Demenz - Universitätsspital Basel

Demenz
Prof. Dr. phil. Andreas U. Monsch
Memory Clinic, Akutgeriatrie
Universitätsspital
Demenz (Jorm et al., 1987)
Prävalenz (%)
40
Alzheimer (Bachmann et al., 1992) 36
30
23.8
18
20
9
10
0
0.4
61-64
0.9
3
5
1.8
10.5
3.6
65-69 70-74 75-79 80-84
85-93
Alter (Jahre)
Jorm et al. Acta Psychiatr Scand 1987;76(5):465-79.
Bachman et al. Neurology 1992;42(1):115-9.
•  Prävalenz und Inzidenz steigen mit dem Alter
exponentiell an.
•  2010: ca. 35 Millionen Menschen mit Demenz
•  2050: ca. 115 Millionen Menschen mit Demenz.
•  Pro Jahr erkranken 4.6 Millionen neu;
d.h. 1 neuer Patient alle 7 Sekunden.
Ferri et al. Lancet 2005;366(9503):2112-7.
WHO / ADI, April 2012
5%
6%
14%
35%
10%
15%
15%
Alzheimer Krankheit
Demenz mit Lewy Körperchen
Gemischt (degenerativ + vaskulär)
Vaskuläre Demenz
Verschiedene Bewegungsstörungen
Frontotemporale Lobärdegeneration
Verschiedene Ursachen
(psychiatrisch, toxisch-metabolisch,
Infektionskrankheiten,
Normaldruckhydrozephalus, etc.)
Mendez & Cummings (2003). Dementia. A clinical approach.
3rd Ed. Philadelphia: Butterworth Heinemann, Elsevier Science.
β-Amyloid in senilen Plaques
Tau in den Tangles
Bilder von Prof. M. Tolnay, Universität Basel
Produktion
Immunotherapie
APP
Aβ
Monomer
Sekretasehemmer &
-modulatoren
Aβ
Oligomer
Aggregation
Aβ
Fibrillen
Ablagerung
Amyloid
Plaques
Aggregationshemmer
Neuroinflammation
Tau-Pathologie
Neurodegeneration
Entzündungshemmer
Dellenbach et al. Lead Opin Neurol & Psychiatr 2008;4:26-8.
Gesund
Kognition
Präsymptomatisch
Mild Cognitive
Impairment
Demenz
Zeit
Gedächtnisstörung
plus eine oder mehrere der folgenden Störungen
Aphasie
Apraxie
Agnosie
Störung der
Exekutivfunktionen
Die kognitiven Defizite verursachen bedeutsame
Veränderungen im sozialen/beruflichen Alltag und
stellen eine Verminderung gegenüber früher dar.
American Psychiatric Association. DSM-IV(-TR).1994/2004.
leicht:
Obwohl Arbeit und soziale Aktivitäten deutlich
beeinträchtigt sind, bleibt die Fähigkeit mit
entsprechender persönlicher Hygiene und
intaktem Urteilsvermögen unabhängig zu
leben, erhalten.
mittel:
Eine selbständige Lebensführung ist mit
Schwierigkeiten möglich; ein gewisses Mass
an Aufsicht ist erforderlich.
schwer: Die Aktivitäten des täglichen Lebens sind
derart beeinträchtigt, dass eine kontinuierliche
Aufsicht benötigt wird.
American Psychiatric Association. 1987.
DSM-III-R. Washington DC: Author.
Mild Neurocognitive Disorder (MCI)
Major Neurocognitive Disorder (Dementia)
mild
?
major
Cognnition: -1 SD – -2 SD
Cognition: < -2 SD
Compensation still possible
Compensation not possible
independent
dependent
www.dsm5.org/ProposedRevisions
1.  Komplexe Aufmerksamkeit
•  Vigilanz, selektive A., geteilte A., Verarbeitungsgeschwindigkeit
2.  Exekutive Funktionen
•  Planen, Entscheiden, Arbeitsgedächtnis, Fehlerkontrolle,
mentale Flexibilität, etc.
3.  Lernen und Gedächtnis
•  Immediatgedächtnis, Kurz-/Langzeitgedächtnis (inkl. freier
Abruf, Abruf mit Hinweisreizen, Wiedererkennen)
4.  Sprache
•  Expressive Sprache [inkl. Benennen, Fluenz, Syntax],
rezeptive Sprache
5.  Visuokonstruktive-perzeptuelle Fähigkeit
•  Zeichnen, visuelle Perzeption
6.  Soziale Kognition
•  Emotionen erkennen, "theory of mind", Verhaltenskontrolle
www.dsm5.org/ProposedRevisions
1.  Nicht normal, nicht dement
2. Verschlechterung der Kognition
a. Patient u/o Angehörige berichten über
Verschlechterung der Hirnleistung
plus Beeinträchtigung in objektiven Tests
und/oder
b. Klare Verschlechterung in objektiven
kognitiven Tests
3. Erhaltene Körperpflege / minimale
Beeinträchtigung komplexer Aktivitäten
Winblad et al. J Intern Med 2004;256:240-6.
•  Vorstufe einer Demenz (z.B. MCI i.e.S., als
sehr, sehr frühe Demenz)
•  Vorübergehende mentale Schwäche (z.B.
als Symptom von Depression, Schlaf-ApnoeSyndrom, Anämie, Endocrinopathie)
•  Bleibende leichte Verminderung der
mentalen Leistung (z.B. als Folge von
Hirntrauma, vaskulärem Ereignis, toxischer
Schädigung)
•  Patienten leiden und haben Angst
•  Angehörige sind auch betroffen
•  Frage der Fahrtauglichkeit
•  Frage der Testierfähigkeit
(z.B. Aufmerksamkeit)
(z.B. Urteilsfähigkeit)
Normalisierung
MCI
Prädiktoren ?
Stabilisierung
Demenz
Brain structure
(volumetric MRI)
Tau-mediated
neuronal injury
(CSF)
Synaptic
dysfunction
(FDG-PET/fMRI)
Amyloid-β
(CSF/PET)
Cognition
Clinical function
Jack et al., Lancet Neurol 2010;9:119-28.
Patient u/o Angehörige berichten über Hirnleistungsstörungen
1. Stufe
Verdacht einer Demenz
Zuweisung für eine Demenzabklärung
2. Stufe
Endgültige klinische Diagnose
Therapievorschläge
Stähelin et al. Int Psychogeriatr 1997;9(Suppl. 1):123-30.
•  Ärztliches Gespräch
–  Spezifische Fragen zur Hirnleistung
–  Fokus auf neu aufgetretene Probleme
•  Kurzer Test
–  Mementool, Uhrentest, MOCA, MMSE, DemTect,
TFDD, etc.
•  Interview des/der Angehörigen
–  Standardisierter Fragebogen (z.B. IQCODE)
•  Beurteilung einer Veränderung durch eine/n
Angehörige/n auf einer 5-stufigen Likert-Skala
•  Beispiel: Im Vergleich zu vor 2 Jahren: Wie gut
gelingt es ihm/ihr, sich an vor kurzem stattgefundene
Ereignisse zu erinnern?
Viel
Besser
Besser
Gleich
Schlechter
Viel
Schlechter
1
2
3
4
5
Jorm et al. J Int Geriatr Psychiatr 1989;4:35-9.
Jorm AF. Int Psychogeriatr 2004;16:275-93.
Ehrensperger et al. Int Psychogeriatr 2010;22:1:91-100.
NC
(n = 453)
MCI
(n = 172)
AD
(n = 208)
69.5 (8.2)
71.5 (8.8)
76.0 (6.4)
50
58
41
Ausbildung (SD)
12.2 (2.9)
12.3 (3.1)
11.4 (2.9)
MMSE (SD)
28.9 (1.2)
27.9 (1.7)
26.0 (1.6)
Alter
Geschlecht (% M)
* p < .05; MMSE (Mini Mental-Status Examination, Folstein et al., 1975) ≥ 24/30
Ehrensperger et al. Int Psychogeriatr 2010;22:1:91-100.
1.  Sich an Dinge erinnern, die Familienmitglieder und
Freunde betreffen (z.B. Geburtstage, Adressen, Berufe).
2.  Sich an vor kurzem stattgefundene Ereignisse erinnern.
3.  Sich an vor einigen Tagen stattgefundene Unterhaltungen
erinnern.
4.  Wissen, welcher Tag und Monat es ist.
5.  Sachen wiederfinden, die an einem anderen Ort als üblich
aufbewahrt werden.
6.  Neue Dinge im Allgemeinen zu lernen.
7.  Finanzielle Dinge zu regeln wissen (Rente, Überweisungen,
Bankgeschäfte usw.)
Ehrensperger et al. Int Psychogeriatr 2010;22:1:91-100.
MMSE
IQCODE
7 Fragen
NC (453) vs. MCI (172)
64.0%
80%
NC (453) vs. AD (208)
85.2%
91%
MMSE (Mini Mental-Status Examination, Folstein et al., 1975)
Ehrensperger et al. Int Psychogeriatr 2010;22:1:91-100.
Körperliche Untersuchung
Soziale
Kompetenz
Labor
Patient"
Angehörige"
Bildgebung
(MRI)
Psychopathologie
(z.B. Depression)
Neuropsychologie
Monsch & Kressig. Eur Geriatr Med 2010;1(2):128-31.
1.  Neuropsychologische Untersuchung
(ca. 2.5 Stunden)
2.  Medizinische Untersuchung, inkl.
Ganganalyse (ca. 2.5 Stunden)
3.  Blutuntersuchungen
4.  Bildgebung (normalerweise MRI)
5.  Interdisziplinäre Diagnosekonferenz
6.  Diagnosegespräch (mit der Familie)
Monsch & Kressig. Eur Geriatr Med 2010;1(2):128-31.
Information
Planung der Zukunft
Direkte
medikamentöse
Behandlung
Milieutherapie
Patient"
Behandlung der
Begleitsymptome
Angehörige"
Finanzen
Unterstützung der Angehörigen
Gesund
Heilung
Stopp
Modifikation
Verzögerung der
Verschlechterun
g
Krank
Diagnose
Zeit
•  Stabilisierung der Symptome
•  Erhalt von Funktionen und Unabhängigkeit
•  Verlangsamung des Verlaufs
•  Verzögerung des Auftretens von
Verhaltensstörungen
•  Verzögerung der Institutionalisierung
•  Verhindern zusätzlicher Krankheiten
Alzheimer's Disease Management Council (USA), 2004.