Programmheft Patientensicherheit – avanti!

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Programmheft Patientensicherheit – avanti!
Internationaler Kongress 2011
Programmheft
Patientensicherheit – avanti!
Fortschritte!? … im 2. Jahrzehnt des 3. Jahrtausends
29./30. November 2011
Preconference 28. November 2011
Congress Center Basel
www.patientensicherheit.ch
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Kurzporträt Stiftung für Patientensicherheit
Über uns
Die Stiftung für Patientensicherheit besteht seit Ende
2003. Seit der Gründung hat sie sich entwickelt und
in nationalen Projekten bedeutende Themen bearbeitet und konkrete Lösungen verbreitet. Auch ihre Trägerschaft wurde ausgebaut. Sie ist heute die am breitesten abgestützte, landesweit aktive Organisation
im Bereich Patientensicherheit und Qualität in der
Schweiz.
Unsere Aufgaben
Die Stiftung für Patientensicherheit ist eine Netzwerkorganisation und ein Think Tank. Wir analysieren Sicherheitsprobleme und entwickeln, verbreiten und evaluieren Lösungen für Leistungserbringer und fördern den
Transfer in die Praxis im Rahmen unserer Möglichkeiten.
Alle unsere Aktivitäten sollen dazu beitragen, die Patientensicherheit zu verbessern und Fehler in der Gesundheitsversorgung zu verhindern. Dabei zählen wir
auf eine breite Unterstützung durch unsere Partner.
Wir fördern, koordinieren und entwickeln Aktivitäten,
Methoden, Projekte und praktisches Wissen. Wir betreiben Forschung und begleiten wissenschaftliche Aktivitäten. Der Schwerpunkt liegt auf praxisbezogener Forschung. Wir bieten Hilfe bei der lernorientierten Aufarbeitung von Patientensicherheitsproblemen, um daraus
abzuleiten und zu empfehlen, wie diese künftig vermieden werden sollen. Und wir sind aktiv in der Lehre.
Unsere Vision
Die Patientensicherheit ist ein prioritäres Thema im
Schweizer Gesundheitswesen. Die Patientensicherheit
wird stetig, spürbar und nachhaltig verbessert. Alle im
Gesundheitswesen tätigen Personen nehmen ihre Verantwortung für Patientensicherheit wahr. Die Patientensicherheit ist fester Bestandteil der Aus-, Weiter- und
Fortbildung aller Gesundheitsberufe und im Gesundheitswesen Tätigen. Sicherheitskultur als Grundlage zur
Förderung der Patientensicherheit ist in allen Gesundheitsorganisationen etabliert.
Unser Auftrag
Sicherheitsprobleme erkennen
und analysieren
Wissen und
Handlungslösungen
verbreiten
Kooperationen
suchen
Lösungen entwickeln
und evaluieren
2
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Inhalt
Grusswort Stiftung für Patientensicherheit
4
Grusswort Bundesrat
7
Grusswort Schweizerische Gesundheitsdirektorenkonferenz
9
Kongressbeirat
10
Organisationskommitee, Patronatsmitglieder
11
Programmübersicht (Montag, Dienstag, Mittwoch)
12
Raumpläne
13
Plan Industrieausstellung
14
Plan Posterausstellung
15
Montag, 28. November
22
Programm Preconference
22
Teil 1 – Einführung und Übersicht
22
Teil 2 – Grundlagen, Riskmanagement und Umgang mit Fehlern
23
Teil 3 – Zwischenanalyse und Medikationssicherheit
23
Dienstag, 29. November
24
Kongressprogramm
24
Parallelsessions Block A
25
Abendprogramm
29
Mittwoch, 30. November
30
Kongressprogramm
30
Parallelsessions Block B
31
Parallelsessions Block C
34
Referenten und Chairs im Plenum und in den Parallelsessions
39
Kurzbiografien Referenten und Chairs im Plenum
42
Credit points für Weiterbildung
51
Partnerfirmen – Gönner – Wissenschaftliche Förderung – Medienpartner
52
Sponsoren
53
Generelle Informationen – Veranstalter
54
Aus Gründen der Vereinfachung wurde auf die systematische Nennung weiblicher und männlicher Sprachformen
verzichtet. Die grammatikalisch gebräuchliche männliche Form schliesst auch die weiblichen Personen mit ein.
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3
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Grusswort Stiftung für Patientensicherheit
Prof. Dr. med.
Dieter Conen
Präsident der Stiftung für
Patientensicherheit
Dr. med.
Marc-Anton Hochreutener
Geschäftsführer der Stiftung
für Patientensicherheit
Sehr geehrte Damen und Herren
Seit der Jahrtausendwende steht die Patientensicherheit weltweit im Brennpunkt.
Seither änderte sich die Vorstellung, dass Fehler und Patientenschäden in der Medizin unvermeidliche Bestandteile der modernen Gesundheitsversorgung seien, verursacht durch unsorgfältig arbeitende Mitarbeiter.
Fehler und dadurch bedingte Schäden werden
zunehmend als ein System- und PublicHealth-Problem gesehen, das nur mit systemischen
Massnahmen lösbar ist.
Leistungserbringer, Verbände, Behörden und Einzelpersonen engagieren sich deshalb
immer mehr für die Fehlerprävention. Die Evaluation der bisherigen Entwicklung
führt uns ins Zentrum des Gesundheitswesens. Gemeinsam mit Ihnen wollen wir diskutieren, unter welchen Bedingungen eine Verbesserung der Patientensicherheit
möglich ist und welche Veränderungen wir in den Organisationen und im System
und auch bei den handelnden Personen benötigen.
Der Kongresstitel postuliert Fortschritte, wirft aber auch Fragen auf: Wird Patientenversorgung substanziell sicherer? Welche Ansätze funktionieren? Können wir Verbesserung nachweisen? Genügt die Entwicklung? Wie sind die Verantwortlichkeiten
der am Krankenbett Tätigen, der Manager, der Politiker als auch die der Patienten zu
4
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Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
definieren und die Wirkungen des Handelns zu evaluieren? Die Fragen stellen sich
weltweit, Antworten fallen je nach Standpunkt unterschiedlich aus. Unser Kongress
soll diesen Fragen auf hohem Niveau nachgehen. Neben grundsätzlichen Beiträgen
werden wirksame Methoden und praktische Ansätze präsentiert und zur Diskussion
gestellt. Wir wollen die interprofessionelle und interdisziplinäre Reflexion unterstützen, Trends und Lücken aufzeigen, den Wissenstransfer, die Vernetzung und die Entwicklung neuer Ansätze fördern.
Nutzen Sie die Gelegenheit, vom hier versammelten
nationalen und internationalen Wissen zu
profitieren. Bringen Sie sich ein, wir alle freuen uns
auf den Austausch mit Ihnen!
Mit Stolz erfüllt es uns, erneut international und national ausgewiesene Experten als
Referenten gewonnen zu haben. Und wir freuen uns über die grosse Zahl und hohe
Qualität der eingereichten und hier präsentierten Abstracts und Posters aus dem Inund Ausland. Das breite Themenspektrum deckt nahezu alle aktuell diskutierten Aspekte des klinischen Risikomanagements und der Patientensicherheit sowie die Forschungsschwerpunkte in diesem weltweit bearbeiteten Themenfeld ab. Die Breite
findet ihren Spiegel im Kongresspublikum, in dem sich alle Berufsgruppen und Funktionen im Gesundheitswesen wiederfinden. All dies zeigt, dass viel Energie und Engagement «im System ist». Auch wenn wir sagen «im System» ist klar: Prägend sind
Menschen, die sich einsetzen und Verantwortung übernehmen; Patientensicherheit
betrifft alle sowohl professionell als auch persönlich. Wir sind dank Ihnen zuversichtlich, dass diese Veranstaltung dazu beitragen wird, dass es mit der Patientensicherheit weiter vorwärtsgehen wird – im Sinne von Patientensicherheit – avanti!
Die Veranstaltung – organisiert durch die Stiftung für Patientensicherheit – steht unter einem breiten Patronat und sie wird getragen durch Sie als Teilnehmer, Referenten, Sponsoren, Gönner, Medienpartner, den Kongressbeirat und das Organisationskomitee. Wir danken Ihnen für Ihr Dabeisein und freuen uns sehr, Sie in so
grosser Zahl begrüssen zu dürfen – herzlich Willkommen! Wir wünschen Ihnen
einen spannenden und bereichernden Kongressbesuch!
Prof. Dr. med. Dieter Conen und Dr. med. Marc-Anton Hochreutener
Präsident und Geschäftsführer Stiftung für Patientensicherheit
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
5
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Selbstmanagement fördern,
Patientensicherheit erhöhen – Evivo
Selbstmanagementförderung gilt als eine Schlüsselkomponente im Gesundheits- und Sozialwesen. Menschen mit
chronischer Krankheit und deren Angehörige werden
unterstützt, eigenverantwortlich zu handeln, Therapieprozesse aktiv mitzugestalten und das Versorgungssystem
effizienter zu nutzen.
Als unabhängige Stiftung engagiert sich Careum für Patientenbildung und Selbstmanagementförderung bei chronischer Krankheit. Zusammen mit Partnern setzt Careum ein
international anerkanntes und wissenschaftlich evaluiertes
Selbstmanagementprogramm der Stanford Universität um:
Evivo.
Evivo ist ein krankheitsübergreifender sechswöchiger Kurs.
In Gruppentreffen werden Kompetenzen und Techniken
vermittelt, um bspw. erreichbare Ziele zu setzen, Entscheidungen zu treffen sowie Handlungen zu planen und umzusetzen. Evivo verbessert nachweislich die Lebensqualität,
erhöht die Therapiemotivation und optimiert die Kommunikation mit Fachpersonen – wichtige Schritte auf dem Weg
zur Verbesserung der Patientensicherheit.
Ausführliche Informationen unter: www.evivo.ch
Handlungsrelevante Gesundheitsinformationen –
«Gesund und aktiv mit chronischer Krankheit leben»
In Zusammenarbeit mit Patient/-innen, Angehörigen und
Fachpersonen hat Careum den Ratgeber «Gesund und
aktiv mit chronischer Krankheit leben» veröffentlicht. Dieses
Buch von Kate Lorig enthält leicht verständliche Hinweise,
den Alltag mit Krankheit gesundheitsbewusst zu gestalten.
Das Buch ist krankheitsübergreifend und bietet praktische
Anregungen, bspw. gemeinsam mit Fachpersonen Lösungen für Gesundheitsprobleme zu entwickeln, Gespräche in
der Familie zu verbessern, Gesundheitsinformationen zu
suchen und zu bewerten oder bewusst mit Medikamenten
umzugehen. Zum Buch gehört ein länderspezifischer Serviceteil mit Adressen und Literaturangaben (für die Schweiz,
für Deutschland und bald auch für Österreich).
Lorig et al. (2011): Gesund und aktiv mit chronischer Krankheit
leben. Herausgegeben von Jörg Haslbeck und Ilona Kickbusch.
Careum Verlag: Zürich
ISBN 978-3-9523564-7-0, 285 Seiten, Fr. 58.– / € 42,50
www.careum.ch
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Grusswort Bundesrat
Sehr geehrte Damen und Herren
Kranke Menschen sollen nicht durch das Gesundheitssystem selber noch kränker
werden, sondern wenn immer möglich gesünder. Deshalb ist die Prävention von Behandlungsfehlern eine vordringliche Aufgabe aller Akteure im Gesundheitswesen
und ein zentrales Element der Patientensicherheit. Der Bundesrat hat deshalb entschieden, eine nationale Strategie für Qualität und Patientensicherheit zu entwickeln
und umzusetzen.
Bundesrat
Didier Burkhalter
Vorsteher des Eidgenössischen Departements
des Innern
Gewiss, die Schweiz hat ein gutes und solides Gesundheitssystem, aber Fehler in der
Gesundheitsversorgung sind auch hierzulande eine Realität. Im Bewusstsein der
Dimension des Problems gründete das EDI 2003 zusammen mit allen bedeutenden
Berufsverbänden des Gesundheitswesens und der Schweizerischen Akademie der
Medizinischen Wisssenschaften (SAMW) die Stiftung für Patientensicherheit. Die Stiftung hat sich trotz schwieriger Umstände in den letzten acht Jahren zu einer national anerkannten Plattform zur Förderung der Patientensicherheit entwickelt. Sie leistet durch Projekte, Forschung, Schulung und Information einer breiten Öffentlichkeit
einen unverzichtbaren Beitrag zur Verbesserung der Patientensicherheit.
Der zweite nationale Kongress der Stiftung für Patientensicherheit versammelt zahlreiche namhafte Referenten aus dem In- und Ausland. Diese Plattform für den Wissens- und Erfahrungsaustausch ist umso wertvoller, als wir weltweit mit dem Thema
Patientensicherheit immer noch am Anfang stehen. Deshalb gilt es, von anderen Ländern so viel wie möglich zu lernen, denn die Etablierung einer Sicherheitskultur ist
zweifellos eine hoch komplexe Herausforderung.
Ich versichere Ihnen: Wir werden vom Bund aus alles unternehmen, damit wir gemeinsam mit Kantonen, Verbänden, Leistungserbringern und allen engagierten Kräften auf dem Weg zu einer fehlerärmeren Gesundheitsversorgung vorwärtskommen.
Patientensicherheit – avanti!
In diesem Sinne wünsche ich Ihnen einen interessanten und inspirierenden Kongress!
Didier Burkhalter, Bundesrat, Vorsteher EDI
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
7
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CSL Behring AG
Globales Pharmaunternehmen in Bern
Die CSL Behring AG – ein Unternehmen
der CSL Behring Gruppe – ist ein welt
weit tätiges, auf die Herstellung von
Biotherapeutika spezialisiertes Unter
nehmen. Mit rund 1‘000 Mitarbeitenden
entwickeln und produzieren wir am
Standort Bern Medikamente aus
humanem Plasma für internationale
Märkte.
Kompetent und innovativ
Die CSL Behring AG ist seit 1949
im Berner Wankdorf angesiedelt.
Durch die Verbindung von Qualität,
Innovation und neuester Technologie
haben wir uns zu einem weltweit
führenden Unternehmen im Bereich
der Immuntherapien entwickelt und
sind das «Center of Excellence» für
Immunglobuline der CSL Behring
Gruppe.
CSL Behring setzt sich dafür ein, Leben
zu retten und die Lebensqualität von
Menschen mit seltenen und schweren
Krankheiten zu verbessern.
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Grusswort Schweizerische Gesundheitsdirektorenkonferenz
Sehr geehrte Damen und Herren
Pierre-Yves Maillard
Präsident der Schweizerischen Konferenz der
kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und
-direktoren, Staatsrat des
Kantons Waadt
Patientensicherheit ist auch in der Gesundheitsversorgung der Schweiz von essenzieller Wichtigkeit. Damit weniger Fehler passieren und richtig mit Fehlern umgegangen wird, ist der Einsatz aller an der Gesundheitsversorgung Beteiligten wichtig. Auch
die Kantone nehmen ihre Verantwortung für die Versorgungssicherheit ernst. Auf
Empfehlung der GDK unterstützen seit 2004 immer mehr Kantone die Stiftung für
Patientensicherheit finanziell und ideell. Heute beteiligen sich 25 Kantone an der
Finanzierung und fördern damit die Weiterentwicklung der Patientensicherheit durch
die Aktivitäten der Stiftung.
Die Prävention von Fehlern im Gesundheitswesen ist kein leichtes Unterfangen: Es
gilt, komplexe Systeme, Strukturen und Prozesse zu optimieren und zu verbessern.
Dass es in der Schweiz eine gemeinschaftlich getragene Plattform für Patientensicherheit gibt, ist wichtig. Wir brauchen für dieses vielschichtige und anspruchsvolle Thema eine Konzentration der Kräfte und ein konstruktives Miteinander. Wir sind
und bleiben alle gefordert!
Die Stiftung für Patientensicherheit hat sich durch ihre herausragende fachliche Arbeit als die nationale Plattform für Patientensicherheit etabliert. Dieser Kongress ist
Abbild der Verankerung der Stiftung im schweizerischen Gesundheitswesen und darüber hinaus. Und der Kongress ist vor allem auch Abbild des Engagements und des
Verantwortungsbewusstseins der zahlreichen Health Professionals in der Schweiz.
Ihnen allen – den Referentinnen und Referenten, den Teilnehmenden, den Kongressträgern und den Organisatorinnen und Organisatoren – gilt ein besonderer Dank für
Ihr Engagement, die Patientensicherheit «avanti» – also vorwärts – zu bringen. Ich
wünsche allen einen lebhaften und konstruktiven Austausch und bleibende Eindrücke!
Pierre-Yves Maillard
Präsident der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen
und -direktoren, Staatsrat des Kantons Waadt
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
9
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Kongressbeirat
Kongressbeirat
■ Prof. Charles A. Vincent I Beirat der Stiftung für Patien-
■ Kathrin Hirter I Stiftungsrätin der Stiftung für Patienten-
tensicherheit, Director of the Imperial Centre for Patient
sicherheit, Schweizerischer Verein für Pflegewissenschaft,
Safety & Service Quality (CPSSQ), Imperial College, London
Pflegeexpertin Inselspital Bern
■ Prof. Dr. Peter Suter I Stiftungsrat der Stiftung für
■ Margrit Kessler I Stiftungsrätin der Stiftung für Patien-
Patientensicherheit, Vizepräsident der Schweizerischen Aka-
tensicherheit, Präsidentin Stiftung SPO Patientenschutz,
demie der medizinischen Wissenschaften (SAMW), Basel
Zürich
■ Prof. Dr. Matthias Egger I Direktor Institut für Sozial-
■ Rolf Gilgen I Stiftungsrat der Stiftung für Patienten-
und Präventivmedizin (ISPM), Universität Bern
sicherheit, Präsident der Schweizerischen Vereinigung der
■ Prof. Dr. Peter Meier-Abt I Vizerektor Universität Basel,
Spitaldirektorinnen und Spitaldirektoren, Zürich, Direktor
Forschung & Nachwuchsförderung, Präsident der Schwei-
Stadtspital Waid Zürich
zerischen Akademie der medizinischen Wissenschaften
■ Dr. Luca Stäger I CEO Tertianum, VR-Präsident Schweize-
(SAMW)
risches Paraplegikerzentrum, Zürich
■ Prof. Dr. Daniel Scheidegger I Beirat der Stiftung
■ Dr. Markus Battaglia I mediX bern, Praxis Bubenberg,
für Patientensicherheit, Chefarzt Departement Anästhesie,
Bern
Universitätsspital Basel
■ Marie-Christine Eisenring I Kantonale Kommission für
■ Prof. Dr. Hans-Joachim Schubert I Generaldirektor,
Patientensicherheit und Pflegequalität (KPSPQ), Walliser
Hôpital St Louis, Luxemburg
Gesundheitsobservatorium und Zentralinstitut der Walliser
■ Prof. Dr. Rebecca Spirig I Leiterin Zentrum Klinische
Spitäler, Sion
Pflegewissenschaft, UniversitätsSpital Zürich & Professorin
Institut für Pflegewissenschaft Universität Basel
■ Prof. Dr. Gudela Grote I Departement Management,
Technology and Economics, ETH Zürich
■ Dr. Daniel Herren I Stiftungsrat der Stiftung für Patien-
tensicherheit, (FMH) Ressortverantwortlicher DDQ, Chefarzt
Handchirurgie Schulthessklinik Zürich
■ Dr. Pierre Chopard I Beirat der Stiftung für Patienten-
sicherheit, Leiter der Abteilung für Qualität, Universitätsspitäler Genf – HUG
■ Dr. Jean-Blaise Wasserfallen I Beirat der Stiftung für
Patientensicherheit, Ärztlicher Direktor des Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne
■ Dr. Sven Staender I Beirat der Stiftung für Patienten-
sicherheit, Chefarzt Anästhesie und Intensivmedizin, Spital
Männedorf
■ Dr. Anthony Staines I Université de Lyon, Chef de
projet «sécurité des patients» FHV Fédération des hôpitaux
vaudois, Clarmont
■ Dr. Bernhard Wegmüller I Stiftungsrat der Stiftung
für Patientensicherheit, Direktor H+ Die Spitäler der
Schweiz, Bern
■ Adriana Degiorgi I Stiftungsrätin der Stiftung für Patien-
tensicherheit, Leiterin Qualitätsmanagement, Ente Ospedaliero Cantonale (EOC), Lugano
10
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Organisationskomitee, Patronatsmitglieder
Organisationskommitee
Patronatsmitglieder
■ Prof. Dr. Dieter Conen I Präsident der Stiftung für
■ Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissen-
Patientensicherheit, ehem. Chefarzt Departement Medizin,
schaften (SAMW)
Kantonsspital Aarau
■ Bundesamt für Gesundheit (BAG)
■ Marianne Gandon I Vizepräsidentin der Stiftung für
■ Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheits-
Patientensicherheit, Leiterin Pflegedienst, Kardiologie,
direktorinnen und -direktoren (GDK)
Inselspital Bern
■ Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH)
■ Dr. Enea Martinelli I Vizepräsident der Stiftung für
■ Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und
Patientensicherheit, Chefapotheker Spitalapotheke Berner
Pflegefachmänner (SBK)
Oberland, Interlaken
■ H+ – Die Spitäler der Schweiz (H+)
■ Dr. Jacques de Haller I Stiftungsrat der Stiftung für
■ Gesellschaft Schweizerischer Amts- und Spitalapotheker
Patientensicherheit, Präsident der Verbindung der Schweizer
(GSASA)
Ärztinnen und Ärzte (FMH), Bern
■ Kollegium für Hausarztmedizin (KHM)
■ Semya Ayoubi bzw. Kathrin Huber I Stiftungsrätin der
■ Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica (fmCh)
Stiftung für Patientensicherheit, Stv. Generalsekretärin bzw.
■ Schweizerischer Verein für Pflegewissenschaft (VfP)
Wiss. Mitarbeiterin, Schweizerische Konferenz der Kantona-
■ Schweizerische Zahnärzte-Gesellschaft (SSO)
len Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK), Bern
■ Schweizerischer Apothekerverband (pharmaSuisse)
■ Manfred Langenegger I Beirat der Stiftung für
■ Schweizer Physiotherapie Verband (physioswiss)
Patientensicherheit, Projektleiter Qualitätssicherung, Bundes-
■ Schweizerische Vereinigung der Spitaldirektorinnen
amt für Gesundheit (BAG), Bern
und -direktoren (SVS)
■ Lucien Portenier I Stiftungsrat der Stiftung für Patien-
■ Schweizerische Patienten- und Versichertenorganisation
tensicherheit, Schweizerischer Berufsverband der Pflegefach-
(SPO)
frauen und Pflegefachmänner (SBK), Leiter Bereich Pflege-
■ Ente Ospedaliero Cantonale (EOC)
qualität, Bern
■ Gesundheitsdepartement Basel-Stadt
■ Dr. Marc-Anton Hochreutener I Geschäftsführer
■ Santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer
Stiftung für Patientensicherheit, Zürich
■ Forum Managed Care (fmc)
■ PD Dr. David Schwappach I Wissenschaftlicher Leiter
■ Institut für Gesundheitsrecht der Universität Neuenburg
Stiftung für Patientensicherheit, Zürich
■ Schweizerische Gesellschaft für Qualitätsmanagement im
■ Paula Bezzola I Stv. Geschäftsführerin Stiftung für
Gesundheitswesen (SQMH)
Patientensicherheit, Zürich
■ Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern
und Kliniken (ANQ)
■ Forum de la qualité (FoQual)
■ Swiss School of Public Health + (SSPH+)
■ Stiftung Careum
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11
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Programmübersicht
Montag, 28.11.11
Dienstag, 29.11.11
Mittwoch 30.11.11
(siehe Seite 22)
(siehe Seite 24)
(siehe Seite 30)
■ ab 8.00 Uhr
■ ab 7.30 Uhr
Registrierung
Registrierung
■ 9.00 Uhr
■ 8.30 Uhr
Plenarsession
Plenarsession
■ 10.15 Uhr
■ 10.20 Uhr
Kaffeepause
Poster- und
Industrieausstellung
Kaffeepause
Poster- und
Industrieausstellung
■ 10.45 Uhr
■ 10.50 Uhr
Plenarsession
Parallelsession Block B
■ ab 12.00 Uhr
■ 12.15 Uhr
■ 12.20 Uhr
Registrierung
Lunch
Poster- und
Industrieausstellung
Lunch
Poster- und
Industrieausstellung
■ 13.00 bis 17.00 Uhr
■ 13.45 Uhr
■ 13.40 Uhr
Preconference
Parallelsession Block A
(siehe Seite 25)
Parallelsession Block C
(siehe Seite 34)
■ 15.15 Uhr
■ 15.00 Uhr
Kaffeepause
Poster- und
Industrieausstellung
Kaffeepause
Poster- und
Industrieausstellung
■ 15.45 Uhr
■ 15.20 Uhr
Plenarsession
Plenarsession
■ ab 17.30 Uhr
17.00 Uhr
Apéro
Poster- und
Industrieaussellung
Kongressende
Vormittags
Nachmittags
Abends
ab 18.30 Uhr
Abendprogramm
(siehe Seite 29)
12
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Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Raumpläne
Räume Parallelsessions
Block A
(29.11.2011, 13.45 bis 15.15 Uhr)
A1 Montreal
A2 Osaka
A3 Mexiko
A4 Sydney
A5 Samarkand
Raumplan
2. Etage
A6 Rio
A7 Hongkong
A8 Guangzhou
Block B
(30.11.2011, 10.50 bis 12.20 Uhr)
B1 Montreal
B2 Osaka
B3 Sydney
B4 Guangzhou
B5 Rio
B6 Samarkand
B7 Mexiko
B8 Hongkong
Block C
(30.11.2011, 13.40 bis 15.00 Uhr)
C1 Montreal
C2 Osaka
C3 Sydney
C4 Hongkong
C5 Rio
C6 Samarkand
C7 Mexiko
C8 Guangzhou
Raumplan
3. Etage
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13
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Foyerplan 2. Etage
Industrieausstellung
Dienstag, 29.11.2011, 8.30 bis 18 Uhr
Mittwoch, 30.11.2011, 8.00 bis 17.15 Uhr
Aussteller nach Standnummern
Aussteller alphabetisch
01 new-win AG
02 Dräger Medical Schweiz AG
02 Dräger Medical Schweiz AG
03 ER Systems SA
03 ER Systems SA
06 Mediaform Informationssysteme GmbH
04 WE’G Hochschule für Gesundheit
11 mildenberger + cie. versicherungsmakler
05 Teva Pharma AG
01 new-win AG
06 Mediaform Informationssysteme GmbH
08 ProtecData AG
07 Stiftung für Patientensicherheit
09 Sandoz Pharmaceuticals AG
08 ProtecData AG
07 Stiftung für Patientensicherheit
09 Sandoz Pharmaceuticals AG
05 Teva Pharma AG
10 Wiegand AG
04 WE’G Hochschule für Gesundheit
11 mildenberger + cie. versicherungsmakler
10 Wiegand AG
14
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Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Foyerplan 3. Etage
Posterausstellung
Dienstag, 29.11.2011, 8.30 bis 18 Uhr
Mittwoch, 30.11.2011, 8.00 bis 15.20 Uhr
Präsenz des Erstautors vor Ort: Dienstag und Mittwoch, 12.30 bis 13.30 Uhr
Die Posterausstellung wird gesponsert von HUG – Hôpitaux Universitaires de Genève
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
15
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Posterausstellung
09
01
P Kantelhardt*, G Picksak
S Huckels*, U Buschmann, T Kaufmann, G Schlüpfer
*Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) e.V.,
Berlin (D)
*Qualitäts- und Riskmanagement, Luzerner Kantonsspital, Luzern (CH)
Identifizierung von Wirkstoffen, die mit Medikations-
arten, Ursachen und mögliche Sicherheitsbarrieren
fehlern in Zusammenhang stehen
Fehlerketten im Medikamentenmanagement – Fehler-
10
02
A Hammer*, O Ommen, N Ernstmann, Y Pfeiffer,
A Kintrup*, J Wilkens
T Manser, H Pfaff
*Geschäftsbereich Versorgungsqualität, Kassenärztliche Vereinigung
Westfalen-Lippe, Dortmund (D)
*IMVR, Universität zu Köln, Köln (D)
Psychometrische Evaluation des HSOPS für das Kranken-
Patientensicherheit in der ambulanten Versorgung
hausmanagement (HSOPS_M)
03
11
H Haeske-Seeberg*, A Pohl
A Hammer*, O Ommen, N Ernstmann, K Heinitz,
*Sana Kliniken AG, Ismaning (D)
Gegenseitige interne Risikoaudits im Sana-Verbund
J Rowolt, H Pfaff
* IMVR, Universität zu Köln, Köln (D)
04
Transformationale Führung und die allgemeine Wahr-
H Haeske-Seeberg*, S Krahe
nehmung der Patientensicherheit
*Sana QualitätsMedizin, Sana Kliniken AG, Ismaning (D)
Verbesserung der Krankenhaushygiene am Beispiel
eines Krankenhauskonzerns
12
H Pfaff*, O Ommen, N Ernstmann, A Hammer
*IMVR, Universität zu Köln, Köln (D)
05
Sozialkapital und klinisches Risikomanagement
C Kern*, T Steffen
13
*InfoMedis AG, Alpnach (CH)
Radio Frequenz Identifikation zur Prozesskontrolle und
sicheren Zuordnung von Blutkonserven zu Patienten
06
C Baldegger*
*Schweizerischer Kinderspitex Verein, Horn (CH)
Der Einfluss des Sicherheitsklimas auf die Patientensicherheit
G Picksak*, P Kantelhardt
14
et al. (AG Arzneimitteltherapiesicherheit)
*Zentralapotheke, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover (D)
Curriculum Arzneimitteltherapiesicherheit –
E Kaiser*, C Meyer-Massetti, B Hedinger,
S Luterbacher, I Arnet, K Hersberger
*Phamaceutical Care Research Group, Universität Basel, Basel (CH)
ein Angebot zur Fort- und Weiterbildung
Medication safety in the home care setting – error-
07
prone process steps and legal implications
C Rohn*, O Rink, R Kuhlen, J Zacher, D Zahnd
*IQM Initiative Qualitätsmedizin e.V., Berlin (D)
Das Peer Review Verfahren als Instrument zur
Qualitätsverbesserung und Stärkung der Patientensicherheit in Krankenhäusern
15
D Ausserhofer*, M Schubert, S Engberg, M Blegen,
S De Geest, R Schwendimann
*Institut für Pflegewissenschaft, Universität Basel, Basel (CH)
Nurse-reported patient safety climate in Swiss hospitals?
08
A descriptive-explorative substudy of the Swiss RN4CAST
J Diebold*, D Lupp
study
* Pathologisches Institut, Luzerner Kantonsspital, Luzern (CH)
Minimierung von diagnostischen Fehlern in der
Pathologie durch Aufbau einer umfassenden internen
und externen IT-Infrastruktur
16
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
16
23
D Ausserhofer*, M Schubert, MA Blegen,
C Tschanz*, F Taalba, D Zahnd, M Maus,
S De Geest, R Schwendimann
G Shridharan, H Ksouri
*Institut für Pflegewissenschaft, Universität Basel, Basel (CH)
*Soins intensifs, Hôpital Fribourgeois, Fribourg (CH)
The relationship between nurse-reported patient safety
Impact d’un recueil d’incidents dans un service de soins
climate and healthcare-associated infections in Swiss
intensifs
acute care hospitals: an explorative substudy of the
25
Swiss RN4CAST study
S Bohnet-Joschko*, C Zippel
17
*Forschungsgruppe Management im Gesundheitswesen, Fakultät für
Wirtschaftswissenschaft, Universität Witten/Herdecke, Witten (D)
B Fellermeier*
*Produktmanagement, eMedX GmbH, Liebefeld (CH)
Nutzen von organisationsübergreifenden Berichts- und
Arzneimitteltherapiesicherheit – mit System(en) sicher
Melderegistern am Beispiel der Medizintechnik
verordnen!
26
18
C Zippel*, S Bohnet-Joschko
F Zúñiga*, S De Geest, R Schwendimann
*Forschungsgruppe Management im Gesundheitswesen, Fakultät für
Wirtschaftswissenschaft, Universität Witten/Herdecke, Witten (D)
*Institut für Pflegewissenschaft, Universität Basel, Basel (CH)
Das Bewohnersicherheitsklima in 9 Pflegeheimen der
Deutschschweiz
19
F Ritz*
*FHNW Hochschule für Angewandte Psychologie – Institut Mensch in
komplexen Systemen, Olten (CH)
Häufungen von medizinprodukt-bedingten Risiken in
der Anästhesiologie und Intensivmedizin
27
B Sexton*, R Schwendimann, K Frush, J Milne,
A Frankel
*Duke University Health System, Durham (USA)
Patientensicherheit im Operationssaal (OP) – Team-
The association between safety climate and exposure to
leistung durch Vertrauen in Team & Technik
executive WalkRounds
20
28
R Schwendimann*, B Sexton
M Füglister*, M Marfurt
*Institut für Pflegewissenschaft, Universität Basel, Basel (CH)
*Spital Netz Bern, Spital Ziegler, Bern (CH)
Variation in Safety Culture Dimensions within and
Erkenntnisse im Zusammenhang mit der Einführung von
between USA and Swiss Hospital Units
21
D Renner*, L Fishman, M Kolbe, C Lessing,
error- & risk-analysis (era) in einem regionalen Spitalzentrum in Bern (CH)
29
C Thomeczek
M Dammann*
*Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), Berlin (D)
*Klinikum Gütersloh gGmbH, Harsewinkel (D)
Das High 5s-Projekt in Deutschland? Implementierung
Einführung eines klinikinternen CIRS unter Berücksichti-
und Evaluation einer international standardisierten
gung verschiedener Stakeholdergruppen
Handlungsempfehlung zur Vermeidung von Eingriffs-
30
verwechslungen
C Weber*, H Bohnenblust, P Hitz, N Holthausen
22
S Hess*, K Eichler, U Brügger
*Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie, Zürcher Hochschule
für Angewandte Wissenschaften, Winterthur (CH)
*Geschäftsbereich Sicherheit, Ernst Basler + Partner, Zollikon (CH)
Patientensicherheit durch Risikomanagement – Das
Hauptthema der Risikolandschaft im Spital
Mindestfallzahlen als Chance zur Verbesserung von Versorgungsqualität und Patientensicherheit – Wo werden
sie schon angewendet?
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
17
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Posterausstellung
31
44
S Cullati*, S Le Du, A-C Rae, M Micallef, E Khabiri,
J-M Januel*, H Guillain, P Halfon, B Burnand,
A Boireaux et al.
J-P Vader
*Quality of Care, University Hospitals of Geneva, Geneva (CH)
*Unité d’évaluation des soins, Institut Universitaire de Médecine Sociale et préventive (IUMSP), Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
(CHUV), Université de Lausanne (Unil), Lausanne (CH)
The Surgical Safety Checklist in action: when good
intentions are not enough. An observational study of
Monitoring patient safety during generalized intro-
social interactions in the operating rooms
duction of DRGs for hospital reimbursement in Switzer33
land
J Rohe*, A Sanguino Heinrich, C Hahnenkamp,
45
C Thomeczek
*Patientensicherheit, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin,
Berlin (D)
FG Giuliani*, MA Van Vegten, C Amman,
Individuelle Berichtsgruppen eng vernetzt:
*Stab Qualitätsmanagement und Patientensicherheit,
UniversitätsSpital Zürich, Zürich (CH)
Das Deutsche Netzwerk CIRSmedical.de
M Tanner
Jenseits des Strategieentscheids zur Einführung einer
35
Checkliste «Sichere Chirugie» – Was die Spital-Organisa-
B Geißler-Nielsen*, F Geib, C Smart
tion an Kulturarbeit zur Wirksamkeit einer solchen
*AGAPLESION gAG, Frankfurt/Main (D)
Entwicklung eines Interviewleitfadens zur strukturierten
Checkliste schaffen muss
Risikoabfrage in den Agaplesion Frankfurter Diakonie
48
Kliniken
M Kolbe*, B Grande, M Dambach, A Knauth,
DR Spahn, G Grote
36
M Briner*, T Wehner
*Forschungsgruppe Organisation, Arbeit und Technologie, ETH Zürich,
Zürich (CH)
*Zentrum für Arbeits- und Organisationswissenschaften, ETH Zürich,
Zürich (CH)
Zwischenfälle in der Anästhesie effektiv managen: Erste
Monitoring des klinischen Risikomanagements in
Ergebnisse einer Trainings-Evaluationsstudie
Schweizer Spitälern. Resultate und Erkenntnisse aus
49
zwei nationalen Erhebungen (2007/2008 und 2010)
E Locatelli*, C Meyer-Massetti, CR Meier
*Clinical Pharmacy & Epidemiology, Universität Basel, Basel (CH)
37
Safe drug therapy – development of an indicator set for
J Rohe*, C Hahnenkamp, T Dichtjar,
the assessment of pain management
A Sanguino Heinrich, C Thomeczek, A Schleppers
*Patientensicherheit, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin,
Berlin (D)
51
D Helberg*, A Ulrich, R Müller, S Krause, M Botta,
Welche Evidenz kann aus Critical-Incident-Reporting-
IA Frei
Systemen gewonnen werden? Systematische Auswer-
*Abteilung Klinische Pflegewissenschaft, Universitätsspital Basel, Basel
(CH)
tung von Berichten aus CIRS-AINS zur Erkennung von
Freiheitsbeschränkende Massnahmen im Akutspital –
Risiken bei der Verwendung von Propofol
Entwicklung einer evidenzbasierten Leitlinie
42
54
S McLennan*, S Wicker
*Institute for Bioethics and Medical Ethics, Universität Basel, Basel
(CH)
The influenza vaccination of healthcare workers:
S Le Du*, G Dessard-Choupay, P Chopard
*Service Qualité des Soins, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève
(CH)
Prévenir le risque médicamenteux par l’utilisation du
Time for a new approach
Trigger Tool …
43
… des experts mènent l’enquête à la recherche d’indices
V Weingärtner*, C Maass, M Schrappe
«sentinelles»
*Institut für Patientensicherheit (IfPS), Bonn (D)
Zweistufige Delphi-Befragung zur Validierung krankenhausbezogener Patientensicherheitsindikatoren
18
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
55
64
C Mildner*, C Degenhardt, C Lamberth, R Metzel,
M Kolbe*, L Fishman, C Lessing, D Renner,
J Witte, I Krämer
C Thomeczek
*Apotheke, Universitätsmedizin Mainz, Mainz (D)
*Institut für Patientensicherheit, Bonn (D)
Mehr Arzneimittelsicherheit für Patienten – pharmazeu-
High 5s Project – Hospital Survey on Patient Safety
tische Beratung und Entlassmedikation
Culture. Results from Germany
57
66
E Luntz*, MA Rieger
C Reich*, H Iblher, A Triltsch, J Graf, H Kalweit,
*Institut für Arbeits- und Sozialmedizin, Tübingen (D)
J Weimann
Indikatoren für eine gute Umsetzung von Patientensi-
*Charité – Klinik für Anästhesie/Intensivmedizin, Berlin (D)
cherheit und Arbeitsschutz auf Station
Effekte einer neuartigen elektronischen audio-visuellen
58
Checkliste («Induct-Check») zur Narkoseeinleitung
C Kaufmann*, M Wild, S Merkelbach, ML Lampert
67
*Kantonsspital Bruderholz, Bruderholz (CH)
C Rudin*, S Buergin, U Frey
Improving the Safety of Methotrexate therapy: Asses-
*Allgemeine Pädiatrie, Universitäts-Kinderklinik beider Basel,
Basel (CH)
sing Risks and Toxicity (SMART)
60
NRA Symons*, HWL Wong, T Manser, C Vincent,
Sicherstellung und Optimierung von Behandlungsqualität und Patientensicherheit in der Klinik
N Sevdalis; K Moorthy
68
*Surgery and Cancer – Clinical Safety Research Unit, Imperial College
London, London (GB)
A Iten*, F Maitre, J Maurin, V Camus, J-L Reny,
Non-technical skills in surgical shift handover: it’s not
* SPCI et SMIG, University Geneva Hospitals (HUG), Geneva (CH)
just the content that matters
VigiSMIG, a collective approach to improve quality of
61
care
D Pittet, A Perrier
S Kuptschitsch*, G Greß, J Schäfer, K Sisovska
70
*Krankenhausdirektion, Agaplesion Frankfurter Diakonie Kliniken
gGmbH, Frankfurt am Main (D)
A Ourahmoune*, P Chopard
Patienten- und Mitarbeiterakzeptanz des Risiko-
A four years Assessment, following implementation of a
managements in einem Krankenhaus am Beispiel eines
computerised reporting incidents system in a Swiss Uni-
Patientenarmbandes
versity Hospital
62
71
V Malègue*, N Donnat, H Vuagnat
A Greco*, G Rabito, A Degiorgi
*Hôpital de Loëx-Unité Arve 0, Hôpitaux Universitaires de Genève
(HUG), Genève (CH)
*Quality and Patient Safety service, Locarno Regional Hospital (EOC)
and REHA TICINO, Locarno (CH)
*Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), Genève (CH)
Système de surveillance électronique: une réponse
De la non communication à la communication
«éthique» à l’errance
constructive de l’erreur: stratégie pour améliorer
63
l’efficacité du système «incident reporting»
F Grossmann*, T Zumbrunn, A Frauchiger,
75
K Delport, R Bingisser, C Nickel
J-B Wasserfallen*, B Lepage, L Mazzolai, F Ninane,
*Notfallstation, Universitätsspital Basel, Basel (CH)
P Staeger
Patientensicherheit in der Notfallstation: Triage von be-
*Direction médicale, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV),
Lausanne (CH)
tagten Patienten
Corrective and preventive measures after misuse of a
bloodletting device in an outpatient clinics
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19
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Posterausstellung
86
76
A Vagnair*, A Foletti, J-B Wasserfallen
O Frank*, D Schwappach
*Direction médicale, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV),
Lausanne (CH)
*Stiftung für Patientensicherheit, Zürich (CH)
Systematic and prospective risk assessment at a university hospital operative room
Patientenempfehlungen für die Patientensicherheit
87
O Frank*, M-A Hochreutener, D Conen,
77
S Staender, P Schumacher, P Wiederkehr
P Staeger*, F Ninane, L Mazzolai, G Zanetti,
*Stiftung für Patientensicherheit, Zürich (CH)
J-B Wasserfallen
CIRRNET – Critical Incident Reporting & Reacting
*Policlinique Médicale Universitaire, Lausanne (CH)
NETwork
Patient recall after misuse of a bloodletting device in an
outpatient clinics
88
D Schwappach*, M Wernli
78
*Stiftung für Patientensicherheit, Zürich (CH)
MK Widmer*, M-S Stöhr, M Gandon, S Windecker,
’Trust rather than blind faith’: Chemotherapy patients’
S Gretener, F Stüber
perspectives on medication safety
*Departement für Herz und Gefässe, Universitätsklinik für Herz- und
Gefässchirurgie, Bern (CH)
89
«Time out» mit Checklisten als Qualitätsmassnahme zur
Erhöhung der Patientensicherheit im Departement Herz
J Wacker*, T Manser, E Leisinger, R Stocker,
G Mols
und Gefässe am Universitätsspital Bern
*Institut für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Klinik Hirslanden,
Zürich (CH)
81
Quality of Quality Data – a Pilot Study in Anesthesia
L Pizzi Bosman*, S Le Du
90
*Hématologie, Hôpital Cantonal Universitaire de Genève, Genève (CH)
Implémentation d’un outil informatique pour la justifi-
R Bingisser*
*Interdisziplinäre Notfallstation Universitätsspital Basel, Basel (CH)
cation de la prescription des produits sanguins labiles
Fellowship medical management? Ein Mittel zur Quali-
dans le cadre d’un projet d’amélioration de la qualité et
tätssteigerung?
de la sécurité transfusionnelle
91
82
S Meier*, G Berghoff
D Chevailler*, M Cuomo, M Hilfiker
*Kantonsspital Münsterlingen, Münsterlingen (CH)
*Diabétologie, HFR hôpital cantonal Fribourg, Fribourg (CH)
Risikoassessment in einem Kantonsspital?
Hyperglycémie cortico-induite en chimiothérapie
ambulatoire
Die Risikoanalyse und ihre Ergebnisse
92
83
S Kuske*, HC Vollmar, S Bartholomeyczik
B Schmid*, F Hesse
*Dr. Schmid’s See-Apotheke, Luzern (CH)
*Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen e. V.
(DZNE), Witten (D)
Optimierung des Medikamentenmanagement Pilotpro-
Qualitätssicherung settingübergreifender interper-
jekts „Modell Titlis“ am Beispiel eines Wohnheimes der
soneller Kommunikationsstrukturen und -prozesse
Stiftung für Schwerbehinderte Luzern
(2011–2013)
85
93
N von Laue*, D Schwappach, M-A Hochreutener,
K Graves*, O Dzemali, M Genoni
O Frank
*Cardiac Surgery, City Hospital Triemli, Zürich (CH)
*Stiftung für Patientensicherheit, Zürich (CH)
Safe Surgery Saves Lives (SSSL) in cardiac surgery:
Täter als Opfer – «second victims» – Konstruktiver
measuring its impact on a modern cardiac clinic.
Umgang mit Behandlungsfehlern in Gesundheitsorganisationen
20
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Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
94
101
V Mülders*, D Schwappach, D Simic, S Wilm,
A Borchard*, D Schwappach, A Barbir, P Bezzola
PA Thürmann
*Stiftung für Patientensicherheit, Zürich (CH)
*Lehrstuhl für Klinische Pharmakologie, Universität Witten/Herdecke,
Witten (D)
A Systematic Review of the effectiveness, compliance,
Was Patienten wissen wollen – Patientenpräferenzen
lists in surgery
and critical factors for implementation of safety check-
bei schriftlichen Arzneimittelinformationen
95
102
M Brodmann Maeder*, M-T Probst,
P Bezzola*, P Giovanoli, K Hampl, D Herren,
EM Genewein, D Emmenegger Daniel, G Briner,
M-A Hochreutener, C Roth, D Schwappach
H Zimmermann
*Stiftung für Patientensicherheit, Zürich (CH)
*Universitäres Notfallzentrum, Inselspital, Bern (CH)
Operation Sichere Chirurgie
Interprofessionelle Weiterbildung am Universitären Not-
103
fallzentrum des Inselspitals Bern
P Bezzola*, E Zala-Mezö, P Chopard, A-C Raë,
96
A Degiorgi
A Sanguino Heinrich*, T Dichtjar, J Rohe,
*Stiftung für Patientensicherheit, Zürich (CH)
C Hahnenkamp, C Thomeczek, A Schleppers
Error & Risk Analysis (ERA) – London Protocol
*Patientensicherheit, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
(ÄZQ), Berlin (D)
104
Von PaSOS zu CIRS-AINS – Zusammenführung eines
fächerübergreifenden und eines fachspezifischen CIRS
K Gehring*, D Schwappach, M Battaglia, R Buff,
F Huber, P Sauter, M Wieser
*Stiftung für Patientensicherheit, Zürich (CH)
97
Patientensicherheit in der Grundversorgung – erste
G Haller*, E Gaffner, D Manuel de Condinguy,
Daten aus der Schweiz
G Savoldelli
*Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), Genève (CH)
Gestion du travail d’équipe en salle d’accouchement par
les techniques utilisées dans l’aviation civile.
Hinweis Posterwettbewerb: Poster, bei denen Mitarbeitende der Stiftung für Patientensicherheit beteiligt
sind, befinden sich ausser Konkurrenz.
98
U Holzer*, C Knauer
*Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen, Gesundheit Österreich GmbH, Wien (A)
Patientensicherheit in Österreich: „Leitfaden Reporting
& Learning“
99
P Strub*, M Buess, C Cescato-Wenger, M Lampert,
C Ludwig, I Carlen Brutsche
*Spitalapotheke, St. Claraspital, Basel (CH)
Elektronische Verordnung, Standardisierung & Klinische
Pharmazie? ein Trio für erhöhte Patientensicherheit in
der Onkologie
100
AF Hannawa*
*Institute of Communication and Health, Università della Svizzera italiana, Lugano (CH)
Actions Speak Louder than Words: Effects of Nonverbal
Physician Behavior on Error Disclosure Outcomes
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21
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Montag, 28. November 2011
Programm Preconference
Montag, 28. November 2011, 13.00 bis 17.00 Uhr
Vermittlung von aktuellem Basiswissen zu Patientensicherheit und klinischem Risikomanagement
Raum: Osaka, 3. Stock
Sprachen
■ Begrüssung: Deutsch und Französisch
■ Erstes Modul
Einführung Charles Vincent in Englisch
(keine Simultanübersetzung)
■ Zweites und drittes Modul:
werden parallel geführt: Deutsch
bzw. Französisch.
■ In Klammern ist jeweils die Sprache
der Referenten und Referentinnen
aufgeführt:
D = Deutsch, F = Französisch, E = Englisch
ab 12.00 Uhr
Registration mit Begrüssungskaffee
Teil 1
Einführung und Übersicht
13.00 Uhr
Begrüssung
Marc-Anton Hochreutener (D), Paula Bezzola (F)
13.10 Uhr
Patientensicherheit: Fakten – Handlungsbedarf – Lösungsansätze
Charles Vincent (E)
Charles Vincent stellt essenzielle Grundlagen vor, zeigt die Dimension der Problematik
«Patientensicherheit» und den Handlungsbedarf auf: Er präsentiert u.a. Definitionen zur Patientensicherheit sowie internationale Daten und gibt einen Überblick über zentrale Modelle,
Methoden und Lösungsansätze. Der Begriff der Sicherheitskultur und ausgewählte Aspekte
(Epidemiologie, Ursachen, Methodik) werden erläutert. Die «take home messages» eines
Pioniers mit langjähriger Erfahrung runden dieses Modul ab.
13.55 Uhr
Kaffeepause, Aufteilung des Publikums auf die Tracks Deutsch/Französisch
22
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Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Teil 2
Grundlagen, Riskmanagement und Umgang mit Fehlern
14.10 Uhr
Begriffe, Erfassungsmethoden und aktuelle Schweizer Zahlen
David Schwappach (D)
Grundlegende Begriffe werden definiert. Verschiedene Erfassungsmethoden und deren Zielsetzungen werden im Sinne eines Überblicks vorgestellt. Mit aktuellen Schweizer Zahlen wird
das Referat abgerundet.
14.40 Uhr
Klinisches Riskmanagement
Marc-Anton Hochreutener (D)
Wie begegnet man managementseitig dem Problem der Behandlungsfehler und der mangelnden Patientensicherheit? Das Stichwort heisst «klinisches Risikomanagement». Das Referat geht
auf folgende Fragen ein: Was ist klinisches Risikomanagement (kRM)? Welche Ziele und Funktionen muss kRM abdecken? In welchem Zusammenhang stehen kRM und Qualitätsmanagement?
15.00 Uhr
Umgang mit Fehlern
David Schwappach (D)
Welche Erwartungen und Bedürfnisse haben Patienten und Angehörige, wenn es zu einem
Fehler gekommen ist? Was sollte in welcher Form kommuniziert werden? Was erleben Mitarbeitende, welche in einen Zwischenfall involviert sind? Facts und Kernthemen für einen konstruktiven Umgang mit Fehlern sowohl gegenüber «first victims» (Patienten) als auch «second
victims» (beteiligte Mitarbeiter) werden vorgestellt.
15.40 Uhr
Pause
Teil 3
Zwischenfallanalyse und Medikationssicherheit
16.00 Uhr
Systemische Zwischenfallanalyse (London Protocol)
Paula Bezzola (D)
Risikoreiche Organisationen, in denen Fehler fatale Konsequenzen haben können, brauchen
Strategien und Methoden, um sich gegen Fehler zu schützen. Regelmässige systemische Analysen von Zwischenfällen, die über die auf den ersten Blick ersichtlichen Fehlerursachen und
Schuldfragen hinausgehen, sind zwingender Bestandteil einer Risiko-Strategie. Die systemische
Zwischenfallanalyse wird vorgestellt: Ziel, Modell und Methode.
16.20 Uhr
Medikationssicherheit
Carla Meyer-Massetti (D)
Medikationssicherheit als eines der relevantesten Problemfelder der Patientensicherheit: spezifische Begriffe rund um die Medikationssicherheit, die internationale und schweizerische Problemlage, die häufigsten Fehler und Strategien zur Fehlervermeidung und Strategien für das
rechtzeitige Auffangen von Fehlern werden vorgestellt. Voraussetzungen werden genannt, um
die Strategien und Projekte umsetzen zu können.
16.50 Uhr
Rückblick – Ausblick
Marc-Anton Hochreutener (D)
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23
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Dienstag, 29. November 2011
Kongressprogramm
Dienstag, 29. November 2011
ab 8.00 Uhr
Registrierung und Begrüssungskaffee
Plenarsession
Raum: Montreal (Auditorium)
Chair: Dieter Conen (D)
Diese Plenarsession wird unterstützt von Luzerner Kantonsspital und LENZ Beratungen & Dienstleistungen AG
und Universitätsspital Basel
9.00 Uhr
Grusswort – Dieter Conen (D), Pascal Strupler (D)
9.30 Uhr
Patientensicherheit: Gestern und Morgen – Charles Vincent (E)
10.15 Uhr
Kaffeepause im Foyer, Poster- und Industrieausstellung
Die Kaffeepause wird unterstützt von Spital Netz Bern AG
10.45 Uhr
Verantwortlichkeit, Führung, Strategie – die Schlüssel zur Patientensicherheit
Robert M. Wachter (E)
11.30 Uhr
Patientensicherheit – ein Gewinn für das Unternehmen – Jean-Blaise Wasserfallen (F)
12.20 Uhr
Lunch im Foyer, Poster- und Industrieausstellung
Parallelsessions Block A
13.45 Uhr
Referate und interaktive Workshops gemäss separater Auflistung (siehe Seite 25)
15.15 Uhr
Kaffeepause im Foyer, Poster- und Industrieausstellung
Plenarsession
Raum: Montreal (Auditorium)
Chair: Marc-Anton Hochreutener (D)
Diese Plenarsession wird exklusiv gesponsert von Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV)
15.45 Uhr
Patienten (nicht) ernst nehmen – eine Patientin berichtet
16.15 Uhr
Katastrophen, Faktor Mensch und Gerechtigkeit – Wofür ein Opfer und Profi kämpft
Martin Bromiley (E)
Diskussion im Plenum und Rückspiegel
ab 17.30 Uhr
Apéro im Foyer, Poster- und Industrieausstellung
Die Beiträge und Diskussionen werden im Plenum und in der Parallelsession A1 simultan in Deutsch, Französisch
und Englisch übersetzt (alle Sessions im Saal Montreal werden simultan übersetzt). In Klammern ist jeweils die
Sprache der Referenten und Referentinnen aufgeführt: D = Deutsch, F = Französisch, E = Englisch
24
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Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Parallelsessions Block A (Raumpläne siehe Seite 13)
13.45 bis 15.15 Uhr
Die Parallelsession A1 wird simultan ins Deutsche, Französische und Englische übersetzt. In Klammern ist jeweils die Sprache der Referenten und Chairs aufgeführt:
D = Deutsch, F = Französisch, E = Englisch. Bei jeder Session werden jeweils auch die
Diskussionssprachen aufgeführt, in welchen die Teilnehmenden die Fragen oder
ihre Statements formulieren können.
Die Referenten hatten die Möglichkeit, ein Abstract zu ihrem Referat einzureichen.
Diese finden Sie im separaten Abstract-Band. Die Abstract-Nummer ist jeweils
beim Referenten aufgeführt.
A1
Patientensicherheit ist Public Health – Nationale Strategien im internationalen Vergleich
Raum: Montreal
Zu Recht begegnen verschiedene Länder dem Systemproblem «Patientensicherheit»
mit nationalen Strategien und Ansätzen. Schottland und Schweden präsentieren
ihre eindrücklichen Referenzprogramme – und die Schweiz ihre Pläne.
Chair: Marc-Anton Hochreutener (D)
Referenten: Andreas Faller (D): Die nationale Qualitätsstrategie des Bundes:
Stand, zentrale Elemente und der Plan zur Realisierung. Kevin Rooney (E): Das
schottische Qualitäts- und Patientensicherheitsprogramm: Strategie und Verbesserung. Göran Henriks (E): Das schwedische Programm zur Steigerung der Patientensicherheit: Ziele setzen – echte Verbesserungen erzielen: Wie das funktioniert /
was nicht funktioniert.
Sprachen: Simultanübersetzung: D/F/E; Referate: D/E; Diskussion: D/E/F
A2
Sicherheitskultur als Ausgangspunkt und Vision zugleich – wie messen und gestalten
Raum: Osaka
Sicherheitskultur ist die alles durchdringende Grundlage für fehlerfreie Gesundheitsversorgung. Gleichzeitig ist Sicherheitskultur als Begriff und Zustand schwierig zu fassen und nicht direkt zu steuern. Diese Session zeigt verschiedene Ansätze der Messung von Sicherheitskultur auf, geht Zusammenhängen zwischen Sicherheitsklima
und Manifestationen der Sicherheit und des Risikomanagements nach und zeigt beispielhaft auf, welche Schlussfolgerungen aufgrund von Messungen der Sicherheitskultur in Schweizer Spitälern gezogen wurden.
Chair: Roland Paillex (D/F)
Referenten: René Schwendimann (D): Leadership walk rounds, Sicherheitsklima
und Risikoreduktion. Dietmar Ausserhofer (D), (Abstract Nr 16): Zusammenhänge zwischen Sicherheitsklima und nosokomialen Infektionen in Schweizer Akutspitälern. François Kundig (F): Umfrage «Sicherheitsklima»: Ergebnisse und Einfluss
auf ein Programm zur klinischen Qualität und zur Patientensicherheit.
Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: D/F; Diskussion: D/F
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25
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Dienstag, 29. November 2011
A3
Auch Hausärzte tun’s! – Patientensicherheit in der Grundversorgung
Raum: Mexiko
Wo liegen die wichtigsten Patientensicherheits-Probleme in der Grundversorgung?
Wie können Grundversorger ihre Sicherheitskultur einschätzen? Wie realisiert eine
Gruppenpraxis zyklisches Lernen aus Fehlern? Die Session bringt fundierte neue
Erkenntnisse.
Chair: Felix Huber (D)
Referenten: Katrin Gehring (D), (Abstract Nr. 104): Safety Hot-Spots und Sicherheitskultur in der Grundversorgung: Ergebnisse aus Schweizer Hausarztpraxen.
Barbara Hoffmann (D): Die Frankfurter Patientensicherheitsmatrix (FraTrix) –
Sicherheitskultur in der Hausarztpraxis. Markus Battaglia (D): Vom Fehler zum
SIS-li – das Beispiel der Praxis Bubenberg.
Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: D; Diskussion: D
A4
Medikationssicherheit – der grösste Hotspot der Patientensicherheit
Raum: Sydney
Medikationsfehler als Systemkrankheit – Die Session thematisiert ihre Bedeutung, zukunftsträchtige Interventionen im Spital- und Langzeitbereich (Schweiz) und den innovativen Monitoringansatz zur Überprüfung von Verbesserungen der Spitalgruppe
Intermountain Health Care (Salt Lake City, Utah).
Chair: Karin Fattinger (D)
Referenten: Christiane Farah (F): Gemeinsam die Medikationssicherheit verbessern – Vereinigung der waadtländischen Spitäler. Konkrete Verbesserungsprojekte
im Spital. Martine Ruggli (F): Optimierung des Medikationsprozesses im Altersheim – Analyse und Umsetzung in interdisziplinärer Zusammenarbeit. Konkrete Verbesserungsprojekte im Heim. Pascal Briot (F): Organisation und Infrastruktur zur
Optimierung der Auswirkungen der Indikatoren für die gute Praxis (Best Practice)
im Bereich der Medikamente auf die Qualität und die Kosten. Vorstellen von Tools
zur Überprüfung von Verbesserungsprojekten.
Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: F; Diskussion: F/D
A5
Achtung Stufe – Übergaben (Hand-Overs und Hand-Offs) als kritische Prozessschritte
Raum: Samarkand
26
Übergaben und Verlegungen sind hochkritische Vorgänge. Die Session zeigt zentrale Herausforderungen und Ansatzpunkte auf: Kommunikation und Koordination,
Teamwork, Standards und Checks.
Chair: Sven Staender (D/E)
Referenten: Tanja Manser (D): Handover als Gefährdung der Patientensicherheit.
Guy Haller (E): Verbessert der Einsatz von CRM-Techniken Patienten-Übergaben und
Verlegungen? Sven Staender (D): Guidelines: ihr Stellenwert und warum wir sie
manchmal nicht einhalten.
Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: D/E; Diskussion: D/E/F
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Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
A6
Fakten, Fakten, Fakten – Patientensicherheit messen
Raum: Rio
Die Messung der Patientensicherheit bleibt zentral und methodisch anspruchsvoll.
Chart Reviews, Indikatorensysteme und die Methode der Beobachtung als bedeutende Konzepte im Vergleich.
Chair: Matthias Egger (E)
Referenten: Maaike Langelaan (E): Überwachung auf unerwünschte Ereignisse
in Spitälern. Bernard Burnand (E): Indikatoren für die Patientensicherheit auf Basis routinemässig erfasster Daten. Katja Taxis (E): Darf ich Sie begleiten? Beobachtung der tatsächlichen Praxis bei der Bewertung von Medikationsfehlern.
Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: E; Diskussion: E/D/F
A7
Sichere Chirurgie – Safe Surgery Saves Lives und die Bedeutung von Checklisten
Raum: Hongkong
Standards für Sicherheit in der Chirurgie finden zunehmend auch in der Schweiz Verbreitung. Basis sind Konzepte der WHO, der Stiftung für Patientensicherheit und anderer Organisationen. Checklisten, Team-Time-Outs, Kulturentwicklung und Prozessoptimierungen werden als zentrale Elemente und Herausforderungen vorgestellt und
diskutiert.
Chair: Gerald Dziekan (D/E)
Referenten: Paula Bezzola (D), (Abstract Nr. 102): Sichere Chirurgie Schweiz,
Pierre Chopard (F): Beobachtungsstudie: Umsetzung der Checkliste. Pietro Giovanoli (D): Zielsetzung: Kulturwandel oder rechtliche Absicherung?
Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: D/F; Diskussion: D/F/E
A8
Patientensicherheit in allen Facetten – Freie Referate
Raum: Guangzhou
Aus einer Vielzahl von eingegangenen Abstracts wurde eine Auswahl von bemerkenswerten Projekten getroffen. Die Autoren wurden eingeladen, ihre Projekte am
Kongress in einer Parallelsession vorzustellen.
Chair: Fabrizio Barazzoni (E/D/F/I)
Referenten: Sophie Le Du (F), (Abstract Nr. 54): Vorbeugung des Arzneimittelrisikos durch Verwendung des Trigger Tool … Experten führen Erhebungen durch
auf der Suche nach «Sentinel» Indizes. Oliver Anderson (E), (Abstract Nr. 65):
Verbesserung der Dokumentationsgenauigkeit für die Atemfrequenz. Aimad
Ourahmoune (F), (Abstract Nr. 70): Vierjahresbeurteilung nach Einführung eines
computergestützten Meldesystems für Fehlerereignisse an einem Schweizer Universitätsspital. Markus Lampert (E), (Abstract Nr. 79): Schweizer Spitalapothekerforum zur Arzneitherapiesicherheit – eine Internet-Plattform zur Warnung vor
präparat-assoziierten Fehlerrisiken. Nicholas Symons (E), (Abstract Nr. 60): Nichttechnische Fertigkeiten bei der Dienstübergabe in der Chirurgie – es kommt nicht
nur auf den Inhalt an.
Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: F/E; Diskussion: F/E/D
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27
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Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Dienstag, 29. November 2011
Abendprogramm
Copyright Basel Tourismus
Dienstag, ab 18.30 Uhr
Besichtigung des
Pharmazie-Historischen
Museums Basel
Stadtführung Basel
Pharmazie und Medizin
Dr. Michael Kessler, der Leiter des Museums, führt uns
eine Stunde durch das Pharmazie-Historische Museum
Basel. Das historische Gebäude am Totengässlein nahe
des Basler Marktplatzes wird 1316 erstmals erwähnt
und war Wohnsitz von Paracelsus. Seit 1924 ist darin
das Pharmazie-Historische Museum beheimatet, welches eine wundervolle Sammlung an historischen Apotheken, Laboratorien und Utensilien umfasst. Die Führung wird durch die Stiftung für Patientensicherheit
offeriert. Sprache: Deutsch.
Lernen Sie Basel, die traditionsreiche Universitätsstadt
am Rhein, bei einem professionell geführten Spaziergang während 1½ Stunden von einer neuen Seite kennen.
Als Sitz der ältesten Universität der Schweiz, Wohnsitz
von Paracelsus, Standort eines Universitätsspitals und
von zwei der fünf grössten Pharmakonzerne weltweit,
hat Basel eine lange medizinische Tradition, deren Spuren die Stadtführung aufnehmen wird.
Die Führung wird durch die Stiftung für Patientensicherheit offeriert und findet in zwei Gruppen statt.
Sprachen: Deutsch & Französisch.
Anmeldung
Tickets sind im Kongresssekretariat erhältlich. Die Anzahl Teilnehmer ist auf 25 beschränkt «first come, first
served»
Treffpunkt
18.30 Uhr beim Kongresssekretariat im Congress Center Basel oder um 18.50 Uhr vor dem Pharmazie-Historischen Museum, Totengässlein 3, Basel (die Führung
beginnt um 19.00 Uhr).
Anmeldung
Tickets sind beim Kongresssekretariat im Congress
Center Basel erhältlich. Die Anzahl Teilnehmer ist auf 25
pro Gruppe beschränkt «first come, first served».
Treffpunkt
18.30 Uhr beim Kongresssekretariat im Congress Center Basel
Info siehe www.pharmaziemuseum.ch.
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
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Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Mittwoch, 30. November 2011
Kongressprogramm
Mittwoch, 30. November 2011
ab 7.30 Uhr
Registrierung und Begrüssungskaffee
Plenarsession
Raum: Montreal (Auditorium)
Chair: Daniel Herren (D)
Diese Plenarsession wird exklusiv gesponsert von UniversitätsSpital Zürich
8.30 Uhr
Grusswort – Daniel Herren (D), Carlo Conti (D)
8.50 Uhr
Höchstsicherheit im Gesundheitswesen – avanti! – Kathleen Sutcliffe (E)
9.35 Uhr
Patienten als wachsame Partner – Patientenbeteiligung in der Patientensicherheit
David Schwappach (D) Abstract Nr. 38
10.20 Uhr
Kaffeepause im Foyer, Poster- und Industrieausstellung
Die Kaffeepause wird unterstützt vom Inselspital Bern
Parallelsessions Block B
10.50 Uhr
Kurzreferate und interaktive Workshops gemäss separater Auflistung (siehe Seite 31)
12.20 Uhr
Lunch im Foyer, Poster- und Industrieausstellung
Parallelsessions Block C
13.40 Uhr
Kurzreferate und interaktive Workshops gemäss separater Auflistung (siehe Seite 34)
15.00 Uhr
Kaffeepause im Foyer, Poster- und Industrieausstellung
Die Kaffeepause wird unterstützt von mediX schweiz
Plenarsession
Raum: Montreal (Auditorium)
Chairs: Paula Bezzola (D/F), Dieter Conen (D)
15.20 Uhr
And the winners are …! – Verleihung der Posterpreise – Dieter Conen (D)
Die Posterpreise werden gesponsert von: H+ Die Spitäler der Schweiz, Schweizerische Gesellschaft für
Gynäkologie und Geburtshilfe SGGG, Universitätsspital Basel
15.40 Uhr
Juristische Aspekte der Patientensicherheit: Fallstricke und Lösungen
Olivier Guillod (F)
16.20 Uhr
Rückspiegel – last but not least – Dieter Conen (D)
17.00 Uhr
Kongressende
Die Beiträge und Diskussionen werden im Plenum und in den Parallelsessions B1 und C1 simultan in Deutsch, Französisch und Englisch übersetzt (alle Sessions im Saal Montreal werden simultan übersetzt). In Klammern ist jeweils
die Sprache der Referenten und Referentinnen aufgeführt: D = Deutsch, F = Französisch, E = Englisch
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Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Parallelsessions Block B (Raumpläne siehe Seite 13)
10.50 bis 12.20 Uhr
Die Parallelsession B1 wird simultan in Deutsch, Französisch und Englisch übersetzt.
In Klammern ist jeweils die Sprache der Referenten und Chairs aufgeführt:
D = Deutsch, F = Französisch, E = Englisch. Bei jeder Session werden jeweils
auch die Diskussionssprachen aufgeführt, in welchen die Teilnehmenden die Fragen oder ihre Statements formulieren können.
Die Referenten hatten die Möglichkeit, ein Abstract zu ihrem Referat einzureichen.
Diese finden Sie im separaten Abstract-Band. Die Abstract-Nummer ist jeweils
beim Referenten aufgeführt.
B1
Design ist alles! Die Gestaltung des Arbeitsumfelds und ihre Bedeutung
Raum: Montreal
Das Design von Arbeitsumgebungen, Instrumenten und Materialien hat grosse Bedeutung für die Patientensicherheit – wird aber diesbezüglich noch unterschätzt. Im
Imperial College London arbeitet eine interprofessionelle Gruppe ausschliesslich an
diesem Thema. Im Workshop zeigen die Spezialisten die Bedeutung des Designs,
Designprozesse, Möglichkeiten der Kollaboration mit der Industrie, Evaluationsansätze und Forschungsergebnisse auf.
Referenten: Oliver Anderson (E), Jonathan West (E), Susanna Walker (E)
Sprachen: Simultanübersetzung: D/F/E; Referate: Diskussion: D/F/E
B2
Simulieren erwünscht! Nutzen von Simulations- und Teamtrainings
Raum: Osaka
Es wird zu viel am Lebenden geübt und zu wenig simuliert! Die Session zeigt den
Nutzen des Trainings kritischer Situationen durch Simulationen und Debriefings
sowie Forschungsergebnisse.
Chair: Tanja Manser (D)
Referenten: Marcus Rall (D): Einführung zu Simulations-Team-Trainings:
Warum, wie, wo? Tanja Manser (D): «Teamarbeit und Teamtraining: Was ist
der Beitrag der Simulation in Forschung und Praxis?» George Salvodelli (F):
«Debriefing im Simulationstraining: Kunst oder Wissenschaft?»
Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: D/F; Diskussion: D/F/E
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Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Mittwoch, 30. November 2011
B3
Patientensicherheit und Recht – unebenes Terrain
Raum: Sydney
Wie soll und darf man handeln und kommunizieren nach einem Fehler? Wie geht
man mit den dabei bestehenden (vermeintlichen?) Dilemmata um? Die Session beleuchtet das Spannungsfeld zwischen den Patientenbedürfnissen nach einem Zwischenfall, den klinisch-psychologischen Erfordernissen und der Rechtslage.
Chair: Hermann Amstad (D)
Referenten: Marc-Anton Hochreutener (D), (Abstract Nr. 73): Einführung:
Spannungsfeld zwischen Patientenbedürfnissen und Rechtslage: ein Dilemma?
Peter Schmucki (D), (Abstract Nr. 39): Wo hapert’s in unserem Rechtssystem? Sicht
des Patientenanwaltes. Daniel Eisenhart (D): open disclosure: Was darf und soll
man nach einem Zwischenfall sagen und tun? Was nicht? Thomas Kaufmann (D):
Wie löst ein Spital das Dilemma? Wie hätte es ein Spital am liebsten? Dieter
Mildenberger (D): Darf man Patientenbedürfnisse nach Offenheit und Entschuldigung erfüllen? Sicht des Versicherungsbrokers.
Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: D; Diskussion: D
B4
Langzeitpflegebereich – Patientensicherheit als Herausforderung
Raum: Guangzhou
Patientensicherheit wird auch in der Langzeitpflege zum Thema: Die Session setzt
die Schwerpunkte auf Sicherheitsklima, Arzneimitteltherapiesicherheit und Medikationsprozesse anhand aktueller Projekte aus Forschung und Praxis.
Chair: Kathrin Hirter-Meister (D)
Referenten: Franziska Zúñiga (D), (Abstract Nr. 18): Das Bewohnersicherheitsklima in Pflegeheimen der Deutschschweiz und sein Zusammenhang mit klinischen
Ergebnissen. Petra Thürmann (D), (Abstract Nr. 34): Untersuchungen zur Arzneimitteltherapiesicherheit in Einrichtungen der Langzeitpflege in Deutschland.
Friedemann Hesse (D): Arzneimittelsicherheit und Ökonomie in Heimen und Institutionen am Beispiel der Stiftung für Schwerbehinderte Luzern.
Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: D; Diskussion: D
B5
Strategie tut Not! Patientensicherheit als Top in der Unternehmensführung
Raum: Rio
32
Patientensicherheit ist Dauer-Traktandum jeder Geschäftsleitung – oder? Notwendigkeit, Kernelemente und Umsetzung der strategischen Verankerung des klinischen
Risikomanagements in Literatur und Praxis.
Chair: Anthony Staines (F/E)
Referenten: Anthony Staines (F): Eröffnung der Session. Theoretischer Rahmen:
Patientensicherheit und Strategie. Hans Joachim Schubert (D): Verankerung der
Patientensicherheit in einem EFQM-Konzept. Pascal Rubin (F): Erarbeitung einer
Strategie und Organisation der Umsetzung. François Kundig (F): Institutionelle
Politik zur Förderung einer sanktionsfreien Kultur: Erfahrung im Spital Neuenburg.
Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: F/D; Diskussion: F/D/E
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Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
B6
Von der Spitalhygiene zur modernen Infektprävention
Raum: Samarkand
Alle drei Referenten sind auch Piloten und werden in dieser Session der Frage nachgehen, ob und wie Patientensicherheit durch Verhaltenswissenschaft und Human
Factors Engineering garantiert werden kann. Dabei werden Vergleiche mit anderen
Hochrisikobereichen wie der Aviatik angestellt und anhand praktischer Beispiele aus
der Infektprävention relevant gemacht.
Chair: Hugo Sax (D/E/F) und Andreas Widmer (D/E/F)
Referenten: Frank Drews (E), (Abstract Nr. 106): Wartungscheckliste im Flugbetrieb – Checkliste für den Umgang mit zentralen Zugängen im Gesundheitswesen?
Andreas Widmer (D), (Abstract Nr. 107): Chirurgische Wundinfektionen als Qualitätsindikator. Hugo Sax (F), (Abstract Nr. 105) Handhygiene – erfolgreiche Implementierung.
Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: D/F/E; Diskussion: D/F/E
B7
Patientensicherheit in allen Facetten – Freie Referate
Raum: Mexiko
Aus einer Vielzahl von eingegangenen Abstracts wurde eine Auswahl von bemerkenswerten Projekten getroffen. Die Autoren wurden eingeladen, ihre Projekte am
Kongress in einer Parallelsession vorzustellen.
Chair: Maria Eberlein-Gonska (E/D)
Referenten: Joachim Diebold (D), (Abstract Nr. 08): Minimierung von diagnostischen Fehlern in der Pathologie durch Aufbau einer umfassenden internen und externen IT-Infrastruktur. Christian Reich (E), (Abstract Nr. 66): Effekte einer neuartigen elektronischen audio-visuellen Checkliste («Induct-Check») zur Narkoseeinleitung. Rachel Davis (E), (Abstract Nr. 80): Die Einbeziehung der Patienten in den
Bluttransfusionsvorgang aus Sicht der Patienten sowie der Ärzte und des Medizinalpersonals. Ingo Gurcke (D), (Abstract Nr. 47): Wie die professionelle Zusammenarbeit zwischen einem Spital und einem Versicherungsmakler zur kontinuierlichen
Optimierung der Patientensicherheit führt. Patrick Beeler (E), (Abstract Nr. 53): Verbesserung der venösen Thromboseprophylaxe durch elektronische Alarme.
Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: E/D; Diskussion: E/D
B8
Patientensicherheit in allen Facetten – Freie Referate
Raum: Hongkong
Aus einer Vielzahl von eingegangenen Abstracts wurde eine Auswahl von bemerkenswerten Projekten getroffen. Die Autoren wurden eingeladen, ihre Projekte am
Kongress in einer Parallelsession vorzustellen.
Chair: Georg von Below (E/D/F)
Referenten: Fatima El Hakmaoui (E), (Abstract Nr. 46): Beurteilung einer als Reaktion auf einen Planungsfehler entwickelten neuen Strategie zur Verbesserung des
Patientenmanagements in der Nuklearmedizin. Christiane Farah (E), (Abstract Nr.
32): Die CARE MAP für Chirurgie-Patienten – eine Möglichkeit zur Verbesserung der
Versorgungsqualität. Markus Lampert (E), (Abstract Nr. 58): Mehr Sicherheit bei
der Methotrexat-Therapie – Risiko- und Toxizitätsbewertung (SMART). Stuart
McLennan (E), (Abstract Nr. 41): Von der Schwierigkeit, Fehler einzugestehen –
Offenlegung von Fehlerereignissen in Deutschland. André Vagnair (F), (Abstract
Nr. 76): Systematische und prospektive Risikobewertung für die Patienten im Operationssaal eines Universitätsspitals.
Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: E/F; Diskussion: E/D/F
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Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Mittwoch, 30. November 2011
Parallelsessions Block C (Raumpläne siehe Seite 13)
13.40 bis 15.00 Uhr
Die Parallelsession C1 wird simultan ins Deutsche, Französische und Englische
übersetzt. In Klammern ist jeweils die Sprache der Referenten und Chairs aufgeführt: D = Deutsch, F = Französisch, E = Englisch. Bei jeder Session werden
jeweils auch die Diskussionssprachen aufgeführt, in welchen die Teilnehmenden
die Fragen oder ihre Statements formulieren können.
Die Referenten hatten die Möglichkeit, ein Abstract zu ihrem Referat einzureichen.
Diese finden Sie im separaten Abstract-Band. Die Abstract-Nummer ist jeweils
beim Referenten aufgeführt.
C1
Diagnostic errors – terra incognita
Raum: Montreal
Die Bedeutung diagnostischer Fehler wird (noch) deutlich unterschätzt. In der Session werden Relevanz, Ausmass und Ursachen, die Vermeidbarkeit und Präventionsansätze fundiert erörtert.
Chair: Dieter Conen (D/E)
Referenten: Robert M. Wachter (E): Warum Diagnosefehler nicht gewürdigt werden… und wie man hier Abhilfe schaffen kann. Joachim Diebold (D): Patientensicherheit – was kann die Pathologie beitragen. Mathieu Nendaz (F), (Abstract
Nr. 24): Diagnosefehler in Verbindung mit klinischer Argumentation: Mechanismen
und Prävention im Alltag.
Sprachen: Simultanübersetzung: D/F/E; Referate: D/F/E; Diskussion: D/F/E
C2
Regulation, Zertifizierung und Akkreditierung – ohne Druck geht’s nicht
Raum: Osaka
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Sind Zertifizierungs-, Akkreditierungs- und Regulationsverfahren nur umsetzbar unter externem Druck? Oder braucht es mehr? Was sind Erfolgsfaktoren und wie nehmen verschiedene Berufsgruppen die Verfahren wahr? Anhand eines konkreten Beispiels werden diese und weitere Fragen beantwortet und Potenziale aufgezeigt.
Chair: Adriana Degiorgi (F/E/I)
Referenten: Luca Merlini (F): Zertifizierung JCI – zentrale Punkte / Zertifizierung
JCI – unmöglich ohne Druck? Chiara Canonica (F): Zertifizierung JCI – unmöglich
ohne Druck? Standpunkt der Pflegefachpersonen. Rita Monotti (F): Zertifizierung
JCI – unmöglich ohne Druck. Standpunkt der Allgemeinen- und Inneren Medizin.
Stephane Schlunke (E): Zertifizierung JCI – unmöglich ohne Druck. Standpunkt
der Chirurgen.
Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate E/F; Diskussion E/F/D/I
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Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
C3
Der Patient, dein Freund und Helfer – Patientenbeteiligung für Patientensicherheit
Raum: Sydney
Patienten sind zentrale Partner – gerade auch bei der Fehlerprävention. Sie ernsthaft
einzubinden, ohne ihnen die Verantwortung abzuschieben, hat Zukunft! Erkenntnisse dazu aus Forschung und Praxis.
Chair: Jean-Blaise Wasserfallen (D/F)
Referenten: David Schwappach (D): Pilotstudie mit der Patienteninformationsbroschüre: Fehler vermeiden – Helfen Sie mit! Andrea Pfister Koch (D): Patienteneinbezug in der Pflege in der Onkologie. Anne Iten (F): Studie über die Einbeziehung der Patienten bei der Kontrolle der Handhygiene.
Sprachen: Keine Simultanübersetzung: Referate: D/F; Diskussion: D/F
C4
Täter als Opfer – Second victim
Raum: Hongkong
Health Professionals, die schwere Fehler gemacht haben, erleben gravierende psychische Folgen. Diesen strukturiert und bedürfnisgerecht zu begegnen, ist Teil
moderner Führungsphilosophie – im Interesse der Betroffenen, Vorgesetzten und
Betriebe. Interaktive Vermittlung aktueller Erkenntnisse, Konzepte und Lösungsansätze.
Referenten: Nicoletta von Laue (D), (Abstract Nr. 85): und Olga Frank (D),
(Abstract Nr. 85):
Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Workshop: D
C5
«Walk around» und «Staff Rides» – Der entscheidende Ritt durch die Organisation,
um Fehlerquellen aufzuspüren
Raum: Rio
«Walk around» und «Staff Rides» als fruchtbare qualitative Analysetechniken für
Risiken und Fehler. Risikoindustrien kennen diese seit längerem, sie funktionieren
auch in Gesundheitsbetrieben. Grundlagen und praktische Erfahrungen.
Chair: Beat Kehrer (D/E/F)
Referenten: Annette Gebauer (D): Staff Rides: Den Mustern kollektiver Achtsamkeit und Unachtsamkeit auf der Spur. Frank Faulhaber (D), (Abstract Nr. 84): Praktische Erfahrungen mit «Safety Walks» zum Thema Medikationssicherheit. Pierre
Chopard (F): Sicherheits-«Walk arounds» in den Genfer Universitätskliniken.
Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: D/F; Diskussion: D/E/F
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Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Mittwoch, 30. November 2011
C6
Der Mensch, seine Grenzen, sein Potenzial – Human Factors
Raum: Samarkand
Der Mensch hat Potenzial – und Limiten hinsichtlich Verlässlichkeit und Fehlerfreiheit.
Als Human Factor ist er Teil des Systems. Die Session beleuchtet die Aspekte Teamkoordination, Führung, zielführende Intervention, Training, Analyse und Evaluation
an den Beispielen OP und Transplantationsprozesse.
Chair: Sven Staender (E)
Referenten: Sven Staender (E): Grenzen der menschlichen Leistungsfähigkeit im
OP-Saal. Franziska Tschan (E): Auch Kurzinterventionen führen zum Ziel (Kurzinterventionen im OP – Beobachtungsstudie). Michaela Kolbe (E), (Abstract Nr. 48):
Schulung technischer und nichttechnischer Fertigkeiten für den Umgang mit
unerwarteten Intubationsproblemen in der Anästhesie. Tommaso Bellandi (E),
(Abstract Nr. 50): Ein teambasierter Ansatz zur Neugestaltung des Prozesses der
Organ-, Gewebe- und Zellspende im Rahmen eines regionalen Transplantationsnetzwerks.
Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: E; Diskussion: E
Une approche innovante pour promouvoir la qualité des soins
CAS |
Qualité des soins
u n i v e r s i t a i r e
Certificat de formation continue
Certificate of Advanced Studies
Sécurité, implication du patient, efficacité
septembre
2012–juin 2013
Pourquoi?
Acquérir les connaissances scientifiques et l’expertise nécessaire à la démarche qualité
Etre à même d’établir une synthèse des différentes approches de la qualité
c o n t i n u e
Comprendre l’éventail d’approches à disposition afin d’améliorer la qualité des soins
Acquérir les compétences méthodologiques propres au développement et à la gestion de la qualité
Comment?
Enseignement interactif interdisciplinaire
8 modules répartis sur 12 mois
Exposés théoriques, débats, études de cas et exercices pratiques individuels ou en groupe
Mercredi après-midi, jeudi et vendredi, organisés en alternance à Genève et à Lausanne
Pour qui?
f o r m a t i o n
Médecin, soignant, universitaire actif dans le secteur de la santé (psychologue, sociologue, économiste,
cadre administratif et infirmier, chef de projet, juriste)
Renseignements: Tél: +41 (0)22 372 90 56 | [email protected]
www.unige.ch/formcont/qualitedessoins
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Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
C7
«Wer bin ich – wer sind Sie?»
Raum: Mexiko
Was verwechselt werden kann, wird verwechselt – auch Patienten. Es sei denn, die
Logistik funktioniert. Eine Herausforderung! Die Session beleuchtet die Patientenidentifikation vom streng durchkonzipierten Identifikationssystem in einem holländischen Spital über Erfahrungen mit Patientenarmbändern in einem Schweizer Universitätsspital bis zu Fragestellungen und Ansätzen in der ambulanten Versorgung.
Chair: Marc Oertle (D)
Referenten: Henny van Laarhoven (D): Patientenzentrierte Strukturqualität im
Krankenhaus (zwei Jahre Erfahrung mit dem Krankenhaus der Zukunft). Helmut
Paula (D): Einführung von Patientenarmbändern – Erfahrungen aus der Praxis. Andreas Kintrup (D), (Abstract Nr. 02): Patientenidentifikation in der ambulanten Versorgung.
Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: D; Diskussion: D
C8
Patientensicherheit in allen Facetten – Freie Referate
Raum: Guangzhou
Aus einer Vielzahl von eingegangenen Abstracts wurde eine Auswahl von bemerkenswerten Projekten getroffen. Die Autoren wurden eingeladen, ihre Projekte am
Kongress in einer Parallelsession vorzustellen.
Chair: Ingrid Seyfarth-Metzger (D)
Referenten: Christian Kern (D), (Abstract Nr. 05): Radio Frequenz Identifikation
zur Prozesskontrolle und sicheren Zuordnung von Blutkonserven zu Patienten. Daniela Renner (D), (Abstract Nr. 21): Das High 5s-Projekt in Deutschland – Implementierung und Evaluation einer international standardisierten Handlungsempfehlung zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen. Julia Rohe (D), (Abstract Nr.
37): Welche Evidenz kann aus Critical-Incident-Reporting-Systemen gewonnen werden? Systematische Auswertung von Berichten aus CIRS-AINS zur Erkennung von
Risiken bei der Verwendung von Propofol. Rolf Wipfli (D), (Abstract Nr. 59): Medizinische Warnungen in elektronischen Verordnungssystemen: eine Arbeitsanalyse. Christina Maass (D), (Abstract Nr. 72): Empirische Untersuchung der Reliabilität von DRG-Routinedaten durch einen retrospektiven Chart Review.
Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Refererate: D; Diskussion: D
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Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Referenten und Chairs im Plenum und in den Parallelsessions
■ Hermann Amstad | Dr. med., MPH, Generalsekretär
■ Dieter Conen | Prof. Dr. med., Präsident der Stiftung
Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaf-
für Patientensicherheit, ehem. Chefarzt Departement Medi-
ten (SAMW), Basel
zin, Kantonsspital Aarau
■ Oliver Anderson | Clinical Research Fellow, Biosurgery
■ Carlo Conti | Dr. iur., Regierungsrat und Vorsteher
and Surgical Technology and The Clinical Safety Research
des Gesundheitsdepartements Basel-Stadt, Vizepräsident
Uni, Department of Surgery & Cancer, Imperial College
der Schweizerischen Konferenz der kantonalen
London
Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren
■ Dietmar Ausserhofer | Wissenschaftlicher Mitarbeiter –
■ Rachel Davis | Research Associate Surgery and Cancer,
PhD-Student, Institut für Pflegewissenschaft, Universität
Academic Surgical Unit, Imperial College London
Basel
■ Adriana Degiorgi | Lic. rer. pol., capo Servizio qualità
■ Fabrizio Barazzoni | Dr. med., Capo Area Medica, Ente
e sicurezza dei pazienti, Ente Ospedaliero Cantonale (EOC)
Ospetaliero Cantonale EOC
■ Joachim Diebold | Prof. Dr. med., Chefarzt, Pathologie,
■ Markus Battaglia | Dr. med., MPH, FMH Allgemeine
Luzerner Kantonsspital
Medizin und Prävention/Gesundheitswesen, Co-Leiter Praxis
■ Frank Drews | PhD Associate Professor – CNS Psycholo-
Bubenberg, Bern
gy, Department of Psychology, University of Utah
■ Patrick Beeler | Dr. med., PhD-Doktorand, Forschungs-
■ Gerald Dziekan | Dr. med., Head Safe Surgery, Pulse
zentrum Medizininformatik, Direktion Forschung und Lehre,
Oximetry, Care Checklists & AMR Programmes, WHO –
UniversitätsSpital Zürich
Patient Safety
■ Tommaso Bellandi | PhD, Eur.Erg., Risk manager, Cen-
■ Maria Eberlein-Gonska | Maria Eberlein-Gonska, PD
tre for Clinical Risk Management and Patient Safety, Regio-
Dr. med., Leiterin Zentralbereich Qualitäts- und Medizini-
ne Toscana
sches Risikomanagement, ehemalige Vorsitzende GQMG,
■ Georg von Below | Dr. med., MPH, Projektleiter
Universitätsklinikum Carl-Gustav-Carus, Dresden
Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheits-
■ Matthias Egger | Prof. Dr. med., Direktor Institut für
direktorinnen und -direktoren GDK, Bern
Sozial- und Präventivmedizin, Universität Bern
■ Paula Bezzola | MPH, Stv. Geschäftsführerin Stiftung
■ Daniel Eisenhart | Dr. med., Leitender Arzt, Institut für
für Patientensicherheit, Zürich
Rechtsmedizin St. Gallen, Abteilung Forensische Medizin
■ Pascal Bonnabry | Prof. Dr. Pharmacien chef, HUG
■ Fatima El Hakmaoui | TRM Département de Médecine
Hôpitaux Universitaires de Genève
Nucléaire, CHUV LAUSANNE
■ Pascal Briot | MBA, Consulting Project Manager for
■ Andreas Faller | Dr. iur., Vize-Direktor Bundesamt für
Primary Care Clinical Program and Mental Health Integra-
Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung, Bern
tion Data Manager, Intermountain Healthcare, Salt Lake
■ Christiane Farah | Adjointe de direction chargée de
City
sécurité, Ensemble Hôspitalier de la Côte
■ Martin Bromiley | Patient representative, Airline pilot,
■ Karin Fattinger | Prof. Dr.med., Leitende Ärztin, Uni-
Chair of the clinical human factors group, UK
versitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin, Inselspital
■ Bernard Burnand | Prof. Dr méd., Médecin-Chef, Insti-
■ Frank Faulhaber | MBA, MSc Leiter Qualitäts- und
tut universitaire de médecine sociale et préventive, Centre
Riskmanagement, Kinderspital Zürich
Hospitalier Universitaire Vaudois et Université de Lausanne
■ Olga Frank | Dr. sc. hum., Projektmanagerin, Stiftung
■ Chiara Canonica | responsabile servizio infermieristico,
für Patientensicherheit, Zürich
Ospedale Regionale di Locarno
■ Annette Gebauer | Dr., Organisationsberaterin, ICL-
■ Pierre Chopard | Dr méd., Médecin adjoint responsa-
Interventions for Corporate Learning
ble, Service qualité des soins, Hôpitaux Universitaires de
■ Katrin Gehring | Dr. phil., Wissenschaftliche Mitarbei-
Genève
terin, Stiftung für Patientensicherheit, Zürich
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
39
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Referenten und Chairs im Plenum und in den Parallelsessions
■ Pietro Giovanoli | Prof. Dr. med., Direktor, Klinik für
■ François Kundig | Dr méd., Commission qualité
Plastische Chirurgie und Handchirurgie, UniversitätsSpital
clinique et sécurité des patients, Hôpital neuchâtelois
Zürich
■ Henny van Laarhoven | Drs., Projects Director Orbis,
■ Olivier Guillod | Prof. Dr, Directeur de l’Institut de droit
NL-Sittard
de la santé, Université de Neuchâtel
■ Markus Lampert | Dr. phil II, Stv. Leiter Spitalapotheke,
■ Ingo Gurcke | Geschäftsführer, ECCLESIA mildenberger
Kantonsspital Bruderholz und Lehrbeauftragter Pharmaceu-
HOSPITAL GmbH
tical Care, Universität Basel
■ Guy Haller | Dr méd., Chef de clinique scientifique,
■ Maaike Langelaan | Dr., Senior researcher Organisa-
Université de Genève, Département APSI-Service d’Anes-
tion and quality of health care, Netherlands Institute for
thésiologie, Direction Médicale-Service d’Epidémiologie,
Health Services Research
Clinique Hôpital cantonal HUG
■ Nicoletta von Laue | Dr. med., Fachmitarbeiterin,
■ Göran Henriks | MAS Psychology and Business Admi-
Stiftung für Patientensicherheit
nistration, Chief Executive of Learning and Innovation,
■ Sophie Le Du | Infirmière chargée qualité, Service Qua-
Senior advisor IHI, Qulturum, County Council of Jönköping,
lité des Soins et DMIRG, Hôpitaux Universitaires de Genève
Sweden
■ Christina Maass | Wissenschaftliche Mitarbeiterin,
■ Daniel Herren | Dr. med., MHA, Mitglied des Zentral-
Institut für Patientensicherheit, Krefeld
vorstands Verbindung der Schweizer Ärztinnen und
■ Tanja Manser | Prof. Dr., Departement für Psychologie
Ärzte (FMH), Ressortverantwortlicher Daten, Demographie
der Universität Fribourg, Arbeitsgruppe Industriepsycholo-
und Qualität (DDQ), Stiftungsrat der Stiftung für Patien-
gie und Human Factors
tensicherheit
■ Stuart McLennan | PhD candidate/Research Assistant,
■ Friedemann Hesse | Institutionsleiter Wohnheim Titlis,
Institute for Bioethics and Medical Ethics, Universität Basel
Stiftung für Schwerbehinderte Luzern (SSBL)
■ Luca Merlini | Lic. rer. pol., direttore Ospedale Regiona-
■ Kathrin Hirter-Meister | Wissenschaftliche Mitarbei-
le di Locarno
terin, Bereich Fachentwicklung und Forschung, DP/MTT,
■ Carla Meyer-Massetti | Dr., Projektmanagerin Stiftung
Inselspital Bern
für Patientensicherheit, Zürich
■ Marc-Anton Hochreutener | Dr. med., Geschäftsfüh-
■ Dieter Mildenberger | Versicherungsbroker für Spitä-
rer Stiftung für Patientensicherheit, Zürich
ler, mildenberger+cie. Versicherungsmakler, Zürich
■ Barbara Hoffmann | Dr. med., MPH, Institut für
■ Rita Monotti | Dr.ssa med., vice-primario medicina,
Allgemeinmedizin, Johann Wolfgang Goethe-Universität,
Ospedale Regionale di Locarno
Frankfurt
■ Mathieu Nendaz | PD Dr méd., MHPE, Médecin adjoint
■ Felix Huber | Dr. med., Medizinischer Leiter und VRP
agrégé, Service de médecine interne générale et Unité de
mediX Zürich
Développement et de Recherche en Education Médicale,
■ Anne Iten | Dr méd., Médecin adjoint, Service Préven-
Hôpitaux Universitaires de Genève
tion et Contôle de l’infection, Direction médicale, Hôpitaux
■ Marc Oertle | Dr. med., MHIM, Spital STS AG, Medi-
Université de Genève
zin/Medizininformatik
■ Thomas Kaufmann | Dr. med., MAS in Management,
■ Aimad Ourahmoune | Dr méd., Chef de clinique au
Technology and Economics ETH, Leiter Qualitäts- und Risk-
service qualité des soins, Hôpitaux Universitaires de Geneve
management Luzerner Kantonsspital
■ Roland Paillex | Président de l’Association suisse
■ Beat Kehrer | Dr. med., Beirat Stiftung für Patienten-
de physiothérapie (physioswiss), Physiothérapeute Chef du
sicherheit, ehem. Chefarzt Kinderchirurgie, Ostschweizer
CHUV, Lausanne
Kinderspital
■ Helmut Paula | Verantwortlicher Klin. Risikomanage-
■ Christian Kern | Geschäftsführer, InfoMedis AG
ment QM, Ärztliche Direktion, Inselspital, Universitätsspital
■ Andreas Kintrup | Geschäftsbereichsleiter Versor-
Bern
gungsqualität, Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe
■ Andrea Pfister Koch | Pflegeexpertin, Kantonsspital
■ Michaela Kolbe | Dr., Wissenschaftliche Mitarbeiterin
Aarau
ETH Zürich, Forschungsgruppe Organisation – Arbeit –
Technologie
40
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
■ Marcus Rall | Dr. med., Tübinger Patienten-Sicherheits-
■ David Schwappach | PD Dr., MPH, Wissenschaftlicher
und Simulationszentrum (TüPASS), Universitätsklinikum
Leiter, Stiftung für Patientensicherheit, Lecturer, Institut für
Tübingen
Sozial- und Präventivmedizin (ISPM), Universität Bern
■ Christian Reich | Dr. med., D.E.S.A., E.D.I.C., Oberarzt,
■ Sven Staender | Dr. med., Chefarzt Anästhesie und In-
Leiter Projektgruppe Patientensicherheit, Charité – Klinik für
tensivmedizin, Mitglied Spitalleitung, Spital Männedorf
Anästhesie und Intensivmedizin Campus Benjamin Franklin,
■ Anthony Staines | Ph. D., Consultant / Chef de projet
Berlin
’sécurité des patients’, FHV Fédération des hôpitaux vaudois
■ Daniela Renner | MScN, Wissenschaftliche Mitarbeite-
■ Pascal Strupler | Direktor des Bundesamtes für Ge-
rin, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, Berlin
sundheit (BAG), Eidgenössisches Departement des Innern,
■ Julia Rohe | Dr. med. MPH, Bereichsleitung Patienten-
Stiftungsrat der Stiftung für Patientensicherheit
sicherheit, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin,
■ Katja Taxis | Prof. Dr., Professor of Pharmacotherapy
Berlin
and Clinical Pharmacy, Research Institute of Pharmacy, Uni-
■ Kevin Rooney | Professor of Care Improvement, Lead
versity Groningen
Clinician in Critical Care University of the West of Scotland
■ Petra Thürmann | Prof. Dr., Helios Klinikum Wuppertal,
and the Royal Alexandra Hospital, NHS Greater Glasgow &
Lehrstuhl für Klinische Pharmakologie, Universität Wit-
Clyde
ten /Herdecke
■ Pascal Rubin | Dr. sc., directeur général, Hôpital Riviera,
■ Franziska Tschan | Prof. Dr, Professeure Ordinaire
Vevey
en Psychologie Sociale du Travail, Institut de psychologie
■ Martine Ruggli | pharmacienne, Société Suisse des
du travail et des organisations, Université de Neuchâtel
Pharmaciens, Département science, formation et qualité,
■ André Vagnair | Chef de projet, Direction médicale
responsable des cercles de qualité, Assistance pharmaceu-
CHUV
tique en EMS
■ Charles A. Vincent | Prof., Clinical Safety Research,
■ Georges Salvodelli | MD, Médecin adjoint, Directeur
Director of the Imperial Centre for Patient Safety & Service
du Programme de simulation, Hôpitaux et de l’Université de
Quality (CPSSQ), Imperial College, London, Beirat der Stif-
Genève
tung für Patientensicherheit
■ Hugo Sax | PD Dr. med., Consulting physician, Infection
■ Robert M. Wachter | Prof. MD, Associate Chairman,
Control Program and Infectious Diseases Division, University
Dept. of Medicine, University of California, San Francisco
of Geneva Hospitals and Medical Faculty
■ Susanna Walker | Clinical Research Fellow, Clinical
■ Ingrid Seyfarth-Metzger | Dr. med., Leiterin Compe-
Safety Research Unit, Centre for Patient Safety and Service
tence Center Qualitätsmanagement, Städtisches Klinikum
Quality, Department of Surgery & Cancer, Imperial College
München GmbH
London, UK
■ Kathleen M. Sutcliffe | Gilbert and Ruth Whitaker Pro-
■ Jean-Blaise Wasserfallen | Dr, Directeur médical,
fessor of Business Administration; Professor of Manage-
Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), conseil
ment and Organizations, University of Michigan Ross
consultatif de la Fondation pour la Sécurité des Patients
School of Business
■ Jonathan West | Senior Research Associate, Health &
■ Nicholas Symons | Clinical Research Fellow, Surgery
Patient Safety Lab, Helen Hamlyn Centre for Design, Royal
and Cancer – Clinical Safety Research Unit, Imperial College
College of Art, London, UK
London
■ Andreas Widmer | Prof. Dr. med., Stv. Chefarzt Infek-
■ Stephane Schlunke | Dr med., vice-primario chirurgia
tiologie und Leiter Abteilung Spitalhygiene, Universitäts-
e coordinatore blocco operatorio, Ospedale Regionale di
spital Basel
Locarno
■ Rolf Wipfli | Assistent-Doktorant, Service des
■ Peter Schmucki | Dr. iur., Rechtsanwalt, Stiftungsrat
Sciences de l’Information Médicale, Hôpitaux Universitaires
Schweizerische Patientenorganisation, Anwaltsbüro Schmu-
de Genève
ckipartner, St. Gallen
■ Franziska Zúñiga | BNS, Hilfsassistentin, Institut für
■ Hans Joachim Schubert | Prof. Dr., Generaldirektor
Pflegewissenschaft, Universität Basel
Centre Hospitalier du Nord, L-Ettelbruck
Titel und Funktion des Referenten sind in der Sprache des
Referenten bzw. des Arbeitsortes aufgeführt.
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
41
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Referenten und Chairs im Plenum
Paula Bezzola
MPH, Stv. Geschäftsführerin
Stiftung für Patientensicherheit, Zürich
■ Geboren 1961, zwei erwachsene Kinder
Entwicklung und Umsetzung eines Quali-
(18, 20).
tätskonzeptes (Outcome-Messungen) in der
Paula Bezzola arbeitet seit 2006 bei der Stif-
Akutversorgung (QABE) und in der Rehabi-
tung für Patientensicherheit als Projektma-
litation. Vor 1999 arbeitete sie als Physio-
nagerin, seit 2007 als stv. Geschäftsführerin.
therapeutin u.a. in leitender Funktion und in
Sie hat neben den Geschäftsführungsfunk-
der Aus- und Weiterbildung. Ihre Spezial-
tionen verschiedene Kongresse/Tagungen
gebiete waren die neurologische und ge-
für die Stiftung für Patientensicherheit or-
riatrische Rehabilitation, Psychosomatik und
ganisiert und leitet zurzeit folgende Pro-
Orthopädie. Nach der Ausbildung als Phy-
jekte: Sichere Chirurgie Schweiz (chirurgi-
siotherapeutin und Weiterbildungen in Spe-
sche Checkliste) und Error and Risk Analy-
zialgebieten hat sie 1997 eine Weiterbil-
ses. Seit 2002 übernimmt sie verschiedene
dung in der Erwachsenenbildung, 2002
Experten- und Dozententätigkeiten zu den
den Master of Public Health abgeschlossen
Themen Gesundheitspolitik, Qualitätssiche-
(Masterthesis: Qualitätssicherung und -för-
rung und Patientensicherheit. Von 1999 bis
derung in der Akutversorgung bei der Ein-
2006 arbeitete sie im Spitalamt der Gesund-
führung von Fallpauschalen aus kantonaler
heits- und Fürsorgedirektion des Kantons
Perspektive) sowie diverse Weiterbildungen
Bern als wissenschaftliche Mitarbeiterin. Die
in Betriebswirtschaft und strategischem Ma-
Schwerpunkte ihrer Arbeit waren: Entwick-
nagement absolviert.
lung des neuen Spitalversorgungsgesetzes
und des kantonalen Versorgungsberichtes,
Martin Bromiley
Patient representative,
Airline pilot, Chair of the
clinical human factors
group, UK
42
■ Martin Bromiley ist Vater von zwei klei-
trotz hervorragender Fachkompetenz – in
nen Kindern. Als Verkehrspilot ist ihm der
Bezug auf diesen Aspekt weit hinter ande-
Begriff «Human Factors» sehr vertraut. Der-
ren risikoreichen Branchen rangierte.
zeit fliegt er von London-Heathrow aus auf
Aufgrund seiner Erfahrungen wurde er
Kurz- und Langstrecken. Vor seiner Lauf-
schliesslich Mitbegründer der Clinical Hu-
bahn als Pilot war er als Ausbildungsberater
man Factors Group, einer wohltätigen, ge-
in unterschiedlichsten Branchen erfolgreich
meinnützigen Stiftung, die ihre Aufgabe da-
und hatte sich auf die Entwicklung von
rin sieht, empfehlenswerte Praxis im Bereich
Entscheidungs-, Kommunikations- und Füh-
«Human Factors» zu unterstützen und zu
rungskompetenzen spezialisiert.
verbreiten. www.chfg.org. Seit ihrer Grün-
Im Jahr 2005 verlor er seine Frau und die
dung hat die Gruppe die «menschlichen
Mutter seiner Kinder Victoria und Adam bei
Faktoren» im Gesundheitswesen auf höchs-
einem Routineeingriff im Krankenhaus. Eine
ter Ebene bekannter gemacht und einen be-
anschliessende unabhängige Prüfung und
deutenden Beitrag zur heutigen Denk- und
die amtliche Untersuchung ergaben, dass
Vorgehensweise geleistet. Dies zeigen nicht
ihr Tod direkt auf menschliches Versagen
nur der jüngste «All-Party Health Select
und nicht auf einen Mangel an Fachkennt-
Committee Report» und die Antrittsrede des
nis zurückzuführen war. Martin begann, sich
neuen Gesundheitsministers der USA, son-
intensiver mit der Sicherheitskultur im Ge-
dern insbesondere auch viele an vorderster
sundheitswesen zu beschäftigen und er-
Front tätige Kliniker, für die der Begriff «Hu-
kannte, dass der National Health Service –
man Factors» inzwischen zum Alltag gehört.
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
■ Prof. Dr. med. Dieter Conen absolvierte
Dieter Conen
Prof. Dr. med., Präsident
der Stiftung für Patientensicherheit, ehem. Chefarzt
Departement Medizin,
Kantonsspital Aarau
Gesellschaft für Qualitäts-Management im
ein Philosophiestudium mit Diplomabschluss
Gesundheitswesen (GQMG, Vorstandsmit-
in Bonn, Frankfurt und Innsbruck. Danach
gliedschaft) und der Schweizerischen Pa-
studierte er Medizin in Innsbruck und pro-
tientenorganisation (SPO, Mitglied des Stif-
movierte dort selbst. Am Kantonsspital
tungsrates). Neben diesen Funktionen ist er
Aarau bildete er sich aus zum Facharzt für
seit vielen Jahren international tätig als
Innere Medizin mit Zusatzausbildungen in
Berater und Fachexperte im Gesundheits-
Gastroenterologie, Kardiologie und Häma-
wesen. Insbesondere ist er involviert als
tologie. Danach war er Oberarzt an der Me-
Fachexperte bei der Entwicklung einer ge-
dizinischen Universitätspoliklinik in Basel. Er
samtschweizerischen Qualitätsstrategie im
habilitierte sich an der Medizinischen Fakul-
Gesundheitswesen beim Eidgenössischen
tät der Universität Basel zum Thema «Die
Departement des Inneren, Präsident der
Qualität der ärztlichen Leistung», wurde
Schweizerischen Stiftung für Patientensi-
dort Privatdozent und dann Professor für In-
cherheit, Präsident des Stiftungsrates des
nere Medizin. Prof. Conen war Direktor,
Blutspendezentrums Aargau/Solothurn,Prä-
Chefarzt und Bereichsleiter des Departe-
sident des Stiftungsrates der Rehabilita-
ments Innere Medizin am Kantonsspital
tionsklinik Rheinfelden, Mitglied des Ver-
Aarau und ärztlicher Direktor des Gesamt-
waltungsrates der Spital Lachen AG, Beirat
spitals. Er ist Mitglied der Schweizerischen
im Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.,
Gesellschaft für Innere Medizin, der Deut-
Deutschland und Mitglied des Spitalrates
schen Gesellschaft für Innere Medizin, der
des UniversitätsSpitals Zürich.
■ Dr. iur. Carlo Conti ist seit 2000 Regie-
rungsrat (CVP) des Kantons Basel-Stadt und
Vorsteher des Gesundheitsdepartements.
Seit 2009 ist er zudem Regierungsvizepräsident. Nach einem Studium und Doktorat der
Jurisprudenz an der Universität Basel war er
zunächst als Anwalt und dann in leitender
Position in der Rechtsabteilung von Hoffmann-La Roche tätig. Er ist Verwaltungsratspräsident der SwissDRG AG, Vizepräsident
der Schweizerischen Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) sowie Vizepräsident von
Carlo Conti
Dr. iur., Regierungsrat und
Vorsteher des Gesundheitsdepartements Basel-Stadt,
Vizepräsident der Schweizerischen Konferenz der
kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren
Swissmedic.
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
43
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Referenten und Chairs im Plenum
■ Meine Person
heitsrecht («Institut de droit de la santé»)
Prof. Dr. Olivier Guillod, 1956 in Neuenburg
und Einführung des ersten regulären Stu-
geboren, ist verheiratet und Vater zweier
diengangs für Gesundheitsrecht in der
Töchter im Alter von 21 und 19 Jahren.
Schweiz. Dekan der Fakultät für Rechtswis-
Universitäre Ausbildung
professor für Gesundheitsrecht an der HEC
Juristisches Staatsexamen («Licence en droit»)
Lausanne (Master, «Economie et administra-
in Neuenburg (1978).
tion de la santé», IEMS). Gastprofessor
senschaften (2003–2005). Seit 1997 Gast-
Olivier Guillod
Prof. Dr Olivier Guillod,
Directeur de l’Institut de droit
de la santé, Université de
Neuchâtel
44
Zulassung als Rechtsanwalt (1980).
für Zivilrecht an der Universität Freiburg
Master-Abschluss in Rechtswissenschaften
(2009–2010). Gastprofessor für «Human
(LL.M.) in Harvard (1981).
Rights and Comparative Biomedical Law»
Doktorat in Rechtswissenschaften in Neuen-
an der Université d’Otago (Neuseeland), in
burg (1986).
Paris V (2011) und in Aix-Marseilles (2011).
Akademische Tätigkeiten:
Auswahl der Tätigkeiten im Zusammen-
Dozent für Gesundheitsrecht, Webster Uni-
hang mit dem Gesundheitsrecht:
versity (Genf), 1988–2000. Co-Direktor des
Seit 1994 Direktor des Instituts für Gesund-
Zentrums für Juristische Europastudien
heitsrecht der Universität Neuenburg. Grün-
(«Centre d’études juridiques européennes»)
dungsmitglied der Nationalen Ethikkommis-
und Lehrbeauftragter für Zivilrecht an der
sion seit 2001. Seit 2008 Vorsitzender der
Fakultät für Rechtswissenschaften der Uni-
Kantonalen Suchtkommission. Einzelmit-
versität Genf, 1988–1992. Ausserordentli-
glied der Schweizerischen Akademie der
cher Professor (1988) und (seit 1992) or-
Medizinischen Wissenschaften. Berater der
dentlicher Professor für Zivilrecht an der
Kantone der Westschweiz im Rahmen der
Fakultät für Rechts- und Wirtschaftswissen-
Gesetzgebung im Gesundheitssektor. Autor
schaften der Universität Neuenburg. Im Jahr
zahlreicher Publikationen zum Gesundheits-
1994 Gründung des Instituts für Gesund-
recht.
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
■ Geboren und aufgewachsen in Biel. Nach
der Mittelschule Medizin-Studium an der
Universität Bern mit Abschluss 1988. Im
selben Jahr Doktorat in Medizin. Ausbildung
zum FMH Orthopädie in den Jahren 1989–
1995 mit der Subspezialisierung in Handchirurgie 1996. 1998–2000 Nachdiplomstudium an der ETH Zürich im Fach Medizinphysik mit Spezialinteresse für biokompatible
Werkstoffe. Zweites Nachdiplomstudium
2004–2006 an der Universität Bern in Management im Gesundheitswesen mit MasDaniel Herren
Dr. med., MHA, Mitglied des
Zentralvorstands Verbindung
der Schweizer Ärztinnen
und Ärzte (FMH), Ressortverantwortlicher Daten, Demographie und Qualität (DDQ),
Stiftungsrat der Stiftung
für Patientensicherheit
terabschluss 2007.
Seit 2009 Chefarzt Orthopädie und Handchirurgie an der Schulthess Klinik in Zürich.
Seit 2008 Mitglied des Zentralvorstandes
der FMH mit Ressortverantwortung DDQ
(Daten/Demographie und Qualität). In dieser
Funktion auch Stiftungsrat der Stiftung für
Patientensicherheit und Projektmitarbeiter
bei Sichere Chirurgie Schweiz.
■ Dr. med. Marc-Anton Hochreutener hat
sellschaften GQMG und SQMH. Neben der
in Zürich und Bern Medizin studiert und in
Hauptfunktion bei der Stiftung für Patien-
Basel promoviert zum Thema Ergebnisquali-
tensicherheit betätigt er sich national und
tätsmessung in Spitälern. Nach kurzer Tätig-
international als Berater und Dozent an
keit als Assistenzarzt in der Inneren Medizin
verschiedenen Institutionen, Bildungsstätten
war er in der Gesundheitsdirektion des Kan-
und Universitäten des Gesundheitswesens
tons Zürich im Projekt LORAS (Leistungs-
(Schweiz, Deutschland, Österreich, USA) im
orientierte Ressourcenallokation im Spital-
Bereich Projektmanagement, Qualitätsma-
bereich) tätig und leitete die Out-come
nagement, Qualitätsmessung und Patien-
Projekte (Entwicklung und Implementierung
tensicherheit. Marc-Anton Hochreutener ist
von Ergebnisqualitätsmessungen in Spitä-
43, verheiratet und Vater von drei Kindern.
lern) und danach den Bereich Qualität in der
Marc-Anton Hochreutener
Dr. med., Geschäftsführer Stiftung für Patientensicherheit, Zürich
Gesundheitsdirektion. Danach war er Leiter
der Geschäftsstelle des Vereins Outcome. Er
absolvierte Zusatzausbildungen in ExekutivVerwaltungsmanagement, Finanzmanagement, Controlling und General Management an der Universität St. Gallen. Seit 2004
ist er Geschäftsführer der Stiftung für Patientensicherheit Schweiz. Er war Vorstandsmitglied bzw. Vize-Präsident in den Fachge-
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
45
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Referenten und Chairs im Plenum
David Schwappach
PD Dr., MPH, Wissenschaftlicher Leiter, Stiftung für
Patientensicherheit, Lecturer,
Institut für Sozial- und
Präventivmedizin (ISPM),
Universität Bern
■ David Schwappach ist wissenschaftlicher
Schwappach den Bereich Ergebnisforschung
Leiter der Schweizer Stiftung für Patien-
am Institut für Sucht- und Gesundheits-
tensicherheit sowie Dozent am Institut für
forschung («Institute for Public Health and
Sozial- und Präventivmedizin der Universität
Addiction»). David Schwappach unterrich-
Bern. Nach seinem Studium der Wirtschafts-
tet Medizinstudierende und Absolventen
und Sozialwissenschaften in Hamburg
des Postgraduiertenstudiums Public Health
(Deutschland) erwarb er 1998 den Postgra-
als Privatdozent im Fach Patientensicherheit.
duiertenabschluss in Public Health der Uni-
Für verschiedenste Fachzeitschriften und Ins-
versität Berlin. Anschliessend (2001) schloss
titutionen ist er als Referee tätig. In seiner
er seine Promotion in theoretischer Medizin
Forschung beschäftigt er sich mit unter-
ab und war von 2004 bis 2006 als Juniorpro-
schiedlichsten Aspekten der Versorgungs-
fessor an der Universität Witten/Herdecke
forschung und der Patientensicherheit, wo-
tätig. 2006 habilitierte er im Bereich Public
bei einer seiner Schwerpunkte der Einbezug
Health. Von 2006 bis 2008 leitete David
der Patienten ist.
■ Pascal Strupler (*1959). Juristische Stu-
EDI tätig. Ab Februar 2003 bis Dezember
dien an der Rechts- und Wirtschaftsfakultät
2009 amtete er als Generalsekretär des EDI.
der Universität Bern (Lizentiat 1986), gefolgt
Seit 1. Januar 2010 ist er Direktor des Bun-
vom idhéap-Diplom (1991), welches er be-
desamtes für Gesundheit.
rufsbegleitend am Institut des hautes études
Pascal Strupler ist verheiratet und lebt in
en administration publique in Lausanne ab-
Bern.
schloss.
1986 trat Pascal Strupler bei der Eidgenössischen Steuerverwaltung im EFD ein. 1990
wechselte er für fünf Jahre zum damaligen
Bundesamt für Aussenwirtschaft (heute seco; EVD). Von 1995 bis 1998 nahm er beim
Pascal Strupler
Direktor des Bundesamtes
für Gesundheit (BAG),
Eidgenössisches Departement des Innern, Stiftungsrat der Stiftung für Patientensicherheit
Integrationsbüro EDA/EVD als Mitglied mehrerer Verhandlungsdelegationen an den bilateralen Verhandlungen Schweiz-EU teil
und war Schweizer Delegationsleiter bei EUREKA (Organisation im Bereich der europäischen Forschungszusammenarbeit). Zwischen 1998 und Anfang 2003 war Pascal
Strupler als persönlicher Mitarbeiter von
Bundesrat Pascal Couchepin im EVD und im
46
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
■ Ph.D., University Of Texas At Austin;
met sich insbesondere der Frage, wie sich die
MSN, University Of Washington; BS, Univer-
Struktur einer Organisation auf die Fähigkeit
sity Of Alaska – Anchorage; BA, University Of
der in ihr tätigen Personen auswirkt, mit un-
Michigan.
erwarteten Ereignissen erfolgreich umzuge-
Kathleen M. Sutcliffe beschäftigt sich in ihrer
hen.
Forschung mit den grundlegenden Mechanismen der Anpassung, Betriebssicherheit
und Belastbarkeit von Organisationen. Unter
anderem untersucht sie die Auswirkung
der Zusammensetzung, Wahrnehmung und
Ausbildung von Führungsteams auf die Anpassungs- und Leistungsfähigkeit von OrgaKathleen M. Sutcliffe
Gilbert and Ruth Whitaker
Professor of Business Administration; Professor of
Management and Organizations, University of Michigan
Ross School of Business
nisationen. Ein weiterer Forschungsschwerpunkt sind die Prozesse, durch die Teams und
Organisationen beständiger und besonders
zuverlässig werden. Dabei untersucht Kathleen M. Sutcliffe auch die gesellschaftlichen
und organisatorischen Hintergründe für Pannen und Fehler im Medizinbereich und wid-
■ Charles Vincent ist ausgebildeter klini-
Fehler in der Medizin. Von 1999 bis 2003
scher Psychologe und war mehrere Jahre für
war er Mitglied in der britischen Kommission
den National Health Service in Grossbritan-
für Verbesserungen im Gesundheitswesen
nien tätig. Er beschäftigt sich seit 1985 mit
(Commission for Health Improvement). Seit
den Ursachen von Schäden, die Patienten zu-
2007 leitet er das National Institute of Health
gefügt werden, sowie deren Folgen für die
Research Centre for Patient Safety & Service
Patienten und das medizinische Personal.
Quality des Imperial College Healthcare
Darüber hinaus erforscht er Möglichkeiten
Trust. Er ist aktives Mitglied (Fellow) der Aca-
der Prävention. 1995, während seiner Tätig-
demy of Social Sciences und des NHS Institu-
keit als Professor für Psychologie am Univer-
te for Innovation & Improvement.
sity College, richtete er die dortige Clinical
Risk Unit ein, bevor er im Jahr 2002 an das
Charles A. Vincent
Prof., Clinical Safety
Research, Director of the
Imperial Centre for Patient
Safety & Service Quality
(CPSSQ), Imperial College,
London, Beirat der Stiftung
für Patientensicherheit
Imperial College wechselte. Heute leitet er
die Clinical Safety Research Unit der Abteilung für Biochirurgie und Technologie des
Imperial College in London. Charles Vincent
ist Herausgeber der Publikation Clinical Risk
Management (BMJ Publications, 2. Auflage,
2001), Autor von Patient Safety (2. Auflage,
2010) und Verfasser zahlreicher Abhandlungen zu den Themen Risiko, Sicherheit und
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
47
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Referenten und Chairs im Plenum
Robert M. Wachter
Prof. MD, Associate
Chairman, Dept. of
Medicine, University of
California, San Francisco
■ Robert M. Wachter, MD, ist Professor
in der PBS NewsHour und Morning Edition
und Associate Chair am Department of Me-
sowie in der CBS-Sendung Sunday Morning.
dicine der University of California, San Fran-
Im Jahr 2004 erhielt er den John M. Eisen-
cisco. Dort leitet er die mit 50 Medizinern
berg Award, die höchste Auszeichnung für
besetzte Abteilung für Krankenhausmedi-
den Bereich Patientensicherheit, die in den
zin. Als Verfasser von 200 Artikeln und sechs
USA verliehen wird. Das Magazin Modern
Büchern prägte er 1996 den Begriff «Kran-
Healthcare bezeichnete ihn 2010 als einen
kenhausarzt» («Hospitalist») und gilt all-
der zehn einflussreichsten Mediziner in Lei-
gemein als «Gründervater» dieses in der Ge-
tungspositionen in den USA und als eine der
schichte der modernen Medizin am schnells-
100 überzeugendsten Persönlichkeiten im
ten wachsenden Spezialgebiets. Er ist Chef-
Gesundheitswesen. Dr. Wachter ist desig-
redakteur der beiden wichtigsten Webseiten
niertes Mitglied im American Board of In-
der US-Regierung zum Thema Sicherheit im
ternal Medicine und war in den Healthcare
Gesundheitswesen und hat zwei Bestseller
Advisory Boards («Beiräten für Gesund-
über Sicherheit und Qualität geschrieben.
heitsfragen») mehrerer Unternehmen, da-
Dr. Wachter wird von nahezu allen wichti-
runter auch Google, tätig. Sein Blog,
gen Zeitungen und Nachrichtenmagazinen
www.wachtersworld.org, ist in den USA
zitiert und hat das Thema Patientensicher-
einer der beliebtesten Blogs zum Thema
heit auch in Fernsehsendungen diskutiert,
Gesundheit.
unter anderem in Good Morning America,
Labatec Pharma bietet Krankenhäuser ein gezieltes
Portfolio von generischen Injektabilia an, die in
FDA-zertifizierten Produktionsstätten in Europa
hergestellt werden. Die kompromisslose Qualität
unserer Injektionspräparate, sowie unser
Sicherheitskonzept, konnten schon ein Viertel der
Schweizer Krankenhäuser überzeugen.
Aus neuen Studien geht hervor, dass Injektabilia
ein höheres Risiko an Medikationsfehlern implizieren
und sich auch die Schwere der Fehler bei diesem
Verfahren erhöht. Injizierbare Wirkstoffe erfordern
daher strenge Präventionsmaßnahmen zur
Vermeidung von Medikationsfehlern.
LABATEC PHARMA QUALITY & SAFETY
MEDIKATIONSFEHLER
VERMEIDEN
48
Labatec Pharma engagiert sich beim
Krankenhauspersonal für die Patientensicherheit.
Für weitere Informationen: www.labatecpharma.com,
[email protected], +41 22 785 9500
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Jean-Blaise Wasserfallen
Dr, Directeur médical,
Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV),
conseil consultatif de la
Fondation pour la Sécurité
des Patients
■ Jean-Blaise Wasserfallen, MD, MPP, ist
Patientensicherheit)
ärztlicher Direktor des Universitätsspitals
Ebene (International Society for Quality in
und
internationaler
Lausanne (CHUV) und Dozent am Institute
Health Care, Health Technology internatio-
for Health Economics and Management
nal) zusammen. Einige dieser Kommissionen
(IEMS) der Universität Lausanne. Er ist
widmen sich der Pflege besonders gefährde-
Facharzt für Innere Medizin, Allergologie
ter Patienten.
und klinische Immunologie und hat einen
Lehre: Seit 1996 arbeitet er an zwei Master-
Master-Abschluss in Public Policy an der
studiengängen des IEMS mit (Health Econo-
Georgetown University erworben.
mics and Management sowie Pharmaceuti-
Management: Als ärztlicher Direktor des
cal Economics and Policy) und hat an der
CHUV (Centre hospitalier universitaire vau-
Einführung des Zertifikats für Pflegequalität
dois) arbeitet Jean-Blaise Wasserfallen mit
am Universitätsspital Genf mitgewirkt. Da-
verschiedenen Kommissionen zu den The-
rüber hinaus entwickelte er verschiedene
men Strategie, Qualität und Wirtschaftlich-
Postgraduierten- und ständige Lehrgänge
keit der Pflege auf lokaler, nationaler
für Assistenz- und Chefärzte zu den Themen
(Schweizerische Akademie der Medizini-
Ökonomie im Gesundheitswesen (Health
schen
Economics) bzw. Risiko- und Fehlermanage-
Wissenschaften,
Schweizerische
Netzwerk für Technologiefolgenabschät-
ment.
zungen im Gesundheitswesen, Stiftung für
Forschung: Er leitete diverse Forschungsprojekte in unterschiedlichen, mit der Sicherheit, Effizienz und Ökonomie der Pflege verbundenen Bereichen, deren Ergebnisse in
medizinischen Fachzeitschriften publiziert
wurden. Ausserdem ist er seit 2010 Co-Redakteur für die Kolumne «Sécurité des patients» der «Revue Médicale Suisse» und als
Prüfer im Bereich Applied Health Economics
and Health Policy bestellt sowie gelegentlich
für mehrere Fachzeitschriften zu den Themen Qualität, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen als Lektor tätig.
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
49
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Patientensicherheit
bedeutet auch,
Informationen über
die eigene Krankheit
und Sicherheit im
Umgang mit der
Therapie zu haben.
Non-Profit-Organisationen leisten einen
wichtigen Beitrag zur Patientensicherheit.
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kranke Menschen und deren Angehörige mit vielfältigen Dienstleistungen. Ziel ist es,
den Betroffenen Sicherheit im Umgang mit der Krankheit und mit der entsprechenden
Therapie zu vermitteln.
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Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Credit points für Weiterbildung
Nachfolgende Fachgesellschaften vergeben folgende Credits für diesen Kongress.
approved by
Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH
|
1 Tag: 8 Credits
|
2 Tage: 16 Credits
|
2,5 Tage: 20 Credits
|
1 Tag: 50 Credits
|
2 Tage: 100 Credits
|
2,5 Tage: 125 Credits
2,5 Tage: 125 Credits
pharmaSuisse
Gesellschaft schweizerischer Amts- und Spitalapotheker GSASA
|
1 Tag: 50 Credits
|
2 Tage: 100 Credits
|
|
2 Tage: 16 Credits
|
Schweizerische Gesellschaft für Nuklearmedizin SGNM
|
1 Tag: 8 Credits
Schweizerische Gesellschaft für Klinische Pharmakologie und Toxikologie SGKPT
|
1 Tag: 6 Credits
|
2 Tage: 12 Credits
|
Schweizerische Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie SGDV
|
1 Tag: 4 Credits
|
2 Tage: 8 Credits
|
2,5 Tage: 12 Credits
|
2,5 Tage: 17 Credits
Schweizerische Gesellschaft für Allergologie und Immunologie SGAI
|
1 Tag: 6.5 Credits
|
2 Tage: 13 Credits
Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie SGED
|
1 Tag: 6 Credits
|
2 Tage: 12 Credits
|
Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie SGOT
|
1 Tag: 8 Credits
|
2 Tage: 16 Credits
|
|
2 Tage: 12 Credits
|
|
2 Tage: 16 Credits
|
Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie SGC
|
1 Tag: 6 Credits
Schweizerische Gesellschaft für Intensivmedizin SGI
|
1 Tag: 8 Credits
2,5 Tage: 22 Credits
Schweizerische Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -Psychotherapie SGKJPP
|
1 Tag: 4 Credits
|
2 Tage: 8 Credits
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
|
51
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Wir danken folgenden Partnerfirmen und Organisationen für ihre grosszügige Unterstützung:
Partnerfirmen
Wissenschaftliche Förderung
Gönner
Medienpartner
HOSPITAL
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Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch
Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Wir danken folgenden Ausstellern und Sponsoren für ihre grosszügige Unterstützung:
■ Berner Bildungszentrum Pflege
■ CHUV
■ CSL Behring AG
■ Dräger Medical Schweiz AG
■ ER Systems SA
■ Galmag AG
■ H+ Die Spitäler der Schweiz
■ HUG – Hôpitaux Universitaires de Genève
■ Inselspital Universitätsspital Bern
■ ISQua The International Society for Quality in Health Care Ltd Dublin Ireland
■ Kantonsspital Aarau AG
■ Labatec Pharma SA
■ LENZ Beratungen & Dienstleistungen AG
■ Lungenliga Zürich
■ Luzerner Kantonsspital
■ Mediaform Informationssysteme GmbH
■ mediQ – Qualitätszentrum für Medikamentensicherheit und Diagnostik
■ mediX schweiz
■ mildenberger + cie. versicherungsmakler
■ new-win ag
■ ProtecData AG
■ Sandoz Pharmaceuticals AG
■ Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe SGGG
■ Spital Netz Bern AG
■ SQS – Schweizerische Vereinigung für Qualitäts- und Management-Systeme
■ Stiftung Careum
■ Teva Pharma AG
■ UCB-Pharma AG
■ UKBB Universitäts-Kinderspital beider Basel
■ Universitätsspital Basel
■ UniversitätsSpital Zürich
■ WE’G Hochschule für Gesundheit
■ Wiegand AG
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Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti!
Generelle Informationen
Wireless
Zugang steht im Saal Montreal frei zur Verfügung. In
den weiteren Räumlichkeiten besteht kein WirelessZugang.
Teilnahmebestätigung
Teilnahmebestätigungen können während der Kongresstage beim Kongresssekretariat abgeholt werden.
Abstract-Band
Die Stiftung für Patientensicherheit hat Forschende,
Praktiker und Entscheidungsträger dazu eingeladen, ihre Erfahrungen, Erkenntnisse und Resultate aus ihren
Aktivitäten zur Patientensicherheit am Kongress zu präsentieren. Ziel ist es, den Austausch und das Netzwerk
zum Thema Patientensicherheit zu fördern. Die eingegangenen Abstracts der Referate und der Poster sind im
separaten Abstract-Band publiziert.
Kongressfotos
Die Fotoaufnahmen während des Kongresses werden
nach dem Kongress als Bildgalerie unter
www.patientensicherheit.ch/kongress online gestellt.
Präsentationen
Die Präsentationen der Referenten sind nach dem
Kongress unter www.patientensicherheit.ch/kongress
online verfügbar.
Veranstalter
Stiftung für Patientensicherheit
Asylstrasse 77
CH-8032 Zürich
Tel +41 (0)43 243 76 70
Fax +41 (0)43 243 76 71
[email protected]
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