Deckungsaufgabe für Pferdehalterhaftpflicht/Reiter

Es betreut Sie:
Deckungsaufgabe für eine Pferdehalter-Haftpflichtversicherung/Reiter-Unfallversicherung
FAX an: 0621 - 427 7703
Mail an: [email protected]
Angebots-Nr.:
INTER Allgemeine Versicherung AG
Abteilung Komposit
Vermittler-Nr.:
A. Antragsteller (Versicherungsnehmer)
Police an: Makler Versicherungsnehmer
Name: Vorname:
Geburtsdatum: Anschrift B. SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige die INTER Krankenversicherung AG1), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der
INTER Krankenversicherung AG1) auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem
Kreditinstitut vereinbarten ­Bedingungen.
Vorname und Zuname (Kontoinhaber)
Kreditinstitut
Straße/Haus-Nr.IBAN
PLZWohnort
Ort, Datum
1)
Unterschrift des Kontoinhabers
ie INTER Krankenversicherung AG, mit der Gläubiger-Identifikationsnummer: DE84ZZZ00001899172, führt den Lastschrifteinzug auch für die INTER Lebensversicherung AG
D
und die INTER Allgemeine Versicherung AG durch.
C. Laufzeit/Prämienzahlung
Beginn:
Zahlungsweise:
0 Uhr
jährlich
Ablauf:
Ratenzahlungszuschlag:0 %
12 Uhr
1/2-jährlich
3 %
1/4-jährlich
5 %
monatlich
10 %
D. Vorversicherung/Vorschäden
Vorversicherung
Nein
Gekündigt von:
Ja
Versicherer
Versicherer Nr. Versicherungsnehmer
Ich ermächtige die INTER Allgemeine Versicherung Aktiengesellschaft bei allen Vorversicherern des in der Deckungsnote nachgefragten Zeitraumes alle risikorelevanten Daten,
insbesondere die Anzahl und Höhe der Vorschäden, nachzuprüfen.
Vorschäden in den letzten 5 Jahren
Nein
Ja
Anzahl
Höhe
Euro
Datum da ko pferdehalter 1609
br 2149916
Art
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E. Private Pferdehalter-Haftpflichtversicherung – Versicherungssummen
Alle Prämien der Versicherungsvarianten inklusive zzt. gültiger Versicherungsteuer.
3 Mio. EUR pauschal für Personen- und Sachschäden, 1 Mio. EUR für Vermögenschäden (2-fach maximiert p.a.)
Jahresprämie 111,74 EUR
2 Mio. EUR pauschal für Personen- und Sachschäden, 1 Mio. EUR für Vermögenschäden (2-fach maximiert p.a.)
Jahresprämie 96,75 EUR
E. Private Reiter-Unfallversicherung – Versicherungsumfang Prämie inklusive zzt. gültiger Versicherungsteuer.
Jahresprämie 28,56 EUR
30.000 EUR Invalidität (P350), 105.000 EUR Vollinvalidität, 10.000 EUR Todesfall
Ja, ich wünsche den Abschluss der Reiter-Unfallversicherung
Gesundheitsfragen
Liegen gesundheitliche Beschwerden vor?
ja nein
Leiden oder litten Sie in den letzten 3 Jahren an Krankheiten oder Beschwerden?
ja nein
Bestehen Fehler körperlicher Art oder chronische Leiden?
ja nein
Bezeichnung der Krankheiten, der Beschwerden oder verbliebenen (auch Unfall-)Folgen, Behandlungszeit, Anschrift der Ärzte, Heilpraktiker, Krankenhäuser
Bezugsberechtigung im Todesfall
Die Pferdehalter-Haftpflicht- (AHB, BBR) und die Reiter-Unfallversicherung sind verschiedene, rechtlich selbstständige Verträge.
F. Angaben zum Pferd/Reitbeteiligten
Name des Pferdes
Rasse
Lebensnummer (siehe Fohlenschein)
Name der Reitbeteiligten
Anschrift der Reitbeteiligten
Farbe
GeschlechtGeburtsjahr
G. Ort, Datum, Unterschrift
Die Belehrung des Versicherungsnehmers über die vorvertragliche Anzeigepflicht gemäß § 19 – 22 Versicherungsvertragsgesetz ist durch den Makler in gesonderter
Mitteilung in Textform erfolgt.
Ort
Datum
Unterschrift Makler
INTER Allgemeine Versicherung AG · Direktion · Erzbergerstraße 9-15 · 68165 Mannheim; Vorstand: Matthias Kreibich (Sprecher), Michael Schillinger, Roberto Svenda, Holger Tietz;
Aufsichtsratsvorsitzender: Peter Thomas; Sitz: Mannheim; Handelsregister-Nr. HRB 3181 beim Amtsgericht Mannheim
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