Gute Versorgung Evidenzbasierte Medizin
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Gute Versorgung Evidenzbasierte Medizin
19.04.11 Versorgung besser gestalten Gute Versorgung Gesundheit verbessern Gesundheitsforen Leipzig Messekongress Gesundheit und Versorgung 14.4.2011 David Klemperer Qualität der Versorgung NIH 1990, SVR 2001 Evidenzbasierte Medizin Erhöhung der Wahrscheinlichkeit Behandlungsergebnisse zu erzielen, die den Präferenzen der betroffenen Person entsprechen, durch eine gesundheitliche Versorgung, die mit dem aktuellen Wissensstand übereinstimmt aktueller Wissensstand è Evidenzbasierte Medizin Präferenzen è Shared Decision Making Klemperer 1899 Klemperer Klemperer 1 19.04.11 Definition Evidenzbasierte Medizin ist die gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Nutzung der gegenwärtig besten wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Evidenzbasierte Medizin erfordert die Integration der besten Evidenz aus der Forschung mit unserer klinischen Expertise und den individuellen Bedürfnissen und der individuellen Situation unseres Patienten. 1973 Archibald Cochrane John Wennberg 1973 Tonsillektomie in 2 Schulbezirken 20 Prozent / 70 Prozent è geographical variations Straus et al. 2005, Übersetzung Klemperer Klemperer Evidenzbasierte Medizin à zeitgemäßes Verständnis von Wissenschaftlichkeit in der Medizin • Konzept für bessere Entscheidungen z.B. Arzt und Patient, Leitlinien, Disease Management Programme, Leistungskataloge Gesundheitspolitik Klemperer Was ist Evidenz? ,,Evidence is generally considered to be information from clinical experience that has met some established test of validity, and the appropriate standard is determined according to the requirements of the intervention and clinical circumstance.‘‘ IOM Roundtable on Evidence-Based Medicine 2007 http://books.nap.edu/openbook.php?record_id=11903&page=354 è alle quantitativen und qualitativen Methoden kommen in Frage Klemperer Therapie BMJ 1999;319:761-764 InternetDonwloads Klemperer "Tut mir leid Doktor, aber ich muss erneut widersprechen" Klemperer 2 19.04.11 Formen der Arzt-Patient-Kommunikation Klemperer Anatomie einer Entscheidung Klemperer Eddy 1990, Modifikation Klemperer 2008 Anforderungen Entscheidungsqualität / informierte Entscheidung (1) providing facts about the condition, options, outcomes, and probabilities; (2) clarifying patients’ evaluations of the outcomes that matter most to them; and individuelle Nutzen-SchadenAbwägung (3) guiding patients in the steps of deliberation and communication so that a choice can be made that matches their informed values O Connor et al. Health Aff 2007;26:716-25 Klemperer • redaktionelle und weltanschauliche Unabhängigkeit • systematische Suche, Auswahl, kritische Durchsicht und Bewertung der wissenschaftlichen Literatur (Evidenzbasierung) als Basis der Gesundheitsinformation • evidenzbasierte Studienergebnisse zu den Nutzenwahrscheinlichkeiten und Schadensrisiken medizinischer Interventionen (Risikokommunikation) • Hinweis, wenn keine oder keine ausreichend starke Evidenz vorliegt • Förderung einer informierten Entscheidung, die den Präferenzen, Wertvorstellungen und Lebenssituationen des Patienten so weit wie möglich entsprechen • Vergleiche zwischen verschiedenen Optionen, insbesondere auch zwischen der Durchführung und der Nicht-Durchführung von Behandlungen und anderen medizinischen Maßnahmen • Darstellung patientenrelevanter Ergebnisse einer Behandlung (z.B. Mortalität, Morbidität, Lebensqualität und Begleitumstände der Behandlung) • bei Surrogatendpunkten Hinweis auf begrenzte Aussagefähigkeit • nicht-direktive Ausrichtung • Orientierung an Zielgruppen • gute Lesbarkeit, hohes Maß an Verständlichkeit, übersichtliches Layout • niederschwelliger zeitnaher und kostenloser Zugang Klemperer Nationaler Krebsplan ! 3 19.04.11 Leitbild mündiger, informierter und kompetenter Patient èrealistische Erwartungen an Outcomes èEntscheidungen, die seinen Erwartungen und Bedürfnissen entsprechen èÜber-, Unter- und Fehlversorgung ê Klemperer gefährlich / nutzlos • 2010 Avandia® / Rosiglitazon • 2009 Reboxetin • 2008 Antidepressiva leichte und mittelschwere Depression • Früherkennung von Prostatakrebs PSA • 2007 Gefäßprothese (Stent) bei stabiler KHK • 2002 Hormon"ersatz"therapie • 2004 Vioxx® Schmerzmittel für Rheuma • 1999 Hochdosis-Chemotherapie mit Knochenmarkstransplantation bei metastasiertem Brustkrebs è Antidementiva? Morbus Alzheimer zu viel Schaden > Nutzen • unkomplizierter Kreuzschmerz: bildgebende Verfahren • Arthrose Kniegelenk: endoskopische Knorpelglättung • Stent bei stabiler koronarer Herzkrankheit • Antibiotika bei Mittelohrentzündung • Schmerzmedikament NSAR intramusuklär … zu wenig Nutzen > Schaden • kognitive Verhaltenstherapie bei leichter Depression • Suchtdiagnostik, -therapie • Psychoedukation bei Schizophrenie • motivational interviewing … Gelenkersatz Hüfte, Knie bei gegebener klinischer Indikation: è85% bzw. 92% der Patienten wollten keinen Eingriff Hawker et al. Determining the Need for Hip and Knee Arthroplasty: The Role of Clinical Severity and Patients' Preferences Med Care 2001;39:206-16 First Law of Expert Advice: “Don't ask the barber whether you need a haircut” Daniel S. Greenberg … Klemperer Wissenschaftliche Grundlagen sichern Integrität der Wissenschaft • Generierung • Publikation • Kommunikation èEvidenz generieren und kommunizieren Klemperer 4 19.04.11 Individualisierte Medizin Schott et al. DÄB 2010 Klemperer Biomarker, Versprechen: • Diagnosen ungekannter Präzision • maßgeschneiderte Therapie • Unterscheidung Responder / Non-Responder • individuelle Risikoprofile èaber: Informationen prädiktiv-probabilistisch Kausalmechanismen bio-psycho-sozial Die individualisierte Medizin „geht davon aus, dass jeder Mensch aufgrund einer Vielzahl von Eigenschaften einzigartig ist und • 27 27. Juli 2010 demnach einer individuellen medizinischen Behandlung bedarf.“ http://www.uni-greifswald.de/informieren/pressestelle/wissenschaft-und-oeffentlichkeit/gani-med.html Klemperer White House, December 23, 1971 Richard Nixon signs the National Cancer Act Klemperer White House, June 26, 2000 Bill Clinton on the Completion of the First Survey of the Entire Human Genome Project Gesundheitsverhalten verbessern „In coming years, doctors increasingly will be able to cure diseases like Alzheimer's, Parkinson's, diabetes and cancer by attacking their genetic roots.“ 5 19.04.11 Pressemitteilung BZgA 28.11.2005 HIV-Neuinfektionen in Europa von 1996 bis heute verdoppelt Evidence into practice Infektionsrate auf 1.000 Einwohner • Finnland, Schweden und Norwegen <0,6 • Deutschland 0,6 • Niederlanden 1,1 • Schweiz 2,6 • Spanien 3,3 Klemperer Beurteilung der Bedeutung der Themenbereiche durch die Akteursgruppen Notenskala 1–6, jeweils Mittelwerte Zahlen in Klammern = Anzahl Befragungsteilnehmer. Geraedts M, Busse R, Jäckel WH, Klemperer D, Mauersberg S, Sauerland D, et al. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh.wesen (ZEFQ) 2010. Klemperer Evidenz zur Frage des Transfers von Evidenz in die Praxis: lückenhaft • eigener Wissenschaftszweig • Psychologie, Soziologie, Organisationswissenschaften Themen • Zielorientierung: Macht, Makro-, Meso-, Mikroebene • Korporatismus, Selbstverwaltung Schritte • Fokus auf Über- und Unterversorgung • Patienteninformation / decision aids / SDM • Ärzte: Distanz zur Industrie vergrößern • Beispiele guter Praxis Klemperer auf allen Baustellen bauen! Klemperer 6 19.04.11 Klemperer www.sozmad.de 7