osteoporose arbeitsunfaehigkeit diabetes
Transcrição
osteoporose arbeitsunfaehigkeit diabetes
Ein Engagement der betapharm Osteoporose & Soziales Osteoporose 3 3 Auslösende Faktoren Inhaltsverzeichnis Diagnostik und Behandlung 4 4 4 5 5 6 Knochendichtemessung Medikamentöse Behandlung Ernährung Bewegung/Sport Alternativmedizin Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 7 7 7 7 Arbeitsunfähigkeit Entgeltfortzahlung Krankengeld Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 13 13 15 Zuzahlung Zuzahlungsbefreiung bei Erreichen der Belastungsgrenzen Rehabilitation 21 21 22 23 25 26 26 27 28 Allgemeines zur Rehabilitation Allgemeines zur Medizinischen Rehabilitation 1. Anschlussheilbehandlung 2. Ambulante Rehamaßnahmen 3. Stationäre Rehamaßnahmen Antrag auf medizinische Rehabilitation 4. Reha-Sport und Funktionstraining 5. Berufsfindung und Arbeitserprobung Schwerbehinderung 30 30 32 33 34 35 36 38 Schwerbehindertenausweis Merkzeichen Merkzeichenabhängige Nachteilsausgleiche Grad der Behinderung bei Osteoporose Gleichstellung behindert/schwer behindert Nachteilsausgleiche in Abhängigkeit vom GdB Parkerleichterung Pflege 40 40 41 42 Häusliche Krankenpflege Häusliche Pflege Pflegestufen Inhaltsverzeichnis 1 Inhaltsverzeichnis Vermeidung von Stürzen 45 Soziale Auswirkungen 47 Hilfsmittel bei Osteoporose 48 49 49 51 Hilfsmittel in Haushalt und Freizeit Kostenübernahme von Hilfsmitteln Wohnumfeldverbesserung/Wohnungsumbau Adressen 53 Impressum 54 Hinweis: Zur besseren Lesbarkeit wird im Text zum Teil die männliche Form verwendet. Gemeint sind grundsätzlich weibliche und männliche Personen. 2 Inhaltsverzeichnis Osteoporose Osteoporose, auch „Knochenschwund“ genannt, ist eine Stoffwechselerkrankung des Skeletts. Sie zählt zu den bedeutenden chronischen Erkrankungen der heutigen Zeit (WHO). In Deutschland sind fast 8 Millionen Menschen davon betroffen. Frauen leiden deutlich häufiger an dieser Krankheit als Männer. Besonders betroffen sind Frauen nach den Wechseljahren, Menschen im höheren Lebensalter und Patienten nach längerer Cortisonbehandlung. Ursache der Osteoporose ist eine Reduktion der Knochenmasse und als Folge daraus die Zerstörung der Knochenstruktur. Knochen werden brüchig, weil sie an Elastizität und Stabilität verlieren. Dies kann soweit führen, dass sogar ohne Sturz ein Knochen bricht. Besonders häufig betroffene Skelettabschnitte sind Wirbelkörper, Handgelenk, Oberschenkelhals und gelenksnahe Abschnitte des Oberschenkels. Oberschenkelhalsfrakturen lassen sich als Folgeerscheinung der Osteoporose am sichersten nachweisen. Die Knochenqualität wird von einem ständigen Auf- und Abbauprozess bestimmt. Wird dieser Prozess gestört, kann der abgebaute Knochen nicht mehr ersetzt werden, es geht Knochenmasse verloren und der Knochen wird weicher und brüchiger. Bestimmte Ursachen können diesen Vorgang noch beschleunigen. Auslösende Faktoren Erkrankungen wie z. B.: • chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colititis ulcerosa), • Zustand nach Organtransplantation oder Magenentfernung, • chronisch entzündliche Rheumaerkrankung (vor allem mit Glucokortikoidbehandlung), • Einnahme von Antiepileptika, • Diabetes mellitus Typ I, • Anorexia nervosa/Bulimie, • Funktionsstörungen der Nieren, der Leber oder der Schilddrüse. Nicht beeinflussbare Ursachen: • Veranlagung (gehäuftes Vorkommen in der Familie) Beeinflussbare Ursachen: • Calcium- und Vitamin-D-Mangel • Alkoholismus • Hormonstörungen • Rauchen • Untergewicht (Body Mass Index unter 20) Osteoporose 3 Diagnostik und Behandlung Um Folgeerkrankungen einer Osteoporose wie Frakturen möglichst gering zu halten, ist ein frühzeitiges Erkennen besonders wichtig. Dafür gibt es verschiedene Diagnoseverfahren, die aber zur Früherkennung nur mehr oder weniger gut geeignet sind wie z. B. Röntgen, Computertomographie, Ultraschallmessung oder Knochendichtemessung. Knochendichtemessung Die Knochendichtemessung (Osteodensitometrie) gilt als eine der sichersten Methoden. Die Untersuchung erfolgt auf Überweisung des behandelnden Arztes. Kosten Will ein Patient eine Knochendichtemessung als Präventionsleistung durchführen lassen, muss er dies selbst bezahlen. Die Kosten dafür betragen 30,– € bis 60,– €. Die Krankenkassen übernehmen die Kosten der Knochendichtemessung, wenn bei der Untersuchung eine Osteoporose diagnostiziert wird und eine Fraktur vorliegt. Medikamentöse Behandlung Osteoporose ist eine ernstzunehmende, aber behandelbare Krankheit. Die Osteoporosebehandlung steht grundsätzlich auf 3 Säulen: • Medikamentöse Behandlung • ausgewogene Mischkost mit hohem Calciumanteil • Bewegungsprogramm Nach den heutigen medizinischen Kenntnissen muss die Einnahme von Östrogenen (weiblichen Hormonen) sehr sorgfältig unter Abwägung von Nutzen und Risiken entschieden werden. Alternativ stehen mittlerweile andere Medikamente zur Verfügung, die auf den Knochenabbau ähnlich positive Wirkung haben wie Hormone. ! Praxistipp 4 Diagnostik und Behandlung Dazu gehören Vitamin D und Calcium als Basistherapie. Um den Knochenabbau aufzuhalten, werden Bisphosphonate, selektive Estrogenrezeptormodulatoren (SERMS) eingesetzt. Calcitonin und Fluoride unterstützen zusätzlich den Knochenaufbau. Welche Medikamente für den Einzelnen am besten geeignet sind, sollte mit dem Arzt besprochen werden. Da die betroffenen Patienten häufig auch unter starken Schmerzen leiden, muss rechtzeitig mit einer effektiven Schmerztherapie begonnen werden. Osteoporose gehört zu den zehn häufigsten ernährungsbedingten Krankheiten. Ernährung Als Unterstützung einer Osteoporosetherapie hat sich eine calciumreiche Ernährung bewährt. Die größten Calciumlieferanten sind Milch und Milchprodukte, calciumreiche Mineralwässer und calciumreiche Gemüsesorten (z. B. Grünkohl, Lauch, Brokkoli). Um eine optimale Aufnahme von Calcium zu gewährleisten, sollte auf phosphatreiche Lebensmittel und Getränke, wie Cola, stark zuckerhaltige Limonaden, Schmelzkäse, Wurst- und Fleischwaren verzichtet werden. Ebenso negativ wirken sich oxalatreiche Lebensmittel, z. B. Rhabarber, Spinat, Schokolade und viel Kaffee (mehr als 4 Tassen pro Tag), aus. Wichtig für gesunde Knochen ist zudem Vitamin D, da ein Vitamin-D-Mangel eine verminderte Calciumaufnahme zur Folge hat. Vitamin D ist vor allem in Seefisch enthalten und wird auch durch den Einfluss von UV-Licht gebildet. Bereits 10 Minuten Aufenthalt im Freien während der Sommermonate reichen aus, um den Tagesbedarf an Vitamin D zu decken. Bei zu geringer Sonnenbestrahlung vor allem im Winter und bei bettlägerigen Patienten ist es sinnvoll, Vitamin-D-Präparate zusätzlich zu geben. Empfohlene Dosis pro Tag: 800 IE. Viele Krankenkassen bieten Ernährungsberatung zu einem ausgewogenen Speiseplan bei bzw. zur Vorbeugung von Osteoporose. Außerdem ist über den Buchhandel mittlerweile ein großes Angebot an speziellen Kochbüchern erhältlich. Die häufigste schwerwiegende Folge von Osteoporose sind Knochenbrüche in Form von Wirbeleinbrüchen, Oberschenkelhalsbrüchen oder Frakturen am Handgelenk. Um dem vorzubeugen, ist Sport in Maßen und speziell abgestimmtes Funktionstraining unerlässlich. ! Praxistipp Bewegung/Sport Bei den Empfehlungen für Sport wird unterschieden, ob Osteoporose diagnostiziert ist, ob eine bekannte Reduktion der Knochenmasse vorliegt oder ob es bereits zu einem Bruch gekommen ist. Grundsätzlich ist körperliche Bewegung günstig, da diese hilft, den Knochenabbau zu bremsen. Das über die Nahrung aufgenommene Calcium kann am besten in den Knochen eingebaut werden, wenn man sich ausreichend bewegt. Sport stärkt die Muskulatur, erhält die Beweglichkeit und erhöht die Koordination. Dadurch kann das Sturzrisiko vermindert werden. Diagnostik und Behandlung 5 Empfehlenswert sind Gehen, Walking, Laufen und gezielte Kräftigungsübungen rund um die Skelettabschnitte, die besonders bruchgefährdet sind. Ein Übungsprogramm von ca. 45 bis 60 Minuten ein bis zwei Mal pro Woche hat sich bezüglich der Knochendichtezunahme bei Frauen nach den Wechseljahren als effizient erwiesen. Anleitungen zu solchen Übungsprogrammen geben Physiotherapeuten oder spezielle Osteoporose-Sportgruppen. Auch die Krankenkassen vermitteln gelegentlich entsprechend angeleitete Bewegungsgruppen. Sportarten oder Bewegungen, die ein erhöhtes Bruchrisiko mit sich bringen, z. B. schweres Heben, sollten Osteoporose-Patienten vermeiden. Alternativmedizin Zur Vorbeugung bzw. Behandlung von Osteoporose gibt es auch verschiedene Verfahren der sogenannten „alternativen Medizin“, die jedoch keine Wirksamkeitsnachweise nach wissenschaftlichen Gesichtspunkten erbringen konnten. Die Behandlungskosten muss der Patient meist selbst tragen. • Einnahme von Basensalzmischungen Eine Übersäuerung des Körpers soll nach Angaben von Anhängern dieser Behandlungsmethode zu verstärktem Knochenschwund führen, da Calciumsalze als Puffersubstanzen Verwendung finden. • Magnetfeldtherapie Pusierende elektromagnetische Felder sollen den Knochenaufbau stimulieren. • Vibrationstraining (biomechanische Stimulation) Die zu behandelnde Person steht auf einer Platte, die in einem Frequenzbereich von 20 bis etwa 50 Hz vibriert und durch den Dehnreflex Muskelkontraktionen hervorruft. Die dabei auftretenden Kräfte sollen den Knochen zum Wachstum stimulieren. 6 Diagnostik und Behandlung Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen Langfristig kann Osteoporose zu Schmerzen, Bewegungseinschränkung, Mühe bei der täglichen Hausarbeit, bis hin zum völligen Mobilitätsverlust führen. Eine von drei Frauen über 50 erleidet osteoporotische Knochenbrüche, ebenso wie einer von fünf Männern, was in der Folge, soweit noch im erwerbstätigen Alter, zu Arbeitsunfähigkeit führt. Arbeitsunfähigkeit (AU) ist ein durch Krankheit oder Unfall hervorgerufener regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, aufgrund dessen der in der Kranken- und Unfallversicherung Versicherte seine bisherige Erwerbstätigkeit nicht oder nur unter Gefahr der Verschlimmerung des Zustandes weiter ausüben kann. Arbeitsunfähigkeit Die Arbeitsunfähigkeit ist Voraussetzung für Entgeltfortzahlung und Krankengeld. Der Arbeitnehmer ist verpflichtet, dem Arbeitgeber die Arbeitsunfähigkeit und die voraussichtliche Dauer unverzüglich mitzuteilen. Die Entgeltfortzahlung ist eine arbeitsrechtliche Regelung (Entgeltfortzahlungsgesetz). Das Gesetz regelt die Zahlung des Arbeitsentgelts an gesetzlichen Feiertagen und die Fortzahlung des Arbeitsentgelts im Krankheitsfall. Entgeltfortzahlung Entgeltfortzahlung erhalten alle Arbeitnehmer, auch geringfügig Beschäftigte, unabhängig von der wöchentlichen Arbeitszeit, die ein ununterbrochenes Arbeitsverhältnis von 4 Wochen haben. Die Arbeitsunfähigkeit muss ohne Verschulden des Arbeitnehmers eingetreten sein. Die Arbeitsunfähigkeit muss dem Arbeitgeber unverzüglich mitgeteilt werden. Die gesetzliche Anspruchsdauer auf Entgeltfortzahlung beträgt 6 Wochen. Die Entgeltfortzahlung beträgt 100 Prozent des bisherigen üblichen Arbeitsentgelts. Krankengeld (§ 44 ff SGB V) erhalten versicherte Patienten von der Krankenkasse, wenn sie länger als 6 Wochen arbeitsunfähig sind. Krankengeld Das Krankengeld ist eine sogenannte Lohnersatzleistung, d. h.: Es wird nur gezahlt, wenn nach 6 Wochen kein Anspruch (mehr) auf Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber (§ 3 Entgeltfortzahlungsgesetz) besteht. Voraussetzungen Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 7 Voraussetzung für den Erhalt von Krankengeld: • Grundsätzlicher Anspruch auf Krankengeldbezug durch die Krankenversicherung, • Arbeitsunfähigkeit aufgrund Krankheit oder stationärer Behandlung in Krankenhaus, Vorsorge- oder Rehaeinrichtung auf Kosten der Krankenkasse. Keinen Anspruch auf Krankengeld haben: • Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie zur Berufsfindung und Arbeitserprobung, die nicht nach dem Bundesversorgungsgesetz erbracht werden. Ausnahme bei Anspruch auf Übergangsgeld. • Familienversicherte • Bezieher einer vollen Erwerbsminderungsrente, einer Erwerbsunfähigkeitsrente, einer Vollrente wegen Alters, eines Ruhegehalts, eines versicherungspflichtigen Vorruhestandsgehalts • Bezieher von Arbeitslosengeld II Freiwillig Versicherte Anspruch auf Krankengeld Höhe Die Satzung einer Krankenkasse kann den Anspruch auf Krankengeld für freiwillig Versicherte, die selbstständig tätig sind, ausschließen oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen, je nachdem, welchen Tarif der Versicherte gewählt hat. Freiwillig Versicherte, die angestellt sind und deren Einkommen über der Beitragsbemessungsgrenze liegt, bekommen Kranken– geld. Als monatliches Bruttoeinkommen wird dann die Beitrags– bemessungsgrenze herangezogen. Anspruch auf Krankengeld entsteht: • bei Krankenhausbehandlung mit der Aufnahme, also vom Beginn der Krankenhausbehandlung bzw. der Behandlung in Vorsorge- oder Reha-Einrichtungen. • bei Arbeitsunfähigkeit mit dem auf die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgenden Tag. Das Krankengeld beträgt 70 % des regelmäßigen Arbeitsentgelts (sogenanntes regelmäßiges Bruttoentgelt), maximal aber 90 % des regelmäßigen Nettoarbeitsentgelts. Definition „regelmäßig“ Bezüge, die wegen außergewöhnlicher Umstände gewährt wurden oder ausfielen, bleiben beim „regelmäßigen“ Entgelt unbeachtet. Einmalige Zahlungen wie z. B. Weihnachtsgeld oder Urlaubsgeld gehören, wenn sie tatsächlich regelmäßig wiederkehrend geleistet werden, zum „regelmäßigen“ Bruttoentgelt. 8 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen Bei freiwillig Versicherten über der Beitragsbemessungsgrenze wird nur das Arbeitsentgelt bis zur Höhe der kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt, das ist 2008 ein Betrag von 120,– € (= Beitragsbemessungsgrenze 43.200,– € : 360). Da das Krankengeld 70 % dieses Arbeitsentgelts beträgt, kann es maximal 84,– € täglich betragen. Höchstbetrag des Krankengeldes Das Krankengeld wird kalendertäglich für 30 Tage je Kalender– monat gezahlt. Abgezogen vom Krankengeld werden Sozialversicherungsbeiträge für die Arbeitslosen-, Pflege- und Rentenversicherung. Die Krankenkasse übernimmt die Beiträge der Krankenversicherung und jeweils die Hälfte der drei genannten Versicherungen. Damit ergibt sich in der Regel ein Abzug von 12,58 % bei Krankengeldempfängern mit Kindern, bzw. von 12,7 % bei kinderlosen Empfängern. Sozialversicherung Bei Bezug von Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld wird Krankengeld in Höhe dieser Leistungen gezahlt. Sonderregelung Krankengeld gibt es wegen derselben Krankheit für eine maximale Leistungsdauer von 78 Wochen (546 Kalendertage) innerhalb von je 3 Jahren ab Beginn der Arbeitsunfähigkeit. Dabei handelt es sich um die sogenannte Blockfrist. Dauer „Dieselbe Krankheit“ heißt, identische Krankheitsursache. Es genügt, dass ein nicht ausgeheiltes Grundleiden Krankheitsschübe bewirkt. Eine Blockfrist beginnt mit dem erstmaligen Eintritt der Arbeitsunfähigkeit für die ihr zugrunde liegende Krankheit. Bei jeder Arbeitsunfähigkeit wegen einer anderen Erkrankung beginnt eine neue Blockfrist. Es ist möglich, dass mehrere Blockfristen nebeneinander laufen. Blockfrist Die Leistungsdauer verlängert sich nicht, wenn während der Arbeitsunfähigkeit eine andere Krankheit hinzutritt. Es bleibt bei maximal 78 Wochen. Nach Ablauf der Blockfrist (= 3 Jahre), in der der Versicherte wegen derselben Krankheit Krankengeld für 78 Wochen bezogen hat, entsteht ein erneuter Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Erkrankung unter folgenden Voraussetzungen: • erneute Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit, • mindestens 6 Monate keine Arbeitsunfähigkeit wegen dieser Krankheit und • mindestens 6 Monate Erwerbstätigkeit oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehend. Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 9 Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld zwar theoretisch besteht, aber tatsächlich ruht oder versagt wird (s. u.), werden wie Bezugszeiten von Krankengeld angesehen. Beispiel Der Arbeitgeber zahlt bei Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers dessen Arbeitsentgelt bis zu 6 Wochen weiter (§ 3 EntgeltfortzahlungsG), d. h.: Der Anspruch auf Krankengeld besteht zwar, aber er ruht (§ 49 Abs. 1 SGB V). Erst danach gibt es Krankengeld. Die 6 Wochen Entgeltfortzahlung werden aber wie Krankengeldbezugszeiten behandelt, so dass noch maximal 72 Wochen (78 Wochen abzüglich sechs Wochen = 72 Wochen) Krankengeld gezahlt werden. ! Praxistipp Ruhen des Anspruchs auf Krankengeld Zahlt der Arbeitgeber bei Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers das Entgelt jedoch nicht weiter, obwohl hierauf ein Anspruch nach § 3 Entgeltfortzahlungsgesetz besteht, gewährt die Krankenkasse bei Vorliegen der Voraussetzungen das Krankengeld, da das Krankengeld nur bei tatsächlichem Bezug des Arbeitsentgelts ruht. Der Anspruch des versicherten Arbeitnehmers gegen den Arbeitgeber auf Entgeltfortzahlung geht dabei auf die Krankenkasse über. Anspruch auf Krankengeld ruht • bei Erhalt von Arbeitsentgelt. Das gilt besonders bei Entgeltfortzahlung (§ 3 Entgeltfortzahlungsgesetz) bis zu 6 Wochen. • bei Inanspruchnahme von Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elterngeldgesetz bis zum 3. Geburtstag eines Kindes. Dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder wenn das Krankengeld aus einer versicherungspflichtigen (Teilzeit-)Beschäftigung während der Elternzeit errechnet wird. • bei Bezug von Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld, Kurzarbeitergeld, Winterausfallgeld; auch bei Ruhen dieser Ansprüche wegen einer Sperrzeit. • bei Bezug von Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld. • solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet ist. Meldefrist bis zu einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit 10 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen Ausschluss des Krankengeldes bei Bezug von: • Vollrente wegen Alters aus der Rentenversicherung • Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Berufsunfähigkeit aus der Rentenversicherung • Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Grundsätzen • Vorruhestandsgeld Ausschluss des Krankengeldes Mit Beginn dieser Leistungen bzw. mit dem Tage der Bewilligung einer Rente endet der Anspruch auf Krankengeld. Wurden für eine gewisse Zeit gleichzeitig Rente und Krankengeld gezahlt, so fordert die Krankenkasse das Krankengeld zurück. Der Versicherte darf unter Umständen lediglich den Teil des Krankengeldes behalten, der über die Rente hinausging (sogenannter Spitzbetrag). Krankengeld wird gekürzt um den Zahlbetrag der: • Altersrente, Rente wegen Erwerbsminderung oder Landabgabenrente, jeweils aus der Alterssicherung der Landwirte (ALG), Kürzung des Krankengeldes • Teilrente wegen Alters aus der Rentenversicherung, • Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung (früher: Rente wegen Erwerbs- bzw. Berufsunfähigkeit), • Knappschaftsausgleichsleistung, Rente für Bergleute, soweit die Leistung nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder stationären Behandlung zuerkannt wird. ! Wenn eine der oben genannten Zahlungen eintrifft, ist dies der Krankenkasse schnellstmöglich mitzuteilen. Das erspart spätere Rückzahlungen. Praxistipp Wenn die Erwerbsfähigkeit des Versicherten nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann die Krankenkasse dem Versicherten eine Frist von 10 Wochen setzen, um einen Antrag auf Rehamaßnahmen zu stellen. Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Reha Wird ein Krankengeldempfänger von der Krankenkasse aufgefordert einen Antrag auf Rente zu stellen, dann muss er dem innerhalb von 10 Wochen nachkommen. Hat er noch Anspruch auf Krankengeld, erhält er dieses weiter, bis über den Rentenantrag entschieden ist. Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Rente Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 11 Wird ein arbeitsloser Krankengeldempfänger von der Krankenkasse aufgefordert, einen Antrag auf Abgestufte Erwerbsminderungsrente zu stellen, wird die Krankengeldzahlung eingestellt und von der Agentur für Arbeit (ehem. Arbeitsamt) im Sinne der sogenannten „Nahtlosigkeit“ eine Sonderform des Arbeitslosengeldes bei Arbeitsunfähigkeit gezahlt. Wenn mit Vollendung des 65. Lebensjahres das Recht auf den Bezug von Regelaltersrente oder Altersrente aus der Alterssicherung der Landwirte eintritt, kann die Krankenkasse dem Versicherten eine Frist von 10 Wochen setzen, um die Rente zu beantragen. Es liegt im Ermessen der Krankenkasse, ob sie den Wegfall des Krankengeldes plant und den Versicherten auffordert, innerhalb von 10 Wochen einen Antrag auf Rente zu stellen. Kommt der Versicherte dieser Aufforderung nicht fristgerecht nach, ruht mit Ablauf der Frist der Anspruch auf Krankengeld und die Mitgliedschaft in der Krankenkasse endet. Wird der Antrag später gestellt, lebt der Anspruch auf Krankengeld mit dem Tag der Antragstellung wieder auf, aber nicht die Mitgliedschaft. Ende des Anspruchs auf Krankengeld – Aussteuerung Wird der Anspruch auf Krankengeld (78 Wochen Arbeitsunfähigkeit innerhalb von 3 Jahren wegen derselben Erkrankung) ausgeschöpft und ist der Versicherte noch immer arbeitsunfähig, dann endet seine Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung. Dieser Vorgang wird auch Aussteuerung genannt. Die Krankenkasse informiert das Mitglied rund 2 Monate vor der Aussteuerung darüber. Damit weiter ein Anspruch auf medizinische Leistungen besteht, ist es wichtig weiterhin Mitglied der Krankenkasse zu bleiben. Es gibt folgende Möglichkeiten: • Freiwillige Versicherung bei der Krankenkasse • Familienversicherung (wenn z. B. der Ehemann oder die Ehefrau Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist) • Beantragung von Arbeitslosengeld bei Arbeitsunfähigkeit, einer Sonderform des Arbeitslosengeldes im Sinne der Nahtlosigkeit ! Praxistipp 12 Ist abzusehen, dass der Krankengeldbezug endet, sollte sich der Betroffene unbedingt rechtzeitig mit der Krankenkasse in Verbindung setzen, um den künftigen Versicherungsschutz zu klären. Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung Durch die zahlreiche Verordnung von Arzneimitteln, Heil- und Hilfsmitteln fallen bei Osteoporoseerkrankten verschiedene Zuzahlungen zu diesen Leistungen an. Die folgende Auflistung enthält alle Zuzahlungen, auch wenn sie nicht bei Osteoporose relevant sind. Doch für eine mögliche Zuzahlungsbefreiung (siehe S. 15) werden sie alle einbezogen. Versicherte ab 18 Jahren müssen zu bestimmten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung Zuzahlungen leisten. Die nachfolgenden Regelungen gelten auch für Sozialhilfeempfänger. Zuzahlung Die Praxisgebühr beträgt 10,– € pro Quartal und Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeut. Praxisgebühr Die Praxisgebühr wird nicht fällig bei: • Überweisungen von einem anderen Arzt im selben Quartal, • Vorsorge, Früherkennung, Kontrolluntersuchungen, Schutzimpfungen sowie bei • Überschreiten der Belastungsgrenze. Zuzahlung (umgangssprachlich „Rezeptgebühr“): 10 % der Kosten, mindestens 5,– €, maximal 10,– €, in keinem Fall mehr als die Kosten des Arzneimittels. Preis/Kosten Zuzahlung bis 5,– € 5,01 € bis 50,– € 50,– € bis 100,– € ab 100,– € Preis = Zuzahlung 5,– € 10 % des Preises 10,– € Arzneimittel Diese Tabelle gilt entsprechend auch für Verbandmittel, die meisten Hilfsmittel, Haushaltshilfe, Soziotherapie und Fahrtkosten. Zuzahlungsfreie Arzneimittel: Seit dem 1.7.2006 haben die Spitzenverbände der Krankenkassen Arzneimittelwirkstoffe von der Zuzahlung befreit. Auf den Internetseiten der GKV (Die gesetzlichen Krankenkassen) ist eine Übersicht der zuzahlungsbefreiten Arzneimittelwirkstoffe, ebenso eine entsprechende Liste der zuzahlungsbefreiten Arzneimittel zu finden, die 14-tägig aktualisiert wird: www.gkv.info. Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 13 Festbeträge Der Festbetrag ist der erstattungsfähige Höchstbetrag bei einem Arzneimittel. Liegt der Preis eines verordneten Arzneimittels darüber, muss der Versicherte selbst den Differenzbetrag (Mehrkosten) zahlen. Die Zuzahlung richtet sich nach dem (niedrigeren) Festbetrag. In der Summe zahlt der Patient also Mehrkosten plus Zuzahlung. Den Differenzbetrag müssen auch Versicherte zahlen, die von der Zuzahlung befreit sind. Verbandmittel Zuzahlung: 10 % der Kosten, mindestens 5,– €, maximal 10,– €, in keinem Fall mehr als die Kosten des Verbandmittels. Heilmittel Zuzahlung: 10 % der Kosten zuzüglich 10,– € je Verordnung. Hilfsmittel Zuzahlung: 10 % der Kosten, mindestens 5,– €, maximal 10,– €. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt die Zuzahlung 10 % je Packung, maximal jedoch 10,– € monatlich. Häusliche Krankenpflege Zuzahlung: 10 % der Kosten pro Tag, begrenzt auf 28 Tage im Kalenderjahr, zuzüglich 10,– € je Verordnung. Soziotherapie Zuzahlung: 10 % der Kosten pro Tag, mindestens 5,– €, maximal 10,– €. Haushaltshilfe Zuzahlung: 10 % der Kosten pro Tag, mindestens 5,– €, maximal 10,– €. Krankenhausbehandlung, Anschlussheilbehandlung Zuzahlung: 10,– € pro Kalendertag, für längstens 28 Tage pro Kalenderjahr. Bereits im selben Jahr geleistete Zuzahlungen zu Krankenhausund Anschlussheilbehandlung werden angerechnet. Ambulante und stationäre Leistungen der Rehabilitation Zuzahlung: 10,– € pro Kalendertag an die Einrichtung, ohne zeitliche Begrenzung. 28 Tage, wenn die ambulante Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen länger als 42 Behandlungstage bzw. die stationäre Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen länger als 6 Wochen dauert. Fahrtkosten Zuzahlung: 10 % der Fahrtkosten, mindestens 5,– €, maximal 10,– €, in keinem Fall mehr als die Kosten der Fahrt. 14 Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung Folgende Zuzahlungen werden bei der Berechnung der Zuzahlungsbefreiung nicht berücksichtigt: Nicht befreiungsfähige Zuzahlungen • Zahnersatz Die Krankenkasse übernimmt: – 50 % der Regelversorgungskosten (= Festzuschuss) – 60 % der Regelversorgungskosten bei 5 Jahren Vorsorge (= Festzuschuss + 20 % Bonus) – 65 % der Regelversorgungskosten bei zehn Jahren Vorsorge (= Festzuschuss + 30 % Bonus) Den Rest zahlt der Versicherte zu. Darüber hinaus gelten beim Zahnersatz besondere Härtefallregelungen. • Kieferorthopädische Behandlung bei Erwachsenen 20 % der Kosten und nur soweit zusätzlich kieferchirurgische Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind, ansonsten zahlt der Versicherte voll. Die Belastungsgrenze soll verhindern, dass insbesondere chronisch Kranke, Behinderte, Versicherte mit einem geringen Einkommen und Sozialhilfeempfänger durch die Zuzahlungen zu medizinischen Leistungen unzumutbar belastet werden. Die Belastungsgrenze liegt bei 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens. Zuzahlungsbefreiung bei Erreichen der Belastungsgrenzen Als „belastet“ gilt, wer mehr als 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für Zuzahlungen ausgeben muss(te). Voraussetzungen Das Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt ist als Familienbruttoeinkommen zu verstehen. Es errechnet sich aus dem Bruttoeinkommen des Versicherten und den Bruttoeinkommen aller Angehörigen des Versicherten, die mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben. Berechnung „Angehörige" des Versicherten sind: • Ehepartner • Kinder, die familienversichert sind • eingetragene, gleichgeschlechtliche Lebenspartner (nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz) • sonstige Angehörige nach § 7 Abs. 2 KVLG (Krankenversicherung der Landwirte) Nicht zu den „Angehörigen" zählen Partner einer eheähnlichen verschiedengeschlechtlichen oder nicht eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebensgemeinschaft. Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 15 Kinder des Versicherten müssen dabei familienversichert sein. Dasselbe gilt bei eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaften. Von diesem Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt wird ein Freibetrag abgezogen: • für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten 4.473,– € (= 15 % der jährlichen Bezugsgröße) • für jeden weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners 2.982,– € (= 10 % der jährlichen Bezugsgröße). Dieser Punkt gilt nur für Mitglieder in der Krankenversicherung der Landwirte • für jedes Kind des verheirateten Versicherten und des eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners 3.648,– € (§ 32 Abs. 6 EStG) • für das erste Kind einer/s alleinerziehenden Versicherten 4.473,– € (= 15 % der jährlichen Bezugsgröße) • für jedes weitere Kind einer alleinerziehenden Versicherten 3.648,– € Einnahmen zum Lebensunterhalt sind: • Altersrenten • Arbeitsentgelt • Krankengeld • Arbeitslosengeld • Arbeitseinkommen (bei selbstständiger Tätigkeit) • Einnahmen aus Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung • Witwen- oder Witwerrente und andere Renten wegen Todes • Einnahmen von Angehörigen im gemeinsamen Haushalt (Ehegatte, familienversicherte Kinder, eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner). Nicht hierzu zählen Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft • Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit diese die Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz übersteigt • Grundrente für Hinterbliebene nach dem Bundesversorgungsgesetz • Elterngeld, aber nur der Betrag, der über dem Sockelbetrag von 300,– € bzw. bei doppeltem Bezugszeitraum von 150,– € liegt 16 Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung Bei Empfängern von Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII, von Arbeitslosengeld II, von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung und bei Heimbewohnern, die Leistungen vom Sozialamt bekommen, wird jeweils nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Bruttoeinkommen für die gesamte Bedarfsgemeinschaft gezählt. Nicht zu den Einnahmen zählen zweckgebundene Zuwendungen, die einen beschädigungs- oder behinderungsbedingten Mehrbedarf abdecken sollen, wie z. B.: • Pflegegeld • Blindenzulage • Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) • Taschengeld vom Sozialamt für Heimbewohner • Beschädigten-Grundrente nach dem BVG • Rente oder Beihilfe nach dem Bundesentschädigungsgesetz bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem BVG • Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit diese der Grundrente nach dem BVG entspricht • Kindergeld • Erziehungsgeld • Elterngeld in Höhe des Sockelbetrags von 300,– € bzw. Elterngeld bei doppeltem Bezugszeitraum von 150,– € • Ausbildungsföderung (BAföG) • Mittel der Bundesstiftung „Mutter und Kind” Zuzahlungen werden als „Familienzuzahlungen“ betrachtet, d. h. es werden die Zuzahlungen des Versicherten mit den Zuzahlungen seiner Angehörigen, die mit ihm im gemeinsamen Haushalt leben, zusammengerechnet. Dasselbe gilt auch bei eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaften. Zuzahlungsbefreiung/ Rückerstattung der Zuzahlung Ausnahme: Ist ein Ehepartner beihilfeberechtigt und/oder privat krankenversichert, werden die Zuzahlungen, die auch dieser evtl. leisten muss, nicht als Familienzuzahlung berechnet, das bedeutet, die gesetzliche Krankenkasse erkennt diese nicht als Zuzahlungen in ihrem Sinne an. Beim Familieneinkommen werden allerdings beide Einkommen herangezogen und somit als Grundlage für die Zuzahlungsbefreiung genommen. Überschreiten die Zuzahlungen 2 % der o. g. Bruttoeinnahmen im Kalenderjahr (= Belastungsgrenze), erhalten der Versicherte sowie sein Ehegatte und die familienversicherten Kinder, die mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben, für den Rest des Kalenderjahres eine Zuzahlungsbefreiung bzw. den Mehrbetrag von der Krankenkasse zurückerstattet. Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 17 Ist das Ehepaar bei verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen, dann errechnet eine Krankenkasse, ab wann die Voraussetzungen für die Zuzahlungsbefreiung erreicht sind, und stellt ggf. eine Zuzahlungsbefreiung aus. Dies wird der anderen Krankenkasse mitgeteilt, so dass die Versicherten für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr leisten müssen. Quittungsheft ! Praxistipp Verschiedene Krankenkassen bieten ihren Versicherten ein Quittungsheft an, in dem sie übers Jahr alle Quittungen von Zuzahlungen sammeln können. Die Belastungsgrenze wird im Nachhinein wirksam, weshalb Patienten immer alle Zuzahlungsbelege aufbewahren sollten, da nicht absehbar ist, welche Kosten im Laufe eines Kalenderjahres auflaufen. Wenn ein Versicherter im Lauf des Jahres die „Belastungsgrenze“ erreicht hat, sollte er sich mit seiner Krankenkasse in Verbindung setzen. Die Krankenkasse wird dem Patienten die Zuzahlungen zurückerstatten, die die 2-%ige Belastungsgrenze übersteigen. Bei Erreichen der Belastungsgrenze wird für den Rest des Jahres eine Zuzahlungsbefreiung ausgestellt. Definition „schwerwiegend chronisch krank” Als „schwerwiegend chronisch krank“ gilt, wer sich wenigstens ein Jahr lang wegen derselben Krankheit mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung befindet und mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt: • Pflegebedürftigkeit mit Pflegestufe II oder III • ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 % oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % (Schwerbehinderte) • eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Hilfs- und Heilmitteln) ist erforderlich, ohne die aufgrund der chronischen Krankheit nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt eine andere Belastungs– grenze: Sie gelten bereits dann als „belastet“, wenn sie mehr als 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für Zuzahlungen ausgeben müssen/mussten. 18 Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung Überschreiten die Zuzahlungen 1 % der Bruttoeinnahmen im Kalenderjahr (= Belastungsgrenze), erhalten der chronisch Kranke, sein Ehepartner und die familienversicherten Kinder für den Rest des Kalenderjahres eine Zuzahlungsbefreiung bzw. den Mehrbetrag von der Krankenkasse zurück. Die reduzierte Belastungsgrenze bei Zuzahlungen für chronisch Kranke gilt seit 1.1.2008 nur dann, wenn sich der Patient an regelmäßiger Gesundheitsvorsorge beteiligt hat oder sich therapiegerecht verhält. Vorsorge und therapiegerechtes Verhalten Hierbei gelten bestimmte Altersgrenzen: • Wer nach dem 1.4.1972 geboren ist und das 35. Lebensjahr vollendet hat, muss jedes 2. Jahr am allgemeinen Gesundheitscheck zur Früherkennung von Krankheiten, insbesondere von Diabetes, Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen teilnehmen. Wer das nicht tut und chronisch erkrankt, für den liegt die Belastungsgrenze bei 2 % vom Bruttoeinkommen. • Frauen, die nach dem 1.4.1987 geboren sind und das 20. Lebensjahr vollendet haben, sowie Männer, die nach dem 1.4.1962 geboren sind und das 45. Lebensjahr vollendet haben, und die an einer Krebsart erkranken, wofür Früherkennungsuntersuchungen angeboten werden, können die 1-%-Belastungsgrenze nur dann in Anspruch nehmen, wenn sie sich über die Chancen und Risiken der entsprechenden Untersuchungen von einem hierfür zuständigen Arzt haben beraten lassen. Diese Regelung umfasst zunächst die Untersuchungen von Brust-, Darm- und Gebärmutterhalskrebs. • Ausgenommen von der Pflicht zur Beratung sind Versicherte – mit schweren psychischen Erkrankungen – mit schweren geistigen Behinderungen oder – die bereits an der zu untersuchenden Erkrankung leiden. • Für Menschen, die älter sind und chronisch erkranken, gilt die 1-%-Belastungsgrenze, wenn sie eine Bescheinigung vom Arzt über ein therapiegerechtes Verhalten vorlegen. • Ausgenommen sind Schwerbehinderte mit einem Grad der Behinderung über 60 und Pflegebedürftige der Pflegestufen II oder III. Generell gilt: Ist ein Ehepaar bei verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen, dann errechnet eine Krankenkasse, ab wann die Voraussetzungen für die Zuzahlungsbefreiung erreicht sind, und stellt ggf. eine Zuzahlungsbefreiung aus. Dies wird der anderen Krankenkasse mitgeteilt, so dass die Versicherten für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr leisten müssen. Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 19 Nach Ablauf eines Kalenderjahres ist der Krankenkasse die weitere Dauer der Behandlung nachzuweisen. Auf Verlangen der Krankenkasse kann eine Überprüfung durch den MDK erfolgen. Sonderregelung für Pflegebedürftige Pflegebedürftige mit Pflegestufe II oder III müssen einen jährlichen Nachweis über das Vorliegen einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung nicht mehr vorlegen. Sonderregelung für Sozialhilfeempfänger Berechnungsgrundlage für die Zuzahlungsgrenze bei Sozialhilfeempfängern ist der Regelsatz des Haushaltsvorstands, das heißt: Ein Sozialhilfeempfänger zahlt – je nach Bundesland – im Jahr ca. 83,28 € zu, ein chronisch kranker Sozialhilfeempfänger ca. 41,46 €. Sonderregelung für Sozialhilfebewohner im Heim Seit 1.1.2005 müssen Heimbewohner, die Sozialhilfe beziehen, nicht mehr Zuzahlungen leisten, bis sie die „1-%- bzw. 2-%Grenze“ erreicht haben und damit eine Zuzahlungsbefreiung erhalten, sondern haben auch die Möglichkeit, dass der örtlich zuständige Sozialhilfeträger den Gesamtbetrag (83,28 € bzw. bei chronisch Kranken 41,64 €) an die Krankenkasse des Heimbewohners vorab überweist. Dieser als Darlehen gewährte Gesamtbetrag wird sodann in monatlichen kleinen Ratenbeträgen mit dem Taschengeld des Heimbewohners verrechnet. 20 Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung Rehabilitation Die häufigste schwerwiegende Folge von Osteoporose sind Knochenbrüche. Um die Folgen eines Bruches richtig nachzubehandeln, wird meistens eine Rehamaßnahme notwenig. Allgemeines zur Rehabilitation Die verschiedenen Arten der Rehabilitation sind ein großer und komplexer Bereich, für den alle Versicherungsträger zuständig sein können. Hier die wichtigsten Leistungsbereiche: • Medizinische Leistungen zur Rehabilitation (kurz: Medizinische Reha). Mehr zur Medizinischen Reha siehe Folgeseiten. • Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (= Berufliche Reha) • Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation Reha(bilitation) geht vor Rente. Das heißt: Es wird möglichst versucht, mit Rehamaßnahmen den Bezug von Erwerbsminderungsrente (auch bei Berufsunfähigkeit) zu verhindern oder zu verzögern. Grundsätzlich gilt Ambulant vor stationär. Das heißt: Erst wenn ambulante Maßnahmen nicht ausreichen, werden stationäre Leistungen erbracht. Neben den Rentenversicherungsträgern übernehmen nahezu alle anderen Träger der Sozialversicherung die Kosten von Rehamaßnahmen. Zuständigkeit Kostenträger Nachfolgend eine Übersicht zur prinzipiellen Zuständigkeit: • Die Krankenkassen sind zuständig bei Medizinischer Reha. • Die Berufsgenossenschaften sind zuständig bei Arbeitsunfall oder Wegeunfall für die gesamte Reha. • Die Rentenversicherungsträger sind zuständig bei erheblicher Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit und Vorliegen der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Leistungen zur Medizinischen Reha und zur Teilhabe am Arbeitsleben. • Die Bundesagentur für Arbeit trägt die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. • Das Sozialamt ist nachrangig zuständig, wenn weder Kranken- noch Renten- noch Unfallversicherung noch die Bundesagentur für Arbeit leisten. Rehabilitation 21 Allgemeines zur Medizinischen Rehabilitation Die Medizinische Reha dient insbesondere der Erhaltung oder Besserung des Gesundheitszustands. Unter anderem zählen folgende Leistungen zur Medizinischen Reha: 1. Anschlussheilbehandlung (AHB) 2. Stationäre Rehamaßnahmen 3. Ambulante Rehamaßnahmen 4. Reha-Sport und Funktionstraining 5. Berufsfindung und Arbeitserprobung Details zu diesen Leistungen siehe ab Seite 23. Dauer Zuzahlung 22 Rehabilitation Eine Medizinische Reha dauert längstens drei Wochen (ambulante Rehamaßnahmen: 20 Behandlungstage, Reha-Sport und Funktionstraining: zwischen 6 und 36 Monaten je nach Träger der Leistung), eine Verlängerung ist aus medizinischen Gründen in allen Fällen möglich. Erwachsene Versicherte müssen bei fast allen ambulanten und stationären Rehamaßnahmen 10,– € Zuzahlung pro Tag leisten: • zeitlich unbegrenzt für ambulante und stationäre Rehamaßnahmen der Krankenkasse. • 28 Tage, wenn die ambulante Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen länger als 42 Behandlungstage bzw. die stationäre Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen länger als 6 Wochen dauert. • längstens 42 Tage innerhalb eines Kalenderjahres für stationäre medizinische Rehamaßnahmen des Rentenversicherungsträgers. • Bereits im selben Kalenderjahr geleistete Zuzahlungen an den Rentenversicherungsträger und die Krankenkasse werden angerechnet. • längstens 28 Tage innerhalb eines Kalenderjahres bei einer Anschlussheilbehandlung der Krankenkasse. In Einzelfällen kann auch das Sozialamt, entsprechend den Bestimmungen der Krankenkasse, die Kosten tragen. Bereits im selben Kalenderjahr geleistete Zuzahlungen für Krankenhausbehandlung an die Krankenkasse und für eine Anschlussheilbehandlung an den Rentenversicherungsträger werden angerechnet. • längstens 14 Tage innerhalb eines Kalenderjahres bei einer Anschlussheilbehandlung des Rentenversicherungsträgers. Bereits im selben Kalenderjahr geleistete Zuzahlungen für die stationäre Behandlung an den Rentenversicherungsträger und für die Krankenhausbehandlung, die der Anschlussheilbehandlung vorausgegangen ist, an die Krankenkasse werden angerechnet. Wenn der Versicherte mehrmals in einem Jahr stationär behandelt wird, werden die Tage der Zuzahlung an die Krankenkasse für Krankenhausbehandlung, ambulante und stationäre Rehamaßnahmen sowie Anschlussheilbehandlung angerechnet. Keine Zuzahlung wird fällig: • bei ambulanten Rehaleistungen der Rentenversicherung • bei Rehaleistungen der Unfallversicherung • bei Bezug von Übergangsgeld • bei Kinderheilbehandlungen • bei Anschlussheilbehandlungen der Berufsgenossenschaft Keine Zuzahlung Zwischen 2 bezuschussten Rehamaßnahmen – egal ob ambulant oder stationär – muss in der Regel ein Zeitraum von 4 Jahren liegen. Nicht anzurechnen sind Leistungen zur medizinischen Vorsorge. Wartezeit Ausnahmen macht die Krankenkasse nur bei medizinisch dringender Erforderlichkeit. Dies muss mit Arztberichten oder einem Gutachten des behandelnden Arztes bei der Krankenkasse begründet werden. Der Rentenversicherungsträger genehmigt medizinische Rehamaßnahmen vor Ablauf der Vierjahresfrist, wenn vorzeitige Leistungen aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich sind, weil ansonsten mit einer weiteren Minderung der Leistungsfähigkeit zu rechnen ist. Das „Handbuch Reha- und Vorsorgeeinrichtungen“ enthält einen Überblick über rund 1.400 Reha-Kliniken. Es erscheint jedes Jahr im Verlag MMI und liegt bei Ärzten und Beratungsstellen auf. Die Informationen stehen auch im Internet unter: www.betanet.de/betanet/rehakliniken. Die Anschlussheilbehandlung (AHB) ist eine im unmittelbaren Anschluss an eine Krankenhausbehandlung oder eine ambulante Operation erforderliche Weiterbehandlung in einer spezialisierten Reha-Einrichtung. Sie zählt zur Medizinischen Reha. ! Praxistipp 1. Anschlussheilbehandlung Rehabilitation 23 Eine AHB muss in der Regel innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung beginnen, möglichst jedoch direkt im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt. Sie muss beim jeweiligen Sozialversicherungsträger beantragt werden. Die Genehmigung einer AHB hängt von unterschiedlichen Indikationen ab, deshalb muss die Diagnose in der AHB-Indikationsliste des zuständigen Sozialversicherungsträgers enthalten sein. AHB-Indikationsgruppen sind: • Stoffwechselkrankheiten (z. B. Osteoporose) • Krankheiten des Herzens und des Kreislaufs • Krankheiten der Gefäße • Entzündlich-rheumatische Erkrankungen • Degenerativ-rheumatische Erkrankungen und Zustand nach Operationen • Unfallfolgen an den Bewegungsorganen • Gastroenterologische Erkrankungen und Zustand nach Operationen an den Verdauungsorganen • Krankheiten und Zustand nach Operationen an den Atmungsorganen • Krankheiten der Niere und Zustand nach Operationen an Nieren, ableitenden Harnwegen und Prostata • Neurologische Krankheiten und Zustand nach Operationen an Gehirn, Rückenmark und peripheren Nerven • Bösartige Geschwulstkrankheiten und maligne Systemerkrankungen • Gynäkologische Krankheiten und Zustand nach Operationen Ziel ! Praxistipps für Ärzte 24 Rehabilitation Ziel einer Anschlussheilbehandlung ist, verloren gegangene Funktionen oder Fähigkeiten wiederzuerlangen oder auszugleichen und die Patienten wieder an die Belastungen des Alltags- und Berufslebens heranzuführen. Versicherungsrechtliche Voraussetzungen: • Bezahlung des letzten Versicherungsbeitrags an den Rentenversicherungsträger • Versicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse • Privat Krankenversicherte können in der Regel nicht direkt vom Krankenhaus in eine AHB gehen. Sie müssen mit Hilfe ihres behandelnden Arztes einen Antrag auf eine Anschlussgesundheitsmaßnahme (AGM) beim zuständigen Rentenversicherungsträger stellen. Die AGM unterscheidet sich von der AHB dadurch, dass die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen durch den Rentenversicherungsträger geprüft werden müssen, bevor der Patient die AGM in einer Rehabilitationseinrichtung antreten kann. Persönliche und medizinische Voraussetzungen: • Indikation nach der Indikationsliste (siehe S. 24) • Akutphase der Erkrankung bzw. Wundheilung muss abgeschlossen sein. • Patient muss frühmobilisiert sein. • Patient muss selbsthilfefähig sein, das heißt: ohne Fremdhilfe zur Toilette gehen, selbstständig essen, sich allein waschen und ankleiden können. • Patient sollte reisefähig sein. Ein Krankentransport ist nur in Not- und Ausnahmefällen möglich. • Patient muss der Maßnahme zustimmen. Die Anschlussheilbehandlung muss von den behandelnden Krankenhausärzten eingeleitet werden. Nach der Entlassung ist es für niedergelassene Ärzte nur in Ausnahmefällen möglich, eine Anschlussheilbehandlung zu begründen. Antrag Die Kosten der Anschlussheilbehandlung können von nahezu allen Sozialversicherungsträgern übernommen werden. Kostenträger Informationen und Leistungen erhält man vom zuständigen Kostenträger: Krankenkasse, Rentenversicherungsträger, Berufsgenossenschaft oder Sozialamt. ? Wer hilft weiter? Eine ambulante Rehamaßnahme absolviert der Patient wohnortnah. Er wohnt nicht in der Reha-Einrichtung, das heißt, er kommt morgens in die behandelnde Einrichtung und verlässt diese nachmittags oder abends wieder. Möglich ist auch die Versorgung durch mobile Reha-Teams beim Patienten zu Hause. 2. Ambulante Rehamaßnahmen Voraussetzungen für eine ambulante Rehamaßnahme: • Eine ambulante Krankenbehandlung reicht nicht für den angestrebten Reha-Erfolg aus. • Die Rehamaßnahme ist aus medizinischen Gründen erforderlich. • Durchführung der ambulanten Rehamaßnahme in Einrichtungen mit Versorgungsvertrag oder in wohnortnahen Einrichtungen mit bedarfsgerechter, leistungsfähiger und wirtschaftlicher Versorgung. • Eine Rehamaßnahme muss vom Arzt verordnet sein und vom jeweiligen Kostenträger (i. d. R. Krankenversicherung oder Rentenversicherung) vorher genehmigt werden. Voraussetzungen Rehabilitation 25 3. Stationäre Rehamaßnahmen Voraussetzungen Antrag auf Medizinische Rehabilitation Stationäre Rehamaßnahmen werden umgangssprachlich als „Kur” bezeichnet: Der Patient wohnt für die Zeit der Rehamaßnahme in einer entsprechenden Einrichtung. Stationäre Rehamaßnahmen sind z. B. bei Nachbehandlungen schwerer Erkrankungen wie Herzinfarkt, Geschwulstleiden oder orthopädischen Erkrankungen möglich. Voraussetzungen für eine stationäre Rehamaßnahme sind: • Eine ambulante Rehamaßnahme reicht nicht aus. • Die stationäre Aufnahme ist aus medizinischen Gründen erforderlich. Den Antrag auf eine Medizinische Reha beim zuständigen Träger sollte zweckmäßigerweise der Arzt gemeinsam mit dem Patienten stellen. Erforderlich sind ggf. eine ärztliche Bescheinigung, Arztbericht(e) und ein eigenes, persönliches Schreiben. Der Leistungsumfang bei ambulanten und stationären Rehamaßnahmen liegt im Ermessen der Krankenkasse bzw. des Renten- oder Unfallversicherungsträgers und wird aufgrund medizinischer Erfordernisse festgelegt. Antragstellung bei der Krankenkasse ! Praxistipp zur Antragstellung 26 Rehabilitation Seit 1.4.2004 sind neue Rehabilitations-Richtlinien in Kraft. Erkennt der behandelnde Arzt die Notwendigkeit einer Kur, so muss er bei der Krankenkasse einen Antrag auf „Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation oder alternativen Angeboten“ stellen. Kommt nach Ansicht der Krankenkasse eine Rehamaßnahme und sie selbst als Kostenträger in Betracht, dann bekommt der Arzt die „Verordnung von medizinischer Rehabilitation“ zugeschickt. Falls der Antrag bei einem anderen Kostenträger (z. B. Berufsgenossenschaft, Rentenversicherungsträger) gestellt werden muss, wird dies von der Krankenkasse mitgeteilt. Eigentlich genügt bei den Anträgen für Rehamaßnahmen die Angabe der Indikationen nach der ICD 10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten). Es ist jedoch mittlerweile fast zur Regel geworden, dass der Arzt die Notwendigkeit der medizinischen Rehabilitation ausführlich begründet. Auf jeden Fall vermindert es das Risiko einer Ablehnung beim Kostenträger, wenn dem Antrag sofort eine ausführliche ärztliche Begründung (Attest) beigefügt wird. Es kann durchaus sein, dass der MDK über das ärztliche Attest hinaus den Patient zu einer Begutachtung einlädt, um die Notwendigkeit der Rehamaßnahme zu prüfen. Individuelle Auskünfte erteilt der jeweils zuständige Sozialversicherungsträger: Krankenkasse, Rentenversicherungsträger oder die Berufsgenossenschaft. Reha-Sport Als Reha-Sport gelten z. B. bewegungstherapeutische Übungen. Sie dienen der Stärkung von Ausdauer, Koordination, Flexibilität, Kraft und psychischer Leistungsfähigkeit. Hierzu zählen u. a. Gymnastik, Leichtathletik, Schwimmen, Bewegungsspiele in Gruppen, spezielle Gruppen für Osteoporose-Patienten. ? Wer hilft weiter? 4. Reha-Sport und Funktionstraining Funktionstraining Funktionstraining wirkt besonders mit den Mitteln der Krankengymnastik und der Ergotherapie gezielt auf körperliche Strukturen (Muskeln, Gelenke etc.) und wird unter Anleitung und Überwachung vor allem durch Krankengymnasten durchgeführt. Funktionstraining ist immer organorientiert, es dient dem Erhalt von Funktionen, der Beseitigung oder Verbesserung von Funktionsstörungen sowie dem Hinauszögern von Funktionsverlusten einzelner Organsysteme oder Körperteile. Es ist angezeigt z. B. bei degenerativen und entzündlichen Veränderungen der Bewegungsorgane wie Rheuma und Osteoporose. Als Funktionstraining gelten u. a. Trocken- und Wassergymnastik. Die Rentenversicherungsträger, die Berufsgenossenschaften, die Krankenkassen und die Agenturen für Arbeit übernehmen Reha-Sport als ergänzende Leistung zur Rehabilitation unter folgenden Voraussetzungen: Voraussetzungen • Ärztliche Verordnung, erstellt von einem Arzt, der das Leiden und dessen Folgen behandelt. Die Verordnung soll enthalten: 1. Diagnose 2. Gründe für die Notwendigkeit des Reha-Sports 3. Dauer und Anzahl der wöchentlich notwendigen Übungseinheiten 4. Empfehlung zur Auswahl der geeigneten Sportart • In Gruppen • Unter ärztlicher Betreuung • Antrag: Vordruck „Antrag auf Förderung von Rehabilitationssport/Funktionstraining“ Rehabilitation 27 Zuständigkeit Wird während einer Leistung zur Reha die medizinische Notwendigkeit einer Reha-Sport-Maßnahme festgestellt, ist vom Arzt der Behandlungsstätte eine Empfehlung im sogenannten „Abschlussbericht“ auszusprechen, und der behandelnde Arzt hat dem Reha-Sport oder Funktionstraining zuzustimmen. Der Reha-Sport muss dann innerhalb von drei Monaten nach der Rehamaßnahme beginnen. Kostenträger sind in der Regel die Rentenversicherungsträger. Geht dem Reha-Sport oder Funktionstraining keine Leistung zur Reha voraus, ist die Krankenkasse zuständig. Bei Geringverdienenden oder nicht Versicherten kommt unter Umständen das Sozialamt für die Kosten auf und orientiert sich dabei an der Kostenübernahme durch die Krankenkasse. Dauer ? Wer hilft weiter? Reha-Sport bzw. Funktionstraining dauert: • in der Rentenversicherung in der Regel 6 Monate, bei medizinischer Erforderlichkeit längstens 12 Monate. • in der Unfallversicherung in der Regel unbegrenzt. • in der gesetzlichen Krankenversicherung bei bestimmten Erkrankungen bis zu 36 Monate. Danach muss der Arzt eine neue Verordnung ausstellen. Die Adressen von Reha-Sportgruppen in der Region sind bei den Krankenkassen zu erfragen. Diese haben eine Übersicht über die Sportvereine und -gruppen, mit denen sie vertraglich Kostenvereinbarungen (regional unterschiedlich) getroffen haben. Auch Behindertensportverbände bieten zum Teil Reha-Sportarten und Funktionstrainingsmaßnahmen an. Über entsprechende Gruppen informiert die Hauptgeschäftsstelle des Deutschen Behindertensportverbandes e. V., Telefon 0203 7174170, E-Mail [email protected]. Der Vordruck „Antrag auf Förderung von Rehabilitationssport/Funktionstraining“ ist bei Sportvereinen, Ärzten und den zuständigen Leistungsträgern erhältlich. 5. Berufsfindung und Arbeitserprobung 28 Rehabilitation Berufsfindung und Arbeitserprobung dienen dazu, den geeignetsten Weg der beruflichen (Wieder-)Eingliederung zu finden. Sie zählen zu den Leistungen der medizinischen Rehabilitation. In der Regel geht es dabei um die Findung und Erprobung eines neuen beruflichen Umfeldes. Die Maßnahmen werden meist in Berufsförderungs- und Berufsfindungswerken durchgeführt. Die Berufsfindung • klärt das Leistungsvermögen, die Eignung und Neigung sowie die Auswirkungen der Behinderung auf eine spätere berufliche Tätigkeit des Versicherten. • Außerdem sollen vor einer Entscheidung für einen Beruf noch bestehende Fragen zu bestimmten Ausbildungs- und Arbeits– platzanforderungen geklärt werden. Beim Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen übernehmen die Rentenversicherungsträger oder die Berufsgenossenschaft die Kosten. Die Krankenkasse zahlt nachrangig. Bei Geringerverdienenden oder nicht Versicherten kommt unter Umständen das Sozialamt für die Kosten auf. Die Anmeldung erfolgt durch den Rehaträger in Abstimmung mit den Fachdiensten der Agentur für Arbeit. Erforderliche Unterlagen sind: • Eingliederungsplan, der vom Rehaträger zusammen mit der Agentur für Arbeit vor Ort und dem Behinderten erstellt wird, • Eignungsgutachten eines Fachpsychologen • ärztliche Gutachten mit Befundunterlagen • Kostenzusage des Rehaträgers Der jeweils zuständige Sozialversicherungsträger: Berufsgenossenschaften, Agentur für Arbeit, Rentenversicherungsträger, Krankenkassen und das Sozialamt. ! Praxistipp ? Wer hilft weiter? Rehabilitation 29 Schwerbehinderung Osteoporose führt mit Fortschreiten der Erkrankung dazu, dass der Patient mit immer mehr Beeinträchtigungen zurechtkommen muss. Die Einstufung als „schwerbehindert“ und ein entsprechender Schwerbehindertenausweis sind die Voraussetzungen dafür, dass Hilfen und Nachteilsausgleiche in Anspruch genommen werden können, z. B. ein erhöhter Kündigungsschutz oder technische Hilfsmittel, welche die Arbeit erleichtern/möglich machen. Mit dem Arzt sowie mit dem Integrationsamt sollte besprochen werden, welche Veränderungen am Arbeitsplatz notwendig sind. Unterstützung und Hilfen für behinderte Menschen sind hauptsächlich im SGB IX – Rehabilitation und Teilhabe – geregelt. Als schwerbehindert gilt, wem vom Versorgungsamt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 50 zugesprochen wurde. Definition „schwerbehindert“ und „behindert“ Als schwerbehindert nach dem SGB IX gelten Personen mit einem Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 50. Leistungen nach dem SGB IX erhalten sie nur, wenn sie ihren Wohnsitz, ihren gewöhnlichen Aufenthalt oder ihre Beschäftigung in Deutschland haben. ? Als behindert nach dem SGB IX gelten Personen, deren körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit zu einer Beeinträchtigung führen, die für einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist. Wer hilft weiter? Informationen zum SGB IX und zu „Jobs für schwerbehinderte Menschen“ gibt das Bürgertelefon des Bundesarbeitsministeriums, Telefon 01805 996604, Mo–Do 8–20 Uhr. Fragen zu Leistungen für Schwerbehinderte oder Unklarheiten über die Zuständigkeiten der jeweiligen Leistungsträger beantworten die örtlichen Servicestellen. Arbeitsrechtliche Auskünfte (Kündigungsschutz, Zusatzurlaub) erteilt das Integrationsamt. Schwerbehindertenausweis Der Schwerbehindertenausweis belegt Art und Schwere der Behinderung und muss vorgelegt werden, wenn Vergünstigungen für Behinderte beantragt oder in Anspruch genommen werden. 30 Schwerbehinderung Die Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises erfolgt auf Antrag des Schwerbehinderten. Antragsformulare sind beim Versorgungsamt erhältlich. Folgende Tipps sollten bei der Antragstellung berücksichtigt werden: • Nicht nur die Grunderkrankung, sondern auch alle zusätzlichen Beeinträchtigungen (z. B. Sehfehler) sowie Begleiterscheinungen angeben. • Kliniken und Ärzte anführen, die am besten über die angeführten Gesundheitsstörungen informiert sind. Dabei unbedingt die dem Antrag beiliegenden Schweigepflichtsentbindungen und Einverständniserklärungen ausfüllen, damit das Versorgungsamt bei den angegebenen Stellen die entsprechenden Auskünfte einholen kann. • Antragstellung mit dem behandelnden Arzt absprechen. Der Arzt sollte in den Befundberichten die einzelnen Auswirkungen der Erkrankung (z. B. körperliche Belastbarkeit) detailliert darstellen. Diese Kriterien, nicht die Diagnose Osteoporose, entscheiden über den Grad der Behinderung. • Der Patient sollte sich etwa eine Woche lang selbst beobachten und beobachten lassen und alles aufschreiben, was körperlich beeinträchtigt, was Schmerzen verursacht, womit er sich und/oder andere gefährdet (z. B. zu langsam im Straßenverkehr, andere Verkehrsteilnehmer nicht gehört oder gesehen). • Bereits vorhandene ärztliche Unterlagen gleich bei Antragstellung mit einreichen, z. B. Krankenhausentlassungsbericht, Kurbericht, alle die Behinderung betreffenden Befunde in Kopie. • Lichtbild beilegen. Wenn der Patient niemals in der Lage ist, das Haus zu verlassen, ist es auf Antrag möglich, einen Schwerbehindertenausweis ohne Foto zu bekommen. Nach der Feststellung des Grades der Behinderung (GdB) bekommt der Behinderte vom Versorgungsamt einen sogenannten Feststellungsbescheid. Ab einem GdB von 50 besteht die Möglichkeit, einen Schwerbehindertenausweis zu bekommen. Welche Nachteilsausgleiche es ab welchem GdB für Behinderte gibt, finden Sie ab S. 36. Der Ausweis wird in der Regel für längstens 5 Jahre ausgestellt. Ausnahme: Bei einer voraussichtlich lebenslangen Behinderung kann der Ausweis unbefristet ausgestellt werden. Verlängerung: Die Gültigkeit kann auf Antrag höchstens zweimal verlängert werden. Danach muss ein neuer Ausweis beantragt werden. Antrag ! Praxistipps Gültigkeitsdauer Schwerbehinderung 31 Antrag auf Erhöhung ? Verschlechtert sich der Gesundheitszustand eines Menschen mit Schwerbehindertenausweis oder kommt eine weitere dauerhafte Einschränkung durch eine neue Erkrankung dazu, dann sollte beim Versorgungsamt ein Antrag auf Erhöhung des GdB gestellt werden. Der Vordruck für den Antrag wird auf Anfrage vom Versorgungsamt zugeschickt und es wird geprüft, ob ein neuer Schwerbehindertenausweis mit evtl. neuen Merkzeichen (siehe unten) ausgestellt wird. Wer hilft weiter? Auskünfte über und Anträge für den Schwerbehindertenausweis erhält man beim Versorgungsamt. Die Adresse des zuständigen Versorgungsamtes erfährt man bei der Stadt- oder Gemeindeverwaltung. Merkzeichen Merkzeichen im Schwerbehindertenausweis kennzeichnen die Behinderung und signalisieren, welche Vergünstigungen der Behinderte erhält. Es gibt folgende Merkzeichen: Merkzeichen „G“: Erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr sowie erhebliche Geh- und/oder Stehbehinderung Merkzeichen „aG“: Außergewöhnliche Gehbehinderung Merkzeichen „H“: Hilflos Merkzeichen „Bl“: Blind oder hochgradig sehbehindert Merkzeichen „RF“: Rundfunk- und Fernsehgebührenbefreiung Merkzeichen „B“: Ständige Begleitung bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel notwendig Merkzeichen „Gl“: Gehörlos und an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit mit schwerer Sprachstörung Nachfolgend eine Übersicht zu den entsprechenden Nachteilsausgleichen. 32 Schwerbehinderung Merkzeichen aG – außergewöhnlich gehbehindert • Unentgeltliche Beförderung im öffentlichen Nahverkehr nach Erwerb einer Wertmarke (§§ 145–147 SGB IX) • Kraftfahrzeugsteuerbefreiung (§ 3a Abs. 1 KraftStG) • Anerkennung der Kfz-Kosten für behinderungsbedingte Privatfahrten als außergewöhnliche Belastung: bis zu 15.000 km x 0,30 € = 4.500,– € (§ 33 EStG) • Kostenloser Fahrdienst in vielen Gemeinden und Landkreisen mit unterschiedlichen kommunalen Regelungen • Parkerleichterungen, Parkplatzreservierung (§ 46 Abs. 1 StVO) Merkzeichenabhängige Nachteilsausgleiche Merkzeichen B – Notwendigkeit ständiger Begleitung • Unentgeltliche Beförderung der Begleitperson im öffentlichen Nah- und Fernverkehr, ausgenommen bei Fahrten in Sonderzügen und Sonderwagen (§§ 145–147 SGB IX) • Unentgeltliche Beförderung der Begleitperson bei innerdeutschen Flügen der Lufthansa und der Regionalverkehrsgesellschaften. Details regeln die Tarife der Fluggesellschaften. • Unentgeltliche Beförderung von Begleitpersonen blinder Menschen im internationalen Eisenbahnverkehr (Internat. Personen- und Gepäcktarif TCV) Merkzeichen BI – blind • Unentgeltliche Beförderung im öffentlichen Nahverkehr (§§ 145–147 SGB IX) • Kraftfahrzeugsteuerbefreiung (§ 3a Abs. 1 KraftStG) • Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht (§ 6 Abs. 1 RGebStV) • Sozialtarif beim Telefon: Vergünstigung von 8,72 € netto monatlich (siehe Merkzeichen RF) • Pauschbetrag als außergewöhnliche Belastung bei der Einkommenssteuererklärung: 3.700,– € (§ 33b EStG) • Parkerleichterungen, Parkplatzreservierung (§ 46 Abs. 1 StVO) • Gewährung von Blindengeld (Landesblindengeldgesetze) • In vielen Gemeinden Befreiung von der Hundesteuer Merkzeichen G – erheblich gehbehindert • Unentgeltliche Beförderung im öffentlichen Nahverkehr nach Erwerb einer Wertmarke (§§ 145–147 SGB IX) oder Kraftfahrzeugsteuerermäßigung (§ 3a Abs. 2 Satz 1 KraftStG) • Abzugsbetrag für behinderungsbedingte Privatfahrten bei einem GdB ab 70: bis zu 3.000 km x 0,30 € = 900,– € (§ 33 EStG) • Mehrbedarfserhöhung bei der Sozialhilfe: 17 % (§ 30 SGB XII) Schwerbehinderung 33 Merkzeichen GI – gehörlos • Unentgeltliche Beförderung im öffentlichen Nahverkehr nach Erwerb einer Wertmarke (§§ 145–147 SGB IX) oder Kraftfahrzeugsteuerermäßigung (§ 3a Abs. 2 Satz 1 KraftStG) • Sozialtarif beim Telefon bei einem GdB von 90: Ermäßigung bei den Verbindungsentgelten bis zu 8,72 € netto monatlich im Rahmen des ISDN-Sozialtarifs und für Verbindungen im T-Net durch die Deutsche Telekom, wenn diese dauerhaft als Verbindungsnetzbetreiber voreingestellt ist • Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht (§ 6 Abs. 1 RGebStV) Merkzeichen H – hilflos • Unentgeltliche Beförderung im öffentlichen Nahverkehr (§§ 145–147 SGB IX) • Kraftfahrzeugsteuerbefreiung (§ 3a Abs. 1 KraftStG) • Pauschbetrag als außergewöhnliche Belastung bei der Einkommenssteuer: 3.700,– € (§ 33b EStG) • In vielen Gemeinden Befreiung von der Hundesteuer (Ortssatzungen über Hundesteuer) Merkzeichen RF – Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht • Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht (§ 6 Abs. 1 RGebStV) • Sozialtarif beim Telefon: Ermäßigung bei den Verbindungsentgelten bis zu 6,94 € netto monatlich im Rahmen des ISDN-Sozialtarifs und für Verbindungen im T-Net durch die Deutsche Telekom, wenn diese dauerhaft als Verbindungsnetzbetreiber voreingestellt ist • Bei zusätzlicher Blindheit, Gehörlosigkeit oder Sprachbehinderung mit einem GdB von mindestens 90 (Sprachbehinderung allein GdB von 30): Vergünstigung von 8,72 € netto monatlich Grad der Behinderung bei Osteoporose 34 Schwerbehinderung Das Versorgungsamt richtet sich bei der Feststellung der Behinderung, des Grades der Behinderung (GdB) und der Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises nach den „Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz“, die vom Bundesministium für Arbeit und Soziales herausgegeben werden. Diese Anhaltspunkte enthalten allgemeine Beurteilungsregeln und Einzelangaben darüber, wie hoch der Grad der Behinderung bei welchen Behinderungen festzusetzen ist. Es handelt sich allerdings nur um einen Orientierungsrahmen, die Berechnung des GdB ist vom individuellen Einzelfall abhängig. Für die Bemessung des GdB ist vor allem die tatsächliche Leistungseinschränkung durch die Erkrankung bzw. Behinderung maßgeblich. Bei der Beurteilung ist vom klinischen Bild und von den Funktionseinschränkungen im Alltag auszugehen. Die GdB von mehreren Erkrankungen werden dabei nicht zusammengerechnet. Maßgebend sind die Auswirkungen der einzelnen Funktionsbeeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen zueinander. Bei Osteoporose ist der GdB/MdE-Grad vor allem von der Funktionsbeeinträchtigung und den Schmerzen abhängig. Eine ausschließlich messtechnisch nachgewiesene Minderung des Knochenmineralgehalts rechtfertigt noch nicht die Annahme eines GdB/MdE-Grades. Außergewöhnliche Schmerzen sind ggf. zusätzlich zu berücksichtigen. Verschlechtert sich der Gesundheitszustand eines Menschen mit Schwerbehindertenausweis oder kommt eine weitere dauerhafte Einschränkung durch eine neue Erkrankung dazu, dann sollte beim Versorgungsamt ein Antrag auf Erhöhung des Grades der Behinderung (GdB) gestellt werden. Der Vordruck für den Antrag wird auf Anfrage vom Versorgungsamt zugeschickt und es wird geprüft, ob ein neuer Schwerbehindertenausweis mit evtl. neuen Merkzeichen ausgestellt wird. Antrag auf Erhöhung Personen mit einem GdB von weniger als 50, aber mindestens 30 erhalten die gleichen Leistungen wie Schwerbehinderte (außer Vergünstigungen im öffentlichen Fern- und Nahverkehr), wenn sie infolge ihrer Behinderung keinen geeigneten Arbeitsplatz erlangen oder behalten können. Die Gleichstellung stellt die Agentur für Arbeit auf Antrag fest. Gleichstellung behindert/ schwerbehindert Gleichgestellte genießen wie Schwerbehinderte einen besonderen Kündigungsschutz. Sie haben jedoch im Gegensatz zu Schwerbehinderten keinen Anspruch auf einen Zusatzurlaub von 5 bezahlten Arbeitstagen im Jahr und auf vorgezogenes Altersruhegeld nach Vollendung des 60. Lebensjahres. Schwerbehinderung 35 Praxistipp ! Die Gleichstellung erfolgt durch die zuständige Agentur für Arbeit. Der Antrag muss unmittelbar bei der Agentur für Arbeit gestellt werden, unter Vorlage des Feststellungsbescheids des Versorgungsamtes und eines Schreibens des Arbeitgebers, der den Antragsteller einstellen bzw. weiterbeschäftigen würde. Die Gleichstellung wird mit dem Tag der Antragstellung wirksam. Sie kann befristet werden. Nachteilsausgleiche in Abhängigkeit vom GdB Nachteilsausgleiche, die bei einem niedrigen GdB angeführt sind, gelten auch für alle höheren GdB. GdB 20 • Teilnahme am Behindertensport (§ 29 Abs. 1 Nr. 4 SGB I) GdB 30/40 • Gleichstellung (§ 2 Abs. 3 SGB IX) • Kündigungsschutz bei Gleichstellung (§ 68 Abs. 3 SGB IX) • Steuerfreibetrag (§ 33b EstG) – GdB 30: 310,– € – GdB 40: 430,– € GdB 50 • • • • • • • • • • • • • 36 Schwerbehinderung Schwerbehinderteneigenschaft (§ 2 Abs. 2 SGB IX) Steuerfreibetrag: 570,– € (§ 33b EStG) Bevorzugte Einstellung, Beschäftigung (§§ 81, 122 SGB IX) Kündigungsschutz (§§ 85 ff SGB IX) Begleitende Hilfe im Arbeitsleben (§ 102 SGB IX) Freistellung von Mehrarbeit (§ 124 SGB IX) Eine Arbeitswoche Zusatzurlaub (§ 125 SGB IX) Altersrente mit 60/63 (§§ 37, 236a SGB VI) Vorgezogene Pensionierung von Beamten mit 60 (§ 42, Abs. 4 BBG) Befreiung von der Wehrpflicht (§ 11 WehrpflichtG) Stundenermäßigung bei Lehrern: bundeslandabhängig Pflichtversicherung in der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung für Behinderte in Werkstätten (SGB V u. SGB VI) Beitragsermäßigung bei Automobilclubs, z. B. ADAC, DTC (Satzungen der Clubs) • Ermäßigung des Flugpreises für BVG-/SVG-Beschädigte (Passagetarife der Lufthansa) • Kfz-Finanzierungshilfen für Berufstätige (z. B. § 20 SchwbAV i.V. m. KfzHV) • Abzugsbetrag bei Beschäftigung einer Haushaltshilfe: 924,– € (§ 33a Abs. 3 EStG) • Abzug eines Freibetrags bei der Einkommensermittlung im Rahmen der sozialen Wohnraumförderung bei Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI: 2.100,– € (§ 24 Wohnraumförderungsgesetz) • Freibetrag beim Wohngeld bei Pflegebedürftigkeit (§ 14 SGB XI): 1.200,– € (§ 13 Wohngeldgesetz) • Ermäßigung bei Kurtaxen (Ortssatzungen) GdB 60 • Steuerfreibetrag: 720,– € (§ 33b EStG) GdB 70 • Steuerfreibetrag: 890,– € (§ 33b EStG) • Werbungskostenpauschale: 0,30 €/km (§ 9 Abs. 2 EStG) • Abzugsbetrag für Privatfahrten: GdB 70 + Merkzeichen G: bis zu 3.000 km x 0,30 € = 900,– € (§ 33 EStG) • Stundenermäßigung bei Lehrern: bundeslandabhängig GdB 80 • Steuerfreibetrag: 1.060,- € (§ 33b EStG) • Freibetrag beim Wohngeld bei Pflegebedürftigkeit (§ 14 SGB XI): 1.500,– € (§ 13 Wohngeldgesetz) • Abzug eines Freibetrags bei der Einkommensermittlung im Rahmen der sozialen Wohnraumförderung bei Pflegebedürftigkeit (§ 14 SGB XI): 4.500,– € (§ 24 Wohnraumförderungsgesetz) • Preisnachlass bei verschiedenen Mobilfunkbetreibern GdB 90 • Steuerfreibetrag: 1.230,– € (§ 33b EStG) • Sozialtarif beim Telefon: Bei Blindheit, Gehörlosigkeit oder Sprachbehinderung: Ermäßigung bei den Verbindungsentgelten bis zu 8,72 € netto monatl. im Rahmen des ISDN-Sozialtarifs und für Verbindungen im T-Net durch die Telekom, wenn diese dauerhaft als Verbindungsnetzbetreiber voreingestellt ist Schwerbehinderung 37 GdB 100 • Steuerfreibetrag: 1.420,– € (§ 33b EStG) • Freibetrag beim Wohngeld: 1.500,– € (§ 13 Wohngeldgesetz) • Freibetrag bei der Erbschafts- und Schenkungssteuer in bestimmten Fällen (§ 13 Abs. 1 Nr. 6 ErbStG) • Vorzeitige Verfügung über Bausparkassen- bzw. Sparbeträge (Wohnungsbau-Prämiengesetz bzw. Vermögensbildungsgesetz) Parkerleichterung Als „Erleichterung im Personenverkehr“ bekommen Schwerbehinderte einen Parkausweis und/oder einen Sonderparkplatz. Parkausweis Schwerbehinderte mit Merkzeichen „aG“ oder „Bl“ erfüllen die Voraussetzung für den Parkausweis. Beim Parkausweis handelt es sich um eine Ausnahmegenehmigung, die bei der örtlich zuständigen Straßenverkehrsbehörde beantragt werden muss. Der Parkausweis ist gut sichtbar hinter der Windschutzscheibe anzubringen. Er berechtigt dazu • auf Behindertenparkplätzen zu parken. • im eingeschränkten Halteverbot, im Zonenhalteverbot und auf Anwohnerparkplätzen bis zu 3 Stunden zu parken. Die Ankunftszeit ist durch eine Parkscheibe kenntlich zu machen. • im Zonenhalteverbot oder an Stellen, an denen Parkzeitbegrenzungen bestehen, die zugelassene Parkdauer zu überschreiten. • in Fußgängerzonen während der Ladezeit zu parken. • in verkehrsberuhigten Bereichen auch außerhalb der gekennzeichneten Flächen zu parken, sofern der durchgehende Verkehr nicht behindert wird. • an Parkuhren und Parkscheinautomaten ohne Gebühr und zeitlich unbegrenzt zu parken. Antrag 38 Schwerbehinderung Zur Beantragung: Passfoto, Schwerbehindertenausweis und den letzten Bescheid des Versorgungsamtes mitbringen. Ein Parkausweis kann auch beantragt werden, wenn der berechtigte Schwerbehinderte nicht selbst in der Lage ist, das Fahrzeug zu führen. Seit Anfang 2002 gibt es einen einheitlichen EU-Parkausweis für Schwerbehinderte, der in allen EU-Ländern gilt. Zum Ausweis gehört eine Broschüre, die über die jeweiligen Parksonderrechte aufklärt. Im Ausland muss dann der Text in der Landessprache aufgeklappt und sichtbar neben den Ausweis gelegt werden. EU-Ausweis Für Schwerbehinderte mit Merkzeichen „aG“ können bestehende Parkmöglichkeiten oder Einzelparkplätze in unmittelbarer Nähe der Wohnung reserviert werden. Sonderparkplatz Voraussetzungen hierfür sind: • Es ist kein genügender Parkraum vorhanden. • Die Behinderte hat keine Garage oder keinen Abstellplatz in zumutbarer Entfernung zu seiner Wohnung. Voraussetzungen Der Sonderparkplatz für Schwerbehinderte mit Merkzeichen „aG” ist bei der örtlich zuständigen Straßenverkehrsbehörde zu beantragen und wird entsprechend beschildert. Die Behörde erteilt auch weitere Auskünfte. Die örtlich zuständige Straßenverkehrsbehörde. ! ? Praxistipp Wer hilft weiter? Schwerbehinderung 39 Pflege Erkrankungen wie Osteoporose, die mit Knochenbrüchen und starken Schmerzen einhergehen, können je nach Verlauf und Therapie zu einer vorübergehenden oder dauerhaften Pflegebedürftigkeit führen. Häusliche Krankenpflege Häusliche Krankenpflege bedeutet in der Regel, dass ein Patient zu Hause von einer Fachkraft gepflegt wird. Die Krankenversicherung übernimmt unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten dafür. Voraussetzungen Voraussetzungen für häusliche Krankenpflege sind: • die Pflege ist ärztlich verordnet zur Sicherung der ärztlichen Behandlung, • keine im Haushalt lebende Person kann den Patient im erforderlichen Umfang pflegen und versorgen und • Krankenhausbehandlung ist erforderlich, aber nicht ausführbar (z. B. Bettenmangel, mangelnde Transportfähigkeit) oder wird vermieden/verkürzt, oder • es handelt sich um bloße Behandlungspflege, die zur Sicherung der ärztlichen Behandlungsziele erforderlich ist (z. B. falls der Arzt Injektionen in dem nötigen Umfang nicht selbst vornehmen kann). Allerdings können Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nur bis zum Eintritt von Pflegebedürftigkeit verordnet werden. Dauer Umfang 40 Pflege Dauer der häuslichen Krankenpflege: • die sogenannte Krankenhausvermeidungspflege erstreckt sich bis zu 4 Wochen je Krankheitsfall, in medizinisch begründeten Fällen (Prüfung durch MDK) auch länger, • die sogenannte Sicherungspflege ist abhängig von den Satzungen der Krankenkassen. Die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen hierzu sehen keine Befristung vor. Häusliche Krankenpflege beinhaltet: • Grundpflege, das sind: pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art wie Körperpflege, Ernährung und Mobilität. • Behandlungspflege, das sind: Medizinische Hilfeleistungen wie z. B. Verabreichung von Medikamenten, Anlegen von Verbänden, Injektionen, Messen der Körpertemperatur, Spülungen und Einreibungen. • hauswirtschaftliche Versorgung, z. B. Einkaufen, Kochen, Putzen, Spülen, Waschen und Heizen. ! Voraussetzung für eine Kostenübernahme der häuslichen Krankenpflege seitens der Krankenkasse ist, dass auf der Verordnung des Arztes Behandlungspflege mitverordnet ist. Grundpflege ohne Notwendigkeit von Behandlungspflege wird nicht übernommen. Praxistipp Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zahlen 10 % der Kosten pro Tag für längstens 28 Tage im Kalenderjahr, sowie 10,– € pro Verordnung. Zuzahlungen Vorrangig erbringen die Krankenkassen eine Sachleistung, d. h. sie stellen die Pflegekraft. Die Krankenkassen haben mit geeigneten Organisationen (z. B. Trägern der freien Wohlfahrtspflege, ambulanten Pflegediensten oder Sozialstationen) Verträge über die Erbringung von Haushaltshilfe geschlossen. Haushaltshilfekräfte dieser Vertragsorganisationen erbringen die Leistung und rechnen dann direkt mit der Krankenkasse ab. Wenn die Sachleistungserbringung nicht möglich ist, werden die Kosten der Pflegekräfte der Sozialstationen, Krankenpflegevereine etc. von der Krankenkasse übernommen. Dies muss unbedingt vorher abgesprochen und genehmigt sein. Sachleistungserbringer Die Krankenkassen erstatten die Kosten für eine selbst beschaffte Kraft in angemessener Höhe (d. h. in Anlehnung an das tarifliche oder übliche Entgelt einer Pflegekraft), falls: • die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen kann, z. B. wenn die Kapazität der von der Krankenkasse eingestellten Pflegekräfte erschöpft ist, • die selbst beschaffte Pflegekraft geringere Kosten verursacht, • die zu pflegende Person aus nachvollziehbaren Gründen nur eine bestimmte selbst ausgewählte Kraft akzeptiert. Diese Kraft muss geeignet sein, pflegerische Dienste zu erbringen, was allerdings nicht notwendigerweise eine abgeschlossene Ausbildung voraussetzt. Ausnahme Die Krankenkassen. Die gesetzliche Pflegeversicherung bietet Leistungen für Patienten, die mindestens ein halbes Jahr gepflegt werden müssen. ? Wer hilft weiter? Häusliche Pflege Pflege 41 Pflegestufen Die Pflegestufe ergibt sich aus der Schwere der Pflegebedürftigkeit und bedingt die Höhe der Leistungen der Pflegekasse. Die Pflegestufe wird von der Pflegekasse festgelegt. Basis sind die Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen und die Pflegebedürftigkeit, die der MDK beurteilt. Pflegestufe I – erheblich Pflegebedürftige Hilfebedarf besteht einmal täglich für wenigstens zwei Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung oder Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Zeitaufwand eines Familienangehörigen oder einer anderen nicht als Pflegekraft ausgebildeten Pflegeperson beträgt für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten. Davon müssen auf die Grundpflege mindestens 46 Minuten entfallen. Leistungen Pflegestufe I Monatliches Pflegegeld Pflegeversicherung € 215,– Monatliche Pflegesachleistungen 420,– Kombinationsleistung Teilstationäre Tages- oder Nachtpflege monatlich 420,– Stationäre Kurzzeitpflege (längstens 4 Wochen/Jahr) 1.470,– Vollstationäre Pflege monatlich 1.023,– Ersatzpflege, Verhinderungspflege durch Fachkräfte und nicht verwandte Laienhelfer 1.470,– Ersatzpflege, Verhinderungspflege durch verwandte Laienhelfer Pflegestufe II – schwerst Pflegebedürftige anteilig 215,– Hilfebedarf besteht mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten für Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung oder Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Zeitaufwand eines Familienangehörigen oder einer anderen nicht als Pflegekraft ausgebildeten Pflegeperson beträgt für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 3 Stunden. Davon müssen auf die Grundpflege mindestens 2 Stunden entfallen. 42 Pflege Leistungen Pflegestufe II Monatliches Pflegegeld Pflegeversicherung € 420,– Monatliche Pflegesachleistungen 980,– Kombinationsleistung Teilstationäre Tages- oder Nachtpflege monatlich anteilig 980,– Stationäre Kurzzeitpflege (längstens 4 Wochen/Jahr) 1.470,– Vollstationäre Pflege monatlich 1.279,– Ersatzpflege, Verhinderungspflege durch Fachkräfte und nicht verwandte Laienhelfer 1.470,– Ersatzpflege, Verhinderungspflege durch verwandte Laienhelfer 420,– Hilfebedarf besteht täglich rund um die Uhr, auch nachts, bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Pflegestufe III – Schwerstpflegebedürftige Der Zeitaufwand eines Familienangehörigen oder einer anderen nicht als Pflegekraft ausgebildeten Pflegeperson für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung beträgt wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 5 Stunden. Davon müssen auf die Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen. Leistungen Pflegestufe III Monatliches Pflegegeld Pflegeversicherung € 675,– Monatliche Pflegesachleistungen 1.470,– Monatliche Pflegeschleistungen im Härtefall 1.918,– Kombinationsleistung anteilig Teilstationäre Tages- oder Nachtpflege monatlich 1.470,– Stationäre Kurzzeitpflege (längstens 4 Wochen/Jahr) 1.470,– Vollstationäre Pflege monatlich 1.470,– Vollstationäre Pflege im Härtefall 1.750,– Ersatzpflege, Verhinderungspflege durch Fachkräfte und nicht verwandte Laienhelfer 1.470,– Ersatzpflege, Verhinderungspflege durch verwandte Laienhelfer 675,– Eine Höherstufung der Pflegestufe ist immer dann möglich, wenn sich der Pflegeaufwand erhöht. Dazu ist ein Antrag bei der Pflegekasse zu stellen und ein erneutes Feststellungsverfahren über den MDK nötig, das auch als Wiederholungsgutachten bezeichnet wird. Höherstufung Pflege 43 Als Wiederholungsgutachten gilt auch die Begutachtung im Auf– trag der Pflegekasse, wenn diese den Hinweis erhält, dass die häusliche Pflege nicht mehr in ausreichender Weise gewährleistet ist. ! Praxistipp 44 Pflege Reicht der Pflegebedarf für die Pflegestufe I nicht aus, erhält der Hilfebedürftige keine Leistungen der Pflegeversicherung. Unter bestimmten Umständen, die sich auf die gesundheitliche und finanzielle Situation des Antragstellers beziehen, kann es finanzielle Hilfen vom Sozialamt oder der Krankenkasse geben. Vermeidung von Stürzen Stürze sind eine erhebliche Gefahr für die Gesundheit im Alter und speziell bei Osteporoseerkrankten. Die häufigste schwerwiegende Folge von Osteoporose sind Knochenbrüche in Form von Wirbeleinbrüchen, Oberschenkelhals- oder Handgelenksbrüchen. Sind schon einmal Verletzungen und Brüche durch Stürze entstanden, wächst die Angst vor einem weiteren Sturz. Dies kann zu einer völligen Verunsicherung bis hin zum Verlust der Selbstständigkeit führen. Die Gefahr zu fallen erhöht sich auch noch deutlich durch sogenannte Sturzrisikofaktoren wie: • Kraft- und Balanceprobleme • veränderte Körperhaltung und Schrittstellung • Sehbeeinträchtigung • medizinische Gefahren, wie Medikamentenwirkungen z. B. bei Einnahme von Diuretika, Abführmitteln, starken Schmerzmitteln, Muskelrelaxantien • Schwindelanfälle • äußere Gegebenheiten (z. B. Stolperfallen, Bodenunebenheiten) • Alkoholkonsum Um das Sturzrisiko zu verringern, sollten Betroffene auf keinen Fall – aus Angst vor einem Sturz – das Sitzen bevorzugen. Dadurch werden sie immer schwächer und unsicherer. Sinnvoll sind auf jeden Fall kräftigende und balancefördernde Übungen. Außerdem ist eine Reduzierung oder Beseitigung der Risikofaktoren erforderlich. Empfehlungen zur Sturzvermeidung: • Risikofaktoren erkennen. • Regelmäßige ärztliche Untersuchungen durchführen lassen. • Auf Medikamentennebenwirkungen achten. • Regelmäßig das Seh- und Hörvermögen überprüfen lassen. • Hilfsmittel einsetzen. • Durch Sport und Funktionstraining/Sturzprophylaxe vorbeugen. • Auf Teppiche und Läufer verzichten oder diese rutschfest fixieren. Am sichersten ist Auslegeware, da diese weder rutschen kann, noch zu glatt ist. • Rutschfeste und stolperfreie Matten im Badezimmer auslegen. • Rutschfeste Matten in Dusche und Badewanne verwenden. Sturzvermeidung Vermeidung von Stürzen 45 • Handgriffe anbringen. • Treppen mit entsprechenden Belägen rutschfest machen und beidseitig griffsichere Handläufe anbringen. • Stufenkanten und Türschwellen mit Rampen versehen und farbig markieren. • Keine Gegenstände (Stolperfallen) liegen lassen, lose Kabel befestigen. • Wohnung gut beleuchten, zusätzlich Nachtlichter anbringen. • Trittsichere Schuhe mit festem Halt und niedrigen Absätzen tragen. • Zur Frakturprophylaxe z. B. Hüftprotektoren verwenden. Testverfahren zur Sturzgefahr Zur Einschätzung der Sturzgefahr wurden verschiedene Tests entwickelt: • Der Chair-Rising Test gibt Auskunft über die Muskelleistung der Beine. Aufgabe des Patienten ist es hierbei, innerhalb von höchstens 11 Sekunden fünfmal von einem Stuhl aufzustehen, ohne die Arme zu Hilfe zu nehmen. Schafft er es innerhalb dieser Zeit nicht, gilt dies als bedenklich. • Ein zweiter Test ist der sogenannte Timed Up & Go nach Podsiadlo. Hier soll der Patient aus einem Stuhl ohne Armlehnen aufstehen und 3 Meter geradeaus gehen, sich umdrehen, zurückgehen und wieder hinsetzen. Hierbei dürfen auch die Gehhilfen eingesetzt werden, die der Patient sonst benutzt. Schafft der Patient diese Übung innerhalb von 10 Sekunden, ist dies unproblematisch, sollte er allerdings über 30 Sekunden benötigen, ist von einer erhöhten Sturzgefahr auszugehen. • Eine weitere Möglichkeit ist der Mobilitätstest nach Tinetti. Durch mehrere unterschiedliche Übungen werden verschiedene Kriterien überprüft. Stand und Balance werden durch Aufstehen, die ersten Sekunden des Stehens, mit offenen und geschlossenen Augen, das Drehen auf der Stelle, leichte Stöße gegen Brust oder Schultern und anschließendes Hinsetzen beurteilt. Beim Aufstehen wird darauf geachtet, ob der Patient es mit einem oder mehreren Versuchen, mit Unterstützung von Hilfsmitteln und selbstständig schafft. Benötigt er Hilfe beim Stehen, können die Füße geschlossen sein. Für das Gehen wird das Gangbild analysiert, z. B. das Anlaufen, die Schrittlänge, -höhe und -symmetrie, Wegabweichungen. Es können maximal 28 Punkte erreicht werden, ab 20 Punkten besteht ein deutlich erhöhtes Risiko. 46 Vermeidung von Stürzen Soziale Auswirkungen Grundsätzlich gilt: Osteoporose-Patienten sollten sich so viel wie möglich bewegen, auf sichere Mobilität achten und ihre sozialen Beziehungen pflegen. Ein Problem kann sein, dass Patienten sich aus Angst vor Stürzen, die (weitere) Brüche hervorrufen könnten, zu wenig bewegen. Das bewirkt einen verstärkten Muskelabbau, welcher wiederum die Gefahr von Knochenabbau erhöht. Aus der reduzierten Mobilität der Patienten können sich auch Einsamkeit und Isolation ergeben, weshalb die Patienten auch anfällig für Depressionen sind. Dies gilt vor allem, wenn sie zusätzlich durch Schmerzen und Zukunftsängste belastet sind. Alltägliche Dinge wie Einkaufen, Hausarbeit, An- und Ausziehen werden zum Problem und sind ohne fremde Hilfe nur noch schwer durchführbar. Daraus ergibt sich die Abhängigkeit von Dritten, was zusätzliche organisatorische, finanzielle und psychische Belastungen für Erkrankte und deren Familie bedeutet. Erleichtern können die Situation spezielle Hilfsmittel bei Osteoporose (siehe Folgeseite). Soziale Auswirkungen 47 Hilfsmittel bei Osteoporose Definition „Hilfsmittel“ Ein Hilfsmittel muss unmittelbar auf die Behinderung selbst ausgerichtet sein und die beeinträchtigten Körperfunktionen wieder herstellen, ermöglichen, ersetzen, erleichtern oder ergänzen bzw. zur Befriedigung von allgemeinen lebensnotwendigen Grundbedürfnissen (z. B. Ernährung, Fortbewegung, Hygiene und Kommunikation) erforderlich sein. Die gesetzliche Krankenversicherung kann die Kosten für Hilfsmittel ganz oder teilweise übernehmen oder diese leihweise zur Verfügung stellen. Damit die Kosten übernommen werden, ist ein Rezept vom behandelnden Arzt notwendig. Zusätzlich sollte noch ein Attest enthalten sein, dass die medizinische Notwendigkeit des Hilfsmittels aufgrund der Erkrankung bestätigt. Vor der Anschaffung von Hilfsmitteln zur Alltagserleichterung sollte ein Beratungsgespräch mit dem Ergo- oder Physiotherapeuten stattfinden, damit unter der Vielzahl der Hilfsmittel das Richtige ausgewählt wird. Patienten, die sich nach Wirbelbrüchen im Krankenhaus und später in einer Reha-Einrichtung aufhalten, werden meist schon dort zu notwendigen Hilfsmitteln beraten. Hilfsmittel zur Wohnraumanpassung, z. B. Einbau und Anbringung von Treppenliften, werden nur von der Pflegekasse und nur bei Vorhandensein einer Pflegestufe bezuschusst. Sinnvolle Hilfsmittel: • Hüftprotektoren oder „Hip Pads“ werden in die Unterhose eingenäht und schützen bei Stürzen vor einem Oberschenkelhalsbruch. • Orthesen oder elastische Bandagen stützen die Wirbelsäule, wenn das übliche Zusammensinken der Wirbelsäule zu Schmerzen und Einschränkungen führt. • rückenfreundliche Hilfsmittel wie Schuh-, Strumpfanzieher und Greifzangen • Gehhilfen wie Gehstöcke oder Rollatoren 48 Hilfsmittel bei Osteoporose Weitere Hilfsmittel erleichtern die Tätigkeiten in Haushalt und Freizeit und sollen zur Sicherheit vor Stürzen dienen, zum Beispiel: • Hilfsmittel zur Erleichterung des Alltags (spezielle Griffe im Badezimmer, Toilettensitzerhöhung, Badewannenbrett, Duschstuhl) • Anziehhilfen (Strumpf-, Strumpfhosen- und Sockenanzieher, Druckknöpfe statt Knöpfe, Klettverschlüsse, elastische BH, weite Kleidung) • Antirutsch-Unterlagen für den Tisch • Greifhilfen • Aufstehhilfen • Handläufe • spezielle angepasste Werkzeuge (Dosen-, Flaschenöffner, Bestecke) • Falldetektoren, Hausnotrufsysteme Hilfsmittel in Haushalt und Freizeit Außerdem gibt es noch eine Gruppe von Hilfsmitteln, die das körperliche Training unterstützen sollen und damit dem Knochenabbau vorbeugen: • Elektrische Muskeltrainer (Tensgerät, Laufbänder, Ergometer) • Theraband, Bälle, Matten, Gewichte und Schwimmhilfen Beratung und Orientierung in der Vielzahl spezieller Hilfsmittel geben Orthopädie- und Sanitätshäuser sowie Ärzte und Apotheken. Die Krankenkassen übernehmen die Kosten mit z. T. starken Einschränkungen. Die Versorgung mit Hilfsmitteln erfolgt in der Regel durch die Vertragspartner der Krankenkasse. ? Wer hilft weiter? Kostenübernahme von Hilfsmitteln Bezieht der Versicherte die Hilfsmittel bei einem anderen Leistungserbringer, der nicht Vertragspartner der Krankenkasse ist, muss der Versicherte die Mehrkosten selbst tragen. Um dies zu vermeiden, sollte sich der Versicherte vorab die Vertragspartner der Krankenkasse benennen lassen. Bei der Kostenübernahme ist zu unterscheiden zwischen Hilfsmitteln, für die ein Festbetrag besteht, und Hilfsmitteln ohne Festbetrag: • Bei Hilfsmitteln mit Festbetrag übernehmen die Kassen die Kosten bis maximal zur Höhe des Festbetrags. Hilfsmittel bei Osteoporose 49 • Bei Hilfsmitteln ohne Festbetrag beim Vertragspartner übernehmen die Kassen die Kosten bis maximal zur Höhe des vertraglich vereinbarten Preises. • Bei Hilfsmittel ohne Festbetrag bei Leistungserbringern, die nicht Vertragspartner der Krankenkasse sind, erstatten die Kassen nur Kosten in Höhe des niedrigsten Preises einer vergleichbaren Leistung des Vertragspartners. In Einzelfällen tritt die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers für die Kosten ein. Er orientiert sich dabei an der Kostenübernahme durch die Krankenkassen. Zuzahlung Bei der Zuzahlung wird zwischen „nicht zum Verbrauch bestimmten“ und „zum Verbrauch bestimmten“ Hilfsmitteln unterschieden. Nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel können mehrmals von einem Versicherten oder im Wiedereinsatz von verschiedenen Versicherten verwendet werden, z. B. Rollstuhl, Beatmungsgerät, Absauggerät. Der Versicherte zahlt 10 % des Abgabepreises zu, jedoch mindestens 5,– € und maximal 10,– €. Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel können wegen ihrer Beschaffenheit, ihres Materials oder aus hygienischen Gründen nur einmal ununterbrochen benutzt werden und sind in der Regel für den Wiedereinsatz nicht geeignet. Dazu zählen z. B. Windelhosen, Bettschutzeinlagen und Einmalhandschuhe. Der Versicherte zahlt 10 % des Abgabepreises (je Packung) zu, maximal jedoch 10,– € monatlich. Dies gilt unabhängig davon, ob die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel aufgrund einer oder mehrerer Indikationen oder aus mehreren Produktgruppen benötigt werden. Gibt es für das Hilfsmittel einen Festbetrag, dann richtet sich die Zuzahlung nach diesem. Festbeträge Festbeträge gibt es in der Krankenversicherung für Hilfsmittel in den Gruppen: Seh-, Hör- und Inkontinenzmittel sowie Hilfsmittel zur Kompressionstherapie, Stoma-Artikel und Einlagen. Die Krankenkasse erstattet nur bis zu diesem Betrag. Wird ein Hilfsmittel ausgewählt, das über dem Festbetrag liegt, muss der Versicherte den Differenzbetrag (Eigenanteil) selbst übernehmen. Die Zuzahlung richtet sich nach dem Festbetrag. In der Regel wird der Patient also dann Eigenanteil plus Zuzahlung leisten. ! Praxistipp 50 Hilfsmittel bei Osteoporose Apotheken, Sanitätshäuser oder z. B. orthopädische Schuhmacher verfügen in der Regel über einen (Auszug aus dem) Hilfsmittelkatalog. Wenn Patienten ihr Hilfsmittelrezept dort vorlegen, bekommen sie genaue Informationen, wie viel die Krankenkasse laut Katalog für das verordnete Hilfsmittel zahlt und wie hoch der Eigenanteil ist, der zu leisten ist. Die einschlägigen Fachgeschäfte wissen auch, ob man das Hilfsmittel gleich mitnehmen kann oder ob es zuerst von der Krankenkasse genehmigt werden muss. Gerade beim Liegen ist es wichtig, die Wirbelsäule zu entlasten. Hierbei werden manchmal schwere Fehler gemacht, die zu schlimmen Schmerzen führen können. Bei einer zu harten Matratze kann der Körper nicht richtig einsinken, da der Gegendruck der Matratze zu hoch ist. Eine zu weiche Matratze lässt die Wirbelsäule durchhängen und führt ebenfalls zu vermehrten Schmerzen. Damit die optimale korrekte Körperlagerung erreicht wird, ist eine Schlafunterlage nach individuellen Ansprüchen auszuwählen. Die Krankenkassen. Maßnahmen zur Verbesserung und Anpassung des Wohnumfelds eines Pflegebedürftigen erleichtern oder ermöglichen die Pflege oder die selbstständige Lebensführung zu Hause. Schlafunterlage bei Osteoporose ? Wer hilft weiter? Wohnumfeldverbesserung/ Wohnungsumbau Die Zuschüsse leistet die Pflegekasse, da sie zu den Pflegehilfsmitteln zählen. Voraussetzung für die Gewährung eines Zuschusses ist, dass die vorgesehenen Maßnahmen die häusliche Pflege ermöglichen oder erheblich erleichtern oder dass eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt, also die Abhängigkeit von der Pflegekraft verringert wird. Es muss sich um Maßnahmen in der Wohnung des Pflegebedürf– tigen handeln oder um Maßnahmen in dem Haushalt, in dem der Pflegebedürftige aufgenommen ist und gepflegt werden soll. Prinzipiell müssen die Vorversicherungszeit erfüllt, die Pflege– bedürftigkeit festgestellt und die Maßnahmen bei der Pflegekasse beantragt werden. Gegebenenfalls schaltet die Pflegekasse den MDK zur Begutachtung der häuslichen Pflegesituation ein. Dieser stellt vor Ort fest, ob entsprechende Mängel für die Pflegesituation und Sicherheitsrisiken vorliegen und ob die Wohnraumanpassung einen Umzug in ein Heim verhindern hilft. Die Entscheidung, ob und in welcher Höhe ein Zuschuss zur Verbesserung des Wohnumfeldes gewährt wird, liegt im Ermessen der Pflegekasse. Voraussetzungen Hilfsmittel bei Osteoporose 51 Bezuschussungsfähige Maßnahmen Beispiele bezuschussungsfähiger Maßnahmen sind: • Einbau einer Dusche • Einbau und Anbringung von Treppenliften • Türverbreiterungen • Installation von Wasseranschlüssen • Ein- und Umbau von Mobiliar entsprechend den individuellen Erfordernissen der Pflegesituation Zu den Kosten zählen auch statische Gutachten, Antragsgebühren, Kosten der Bauüberwachung, nachgewiesene Fahrtkosten und der Verdienstausfall von am Bau mithelfenden Angehörigen und Bekannten. Höhe Selbstbeteiligung/Eigenanteil Der Eigenanteil des Pflegebedürftigen beträgt: • 10 % der Kosten der Maßnahme, • höchstens jedoch 50 % seiner monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Eingliederungshilfe Reichen die Leistungen der Wohnumfeldverbesserungen für die notwendigen Umbaumaßnahmen nicht aus, können Leistungen auch im Rahmen der Eingliederungshilfe über das örtliche Sozialamt beantragt werden. Dabei dürfen allerdings bestimmte Einkommensgrenzen nicht überschritten werden. Antrag Bevor der Versicherte eine Wohnumfeldanpassung durchführen lässt, welche von der Pflegekasse finanziert werden soll, ist ein Antrag zu stellen. Es kann sein, dass die Pflegekasse mehrere Kostenvoranschläge verlangt, bis sie die Maßname genehmigt. Wenn eine Wohnumfeldverbesserung durchgeführt wird und der Versicherte danach mit der Rechnung zur Pflegekasse geht, dann wird kein Zuschuss gewährt. ? Wer hilft weiter? 52 Maximal 2.557,– € je Maßnahme. Hilfsmittel bei Osteoporose • Viele Städte und Gemeinden haben Beratungsstellen für Wohnraumanpassung und barrierefreies Wohnen. Meistens sind diese Stellen der Behinderten- oder Seniorenberatung angeschlossen. In manchen Fällen kommen die Berater auch in die Wohnung des Pflegebedürftigen, um gemeinsam zu sehen, welche Veränderung sinnvoll und durchführbar ist. • Umfassende Informationen bietet im Internet www.wohnungsanpassung.de, die Seite der Bundesarbeitsgemeinschaft Wohnungsanpassung e. V. Adressen Bundesselbsthilfeverband für Osteoporose e. V. (BfO) Kirchfeldstraße 149, 40215 Düsseldorf Telefon 0211 301314-0 E-Mail: [email protected] www.bfo-aktuell.de Kuratorium Knochengesundheit e. V. Leipziger Straße 6, 74889 Sinsheim Telefon 07261 92170 E-Mail: [email protected] www.osteoporose.org Netzwerk-Osteoporose e. V. Ludwigstraße 22, 33098 Paderborn Telefon 05251 280586 oder 21120 Mobil 0172 8378965 E-Mail: [email protected] www.netzwerk-osteoporose.de www.betanet.de Suchwort „Osteoporose“ Internet Adressen 53 Impressum Herausgeber betapharm Arzneimittel GmbH Kobelweg 95, 86156 Augsburg Telefon 0821 748810, Telefax 0821 74881420 Redaktion beta Institut gemeinnützige GmbH Institut für angewandtes Gesundheitsmanagement, Entwicklung und Forschung in der Sozialmedizin Kobelweg 95, 86156 Augsburg E-Mail: [email protected] Text Gabriele Bayer Beate Hollmann-Lachmair Andrea Nagl Grafik, Satz Manuela Mahl Die Informationen über Leistungsansprüche beziehen sich nicht auf private Versicherungen oder die Beihilfe für Beamte. Ein Anspruch auf Vollständigkeit wird nicht erhoben. Autoren und Herausgeber übernehmen keine Haftung für die Angaben in dieser Broschüre. 4. Auflage Juni 2008 54 Impressum