Programmheft Patientensicherheit – avanti!
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Programmheft Patientensicherheit – avanti!
Internationaler Kongress 2011 Programmheft Patientensicherheit – avanti! Fortschritte!? … im 2. Jahrzehnt des 3. Jahrtausends 29./30. November 2011 Preconference 28. November 2011 Congress Center Basel www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Kurzporträt Stiftung für Patientensicherheit Über uns Die Stiftung für Patientensicherheit besteht seit Ende 2003. Seit der Gründung hat sie sich entwickelt und in nationalen Projekten bedeutende Themen bearbeitet und konkrete Lösungen verbreitet. Auch ihre Trägerschaft wurde ausgebaut. Sie ist heute die am breitesten abgestützte, landesweit aktive Organisation im Bereich Patientensicherheit und Qualität in der Schweiz. Unsere Aufgaben Die Stiftung für Patientensicherheit ist eine Netzwerkorganisation und ein Think Tank. Wir analysieren Sicherheitsprobleme und entwickeln, verbreiten und evaluieren Lösungen für Leistungserbringer und fördern den Transfer in die Praxis im Rahmen unserer Möglichkeiten. Alle unsere Aktivitäten sollen dazu beitragen, die Patientensicherheit zu verbessern und Fehler in der Gesundheitsversorgung zu verhindern. Dabei zählen wir auf eine breite Unterstützung durch unsere Partner. Wir fördern, koordinieren und entwickeln Aktivitäten, Methoden, Projekte und praktisches Wissen. Wir betreiben Forschung und begleiten wissenschaftliche Aktivitäten. Der Schwerpunkt liegt auf praxisbezogener Forschung. Wir bieten Hilfe bei der lernorientierten Aufarbeitung von Patientensicherheitsproblemen, um daraus abzuleiten und zu empfehlen, wie diese künftig vermieden werden sollen. Und wir sind aktiv in der Lehre. Unsere Vision Die Patientensicherheit ist ein prioritäres Thema im Schweizer Gesundheitswesen. Die Patientensicherheit wird stetig, spürbar und nachhaltig verbessert. Alle im Gesundheitswesen tätigen Personen nehmen ihre Verantwortung für Patientensicherheit wahr. Die Patientensicherheit ist fester Bestandteil der Aus-, Weiter- und Fortbildung aller Gesundheitsberufe und im Gesundheitswesen Tätigen. Sicherheitskultur als Grundlage zur Förderung der Patientensicherheit ist in allen Gesundheitsorganisationen etabliert. Unser Auftrag Sicherheitsprobleme erkennen und analysieren Wissen und Handlungslösungen verbreiten Kooperationen suchen Lösungen entwickeln und evaluieren 2 Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Inhalt Grusswort Stiftung für Patientensicherheit 4 Grusswort Bundesrat 7 Grusswort Schweizerische Gesundheitsdirektorenkonferenz 9 Kongressbeirat 10 Organisationskommitee, Patronatsmitglieder 11 Programmübersicht (Montag, Dienstag, Mittwoch) 12 Raumpläne 13 Plan Industrieausstellung 14 Plan Posterausstellung 15 Montag, 28. November 22 Programm Preconference 22 Teil 1 – Einführung und Übersicht 22 Teil 2 – Grundlagen, Riskmanagement und Umgang mit Fehlern 23 Teil 3 – Zwischenanalyse und Medikationssicherheit 23 Dienstag, 29. November 24 Kongressprogramm 24 Parallelsessions Block A 25 Abendprogramm 29 Mittwoch, 30. November 30 Kongressprogramm 30 Parallelsessions Block B 31 Parallelsessions Block C 34 Referenten und Chairs im Plenum und in den Parallelsessions 39 Kurzbiografien Referenten und Chairs im Plenum 42 Credit points für Weiterbildung 51 Partnerfirmen – Gönner – Wissenschaftliche Förderung – Medienpartner 52 Sponsoren 53 Generelle Informationen – Veranstalter 54 Aus Gründen der Vereinfachung wurde auf die systematische Nennung weiblicher und männlicher Sprachformen verzichtet. Die grammatikalisch gebräuchliche männliche Form schliesst auch die weiblichen Personen mit ein. Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 3 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Grusswort Stiftung für Patientensicherheit Prof. Dr. med. Dieter Conen Präsident der Stiftung für Patientensicherheit Dr. med. Marc-Anton Hochreutener Geschäftsführer der Stiftung für Patientensicherheit Sehr geehrte Damen und Herren Seit der Jahrtausendwende steht die Patientensicherheit weltweit im Brennpunkt. Seither änderte sich die Vorstellung, dass Fehler und Patientenschäden in der Medizin unvermeidliche Bestandteile der modernen Gesundheitsversorgung seien, verursacht durch unsorgfältig arbeitende Mitarbeiter. Fehler und dadurch bedingte Schäden werden zunehmend als ein System- und PublicHealth-Problem gesehen, das nur mit systemischen Massnahmen lösbar ist. Leistungserbringer, Verbände, Behörden und Einzelpersonen engagieren sich deshalb immer mehr für die Fehlerprävention. Die Evaluation der bisherigen Entwicklung führt uns ins Zentrum des Gesundheitswesens. Gemeinsam mit Ihnen wollen wir diskutieren, unter welchen Bedingungen eine Verbesserung der Patientensicherheit möglich ist und welche Veränderungen wir in den Organisationen und im System und auch bei den handelnden Personen benötigen. Der Kongresstitel postuliert Fortschritte, wirft aber auch Fragen auf: Wird Patientenversorgung substanziell sicherer? Welche Ansätze funktionieren? Können wir Verbesserung nachweisen? Genügt die Entwicklung? Wie sind die Verantwortlichkeiten der am Krankenbett Tätigen, der Manager, der Politiker als auch die der Patienten zu 4 Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! definieren und die Wirkungen des Handelns zu evaluieren? Die Fragen stellen sich weltweit, Antworten fallen je nach Standpunkt unterschiedlich aus. Unser Kongress soll diesen Fragen auf hohem Niveau nachgehen. Neben grundsätzlichen Beiträgen werden wirksame Methoden und praktische Ansätze präsentiert und zur Diskussion gestellt. Wir wollen die interprofessionelle und interdisziplinäre Reflexion unterstützen, Trends und Lücken aufzeigen, den Wissenstransfer, die Vernetzung und die Entwicklung neuer Ansätze fördern. Nutzen Sie die Gelegenheit, vom hier versammelten nationalen und internationalen Wissen zu profitieren. Bringen Sie sich ein, wir alle freuen uns auf den Austausch mit Ihnen! Mit Stolz erfüllt es uns, erneut international und national ausgewiesene Experten als Referenten gewonnen zu haben. Und wir freuen uns über die grosse Zahl und hohe Qualität der eingereichten und hier präsentierten Abstracts und Posters aus dem Inund Ausland. Das breite Themenspektrum deckt nahezu alle aktuell diskutierten Aspekte des klinischen Risikomanagements und der Patientensicherheit sowie die Forschungsschwerpunkte in diesem weltweit bearbeiteten Themenfeld ab. Die Breite findet ihren Spiegel im Kongresspublikum, in dem sich alle Berufsgruppen und Funktionen im Gesundheitswesen wiederfinden. All dies zeigt, dass viel Energie und Engagement «im System ist». Auch wenn wir sagen «im System» ist klar: Prägend sind Menschen, die sich einsetzen und Verantwortung übernehmen; Patientensicherheit betrifft alle sowohl professionell als auch persönlich. Wir sind dank Ihnen zuversichtlich, dass diese Veranstaltung dazu beitragen wird, dass es mit der Patientensicherheit weiter vorwärtsgehen wird – im Sinne von Patientensicherheit – avanti! Die Veranstaltung – organisiert durch die Stiftung für Patientensicherheit – steht unter einem breiten Patronat und sie wird getragen durch Sie als Teilnehmer, Referenten, Sponsoren, Gönner, Medienpartner, den Kongressbeirat und das Organisationskomitee. Wir danken Ihnen für Ihr Dabeisein und freuen uns sehr, Sie in so grosser Zahl begrüssen zu dürfen – herzlich Willkommen! Wir wünschen Ihnen einen spannenden und bereichernden Kongressbesuch! Prof. Dr. med. Dieter Conen und Dr. med. Marc-Anton Hochreutener Präsident und Geschäftsführer Stiftung für Patientensicherheit Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 5 Anzeige Selbstmanagement fördern, Patientensicherheit erhöhen – Evivo Selbstmanagementförderung gilt als eine Schlüsselkomponente im Gesundheits- und Sozialwesen. Menschen mit chronischer Krankheit und deren Angehörige werden unterstützt, eigenverantwortlich zu handeln, Therapieprozesse aktiv mitzugestalten und das Versorgungssystem effizienter zu nutzen. Als unabhängige Stiftung engagiert sich Careum für Patientenbildung und Selbstmanagementförderung bei chronischer Krankheit. Zusammen mit Partnern setzt Careum ein international anerkanntes und wissenschaftlich evaluiertes Selbstmanagementprogramm der Stanford Universität um: Evivo. Evivo ist ein krankheitsübergreifender sechswöchiger Kurs. In Gruppentreffen werden Kompetenzen und Techniken vermittelt, um bspw. erreichbare Ziele zu setzen, Entscheidungen zu treffen sowie Handlungen zu planen und umzusetzen. Evivo verbessert nachweislich die Lebensqualität, erhöht die Therapiemotivation und optimiert die Kommunikation mit Fachpersonen – wichtige Schritte auf dem Weg zur Verbesserung der Patientensicherheit. Ausführliche Informationen unter: www.evivo.ch Handlungsrelevante Gesundheitsinformationen – «Gesund und aktiv mit chronischer Krankheit leben» In Zusammenarbeit mit Patient/-innen, Angehörigen und Fachpersonen hat Careum den Ratgeber «Gesund und aktiv mit chronischer Krankheit leben» veröffentlicht. Dieses Buch von Kate Lorig enthält leicht verständliche Hinweise, den Alltag mit Krankheit gesundheitsbewusst zu gestalten. Das Buch ist krankheitsübergreifend und bietet praktische Anregungen, bspw. gemeinsam mit Fachpersonen Lösungen für Gesundheitsprobleme zu entwickeln, Gespräche in der Familie zu verbessern, Gesundheitsinformationen zu suchen und zu bewerten oder bewusst mit Medikamenten umzugehen. Zum Buch gehört ein länderspezifischer Serviceteil mit Adressen und Literaturangaben (für die Schweiz, für Deutschland und bald auch für Österreich). Lorig et al. (2011): Gesund und aktiv mit chronischer Krankheit leben. Herausgegeben von Jörg Haslbeck und Ilona Kickbusch. Careum Verlag: Zürich ISBN 978-3-9523564-7-0, 285 Seiten, Fr. 58.– / € 42,50 www.careum.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Grusswort Bundesrat Sehr geehrte Damen und Herren Kranke Menschen sollen nicht durch das Gesundheitssystem selber noch kränker werden, sondern wenn immer möglich gesünder. Deshalb ist die Prävention von Behandlungsfehlern eine vordringliche Aufgabe aller Akteure im Gesundheitswesen und ein zentrales Element der Patientensicherheit. Der Bundesrat hat deshalb entschieden, eine nationale Strategie für Qualität und Patientensicherheit zu entwickeln und umzusetzen. Bundesrat Didier Burkhalter Vorsteher des Eidgenössischen Departements des Innern Gewiss, die Schweiz hat ein gutes und solides Gesundheitssystem, aber Fehler in der Gesundheitsversorgung sind auch hierzulande eine Realität. Im Bewusstsein der Dimension des Problems gründete das EDI 2003 zusammen mit allen bedeutenden Berufsverbänden des Gesundheitswesens und der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wisssenschaften (SAMW) die Stiftung für Patientensicherheit. Die Stiftung hat sich trotz schwieriger Umstände in den letzten acht Jahren zu einer national anerkannten Plattform zur Förderung der Patientensicherheit entwickelt. Sie leistet durch Projekte, Forschung, Schulung und Information einer breiten Öffentlichkeit einen unverzichtbaren Beitrag zur Verbesserung der Patientensicherheit. Der zweite nationale Kongress der Stiftung für Patientensicherheit versammelt zahlreiche namhafte Referenten aus dem In- und Ausland. Diese Plattform für den Wissens- und Erfahrungsaustausch ist umso wertvoller, als wir weltweit mit dem Thema Patientensicherheit immer noch am Anfang stehen. Deshalb gilt es, von anderen Ländern so viel wie möglich zu lernen, denn die Etablierung einer Sicherheitskultur ist zweifellos eine hoch komplexe Herausforderung. Ich versichere Ihnen: Wir werden vom Bund aus alles unternehmen, damit wir gemeinsam mit Kantonen, Verbänden, Leistungserbringern und allen engagierten Kräften auf dem Weg zu einer fehlerärmeren Gesundheitsversorgung vorwärtskommen. Patientensicherheit – avanti! In diesem Sinne wünsche ich Ihnen einen interessanten und inspirierenden Kongress! Didier Burkhalter, Bundesrat, Vorsteher EDI Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 7 Anzeige CSL Behring AG Globales Pharmaunternehmen in Bern Die CSL Behring AG – ein Unternehmen der CSL Behring Gruppe – ist ein welt weit tätiges, auf die Herstellung von Biotherapeutika spezialisiertes Unter nehmen. Mit rund 1‘000 Mitarbeitenden entwickeln und produzieren wir am Standort Bern Medikamente aus humanem Plasma für internationale Märkte. Kompetent und innovativ Die CSL Behring AG ist seit 1949 im Berner Wankdorf angesiedelt. Durch die Verbindung von Qualität, Innovation und neuester Technologie haben wir uns zu einem weltweit führenden Unternehmen im Bereich der Immuntherapien entwickelt und sind das «Center of Excellence» für Immunglobuline der CSL Behring Gruppe. CSL Behring setzt sich dafür ein, Leben zu retten und die Lebensqualität von Menschen mit seltenen und schweren Krankheiten zu verbessern. Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Grusswort Schweizerische Gesundheitsdirektorenkonferenz Sehr geehrte Damen und Herren Pierre-Yves Maillard Präsident der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren, Staatsrat des Kantons Waadt Patientensicherheit ist auch in der Gesundheitsversorgung der Schweiz von essenzieller Wichtigkeit. Damit weniger Fehler passieren und richtig mit Fehlern umgegangen wird, ist der Einsatz aller an der Gesundheitsversorgung Beteiligten wichtig. Auch die Kantone nehmen ihre Verantwortung für die Versorgungssicherheit ernst. Auf Empfehlung der GDK unterstützen seit 2004 immer mehr Kantone die Stiftung für Patientensicherheit finanziell und ideell. Heute beteiligen sich 25 Kantone an der Finanzierung und fördern damit die Weiterentwicklung der Patientensicherheit durch die Aktivitäten der Stiftung. Die Prävention von Fehlern im Gesundheitswesen ist kein leichtes Unterfangen: Es gilt, komplexe Systeme, Strukturen und Prozesse zu optimieren und zu verbessern. Dass es in der Schweiz eine gemeinschaftlich getragene Plattform für Patientensicherheit gibt, ist wichtig. Wir brauchen für dieses vielschichtige und anspruchsvolle Thema eine Konzentration der Kräfte und ein konstruktives Miteinander. Wir sind und bleiben alle gefordert! Die Stiftung für Patientensicherheit hat sich durch ihre herausragende fachliche Arbeit als die nationale Plattform für Patientensicherheit etabliert. Dieser Kongress ist Abbild der Verankerung der Stiftung im schweizerischen Gesundheitswesen und darüber hinaus. Und der Kongress ist vor allem auch Abbild des Engagements und des Verantwortungsbewusstseins der zahlreichen Health Professionals in der Schweiz. Ihnen allen – den Referentinnen und Referenten, den Teilnehmenden, den Kongressträgern und den Organisatorinnen und Organisatoren – gilt ein besonderer Dank für Ihr Engagement, die Patientensicherheit «avanti» – also vorwärts – zu bringen. Ich wünsche allen einen lebhaften und konstruktiven Austausch und bleibende Eindrücke! Pierre-Yves Maillard Präsident der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren, Staatsrat des Kantons Waadt Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 9 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Kongressbeirat Kongressbeirat ■ Prof. Charles A. Vincent I Beirat der Stiftung für Patien- ■ Kathrin Hirter I Stiftungsrätin der Stiftung für Patienten- tensicherheit, Director of the Imperial Centre for Patient sicherheit, Schweizerischer Verein für Pflegewissenschaft, Safety & Service Quality (CPSSQ), Imperial College, London Pflegeexpertin Inselspital Bern ■ Prof. Dr. Peter Suter I Stiftungsrat der Stiftung für ■ Margrit Kessler I Stiftungsrätin der Stiftung für Patien- Patientensicherheit, Vizepräsident der Schweizerischen Aka- tensicherheit, Präsidentin Stiftung SPO Patientenschutz, demie der medizinischen Wissenschaften (SAMW), Basel Zürich ■ Prof. Dr. Matthias Egger I Direktor Institut für Sozial- ■ Rolf Gilgen I Stiftungsrat der Stiftung für Patienten- und Präventivmedizin (ISPM), Universität Bern sicherheit, Präsident der Schweizerischen Vereinigung der ■ Prof. Dr. Peter Meier-Abt I Vizerektor Universität Basel, Spitaldirektorinnen und Spitaldirektoren, Zürich, Direktor Forschung & Nachwuchsförderung, Präsident der Schwei- Stadtspital Waid Zürich zerischen Akademie der medizinischen Wissenschaften ■ Dr. Luca Stäger I CEO Tertianum, VR-Präsident Schweize- (SAMW) risches Paraplegikerzentrum, Zürich ■ Prof. Dr. Daniel Scheidegger I Beirat der Stiftung ■ Dr. Markus Battaglia I mediX bern, Praxis Bubenberg, für Patientensicherheit, Chefarzt Departement Anästhesie, Bern Universitätsspital Basel ■ Marie-Christine Eisenring I Kantonale Kommission für ■ Prof. Dr. Hans-Joachim Schubert I Generaldirektor, Patientensicherheit und Pflegequalität (KPSPQ), Walliser Hôpital St Louis, Luxemburg Gesundheitsobservatorium und Zentralinstitut der Walliser ■ Prof. Dr. Rebecca Spirig I Leiterin Zentrum Klinische Spitäler, Sion Pflegewissenschaft, UniversitätsSpital Zürich & Professorin Institut für Pflegewissenschaft Universität Basel ■ Prof. Dr. Gudela Grote I Departement Management, Technology and Economics, ETH Zürich ■ Dr. Daniel Herren I Stiftungsrat der Stiftung für Patien- tensicherheit, (FMH) Ressortverantwortlicher DDQ, Chefarzt Handchirurgie Schulthessklinik Zürich ■ Dr. Pierre Chopard I Beirat der Stiftung für Patienten- sicherheit, Leiter der Abteilung für Qualität, Universitätsspitäler Genf – HUG ■ Dr. Jean-Blaise Wasserfallen I Beirat der Stiftung für Patientensicherheit, Ärztlicher Direktor des Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne ■ Dr. Sven Staender I Beirat der Stiftung für Patienten- sicherheit, Chefarzt Anästhesie und Intensivmedizin, Spital Männedorf ■ Dr. Anthony Staines I Université de Lyon, Chef de projet «sécurité des patients» FHV Fédération des hôpitaux vaudois, Clarmont ■ Dr. Bernhard Wegmüller I Stiftungsrat der Stiftung für Patientensicherheit, Direktor H+ Die Spitäler der Schweiz, Bern ■ Adriana Degiorgi I Stiftungsrätin der Stiftung für Patien- tensicherheit, Leiterin Qualitätsmanagement, Ente Ospedaliero Cantonale (EOC), Lugano 10 Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Organisationskomitee, Patronatsmitglieder Organisationskommitee Patronatsmitglieder ■ Prof. Dr. Dieter Conen I Präsident der Stiftung für ■ Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissen- Patientensicherheit, ehem. Chefarzt Departement Medizin, schaften (SAMW) Kantonsspital Aarau ■ Bundesamt für Gesundheit (BAG) ■ Marianne Gandon I Vizepräsidentin der Stiftung für ■ Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheits- Patientensicherheit, Leiterin Pflegedienst, Kardiologie, direktorinnen und -direktoren (GDK) Inselspital Bern ■ Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) ■ Dr. Enea Martinelli I Vizepräsident der Stiftung für ■ Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Patientensicherheit, Chefapotheker Spitalapotheke Berner Pflegefachmänner (SBK) Oberland, Interlaken ■ H+ – Die Spitäler der Schweiz (H+) ■ Dr. Jacques de Haller I Stiftungsrat der Stiftung für ■ Gesellschaft Schweizerischer Amts- und Spitalapotheker Patientensicherheit, Präsident der Verbindung der Schweizer (GSASA) Ärztinnen und Ärzte (FMH), Bern ■ Kollegium für Hausarztmedizin (KHM) ■ Semya Ayoubi bzw. Kathrin Huber I Stiftungsrätin der ■ Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica (fmCh) Stiftung für Patientensicherheit, Stv. Generalsekretärin bzw. ■ Schweizerischer Verein für Pflegewissenschaft (VfP) Wiss. Mitarbeiterin, Schweizerische Konferenz der Kantona- ■ Schweizerische Zahnärzte-Gesellschaft (SSO) len Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK), Bern ■ Schweizerischer Apothekerverband (pharmaSuisse) ■ Manfred Langenegger I Beirat der Stiftung für ■ Schweizer Physiotherapie Verband (physioswiss) Patientensicherheit, Projektleiter Qualitätssicherung, Bundes- ■ Schweizerische Vereinigung der Spitaldirektorinnen amt für Gesundheit (BAG), Bern und -direktoren (SVS) ■ Lucien Portenier I Stiftungsrat der Stiftung für Patien- ■ Schweizerische Patienten- und Versichertenorganisation tensicherheit, Schweizerischer Berufsverband der Pflegefach- (SPO) frauen und Pflegefachmänner (SBK), Leiter Bereich Pflege- ■ Ente Ospedaliero Cantonale (EOC) qualität, Bern ■ Gesundheitsdepartement Basel-Stadt ■ Dr. Marc-Anton Hochreutener I Geschäftsführer ■ Santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer Stiftung für Patientensicherheit, Zürich ■ Forum Managed Care (fmc) ■ PD Dr. David Schwappach I Wissenschaftlicher Leiter ■ Institut für Gesundheitsrecht der Universität Neuenburg Stiftung für Patientensicherheit, Zürich ■ Schweizerische Gesellschaft für Qualitätsmanagement im ■ Paula Bezzola I Stv. Geschäftsführerin Stiftung für Gesundheitswesen (SQMH) Patientensicherheit, Zürich ■ Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken (ANQ) ■ Forum de la qualité (FoQual) ■ Swiss School of Public Health + (SSPH+) ■ Stiftung Careum Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 11 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Programmübersicht Montag, 28.11.11 Dienstag, 29.11.11 Mittwoch 30.11.11 (siehe Seite 22) (siehe Seite 24) (siehe Seite 30) ■ ab 8.00 Uhr ■ ab 7.30 Uhr Registrierung Registrierung ■ 9.00 Uhr ■ 8.30 Uhr Plenarsession Plenarsession ■ 10.15 Uhr ■ 10.20 Uhr Kaffeepause Poster- und Industrieausstellung Kaffeepause Poster- und Industrieausstellung ■ 10.45 Uhr ■ 10.50 Uhr Plenarsession Parallelsession Block B ■ ab 12.00 Uhr ■ 12.15 Uhr ■ 12.20 Uhr Registrierung Lunch Poster- und Industrieausstellung Lunch Poster- und Industrieausstellung ■ 13.00 bis 17.00 Uhr ■ 13.45 Uhr ■ 13.40 Uhr Preconference Parallelsession Block A (siehe Seite 25) Parallelsession Block C (siehe Seite 34) ■ 15.15 Uhr ■ 15.00 Uhr Kaffeepause Poster- und Industrieausstellung Kaffeepause Poster- und Industrieausstellung ■ 15.45 Uhr ■ 15.20 Uhr Plenarsession Plenarsession ■ ab 17.30 Uhr 17.00 Uhr Apéro Poster- und Industrieaussellung Kongressende Vormittags Nachmittags Abends ab 18.30 Uhr Abendprogramm (siehe Seite 29) 12 Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Raumpläne Räume Parallelsessions Block A (29.11.2011, 13.45 bis 15.15 Uhr) A1 Montreal A2 Osaka A3 Mexiko A4 Sydney A5 Samarkand Raumplan 2. Etage A6 Rio A7 Hongkong A8 Guangzhou Block B (30.11.2011, 10.50 bis 12.20 Uhr) B1 Montreal B2 Osaka B3 Sydney B4 Guangzhou B5 Rio B6 Samarkand B7 Mexiko B8 Hongkong Block C (30.11.2011, 13.40 bis 15.00 Uhr) C1 Montreal C2 Osaka C3 Sydney C4 Hongkong C5 Rio C6 Samarkand C7 Mexiko C8 Guangzhou Raumplan 3. Etage Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 13 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Foyerplan 2. Etage Industrieausstellung Dienstag, 29.11.2011, 8.30 bis 18 Uhr Mittwoch, 30.11.2011, 8.00 bis 17.15 Uhr Aussteller nach Standnummern Aussteller alphabetisch 01 new-win AG 02 Dräger Medical Schweiz AG 02 Dräger Medical Schweiz AG 03 ER Systems SA 03 ER Systems SA 06 Mediaform Informationssysteme GmbH 04 WE’G Hochschule für Gesundheit 11 mildenberger + cie. versicherungsmakler 05 Teva Pharma AG 01 new-win AG 06 Mediaform Informationssysteme GmbH 08 ProtecData AG 07 Stiftung für Patientensicherheit 09 Sandoz Pharmaceuticals AG 08 ProtecData AG 07 Stiftung für Patientensicherheit 09 Sandoz Pharmaceuticals AG 05 Teva Pharma AG 10 Wiegand AG 04 WE’G Hochschule für Gesundheit 11 mildenberger + cie. versicherungsmakler 10 Wiegand AG 14 Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Foyerplan 3. Etage Posterausstellung Dienstag, 29.11.2011, 8.30 bis 18 Uhr Mittwoch, 30.11.2011, 8.00 bis 15.20 Uhr Präsenz des Erstautors vor Ort: Dienstag und Mittwoch, 12.30 bis 13.30 Uhr Die Posterausstellung wird gesponsert von HUG – Hôpitaux Universitaires de Genève Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 15 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Posterausstellung 09 01 P Kantelhardt*, G Picksak S Huckels*, U Buschmann, T Kaufmann, G Schlüpfer *Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) e.V., Berlin (D) *Qualitäts- und Riskmanagement, Luzerner Kantonsspital, Luzern (CH) Identifizierung von Wirkstoffen, die mit Medikations- arten, Ursachen und mögliche Sicherheitsbarrieren fehlern in Zusammenhang stehen Fehlerketten im Medikamentenmanagement – Fehler- 10 02 A Hammer*, O Ommen, N Ernstmann, Y Pfeiffer, A Kintrup*, J Wilkens T Manser, H Pfaff *Geschäftsbereich Versorgungsqualität, Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe, Dortmund (D) *IMVR, Universität zu Köln, Köln (D) Psychometrische Evaluation des HSOPS für das Kranken- Patientensicherheit in der ambulanten Versorgung hausmanagement (HSOPS_M) 03 11 H Haeske-Seeberg*, A Pohl A Hammer*, O Ommen, N Ernstmann, K Heinitz, *Sana Kliniken AG, Ismaning (D) Gegenseitige interne Risikoaudits im Sana-Verbund J Rowolt, H Pfaff * IMVR, Universität zu Köln, Köln (D) 04 Transformationale Führung und die allgemeine Wahr- H Haeske-Seeberg*, S Krahe nehmung der Patientensicherheit *Sana QualitätsMedizin, Sana Kliniken AG, Ismaning (D) Verbesserung der Krankenhaushygiene am Beispiel eines Krankenhauskonzerns 12 H Pfaff*, O Ommen, N Ernstmann, A Hammer *IMVR, Universität zu Köln, Köln (D) 05 Sozialkapital und klinisches Risikomanagement C Kern*, T Steffen 13 *InfoMedis AG, Alpnach (CH) Radio Frequenz Identifikation zur Prozesskontrolle und sicheren Zuordnung von Blutkonserven zu Patienten 06 C Baldegger* *Schweizerischer Kinderspitex Verein, Horn (CH) Der Einfluss des Sicherheitsklimas auf die Patientensicherheit G Picksak*, P Kantelhardt 14 et al. (AG Arzneimitteltherapiesicherheit) *Zentralapotheke, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover (D) Curriculum Arzneimitteltherapiesicherheit – E Kaiser*, C Meyer-Massetti, B Hedinger, S Luterbacher, I Arnet, K Hersberger *Phamaceutical Care Research Group, Universität Basel, Basel (CH) ein Angebot zur Fort- und Weiterbildung Medication safety in the home care setting – error- 07 prone process steps and legal implications C Rohn*, O Rink, R Kuhlen, J Zacher, D Zahnd *IQM Initiative Qualitätsmedizin e.V., Berlin (D) Das Peer Review Verfahren als Instrument zur Qualitätsverbesserung und Stärkung der Patientensicherheit in Krankenhäusern 15 D Ausserhofer*, M Schubert, S Engberg, M Blegen, S De Geest, R Schwendimann *Institut für Pflegewissenschaft, Universität Basel, Basel (CH) Nurse-reported patient safety climate in Swiss hospitals? 08 A descriptive-explorative substudy of the Swiss RN4CAST J Diebold*, D Lupp study * Pathologisches Institut, Luzerner Kantonsspital, Luzern (CH) Minimierung von diagnostischen Fehlern in der Pathologie durch Aufbau einer umfassenden internen und externen IT-Infrastruktur 16 Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! 16 23 D Ausserhofer*, M Schubert, MA Blegen, C Tschanz*, F Taalba, D Zahnd, M Maus, S De Geest, R Schwendimann G Shridharan, H Ksouri *Institut für Pflegewissenschaft, Universität Basel, Basel (CH) *Soins intensifs, Hôpital Fribourgeois, Fribourg (CH) The relationship between nurse-reported patient safety Impact d’un recueil d’incidents dans un service de soins climate and healthcare-associated infections in Swiss intensifs acute care hospitals: an explorative substudy of the 25 Swiss RN4CAST study S Bohnet-Joschko*, C Zippel 17 *Forschungsgruppe Management im Gesundheitswesen, Fakultät für Wirtschaftswissenschaft, Universität Witten/Herdecke, Witten (D) B Fellermeier* *Produktmanagement, eMedX GmbH, Liebefeld (CH) Nutzen von organisationsübergreifenden Berichts- und Arzneimitteltherapiesicherheit – mit System(en) sicher Melderegistern am Beispiel der Medizintechnik verordnen! 26 18 C Zippel*, S Bohnet-Joschko F Zúñiga*, S De Geest, R Schwendimann *Forschungsgruppe Management im Gesundheitswesen, Fakultät für Wirtschaftswissenschaft, Universität Witten/Herdecke, Witten (D) *Institut für Pflegewissenschaft, Universität Basel, Basel (CH) Das Bewohnersicherheitsklima in 9 Pflegeheimen der Deutschschweiz 19 F Ritz* *FHNW Hochschule für Angewandte Psychologie – Institut Mensch in komplexen Systemen, Olten (CH) Häufungen von medizinprodukt-bedingten Risiken in der Anästhesiologie und Intensivmedizin 27 B Sexton*, R Schwendimann, K Frush, J Milne, A Frankel *Duke University Health System, Durham (USA) Patientensicherheit im Operationssaal (OP) – Team- The association between safety climate and exposure to leistung durch Vertrauen in Team & Technik executive WalkRounds 20 28 R Schwendimann*, B Sexton M Füglister*, M Marfurt *Institut für Pflegewissenschaft, Universität Basel, Basel (CH) *Spital Netz Bern, Spital Ziegler, Bern (CH) Variation in Safety Culture Dimensions within and Erkenntnisse im Zusammenhang mit der Einführung von between USA and Swiss Hospital Units 21 D Renner*, L Fishman, M Kolbe, C Lessing, error- & risk-analysis (era) in einem regionalen Spitalzentrum in Bern (CH) 29 C Thomeczek M Dammann* *Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), Berlin (D) *Klinikum Gütersloh gGmbH, Harsewinkel (D) Das High 5s-Projekt in Deutschland? Implementierung Einführung eines klinikinternen CIRS unter Berücksichti- und Evaluation einer international standardisierten gung verschiedener Stakeholdergruppen Handlungsempfehlung zur Vermeidung von Eingriffs- 30 verwechslungen C Weber*, H Bohnenblust, P Hitz, N Holthausen 22 S Hess*, K Eichler, U Brügger *Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie, Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften, Winterthur (CH) *Geschäftsbereich Sicherheit, Ernst Basler + Partner, Zollikon (CH) Patientensicherheit durch Risikomanagement – Das Hauptthema der Risikolandschaft im Spital Mindestfallzahlen als Chance zur Verbesserung von Versorgungsqualität und Patientensicherheit – Wo werden sie schon angewendet? Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 17 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Posterausstellung 31 44 S Cullati*, S Le Du, A-C Rae, M Micallef, E Khabiri, J-M Januel*, H Guillain, P Halfon, B Burnand, A Boireaux et al. J-P Vader *Quality of Care, University Hospitals of Geneva, Geneva (CH) *Unité d’évaluation des soins, Institut Universitaire de Médecine Sociale et préventive (IUMSP), Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Université de Lausanne (Unil), Lausanne (CH) The Surgical Safety Checklist in action: when good intentions are not enough. An observational study of Monitoring patient safety during generalized intro- social interactions in the operating rooms duction of DRGs for hospital reimbursement in Switzer33 land J Rohe*, A Sanguino Heinrich, C Hahnenkamp, 45 C Thomeczek *Patientensicherheit, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, Berlin (D) FG Giuliani*, MA Van Vegten, C Amman, Individuelle Berichtsgruppen eng vernetzt: *Stab Qualitätsmanagement und Patientensicherheit, UniversitätsSpital Zürich, Zürich (CH) Das Deutsche Netzwerk CIRSmedical.de M Tanner Jenseits des Strategieentscheids zur Einführung einer 35 Checkliste «Sichere Chirugie» – Was die Spital-Organisa- B Geißler-Nielsen*, F Geib, C Smart tion an Kulturarbeit zur Wirksamkeit einer solchen *AGAPLESION gAG, Frankfurt/Main (D) Entwicklung eines Interviewleitfadens zur strukturierten Checkliste schaffen muss Risikoabfrage in den Agaplesion Frankfurter Diakonie 48 Kliniken M Kolbe*, B Grande, M Dambach, A Knauth, DR Spahn, G Grote 36 M Briner*, T Wehner *Forschungsgruppe Organisation, Arbeit und Technologie, ETH Zürich, Zürich (CH) *Zentrum für Arbeits- und Organisationswissenschaften, ETH Zürich, Zürich (CH) Zwischenfälle in der Anästhesie effektiv managen: Erste Monitoring des klinischen Risikomanagements in Ergebnisse einer Trainings-Evaluationsstudie Schweizer Spitälern. Resultate und Erkenntnisse aus 49 zwei nationalen Erhebungen (2007/2008 und 2010) E Locatelli*, C Meyer-Massetti, CR Meier *Clinical Pharmacy & Epidemiology, Universität Basel, Basel (CH) 37 Safe drug therapy – development of an indicator set for J Rohe*, C Hahnenkamp, T Dichtjar, the assessment of pain management A Sanguino Heinrich, C Thomeczek, A Schleppers *Patientensicherheit, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, Berlin (D) 51 D Helberg*, A Ulrich, R Müller, S Krause, M Botta, Welche Evidenz kann aus Critical-Incident-Reporting- IA Frei Systemen gewonnen werden? Systematische Auswer- *Abteilung Klinische Pflegewissenschaft, Universitätsspital Basel, Basel (CH) tung von Berichten aus CIRS-AINS zur Erkennung von Freiheitsbeschränkende Massnahmen im Akutspital – Risiken bei der Verwendung von Propofol Entwicklung einer evidenzbasierten Leitlinie 42 54 S McLennan*, S Wicker *Institute for Bioethics and Medical Ethics, Universität Basel, Basel (CH) The influenza vaccination of healthcare workers: S Le Du*, G Dessard-Choupay, P Chopard *Service Qualité des Soins, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève (CH) Prévenir le risque médicamenteux par l’utilisation du Time for a new approach Trigger Tool … 43 … des experts mènent l’enquête à la recherche d’indices V Weingärtner*, C Maass, M Schrappe «sentinelles» *Institut für Patientensicherheit (IfPS), Bonn (D) Zweistufige Delphi-Befragung zur Validierung krankenhausbezogener Patientensicherheitsindikatoren 18 Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! 55 64 C Mildner*, C Degenhardt, C Lamberth, R Metzel, M Kolbe*, L Fishman, C Lessing, D Renner, J Witte, I Krämer C Thomeczek *Apotheke, Universitätsmedizin Mainz, Mainz (D) *Institut für Patientensicherheit, Bonn (D) Mehr Arzneimittelsicherheit für Patienten – pharmazeu- High 5s Project – Hospital Survey on Patient Safety tische Beratung und Entlassmedikation Culture. Results from Germany 57 66 E Luntz*, MA Rieger C Reich*, H Iblher, A Triltsch, J Graf, H Kalweit, *Institut für Arbeits- und Sozialmedizin, Tübingen (D) J Weimann Indikatoren für eine gute Umsetzung von Patientensi- *Charité – Klinik für Anästhesie/Intensivmedizin, Berlin (D) cherheit und Arbeitsschutz auf Station Effekte einer neuartigen elektronischen audio-visuellen 58 Checkliste («Induct-Check») zur Narkoseeinleitung C Kaufmann*, M Wild, S Merkelbach, ML Lampert 67 *Kantonsspital Bruderholz, Bruderholz (CH) C Rudin*, S Buergin, U Frey Improving the Safety of Methotrexate therapy: Asses- *Allgemeine Pädiatrie, Universitäts-Kinderklinik beider Basel, Basel (CH) sing Risks and Toxicity (SMART) 60 NRA Symons*, HWL Wong, T Manser, C Vincent, Sicherstellung und Optimierung von Behandlungsqualität und Patientensicherheit in der Klinik N Sevdalis; K Moorthy 68 *Surgery and Cancer – Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, London (GB) A Iten*, F Maitre, J Maurin, V Camus, J-L Reny, Non-technical skills in surgical shift handover: it’s not * SPCI et SMIG, University Geneva Hospitals (HUG), Geneva (CH) just the content that matters VigiSMIG, a collective approach to improve quality of 61 care D Pittet, A Perrier S Kuptschitsch*, G Greß, J Schäfer, K Sisovska 70 *Krankenhausdirektion, Agaplesion Frankfurter Diakonie Kliniken gGmbH, Frankfurt am Main (D) A Ourahmoune*, P Chopard Patienten- und Mitarbeiterakzeptanz des Risiko- A four years Assessment, following implementation of a managements in einem Krankenhaus am Beispiel eines computerised reporting incidents system in a Swiss Uni- Patientenarmbandes versity Hospital 62 71 V Malègue*, N Donnat, H Vuagnat A Greco*, G Rabito, A Degiorgi *Hôpital de Loëx-Unité Arve 0, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), Genève (CH) *Quality and Patient Safety service, Locarno Regional Hospital (EOC) and REHA TICINO, Locarno (CH) *Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), Genève (CH) Système de surveillance électronique: une réponse De la non communication à la communication «éthique» à l’errance constructive de l’erreur: stratégie pour améliorer 63 l’efficacité du système «incident reporting» F Grossmann*, T Zumbrunn, A Frauchiger, 75 K Delport, R Bingisser, C Nickel J-B Wasserfallen*, B Lepage, L Mazzolai, F Ninane, *Notfallstation, Universitätsspital Basel, Basel (CH) P Staeger Patientensicherheit in der Notfallstation: Triage von be- *Direction médicale, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne (CH) tagten Patienten Corrective and preventive measures after misuse of a bloodletting device in an outpatient clinics Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 19 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Posterausstellung 86 76 A Vagnair*, A Foletti, J-B Wasserfallen O Frank*, D Schwappach *Direction médicale, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne (CH) *Stiftung für Patientensicherheit, Zürich (CH) Systematic and prospective risk assessment at a university hospital operative room Patientenempfehlungen für die Patientensicherheit 87 O Frank*, M-A Hochreutener, D Conen, 77 S Staender, P Schumacher, P Wiederkehr P Staeger*, F Ninane, L Mazzolai, G Zanetti, *Stiftung für Patientensicherheit, Zürich (CH) J-B Wasserfallen CIRRNET – Critical Incident Reporting & Reacting *Policlinique Médicale Universitaire, Lausanne (CH) NETwork Patient recall after misuse of a bloodletting device in an outpatient clinics 88 D Schwappach*, M Wernli 78 *Stiftung für Patientensicherheit, Zürich (CH) MK Widmer*, M-S Stöhr, M Gandon, S Windecker, ’Trust rather than blind faith’: Chemotherapy patients’ S Gretener, F Stüber perspectives on medication safety *Departement für Herz und Gefässe, Universitätsklinik für Herz- und Gefässchirurgie, Bern (CH) 89 «Time out» mit Checklisten als Qualitätsmassnahme zur Erhöhung der Patientensicherheit im Departement Herz J Wacker*, T Manser, E Leisinger, R Stocker, G Mols und Gefässe am Universitätsspital Bern *Institut für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Klinik Hirslanden, Zürich (CH) 81 Quality of Quality Data – a Pilot Study in Anesthesia L Pizzi Bosman*, S Le Du 90 *Hématologie, Hôpital Cantonal Universitaire de Genève, Genève (CH) Implémentation d’un outil informatique pour la justifi- R Bingisser* *Interdisziplinäre Notfallstation Universitätsspital Basel, Basel (CH) cation de la prescription des produits sanguins labiles Fellowship medical management? Ein Mittel zur Quali- dans le cadre d’un projet d’amélioration de la qualité et tätssteigerung? de la sécurité transfusionnelle 91 82 S Meier*, G Berghoff D Chevailler*, M Cuomo, M Hilfiker *Kantonsspital Münsterlingen, Münsterlingen (CH) *Diabétologie, HFR hôpital cantonal Fribourg, Fribourg (CH) Risikoassessment in einem Kantonsspital? Hyperglycémie cortico-induite en chimiothérapie ambulatoire Die Risikoanalyse und ihre Ergebnisse 92 83 S Kuske*, HC Vollmar, S Bartholomeyczik B Schmid*, F Hesse *Dr. Schmid’s See-Apotheke, Luzern (CH) *Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen e. V. (DZNE), Witten (D) Optimierung des Medikamentenmanagement Pilotpro- Qualitätssicherung settingübergreifender interper- jekts „Modell Titlis“ am Beispiel eines Wohnheimes der soneller Kommunikationsstrukturen und -prozesse Stiftung für Schwerbehinderte Luzern (2011–2013) 85 93 N von Laue*, D Schwappach, M-A Hochreutener, K Graves*, O Dzemali, M Genoni O Frank *Cardiac Surgery, City Hospital Triemli, Zürich (CH) *Stiftung für Patientensicherheit, Zürich (CH) Safe Surgery Saves Lives (SSSL) in cardiac surgery: Täter als Opfer – «second victims» – Konstruktiver measuring its impact on a modern cardiac clinic. Umgang mit Behandlungsfehlern in Gesundheitsorganisationen 20 Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! 94 101 V Mülders*, D Schwappach, D Simic, S Wilm, A Borchard*, D Schwappach, A Barbir, P Bezzola PA Thürmann *Stiftung für Patientensicherheit, Zürich (CH) *Lehrstuhl für Klinische Pharmakologie, Universität Witten/Herdecke, Witten (D) A Systematic Review of the effectiveness, compliance, Was Patienten wissen wollen – Patientenpräferenzen lists in surgery and critical factors for implementation of safety check- bei schriftlichen Arzneimittelinformationen 95 102 M Brodmann Maeder*, M-T Probst, P Bezzola*, P Giovanoli, K Hampl, D Herren, EM Genewein, D Emmenegger Daniel, G Briner, M-A Hochreutener, C Roth, D Schwappach H Zimmermann *Stiftung für Patientensicherheit, Zürich (CH) *Universitäres Notfallzentrum, Inselspital, Bern (CH) Operation Sichere Chirurgie Interprofessionelle Weiterbildung am Universitären Not- 103 fallzentrum des Inselspitals Bern P Bezzola*, E Zala-Mezö, P Chopard, A-C Raë, 96 A Degiorgi A Sanguino Heinrich*, T Dichtjar, J Rohe, *Stiftung für Patientensicherheit, Zürich (CH) C Hahnenkamp, C Thomeczek, A Schleppers Error & Risk Analysis (ERA) – London Protocol *Patientensicherheit, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), Berlin (D) 104 Von PaSOS zu CIRS-AINS – Zusammenführung eines fächerübergreifenden und eines fachspezifischen CIRS K Gehring*, D Schwappach, M Battaglia, R Buff, F Huber, P Sauter, M Wieser *Stiftung für Patientensicherheit, Zürich (CH) 97 Patientensicherheit in der Grundversorgung – erste G Haller*, E Gaffner, D Manuel de Condinguy, Daten aus der Schweiz G Savoldelli *Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), Genève (CH) Gestion du travail d’équipe en salle d’accouchement par les techniques utilisées dans l’aviation civile. Hinweis Posterwettbewerb: Poster, bei denen Mitarbeitende der Stiftung für Patientensicherheit beteiligt sind, befinden sich ausser Konkurrenz. 98 U Holzer*, C Knauer *Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen, Gesundheit Österreich GmbH, Wien (A) Patientensicherheit in Österreich: „Leitfaden Reporting & Learning“ 99 P Strub*, M Buess, C Cescato-Wenger, M Lampert, C Ludwig, I Carlen Brutsche *Spitalapotheke, St. Claraspital, Basel (CH) Elektronische Verordnung, Standardisierung & Klinische Pharmazie? ein Trio für erhöhte Patientensicherheit in der Onkologie 100 AF Hannawa* *Institute of Communication and Health, Università della Svizzera italiana, Lugano (CH) Actions Speak Louder than Words: Effects of Nonverbal Physician Behavior on Error Disclosure Outcomes Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 21 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Montag, 28. November 2011 Programm Preconference Montag, 28. November 2011, 13.00 bis 17.00 Uhr Vermittlung von aktuellem Basiswissen zu Patientensicherheit und klinischem Risikomanagement Raum: Osaka, 3. Stock Sprachen ■ Begrüssung: Deutsch und Französisch ■ Erstes Modul Einführung Charles Vincent in Englisch (keine Simultanübersetzung) ■ Zweites und drittes Modul: werden parallel geführt: Deutsch bzw. Französisch. ■ In Klammern ist jeweils die Sprache der Referenten und Referentinnen aufgeführt: D = Deutsch, F = Französisch, E = Englisch ab 12.00 Uhr Registration mit Begrüssungskaffee Teil 1 Einführung und Übersicht 13.00 Uhr Begrüssung Marc-Anton Hochreutener (D), Paula Bezzola (F) 13.10 Uhr Patientensicherheit: Fakten – Handlungsbedarf – Lösungsansätze Charles Vincent (E) Charles Vincent stellt essenzielle Grundlagen vor, zeigt die Dimension der Problematik «Patientensicherheit» und den Handlungsbedarf auf: Er präsentiert u.a. Definitionen zur Patientensicherheit sowie internationale Daten und gibt einen Überblick über zentrale Modelle, Methoden und Lösungsansätze. Der Begriff der Sicherheitskultur und ausgewählte Aspekte (Epidemiologie, Ursachen, Methodik) werden erläutert. Die «take home messages» eines Pioniers mit langjähriger Erfahrung runden dieses Modul ab. 13.55 Uhr Kaffeepause, Aufteilung des Publikums auf die Tracks Deutsch/Französisch 22 Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Teil 2 Grundlagen, Riskmanagement und Umgang mit Fehlern 14.10 Uhr Begriffe, Erfassungsmethoden und aktuelle Schweizer Zahlen David Schwappach (D) Grundlegende Begriffe werden definiert. Verschiedene Erfassungsmethoden und deren Zielsetzungen werden im Sinne eines Überblicks vorgestellt. Mit aktuellen Schweizer Zahlen wird das Referat abgerundet. 14.40 Uhr Klinisches Riskmanagement Marc-Anton Hochreutener (D) Wie begegnet man managementseitig dem Problem der Behandlungsfehler und der mangelnden Patientensicherheit? Das Stichwort heisst «klinisches Risikomanagement». Das Referat geht auf folgende Fragen ein: Was ist klinisches Risikomanagement (kRM)? Welche Ziele und Funktionen muss kRM abdecken? In welchem Zusammenhang stehen kRM und Qualitätsmanagement? 15.00 Uhr Umgang mit Fehlern David Schwappach (D) Welche Erwartungen und Bedürfnisse haben Patienten und Angehörige, wenn es zu einem Fehler gekommen ist? Was sollte in welcher Form kommuniziert werden? Was erleben Mitarbeitende, welche in einen Zwischenfall involviert sind? Facts und Kernthemen für einen konstruktiven Umgang mit Fehlern sowohl gegenüber «first victims» (Patienten) als auch «second victims» (beteiligte Mitarbeiter) werden vorgestellt. 15.40 Uhr Pause Teil 3 Zwischenfallanalyse und Medikationssicherheit 16.00 Uhr Systemische Zwischenfallanalyse (London Protocol) Paula Bezzola (D) Risikoreiche Organisationen, in denen Fehler fatale Konsequenzen haben können, brauchen Strategien und Methoden, um sich gegen Fehler zu schützen. Regelmässige systemische Analysen von Zwischenfällen, die über die auf den ersten Blick ersichtlichen Fehlerursachen und Schuldfragen hinausgehen, sind zwingender Bestandteil einer Risiko-Strategie. Die systemische Zwischenfallanalyse wird vorgestellt: Ziel, Modell und Methode. 16.20 Uhr Medikationssicherheit Carla Meyer-Massetti (D) Medikationssicherheit als eines der relevantesten Problemfelder der Patientensicherheit: spezifische Begriffe rund um die Medikationssicherheit, die internationale und schweizerische Problemlage, die häufigsten Fehler und Strategien zur Fehlervermeidung und Strategien für das rechtzeitige Auffangen von Fehlern werden vorgestellt. Voraussetzungen werden genannt, um die Strategien und Projekte umsetzen zu können. 16.50 Uhr Rückblick – Ausblick Marc-Anton Hochreutener (D) Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 23 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Dienstag, 29. November 2011 Kongressprogramm Dienstag, 29. November 2011 ab 8.00 Uhr Registrierung und Begrüssungskaffee Plenarsession Raum: Montreal (Auditorium) Chair: Dieter Conen (D) Diese Plenarsession wird unterstützt von Luzerner Kantonsspital und LENZ Beratungen & Dienstleistungen AG und Universitätsspital Basel 9.00 Uhr Grusswort – Dieter Conen (D), Pascal Strupler (D) 9.30 Uhr Patientensicherheit: Gestern und Morgen – Charles Vincent (E) 10.15 Uhr Kaffeepause im Foyer, Poster- und Industrieausstellung Die Kaffeepause wird unterstützt von Spital Netz Bern AG 10.45 Uhr Verantwortlichkeit, Führung, Strategie – die Schlüssel zur Patientensicherheit Robert M. Wachter (E) 11.30 Uhr Patientensicherheit – ein Gewinn für das Unternehmen – Jean-Blaise Wasserfallen (F) 12.20 Uhr Lunch im Foyer, Poster- und Industrieausstellung Parallelsessions Block A 13.45 Uhr Referate und interaktive Workshops gemäss separater Auflistung (siehe Seite 25) 15.15 Uhr Kaffeepause im Foyer, Poster- und Industrieausstellung Plenarsession Raum: Montreal (Auditorium) Chair: Marc-Anton Hochreutener (D) Diese Plenarsession wird exklusiv gesponsert von Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) 15.45 Uhr Patienten (nicht) ernst nehmen – eine Patientin berichtet 16.15 Uhr Katastrophen, Faktor Mensch und Gerechtigkeit – Wofür ein Opfer und Profi kämpft Martin Bromiley (E) Diskussion im Plenum und Rückspiegel ab 17.30 Uhr Apéro im Foyer, Poster- und Industrieausstellung Die Beiträge und Diskussionen werden im Plenum und in der Parallelsession A1 simultan in Deutsch, Französisch und Englisch übersetzt (alle Sessions im Saal Montreal werden simultan übersetzt). In Klammern ist jeweils die Sprache der Referenten und Referentinnen aufgeführt: D = Deutsch, F = Französisch, E = Englisch 24 Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Parallelsessions Block A (Raumpläne siehe Seite 13) 13.45 bis 15.15 Uhr Die Parallelsession A1 wird simultan ins Deutsche, Französische und Englische übersetzt. In Klammern ist jeweils die Sprache der Referenten und Chairs aufgeführt: D = Deutsch, F = Französisch, E = Englisch. Bei jeder Session werden jeweils auch die Diskussionssprachen aufgeführt, in welchen die Teilnehmenden die Fragen oder ihre Statements formulieren können. Die Referenten hatten die Möglichkeit, ein Abstract zu ihrem Referat einzureichen. Diese finden Sie im separaten Abstract-Band. Die Abstract-Nummer ist jeweils beim Referenten aufgeführt. A1 Patientensicherheit ist Public Health – Nationale Strategien im internationalen Vergleich Raum: Montreal Zu Recht begegnen verschiedene Länder dem Systemproblem «Patientensicherheit» mit nationalen Strategien und Ansätzen. Schottland und Schweden präsentieren ihre eindrücklichen Referenzprogramme – und die Schweiz ihre Pläne. Chair: Marc-Anton Hochreutener (D) Referenten: Andreas Faller (D): Die nationale Qualitätsstrategie des Bundes: Stand, zentrale Elemente und der Plan zur Realisierung. Kevin Rooney (E): Das schottische Qualitäts- und Patientensicherheitsprogramm: Strategie und Verbesserung. Göran Henriks (E): Das schwedische Programm zur Steigerung der Patientensicherheit: Ziele setzen – echte Verbesserungen erzielen: Wie das funktioniert / was nicht funktioniert. Sprachen: Simultanübersetzung: D/F/E; Referate: D/E; Diskussion: D/E/F A2 Sicherheitskultur als Ausgangspunkt und Vision zugleich – wie messen und gestalten Raum: Osaka Sicherheitskultur ist die alles durchdringende Grundlage für fehlerfreie Gesundheitsversorgung. Gleichzeitig ist Sicherheitskultur als Begriff und Zustand schwierig zu fassen und nicht direkt zu steuern. Diese Session zeigt verschiedene Ansätze der Messung von Sicherheitskultur auf, geht Zusammenhängen zwischen Sicherheitsklima und Manifestationen der Sicherheit und des Risikomanagements nach und zeigt beispielhaft auf, welche Schlussfolgerungen aufgrund von Messungen der Sicherheitskultur in Schweizer Spitälern gezogen wurden. Chair: Roland Paillex (D/F) Referenten: René Schwendimann (D): Leadership walk rounds, Sicherheitsklima und Risikoreduktion. Dietmar Ausserhofer (D), (Abstract Nr 16): Zusammenhänge zwischen Sicherheitsklima und nosokomialen Infektionen in Schweizer Akutspitälern. François Kundig (F): Umfrage «Sicherheitsklima»: Ergebnisse und Einfluss auf ein Programm zur klinischen Qualität und zur Patientensicherheit. Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: D/F; Diskussion: D/F Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 25 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Dienstag, 29. November 2011 A3 Auch Hausärzte tun’s! – Patientensicherheit in der Grundversorgung Raum: Mexiko Wo liegen die wichtigsten Patientensicherheits-Probleme in der Grundversorgung? Wie können Grundversorger ihre Sicherheitskultur einschätzen? Wie realisiert eine Gruppenpraxis zyklisches Lernen aus Fehlern? Die Session bringt fundierte neue Erkenntnisse. Chair: Felix Huber (D) Referenten: Katrin Gehring (D), (Abstract Nr. 104): Safety Hot-Spots und Sicherheitskultur in der Grundversorgung: Ergebnisse aus Schweizer Hausarztpraxen. Barbara Hoffmann (D): Die Frankfurter Patientensicherheitsmatrix (FraTrix) – Sicherheitskultur in der Hausarztpraxis. Markus Battaglia (D): Vom Fehler zum SIS-li – das Beispiel der Praxis Bubenberg. Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: D; Diskussion: D A4 Medikationssicherheit – der grösste Hotspot der Patientensicherheit Raum: Sydney Medikationsfehler als Systemkrankheit – Die Session thematisiert ihre Bedeutung, zukunftsträchtige Interventionen im Spital- und Langzeitbereich (Schweiz) und den innovativen Monitoringansatz zur Überprüfung von Verbesserungen der Spitalgruppe Intermountain Health Care (Salt Lake City, Utah). Chair: Karin Fattinger (D) Referenten: Christiane Farah (F): Gemeinsam die Medikationssicherheit verbessern – Vereinigung der waadtländischen Spitäler. Konkrete Verbesserungsprojekte im Spital. Martine Ruggli (F): Optimierung des Medikationsprozesses im Altersheim – Analyse und Umsetzung in interdisziplinärer Zusammenarbeit. Konkrete Verbesserungsprojekte im Heim. Pascal Briot (F): Organisation und Infrastruktur zur Optimierung der Auswirkungen der Indikatoren für die gute Praxis (Best Practice) im Bereich der Medikamente auf die Qualität und die Kosten. Vorstellen von Tools zur Überprüfung von Verbesserungsprojekten. Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: F; Diskussion: F/D A5 Achtung Stufe – Übergaben (Hand-Overs und Hand-Offs) als kritische Prozessschritte Raum: Samarkand 26 Übergaben und Verlegungen sind hochkritische Vorgänge. Die Session zeigt zentrale Herausforderungen und Ansatzpunkte auf: Kommunikation und Koordination, Teamwork, Standards und Checks. Chair: Sven Staender (D/E) Referenten: Tanja Manser (D): Handover als Gefährdung der Patientensicherheit. Guy Haller (E): Verbessert der Einsatz von CRM-Techniken Patienten-Übergaben und Verlegungen? Sven Staender (D): Guidelines: ihr Stellenwert und warum wir sie manchmal nicht einhalten. Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: D/E; Diskussion: D/E/F Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! A6 Fakten, Fakten, Fakten – Patientensicherheit messen Raum: Rio Die Messung der Patientensicherheit bleibt zentral und methodisch anspruchsvoll. Chart Reviews, Indikatorensysteme und die Methode der Beobachtung als bedeutende Konzepte im Vergleich. Chair: Matthias Egger (E) Referenten: Maaike Langelaan (E): Überwachung auf unerwünschte Ereignisse in Spitälern. Bernard Burnand (E): Indikatoren für die Patientensicherheit auf Basis routinemässig erfasster Daten. Katja Taxis (E): Darf ich Sie begleiten? Beobachtung der tatsächlichen Praxis bei der Bewertung von Medikationsfehlern. Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: E; Diskussion: E/D/F A7 Sichere Chirurgie – Safe Surgery Saves Lives und die Bedeutung von Checklisten Raum: Hongkong Standards für Sicherheit in der Chirurgie finden zunehmend auch in der Schweiz Verbreitung. Basis sind Konzepte der WHO, der Stiftung für Patientensicherheit und anderer Organisationen. Checklisten, Team-Time-Outs, Kulturentwicklung und Prozessoptimierungen werden als zentrale Elemente und Herausforderungen vorgestellt und diskutiert. Chair: Gerald Dziekan (D/E) Referenten: Paula Bezzola (D), (Abstract Nr. 102): Sichere Chirurgie Schweiz, Pierre Chopard (F): Beobachtungsstudie: Umsetzung der Checkliste. Pietro Giovanoli (D): Zielsetzung: Kulturwandel oder rechtliche Absicherung? Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: D/F; Diskussion: D/F/E A8 Patientensicherheit in allen Facetten – Freie Referate Raum: Guangzhou Aus einer Vielzahl von eingegangenen Abstracts wurde eine Auswahl von bemerkenswerten Projekten getroffen. Die Autoren wurden eingeladen, ihre Projekte am Kongress in einer Parallelsession vorzustellen. Chair: Fabrizio Barazzoni (E/D/F/I) Referenten: Sophie Le Du (F), (Abstract Nr. 54): Vorbeugung des Arzneimittelrisikos durch Verwendung des Trigger Tool … Experten führen Erhebungen durch auf der Suche nach «Sentinel» Indizes. Oliver Anderson (E), (Abstract Nr. 65): Verbesserung der Dokumentationsgenauigkeit für die Atemfrequenz. Aimad Ourahmoune (F), (Abstract Nr. 70): Vierjahresbeurteilung nach Einführung eines computergestützten Meldesystems für Fehlerereignisse an einem Schweizer Universitätsspital. Markus Lampert (E), (Abstract Nr. 79): Schweizer Spitalapothekerforum zur Arzneitherapiesicherheit – eine Internet-Plattform zur Warnung vor präparat-assoziierten Fehlerrisiken. Nicholas Symons (E), (Abstract Nr. 60): Nichttechnische Fertigkeiten bei der Dienstübergabe in der Chirurgie – es kommt nicht nur auf den Inhalt an. Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: F/E; Diskussion: F/E/D Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 27 Anzeige (LQHQ 6SLWDOEHUXI HUOHUQHQ" 7DOHQWWHVW %HUHLWV DXVJHELOGHW" 2IIHQH 6WHOOHQ $P %DOO EOHLEHQ" 9HUDQVWDOWXQJHQ 0LW HLQHP .OLFN +ROHQ 6LH VLFK GDV .6$ QDFK +DXVH ZZZ N VD FK Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Dienstag, 29. November 2011 Abendprogramm Copyright Basel Tourismus Dienstag, ab 18.30 Uhr Besichtigung des Pharmazie-Historischen Museums Basel Stadtführung Basel Pharmazie und Medizin Dr. Michael Kessler, der Leiter des Museums, führt uns eine Stunde durch das Pharmazie-Historische Museum Basel. Das historische Gebäude am Totengässlein nahe des Basler Marktplatzes wird 1316 erstmals erwähnt und war Wohnsitz von Paracelsus. Seit 1924 ist darin das Pharmazie-Historische Museum beheimatet, welches eine wundervolle Sammlung an historischen Apotheken, Laboratorien und Utensilien umfasst. Die Führung wird durch die Stiftung für Patientensicherheit offeriert. Sprache: Deutsch. Lernen Sie Basel, die traditionsreiche Universitätsstadt am Rhein, bei einem professionell geführten Spaziergang während 1½ Stunden von einer neuen Seite kennen. Als Sitz der ältesten Universität der Schweiz, Wohnsitz von Paracelsus, Standort eines Universitätsspitals und von zwei der fünf grössten Pharmakonzerne weltweit, hat Basel eine lange medizinische Tradition, deren Spuren die Stadtführung aufnehmen wird. Die Führung wird durch die Stiftung für Patientensicherheit offeriert und findet in zwei Gruppen statt. Sprachen: Deutsch & Französisch. Anmeldung Tickets sind im Kongresssekretariat erhältlich. Die Anzahl Teilnehmer ist auf 25 beschränkt «first come, first served» Treffpunkt 18.30 Uhr beim Kongresssekretariat im Congress Center Basel oder um 18.50 Uhr vor dem Pharmazie-Historischen Museum, Totengässlein 3, Basel (die Führung beginnt um 19.00 Uhr). Anmeldung Tickets sind beim Kongresssekretariat im Congress Center Basel erhältlich. Die Anzahl Teilnehmer ist auf 25 pro Gruppe beschränkt «first come, first served». Treffpunkt 18.30 Uhr beim Kongresssekretariat im Congress Center Basel Info siehe www.pharmaziemuseum.ch. Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 29 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Mittwoch, 30. November 2011 Kongressprogramm Mittwoch, 30. November 2011 ab 7.30 Uhr Registrierung und Begrüssungskaffee Plenarsession Raum: Montreal (Auditorium) Chair: Daniel Herren (D) Diese Plenarsession wird exklusiv gesponsert von UniversitätsSpital Zürich 8.30 Uhr Grusswort – Daniel Herren (D), Carlo Conti (D) 8.50 Uhr Höchstsicherheit im Gesundheitswesen – avanti! – Kathleen Sutcliffe (E) 9.35 Uhr Patienten als wachsame Partner – Patientenbeteiligung in der Patientensicherheit David Schwappach (D) Abstract Nr. 38 10.20 Uhr Kaffeepause im Foyer, Poster- und Industrieausstellung Die Kaffeepause wird unterstützt vom Inselspital Bern Parallelsessions Block B 10.50 Uhr Kurzreferate und interaktive Workshops gemäss separater Auflistung (siehe Seite 31) 12.20 Uhr Lunch im Foyer, Poster- und Industrieausstellung Parallelsessions Block C 13.40 Uhr Kurzreferate und interaktive Workshops gemäss separater Auflistung (siehe Seite 34) 15.00 Uhr Kaffeepause im Foyer, Poster- und Industrieausstellung Die Kaffeepause wird unterstützt von mediX schweiz Plenarsession Raum: Montreal (Auditorium) Chairs: Paula Bezzola (D/F), Dieter Conen (D) 15.20 Uhr And the winners are …! – Verleihung der Posterpreise – Dieter Conen (D) Die Posterpreise werden gesponsert von: H+ Die Spitäler der Schweiz, Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe SGGG, Universitätsspital Basel 15.40 Uhr Juristische Aspekte der Patientensicherheit: Fallstricke und Lösungen Olivier Guillod (F) 16.20 Uhr Rückspiegel – last but not least – Dieter Conen (D) 17.00 Uhr Kongressende Die Beiträge und Diskussionen werden im Plenum und in den Parallelsessions B1 und C1 simultan in Deutsch, Französisch und Englisch übersetzt (alle Sessions im Saal Montreal werden simultan übersetzt). In Klammern ist jeweils die Sprache der Referenten und Referentinnen aufgeführt: D = Deutsch, F = Französisch, E = Englisch 30 Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Parallelsessions Block B (Raumpläne siehe Seite 13) 10.50 bis 12.20 Uhr Die Parallelsession B1 wird simultan in Deutsch, Französisch und Englisch übersetzt. In Klammern ist jeweils die Sprache der Referenten und Chairs aufgeführt: D = Deutsch, F = Französisch, E = Englisch. Bei jeder Session werden jeweils auch die Diskussionssprachen aufgeführt, in welchen die Teilnehmenden die Fragen oder ihre Statements formulieren können. Die Referenten hatten die Möglichkeit, ein Abstract zu ihrem Referat einzureichen. Diese finden Sie im separaten Abstract-Band. Die Abstract-Nummer ist jeweils beim Referenten aufgeführt. B1 Design ist alles! Die Gestaltung des Arbeitsumfelds und ihre Bedeutung Raum: Montreal Das Design von Arbeitsumgebungen, Instrumenten und Materialien hat grosse Bedeutung für die Patientensicherheit – wird aber diesbezüglich noch unterschätzt. Im Imperial College London arbeitet eine interprofessionelle Gruppe ausschliesslich an diesem Thema. Im Workshop zeigen die Spezialisten die Bedeutung des Designs, Designprozesse, Möglichkeiten der Kollaboration mit der Industrie, Evaluationsansätze und Forschungsergebnisse auf. Referenten: Oliver Anderson (E), Jonathan West (E), Susanna Walker (E) Sprachen: Simultanübersetzung: D/F/E; Referate: Diskussion: D/F/E B2 Simulieren erwünscht! Nutzen von Simulations- und Teamtrainings Raum: Osaka Es wird zu viel am Lebenden geübt und zu wenig simuliert! Die Session zeigt den Nutzen des Trainings kritischer Situationen durch Simulationen und Debriefings sowie Forschungsergebnisse. Chair: Tanja Manser (D) Referenten: Marcus Rall (D): Einführung zu Simulations-Team-Trainings: Warum, wie, wo? Tanja Manser (D): «Teamarbeit und Teamtraining: Was ist der Beitrag der Simulation in Forschung und Praxis?» George Salvodelli (F): «Debriefing im Simulationstraining: Kunst oder Wissenschaft?» Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: D/F; Diskussion: D/F/E Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 31 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Mittwoch, 30. November 2011 B3 Patientensicherheit und Recht – unebenes Terrain Raum: Sydney Wie soll und darf man handeln und kommunizieren nach einem Fehler? Wie geht man mit den dabei bestehenden (vermeintlichen?) Dilemmata um? Die Session beleuchtet das Spannungsfeld zwischen den Patientenbedürfnissen nach einem Zwischenfall, den klinisch-psychologischen Erfordernissen und der Rechtslage. Chair: Hermann Amstad (D) Referenten: Marc-Anton Hochreutener (D), (Abstract Nr. 73): Einführung: Spannungsfeld zwischen Patientenbedürfnissen und Rechtslage: ein Dilemma? Peter Schmucki (D), (Abstract Nr. 39): Wo hapert’s in unserem Rechtssystem? Sicht des Patientenanwaltes. Daniel Eisenhart (D): open disclosure: Was darf und soll man nach einem Zwischenfall sagen und tun? Was nicht? Thomas Kaufmann (D): Wie löst ein Spital das Dilemma? Wie hätte es ein Spital am liebsten? Dieter Mildenberger (D): Darf man Patientenbedürfnisse nach Offenheit und Entschuldigung erfüllen? Sicht des Versicherungsbrokers. Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: D; Diskussion: D B4 Langzeitpflegebereich – Patientensicherheit als Herausforderung Raum: Guangzhou Patientensicherheit wird auch in der Langzeitpflege zum Thema: Die Session setzt die Schwerpunkte auf Sicherheitsklima, Arzneimitteltherapiesicherheit und Medikationsprozesse anhand aktueller Projekte aus Forschung und Praxis. Chair: Kathrin Hirter-Meister (D) Referenten: Franziska Zúñiga (D), (Abstract Nr. 18): Das Bewohnersicherheitsklima in Pflegeheimen der Deutschschweiz und sein Zusammenhang mit klinischen Ergebnissen. Petra Thürmann (D), (Abstract Nr. 34): Untersuchungen zur Arzneimitteltherapiesicherheit in Einrichtungen der Langzeitpflege in Deutschland. Friedemann Hesse (D): Arzneimittelsicherheit und Ökonomie in Heimen und Institutionen am Beispiel der Stiftung für Schwerbehinderte Luzern. Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: D; Diskussion: D B5 Strategie tut Not! Patientensicherheit als Top in der Unternehmensführung Raum: Rio 32 Patientensicherheit ist Dauer-Traktandum jeder Geschäftsleitung – oder? Notwendigkeit, Kernelemente und Umsetzung der strategischen Verankerung des klinischen Risikomanagements in Literatur und Praxis. Chair: Anthony Staines (F/E) Referenten: Anthony Staines (F): Eröffnung der Session. Theoretischer Rahmen: Patientensicherheit und Strategie. Hans Joachim Schubert (D): Verankerung der Patientensicherheit in einem EFQM-Konzept. Pascal Rubin (F): Erarbeitung einer Strategie und Organisation der Umsetzung. François Kundig (F): Institutionelle Politik zur Förderung einer sanktionsfreien Kultur: Erfahrung im Spital Neuenburg. Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: F/D; Diskussion: F/D/E Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! B6 Von der Spitalhygiene zur modernen Infektprävention Raum: Samarkand Alle drei Referenten sind auch Piloten und werden in dieser Session der Frage nachgehen, ob und wie Patientensicherheit durch Verhaltenswissenschaft und Human Factors Engineering garantiert werden kann. Dabei werden Vergleiche mit anderen Hochrisikobereichen wie der Aviatik angestellt und anhand praktischer Beispiele aus der Infektprävention relevant gemacht. Chair: Hugo Sax (D/E/F) und Andreas Widmer (D/E/F) Referenten: Frank Drews (E), (Abstract Nr. 106): Wartungscheckliste im Flugbetrieb – Checkliste für den Umgang mit zentralen Zugängen im Gesundheitswesen? Andreas Widmer (D), (Abstract Nr. 107): Chirurgische Wundinfektionen als Qualitätsindikator. Hugo Sax (F), (Abstract Nr. 105) Handhygiene – erfolgreiche Implementierung. Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: D/F/E; Diskussion: D/F/E B7 Patientensicherheit in allen Facetten – Freie Referate Raum: Mexiko Aus einer Vielzahl von eingegangenen Abstracts wurde eine Auswahl von bemerkenswerten Projekten getroffen. Die Autoren wurden eingeladen, ihre Projekte am Kongress in einer Parallelsession vorzustellen. Chair: Maria Eberlein-Gonska (E/D) Referenten: Joachim Diebold (D), (Abstract Nr. 08): Minimierung von diagnostischen Fehlern in der Pathologie durch Aufbau einer umfassenden internen und externen IT-Infrastruktur. Christian Reich (E), (Abstract Nr. 66): Effekte einer neuartigen elektronischen audio-visuellen Checkliste («Induct-Check») zur Narkoseeinleitung. Rachel Davis (E), (Abstract Nr. 80): Die Einbeziehung der Patienten in den Bluttransfusionsvorgang aus Sicht der Patienten sowie der Ärzte und des Medizinalpersonals. Ingo Gurcke (D), (Abstract Nr. 47): Wie die professionelle Zusammenarbeit zwischen einem Spital und einem Versicherungsmakler zur kontinuierlichen Optimierung der Patientensicherheit führt. Patrick Beeler (E), (Abstract Nr. 53): Verbesserung der venösen Thromboseprophylaxe durch elektronische Alarme. Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: E/D; Diskussion: E/D B8 Patientensicherheit in allen Facetten – Freie Referate Raum: Hongkong Aus einer Vielzahl von eingegangenen Abstracts wurde eine Auswahl von bemerkenswerten Projekten getroffen. Die Autoren wurden eingeladen, ihre Projekte am Kongress in einer Parallelsession vorzustellen. Chair: Georg von Below (E/D/F) Referenten: Fatima El Hakmaoui (E), (Abstract Nr. 46): Beurteilung einer als Reaktion auf einen Planungsfehler entwickelten neuen Strategie zur Verbesserung des Patientenmanagements in der Nuklearmedizin. Christiane Farah (E), (Abstract Nr. 32): Die CARE MAP für Chirurgie-Patienten – eine Möglichkeit zur Verbesserung der Versorgungsqualität. Markus Lampert (E), (Abstract Nr. 58): Mehr Sicherheit bei der Methotrexat-Therapie – Risiko- und Toxizitätsbewertung (SMART). Stuart McLennan (E), (Abstract Nr. 41): Von der Schwierigkeit, Fehler einzugestehen – Offenlegung von Fehlerereignissen in Deutschland. André Vagnair (F), (Abstract Nr. 76): Systematische und prospektive Risikobewertung für die Patienten im Operationssaal eines Universitätsspitals. Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: E/F; Diskussion: E/D/F Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 33 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Mittwoch, 30. November 2011 Parallelsessions Block C (Raumpläne siehe Seite 13) 13.40 bis 15.00 Uhr Die Parallelsession C1 wird simultan ins Deutsche, Französische und Englische übersetzt. In Klammern ist jeweils die Sprache der Referenten und Chairs aufgeführt: D = Deutsch, F = Französisch, E = Englisch. Bei jeder Session werden jeweils auch die Diskussionssprachen aufgeführt, in welchen die Teilnehmenden die Fragen oder ihre Statements formulieren können. Die Referenten hatten die Möglichkeit, ein Abstract zu ihrem Referat einzureichen. Diese finden Sie im separaten Abstract-Band. Die Abstract-Nummer ist jeweils beim Referenten aufgeführt. C1 Diagnostic errors – terra incognita Raum: Montreal Die Bedeutung diagnostischer Fehler wird (noch) deutlich unterschätzt. In der Session werden Relevanz, Ausmass und Ursachen, die Vermeidbarkeit und Präventionsansätze fundiert erörtert. Chair: Dieter Conen (D/E) Referenten: Robert M. Wachter (E): Warum Diagnosefehler nicht gewürdigt werden… und wie man hier Abhilfe schaffen kann. Joachim Diebold (D): Patientensicherheit – was kann die Pathologie beitragen. Mathieu Nendaz (F), (Abstract Nr. 24): Diagnosefehler in Verbindung mit klinischer Argumentation: Mechanismen und Prävention im Alltag. Sprachen: Simultanübersetzung: D/F/E; Referate: D/F/E; Diskussion: D/F/E C2 Regulation, Zertifizierung und Akkreditierung – ohne Druck geht’s nicht Raum: Osaka 34 Sind Zertifizierungs-, Akkreditierungs- und Regulationsverfahren nur umsetzbar unter externem Druck? Oder braucht es mehr? Was sind Erfolgsfaktoren und wie nehmen verschiedene Berufsgruppen die Verfahren wahr? Anhand eines konkreten Beispiels werden diese und weitere Fragen beantwortet und Potenziale aufgezeigt. Chair: Adriana Degiorgi (F/E/I) Referenten: Luca Merlini (F): Zertifizierung JCI – zentrale Punkte / Zertifizierung JCI – unmöglich ohne Druck? Chiara Canonica (F): Zertifizierung JCI – unmöglich ohne Druck? Standpunkt der Pflegefachpersonen. Rita Monotti (F): Zertifizierung JCI – unmöglich ohne Druck. Standpunkt der Allgemeinen- und Inneren Medizin. Stephane Schlunke (E): Zertifizierung JCI – unmöglich ohne Druck. Standpunkt der Chirurgen. Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate E/F; Diskussion E/F/D/I Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! C3 Der Patient, dein Freund und Helfer – Patientenbeteiligung für Patientensicherheit Raum: Sydney Patienten sind zentrale Partner – gerade auch bei der Fehlerprävention. Sie ernsthaft einzubinden, ohne ihnen die Verantwortung abzuschieben, hat Zukunft! Erkenntnisse dazu aus Forschung und Praxis. Chair: Jean-Blaise Wasserfallen (D/F) Referenten: David Schwappach (D): Pilotstudie mit der Patienteninformationsbroschüre: Fehler vermeiden – Helfen Sie mit! Andrea Pfister Koch (D): Patienteneinbezug in der Pflege in der Onkologie. Anne Iten (F): Studie über die Einbeziehung der Patienten bei der Kontrolle der Handhygiene. Sprachen: Keine Simultanübersetzung: Referate: D/F; Diskussion: D/F C4 Täter als Opfer – Second victim Raum: Hongkong Health Professionals, die schwere Fehler gemacht haben, erleben gravierende psychische Folgen. Diesen strukturiert und bedürfnisgerecht zu begegnen, ist Teil moderner Führungsphilosophie – im Interesse der Betroffenen, Vorgesetzten und Betriebe. Interaktive Vermittlung aktueller Erkenntnisse, Konzepte und Lösungsansätze. Referenten: Nicoletta von Laue (D), (Abstract Nr. 85): und Olga Frank (D), (Abstract Nr. 85): Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Workshop: D C5 «Walk around» und «Staff Rides» – Der entscheidende Ritt durch die Organisation, um Fehlerquellen aufzuspüren Raum: Rio «Walk around» und «Staff Rides» als fruchtbare qualitative Analysetechniken für Risiken und Fehler. Risikoindustrien kennen diese seit längerem, sie funktionieren auch in Gesundheitsbetrieben. Grundlagen und praktische Erfahrungen. Chair: Beat Kehrer (D/E/F) Referenten: Annette Gebauer (D): Staff Rides: Den Mustern kollektiver Achtsamkeit und Unachtsamkeit auf der Spur. Frank Faulhaber (D), (Abstract Nr. 84): Praktische Erfahrungen mit «Safety Walks» zum Thema Medikationssicherheit. Pierre Chopard (F): Sicherheits-«Walk arounds» in den Genfer Universitätskliniken. Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: D/F; Diskussion: D/E/F Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 35 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Mittwoch, 30. November 2011 C6 Der Mensch, seine Grenzen, sein Potenzial – Human Factors Raum: Samarkand Der Mensch hat Potenzial – und Limiten hinsichtlich Verlässlichkeit und Fehlerfreiheit. Als Human Factor ist er Teil des Systems. Die Session beleuchtet die Aspekte Teamkoordination, Führung, zielführende Intervention, Training, Analyse und Evaluation an den Beispielen OP und Transplantationsprozesse. Chair: Sven Staender (E) Referenten: Sven Staender (E): Grenzen der menschlichen Leistungsfähigkeit im OP-Saal. Franziska Tschan (E): Auch Kurzinterventionen führen zum Ziel (Kurzinterventionen im OP – Beobachtungsstudie). Michaela Kolbe (E), (Abstract Nr. 48): Schulung technischer und nichttechnischer Fertigkeiten für den Umgang mit unerwarteten Intubationsproblemen in der Anästhesie. Tommaso Bellandi (E), (Abstract Nr. 50): Ein teambasierter Ansatz zur Neugestaltung des Prozesses der Organ-, Gewebe- und Zellspende im Rahmen eines regionalen Transplantationsnetzwerks. Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: E; Diskussion: E Une approche innovante pour promouvoir la qualité des soins CAS | Qualité des soins u n i v e r s i t a i r e Certificat de formation continue Certificate of Advanced Studies Sécurité, implication du patient, efficacité septembre 2012–juin 2013 Pourquoi? Acquérir les connaissances scientifiques et l’expertise nécessaire à la démarche qualité Etre à même d’établir une synthèse des différentes approches de la qualité c o n t i n u e Comprendre l’éventail d’approches à disposition afin d’améliorer la qualité des soins Acquérir les compétences méthodologiques propres au développement et à la gestion de la qualité Comment? Enseignement interactif interdisciplinaire 8 modules répartis sur 12 mois Exposés théoriques, débats, études de cas et exercices pratiques individuels ou en groupe Mercredi après-midi, jeudi et vendredi, organisés en alternance à Genève et à Lausanne Pour qui? f o r m a t i o n Médecin, soignant, universitaire actif dans le secteur de la santé (psychologue, sociologue, économiste, cadre administratif et infirmier, chef de projet, juriste) Renseignements: Tél: +41 (0)22 372 90 56 | [email protected] www.unige.ch/formcont/qualitedessoins 36 Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! C7 «Wer bin ich – wer sind Sie?» Raum: Mexiko Was verwechselt werden kann, wird verwechselt – auch Patienten. Es sei denn, die Logistik funktioniert. Eine Herausforderung! Die Session beleuchtet die Patientenidentifikation vom streng durchkonzipierten Identifikationssystem in einem holländischen Spital über Erfahrungen mit Patientenarmbändern in einem Schweizer Universitätsspital bis zu Fragestellungen und Ansätzen in der ambulanten Versorgung. Chair: Marc Oertle (D) Referenten: Henny van Laarhoven (D): Patientenzentrierte Strukturqualität im Krankenhaus (zwei Jahre Erfahrung mit dem Krankenhaus der Zukunft). Helmut Paula (D): Einführung von Patientenarmbändern – Erfahrungen aus der Praxis. Andreas Kintrup (D), (Abstract Nr. 02): Patientenidentifikation in der ambulanten Versorgung. Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Referate: D; Diskussion: D C8 Patientensicherheit in allen Facetten – Freie Referate Raum: Guangzhou Aus einer Vielzahl von eingegangenen Abstracts wurde eine Auswahl von bemerkenswerten Projekten getroffen. Die Autoren wurden eingeladen, ihre Projekte am Kongress in einer Parallelsession vorzustellen. Chair: Ingrid Seyfarth-Metzger (D) Referenten: Christian Kern (D), (Abstract Nr. 05): Radio Frequenz Identifikation zur Prozesskontrolle und sicheren Zuordnung von Blutkonserven zu Patienten. Daniela Renner (D), (Abstract Nr. 21): Das High 5s-Projekt in Deutschland – Implementierung und Evaluation einer international standardisierten Handlungsempfehlung zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen. Julia Rohe (D), (Abstract Nr. 37): Welche Evidenz kann aus Critical-Incident-Reporting-Systemen gewonnen werden? Systematische Auswertung von Berichten aus CIRS-AINS zur Erkennung von Risiken bei der Verwendung von Propofol. Rolf Wipfli (D), (Abstract Nr. 59): Medizinische Warnungen in elektronischen Verordnungssystemen: eine Arbeitsanalyse. Christina Maass (D), (Abstract Nr. 72): Empirische Untersuchung der Reliabilität von DRG-Routinedaten durch einen retrospektiven Chart Review. Sprachen: Keine Simultanübersetzung; Refererate: D; Diskussion: D Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 37 Anzeige Patientensicherheit und Vertrauen im Gesundheitswesen dank Qualitätsmanagement a n a g e me nt ISO 90 Schweiz. Vereinigung für Qualitätsund Management-Systeme (SQS) Bernstrasse 103, CH-3052 Zollikofen, Tel. +41 31 910 35 35 Fax +41 31 910 35 45, www.sqs.ch, [email protected] s tem Z er tif i zi e M es ys rt SQS – Ihre Partnerin für kompetente und prozessorientierte Zertifizierung 01 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Referenten und Chairs im Plenum und in den Parallelsessions ■ Hermann Amstad | Dr. med., MPH, Generalsekretär ■ Dieter Conen | Prof. Dr. med., Präsident der Stiftung Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaf- für Patientensicherheit, ehem. Chefarzt Departement Medi- ten (SAMW), Basel zin, Kantonsspital Aarau ■ Oliver Anderson | Clinical Research Fellow, Biosurgery ■ Carlo Conti | Dr. iur., Regierungsrat und Vorsteher and Surgical Technology and The Clinical Safety Research des Gesundheitsdepartements Basel-Stadt, Vizepräsident Uni, Department of Surgery & Cancer, Imperial College der Schweizerischen Konferenz der kantonalen London Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren ■ Dietmar Ausserhofer | Wissenschaftlicher Mitarbeiter – ■ Rachel Davis | Research Associate Surgery and Cancer, PhD-Student, Institut für Pflegewissenschaft, Universität Academic Surgical Unit, Imperial College London Basel ■ Adriana Degiorgi | Lic. rer. pol., capo Servizio qualità ■ Fabrizio Barazzoni | Dr. med., Capo Area Medica, Ente e sicurezza dei pazienti, Ente Ospedaliero Cantonale (EOC) Ospetaliero Cantonale EOC ■ Joachim Diebold | Prof. Dr. med., Chefarzt, Pathologie, ■ Markus Battaglia | Dr. med., MPH, FMH Allgemeine Luzerner Kantonsspital Medizin und Prävention/Gesundheitswesen, Co-Leiter Praxis ■ Frank Drews | PhD Associate Professor – CNS Psycholo- Bubenberg, Bern gy, Department of Psychology, University of Utah ■ Patrick Beeler | Dr. med., PhD-Doktorand, Forschungs- ■ Gerald Dziekan | Dr. med., Head Safe Surgery, Pulse zentrum Medizininformatik, Direktion Forschung und Lehre, Oximetry, Care Checklists & AMR Programmes, WHO – UniversitätsSpital Zürich Patient Safety ■ Tommaso Bellandi | PhD, Eur.Erg., Risk manager, Cen- ■ Maria Eberlein-Gonska | Maria Eberlein-Gonska, PD tre for Clinical Risk Management and Patient Safety, Regio- Dr. med., Leiterin Zentralbereich Qualitäts- und Medizini- ne Toscana sches Risikomanagement, ehemalige Vorsitzende GQMG, ■ Georg von Below | Dr. med., MPH, Projektleiter Universitätsklinikum Carl-Gustav-Carus, Dresden Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheits- ■ Matthias Egger | Prof. Dr. med., Direktor Institut für direktorinnen und -direktoren GDK, Bern Sozial- und Präventivmedizin, Universität Bern ■ Paula Bezzola | MPH, Stv. Geschäftsführerin Stiftung ■ Daniel Eisenhart | Dr. med., Leitender Arzt, Institut für für Patientensicherheit, Zürich Rechtsmedizin St. Gallen, Abteilung Forensische Medizin ■ Pascal Bonnabry | Prof. Dr. Pharmacien chef, HUG ■ Fatima El Hakmaoui | TRM Département de Médecine Hôpitaux Universitaires de Genève Nucléaire, CHUV LAUSANNE ■ Pascal Briot | MBA, Consulting Project Manager for ■ Andreas Faller | Dr. iur., Vize-Direktor Bundesamt für Primary Care Clinical Program and Mental Health Integra- Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung, Bern tion Data Manager, Intermountain Healthcare, Salt Lake ■ Christiane Farah | Adjointe de direction chargée de City sécurité, Ensemble Hôspitalier de la Côte ■ Martin Bromiley | Patient representative, Airline pilot, ■ Karin Fattinger | Prof. Dr.med., Leitende Ärztin, Uni- Chair of the clinical human factors group, UK versitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin, Inselspital ■ Bernard Burnand | Prof. Dr méd., Médecin-Chef, Insti- ■ Frank Faulhaber | MBA, MSc Leiter Qualitäts- und tut universitaire de médecine sociale et préventive, Centre Riskmanagement, Kinderspital Zürich Hospitalier Universitaire Vaudois et Université de Lausanne ■ Olga Frank | Dr. sc. hum., Projektmanagerin, Stiftung ■ Chiara Canonica | responsabile servizio infermieristico, für Patientensicherheit, Zürich Ospedale Regionale di Locarno ■ Annette Gebauer | Dr., Organisationsberaterin, ICL- ■ Pierre Chopard | Dr méd., Médecin adjoint responsa- Interventions for Corporate Learning ble, Service qualité des soins, Hôpitaux Universitaires de ■ Katrin Gehring | Dr. phil., Wissenschaftliche Mitarbei- Genève terin, Stiftung für Patientensicherheit, Zürich Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 39 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Referenten und Chairs im Plenum und in den Parallelsessions ■ Pietro Giovanoli | Prof. Dr. med., Direktor, Klinik für ■ François Kundig | Dr méd., Commission qualité Plastische Chirurgie und Handchirurgie, UniversitätsSpital clinique et sécurité des patients, Hôpital neuchâtelois Zürich ■ Henny van Laarhoven | Drs., Projects Director Orbis, ■ Olivier Guillod | Prof. Dr, Directeur de l’Institut de droit NL-Sittard de la santé, Université de Neuchâtel ■ Markus Lampert | Dr. phil II, Stv. Leiter Spitalapotheke, ■ Ingo Gurcke | Geschäftsführer, ECCLESIA mildenberger Kantonsspital Bruderholz und Lehrbeauftragter Pharmaceu- HOSPITAL GmbH tical Care, Universität Basel ■ Guy Haller | Dr méd., Chef de clinique scientifique, ■ Maaike Langelaan | Dr., Senior researcher Organisa- Université de Genève, Département APSI-Service d’Anes- tion and quality of health care, Netherlands Institute for thésiologie, Direction Médicale-Service d’Epidémiologie, Health Services Research Clinique Hôpital cantonal HUG ■ Nicoletta von Laue | Dr. med., Fachmitarbeiterin, ■ Göran Henriks | MAS Psychology and Business Admi- Stiftung für Patientensicherheit nistration, Chief Executive of Learning and Innovation, ■ Sophie Le Du | Infirmière chargée qualité, Service Qua- Senior advisor IHI, Qulturum, County Council of Jönköping, lité des Soins et DMIRG, Hôpitaux Universitaires de Genève Sweden ■ Christina Maass | Wissenschaftliche Mitarbeiterin, ■ Daniel Herren | Dr. med., MHA, Mitglied des Zentral- Institut für Patientensicherheit, Krefeld vorstands Verbindung der Schweizer Ärztinnen und ■ Tanja Manser | Prof. Dr., Departement für Psychologie Ärzte (FMH), Ressortverantwortlicher Daten, Demographie der Universität Fribourg, Arbeitsgruppe Industriepsycholo- und Qualität (DDQ), Stiftungsrat der Stiftung für Patien- gie und Human Factors tensicherheit ■ Stuart McLennan | PhD candidate/Research Assistant, ■ Friedemann Hesse | Institutionsleiter Wohnheim Titlis, Institute for Bioethics and Medical Ethics, Universität Basel Stiftung für Schwerbehinderte Luzern (SSBL) ■ Luca Merlini | Lic. rer. pol., direttore Ospedale Regiona- ■ Kathrin Hirter-Meister | Wissenschaftliche Mitarbei- le di Locarno terin, Bereich Fachentwicklung und Forschung, DP/MTT, ■ Carla Meyer-Massetti | Dr., Projektmanagerin Stiftung Inselspital Bern für Patientensicherheit, Zürich ■ Marc-Anton Hochreutener | Dr. med., Geschäftsfüh- ■ Dieter Mildenberger | Versicherungsbroker für Spitä- rer Stiftung für Patientensicherheit, Zürich ler, mildenberger+cie. Versicherungsmakler, Zürich ■ Barbara Hoffmann | Dr. med., MPH, Institut für ■ Rita Monotti | Dr.ssa med., vice-primario medicina, Allgemeinmedizin, Johann Wolfgang Goethe-Universität, Ospedale Regionale di Locarno Frankfurt ■ Mathieu Nendaz | PD Dr méd., MHPE, Médecin adjoint ■ Felix Huber | Dr. med., Medizinischer Leiter und VRP agrégé, Service de médecine interne générale et Unité de mediX Zürich Développement et de Recherche en Education Médicale, ■ Anne Iten | Dr méd., Médecin adjoint, Service Préven- Hôpitaux Universitaires de Genève tion et Contôle de l’infection, Direction médicale, Hôpitaux ■ Marc Oertle | Dr. med., MHIM, Spital STS AG, Medi- Université de Genève zin/Medizininformatik ■ Thomas Kaufmann | Dr. med., MAS in Management, ■ Aimad Ourahmoune | Dr méd., Chef de clinique au Technology and Economics ETH, Leiter Qualitäts- und Risk- service qualité des soins, Hôpitaux Universitaires de Geneve management Luzerner Kantonsspital ■ Roland Paillex | Président de l’Association suisse ■ Beat Kehrer | Dr. med., Beirat Stiftung für Patienten- de physiothérapie (physioswiss), Physiothérapeute Chef du sicherheit, ehem. Chefarzt Kinderchirurgie, Ostschweizer CHUV, Lausanne Kinderspital ■ Helmut Paula | Verantwortlicher Klin. Risikomanage- ■ Christian Kern | Geschäftsführer, InfoMedis AG ment QM, Ärztliche Direktion, Inselspital, Universitätsspital ■ Andreas Kintrup | Geschäftsbereichsleiter Versor- Bern gungsqualität, Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe ■ Andrea Pfister Koch | Pflegeexpertin, Kantonsspital ■ Michaela Kolbe | Dr., Wissenschaftliche Mitarbeiterin Aarau ETH Zürich, Forschungsgruppe Organisation – Arbeit – Technologie 40 Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! ■ Marcus Rall | Dr. med., Tübinger Patienten-Sicherheits- ■ David Schwappach | PD Dr., MPH, Wissenschaftlicher und Simulationszentrum (TüPASS), Universitätsklinikum Leiter, Stiftung für Patientensicherheit, Lecturer, Institut für Tübingen Sozial- und Präventivmedizin (ISPM), Universität Bern ■ Christian Reich | Dr. med., D.E.S.A., E.D.I.C., Oberarzt, ■ Sven Staender | Dr. med., Chefarzt Anästhesie und In- Leiter Projektgruppe Patientensicherheit, Charité – Klinik für tensivmedizin, Mitglied Spitalleitung, Spital Männedorf Anästhesie und Intensivmedizin Campus Benjamin Franklin, ■ Anthony Staines | Ph. D., Consultant / Chef de projet Berlin ’sécurité des patients’, FHV Fédération des hôpitaux vaudois ■ Daniela Renner | MScN, Wissenschaftliche Mitarbeite- ■ Pascal Strupler | Direktor des Bundesamtes für Ge- rin, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, Berlin sundheit (BAG), Eidgenössisches Departement des Innern, ■ Julia Rohe | Dr. med. MPH, Bereichsleitung Patienten- Stiftungsrat der Stiftung für Patientensicherheit sicherheit, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, ■ Katja Taxis | Prof. Dr., Professor of Pharmacotherapy Berlin and Clinical Pharmacy, Research Institute of Pharmacy, Uni- ■ Kevin Rooney | Professor of Care Improvement, Lead versity Groningen Clinician in Critical Care University of the West of Scotland ■ Petra Thürmann | Prof. Dr., Helios Klinikum Wuppertal, and the Royal Alexandra Hospital, NHS Greater Glasgow & Lehrstuhl für Klinische Pharmakologie, Universität Wit- Clyde ten /Herdecke ■ Pascal Rubin | Dr. sc., directeur général, Hôpital Riviera, ■ Franziska Tschan | Prof. Dr, Professeure Ordinaire Vevey en Psychologie Sociale du Travail, Institut de psychologie ■ Martine Ruggli | pharmacienne, Société Suisse des du travail et des organisations, Université de Neuchâtel Pharmaciens, Département science, formation et qualité, ■ André Vagnair | Chef de projet, Direction médicale responsable des cercles de qualité, Assistance pharmaceu- CHUV tique en EMS ■ Charles A. Vincent | Prof., Clinical Safety Research, ■ Georges Salvodelli | MD, Médecin adjoint, Directeur Director of the Imperial Centre for Patient Safety & Service du Programme de simulation, Hôpitaux et de l’Université de Quality (CPSSQ), Imperial College, London, Beirat der Stif- Genève tung für Patientensicherheit ■ Hugo Sax | PD Dr. med., Consulting physician, Infection ■ Robert M. Wachter | Prof. MD, Associate Chairman, Control Program and Infectious Diseases Division, University Dept. of Medicine, University of California, San Francisco of Geneva Hospitals and Medical Faculty ■ Susanna Walker | Clinical Research Fellow, Clinical ■ Ingrid Seyfarth-Metzger | Dr. med., Leiterin Compe- Safety Research Unit, Centre for Patient Safety and Service tence Center Qualitätsmanagement, Städtisches Klinikum Quality, Department of Surgery & Cancer, Imperial College München GmbH London, UK ■ Kathleen M. Sutcliffe | Gilbert and Ruth Whitaker Pro- ■ Jean-Blaise Wasserfallen | Dr, Directeur médical, fessor of Business Administration; Professor of Manage- Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), conseil ment and Organizations, University of Michigan Ross consultatif de la Fondation pour la Sécurité des Patients School of Business ■ Jonathan West | Senior Research Associate, Health & ■ Nicholas Symons | Clinical Research Fellow, Surgery Patient Safety Lab, Helen Hamlyn Centre for Design, Royal and Cancer – Clinical Safety Research Unit, Imperial College College of Art, London, UK London ■ Andreas Widmer | Prof. Dr. med., Stv. Chefarzt Infek- ■ Stephane Schlunke | Dr med., vice-primario chirurgia tiologie und Leiter Abteilung Spitalhygiene, Universitäts- e coordinatore blocco operatorio, Ospedale Regionale di spital Basel Locarno ■ Rolf Wipfli | Assistent-Doktorant, Service des ■ Peter Schmucki | Dr. iur., Rechtsanwalt, Stiftungsrat Sciences de l’Information Médicale, Hôpitaux Universitaires Schweizerische Patientenorganisation, Anwaltsbüro Schmu- de Genève ckipartner, St. Gallen ■ Franziska Zúñiga | BNS, Hilfsassistentin, Institut für ■ Hans Joachim Schubert | Prof. Dr., Generaldirektor Pflegewissenschaft, Universität Basel Centre Hospitalier du Nord, L-Ettelbruck Titel und Funktion des Referenten sind in der Sprache des Referenten bzw. des Arbeitsortes aufgeführt. Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 41 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Referenten und Chairs im Plenum Paula Bezzola MPH, Stv. Geschäftsführerin Stiftung für Patientensicherheit, Zürich ■ Geboren 1961, zwei erwachsene Kinder Entwicklung und Umsetzung eines Quali- (18, 20). tätskonzeptes (Outcome-Messungen) in der Paula Bezzola arbeitet seit 2006 bei der Stif- Akutversorgung (QABE) und in der Rehabi- tung für Patientensicherheit als Projektma- litation. Vor 1999 arbeitete sie als Physio- nagerin, seit 2007 als stv. Geschäftsführerin. therapeutin u.a. in leitender Funktion und in Sie hat neben den Geschäftsführungsfunk- der Aus- und Weiterbildung. Ihre Spezial- tionen verschiedene Kongresse/Tagungen gebiete waren die neurologische und ge- für die Stiftung für Patientensicherheit or- riatrische Rehabilitation, Psychosomatik und ganisiert und leitet zurzeit folgende Pro- Orthopädie. Nach der Ausbildung als Phy- jekte: Sichere Chirurgie Schweiz (chirurgi- siotherapeutin und Weiterbildungen in Spe- sche Checkliste) und Error and Risk Analy- zialgebieten hat sie 1997 eine Weiterbil- ses. Seit 2002 übernimmt sie verschiedene dung in der Erwachsenenbildung, 2002 Experten- und Dozententätigkeiten zu den den Master of Public Health abgeschlossen Themen Gesundheitspolitik, Qualitätssiche- (Masterthesis: Qualitätssicherung und -för- rung und Patientensicherheit. Von 1999 bis derung in der Akutversorgung bei der Ein- 2006 arbeitete sie im Spitalamt der Gesund- führung von Fallpauschalen aus kantonaler heits- und Fürsorgedirektion des Kantons Perspektive) sowie diverse Weiterbildungen Bern als wissenschaftliche Mitarbeiterin. Die in Betriebswirtschaft und strategischem Ma- Schwerpunkte ihrer Arbeit waren: Entwick- nagement absolviert. lung des neuen Spitalversorgungsgesetzes und des kantonalen Versorgungsberichtes, Martin Bromiley Patient representative, Airline pilot, Chair of the clinical human factors group, UK 42 ■ Martin Bromiley ist Vater von zwei klei- trotz hervorragender Fachkompetenz – in nen Kindern. Als Verkehrspilot ist ihm der Bezug auf diesen Aspekt weit hinter ande- Begriff «Human Factors» sehr vertraut. Der- ren risikoreichen Branchen rangierte. zeit fliegt er von London-Heathrow aus auf Aufgrund seiner Erfahrungen wurde er Kurz- und Langstrecken. Vor seiner Lauf- schliesslich Mitbegründer der Clinical Hu- bahn als Pilot war er als Ausbildungsberater man Factors Group, einer wohltätigen, ge- in unterschiedlichsten Branchen erfolgreich meinnützigen Stiftung, die ihre Aufgabe da- und hatte sich auf die Entwicklung von rin sieht, empfehlenswerte Praxis im Bereich Entscheidungs-, Kommunikations- und Füh- «Human Factors» zu unterstützen und zu rungskompetenzen spezialisiert. verbreiten. www.chfg.org. Seit ihrer Grün- Im Jahr 2005 verlor er seine Frau und die dung hat die Gruppe die «menschlichen Mutter seiner Kinder Victoria und Adam bei Faktoren» im Gesundheitswesen auf höchs- einem Routineeingriff im Krankenhaus. Eine ter Ebene bekannter gemacht und einen be- anschliessende unabhängige Prüfung und deutenden Beitrag zur heutigen Denk- und die amtliche Untersuchung ergaben, dass Vorgehensweise geleistet. Dies zeigen nicht ihr Tod direkt auf menschliches Versagen nur der jüngste «All-Party Health Select und nicht auf einen Mangel an Fachkennt- Committee Report» und die Antrittsrede des nis zurückzuführen war. Martin begann, sich neuen Gesundheitsministers der USA, son- intensiver mit der Sicherheitskultur im Ge- dern insbesondere auch viele an vorderster sundheitswesen zu beschäftigen und er- Front tätige Kliniker, für die der Begriff «Hu- kannte, dass der National Health Service – man Factors» inzwischen zum Alltag gehört. Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! ■ Prof. Dr. med. Dieter Conen absolvierte Dieter Conen Prof. Dr. med., Präsident der Stiftung für Patientensicherheit, ehem. Chefarzt Departement Medizin, Kantonsspital Aarau Gesellschaft für Qualitäts-Management im ein Philosophiestudium mit Diplomabschluss Gesundheitswesen (GQMG, Vorstandsmit- in Bonn, Frankfurt und Innsbruck. Danach gliedschaft) und der Schweizerischen Pa- studierte er Medizin in Innsbruck und pro- tientenorganisation (SPO, Mitglied des Stif- movierte dort selbst. Am Kantonsspital tungsrates). Neben diesen Funktionen ist er Aarau bildete er sich aus zum Facharzt für seit vielen Jahren international tätig als Innere Medizin mit Zusatzausbildungen in Berater und Fachexperte im Gesundheits- Gastroenterologie, Kardiologie und Häma- wesen. Insbesondere ist er involviert als tologie. Danach war er Oberarzt an der Me- Fachexperte bei der Entwicklung einer ge- dizinischen Universitätspoliklinik in Basel. Er samtschweizerischen Qualitätsstrategie im habilitierte sich an der Medizinischen Fakul- Gesundheitswesen beim Eidgenössischen tät der Universität Basel zum Thema «Die Departement des Inneren, Präsident der Qualität der ärztlichen Leistung», wurde Schweizerischen Stiftung für Patientensi- dort Privatdozent und dann Professor für In- cherheit, Präsident des Stiftungsrates des nere Medizin. Prof. Conen war Direktor, Blutspendezentrums Aargau/Solothurn,Prä- Chefarzt und Bereichsleiter des Departe- sident des Stiftungsrates der Rehabilita- ments Innere Medizin am Kantonsspital tionsklinik Rheinfelden, Mitglied des Ver- Aarau und ärztlicher Direktor des Gesamt- waltungsrates der Spital Lachen AG, Beirat spitals. Er ist Mitglied der Schweizerischen im Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V., Gesellschaft für Innere Medizin, der Deut- Deutschland und Mitglied des Spitalrates schen Gesellschaft für Innere Medizin, der des UniversitätsSpitals Zürich. ■ Dr. iur. Carlo Conti ist seit 2000 Regie- rungsrat (CVP) des Kantons Basel-Stadt und Vorsteher des Gesundheitsdepartements. Seit 2009 ist er zudem Regierungsvizepräsident. Nach einem Studium und Doktorat der Jurisprudenz an der Universität Basel war er zunächst als Anwalt und dann in leitender Position in der Rechtsabteilung von Hoffmann-La Roche tätig. Er ist Verwaltungsratspräsident der SwissDRG AG, Vizepräsident der Schweizerischen Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) sowie Vizepräsident von Carlo Conti Dr. iur., Regierungsrat und Vorsteher des Gesundheitsdepartements Basel-Stadt, Vizepräsident der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren Swissmedic. Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 43 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Referenten und Chairs im Plenum ■ Meine Person heitsrecht («Institut de droit de la santé») Prof. Dr. Olivier Guillod, 1956 in Neuenburg und Einführung des ersten regulären Stu- geboren, ist verheiratet und Vater zweier diengangs für Gesundheitsrecht in der Töchter im Alter von 21 und 19 Jahren. Schweiz. Dekan der Fakultät für Rechtswis- Universitäre Ausbildung professor für Gesundheitsrecht an der HEC Juristisches Staatsexamen («Licence en droit») Lausanne (Master, «Economie et administra- in Neuenburg (1978). tion de la santé», IEMS). Gastprofessor senschaften (2003–2005). Seit 1997 Gast- Olivier Guillod Prof. Dr Olivier Guillod, Directeur de l’Institut de droit de la santé, Université de Neuchâtel 44 Zulassung als Rechtsanwalt (1980). für Zivilrecht an der Universität Freiburg Master-Abschluss in Rechtswissenschaften (2009–2010). Gastprofessor für «Human (LL.M.) in Harvard (1981). Rights and Comparative Biomedical Law» Doktorat in Rechtswissenschaften in Neuen- an der Université d’Otago (Neuseeland), in burg (1986). Paris V (2011) und in Aix-Marseilles (2011). Akademische Tätigkeiten: Auswahl der Tätigkeiten im Zusammen- Dozent für Gesundheitsrecht, Webster Uni- hang mit dem Gesundheitsrecht: versity (Genf), 1988–2000. Co-Direktor des Seit 1994 Direktor des Instituts für Gesund- Zentrums für Juristische Europastudien heitsrecht der Universität Neuenburg. Grün- («Centre d’études juridiques européennes») dungsmitglied der Nationalen Ethikkommis- und Lehrbeauftragter für Zivilrecht an der sion seit 2001. Seit 2008 Vorsitzender der Fakultät für Rechtswissenschaften der Uni- Kantonalen Suchtkommission. Einzelmit- versität Genf, 1988–1992. Ausserordentli- glied der Schweizerischen Akademie der cher Professor (1988) und (seit 1992) or- Medizinischen Wissenschaften. Berater der dentlicher Professor für Zivilrecht an der Kantone der Westschweiz im Rahmen der Fakultät für Rechts- und Wirtschaftswissen- Gesetzgebung im Gesundheitssektor. Autor schaften der Universität Neuenburg. Im Jahr zahlreicher Publikationen zum Gesundheits- 1994 Gründung des Instituts für Gesund- recht. Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! ■ Geboren und aufgewachsen in Biel. Nach der Mittelschule Medizin-Studium an der Universität Bern mit Abschluss 1988. Im selben Jahr Doktorat in Medizin. Ausbildung zum FMH Orthopädie in den Jahren 1989– 1995 mit der Subspezialisierung in Handchirurgie 1996. 1998–2000 Nachdiplomstudium an der ETH Zürich im Fach Medizinphysik mit Spezialinteresse für biokompatible Werkstoffe. Zweites Nachdiplomstudium 2004–2006 an der Universität Bern in Management im Gesundheitswesen mit MasDaniel Herren Dr. med., MHA, Mitglied des Zentralvorstands Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH), Ressortverantwortlicher Daten, Demographie und Qualität (DDQ), Stiftungsrat der Stiftung für Patientensicherheit terabschluss 2007. Seit 2009 Chefarzt Orthopädie und Handchirurgie an der Schulthess Klinik in Zürich. Seit 2008 Mitglied des Zentralvorstandes der FMH mit Ressortverantwortung DDQ (Daten/Demographie und Qualität). In dieser Funktion auch Stiftungsrat der Stiftung für Patientensicherheit und Projektmitarbeiter bei Sichere Chirurgie Schweiz. ■ Dr. med. Marc-Anton Hochreutener hat sellschaften GQMG und SQMH. Neben der in Zürich und Bern Medizin studiert und in Hauptfunktion bei der Stiftung für Patien- Basel promoviert zum Thema Ergebnisquali- tensicherheit betätigt er sich national und tätsmessung in Spitälern. Nach kurzer Tätig- international als Berater und Dozent an keit als Assistenzarzt in der Inneren Medizin verschiedenen Institutionen, Bildungsstätten war er in der Gesundheitsdirektion des Kan- und Universitäten des Gesundheitswesens tons Zürich im Projekt LORAS (Leistungs- (Schweiz, Deutschland, Österreich, USA) im orientierte Ressourcenallokation im Spital- Bereich Projektmanagement, Qualitätsma- bereich) tätig und leitete die Out-come nagement, Qualitätsmessung und Patien- Projekte (Entwicklung und Implementierung tensicherheit. Marc-Anton Hochreutener ist von Ergebnisqualitätsmessungen in Spitä- 43, verheiratet und Vater von drei Kindern. lern) und danach den Bereich Qualität in der Marc-Anton Hochreutener Dr. med., Geschäftsführer Stiftung für Patientensicherheit, Zürich Gesundheitsdirektion. Danach war er Leiter der Geschäftsstelle des Vereins Outcome. Er absolvierte Zusatzausbildungen in ExekutivVerwaltungsmanagement, Finanzmanagement, Controlling und General Management an der Universität St. Gallen. Seit 2004 ist er Geschäftsführer der Stiftung für Patientensicherheit Schweiz. Er war Vorstandsmitglied bzw. Vize-Präsident in den Fachge- Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 45 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Referenten und Chairs im Plenum David Schwappach PD Dr., MPH, Wissenschaftlicher Leiter, Stiftung für Patientensicherheit, Lecturer, Institut für Sozial- und Präventivmedizin (ISPM), Universität Bern ■ David Schwappach ist wissenschaftlicher Schwappach den Bereich Ergebnisforschung Leiter der Schweizer Stiftung für Patien- am Institut für Sucht- und Gesundheits- tensicherheit sowie Dozent am Institut für forschung («Institute for Public Health and Sozial- und Präventivmedizin der Universität Addiction»). David Schwappach unterrich- Bern. Nach seinem Studium der Wirtschafts- tet Medizinstudierende und Absolventen und Sozialwissenschaften in Hamburg des Postgraduiertenstudiums Public Health (Deutschland) erwarb er 1998 den Postgra- als Privatdozent im Fach Patientensicherheit. duiertenabschluss in Public Health der Uni- Für verschiedenste Fachzeitschriften und Ins- versität Berlin. Anschliessend (2001) schloss titutionen ist er als Referee tätig. In seiner er seine Promotion in theoretischer Medizin Forschung beschäftigt er sich mit unter- ab und war von 2004 bis 2006 als Juniorpro- schiedlichsten Aspekten der Versorgungs- fessor an der Universität Witten/Herdecke forschung und der Patientensicherheit, wo- tätig. 2006 habilitierte er im Bereich Public bei einer seiner Schwerpunkte der Einbezug Health. Von 2006 bis 2008 leitete David der Patienten ist. ■ Pascal Strupler (*1959). Juristische Stu- EDI tätig. Ab Februar 2003 bis Dezember dien an der Rechts- und Wirtschaftsfakultät 2009 amtete er als Generalsekretär des EDI. der Universität Bern (Lizentiat 1986), gefolgt Seit 1. Januar 2010 ist er Direktor des Bun- vom idhéap-Diplom (1991), welches er be- desamtes für Gesundheit. rufsbegleitend am Institut des hautes études Pascal Strupler ist verheiratet und lebt in en administration publique in Lausanne ab- Bern. schloss. 1986 trat Pascal Strupler bei der Eidgenössischen Steuerverwaltung im EFD ein. 1990 wechselte er für fünf Jahre zum damaligen Bundesamt für Aussenwirtschaft (heute seco; EVD). Von 1995 bis 1998 nahm er beim Pascal Strupler Direktor des Bundesamtes für Gesundheit (BAG), Eidgenössisches Departement des Innern, Stiftungsrat der Stiftung für Patientensicherheit Integrationsbüro EDA/EVD als Mitglied mehrerer Verhandlungsdelegationen an den bilateralen Verhandlungen Schweiz-EU teil und war Schweizer Delegationsleiter bei EUREKA (Organisation im Bereich der europäischen Forschungszusammenarbeit). Zwischen 1998 und Anfang 2003 war Pascal Strupler als persönlicher Mitarbeiter von Bundesrat Pascal Couchepin im EVD und im 46 Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! ■ Ph.D., University Of Texas At Austin; met sich insbesondere der Frage, wie sich die MSN, University Of Washington; BS, Univer- Struktur einer Organisation auf die Fähigkeit sity Of Alaska – Anchorage; BA, University Of der in ihr tätigen Personen auswirkt, mit un- Michigan. erwarteten Ereignissen erfolgreich umzuge- Kathleen M. Sutcliffe beschäftigt sich in ihrer hen. Forschung mit den grundlegenden Mechanismen der Anpassung, Betriebssicherheit und Belastbarkeit von Organisationen. Unter anderem untersucht sie die Auswirkung der Zusammensetzung, Wahrnehmung und Ausbildung von Führungsteams auf die Anpassungs- und Leistungsfähigkeit von OrgaKathleen M. Sutcliffe Gilbert and Ruth Whitaker Professor of Business Administration; Professor of Management and Organizations, University of Michigan Ross School of Business nisationen. Ein weiterer Forschungsschwerpunkt sind die Prozesse, durch die Teams und Organisationen beständiger und besonders zuverlässig werden. Dabei untersucht Kathleen M. Sutcliffe auch die gesellschaftlichen und organisatorischen Hintergründe für Pannen und Fehler im Medizinbereich und wid- ■ Charles Vincent ist ausgebildeter klini- Fehler in der Medizin. Von 1999 bis 2003 scher Psychologe und war mehrere Jahre für war er Mitglied in der britischen Kommission den National Health Service in Grossbritan- für Verbesserungen im Gesundheitswesen nien tätig. Er beschäftigt sich seit 1985 mit (Commission for Health Improvement). Seit den Ursachen von Schäden, die Patienten zu- 2007 leitet er das National Institute of Health gefügt werden, sowie deren Folgen für die Research Centre for Patient Safety & Service Patienten und das medizinische Personal. Quality des Imperial College Healthcare Darüber hinaus erforscht er Möglichkeiten Trust. Er ist aktives Mitglied (Fellow) der Aca- der Prävention. 1995, während seiner Tätig- demy of Social Sciences und des NHS Institu- keit als Professor für Psychologie am Univer- te for Innovation & Improvement. sity College, richtete er die dortige Clinical Risk Unit ein, bevor er im Jahr 2002 an das Charles A. Vincent Prof., Clinical Safety Research, Director of the Imperial Centre for Patient Safety & Service Quality (CPSSQ), Imperial College, London, Beirat der Stiftung für Patientensicherheit Imperial College wechselte. Heute leitet er die Clinical Safety Research Unit der Abteilung für Biochirurgie und Technologie des Imperial College in London. Charles Vincent ist Herausgeber der Publikation Clinical Risk Management (BMJ Publications, 2. Auflage, 2001), Autor von Patient Safety (2. Auflage, 2010) und Verfasser zahlreicher Abhandlungen zu den Themen Risiko, Sicherheit und Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 47 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Referenten und Chairs im Plenum Robert M. Wachter Prof. MD, Associate Chairman, Dept. of Medicine, University of California, San Francisco ■ Robert M. Wachter, MD, ist Professor in der PBS NewsHour und Morning Edition und Associate Chair am Department of Me- sowie in der CBS-Sendung Sunday Morning. dicine der University of California, San Fran- Im Jahr 2004 erhielt er den John M. Eisen- cisco. Dort leitet er die mit 50 Medizinern berg Award, die höchste Auszeichnung für besetzte Abteilung für Krankenhausmedi- den Bereich Patientensicherheit, die in den zin. Als Verfasser von 200 Artikeln und sechs USA verliehen wird. Das Magazin Modern Büchern prägte er 1996 den Begriff «Kran- Healthcare bezeichnete ihn 2010 als einen kenhausarzt» («Hospitalist») und gilt all- der zehn einflussreichsten Mediziner in Lei- gemein als «Gründervater» dieses in der Ge- tungspositionen in den USA und als eine der schichte der modernen Medizin am schnells- 100 überzeugendsten Persönlichkeiten im ten wachsenden Spezialgebiets. Er ist Chef- Gesundheitswesen. Dr. Wachter ist desig- redakteur der beiden wichtigsten Webseiten niertes Mitglied im American Board of In- der US-Regierung zum Thema Sicherheit im ternal Medicine und war in den Healthcare Gesundheitswesen und hat zwei Bestseller Advisory Boards («Beiräten für Gesund- über Sicherheit und Qualität geschrieben. heitsfragen») mehrerer Unternehmen, da- Dr. Wachter wird von nahezu allen wichti- runter auch Google, tätig. Sein Blog, gen Zeitungen und Nachrichtenmagazinen www.wachtersworld.org, ist in den USA zitiert und hat das Thema Patientensicher- einer der beliebtesten Blogs zum Thema heit auch in Fernsehsendungen diskutiert, Gesundheit. unter anderem in Good Morning America, Labatec Pharma bietet Krankenhäuser ein gezieltes Portfolio von generischen Injektabilia an, die in FDA-zertifizierten Produktionsstätten in Europa hergestellt werden. Die kompromisslose Qualität unserer Injektionspräparate, sowie unser Sicherheitskonzept, konnten schon ein Viertel der Schweizer Krankenhäuser überzeugen. Aus neuen Studien geht hervor, dass Injektabilia ein höheres Risiko an Medikationsfehlern implizieren und sich auch die Schwere der Fehler bei diesem Verfahren erhöht. Injizierbare Wirkstoffe erfordern daher strenge Präventionsmaßnahmen zur Vermeidung von Medikationsfehlern. LABATEC PHARMA QUALITY & SAFETY MEDIKATIONSFEHLER VERMEIDEN 48 Labatec Pharma engagiert sich beim Krankenhauspersonal für die Patientensicherheit. Für weitere Informationen: www.labatecpharma.com, [email protected], +41 22 785 9500 Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Jean-Blaise Wasserfallen Dr, Directeur médical, Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), conseil consultatif de la Fondation pour la Sécurité des Patients ■ Jean-Blaise Wasserfallen, MD, MPP, ist Patientensicherheit) ärztlicher Direktor des Universitätsspitals Ebene (International Society for Quality in und internationaler Lausanne (CHUV) und Dozent am Institute Health Care, Health Technology internatio- for Health Economics and Management nal) zusammen. Einige dieser Kommissionen (IEMS) der Universität Lausanne. Er ist widmen sich der Pflege besonders gefährde- Facharzt für Innere Medizin, Allergologie ter Patienten. und klinische Immunologie und hat einen Lehre: Seit 1996 arbeitet er an zwei Master- Master-Abschluss in Public Policy an der studiengängen des IEMS mit (Health Econo- Georgetown University erworben. mics and Management sowie Pharmaceuti- Management: Als ärztlicher Direktor des cal Economics and Policy) und hat an der CHUV (Centre hospitalier universitaire vau- Einführung des Zertifikats für Pflegequalität dois) arbeitet Jean-Blaise Wasserfallen mit am Universitätsspital Genf mitgewirkt. Da- verschiedenen Kommissionen zu den The- rüber hinaus entwickelte er verschiedene men Strategie, Qualität und Wirtschaftlich- Postgraduierten- und ständige Lehrgänge keit der Pflege auf lokaler, nationaler für Assistenz- und Chefärzte zu den Themen (Schweizerische Akademie der Medizini- Ökonomie im Gesundheitswesen (Health schen Economics) bzw. Risiko- und Fehlermanage- Wissenschaften, Schweizerische Netzwerk für Technologiefolgenabschät- ment. zungen im Gesundheitswesen, Stiftung für Forschung: Er leitete diverse Forschungsprojekte in unterschiedlichen, mit der Sicherheit, Effizienz und Ökonomie der Pflege verbundenen Bereichen, deren Ergebnisse in medizinischen Fachzeitschriften publiziert wurden. Ausserdem ist er seit 2010 Co-Redakteur für die Kolumne «Sécurité des patients» der «Revue Médicale Suisse» und als Prüfer im Bereich Applied Health Economics and Health Policy bestellt sowie gelegentlich für mehrere Fachzeitschriften zu den Themen Qualität, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen als Lektor tätig. Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 49 Anzeige Patientensicherheit bedeutet auch, Informationen über die eigene Krankheit und Sicherheit im Umgang mit der Therapie zu haben. Non-Profit-Organisationen leisten einen wichtigen Beitrag zur Patientensicherheit. Non-Profit-Organisationen wie Lunge Zürich beraten, betreuen und unterstützen kranke Menschen und deren Angehörige mit vielfältigen Dienstleistungen. Ziel ist es, den Betroffenen Sicherheit im Umgang mit der Krankheit und mit der entsprechenden Therapie zu vermitteln. Erfahren Sie mehr über unser Angebot: www.lunge-zuerich.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Credit points für Weiterbildung Nachfolgende Fachgesellschaften vergeben folgende Credits für diesen Kongress. approved by Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH | 1 Tag: 8 Credits | 2 Tage: 16 Credits | 2,5 Tage: 20 Credits | 1 Tag: 50 Credits | 2 Tage: 100 Credits | 2,5 Tage: 125 Credits 2,5 Tage: 125 Credits pharmaSuisse Gesellschaft schweizerischer Amts- und Spitalapotheker GSASA | 1 Tag: 50 Credits | 2 Tage: 100 Credits | | 2 Tage: 16 Credits | Schweizerische Gesellschaft für Nuklearmedizin SGNM | 1 Tag: 8 Credits Schweizerische Gesellschaft für Klinische Pharmakologie und Toxikologie SGKPT | 1 Tag: 6 Credits | 2 Tage: 12 Credits | Schweizerische Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie SGDV | 1 Tag: 4 Credits | 2 Tage: 8 Credits | 2,5 Tage: 12 Credits | 2,5 Tage: 17 Credits Schweizerische Gesellschaft für Allergologie und Immunologie SGAI | 1 Tag: 6.5 Credits | 2 Tage: 13 Credits Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie SGED | 1 Tag: 6 Credits | 2 Tage: 12 Credits | Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie SGOT | 1 Tag: 8 Credits | 2 Tage: 16 Credits | | 2 Tage: 12 Credits | | 2 Tage: 16 Credits | Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie SGC | 1 Tag: 6 Credits Schweizerische Gesellschaft für Intensivmedizin SGI | 1 Tag: 8 Credits 2,5 Tage: 22 Credits Schweizerische Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -Psychotherapie SGKJPP | 1 Tag: 4 Credits | 2 Tage: 8 Credits Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch | 51 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Wir danken folgenden Partnerfirmen und Organisationen für ihre grosszügige Unterstützung: Partnerfirmen Wissenschaftliche Förderung Gönner Medienpartner HOSPITAL 52 Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Wir danken folgenden Ausstellern und Sponsoren für ihre grosszügige Unterstützung: ■ Berner Bildungszentrum Pflege ■ CHUV ■ CSL Behring AG ■ Dräger Medical Schweiz AG ■ ER Systems SA ■ Galmag AG ■ H+ Die Spitäler der Schweiz ■ HUG – Hôpitaux Universitaires de Genève ■ Inselspital Universitätsspital Bern ■ ISQua The International Society for Quality in Health Care Ltd Dublin Ireland ■ Kantonsspital Aarau AG ■ Labatec Pharma SA ■ LENZ Beratungen & Dienstleistungen AG ■ Lungenliga Zürich ■ Luzerner Kantonsspital ■ Mediaform Informationssysteme GmbH ■ mediQ – Qualitätszentrum für Medikamentensicherheit und Diagnostik ■ mediX schweiz ■ mildenberger + cie. versicherungsmakler ■ new-win ag ■ ProtecData AG ■ Sandoz Pharmaceuticals AG ■ Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe SGGG ■ Spital Netz Bern AG ■ SQS – Schweizerische Vereinigung für Qualitäts- und Management-Systeme ■ Stiftung Careum ■ Teva Pharma AG ■ UCB-Pharma AG ■ UKBB Universitäts-Kinderspital beider Basel ■ Universitätsspital Basel ■ UniversitätsSpital Zürich ■ WE’G Hochschule für Gesundheit ■ Wiegand AG Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch 53 Internationaler Kongress 2011 – Patientensicherheit – avanti! Generelle Informationen Wireless Zugang steht im Saal Montreal frei zur Verfügung. In den weiteren Räumlichkeiten besteht kein WirelessZugang. Teilnahmebestätigung Teilnahmebestätigungen können während der Kongresstage beim Kongresssekretariat abgeholt werden. Abstract-Band Die Stiftung für Patientensicherheit hat Forschende, Praktiker und Entscheidungsträger dazu eingeladen, ihre Erfahrungen, Erkenntnisse und Resultate aus ihren Aktivitäten zur Patientensicherheit am Kongress zu präsentieren. Ziel ist es, den Austausch und das Netzwerk zum Thema Patientensicherheit zu fördern. Die eingegangenen Abstracts der Referate und der Poster sind im separaten Abstract-Band publiziert. Kongressfotos Die Fotoaufnahmen während des Kongresses werden nach dem Kongress als Bildgalerie unter www.patientensicherheit.ch/kongress online gestellt. Präsentationen Die Präsentationen der Referenten sind nach dem Kongress unter www.patientensicherheit.ch/kongress online verfügbar. Veranstalter Stiftung für Patientensicherheit Asylstrasse 77 CH-8032 Zürich Tel +41 (0)43 243 76 70 Fax +41 (0)43 243 76 71 [email protected] www.patientensicherheit.ch 54 Stiftung für Patientensicherheit Schweiz | www.patientensicherheit.ch