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11. Tübinger Airport Mee2ng 2013 Sen2nellymphknotenkonzepte in der Gynäkoonkologie Sara Brucker 10. Tübinger Airport Mee2ng 2012 Laparoskopische Gynäkoonkologie in Tübingen
- 
- 
- 
- 
Minimierung des OP-Traums
Reduktion der postoperativen
Komplikationen
gleiche Onkologische Sicherheit
Schnelle Rekonvaleszenz =
frühere adjuvante Therapie
*Fram et al. 2002, Tozzi et al. 2005,
Zorlu et al. 2005, Zullo et al. 2005
Solomayer, Becker GebFra 2007
11. Tübinger Airport Mee2ng 2013 Uterusneoplasien: leitlinien- und studienkonzeptbasiertes
Tübinger operatives Management
Nerven schonend
kein Verlust der onkologischen Sicherheit
Plexus hypogastricus inferior
N. obturatorius
N. genitofemoralis
11. Tübinger Airport Mee2ng 2013 Plexus hypogastricus superior
Uterusneoplasien: leitlinien- und studienkonzeptbasiertes
Tübinger operatives Management unter Integration der
Sentinel-Lymphonodektomie
Nerven- und Lymphbahn schonend
kein Verlust der onkologischen Sicherheit
Individualisierte stadiengerechte Therapie
?
Wertigkeit der Sentinel-Lymphonodektomie:
-  Sensitivität / Spezifität
-  onkologischer Sicherheit
-  Staging? = Individualisierte adjuvante Therapie
-  Morbidität
11. Tübinger Airport Mee2ng 2013 Sentinel-Lymphknoten-Konzept
beim frühen Endometriumkarzinom
- Sensitivität / Spezifität Einführung des
Sentinel-LymphknotenKonzeptes: Pilot-Studie
UFK Tübingen
Applikation
Hysteroskopisch oder zervikal?
•  HSK-gesteuerte peritumorale
Injektion Tc-99m
•  Detektionrate: 53/69 (77%) der Fälle
•  Pelvine LK-Metastasen: 1 Pat. (1,5%),
•  Paraaortale LK-Metastasen: 2 Pat. (3%)
•  Analyse 26 Studien
(1101 SLNE-Prozeduren)
•  Detektionsrate insgesamt: 78%
•  Zervikale Injektion vs.
HSK-gesteuert (90% vs. 75%, P<0.001)
Fersis et al. Eur J Gynaecol Oncol 2004
Taran et al. GebFra 2011
11. Tübinger Airport Mee2ng 2013 Kang et al. Gynecol Oncol 2011
Sentinel-Lymphknoten-Konzept
bei uterinen Neoplasien
Endometriumkarzinom
Zervixkarzinom
Autor
Ort
Tacer
SN
Positivität
Barranger
2004
(n=64)
zervikal
Tc, B
94%
13%
n=590, Zervix-Ca, Tc +/- B
Sensitivität
gesamt:
77,4%
Pelosi
zervikal
Tc, B
100%
13%
Sensitivität < 2cm:
93,5%
2003
(n=11)
Detektionsrate Tc + B: 93,5% (Tc alleine: 88,6%)
Khoury- Collado
2009
(n=266)
zervikal
Tc, B
84%
12%
Ballester
2011
(n=133)
zervikal
Tc, B
89%
12%
Delaloye
2007
(n=60)
HSK
Tc, B
82%
15%
Nikura
2004
(n=28)
HSK
Tc
82%
11%
UFK Tübingen
(n=62)
HSK
Tc
77%
9%
Autor
Tracer
N1 (%)
Sensitivität (%)
NPV (%)
Dargent
2003
(n=35)
B
8 (23)
100
100
Barranger
2003
(n=13)
Tc,B
2 (15)
100
100
Wydra
2006
(n=100)
Tc,B
22(22)
100
100
Altgassen
2008
(n=590)
Tc +/-B
106 (18)
77 (alle FIGO)
96
Roy 2011
(n=211)
Tc,B
33 (16)
100
100
Lecuru
2011
(n=139)
Tc,B
26(19)
96
99
Chereau
2012
(n=66)
Tc,B
33(50)
N/A
N/A
11. Tübinger Airport Mee2ng 2013 Gibt es bei uterinen Neoplasien
einen Sentinel-Lymphknoten ?
Endometriumkarzinom
Zervixkarzinom
Lymphknotenstationen
http://de.wikibooks.org
Zervikale Injektion
Paraaortal:
0-38%
Aortenbifurkation: 0-3%
Communis:
5-20%
Externa:
40-93%
Interna:
0-3%
Pelvin neg. / Paraaortal pos.: 2-4%
Prozentuale
Verteilung SLN
Barranger et al. Ann. Surg Oncol 2004
11. Tübinger Airport Mee2ng 2013 Marnitz et al. Gynecol Oncol 2006
Therapeutischer Nutzen der pelvinen
und paraaortalen LNE Endometriumkarzinom
Stadium FIGO I
SEPAL-Studie (retrospektiv):
– 
Benedetti-Panici et al. und MRC-ASTECStudie:
– 
(5J ÜL N+ vs. N0: 50% vs. 90%)
Aber
Überlebensvorteil nach pelviner/paraaortaler LNE
bei „intermediate“- und „high risk“- Karzinomen
(G2/3, L1)
LK-Metastasierung =
bester Prognosefaktor
Nutzen einer systematischen pelvinen/paraaortalen
LNE bei „high-risk“-Karzinomen unklar
Sensitivität der Bildgebung
(CT/MRT) ↓ vs SLNE
Lymphknotenbefall:
FIGO Ia: 5%
UKF Tübingen n=169/172
low risk (n=132): 12 Pat.= 9% SLN positiv
intermediate risk (n=37): 5 Pat. = 14% SLN positiv
Plataniotis and Castiglione, Ann. Oncol 2010
11. Tübinger Airport Mee2ng 2013 Atypische Lokalisation des Sentinel
- onkologische Sicherheit / Staging -
>30% detektierter SLN (SPECT + intraop) an
atypischen Lokalisationen (parametrium,
internal iliac, common iliac, paraaortic)
17% aller befallener LK waren atyp. lokalisiert
11. Tübinger Airport Mee2ng 2013 Rationale für Sentinel-LNE
•  Möglichkeit der Identifizierung atypischer lymphatischer
Abflussmuster (17% aller befallenen Lymphknoten wurden in unvermuteten,
atypischen Lokalisationen gefunden*)
•  Lymphknotenstatus
–  wichtiger prognostischer Faktor
–  Sensitivität der Bildgebung (CT/MRT) ↓ im Vergleich zu SLNE
(Sentinel-)Lymphonodektomie
= Prognose- / Prädiktionsfaktor
Festlegung der adjuvanten Therapie
* UFK Tübingen: 17% SLN positiv bei T1
11. Tübinger Airport Mee2ng 2013 Prospektive, bizentrische Studie, zur Analyse und Optimierung
von Prädiktions- und Therapieverfahren von uterinen Neoplasien
UFK Tübingen / Heidelberg
Präoperativ
Zervikale
Tc-Markierung
(3,6,9 und 12 Uhr)
Bildgebung:
Sentinel-Node-Szintigraphie
SPECT/CT
Perioperativ
Zervikale PatentblauApplikation (3, 9 Uhr)
Operation:
LSK-Hysterektomie +
(S)LNE (pelv. / paraaortal)
11. Tübinger Airport Mee2ng 2013 Uterusneoplasien: leitlinien- und studienkonzeptbasiertes
Tübinger operatives Management unter Integration der
Sentinel-Lymphonodektomie
TNM /
FIGO
T1a (G1)
IA
T1b
+ alle G2 /3
(+ klarzellig/
serös)
IB
T2
II
TNM /
FIGO
Corpus-Ca
LSK HE = Piver I/II
à Erst HE, dann SS
(1a vs. 1b)
SLNE pelvin± paraaortal
T1b: pelvine/paraaortale
LNE
LSK HE = Piver I/II mit
Vaginalman
Komplette pelvine LNE
(≥15 LK) und
paraaortale LNE
(≥10 LK)
(multiple-PEs bei Typ2)
LSK Wertheim
(= Piver III/IV)
Komplette pelvine und
paraaortale LNE
Zervix-Ca
T1a1
IA1
Konisation vs HE (Piver I) /
Trachelektomie
Bei L1 /G3: + SLNE, pelvine
LNE (≥15 LK)
T1a2
IA2
Trachelektomie
(≤ 2 cm, G1-2, L0)
vs LSK-Wertheim
SLNE, pelvine LNE
paraaortale LNE(≥10 LK)
T1b1
IB1
T1b2
IB2
LSK Wertheim
(IIA/B:Vagina
à LL-Wertheim)
11. Tübinger Airport Mee2ng 2013 pelvine und paraaortale LNE
IB2 paraaortale LNE:
- Befall unterhalb A.
mesentrica inf.: LNE
- Befall oberhalb: Abbruch
à RadioChemo
Sentinel-Lymphknoten
bei uterinen Neoplasien
-  Minimierung des OP-Traumas
-  Reduktion der peri- und postoperativen Morbidität
-  Optimierung des Stagings und des Therapiekonzeptes
Implementierung neuer Therapiekonzepte
11. Tübinger Airport Mee2ng 2013 Kontaktdaten
• 
Sprechstunde
Spez. Gynäkologie u. Frauengesundheit
Prof. Dr. Brucker
Anmeldung: 07071/29-86301
• 
Sprechstunde Stv. Ärztl. Direktor
Dr. Rothmund
Anmeldung: 07071/29-86301
• 
Sprechstunde Leitender Oberarzt Dr. Krämer
Anmeldung: 07071/29-82212
11. Tübinger Airport Mee2ng 2013 Sentinel-Lymphknoten-Konzept
bei uterinen Neoplasien
Endometriumkarzinom
Zervixkarzinom
Autor
Ort
Tacer
SN
Positivität
Barranger
2004
(n=64)
zervikal
Tc, B
94%
13%
n=590, Zervix-Ca, Tc +/- B
Sensitivität
gesamt:
77,4%
Pelosi
zervikal
Tc, B
100%
13%
Sensitivität < 2cm:
93,5%
2003
(n=11)
Detektionsrate Tc + B: 93,5% (Tc alleine: 88,6%)
Khoury- Collado
2009
(n=266)
zervikal
Tc, B
84%
12%
Ballester
2011
(n=133)
zervikal
Tc, B
89%
12%
Delaloye
2007
(n=60)
HSK
Tc, B
82%
15%
Aktuelle S2k-Leitlinie Zervix-CA
(DKG,
DGGG,
AGO):
Nikura
HSK
Tc
82%
11%
Der intraoperative Nachweis des
2004
(n=28)
Sentinellymphknoten
bei Tumoren < 2 cm sinnvoll,
UFK Tübingen
HSK
Tc Standard
77%
9%
jedoch kein
(n=62)
Autor
Tracer
N1 (%)
Sensitivität (%)
NPV (%)
Dargent
2003
(n=35)
B
8 (23)
100
100
Barranger
2003
(n=13)
Tc,B
2 (15)
100
100
Wydra
2006
(n=100)
Tc,B
22(22)
100
100
Altgassen
2008
(n=590)
Tc +/-B
106 (18)
77 (alle FIGO)
96
Roy 2011
(n=211)
Tc,B
33 (16)
100
100
Lecuru
2011
(n=139)
Tc,B
26(19)
96
99
Chereau
2012
(n=66)
Tc,B
33(50)
N/A
N/A
11. Tübinger Airport Mee2ng 2013