Cultura Justa, Erro e Violação

Uma Perspectiva Atual
2º Simpósio de Segurança de Voo do GEEV
CTA - São José dos Campos – SP 31 de Julho de 2009
Fernando Moraes Ribeiro
Consultor do CCTA
• Compreender a importância de saber
diferenciar erros de violações.
• Compreender o que é “Cultura Justa” e como
ela contribui para Segurança.
• Conhecer estratégias para lidar com erros e
violações, consolidando a Cultura Justa.
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• Defesas Organizacionais
– incluem tudo que é feito no intuito de garantir os
resultados desejados em um processo.
• Falhas latentes enfraquecem as defesas
organizacionais que deveriam proteger o
sistema no caso de falhas ativas.
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• Falhas Ativas
– Cometidas por indivíduos em contato direto com o sistema
– Seus efeitos são imediatamente percebidos
• Falhas Latentes
– Podem permanecer “adormecidas” por muito tempo, sem
resultarem em acidentes
– Seus efeitos só se manifestam após a ocorrência de falhas
ativas.
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• Prof. James Reason, HFG Conference 2003 Error Management Achievements and
Challenges:
– “A falibilidade é parte da condição humana”.
– “Não vamos mudar a condição humana, mas as
podemos mudar as condições sob as quais as
pessoas trabalham”.
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• A assimilação do conceito de “Acidente
Organizacional” resultou em uma maior ênfase na
investigação dos fatores organizacionais.
• Relatório de Investigação do Acidente do Ônibus
Espacial Columbia (2003):
– “Estamos convencidos que as práticas de gestão
supervisionando o Programa do Ônibus Espacial foram
causa do acidente tanto quanto a espuma que atingiu a
asa esquerda”.
Muito
bem!
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• No mesmo relatório também
há exemplos de uma ênfase
exagerada nos aspectos
conjunturais e organizacionais:
– “As causas na raiz deste acidente
podem ser atribuídas, em parte,
à turbulenta política pós Guerra
Fria, na qual a NASA funcionou a
maior parte do tempo entre a
destruição do Challenger e a
perda do Columbia”.
E daí?
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• Acadêmico Valeri Legasov
sobre o desastre nuclear em
Chernobyl (gravação antes de
suicidar-se em 1988):
– “Depois de estar em Chernobyl,
cheguei à conclusão inequívoca
que o acidente foi... o ápice de
toda a condução incorreta da
economia, que vinha ocorrendo
no nosso país por muitos anos”.
E daí?
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Fonte: Prof. James Reason Error Management Achievements and
Challenges HFG Conference, 2003
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• Prof. James Reason, Errore Umano 2007 Egineering a Just Culture:
– “Normalmente as melhores pessoas cometem os
erros mais graves, porque são mais exigidas.”
– “90 % de todos os erros são isentos de culpa ...
mas algumas pessoas conscientemente criam
condições propícias para os seus próprios erros.
– Onde marcar a linha divisória”?
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ATOS INSEGUROS
Erros
Erros de
Percepção
Erros de
Desempenho
Violações
Erros de
Decisão
Corrigir a Organização
Infrações
Excepcionais
Corrigir o
Indivíduo
• Desvios isolados das normas
•Identificação incorreta de uma
• Desvios habituais de normas
• Falhas de Atenção: “olhar
sem
•Não são habituais
a cumprir
ou oregulamentos.
•emergência,
Estimar
mallevando
distância,
ver”, atuação inadvertida
em
um
• Conhecimento prévio de que
procedimento
incorreto. • Não ocorreriam sem
algum
altitudeoou velocidade
controle ou comando, perceber
não seriam toleradas pela
•Desempenho
comprometido
diante
grau de tolerância ou pressão
• Desorientação espacial
perigo só no último instante.
Administração
de
imprevistos
para
os
quais
há parte da Administração.
por
• Ilusões visuais
procedimentos
definidos.
• Falhas de Memória: pular
um
•Faltadede experiência limitando as
item do “checklist” ou etapa
opções diante de uma situação nova.
procedimento.
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• “Conjunto de valores, crenças e atitudes que molda e
influencia a percepção e o comportamento dos
indivíduos em uma organização”.
• Cultura é a convicção individual de que “aqui é
assim”, formada a partir do que esse indivíduo
percebe no seu dia-a-dia.
• “Aqui é assim” e não “Isso sempre foi assim”.
Orgulho
profissional
Resignção
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• Slogan na parede não garante a percepção da
mensagem pelo indivíduo.
• A Cultura é o que faz o papel colado na parede
“ecoar” uma mensagem.
• Só se forma uma Cultura quando se premia ou
se reprime o processo, e não os resultados.
14
15
• Não se limita a uma abordagem não-punitiva.
• “Responsibility” x “Accountability”:
“Responsabilidade” x “ser responsabilizado”.
• “Responsabilidade” sugere uma expectativa,
em relação a um indivíduo ou grupo.
• “Ser responsabilizado” se refere a uma
obrigação individual.
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• Normas devem explicitar a diferença entre
expectativas e obrigações.
• Compreensão influencia a reação do indivíduo
diante de pressões informais.
• Exemplo: rubricas nas O/S de MNT na Aviação
Naval. A redação da Norma reforçou o vínculo
do profissional de MNT com o documento.
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• Não há Cultura de Comunicação, nem de
Aprendizado, sem a Cultura Justa.
• A excelência de desempenho é uma decisão
individual, nunca obtida por meio de ameaças ou
punições.
• Nenhuma organização é obrigada a tolerar violações
intencionais das suas normas.
• A fronteira entre o aceitável e o inaceitável não
depende totalmente de punições.
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• Indivíduos capazes e motivados também erram.
• A punição não previne o erro, mas as defesas contra
o erro normalmente não funcionam contra a
violação.
• Em algumas violações, o erro foi subestimar a
probabilidade de ser descoberto. Esse erro é
inaceitável.
• Ênfase no processo, independentemente dos
resultados.
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• Fases da evolução da Cultura Justa:
– “Liberou geral”
– Indignação, com fé nos princípios
– Distinção entre Erro e Violação
– Disciplina não é tabu nem solução
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• Overtorque durante tentativa de A/R completa:
– Não houve briefing.
– A/R completa não prevista para aquele tipo de vôo.
Indignação,
– A/R com recuperação e perda de motor em vôo librado
com fé nos
deveriam preceder a A/R completa.
princípios.
– 1P não informou sua intenção ao 2P.
– Vento < 5 nós, inferior ao mínimo previsto.
• Recomendações:
Liberou
geral.
– Exigir o cumprimento das normas.
– Enfatizar a importância do “briefing”.
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Indignação,
com fé nos
princípios.
Colisão do
helicóptero
no solo
com o
trator que
o rebocava
Distinção
entre erro e
violação.
22
Ênfase no
método, e não
nos resultados.
23
Disciplina não
é tabu nem
solução
24
Distinção
entre erro e
violação.
Ênfase no
método, e não
nos resultados.
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• A complacência está no “hardware” do ser humano.
• Disciplina e ênfase no método são o “software”.
• Atenuação da percepção do risco resulta do mesmo
processo que a atenuação da satisfação.
• Acidente do Vôo 3054:
– Imediatamente após: “Uma tragédia anunciada, esperando
acontecer!”
– Antes: “Quero pousar em Congonhas!”
• Em 2007:
– Colisão de pá com porta parcialmente aberta do
hangar.
– Quantas vezes a manobra ocorreu assim, sem
qualquer intervenção da supervisão, só porque
não houve conseqüências?
• A ênfase nos resultados levou à
complacência!
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28
Start
Start
No*
No*
Knowingly violated
procedures?
Was the job understood?
Knowingly violated
procedures? Yes
Was the job understood?
Yes
Yes
No
Was the
action as
No
Was theintended?
action as
intended?
Yes
Were the results as
Were theintended?
results as
intended?
Yesprocedures
Are the
clear?
Are the procedures
clear?
Yes
No
No
Yes
No*
Yes
No*
Yes
Reckless Violation
Reckless Violation
No*
Yes*
History of violating
procedures?
No
Pass substitution test?
Yes*
Pass substitution test?
No
History of violating
procedures?
No
Defective training or
selection
No*
Defective
training experience?
or
selection experience?
No
No
Yes*
Yes*
No Blame Error
Yes*
No Blame Error
Yes*
No
Negligent Error
Negligent Error
Repeated Incident With
Repeated Incident
With
Similar
Root Cause
Similar Root Cause
Yes
Sabotage or Malevolent
Sabotage or Malevolent
Act
Act
lity
ility lpabi
b
a
ulp l Cu
al Cvidua
u
d
di
ivi
In d g I n
in
ing
ish minish
n
i
Dim / Di
/
ility ability
b
a
p
p
Cul Cul
ual idual
d
Documented
for the
i
Documented
for the
iv
First written
First warning;
written warning;
Ind Indiv
g
purpose
of
accident
n
purpose of accident
ng
si
rea easi
Coaching
/ Increased
awarenessawareness
Coaching
/ Increased preventionprevention
Inc IncrFinal
warning
and and
Supervision
until
behavior
Final
warning
and
training
will
Supervision until behavior
and
training will
negative
performance
suffice.
negative
performance is corrected.
is
corrected.
suffice.
appraisal
appraisal
Severe Sanctions
Severe Sanctions
* Indicates a ‘System’ induced error. Manager/supervisor must evaluate what part of the system failed and what
* Indicates
a ‘System’ induced
Manager/supervisor
must evaluate
whatbe
part
of the system
corrective
and preventative
action is error.
required.
Corrective and preventative
action shall
documented
for failed and what
corrective
and
preventative
action
is
required.
Corrective
and
preventative
action
shall
be
documented
for
management review.
management review.
Fonte: IHST SMS Toolkit Edition 1 – Joint Helicopter Safety Implementation Team
(From the Shell “Hearts and Minds ” Project, 2004)
• EMA 137 Mod.1 –
Manual de Liderança da
Marinha:
– Liderança é “influenciar
pessoas no sentido de que
ajam, voluntariamente,
em prol dos objetivos da
Instituição”.
• Então... se essa ação
voluntária não ocorreu, a
liderança não foi eficaz.
– Não basta dar o exemplo,
é preciso ser o exemplo.
– É impossível obter, “por
ordem” a excelência de
desempenho (atividades
especiais: voluntariado).
– Comprometimento: é
impossível impor e pedir
pouco adianta.
• Sem liderança, não se
forma a Cultura Justa.
• “As pessoas percebem o
que você quer pelo seu
comportamento, não
• Decisões “difíceis”, sem
pelo que você diz em
autopromoção, ajudam.
discursos”. (Patrick Hudson)
• Somos como queríamos
que fosse quem nos
lidera?
• Empatia do Líder é o seu
atributo mais importante
para a segurança.
• Erros e violações afetam a segurança de vôo. Por isso
deve haver defesas específicas contra ambos.
• Em uma Cultura Justa, a verdadeira motivação para
tratar violações de forma diferenciada tem que ser a
de elevar a segurança, e não a de poder punir sem
comprometer a segurança.
• A ênfase no processo independentemente dos
resultados é vital para formar e manter uma Cultura
Justa, mas é um colossal desafio para as lideranças.
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• Compreender a importância de saber
diferenciar erros de violações.
• Compreender o que é “Cultura Justa” e como
ela contribui para Segurança.
• Conhecer estratégias para lidar com erros e
violações, consolidando a Cultura Justa.
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“A prevenção de acidentes requer a mobilização geral”
(NSCA 3-3)
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• Fernando Moraes Ribeiro
• Chave Petrobras MDAJ
• [email protected]
• [email protected]
• CCTA: (21) 2515-7564
• Cel.
(21) 9193-8861