Conceição e RIBEIRO,
Selma Leal de Oliveira (Org.) Os Vôos da
Psicologia no Brasil. Rio de Janeiro: DAC;
NulCAF, 2001.
3. SHAPPELL, S. A. & WIEGMANN, D. A.
(1996). US naval aviation mishaps 1977-92:
Differences between single- & dual-piloted
aircraft. Aviation, Space, and Environmental
Medicine, 67, 65-9 apud Shappell, S. A. &
Wiegmann, D. A. (2001). Human Factors
Analysis and Classification System. Flight
Safety Digest, February, 15.
4. WRONA ROSENTHAL, Raquel. Plantão
Psicológico: uma nova proposta de
atendimento à comunidade. In: MAHFOUD,
Miguel (Org.) Plantão Psicológico: novos
horizontes. São Paulo: Cia. Ilimitada, 1999.
p. 16.
THE CONTRIBUTION
OF PSYCHOLOGICAL
DUTY FOR FLIGHT
SAFETY
RAQUEL WRONA
Psychologist
Psycotherapist
It wouldn’t be necessary to mention
herebelow the statistics that attribute to
Human Factor the cause, or part of the
cause, of 70% to 80% of air accidents
(Shappell & Wiegmann, 1996). This
index is constantly mentioned in
publications regarding Flight Safety
and the readers of this TAM Safety
Digest issue surely know it. However,
one could never forget this notorious
statistics, which calls our attention for
being shocking while obvious.
It is shocking because it is high,
for this time of fast technological
development; and obvious because
man, not only in aeronautics activity
but also in all other fields, regardless of
the always increasing automation, will
always take part as the origin and last
aim of any invention.
We would certainly prefer the
statistics index of human contribution
to the occurrence of accidents
and incidents to be restrained
at most, to single numbers,
never reaching 10s! Thus, we
will introduce hereafter the
contribution of Psychological
Duty, that aggregates the
Clinic Psychology perspective
to the multidisciplinary effort
towards flight safety and air
accidents prevention.
We can find, in a great deal
of Human Factor and Flight
Safety literature, the conception
of human being as a kind of
machine, a robot subject to
being molded and controlled
through training. The
comparison between man and machine
is frequently expressed, permeated
with a perspective that breaks down
human behavior in modules or units
to be separately analyzed (Dejours,
2002, p.18), something very close to
a mechanistic conception of man, a
dehumanized view of man.
The expression “Human Factor”,
in several texts, seems to suggest
intercurrence, intervening variable;
moreover, being so frequently related
to error, the expression tends to suggest
an undesirable intervention, as if the
ideal were a system not only immune
to human participation, but also
completely exempted of it! Who would
be concerned with Flight Safety in
a system that there were no human
participation?!
In an old-fashioned conception
nowadays, the main responsibility for
Flight Safety was strictly attributed to
crewmembers, air traffic controllers and
technical personnel in general.
The current perspective, as of
16 years ago, advocates the systemic
approach, which considers the
interrelation among the system
elements: man, machine, environment
and organization. The Organizational
Psychology takes on its importance,
which considers the values of the
institution, its guiding principles as
determinants of an organizational
culture that may be favorable or not to
safety, as presented by Moreira (2001).
Simultaneously to the systemic
approach, however, and not incurring
in ‘psychologism’, it shall be also possible
to consider the personal dimension
and the attention and care with the
individuals that constitute the system.
What happens if these professionals
face psychological difficulties which lead
to risky behavior? Have we been using
all sources of knowledge available in
Human Sciences, more specifically, in
Psychology, on behalf of those who work
in aviation and, therefore, on behalf of
Flight Safety?
29
Before introducing the Psychological
Duty as a contribution of preventive scope,
it is important to clarify what we refer
to when speaking about “human” in the
expression Human Factor.
The Human and the Human Factor
Human Factor is the expression that
refers to human being in its physiological
and psychological aspects; and the
psychological aspects involve cognitive and
emotional dimensions.
When dealing with Human Factor
here, we’ll be referring to people: men
and women who, beyond their cognitive
capacities and abilities, have passions,
aspirations, values and dreams, as well as
frustrations, fears and suffering.
The distinction between emotional
and cognitive factors induces us to
understand a fissure, as functions that
occur separately, which does not correspond
to the phenomenon as it is realized in
the individual immediate experience,
for whom these dimensions occur
simultaneously.
This means that emotions and feelings
– that may be conscious or unconscious –
influence the perception and interpretation
of reality and, consequently, will interfere
with the response to this reality, therefore
determining behavior.
We know that tensional states as the
ones present in anxiety, fear and rage may
alter perception, causing the distortion
or suppression of information sent to
conscience.
The continuous adaptation to external
reality depends on cognitive processes,
active processes of perception which
involve attention, memory, thinking.
These functions – essential to any human
being adaptation to daily life – take on
extraordinary importance with pilots,
who shall be in optimum readiness and
working conditions.
On the other hand, we have seen
that subjective dispositions, affectionate
significant situations and tensional states
interfere with behavior, which may cause,
for example, ill-timed reactions or even
30
lack of reaction, the so-called ‘crystallization’
in aeronautical language. Therefore,
emotional difficulties may alter perception,
generating risky behavior to safety.
When ‘inattentiveness’ is identified
as the cause of an accident or incident, it
does not mean ‘lack of attention’; however,
it may mean that this function has been
displaced, i.e., it should be focused in X,
but it turned to Y: a domestic problem, a
concern with financial commitments, a
sick child, dissatisfied affectionate needs,
disagreement with coworkers, tension,
irritation. They are situations which
may happen to anyone who, no matter
how trained and competent he or she
is, may feel disturbed to an extent that
concentrates the psychic activity in his
or her inner world, apparently absent,
away. His or her availability to respond
to external stimulus will be impaired,
specially those which would demand an
immediate, urgent response – then putting
safety into risk.
Is diagnosing the cause of an incident
or accident as an ‘attention problem’
enough to prevent further occurrences?
Would submitting this person to training
be a solution? Many may go through
training just ‘passing by’, i.e., it is training
which goes through them and nothing is
transformed, because the problem here is
like reestablishing the emotional balance,
not only being a matter of trainable
behavior. Vacations or licenses will not
guarantee the prevention of further
situations either, if this person does not
have the opportunity to learn to identify
what is going on with him or herself,
enlarging the awareness of one’s self.
Situational Awareness and
Awareness of Oneself
At the CRMs, the concept of situational
awareness is arisen, awareness the observer
shall have of all variables present in a
determined situation. We could add the
observer’s own view as one of these variables;
therefore, next to situational awareness,
we could include the awareness of oneself
as an essential component of the picture:
awareness of one’s well-being or illbeing, awareness of one’s own emotional
conditions, awareness of one’s difficulties,
awareness of one’s resources and, specially,
awareness of one’s limitations.
Both excess and lack of self-confidence
may generate severe problems: excess,
because it leads to taking on unnecessary
risks, while the lack of self-confidence will
arise anxiety, nervousness, hesitation and
suggestionability. Seeking for help, sharing
a doubt, is a safer attitude than trying to
keep the infallibility and self-sufficiency
image. Allowing oneself to look for help
is healthy not only for safety but also for
interpersonal relationships, as the contacts
become more genuine and humanized,
keeping away the image of being arrogant
(and the loneliness it brings!), allowing
others to come closer who will also feel
stimulated to bring up their questions.
There are several very peculiar
situations in the life of airline personnel:
• What to do when crew members tell
about the painful loneliness they feel at
each layover?
• Why – while some colleagues rest,
study, read, chat, stroll – others think
of getting drunk as a means of sleeping
soon and making time pass fast?
• How to deal with this kind of feeling?
What does it mean and what can it
bring on?
• What do we do before the more and
more frequent depressive states?
• How can psychologists help? How
to encourage one who does not feel
comfortable to seek help?
In the past few years, mainly after
the 1980s, a kind of psychological
assistance notably preventive has been
spread. In Brazil more and more
present in institutions of different
characters, it concerns a psychological
intervention that shelters the person at
the same moment of his or her needs,
helping them to better deal with their
resources and limits.
It simply consists of providing a
WHAT IS PSYCHOLOGICAL DUTY?
room of privacy to talk about the
anguish related to their problems,
offering the opportunity for reflection
as a specialist professional interlocutor,
who will be able to help the person
to clarify their feelings, favoring the
recognition of the subjects they face.
It does not concern advising, let alone
judging. It is called non-directive
counseling. The psychologist will be
centered in the person – not in the
problem -, offering presence, sheltering,
active listening, allowing the person
to be mobilized face to his or her
situation, certain that he or she will
find inside themselves the resources to
overcome the difficulty.
Many people, in certain
circumstances of life, could benefit
themselves as they encounter this
differentiated interlocution, which
would also provide them with an
opportunity to listen to themselves,
identifying and recognizing their
own feelings and possibilities of
self-direction, at the moment when
they face the difficulty, without
necessarily having to be subjected
to systemic assistance, prolonged,
as it is traditionally offered by
psychotherapies (Wrona Rosenthal,
1999, p.16)
The Psychological Duty is based
on the recognition that the empathic
listening (‘as if ’ we were in one’s shoes):
• allows one to get in touch with and
listen to oneself, and evaluate the
possibilities of dealing with one’s own
difficulties, developing inner resources
in order to face future situations;
• contributes to self-knowledge,
providing insights, develops the
awareness of oneself;
• has preventive character, once an
intervention at an opportune moment
may avoid future conflicts or the
difficulty to become chronic;
• carries out referrals, advising to other
services or specialist professionals when
the situation does not concern the
competency of a Psychological Duty.
How does the Duty work? It consists
of maintaining a psychologist available
in arranged periods within a week, in a
room acoustically protected, ensuring
privacy and total secrecy regarding
the subject mentioned. There are no
notes, reports or any kind of record
that may expose the intimacy of those
who look for the service. The meeting
may evolve within a period of one
hour or a little bit more and return is
not mandatory, being the person free
to search for assistance whenever he or
she fells the psychologist can help. The
meeting may be individual or in small
groups, for example, if a team is going
through some interpersonal conflict,
when the psychologist may act as a
facilitator, providing conditions for the
reestablishment of harmony and group
cohesion.
The Psychological Duty
emphasizes the well-being, the
emotional balance, the mental
health. People who feel well preserve
life in all its manifestations.
Safety is preservation, and it is
also care.
Upon proposing care with people,
the Psychological Duty may constitute
itself as important contribution
for flight safety, never missing the
systemic perspective.
Reference
1. DEJOURS, Christophe. O Fator Humano. Trad. Maria
Irene Stocco Betiol e Maria José Tonelli. 3.ed. Rio de Janeiro:
Editora FGV, 2002.
2. MOREIRA, Silvia Lucia Bozzetti. A Psicologia da
Aviação e a Segurança de Vôo. In: PEREIRA, M. da
Conceição e RIBEIRO, Selma Leal de Oliveira (Org.) Os Vôos
da Psicologia no Brasil. Rio de Janeiro: DAC; NulCAF, 2001.
3. SHAPPELL, S. A. & WIEGMANN, D. A. (1996). US
naval aviation mishaps 1977-92: Differences between
single- & dual-piloted aircraft. Aviation, Space, and
Environmental Medicine, 67, 65-9 apud Shappell, S. A.
& Wiegmann, D. A. (2001). Human Factors Analysis and
Classification System. Flight Safety Digest, February, 15.
4. WRONA ROSENTHAL, Raquel. Plantão Psicológico:
uma nova proposta de atendimento à comunidade.
In: MAHFOUD, Miguel (Org.) Plantão Psicológico: novos
horizontes. São Paulo: Cia. Ilimitada, 1999. p. 16.
31
TRANSTORNO
DE ESTRESSE
PÓS-TRAUMA
e Fatores Humanos
A
A proposta deste artigo é abordar a
experiência de enfrentar situaçõeslimite, no que se refere ao pósacidente aéreo. Focaliza o eixo
trauma-luto, ampliando para as
possibilidades de intervenção
em situações de luto traumático,
em conseqüência de desastres
aéreos. Comenta o atendimento a
emergências, a partir de desastres
aéreos; embora haja um protocolo de
atendimento, a inexistência de dois
desastres iguais leva, necessariamente,
a flexibilidade na atuação.
A experiência realizada no
Brasil, com psicólogos cujo objetivo
específico foi preparar-se para
atuar em situações de emergência
relacionadas a desastres, traumas e
luto traumático, já foi apresentada
e comentada (Franco, 2003b). Sua
proposta é: a) oferecer atendimento
psicológico especializado para
32
situações de crise, catástrofe,
emergência e luto, nos diferentes
âmbitos de necessidade dos
envolvidos, visando uma ação
preventiva em situações de estresse
pós-traumático e de luto traumático;
b) desenvolver, nos profissionais
envolvidos com essa atividade,
habilidades que os tornem aptos a
uma atuação eficiente, com risco
controlado para sua saúde mental.
O trabalho desse grupo responde
diretamente à IAC 200-1001, que
recomenda que as empresas aéreas
prestem assistência à família dos
passageiros vitimados em desastres
aéreos. A portaria foi elaborada
com base em medidas da agência
americana de segurança em meios de
transporte – National Transportation
Safety Board (NTSB), a partir de 9
de outubro de 1996, quando foi
promulgado o Aviation Disaster
Family Assistance Act (NTSB,
1996), que obrigava as companhias
aéreas americanas a prover ampla
MARIA HELENA PEREIRA FRANCO
Doutora em Psicologia pela PUC-SP,
com Pós-Doutorado na Universidade
de Londres. Professora Titular da
PUC-SP, onde fundou e coordena o
Laboratório de Estudos e Intervenções
sobre o Luto – LELu. Fundadora e
membro do 4 Estações Instituto de
Psicologia. Fundadora e coordenadora
do IPÊ – Intervenções Psicológicas em
Emergências. Psicoterapeuta.
assistência às famílias de vítimas
de desastres aéreos. Em 16 de
dezembro de 1997, foi promulgada
outra portaria, Foreign Air Carrier
Family Support Act (NTSB, 1997),
que incluía na obrigatoriedade de
assistência às famílias as empresas
aéreas estrangeiras que pousassem
ou voassem sobre solo americano.
Em 1 de agosto de 2000, foi
feita uma atualização no Aviation
Disaster Family Assistance Act,
pormenorizando o tipo de assistência
a ser prestado (NTSB, 2000). O Brasil
é o segundo país do mundo a ter
uma medida nesse sentido, o que
levou as companhias aéreas nacionais
a se preparar para assistir a família
das vítimas, em caso de desastre
aéreo.
A experiência recomenda (Young,
1998) que a resposta ao desastre, com
cuidados em situações traumáticas,
se destine a: sobreviventes,
feridos ou não; parentes e amigos
enlutados e traumatizados; equipe de
assistência emergencial; membros da
equipe de resgate e outros serviços
de apoio; membros da mídia que
cobriram o fato; vítimas secundárias.
Como se observa, é amplo o
espectro de pessoas atingidas por
um acidente aéreo, mesmo que
o órgão governamental brasileiro
recomende prestação de assistência
exclusivamente às famílias.
Entende-se ´crise´ como
a interrupção em um estado
previamente normal de
funcionamento, interrupção que
resulta em instabilidade e significativo
desequilíbrio no sistema. Apresenta
sintomatologia complicada, que
abrange indivíduo, familiares e
comunidade. Ninguém fica imune
ao impacto de uma crise, mas cada
pessoa a enfrentará com recursos
próprios, mesmo que as circunstâncias
sejam semelhantes.
Um trauma é uma ruptura no
tecido vivo, causada por agente
externo. Pode se dar como resultado
de uma cirurgia, um ato violento, um
desastre. Geralmente leva a um estado
de crise. Pode também ser definido
como um período de desequilíbrio
psicológico, resultante de um evento
ou situação danosa, constituindo
assim um problema significativo
que não pode ser resolvido com
as estratégias de enfrentamento
conhecidas. A experiência traumática
se dá quando a pessoa se confronta
com a morte, ameaça de morte,
ferimentos sérios em si mesma ou
no outro e reações de intensa dor,
desamparo ou horror.
Trauma psicológico em resposta a
desastres
As reações típicas ao trauma se
apresentam como intensa angústia
diante de situações que lembrem
o momento traumático, ou mesmo
algum aspecto referente a ele; reações
fisiológicas diante desta exposição:
ansiedade, sensações físicas, pânico;
diminuição do interesse pelas
atividades rotineiras, com menor
participação nelas; sensação de
estranhamento diante das outras
pessoas, retraimento e isolamento;
incapacidade para fazer projetos
Entende-se ‘crise’
como a interrupção
em um estado
previamente normal
de funcionamento,
interrupção
que resulta em
instabilidade
e significativo
desequilíbrio no
sistema.
e medo de morrer (Hodgkinson e
Stewart, 1998).
O acontecimento traumático é
persistentemente revivido pelo menos
de uma das seguintes maneiras
(American Psychiatric Association,
1994): memórias recorrentes ou
intrusivas, abrangendo imagens,
percepções e sonhos; agir ou
sentir como se a pessoa falecida
estivesse viva e presente (incluindo
alucinações). Outras reações possíveis
são: evitamento dos acontecimentos
associados ao trauma, como: esforço
para evitar pensamentos, sentimentos
ou conversas relacionadas; tentativa
de fugir de atividades, lugares ou
pessoas que lembrem a pessoa
perdida ou o próprio evento
traumático; incapacidade para
recordar algum aspecto importante,
relacionado á negação da perda;
inabilidade para sentir e apegar-se.
Ainda outros sintomas são: distúrbios
do sono; irritabilidade, hostilidade
e explosões de raiva; dificuldade
de concentração e compreensão, e
confusão; desconfiança, agitação
e insegurança; resposta exagerada
aos estímulos do ambiente; suor
excessivo, palidez, taquicardia, dor de
cabeça, febre, desmaios e enjôo.
O trauma, associado às demais
condições que o definem, pode se
manifestar como Reação Aguda
de Estresse - RAS (aparecimento
dos sintomas logo após o desastre
e elaboração desses sintomas
no período de um mês) ou pelo
Transtorno de Estresse Póstraumático - PTSD ou DSPT
(persistência dos sintomas descritos
anteriormente por mais de um mês
ou aparecimento deles pelo menos
um mês após o trauma).
Como as reações a um desastre
são muito variáveis, não é possível
prever o tempo de que as pessoas
traumatizadas necessitarão para se
recuperar. Entre os fatores que podem
contribuir para a recuperação ou
impedi-la, destaca-se a existência de
sistemas de apoio dentro e fora da
comunidade envolvida, o que ressalta
a importância de apoio psicológico
específico (Hodgkinson e Stewart,
1998).
O luto nas emergências
A outra vertente para a compreensão
da vivência da pessoa envolvida em
um desastre é o luto, aqui entendido
como reação normal e esperada
ao rompimento de um vínculo
(Parkes, 1998). Tem como função
proporcionar a reconstrução de
recursos e viabilizar a adaptação às
mudanças ocorridas em conseqüência
das perdas (Parkes, idem; Bromberg;
1994, Franco, 2002).
A compreensão do luto como um
processo permite entendê-lo ao longo
de fases, das quais a primeira é a que
mais toca de perto a realidade do
atendimento em acidentes aéreos. É a
etapa de entorpecimento, com
33
reação de choque e descrença. O
enlutado tem dificuldade para entrar
em contato com a nova realidade,
o que é acentuado em situações de
perda repentina ou inesperada. As
fases seguintes (anseio e protesto,
desespero e recuperação e restituição)
podem se intercalar e têm duração
variada.
Mesmo sendo considerado uma
resposta normal ao rompimento de
um vínculo, o luto pode ser descrito
por seus sintomas: culpa, depressão,
ansiedade, raiva e hostilidade, falta
de prazer, solidão, agitação, fadiga,
desamparo, perturbação do sono,
perda de energia, queixas somáticas,
aumento do uso de psicotrópicos,
bebidas alcoólicas e fumo,
maior suscetibilidade a doenças,
lentidão de pensamento e baixa
concentração, mudança de hábitos
alimentares, dificuldade para manter
relacionamentos (Parkes, 1998).
Quando as reações perante as
perdas não são as esperadas, isto é,
fogem à sintomatologia e processo
descritos anteriormente, o processo
é de luto complicado, que pode
ser entendido de uma destas três
formas (Bromberg, 1994): a) crônico,
marcado pela estagnação em uma das
fases do processo; b) inibido, quando
não há sintomas identificáveis como
de luto, em razão da necessidade
de lidar com outras exigências
concomitantes à perda; c) adiado: o
processo é postergado em função de
outras atividades mais pesadas do que
a perda, e a reação de luto pode se
manifestar posteriormente, a partir de
um estímulo que, aparentemente, não
deveria ter tal poder.
Respondendo ao desastre
James e Gilliland (2001) recomendam
que o trabalho de intervenção
em crise não tenha por objetivo
a modificação de características
peculiares da pessoa ou de seu
padrão de personalidade. Portanto,
é necessário perceber a configuração
34
da situação de crise, sempre
levando em conta as condições
individuais, porque a intervenção
deve contemplar ambos os aspectos,
o genérico e o específico, fazendo
uso de técnicas que considerem essa
demanda (Hodgkinson e Stewart,
1998). Cabe destacar a importância
de considerar diferentes necessidades,
específicas de cada fase de
atendimento.
A experiência do grupo NOVA
– National Organization for Victims
Assistance (Young, 1998) recomenda
esta seqüência no atendimento a
vítimas de desastres aéreos:
1.ª resposta: resgate físico – a
resposta de emergência é voltada
para as necessidades de sobrevivência
física de indivíduos e comunidades
e para reduzir os estressores
traumáticos agudos: cuidados
médicos para os feridos, abrigo,
alimentação e vestimenta para os
desabrigados, proteção temporária
para impactos traumáticos adicionais.
2.ª resposta: intervenção
psicológica em emergência, com
caráter de intervenção em crise.
3.ª resposta: psicoterapia ou
aconselhamento.
Lidando com pessoas enlutadas e
traumatizadas
A pessoa enlutada em condições
traumáticas está fragilizada e precisa
de acolhimento, paciência e atenção;
geralmente está desorganizada,
incoerente, assustada, paralisada.
Levando em conta estas condições
peculiares, alguns cuidados são
primordiais na maneira de tratar a
pessoa. É muito importante levar em
consideração estes cuidados, que se
colocam além do domínio da técnica
e refletem a postura a ser mantida
nessas situações.
Tocar e amparar fisicamente
podem ser formas de oferecer ajuda
não-verbal; no entanto, cabe aqui
a recomendação para que se levem
em conta as diferenças culturais, que
atribuem significados ao contato
físico e à comunicação gestual,
principalmente entre pessoas de sexos
diferentes. Atitudes de proximidade,
como chamar as pessoas pelo nome,
podem ser um grande elemento de
ajuda e aproximação.
É muito comum o uso de clichês,
na tentativa de acalmar ou diminuir
o sofrimento do enlutado em
situações traumáticas. No entanto,
consideramos que clichês têm o
objetivo de tranqüilizar aquele que
oferece ajuda e não sabe como
fazê-lo, sendo, na melhor das
hipóteses, inócuos. Nosso trabalho
tem identificado a importância de
uma comunicação assertiva com o
enlutado em situações traumáticas
e, assim sendo, não se admitem
ações fúteis, como o uso dos chavões
exemplificados a seguir: “... com
o tempo passa...”; “... pense
em tudo que ainda tem e
agradeça a Deus...”; “...
fique contente porque ele
não sofreu...”; “... eu sei
como está se sentindo...”.
Lidando com perdas
pessoais
O profissional que atua
exposto a situações de
estresse, como o que
atende vítimas de desastres
aéreos, também apresenta
reações que podem ser,
segundo Lewis (1994) e
Hodgkinson e Stewart (1998):
emocionais
(ansiedade, medo, pesar, irritabilidade,
entorpecimento, distanciamento,
pensamentos intrusivos), físicas
(fadiga, tremores musculares,
suor frio, dispnéia, distúrbios
gastrintestinais, tontura, náusea,
distúrbios de apetite e/ou de sono,
disfunções sexuais) e cognitivas
(problemas de memória, confusão
mental, pensamentos intrusivos,
dificuldade para tomar decisões).
Isto requer, portanto, que, além
do profundo conhecimento das
técnicas empregadas, o profissional
tenha consciência de suas condições
pessoais para este tipo de atividade
e possa identificar suas necessidades
de descanso, alívio, e até mesmo de
afastamento da atividade. Trata-se de
um indivíduo em risco.
Um desastre remete a perdas
anteriores; a possibilidade de estar
em um acidente expõe não apenas a
equipe de apoio, que lida diretamente
com vítimas e familiares, como todos
os funcionários da empresa. A morte
de um colega de trabalho altera
profundamente o meio social dos
sobreviventes, e é esse mesmo meio
que pode ter função equilibradora
para os que sofrem com a perda.
No momento de um desastre, é
muito difícil, para grande parte dos
funcionários, reconhecer que também
perderam alguém. Para que possam
lidar com pessoas enlutadas, cabe
à empresa aérea viabilizar para eles
a vivência de um processo de luto,
abrindo espaços de comunicação
dentro do local de trabalho,
promovendo rituais. Vale lembrar
que as famílias dos funcionários
mobilizam-se e preocupam-se
por sua saúde e seu futuro e
há o estigma de trabalhar em
uma empresa aérea quando
ela sofre um desastre. Muitas
vezes, o funcionário ouve
comentários desagradáveis sobre
o acidente, vindos de pessoas
não afetadas tão diretamente.
Por esse motivo, deve haver
um espaço onde o estresse
seja trabalhado, para que os
funcionários possam apresentar
boa qualidade de trabalho,
como recomendam Hodgkinson
e Stewart, 1998.
Finalizando, o preparo
técnico/profissional daquele
que se propõe a oferecer
apoio a pessoas em situações
traumáticas exige uma
disposição intrínseca de
ajuda, sensibilidade e empatia
para entender o sofrimento
humano sem, porém, perder os
limites pessoais nessa relação
tão delicada. A experiência
mostra que, por mais que se
escrevam e leiam manuais e
que se apliquem regras, se não
houver estas características
pessoais naquele que oferece ajuda,
então se tratará apenas da execução
de mais uma tarefa, que até pode
ser corretamente realizada, mas, no
entanto, não terá alma. E sem alma
não há fator humano que possa se
manifestar.
Referências Bibliográficas
1- AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION
(1994). Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders. 4. ed. Washington, DC:
APA.
2- BROMBERG, M. H. P. F. (1994). A
Psicoterapia em Situações de Perdas e Luto.
Campinas: Ed. Psy II.
3- Departamento de Aviação Civil – DAC,
Ministério da Aeronáutica. http://dac.gov.
br/legislacao/port0019dgac.htm (acesso em
16/05/2004).
4- FRANCO, M. H. P. (2002). Estudos
Avançados sobre o Luto. Campinas: Livro
Pleno.
5- HODGKINSON, P. E. e STEWART,
M. (1998). Coping with Catastrophe; a
handbook of post-disaster psychosocial
aftercare. Londres: Routledge.
6- JAMES, R. K. e GILLILAND, B. E. (2001).
Crisis Intervention Strategies. Londres:
Brookes Cole.
7- KLING, T. (2002). Exit Row: The True
Story of an Emergency Volunteer, a
Miraculous Survivor and the Crash of Flight
965. Naperville: Sourcebooks.
8- LEWIS, G. W. (1994). Critical Incident
Stress and Trauma in the Workplace;
recognition, response, recovery. Levinton:
Accelerated Development.
9- National Transportation Safety Board
– NTSB (1996). Aviation Family Assistance
Act. <http://www.ntsb.gov-publictn-2000spc.pdf> (acesso em 01/06/2004).
10- National Transportation Safety Board
– NTSB (1997). Foreign Air Carrier Family
Support Act. <http://frwebgate.access.gpo.
gov/cgi-bin/getdoc.cgi?name=105-congpublic-law&docid=f:publi148.105.pdf>
(acesso em 01/06/2004).
11- National Transportation Safety Board
35
POST-TRAUMATIC
STRESS DISORDER
AND HUMAN
FACTORS
MARIA HELENA PEREIRA FRANCO
Doctor in Psychology at PUC-SP, post-doc at London
University. Professor at PUC-SP, where she founded
and coordinates the Grief and Intervention Studies
Lab – LELu, Founder and member of 4 Seasons
Institute of Psychology. Founder and Coordinator
of IPE – Psychological interventions in Emergency.
Psychotherapist.
The aim of this article is to address
the experience of facing limit-situations,
regarding a post air-accident. It focuses
the trauma-grief axis, extending to the
possibilities of intervention in traumatic
grief situations, due to air disasters. It
talks about the emergency assistance from
air disasters. Although there is service
protocol, the inexistence of two identical
disasters leads, necessarily, to flexibility
in action.
The experience held in Brazil,
with mental health professionals whose
specific aim was to be prepared to act in
emergency situations related to disasters,
traumas and traumatic grief, has
already been presented and commented
(Franco, 2003b). Its proposal is: a) to
offer specialized psychological service
for situations of crisis, catastrophes,
emergency and grief, in different
domains of the needs of the involved
ones, aiming a preventive action in
post-traumatic stress and traumatic grief;
b) develop, in the professionals involved
with this activity, abilities that qualify
them to effective actions, with controlled
risk to their mental health.
The work of this group responds
directly to IAC 200-1001, which
recommends that airlines provide
assistance to families of air accidents
victims. The directive was created
based on the National Transportation
Safety Board (NTSB) measures, since
October 9th, 1996, when the Aviation
Disaster Family Assistance Act (NTSB,
36
1996) was published, which obliged
all American air carriers to provide
wide assistance to families of air disaster
victims.
On December 16th, 1997, another
directive was published, the Foreign Air
Carrier Family Support Act (NTSB,
1997), which included the foreign air
carriers that would land or overfly the
American territory to comply with the
mandatory support to families. On August
1st, 2000, the Aviation Disaster Family
Assistance Act was updated, detailing the
kind of support to be provided (NTSB,
2000). Brazil is the second country in the
world to have such a measure, which led
the national airlines to be prepared to aid
victims’ families, in case of an air disaster.
The experience recommends (Young,
1998) that the response to a disaster,
with care in traumatic situation, be
addressed to: survivors, injured or not;
grieved and traumatized relatives and
friends; emergency assistance crew; rescue
crewmembers and other supportive
services; press members who covered the
fact; secondary victims. As it is observed,
the spectrum of people affected by an
air accident is wide, even though the
Brazilian governmental department
recommends that support be given
exclusively to families.
‘Crisis’ is understood as an
interruption of a previous normal working
state which results in instability and
significative disequilibrium in the system.
It presents complicate symptomatology,
which comprehends the individual,
the family and the community. No one
is immmune to the impact of a crisis,
but each person will face it with his
or her own resources, even though the
circumstances are similar.
Trauma is a rupture of the live tissue,
caused by an external agent. It may
happen as a result of a surgery, a violent
act or a disaster. It usually leads to a
status of crisis. It may also be described as
a period of psychological disequilibrium,
due to a harmful situation or event,
thus constituting a significative problem
that can not be solved with the known
confronting strategies. The traumatic
experience takes place when the person
is confronted with death, death threat,
serious injuries to oneself or to others,
and reactions of intense pain, distress or
horror.
Psychological Trauma in Response
to Disasters
The typical responses to trauma are
presented as intense anguish before
situations that remember the traumatic
moment, or even any aspect related to
it; physiological reactions before this
exposure; anxiety, physical sensations,
panic; decrease in interest in everyday
activities, with less participation in
them; sensation of strangeness before
other people, seclusion and isolation;
inability to make plans and fear of
dying. (Hodgkinson and Stewart, 1998).
The traumatic event is persistently
coming back to consciousness by one
of the following manners, at least
(American Psychiatric Association,
1994): recurrent or intrusive memories,
comprehending images, perceptions
and dreams; acting or feeling as if the
deceased person were alive and present
(including hallucinations).
Other possible responses are:
avoidance of the events associated
with the trauma, such as: effort to
avoid related thoughts, feelings or
conversations; attempt to try to run away
from activities, places or people which
remind the person of the lost loved one
or the traumatic event itself; inability
to recall any important aspect, related
to loss denial; inability to feel and be
attached.
Still other symptoms are: sleep
disrorders; irritability, hostility and rage
outbursts; difficulty in concentrating and
understanding, and confusion; distrust,
agitation and insecurity; exagerate
response to environmental stimuli;
excessive sweating, paleness, tachycardia,
migraines, fever, faint and nausea.
Trauma, associated with other
CRISIS
conditions that describe it, may
develop as Acute Stress Response – ASR
(the appearance of symptoms just after
the disaster and the digestion of these
symptoms within one month) or as
Posttraumatic Stress Disorder – PTSD
(the persistence of symptoms previously
described for more than one month or its
development at least a month after the
trauma).
As responses to disasters vary a lot,
it is not possible to anticipate how long
traumatized people will need to recover.
The existence of supportive systems
within and outside the community
involved stands out among the factors
that may contribute to their recovery
or its prevention, highlighting the
importance of specific psychological
support (Hodgkinson e Stewart, 1998).
Grief in emergencies
Another notion to understand the
experience of a person involved in a
disaster is grief, taken as a normal and
expected response to the rupture of a
bond (Parkes, 1998). Its function is to
provide the restoration of sources and
make feasible the adaptation to changes
occurred due to losses. (Parkes, idem;
Bromberg; 1994, Franco, 2002).
The understanding of grief as a
process allows one to understand it
throughout its phases, the first of which
is the one that more closely touches the
reality of assistance in air accidents. It’s
the phase of numbness, with reactions
such as shock and disbelief. The grieved
person finds it difficult to get in touch
with the new reality, which is stressed in
situations of sudden or unexpected loss.
The following phases (anxiety and protest,
dispair and recovery and restituition) can
be interchangeable and vary in time.
Despite being considered a normal
response to the rupture of a bond, grief
can be described by its symptoms: guilt,
depression, anxiety, rage and hostility; lack
of pleasure, lonileness, agitation, fatigue,
distress; sleep disorders, energy loss, somatic
complaints; increase of alcoholic beverages,
smoking and psychotropic usage; higher
susceptibility to diseases; slow thinking
and low concentration; change in eating
habits; difficulty keeping relationships
(Parkes, 1998).
When the responses before losses
are not as expected, i.e, they do not
fit the symptomatology and process
abovementioned, the process is of
complicate grief, and can be understood
as one of following (Bromberg, 1994):
a) chronic, marked by estagnation in one
of the phases of the process; b) inhibited,
when there are no symptoms identifiable
as grief, due to the need of coping with
other concurrent demands to the loss; c)
postponed, the process is put off due to
other activities heavier than the loss, and
the response to grief may develop later on,
from a stimulation which, apparently,
should not have such power.
Responding to disasters
James and Gilliland (2001) recommend
that the job of crisis intervention not aim
to change peculiar features or pattern of
personality of the person. Therefore, it
is necessary to realize the configuration
of the crisis situation, always bearing in
mind the individual conditions, because
the intervention shall contemplate
both generic and specific aspects, using
techniques which will consider this
demand (Hodgkinson and Stewart,
1998). May we highlight the importance
of considering different needs, specific for
each phase of the assistance.
NOVA’s experience – National
Organization for Victims Assistance
(Young, 1998) recommends that
the sequence for air disaster victims
assistance be as follows:
1st response: physical rescue – the
emergency response is centered on the
physical survival needs of individuals
and communities and on the reduction
of acute traumatic stressors: medical care
for the injured, shelter, food and clothing
for the unsheltered, temporary protection
for additional traumatic impacts.
2nd response: psychological
intervention in emergency, with crisis
intervention aspect.
3rd response: psychotherapy or
counseling.
Lidando com perdas pessoais
The grieved person in traumatic
conditions is fragile and needs care,
pacience and attention; one is usually
disorganized, incoherent, frightened,
paralized. Taking into consideration
these peculiar conditions, some kinds
of care are essential in the manner to
treat the person. It is very important to
consider this care, which is placed beyond
the technique domain and reflects the
posture to be kept under these situations.
To touch and to support physically
may be ways of offering non-verbal aid;
however, it is recommended that cultural
differences be taken into account, which
attribute meanings to physical contact
37
and body communication, mainly
between people of different gender.
Attitudes of closeness, such as calling one
by its name, may be a great element of
help and closeness.
The use of clichés is very common, in
an attempt to calm down or reduce the
pain of the grieved person in traumatic
situations. However, we consider that
clichés aim to calm down the one who
offers help and does not know how to
do it, being inocuous at best. Our work
has identified the importance of assertive
communication with the grieved person in
traumatic situations and, therefore, futile
actions are not admitted, such as the use
of clichés as follows: “..time is the best
remedy…”; “think of everything you still
have and thank God…”; “be glad because
he didn’t feel any pain…”; “… I know
how you feel…”.
Coping with personal losses
The professional who is exposed to stressful
situations, such as one who assists air
disaster victims, also presents responses
that may be, according to Lewis (1994)
and Hodgkinson and Stewart (1998):
emotional (anxiety, scare, grief, irritability,
numbness, seclusion, intrusive thoughts),
physical (fatigue, muscle quivering,
cold sweating, dyspnea, gastrointestinal
disruptions, dizziness, nausea, apetite or
sleep disorders, sexual disfunctions) and
cognitive (memory problems, mental
confusion, intrusive thoughts, difficulty in
making making).
Therefore, it requires that, beyond
further knowledge of the techniques used,
the professional be conscious of his or her
personal conditions for this kind of activity
and be able to identify his or her needs for
rest, relief, as well as activity dismissal as it
concerns an individual in risk.
A disaster refers to previous losses. The
possibility of being in an accident exposes
not only the supportive staff, who deals
directly with victims and family members,
but also all employees of the company. The
death of a coworker modifies profoundly
the social environment of the survivors,
38
and it is this same environment that may
work as an equilibrium to those who grieve
the loss.
At the moment of a disaster, it is very
hard, for most of the employees, to recognize
they also lost someone. In order to be able
to deal with grieved personnel, it is the
company’s responsibility to allow them the
experience of a grief process, providing space
for communication within the workplace,
promoting rituals. It is worth to remember
that employees’ family members mobilize
themselves and are concerned about their
health and future; and there is the stigma of
working for an airline when it goes through
a disaster.
The employee often listens to unpleasant
comments regarding the accident, coming
from people who are not directly affected.
For this reason, there must be space where
stress is worked out, so that employees
are able to perform their tasks well, as
recommended by Hodgkinson and Stewart,
1998.
Finally, the professional/technical
preparation of those who propose themselves
to offer assistance to people under traumatic
situations demands an intrinsic disposition
to help, sensibility and empathy to
understand the human grief; nevertheless,
without losing their personal limits in such
delicate relationship.
Experience shows that, besides writing
and reading manuals and applying rules, if
these personal characteristics are not present
in those who offer help, so it will be simply
referred to the execution of one more task,
which may even be correctly performed;
however, there will be no soul. And no
human factor can be developed without
soul.
Ministério da Aeronáutica. http://dac.gov.
br/legislacao/port0019dgac.htm (acesso em
16/05/2004).
4- FRANCO, M. H. P. (2002). Estudos
Avançados sobre o Luto. Campinas: Livro
Pleno.
5- HODGKINSON, P. E. e STEWART, M.
(1998). Coping with Catastrophe; a handbook
of post-disaster psychosocial aftercare. Londres:
Routledge.
6- JAMES, R. K. e GILLILAND, B. E. (2001).
Crisis Intervention Strategies. Londres: Brookes
Cole.
7- KLING, T. (2002). Exit Row: The
True Story of an Emergency Volunteer, a
Miraculous Survivor and the Crash of Flight
965. Naperville: Sourcebooks.
8- LEWIS, G. W. (1994). Critical Incident
Stress and Trauma in the Workplace;
recognition, response, recovery. Levinton:
Accelerated Development.
9- National Transportation Safety Board – NTSB
(1996). Aviation Family Assistance Act.
<http://www.ntsb.gov-publictn-2000-spc.pdf>
(acesso em 01/06/2004).
10- National Transportation Safety Board
– NTSB (1997). Foreign Air Carrier Family
Support Act. <http://frwebgate.access.gpo.
gov/cgi-bin/getdoc.cgi?name=105-cong-publiclaw&docid=f:publi148.105.pdf> (acesso em
01/06/2004).
11- National Transportation Safety Board
– NTSB (2000). Amendments for the Federal
Family Assistance Plan for Aviation Disaster.
<www.cgi-bin/usefpt.cgi?Ipaddress=162.14
064.21&filename=publ18/pdf> (acesso em
01/06/2004).
12- PARKES, C. M. (1998). Luto, estudos
sobre a perda na vida adulta. Trad. Maria
Helena Franco Bromberg. São Paulo: Summus
(trabalho original publicado em 1996).
References:
1- AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION
(1994). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. 4. ed. Washington, DC: APA.
2- BROMBERG, M. H. P. F. (1994). A
Psicoterapia em Situações de Perdas e Luto.
Campinas: Ed. Psy II.
3- Departamento de Aviação Civil – DAC,
13- ROBERTS, A. R. (2000). An Overview
of Crisis Theory and Crisis Intervention. Crisis
Intervention Handbook: assessment, treatment and
research. Nova Iorque: Oxford University Press.
14- YOUNG, M. A. (1998). The Community
Crisis Response Team Training Manual. 2. ed.
Washington, DC: National Organization for
Victims Assistance – NOVA.
39
Flight Safety