einzugsermächtigung / procuration direct

DKV Luxembourg S.A.
Abteilung Vertragsservice
43, av. J.-F. Kennedy, L-1855 Luxembourg
R.C. Luxembourg B 45 762, Société Anonyme
Telefon (352) 42 64 64-1
Telefax (352) 42 64 64-250
E-Mail: [email protected]
EINZUGSERMÄCHTIGUNG / PROCURATION
DIRECT-DEBIT MANDATE
AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO DIRECTO
Versicherungsnummer / No d’assurance / Insurance Number / Número de seguro
Der / Die Unterzeichnende / Je soussigné(e) / The undersigned / O/a abaixo assinado(a)
Name / Nom / Name / Apelido
Vorname / Prénom / First Name / Nome próprio
Adresse / Adresse / Address / Endereço
Strasse und Hausnummer / Rue et numéro / Street and number / Rua e número
PLZ-Ort / Code postal-Localité / Postcode-Town / Código postal - lugar
Telefon / Téléphone / Telephone / Telefone
Ermächtigt hiermit die / donne à la / hereby grants the / Concede autorização à
DKV Luxembourg S.A., 43, av. J.-F. Kennedy, L - 1855 Luxembourg
Die Versicherungsbeiträge zu Lasten seines Bankkontos (IBAN) / l’autorisation d’encaisser mes primes d’assurance par le débit de mon
compte bancaire (IBAN) / Payment of his/her insurance premiums by debit of his/her bank account (IBAN) / Pagamento do seu prémio de
seguro por meio de débito directo na sua conta bancária (IBAN)
Bei der / auprès de / with (bank) / Junto de (banco)
Gegen Vorlage der Beitragsrechnung bis auf schriftlichen Widerruf einzuziehen. / Contre présentation de l’avis de paiement et cela
jusqu’à révocation. / Upon presentation of the payment advice and this until written revocation. / Mediante apresentação da confirmação de
pagamento e até à sua revogação por escrito.
Es besteht seitens der Bank keine Verpflichtung zur Einlösung, wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht ausweist. / La
Banque ne débite le compte que pour autant qu’il y ait une provision suffisante disponible. / The bank will only execute the debit order if the
account is sufficiently provisioned. / O banco só executará a ordem de pagamento se a conta estiver devidamente provisionada.
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Ort /Lieu / Place / Lugar
Datum / Date / Date / Data
Unterschrift / Signature / Signature / Assinatura