Antrag auf Verleihung des Ehrenbriefs des Landes Hessen

S TADT
F RANKFURT AM M AIN
DIE OBERBÜRGERMEISTERIN
Antrag auf Verleihung des Ehrenbriefs des Landes Hessen
1. Angaben zur Person
Familienname
Geburtsname
Vorname
(Rufname)
Straße,
Hausnummer
PLZ, Wohnort
Geburtsdatum,
-ort, -land, Staatsangehörigkeit
Beruf
2. Ehrenamtliche Tätigkeit
Genaue Bezeichnung der ehrenamtlichen Aktivität i.S. des Artikel 2 des Stiftungserlasses vom 26.05. 1973 (GVBl. 1 S 197)
in der Fassung vom 9. September 1998 eintragen. Hierbei bestätigt der Antragsteller, dass die ehrenamtliche Aktivität über den
geforderten Zeitraum hinweg mit aktivem nachhaltigem Engagement ausgeführt worden ist oder noch ausgeübt wird.
Dauer (von – bis)
bei
Funktion
-2Erläuterungen zu o.a. Tätigkeiten
3. Besondere Verdienste
Angaben über die Würdigkeit, bisher erhaltene Auszeichnungen und Ehrungen
4. Sonstige Anmerkungen
-3-
5. Anregende Stelle
Name, Anschrift, Telefon der Behörde, Organisation, Vereinigung oder Person, die eine Auszeichnung angeregt hat.
6. Der Antrag entspricht den Bestimmungen des Erlasses über die Stiftung des
Ehrenbriefs des Landes Hessen vom 26.05.1973 (GVBl. I S. 197) in der Fassung
vom 9. September 1998
Petra Roth
Oberbürgermeisterin
Geschäftszeichen: 10.31 wi
Sachbearbeiter: Herr Wilhelmi
Telefon: (0 69) 2 12 – 3 40 64
Fax:
(0 69) 2 12 – 3 12 61
eMail: [email protected]