„Therapieschemata“ bei dementen Heimbewohnern

Reduktion von Fixierung
Datum
„Therapieschemata“ bei dementen Heimbewohnern
Thema
- workshop 1. Fachtag „Freiheitsentziehende Maßnahmen in Einrichtungen“
des Senioren- und Stiftungsamts Regensburg
und des Regensburger Betreuungsvereins
Sprecher
Regensburg, 26.02.2009
Prof. Dr. med. Doris Bredthauer
Fachhochschule Frankfurt/Main
Fachbereich Gesundheit und Soziale Arbeit
Fehlmedikation im Alter: Bsp. Psychopharmaka
Häufig zu wenig, zu
viel, falsche Indikation,
zulange
Altersuntaugliche
Medikamente
Typische Nebenwirkungen:
- Neurologisch
(Schlucken↓, Stürze,
Harnverhalt)
- Kardiovaskulär
(RR↓, Kollaps, Arrythmie)
Wechselwirkungen↑
Nebenwirkungen ↑
durch veränderte
Pharmakodynamik
im Alter
- Kognitiv-zerebral
(Sedation, Verwirrtheit,
Unruhe, Halluzinationen)
Schlüsselfunktion:
Pflegefachkräfte,
Betreuer!!
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Verordnungshäufigkeit Psychopharmaka
Deutschland
Gesamtbevölkerung 65+
ca. 65 %
Psychotrope Substanzen (inkl. Analgetika)
ca. 25 %
Altenpflegeheim:
Psychopharmaka i.e.S.
50 – 60 %
Psychopharmaka i.e.S.
Ältere Menschen zu Hause
20-25 %
Psychopharmaka i.e.S.
Ältere Menschen in
Altenpflegeeinrichtungen
40 – 80 %
Psychopharmaka i.e.S.
International
Redu Fix Praxis |
Molter-Bock E et al (2006) ZGG 39: 336-343
Pantel J et al (2005) www.bhf-bank-stiftung.de/downloads.html
Weyerer S et al. (1996) Gesundheitswesen 58:201-206
Helmchen H et al (1996): Psychische Erkrankungen im Alter.
In: Mayer U & Baltes PB (Hrsg): Die Berliner Altersstudie
Aparasu et al. (2003) JAGS 51(5): 671-7
Hosia-Randell H & Pitkala K (2005) Drugs Aging 22(9):793-800
Reduktion von Fixierung
Psychopharmaka in der stationären Altenpflege
Problem der Polypharmazie
1 Psychopharmakon
2 Psychopharmaka
3 Psychopharmaka
4 Psychopharmaka
41 %
39 %
11 %
9%
Pantel J et al (2005)
Problem der Indikation?
Antipsychotika (Neuroleptika)
Sedativa/Hypnotika/Anxiolytika
Antidepressiva
Antidementiva
Sonstige
36 %
31 %
15 %
7%
11 %
Pantel J et al (2005)
34 %
30 %
20 %
8%
Molter-Bock E et al (2006)
Spezifische Prävalenzen psychischer Erkrankungen:
Depressive Störungen im Altenpflegeheim 30-50%
Schizophreniforme Störungen, Angststörungen, Suchterkrankungen - jeweils ca. 3-15%
Demenz im Altenplegeheim > 70%;
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Förstl (2003), Helmchen H et al (1996) in: Mayer U & Baltes PB: BASE, Molter-Bock (2005)
„Beers“-Kriterien („Negativ-Liste“)
Generell ungeeignete Psychopharmaka
für ältere Menschen (65 + ):
Flurazepam
Dalmadorm®
Amitryptilin
Saroten®
Doxepin Aponal®
Fluoxetin tgl.
Fluctin®
Chlordiazepoxid Librium®
Promethazin
Atosil®
Thioridazin
Melleril®
Diazepam
Valium®
u.a. langwirksame Benzodiazepine
Dosisabhängig :
Lorazepam
Oxazepam
mg,
Alprazolam
Temazepam
Triazolam
Tavor® >3mg,
Adumbran® >60
Tafil® >2mg,
Planum® >15mg,
Halcion® >0,25mg
Diphenhydramin Betadorm®
Amphetamine
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Modif. N. Update von Fick et al (2003) Arch Intern Med 163
Inadäquate Medikation (n. Beers Kriterien)
International
Altenpflegeheimbewohner
Zu Hause
40 %
21,3 %
Europa
total
19,8 %
Osteuropa (Tschech. Rep)
Westeuropa gesamt
Dänemark
Niederlande
UK
Island
Norwegen
Finnland
Italien
Deutschland
Münchener Alten-und Pflegeheime (n=888)
BASE, Altenheimbewohner
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(mind. 1 inadäquates Medikament)
41,1 %
15,8 %
5,8 %
13,1 %
14,2 %
15,1 %
15,5 %
20,9 %
26,5 %
:
13,6 %
18,7 %
Fialova D et al (2005) JAMA 293 (11) 1348-58
Molter-Bock et al (2006) ZGG 39: 336-343
Gordon G et al. (2002) J Am Pharm Assoc 42(6): 847-57
Mayer U & Baltes PB (1996) BASE
Fachlich begründete Indikation
oder „ruhiggestellt“`?
Verordnung von Antipsychotika
(Neuroleptika):
Signifikante Zusammenhänge:
Unspezifische Psychische Indikation (z.B. “Unruhe”)
Doppelzimmer
OR 6,9 (Ci 95% 2,5-12,1) p=<0,001
OR 2,0 (Ci 95% 1,4-2,7) p=<0,001
Nicht einwilligungsfähig, aber bewegungsfähig
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0R 2,1 (Ci 95% 1,5-3,0) p=<0,001
Molter-Bock E et al (2006) ZGG 39: 336-343
Demenz – Therapieziele allgemein
(medikamentös und nichtmedikamentös)
Verlangsamung oder Stillstand des Krankheitsverlaufs
Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten
Verbesserung / Erhalt von Alltagsfähigkeiten
Erhalt/Förderung von Autonomie und Selbständigkeit
In fortgeschrittenen Stadien:
Vermeidung von Institutionalisierungen
Verbesserung des subjektiven Wohlbefindens/
der Lebensqualität des Erkrankten sowie der
Angehörigen/Pflegenden
Symptommanagement
(Umgang mit herausforderndem Verhalten, z.B.
Unruhe, Weglaufen, Nahrungs“verweigerung“)
Vermeidung von freiheitsentziehenden
Maßnahmen (Fixierungen)
Schmerzmanagement
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www.merz.de/.../verlauf/pres_map_alz_verlauf.gif
Medikamentöse Behandlung der Demenz
Kognitive
Symptome:
Antidementiva
Körperlichen Grund-/
Begleiterkrankungen
(Bsp.)
Acetylcholinesterasehemmer
z. B. Donepezil (Aricept®)
Bluthochdruck,
Diabetes mellitus,
Schilddrüsenfunktionsstörungen,
Infektion,
Dehydratation
Vitaminmangel
„Psychiatrische
Begleitsymptome“:
Psychopharmaka
Antidepressiva*
Neuroleptika**
Benzodiazepine**
„Alternative“ Substanzen*
Memantine
z.B. Ebixa®
* i.d.R. unterverordnet
** i.d.R. überverordnet
Medikamente !!
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Die Wirkung von Psychopharmaka
am Beispiel der Antidementiva
Glia
Cholin
+ acetat
AChE
Neuron 1
Neuron 3
Neuron 2
AChE
Cholin
+ acetat
Glia
Glutamat
Glutamat
Aufnahme
NMDA
Ca 2+
Ach
Ach Rezeptor
AChE
Acetylcholinesterase
(Acetyl)-Cholinesterase
- Inhibitor (z.B. Donepezil)
Glutamatmodulator (Memantine)
Parsons & Danysz, 1999
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Müller et al. (2003) Fortschr Neurol Psychiat 71:285-295
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FAZIT Indikation für Antidementiva
> Acetylcholinesterasehemmer:
– leichte und mittelschwere Alzheimer-Demenz
– vaskuläre Demenz (off-lable)
– „BPSD“ bei schwerer Demenz (off-lable)
– „Responder“-Problematik (30-50%)
– Gute Wirksamkeit bei Lewy-Körperchen Demenz
– Keine Wirksamkeit bei Frontotemporaler Demenz, dafür Hinweise
für gute Wirksamkeit von SSRI (off-lable)
> Glutamatmodulator (Memantine):
– Schwere Demenz (Vorsicht: Unruhe)
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Herausforderndes Verhalten
Synonyme:
fordernde Verhaltensweisen,
Verhaltensstörungen,
Verhaltensauffälligkeiten,
psychiatrische Begleitsymptome der Demenz
z. Bsp.
Schreien, etc.
Aggressivität
Weglauftendenz
Nahrungsverweigerung
Unruhe + Sturzgefährdung
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Entscheidungsprozess Psychopharmaka
Forderndes Verhalten
Abklärung und Behandlung möglicher Ursachen:
Delir, Depression, Schmerzen, Harnverhalt, SD, BZ, RR,
Medikamentennebenwirkungen, Soziales Umfeld, etc.
„Problemanalyse“ (Verhaltensdiagnostik)
Was? Wie? Für wen? Warum? Wann? Was half?
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
z.B. Biographiearb., Validation, Snoezelen, Musik-, Milieutherapie
-
+
„MONITORING“
Depressive- od. Angst-Symptome?
nein
ja
Moderne Antidepressiva, (Benzo)
Psychotische Symptome oder schwere Aggressivität?
nein
ja
Ford. Verhalten besteht fort
und geht einher mit hohem
Leidensdruck für Betroffene
und/oder Umwelt
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(Atypische) höherpotente
Neuroleptika, (Benzo)
„MONITORING“:
EPS? Sedation?
Dosisreduktion,
Absetzversuche!
Acetylcholinesterasehemmer,
Niederpotente Neuroleptika und
„Alternative“ Psychopharmaka
Bredthauer D (2006) MMW-Fortschr. Med. (51/52),
modifiziert n. Sink KM et al (2005) JAMA 293(5)
Nichtmedikamentöse Maßnahmen
(interdisziplinär)
Umgebung
Person mit
Demenz und
Sturzgefährdung/
fordernden
Verhaltensweisen
Hilfsmittel
Pflegende
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Adäquate Indikationen für Psychopharmaka
bei Menschen mit Demenz
Ausreichende Evidenz für Antidementiva zur Behandlung von kognitiven Symptomen,
Alltagsfähigkeiten und Verhaltenssymptomen (insbes.bei Lewy-body-Demenz)
Ausreichend bis gute Evidenz für Antidepressiva bei depressiver Symptomatik
Ausreichende Evidenz für Antipsychotika für die Zielsymptome
- „psychotische Symptomatik“ (Wahn, Halluzinationen) und
- „schwere Aggressivität“
aber keine Evidenz (dafür hohes Nw-Potential!) für
- „unspezifische Verhaltenssymptome“
Sink KM et al (2005) JAMA 293(5)
Bains J et al. (2002) The Cochrane Database of Systematic Reviews ( Antidepressants)
Baillard C, Waite J (2006): The Cochrane Database of Systematic Reviews (Atypical antipsychotics)
Wild R (2006): The Cochrane Database of Systematic Reviews (Cholinesterase-Inhibitors)
IQWIG (2007): Abschlussbericht Nr. 17, Stand 07.02.2007 www.iqwig.de
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Bredthauer D (2006) MMW-Fortschr. Med. (51/52)
Allgemeine Prinzipien der
Psychopharmakotherapie im Alter
Ursachenabkärung, - behandlung
Nicht-medikamentös vor medikamentös!
So wenig wie möglich - so viel wie nötig
Nebenwirkungen – Wechselwirkungen häufiger
Vermeidung Polymedikation
Auswahl prioritär nach NW-Profil (Multimorbidität, - medikation).
Möglichst Vermeidung konventioneller Neuroleptika, trizyklischer
Antidepressiva und langwirksamen Benzodiazepine (Beers-Kriterien!)
„Start slow, go slow“
Zeitintervalle ↑ bei Wechsel
„Monitoring“: Regelmäßige Überprüfung auf Notwendigkeit! Spätestens alle 3
Monate „Absetzversuch“ (Ausnahme: Antidepressiva)!
Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung
Adäquater Einsatz von Antidepressiva im Alter
1. Auswahl nach individuellem Nebenwirkungs-Risikopotential
2. Auswahl nach im Vordergrund stehender Symptomatik:
a) Agitiertheit (Unruhe) mit Schlafstörung oder
b) Antriebsarmut / Gehemmtheit/ Apathie?
c) weitere: Mangelernährung, Angst, Schmerzen, etc.?
Beispiele:
Sedierende AD (vorzugsweise abends/zur Nacht geben):
NaSSA: Mirtazepin (Remergil)
7,5-15-30 mg
dual SS: Trazodon (Thombran)
25-50-100 mg
Nicht-sedierende AD (vorzugsweise morgens, 2. Gabe bis max 15.00 Uhr):
SSRI:
Citalopram (Cipramil)
10-20-30 mg
oder Escitalopram (Cipralex)
5-10 mg
SNRI:
Venlafaxin (Trevilor ret.) 75-150 mg
NARI:
Reboxetin (Edronax)
2-4 (-6) mg
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Schulung der Mitarbeiter
Erst Antriebssteigerung
(Vorsicht: Suizidalität),
dann folgt erst
Stimmungsaufhellung!
Wirkung erst nach
1- 4 Wochen !!!
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Nebenwirkungen von Antidepressiva
Sehstörungen
Obstipation
Mundtrockenheit
Tremor
Müdigkeit
Hyperhidrosis
Orthostatische Hypotonie / Schwindel
Tachykardie
Allergische Reaktionen
Kardiale Nebenwirkungen
Harnsperre
Hyponatriämie
Delir
Epileptische Anfälle
Libidoreduktion
Gewichtszunahme
Unruhe
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Reinbold H (2001): Differenzierter
Umgang mit Antidepressiva, 6. überarb..
Auflage, S. 53
Adäquater Einsatz von Neuroleptika im Alter
Hauptfrage: Stimmt die Indikation??
1.
Psychotische Symptomatik:
Halluzination (Cave: Lewy-Body-Demenz!!!)
Wahn
2.
Schwergradige Aggressivität bei Demenz
3.
Schwergradiges Delir
Möglichst niedrigdosiert atypische NL
(z.B. Risperdal ® 0,25-1 mg (einzig für diese Ind.
Zugelassen!), Seroquel® 12,5-50 mg,
bei akuter Symptomatik und Delir evtl. auch
kurzfristig Haloperidol, evtl. ergänzend
anfangs kurzwirksame Benzos oder niederpot. NL
Regelmässiges Monitoring auf Nw /Absetzversuche!
Aber merke: Keine Evidenz bei „unspezifischer“ Gabe
zur Sedation bei Unruhe und Agitiertheit
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Schulung der Mitarbeiter
Verzögerter Wirkeintritt
10
Tage –
2 Wo !!
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Verzögertes Auftreten von Nebenwirkungen (NL)
Bandelow B, Bleich S, Kropp S (2004): Handbuch der Psychopharmaka,
Verlag, 2. überarb.. Auflage, S. 127
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Hofgrefe
Inadäquates Medikamenten - Handling
International (UK):
ca. 50% der Heime erreichten nicht den NMS bezügl. Medikamentenmanagement
(n. National Minimum Standards) !
Schlüsselprobleme:
- falsche Medikation ausgegeben
- mangelhafte Dokumentation der applizierten Medikation
- mangelhafter Umgang mit Medikation durch unqualifiziertes Personal
- mangelhafte Aufbewahrung der Medikation
CSCI-Report 2004 Care homes for adults ;
ww.csci.org.uk/ ; letzter Abruf 28.11.2007
Deutschland:
93% der Fälle war mind. 1 Kriterium (von 34)
für inadäquate Medikamentierung gegeben !
Schlüsselprobleme:
- Fehlende oder falsche Indikation
- Unangemessene Dauer oder Dosis der Applikation
- „falsche“ oder unwirksame Präparate
- Unangemessene pharmakologische Polypharmazie
- Nicht tolerable Nebenwirkungen
- Inadäquate Dokumentation (incl. Bedarfsmedikation)
Frankfurter Psychopharmakastudie; Pantel J et al (2005)
www.bhf-bank-stiftung.de/downloads.html
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FAZIT: Handlungsbedarf auf allen Ebenen!
1. Fehlende oder falsche
Indikation: Über-, Unter-,
Fehlversorgung
2. Falsche oder unwirksame
Präparate
3. Unangemessene Dauer oder
Dosis
4. Unangemessene
Polypharmazie: Unsinnige
Kombination, Wechselwirk.
5. Nicht tolerierbare
Nebenwirkungen
6. Fehlerhafte Handhabung,
Dokumentation und
Lagerung
7. Einsatz steht Optimierung
der Lebensqualität als
übergeordnetem Ziel
entgegen
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Schlüsselposition: Pflegefachkräfte,
Betreuer, Angehörige
Zu fordern:
1. Überprüfung der Medikation durch
gerontopsychiatrisch/geriatrisch
erfahrenen Arzt
2. Schulung der Pflegenden über adäquaten
Umgang mit Verhaltensauffälligkeiten, Handhabung der
Medikamente etc.