Antrag auf eine

LU-Nummer
ausgestellt am:
Antrag auf eine
Kombi-Leistungsurkunde
Erweiterungsblatt zur Leistungsurkunde
Nummer der
Leistungsurkunde:
Erweiterungsblatt
(Bitte Stückzahl und Nr. angeben)
Nur bei Anforderung eines Erweiterungsblatts angeben
Stück
-zahl
Die Kombi-LU soll für diese
Sportart genutzt werden
Nr.
Agility
Nur bei Anforderung eines Erweiterungsblatts
angeben – zweite Seite der LU ist das erste
Erweiterungsblatt – bitte Blattnummer/n
angeben
Obedience
THS
VPG
(Mehrfachnennung möglich)
Name des Hundes:
(Zwingername sofern vorhanden)
Rüde:
Hündin:
Rasse:
VDH-/FCI Zuchtbuch-Nr.: Wurftag:
Chip-Nr.:
Täto-Nr.:
Name des Eigentümers:
Vorname
Name
Anschrift:
Kontakt Eigentümer:
PLZ
Ort
Straße
Telefon
BLV-Mitgliedsnummer:
BLV-Mitgliedsverein:
Mail
Name und Anschrift, an den die Leistungsurkunde(n) geschickt werden soll(en):
Kontakt Antragsteller:
Telefon
Mail
, Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller
Der o.a. Antrag ist vollständig und leserlich auszufüllen und mindestens vier Wochen vor einer geplanten Prüfung bei der
Geschäftsstelle des BLV per EMail oder auf dem Postweg einzureichen. Bei Beantragung der ersten Urkunde sind alle
erforderlichen Nachweise (Mitgliedsnachweis, Abstammungsnachweis) in Kopie dem Antrag beizulegen.
Die Kosten für die Kombi-LU (12 €) bzw. Erweiterungsblätter (5 €) sind unter Angabe der Mitglieds-Nr. und des Hundenamens
auf das Konto-Nr. 8500228907 bei der VB Bank Regensburg BLZ 750 900 00 Kontoinhaber BLV für Hundesport,
vorab zu überweisen.
Aus Kostengründen ist darauf zu achten, dass Anträge gesammelt eingereicht werden.
Stand: 01/2011