PTSD - Cogis

UEBERSCHRIFT
Traumatized Children and
Adolescents in Different
Settings: Implications for
Clinical Practice
Rita Rosner
Catholíc University Eichstätt-Ingolstadt
UNTERUEBERSCHRIFT
1
Agenda
1. Background: Traumatized Children and Adolescents
2. Diagnosis and diagnostics
3. Treatment efficacy
4. Psychotherapy
1. Tf-CBT
2. D-CPT
2
Background
3
Traumatic Events
Man-made
Rape
war trauma, torture,
sexual and physical
violence
Accident
fire
recurrent natural
disasters
Assault
Type-1Trauma
(one time )
Type-2Trauma
(chronic,
multiple)
Natural or technological
disaster
4
Maltreatment and Developmental Diagnostic
Domains
Increased Risk to Maltreat One`s
children
Adulthood
Personality Disorders
Adolescence
Conduct Disorder
Alcohol and Drug Abuse
Middle
childhood
Early
childhood
and Infancy
Attachment
disorders
Internalizing
Disorders:
Separationanxiety disorder,
Dysthymia,
Chronic PTSD,
Depression
Externalizing
Disorders:
ADHD,
Opposition.defiant
Disorder, Suicide
attempts
Cognitive and
learning disorders
pervasive develop.
Disorder; poor
school performance
PTSD-Symptoms
DeBellis, 2001
5
Traumatic Events and their Consequences
Effect of increasing trauma exposures on comulative rates of psychiatric diagnoses by age 16
60
%
N = 1420
any diagnosis
50
40
any anxiety
diagnosis
30
20
10
0
n
2%
3
e
on
on
ee
n
ve
1%
3
t
o
tw
2
s2
nt
e
ev
th
%
re
%
s7
ee
nt
e
v
u
fo
nd
a
r
re
o
m
7.5
%
any
depression
diagnosis
any
behavioral
diagnosis
Copeland et al.2007
6
Psychopathological Consequences
separation anxiety
phobic disorders
traumatic event
posttraumatic
stress disorder
hyperkinetic disorders
aggressive disorders
Non patholgical reactions:
Relationship problems,
grief, unsecure attachment
substance abuse
depression
7
Diagnosis
8
PTSD (adults, DSM IV)
A
Exposure to a traumatic event and feelings/reaction of intense
fear, helplessness or horror
B Reexperiencing 1
E
C Avoidance 3
D Hyperarousal 2
Duration of the disturbance is more than one month
F
The disturbance causes clinically significant distress or impairment in
social, occupational, or other important areas of functioning.
9
PTSD (modified for children-Scheeringa et al.)
A
Exposure to a traumatic event and feelings/reaction of intense
fear, helplessness or horror
B Reexperiencing 1
E
C Avoidance 1
D Hyperarousal 1
Duration of the disturbance is more than one month
F
The disturbance causes clinically significant distress or impairment in
social, occupational, or other important areas of functioning.
10
Proposal PTSD DSM 5 (children under 6)
www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=165#
Traumatic Events
Reexperiencing
Wiedererleben(1)
(auch im
im Spiel)
(auch
Spiel)
Cognitive/affective
symptoms (2)
Avoidance (1)
Hyperarousal
Hyperreaktivity (2)
> 4 Wo.
Distress/ Impairment
New:
irritable, aggressive,
waghalsig,
selbstbeschädigend
11
PTSD in Adolescents and Young Adults
Lifetime prevalence of PTSD in adolescents and young adults in
representative samples
Study and
country
age
Probability of
experiencing a
traumatic event
PTSD-risk at
event
Lifetime prevalence
PTSD
Giaconia et
al. (1995)
USA
17.9
43 % no gender
discrepancy
14.5 %
6.3 % all in all
2.1 % male
10.5 % female
Elklit (2002)
Denmark
13-15
87 % female
78 % male
12.1 %
9 % all in all
5.6 % male
12.3 % female
Perkonigg
et al. (2000)
Germany
14-24
15.5 % female
18.6 % male
7.8 % all in all 1.3 % all in all
14.5 % female 0.4 % male
2.2 % male
2.2 % female
Essau et al.
(1999)
Germany
12-17
18.4% female
28.5% male
7.3 %
1.6 % all in all
1.8 % female
1.4 % male
12
Comorbidity
•
•
•
23.5 % depressive disorders
29.4 % somatoform disorders
23.5 % substance abuse
Essau, Conradt and Petermann (1999)
•
•
87.5 % one additional diagnosis
77.5 % two and more diagnoses
Perkonigg et al. (2000)
•
•
Incidence of internalising disorders 4 times increased
Incidence of externalising disorders 12 times
increased
Giacona, Reinherz, Silverman et al. (1995)
13
Parents Contribution
• Appraisal depends on the credibility parents put on
their children’s report
• Parental coping plays a major role (open,
unexcited, supportive)
• Predictor: parental psychopathology
• Rumination and repression of thoughts (also in
parents) enhances symptoms
• Parents dysfunctional cognitions predict children’s
14
General measures of distress are give no valid
information on PTSD
PTSD in foster care children
Identified in screening
no
yes
Overlooked cases
40,0%
Specificity 65,6%
Sensitivity 60,0%
false positive
34,4%
yes
no
PTSD
present
15
Rosner, Arnold, Groh, & Hagl, 2012
3. Treatment Efficacy
16
Timing of Interventions
Debriefing
psychoeducation
Traumatic event
Pretraumatic
prevention
Selective oder
indicated
prevention
CBT
Tertiary prevention;
Psychotherapy
2 Weeks
Time
17
Efficacy - NICE-Guidelines 2005
•
•
•
•
•
The majority of studies is based on sexual abuse
Data supports CBT
After age 7 it is not helpful to treat only the mother
No short term effects vor combination mother +
child as compared to child alone
Not enough EMDR-studies
Quelle:http://www.nice.org.uk/pdf/CG026fullguideline.pdf
18
Since 2005….
• More EMDR-studies (lower severity?)
• Narrative Exposure Therapy (NET) as promising treatment
3 Pharma RCTs (although in the US 95% of psychiatrists report to
have prescribed drugs for PTSD in children and adolescents):
• Cohen et al. (2007): CBT +Sertralin vs. CBT +Placebo, minimal
positve superiority of combination with Sertalin; but
randomization problematic (of 108 children only 22 randomized)
• Steiner et al., (2007). 71 adolescents with PTSD + Conduct
Disorder receive low vs high dosis Divalproex Sodium; high dosis
was superior in clinical judgement
• Robert et al., (2008). ABS after burns, Fluoxetin and Imipramin;
no effects
19
Metaanalyses on Trauma Treatments for Children and
Adolescents
Autors
Orig. Studies
Outcome
ES
Rodenburg et al.,
Clin Psych Rev
7 RCTs EMDRStudies (in general
small samples,ES not
homogenious)
Overall (trauma
symptoms).
.56
Harvey & Taylor,
2010, Clin Psych
Rev
40 Studies, after sex.
Abuse, only 5
independent;
PTSD
Intern.
Extern
.77
.80
1.39
35 with repeated
measures
PTSD
Intern.
Extern.
1.13
.61
.60
20
Metaanalyses on Trauma Treatments for Children and
Adolescents
Autorsen
Orig. Studies
Outcome
ES
Trask et al. 2011
Agress Viol Behav
16:6-19
35 psychosoc.
Intervention studies,
Victims of sex. Abuse
PTSD Sympt.
Extern. Sympt.
Intern. Sympt.
0.50
0.80
Kowalik et al. 2011 8 RCTs CBT for
J Behav Ther Exp pediatric PTSD
Psychiatry 42:405413
CBCL global
CBCL INT
CBCL EXT
0.33
0.31
0.19
Rolfsnes & Idsoe
19 school-based
2011 J Traum
intervention studies
Stress 24:155-165 (16 CBT)
PTSD Sympt.
0.68
21
Currently evidence based treatments for
children
• Child-Parent-Psychotherapy (Lieberman & van Horn 2008)
• Cognitive Behavioral Interventions for Trauma in Schools CBITS (Jaycox,
2003)
• Cognitive Behavioral Therapy for PTSD (Smith et al. 2007)
• Narrative Exposure Therapy KIDNET (Ruf et al. 2010)
• Structured Psychotherapy for Adolescents Responding to
Chronic Stress SPARCS (Kaplan et al. 2005)
• Trauma-focused Cognitive Behavioral Therapy TF-CBT (Cohen, Mannarino
& Deblinger 2006)
• Support for Students Exposed to Trauma SSET (Jaycox et al. 2006)
• UCLA Trauma Grief Component Treatment TGCT (Layne et al. 2008)
• (Prolonged Exposure Therapy for Adolescents PE-A) (Gilboa-Schechtmann
et al. 2010)
AACAP
22
Summary
• ES seem to be smaller than in adult studies
• More studies on children (very few studies on
adolescents and only three studies on adolescents after
sexual abuse, few studies on children under 7)
• CBT currently best studied and best validated
• This is contrary to actually delivered treatments in
Germany – how about the Netherlands?
23
Traumafocused CBT (Tf-CBT)
24
Manual by
J. Cohen, A. Mannarino, E. Deblinger (USA)
http://tfcbt.musc.edu
25
Treatment
Overview tf-CBT (Cohen et al., 2006)
•
•
•
•
•
•
•
•
Psychoeducation and behavior management training
Relaxation
Affect expression and modulation
Cognitive coping and reprocessing (accurate interpretation
and classification of the events)
Creating a trauma narrative (reexperiencing – in-sensuexposure)
in-vivo-exposure of trauma triggers
Joint parent-child-sessions (integration of parents as cotherapists)
Promotion of future safety (risk reduction)
26
Affect Expression and Modulation
Step 1: Explain rationale for feelings identification
Step 2: Have the child identify as many feelings as possible
- names; - physical indicators -different feeling (good to
scary)
Examples: card games…
Step 3: Teach the child how to rate the intensity level of an
emotion
- anchors between 0 and 10 (SUDS)
Step 4: Teach the child how to express feelings appropriately in
various situations
27
Cognitive Coping
Step 1: Review difference between thoughts and feelings
Step 2: Outline the “Cognitive Triangle”
Step 3: Use examples to explain how thoughts affect behavior
Step 4: Generate scenarios and have child identify thoughts,
feelings and likely behaviors
Step 5: Help the child generate more accurate or helpful
thoughts
Step 6 : Discuss how to apply this skill to real life
28
Gradual Exposure
Creating the trauma narrative „The story of ....“.
1. Psychoeducation: Why a story? (clean a wound, tidy up a
closet …)
2. Structure of a story (e.g. book „Pippa“, favorite story )
3. Start with positive self-description, the day before etc.
4. Child shortly describes perception of the event (writes it down
him- or herself or dictates it to therapist)
5. Child reads narrative at end of each turn
6. Additions in the next session – worst moments
7. Explore and correct cognitive distortions and errors
8. Praise for every single step, use stress management
techniques (taught before) in case of difficulties
29
Gradual Exposure
Before Exposure:
Training of coping strategies (thoughts, feelings and behaviour;
puppet play about dysfunctional cognitions)
Examples for graduate exposition (Deblinger & Helfin, 1996):
1. Sex education
2. „Neutral“ interactions with the perpetrator
3. First telling and examination
4. The first episode of abuse
5. Further episodes of abuse
6. Other specific episodes (on special dates, e.g. birthday )
7. Worst part of episodes
30
Parent Interventions
•
•
•
•
•
•
•
Similar to child interventions
Psychoeducation
Work out a disorder model
Observe parental PTSD or other disorders
Clarify parental cognitions of responsibility
Clarify relationship between parent(s) and
perpetrator
Prevent revictimization
Goal: support the child
31
RCT tf-CBT
Multicenter study (7 centers, mostly child psychiatries), intake criteria UCLA =22
12 session with one hour child, one hour parent or care taker)
Session 1-4:
• Psychoeducation, behavior management training
• Relaxation
• Emotion regulation
• Cognitive Coping
Session 5-8:
• Trauma narrative
• In-Vivo-Expo
Session 9-12
• Joint sessions
• Safety planning
32
Pilot-Study: PTSD-Symptoms before and after
tf-CBT (N=12)
45
40
CAPS-CA
d=1,8
35
30
25
20
15
d=1,5
d=1,3
d=0,9
To
ta
lS
co
re
Hy
pe
ra
ro
us
al
Re
ex
pe
rie
nc
in
vo
g
id
an
ce
/N
um
bi
ng
10
5
0
prä
post
Kirsch, V., Fegert, J.M., Seitz, D.C.M., Goldbeck, L.
33
Kindheit und Entwicklung 20: 95-102 (2011)
Developmentally Adapted Cognitive
Processing Therapy ( D-CPT)
for Adolescents and Young Adults with
PTSD after Sexual and/or Physical
Abuse
34
Research Background
Trauma-focussed cognitive behavioral rationals are very
successful in adults (prolonged exposure sensu Foa, CBT sensu
Ehlers und Clark, Cognitive Processing Therapy sensu Resick)
ES = 0,96 (NICE), Newer studies 1.5 – 2.0
Children and adolescents after sexual abuse:
Harvey & Taylor (2010):
ES = 0.77
Trask, Walsh & DeLilo (2011):
ES = 0.63
No studies on adolescents only in Harvey and Taylor`s meta-analysis
In an extended literature review only 3 studies on adolescents
35
How come?
 Change of measures (children – adults)?
 Changes within the profession and the system (child therapists –
adult therapists)?
 Specific problems with sexual and physical abuse?
 Specific difficulties in adolescence and early adulthood
 emotional instability (rapid mood changes)
 motivational instability
 vocational and social issues
 developmental tasks
 peers and parents (as perpetrators)
36
Development of a Specific
Intervention
 Emotion-regulation-training (ERT) to foster emotional
stability
 DBT-PTSD - Steil
 Intensive treatment to adress motviational problems
 Ehlers et al.
 Adapted cognitive processing therapy (CPT, Resick)
 German CPT manual - Rosner
 Develompmental tasks for adolescents and young adults
37
Facing the challenges in treating adolescents
with PTSD after childhood abuse with D-CPT
Intensive Treatment:
Treatment with daily sessions
is superior to the usual
scheme of one session per
week
(Ehlers et al., 2010)
Emotion Regulation
Training:
Developmental Tasks:
high risk to drop out of school or
secondary education, start
relationships with abusive
partners, or be revictimized
greater improvements and lower
drop out rates
(Cloitre et al., 2002, 2010)
D-CPT
38
Developmentally adapted cognitive procssing therapy for adolescents with PTSD after sexual or physical abuse
Phase 1: Commitment to Treatment
Aim: form warm and trusting relationship with therapist,
increase motivation to attend the treamtent regularly
Lifeline
Work on therapeutic aims and targets
39
Developmentally adapted cognitive procssing therapy for adolescents with PTSD after sexual or physical abuse
Phase 2: Emotion Regulation
Training
Based on the Dialectical Behavioral Therapy for PTSD
(Steil et al., 2011; Bohus et al., 2011)
Aim: Tolerate intensive trauma-related memories and emotions without
acting in a dysfunctional way!
Using skills according to DBT to tolerate tension
Education on emotions: triggers, body sensations, behavior
Contingency management
40
Developmentally adapted cognitive procssing therapy for adolescents with PTSD after sexual or physical abuse
Phase 3: Intensive traumafocused
treatment
Cognitive Processing Therapy (Resick, Monson & Chard, 2008)
Educating patients about PTSD
Connections between trauma-related thoughts, feelings, and behaviors
Remembering the traumatic event by written accounts
Changing the meaning for event by cognitive restructuring
Increase patients’ understanding of unhelpful thinking patterns
41
Developmentally adapted cognitive procssing therapy for adolescents with PTSD after sexual or physical abuse
Why intensive treatment?
Able to start with important issues without recapturing course
of the week
constant support in giving up avoidance
Patient have possibility to notice success faster
→ keeps therapy motivation high
“I know it is going to be hard but it will also be over soon”.
42
Developmentally adapted cognitive procssing therapy for adolescents with PTSD after sexual or physical abuse
Phase 4: Developmental Tasks
Minimizing risk for revictimization by learning how to identify
potential perpetrators / toxic partners
Improve patients’ educational or living situation (graduate
from school, find apprenticeship / training position, find
work)
Improve social skills
Improving the patient´s autonomy
43
Developmentally adapted cognitive procssing therapy for adolescents with PTSD after sexual or physical abuse
Pilot Data on D-CPT
(Matulis et al., in prep)
44
Developmentally adapted cognitive procssing therapy for adolescents with PTSD after sexual or physical abuse
Study design
Clinical Assessment
Pre (N=8)
Commitment
5 sessions, 4 weeks
Emotion
Regulation
Training
6 sessions, 4 weeks
Intensive
Trauma-focused
Treatment
15 sessions, 4 weeks
Developmental
Tasks
4 sessions, 4 weeks
Post (N=7)
1 Booster Session (4 weeks)
Follow-up 6 weeks (N=7)
45
Developmentally adapted cognitive procssing therapy for adolescents with PTSD after sexual or physical abuse
The Preliminary Sample (N=8)
Female / Male
6/2
Age M (SD)
18.25 (SD=1.75)
No. of Axis-1 diagnosis M (SD)
3 (SD=1.12)
No. of trauma clusters M (SD)
4 (SD=2.93)
No. of Borderline criteria
2.75 (SD=3.51)
Kind of abuse
Sexual + physical abuse: 5
Sexual abuse only: 1
Physical abuse only: 2
Start of abuse M (SD)
Sexual abuse: 12,20 (SD=3,90)
Physical abuse: 9,17 (SD=5,78)
Duration of abuse in months M (SD)
Sexual abuse: 7,00 (SD=12,87)
Physical abuse: 45,33 (SD=31,59)
46
Developmentally adapted cognitive procssing therapy for adolescents with PTSD after sexual or physical abuse
Clinician Administered PTSD Scale
for Children and Adolescents – ITT
120
100
d = 2.1
d = 1.75
Pre
Post
Follow-up
80
60
40
F= 27,821
df = 1,199
p ≤ .001
20
0
47
Developmentally adapted cognitive procssing therapy for adolescents with PTSD after sexual or physical abuse
UCLA PTSD Index for DSM IV – ITT
d = 1.94
70
d = 1.8
60
50
Pre
Post
Follow-up
40
30
F = 19,181
df = 2
p ≤ .001
20
10
48
0
Developmentally adapted cognitive procssing therapy for adolescents with PTSD after sexual or physical abuse
Child Depression Inventory – ITT
50
45
d = 1.16
40
35
d = 1.19
30
25
Pre
Post
Follow-up
20
15
F = 18,067
df = 1,371
p = .001
10
5
0
49
Developmentally adapted cognitive procssing therapy for adolescents with PTSD after sexual or physical abuse
Borderline Symptom List – ITT
90
80
70
60
d = 0.87
d = 1.07
50
Pre
Post
Follow-up
40
30
20
F = 13,644
df = 1,860
p = .001
10
0
50
Developmentally adapted cognitive procssing therapy for adolescents with PTSD after sexual or physical abuse
Dissociative Experiences Scale – ITT
300
250
200
d = 0.5
150
Pre
Post
Follow-up
100
F = 4,903
df = 1,680
p = .033
50
0
51
Developmentally adapted cognitive procssing therapy for adolescents with PTSD after sexual or physical abuse
Thank you for your attention!
52
Die Rolle des Therapeuten
•
•
•
•
•
Struktur
– „Tagesordnung“ und Wünsche des Kindes
– Aufgaben zu Hause und wo stehe ich
– Monitoring der Wochenkrise (crisis of the week)
– Reagieren und respektieren der Familienanliegen
und im Traumprotokoll bleiben
Direktivität
Aktiv
Unterstützend
Spaß!
53
Feedback
• Zusammenfassen der Ergebnisse der
Eingangsdiagnostik (in nicht-klinischer Sprache)
• Überprüfen, ob die Inhalte verstanden wurden
• Unterstreichen der persönlichen Stärken der
Bezugsperson und der Eltern
• Rückbezug Symptome zu Interventionen, warum man
hofft, dass das Kind sich erholen wird und warum Kind
und Bezugsperson in der Behandlung bleiben sollten
54
Elterninterventionen
•
•
•
•
•
•
•
Ähnlich wie beim Kind (im Originalstudienformat 12
Doppelstunden, davon 50% Erwachsene – ist aber
flexibel zu handhaben)
Psychoedukation
Störungsmodell erarbeiten
PTBS bzw. Störung der Eltern beachten
Abklärung von Schuldkognitionen bei den Eltern
Klärung der eigenen Beziehung zum Täter
Verhinderung von Reviktimisierung
Ziel: Unterstützung des Kindes
55
Psychoedukation
Themen z.B. bei sexuellem Missbrauch:
• Was ist sexueller Missbrauch?
• Wer wird missbraucht?
• Wer missbraucht Kinder
• Wie fühlen sich Kinder wenn sie missbraucht werden?
• Warum erzählen Kinder nicht vom Missbrauch?
• Wann erkennt man, dass ein Kind missbraucht wurde?
• Umgang mit Missbrauch.
Oder allgemein ähnlich für andere Arten des Traumas:
Ähnlich für die Eltern:
• Therapie erklären, Mithilfe betonen, Ressourcen
herausarbeiten
56
Übung
Psychoedukation
• Elemente
• Passendes Bild
57
Stressmanagement
1. Kontrolliertes Atmen
• Begründung, Technik, „entspannendes“ Wort, Üben +
Hausaufgabe mit Bezugsperson
2. Entspannung
• PMR
3. Gedankenstopp (Voraussetzung: Störende und
einschränkende intrusive Gedanken)
• Auswahl eines intrusiven Gedankens
• Demonstration der Methode
• Auswahl der Stopp-Methode
• Hilfreichen „Ersatzgedanken“ formulieren
58
Emotionsausdruck
und Regulation
1. Erklärung: Warum ist es gut Gefühle zu erkennen?
Coping mit unangenehmen Gefühlen etc.
2. Übung: Das Kind soll so viele Gefühle wie möglich
benennen.
Gefühle benennen, Körperausdruck dazu beschreiben,
wie spürt man dieses Gefühl? Wie kann man
erkennen, dass jemand xx ist?
3. Wie schätzt man die Intensität eines Gefühls ein?
SUDS 1-10
4. Wie drückt man Gefühle situationsangemessen aus?
Beispielgefühl auswählen
59
Kognitive Bewältigung
1. Unterschiede zwischen Gedanken und Gefühlen
Erläuterung anhand von Beispielen
2. Erklärung des Kognitiven Dreiecks
3. Beispiele finden dafür, wie Gedanken Gefühle
beeinflussen
4. Beispiele aus dem Alltag des Kindes finden (Achtung
keine traumabezogenen Beispiele verwenden)
5. Das Kind bei der Formulierung hilfreicherer Gedanken
unterstützen
6. Übertragung in den Alltag fördern
Achtung: Hier Unterschied zu den Eltern – hier kann man
mit traumabezogenen Beispielen arbeiten
60
Kognitives Coping vs. Kognitve
Umstrukturierung
Achtung: Kognitive Umstrukturierung bei jüngeren Kindern
schwierig – daher kog. Coping
• Dysfunktionale Gedanken tauchen eher im
Traumanarrativ auf
• Führen dazu, dass das Kind keine weiteren Gedanken
mitteilt – weitere Vermeidung
• Verändert möglicherweise das Berichtsverhalten
• Verändert das Traumanarrativ
61
Kognitves Coping
Wie gehen Sie am besten mit den trauma-bezogenen nicht
hilfreichen Gedanken um?
Einzelne Schritte:
1. Annerkennen der eigenen spontanen ReaktionPause! Das ist nicht immer hilfreich!
2. Empathisch zuhören
3. Wiederholung von Infos aus Psychoedukation –bzw.
das Kind fragen, was es darüber von anderen gehört
hat.
4. Finden und üben von Strategien, die hilfreich für die
Bewältigung sind.
62
Kognitves Coping mit den Bezugspersonen
Wie gehen Sie am besten mit den trauma-bezogenen nicht
hilfreichen Gedanken um?
Einzelne Schritte:
1. Annerkennen der eigenen spontanen ReaktionPause! Das ist nicht immer hilfreich!
2. Empathisch zuhören
3. Wiederholung von Infos aus Psychoedukation –bzw.
das Kind fragen, was es darüber von anderen gehört
hat.
4. Kognitive Umstrukturierung
5. Finden und üben von Strategien, die hilfreich für die
Bewältigung sind.
63
Wann sind die Kinder für das TN bereit?
Die Kinder haben…
..... Angemessene Psychoedukation zu ihrem Trauma erhalten
…..können einigermaßen ihre Gefühle erkennen
…..haben Copingmethoden zur Verringerung von Angstgefühlen oder
andern unangenehmen Gefühlen erlernt
Perfektion muss nicht erreicht sein!!!!!!
Wann sollte man noch mit dem TN warten?
…. Sicherheit ist nicht gegeben
…..Stabilität nicht gegeben (für die nächsten 2-4 Wochen)
64
Kontraindikationen für Konfrontation
Absolute Kontraindikation:
 Akute psychotische Symptomatik
 Akute Suizidalität
 Andauernde Gefährdung (Täterkontakt mit
Traumatisierungsrisiko)
Relative Kontraindikation:
 Mangelnde Affektintoleranz
 Anhaltende schwere Dissoziationsneigung
 Unkontrolliert autoagressives Verhalten
 Hohe akute psychosoziale und körperliche
Belastung
65
Graduierte Exposition
Vor Exposition:
Bewältigungsfertigkeiten trainieren (Gedanken, Gefühle und
Verhalten; Puppenspiel zu dysfunktionalen Kognitionen)
Beispiele für graduiertes Vorgehen (Deblinger & Helfin, 1996):
1. Allgemeine Informationen zur Sexualität
2. „Neutrale“ Interaktionen mit dem Täter
3. Das erste Erzählen und die Untersuchung
4. Die erste Missbrauchsepisode
5. Weitere Missbrauchsepisoden
6. Andere spezifische Episoden (an bestimmten Tagen wie
Geburtstagen etc. )
7. Das schlimmste an den missbräuchlichen Episoden
66
Graduierte Exposition
Erstellen eines Traumabuches „Die Geschichte von ....“.
1. Psychoedukation: Warum Geschichte? (Wunde säubern,
Schrank aufräumen etc.)
2. Struktur einer Geschichte (z.B. Pippa-Buch)
3. Beginn mit positiver Selbstbeschreibung, Tag davor etc.
4. Kind beschreibt kurz das Geschehen (schreibt selbst, oder
diktiert der Therapeutin)
5. Am Ende jedes Durchganges erneutes Vorlesen
6. Ergänzungen in der nächsten Stunde – besonders belastende
Aspekte
7. Erkennen und Bearbeiten belastender Kognitionen
8. Lob für jeden kleinen Teilschritt, bei Schwierigkeiten
Anwendung von vorher gelernten Stabilisierungsmethoden
67
Erarbeiten des TN
Nicht fragen: „Erinnerst du dich an….?“
Sondern es geht um eine Geschichte:
„Ich war nicht dabei, erzähl mir was passiert ist…“
„Was ist als nächstes passiert…?“
68
Kognitive Bearbeitung II
• Kognitionen, die während oder nach dem TN gefunden
wurden, werden nun bearbeitet
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Kognitive Verarbeitung nach dem TN
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Sokratisches Fragen
Was ist die Evidenz? Beweise sammeln
Listen und Definitionen
Psychoedukation
„Schuldkuchen“ besser Verantwortungskuchen
Bester Freund
Patient als Therapeut
Experimente um Kognitionen zu testen
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Gemeinsame Therapiestunden
Vorbereiten der gemeinsamen Therapiestunden mit der Bezugsperson
1.
Einschätzung, ob die Bezugsperson bereit ist?
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2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ist die BP emotional bereit
Kann die BP das Kind aktiv unterstützen (während des Vorlesens des
TN)?
Gibt es spezifische Bedenken? (Schuld, Weinen)
Ist das Kind bereit?
Ist das Kind bereit?
Eltern und Kind an die Vereinbarungen erinnern. Wiederholen des
Rationales für das Teilen des TN.
Die BP vorbereiten (Rollenspiele, Unterstützung, Fragen stellen,
mögliche kritische Fragen besprechen)
Das Kind vorbereiten
Inhalt der Stunde(n) festlegen: a) Sicherheit (Pläne, Coping) b)
Kritische Themen c) TN lesen
Abschluss – unbedingt positiv! (z.B. wechselseitiges Lob)
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Literatur
Cohen, J. A., Mannarino, A. P., Deblinger, E. & Goldbeck, L.
(2009). Traumafokussierte Kognitive Verhaltenstherapie bei
Kindern und Jugendlichen. Berlin: Springer.
National Collaborating Centre for Mental Health (2005). Posttraumatic stress disorder. The management of PTSD in adults
and children in primary and secondary care. National Clinical
Practice Guideline Number 26. London: Gaskell and the British
Psychological Society.
http://www.nice.org.uk/pdf/CG026fullguideline.pdf
Steil, R. & Rosner, R. (2009). Posttraumatische
Belastungsstörungen. Göttingen: Hogrefe.
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Internet
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Deutsche Gesellschaft für Psychotraumatologie
(DeGPT): www.degpt.de
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ESTSS: www.estss.org
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ISTSS: www.istss.org
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Seite mit Messinstrumenten und Interventionen:
Childrenatwar.org
Materialien in englisch:
http://tfcbt.musc.edu/resources.php?p=3
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