Künstliches Kniegelenk und dennoch Schmerzen

Künstliches Kniegelenk und dennoch Schmerzen
Konservative Therapie der aktivierten TEP-Patellar-Arthrose
| Dr. med. Bernd A. Kasprzak und Prof. Dr. med. Armin Klümper
In Deutschland hat jede(r) Zweite unter
den über 60-jährigen einen sichtbaren Gelenkschaden [1] auf dem Röntgenbild.
Diese Gelenkschäden beinhalten eine Verminderung der Gelenkknorpeldicke, lokale
Knorpelschäden und Veränderungen der
beteiligten Knochen. Das sind die typischen anatomischen Symptome einer Arthrose (Gelenkverschleiß). Seit mehr als
300 Jahren werden diese Veränderungen
als nicht heilbar angesehen. Ist Knorpel
einmal geschädigt, kann er nicht mehr regenerieren (sich erneuern) [2] – so lautet
die Hypothese. Dieser Standpunkt wird
von der klassischen Medizin auch heute
noch vertreten. [1, 3] Deshalb sind die
üblichen Therapieoptionen Schmerzmittel
und die operative Versteifung des betroffenen Gelenkes sowie der Gelenkersatz
durch eine Endoprothese. Dem hat Prof.
Klümper bereits in den 1970er-Jahren auf
der Grundlage seiner konservativen (nicht
operativen) Therapieergebnisse widersprochen.
Werden Medikamente bei der konservativen
Therapie von Gelenkschäden weniger als ein
bis zwei Jahre lang eingesetzt, so ist die Bewertung ihrer knorpelstabilisierenden oder
gar knorpelregenerierenden Wirkung nicht
korrekt möglich oder falsch.
Kann der Knorpel stabilisiert und
regeneriert werden?
In ähnlicher Weise sind Studienergebnisse
zu bewerten, die Glucosamin, biomolekulare Organpräparate und andere effektive
chondroprotektive (knorpelstabilisierende)
Substanzen als wirkungslos darstellen.
In diesem Zusammenhang hat Klümper [7]
2011 in seinen Artikeln „Aspekte zur Realität der Knorpelregeneration“ den aktuellen
Wissensstand zur Problematik der Knorpelregeneration dargestellt.
Von der klassischen Medizin offensichtlich
völlig unbemerkt oder unbeachtet, hat es
ständig Fortschritte in der Grundlagenforschung sowie bei der konservativen Therapie
von geschädigten Gelenken seit nunmehr ca.
40 Jahren gegeben.
1983 berichtete Klümper [4] über seine
mehr als zehnjährigen Erfahrungen mit seiner erfolgreichen konservativen Behandlung von Gelenkschäden bei Hochleistungssportlern und postulierte die Möglichkeiten
der Knorpelstabilisierung und Knorpelregeneration.
Im Zusammenhang mit der fehlenden
Durchblutung des Gelenkknorpels und dem
damit verbundenen trägen Stoffwechsel
dieses Körpergewebes wies er bereits damals darauf hin: „Die konservative Therapie
von Knorpelschäden verlangt Zeit und Geduld. Für die Beurteilung der Therapie von
Knorpelschäden sind ausschließlich Langzeitergebnisse aussagekräftig“.
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Als Beispiel für die Wichtigkeit dieser Problematik soll eine 2012 publizierte Studie
amerikanischer Ärzte aus Newton dienen,
bei der Patienten mit Sprunggelenksarthrose eine einzige Gelenkinjektion mit Hyaluronsäure erhielten, während einer PlaceboVergleichsgruppe physiologische Kochsalzlösung gespritzt wurde. [5] Natürlich gab es
nach drei Monaten Beobachtung keinen
deutlichen Unterschied zwischen der Wirkung der Hyaluronsäure und dem Placebomittel.
Wenn daraus der Schluss gezogen wurde,
dass die Anwendung von Hyaluronsäure wirkungslos sei, so grenzt das an Demagogie –
oder es fehlt jeder Sachverstand!
Zum weiteren Verständnis der Thematik
sollen folgende Arbeiten hervorgehoben
werden:
Reginster, Deroisy et al. [6] weisen in einer
randomisierten,
placebokontrollierten
Langzeitstudie über drei Jahre nach, dass
die Einnahme von Glucosaminsulfat (täglich
1.500 mg) zu einer Stabilisierung des Gelenkknorpels bei Arthrose führt. Während
bei der Placebo-Vergleichsgruppe eine fortschreitende Verschmälerung des Gelenkspaltes auftrat, kam es zu keiner Verminderung der Gelenkknorpeldicke bei der Gruppe,
die Glucosaminsulfat bekam. Gleichzeitig
verzeichnete man in der Glucosamin-Gruppe
eine deutliche Besserung der Schmerzen
und der Gelenkfunktion, die während der
dreijährigen Studiendauer anhielt. Demgegenüber zeigte die Placebogruppe eine Verschlechterung.
Klümper [4] bewies bereits 1983, dass als
Ergebnis von 5.000 durchgeführten Gelenkinjektionen mit zytoplasmatischen (biomolekularen) Substanzen (hier: Ney Chondrin
und Ney Arthros) die Zeit bis zur beschwerdefreien Funktions- und Belastungsfähigkeit bis zu 30 % verkürzt und die Abstände
der einzelnen Gelenkinjektionen um bis zu
50 % verlängert werden konnten.
Hoffmann [8] konnte 1982 mit Hilfe biomolekularer Präparate (gleiche Präparate wie
bei Klümper) nachweisen, dass bei Gelenkknorpelschäden im Stadium I (Kriterien der
amerikanischen Rheumagesellschaft, ARA)
eine Besserungsrate von 93 % erzielt werden konnte. Selbst im Stadium III (schwere
Skelett- und Knorpeldegeneration) konnte
er noch bis zu 24 % Beschwerdefreiheit erreichen.
Gleichzeitig stellte Seifert [9] 2002 bei seinen Untersuchungen in der Grundlagenforschung fest, dass unter Wirkung eines biomolekularen Organpräparats (Ney Arthros)
Knorpelzellen vermehrt Kollagen II bildeten, die Produktion von Tag zu Tag zunahm
und bis auf das Doppelte gesteigert wurde.
Weh, Dahmen und Fröschle [10] verzeichneten in ihrer 1981 veröffentlichten Arbeit
unter dem Einfluss des gleichen Präparats
eine Zunahme der Knorpelelastizität um fast
40 %.
Lehnhardt [11] weist 1990 auf den Erhalt
der Chondrozyten (Knorpelzellen) hin und
berichtet, dass sowohl Clusterzellen im
Knorpel als auch ruhende Knorpelzellen
durch biomolekulare Substanzen aktiviert
werden können, um wieder eine Matrix, Kollagene und Proteoglykane (Knorpelbestandteile) aufzubauen.
Dem Schweden Dr. Peterson gelang es erstmals 1984, menschliche Knorpelzellen im
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Abb. 3: Röntgenbild axiale Patella, Kniegelenk-TEP rechts
Abb. 1: Röntgenbild ap (von vorn), Kniegelenk-TEP rechts
Labor zu züchten und diese 1994 erstmalig
in das Knie eines Menschen zu transplantieren.
Beim heutigen Entwicklungsstand dieser Methode, der so genannten „Autologen Chondrozyten-Transplantation (ACT)“, kann die
Fähigkeit des Körpers zur Regeneration von
hyalinem Knorpel als gesichert gelten.
Hinzu kommt das Wissen über die Fähigkeit
des Körpers, neuen Faserknorpel zu bilden.
Nach Operationen mit totaler oder teilweiser Entfernung eines Meniskus bildet sich
ein neuer Meniskus bzw. er regeneriert sich.
In diesem Zusammenhang kann die These
von Prof. Klümper: „Knorpel ist stabilisierbar und regenerierbar“, auf der
Grundlage des heutigen Wissens untermauert werden.
Ob eine Stabilisierung oder eine Regenerierung von geschädigtem Gelenkknorpel möglich ist, hängt natürlich vom Grad der Schädigung und vom gesundheitlichen Gesamtzustand der Patienten ab.
Gonarthrose –
Schmerzen trotz OP
Infolge der Hypothese „geschädigter Gelenkknorpel ist nicht regenerierbar“ und der
offensichtlichen Unkenntnis von wesentli-
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Abb. 2: Röntgenbild seitlich, KniegelenkTEP rechts
chen Ergebnissen der Grundlagenforschung
sowie der angewandten konservativen Therapiemöglichkeiten verfolgte die klassische
Medizin bei der Behandlung geschädigter
Gelenke fast ausschließlich die Weiterentwicklung der operativen Therapieverfahren.
Diesbezüglich kam es in den letzten Jahren
zu einer rasanten Zunahme des operativen
Gelenkersatzes durch so genannte Total-Endo-Prothesen (TEP).
2009 wurden in Deutschland 175.000 Kniegelenk-TEP implantiert – Tendenz steigend.
[12]
Damit verbunden stieg auch die Zahl der Patienten mit Kniegelenk-TEP-Operationen,
die nach dem Eingriff weiter über z. T. starke
Schmerzen klagen.
Nach Polkowski et al. [13] werden folgende
Risikofaktoren für weiter bestehende
Schmerzen nach einer Knie-TEP-Operation
angegeben: Weibliches Geschlecht, Übergewicht, eine frühere Operation, Diabetes
mellitus, Lungenerkrankungen und Depressionen.
Diese Autoren untersuchten 2012 die Ursachen von Schmerzen nach einer Knie-TEPOperation. Sie fanden bei der Auswertung
präoperativer Röntgenaufnahmen, dass bei
ca. 50 % der Patienten mit Schmerzen nach
der TEP-Operation nur eine geringgradige
Arthrose bestand. Deshalb postulierten sie,
dass eine „Operation in einem Frühstadium
der Gonarthrose“ (Arthrose des Kniegelenkes) ein weiteres Risiko für das Auftreten
oder Weiterbestehen von Schmerzen nach
einer Knie-TEP darstellt.
Diese Schlussfolgerung ist jedoch schwer
nachvollziehbar und wirkt noch weniger
überzeugend, da nur die a.p.-Röntgenaufnahmen im Stehen (also nur in einer Ebene)
ausgewertet wurden.
Bei dieser Betrachtungsweise wurden wichtige Aspekte, wie die Anamnese (Krankengeschichte), präoperative klinische Untersuchung und eine röntgenologische axiale
Patella-Aufnahme (Kniescheibenspezialaufnahme) außer Acht gelassen.
Im Gegensatz zu anderen Gelenken besteht
neben dem eigentlichen Kniegelenk zwischen Femur (Oberschenkelknochen) und
Tibia (Schienbein) noch ein Nebengelenk
zwischen Femur und Patella (Kniescheibe).
Bei der Kniegelenk-TEP bleibt das Nebengelenk in Form der Patella zur Hälfte erhalten.
Doch genau diese Besonderheit der Kniegelenk-TEP ist nach eigenen Erfahrungen das
Hauptproblem fortbestehender Schmerzen
– trotz korrekt ausgeführter Operation.
Deshalb spricht vieles dafür, dass die Kniebeschwerden mit der TEP-Operation deshalb
nicht behoben werden konnten, weil ihre
Ursache im oder auch im Femoropatellargelenk begründet lag.
Als wichtiger weiterer Risikofaktor für
Schmerzen nach der Knie-TEP-Operation
muss deshalb eine Chondropathia patellae
oder eine Femoropatellararthrose (beides
Schädigungen zwischen Femur und Patella)
in Betracht gezogen werden.
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Diese Schädigungen bestehen nach der
Knie-TEP zur „Hälfte“ weiter und können z.
T. starke Beschwerden verursachen – sogar
mit „Kniegelenkergussbildung“!
Monate und die Patienten ohne ersichtlichen Gelenkerguss frühestens ein Jahr nach
erfolgter Operation mit Injektionen in das
Restgelenk behandelt.
In einer solchen Situation gibt es die Möglichkeiten einer andauernden Einnahme von
Schmerzmitteln oder einer Folge-Operation
mit Patellarückflächenersatz. Die Erfolgschancen dieses operativen Eingriffes sind
jedoch nicht überzeugend.
Bei vier Patienten (fünf operierte Kniegelenke mit TEP) bestanden in allen behandelten Knien gelb-seröse, orange-seröse oder
blutig-seröse Gelenkergüsse von 12-40 ml.
Die restlichen vier Patienten wiesen kleine
gelb-seröse Kniegelenksergüsse von 2-6 ml
auf.
Konservative Alternative
In allen neun Fällen konnten die Beschwerden bei Behandlungsabständen zwischen einer Woche und zwei Monaten deutlich verbessert, die Ergussneubildung beseitigt und die
Schmerzmedikamente dauerhaft abgesetzt
werden.
Vor diesem Hintergrund wurden acht Patienten (neun Kniegelenke) konservativ durch
„intraartikuläre“ Injektionen mit antiphlogistischen (entzündungshemmenden) und
chondroprotektiven (knorpelstabilisierenden) Substanzen behandelt. Therapiedetails werden voraussichtlich in der Juli-Ausgabe von CO’MED veröffentlicht und diskutiert.
Diese Behandlungen erfolgten zunächst nur
bei vorliegendem Gelenkerguss zwischen
künstlichem Kniegelenk und der Kniescheibe.
Da die Patienten mit deutlicher Besserung
ihrer Beschwerden und Verminderung der
Ergussbildung reagierten, wurden auch Patienten mit Schmerzen nach Knie-TEP-Operation ohne Ergussbildung in gleicher Weise
behandelt.
Die Patienten mit Schmerzen und bestehendem Gelenkerguss wurden frühestens sechs
Die kurzen Behandlungsintervalle (eine bis
drei Wochen) erfolgten in Abhängigkeit von
der Menge des Kniegelenksergusses.
In sieben Fällen war es möglich, die Behandlungsabstände auf sechs bis acht Wochen zu verlängern, und in einem Fall konnte nach 18 Monaten Behandlung völlige Beschwerdefreiheit in Ruhe und bei Belastung
erreicht werden.
Bei der Befundauswertung wurden bei
den untersuchten Patienten folgende Gemeinsamkeiten festgestellt:
• Femoropatellararthrose bei allen acht Patienten (n = 9 Kniegelenk-TEP)
• Gelenkverschleiß in beiden Kniegelenken
(n = 9)
Dr. med. Bernd A. Kasprzak
Facharzt für Sportmedizin, Naturheilverfahren, war viele Jahre in der Luftfahrtmedizin und im Hochleistungssport tätig. Seit 1990 in eigener privatärztlicher Praxis mit Schwerpunkt
„chronische Erkrankungen des Bewegungsapparates“ niedergelassen.
Kontakt:
Theodor-Ludwig-Str. 24-26
D-79312 Emmendingen
www.dr-kasprzak.de
• Rückenbeschwerden mit degenerativen
Schäden der Lendenwirbelsäule (n = 9)
• Osteoporose (n = 7)
• Verkalkung größerer Arterien (n = 7)
• Starke Schädigung der Beinvenen (n = 6)
• Rheumatische oder rheumatoide Beschwerden (n = 6)
• Weibliches Geschlecht (n = 7)
• Alle Patienten waren zum Operationszeitpunkt älter als 63 Jahre.
Abb. 4 (links): gelb-seröser Gelenkerguss bei TEP-Kniegelenk
Abb. 5 (rechts): orange-seröser Gelenkerguss bei TEP-Kniegelenk
Kasprzak-Klümper_c
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Gleichzeitig sind die Erhaltung oder Wiederherstellung des muskulären Gleichgewichts
der Lenden-Hüft-Bein-Region sowie ein optimales Kreislauftraining von größter Wichtigkeit.
Fazit
Prof. Dr. med. Armin Klümper
vormals Leiter der Sporttraumatologischen Abteilung der Medizinischen Fakultät der Universität Freiburg, heute
als Emeritus lebend in Freiburg und
Südafrika.
Kontakt:
über Dr. med. Bernd Kasprzak
Bewertung
Die Schädigung der Patellarückfläche wird
mit der TEP-Operation nicht behoben und
ist nach eigener Erfahrung die Hauptursache für weiter bestehende Schmerzen, trotz
korrekt ausgeführter Operation.
Der Gelenkverschleiß in beiden Kniegelenken und teilweise in weiteren Gelenken, die
gleichzeitig bestehenden degenerativen
Schädigungen der Wirbelsäule, die Kombination mit Osteoporose, dem Erscheinungsbild der Gefäßverkalkung von Aorta und großen Arterien sowie rheumatische Symptome
weisen auf eine generelle Stoffwechselstörung hin. Das mehrheitliche Auftreten bei
Frauen ist sicher in gleicher Weise durch geschlechtsspezifische hormonelle Regulationsstörungen des Stoffwechsels bedingt.
Ebenso weisen die arteriellen und venösen
Schäden auf eine Beeinträchtigung des
Stoffwechsels hin.
Die Kombination der Kniebeschwerden mit
Schmerzen in der Lendenregion bewirken
zusätzliche muskuläre Dysbalancen (Ungleichgewichte) mit Beeinträchtigung der
Kniegelenkfunktion.
In diesem Zusammenhang wird geschlussfolgert, dass die erfolgreiche Behandlung
eines geschädigten Kniegelenkes (mit oder
ohne TEP) immer auch eine Stabilisierung
des Gesamtstoffwechsels beinhalten muss.
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Aufgrund der noch heute gültigen Hypothese „geschädigter Gelenkknorpel ist nicht
regenerierbar“ verfolgte die klassische Medizin bei der Behandlung geschädigter Gelenke fast ausschließlich die Weiterentwicklung der operativen Therapieverfahren.
Im Gegensatz dazu konnte Prof. Klümper bereits 1983 auf seine erfolgreiche, mehr als
zehnjährige, konservative Therapie von Gelenkschäden bei Hochleistungssportlern
verweisen. Deshalb postulierte er die therapeutische Möglichkeit der Knorpelstabilisierung und Knorpelregeneration.
Seine konservativen Therapiestrategien
werden seit nunmehr ca. 40 Jahren bei Gelenkverschleiß mit großem Erfolg angewendet. Sie wurden ständig weiterentwickelt
und durch umfangreiche Grundlagenforschungen bestätigt.
Von der klassischen Medizin bisher nicht
wahrgenommen, werden diese Behandlungsmöglichkeiten immer wichtiger.
Literaturhinweis
(1) Flechsenhar, Klaus: Wachstumsfaktor für neue Knorpelzellen, www.magazin.merck.de (01.08.2011)
(2) Richter, Wiltrud: Zelltherapie für zerstörten Knorpel,
Forschungsmagazin Ruperto Carola; (2001) 2
(3) Madry, H.; Grün, U.W.; Knutsen, G.: Knorpelrekonstruktion und Gelenkerhalt, Dtsch. Ärzteblatt 108
(2011) 40; S. 669-677
(4) Klümper, Armin: Über die Bedeutung von Ney Chondrin
und Ney Arthros in der Sportmedizin, Therapie Woche
33 (1983); S. 2627-2631
(5) (rb): Intraartikuläre Injektionen/Hyaluronsäure bei
Arthrose? Kochsalz tuts auch!, CME (2012) 2; S. 4 / J
Bone Joint Surg (2012) 94:2
(6) Reginster, Jean Yves; Deroisy, Rita et al.: Langzeitwirkungen von Glucosaminsulfat auf die Progression der
Arthrose, THE LANCET 357 (2001) 9252 S. 251-256
(7) Klümper, Armin: Aspekte zur Realität der Knorpelregeneration, ZAENMAGAZIN (2011) 2 S. 48-50 / Teil II
(2011) 3 S.13-14 / Teil III (2011) 4 S. 42-45
(8) Hoffmann, Z.: Progressiv-chronische Polyarthritis,
Therapie Woche 32 (1982) 39 S. 4538-4544
(9) Seifert, Jürgen: Einfluss von Ney Arthros auf den Stoffwechsel von Knorpelzellen, Der Kassenarzt (2002)
Heft 3/4, S. 43-45
(10)Weh, L.; Dahmen, G. und Fröschle, G.: Einfluss einiger
intraartikulär applizierbarer Pharmaka auf die mechanischen Knorpeleigenschaften invitro. Akt. Rheumatologie 6 (1981) 5 S. 175-180
(11)Lehnhardt, Klaus: Behandlung der Arthrose und des
retropatellären Knorpelschadens des Kniegelenkes,
Die Heilkunst 103 (1990) 11 S. 1-4
(12)Schnabel, Peter u. Borelli, Siegfried: Endoprothesenregister: Höchsten Anforderungen genügen, Dtsch.
Ärzteblatt 108 (2011) 48 A-2598
(13)Schumacher, Beate (basierend auf Polkowski et al):
Neuer Risikofaktor der Knie-TEP: Mehr Schmerzen nach
leichter Arthrose, www.Springermedizin.de;
(05.04.2012)
Die Kostenexplosion durch die rasante Zunahme des operativen Gelenkersatzes einerseits und das Ansteigen der Zahl von Patienten mit weiterhin bestehenden Schmerzen
nach der TEP-Operation des Kniegelenkes
andererseits erfordern ein Umdenken.
Bei weiterhin bestehenden Schmerzen nach
einer Knie-TEP-Operation ist die konservative Behandlung mit Injektionen von chrondroprotektiven und antiphlogistischen Substanzen in das verbliebene Teilgelenk eine
effektive Möglichkeit zur Unterstützung der
Eigenheilungskräfte.
Mit dieser Behandlung sind eine Stabilisierung des Gelenkverschleißes unter der Patella und Beschwerdefreiheit möglich.
In Abhängigkeit von der gesundheitlichen
Gesamtsituation besteht auch die Möglichkeit einer Knorpelregeneration mit völliger
Ausheilung.
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