Fragebogen für eine 24 Stunden Rundumbetreuung

Fragebogen für eine 24 Stunden Rundumbetreuung
Sind 2 Personen zu betreuen, Formular nochmals ausfüllen.
Welche Anforderungen soll die Betreuungshilfe erfüllen?
Wo wird die Hilfe benötigt: PLZ/ Ort:
Geschlecht der Hilfskraft:
männlich
weiblich ✔
gewünschte Deutschkenntisse:
geringe
gewünschtes Alter der Betreuungshilfe:
von
bis
Betreuungserfahrung:
erforderlich
wünschenswert
Führerschein notwendig:
nein
Darf die Betreuungshilfe rauchen?
Ja
Charaktereigenschaften
Erfordert die Situation bestimmte
charakterliche Eigenschaften?
geduldig einfühlsam
bemutternd
kommunikativ
humorvoll
durchsetzungsfähig
✔
mittlere
ja
Nein
gute sehr gute
Aufpreis monatlich 100,- €
nur draußen
Sonstige Anforderungen an die
Betreuungshilfe :
Unterbringung der Betreuungshilfe:
1 Zimmer
2 Zimmer
eigener Bereich
Getrenntes WC/Bad
Fernseher Internet vorhanden
(empfehlenswert)
Sind 2 Personen zu betreuen, bitte Formular nochmals ausfüllen.
Haben Sie Fragen zum Formular nehmen Sie Kontakt zu uns auf: 02173
E-Mail: [email protected]
2691730
Angaben zur betreuenden Person
Zu betreuende Person:
Geschlecht:
weiblich
Gewicht:
kg
Größe:
cm
Geburtsdatum, Alter
Jahre
Pflegestufe:
keine 0
Mobilität:
uneingeschränkt mobil
leicht gehbehindert
rollatorfähig rollstuhlfähig
bettlägerig
ja nein soll abbestellt werden
Ein ambulanter Pflegedienst ist beauftragt:
männlich
1
2
3
Pflegestufe beantragt
Krankheitsmerkmale:
Alzheimer Arthrose Dialysepatient
Inkontinenz MS-Patient Geistig behindert
Osteoporose Krebs Parkinson
Rheuma Schlaganfall Herz-Kreislauf
Demenz andere
Nachteinsätze:
Sind nächtliche Einsätze notwendig?
ja
max. 2 mal die Woche
1-2 mal täglich
öfter als 2x täglich
Wohnverhältnisse:
Haus
Wohnung
städtisch
ländlich
Geschäfte des tägl. Lebens zu Fuß erreichbar
Leben weitere Personen im Haushalt?
welche Personen sind das?
ja
Haustiere vorhanden:
Hund
nein
Katze
andere
Sind 2 Personen zu betreuen, bitte Formular nochmals ausfüllen.
Haben Sie Fragen zum Formular nehmen Sie Kontakt zu uns auf: 02173
E-Mail: [email protected]
2691730
nein
Kontaktdaten Auftraggeber:
Name, Vornahme:
PLZ / Ort:
Strasse, Hausnummer:
Telefon / Mobil
Skype:
E-Mail
Adresse der zu betreuenden Person
Name, Vornahme:
PLZ / Ort:
Strasse, Hausnummer:
Telefon / Mobil
Skype:
E-Mail:
Wie haben Sie von uns erfahren?
Formular online ausfüllen oder ausdrucken
Bitte senden an
Post Adresse
Agentur Altenpflege
J. Kniffel
Am Grafacker 5
40789 Monheim
oder Formular per E-Mail senden
E-Mail: [email protected]
Haben Sie Fragen zum Formular nehmen Sie Kontakt zu uns auf: 02173
2691730