Oferta Automóvel - Central Lusitana

Finanzierungen- Versicherungen & Vorsorge Beratung
Informações para Oferta Automóvel
Proprietário e Tomador do Seguro
Nome:___________________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________________
Data de Nascimento:_____/______/_________
Data Da Carta de Condução:
/
/
Permiço: [ ] L
[ ]B
[ ]C
Nacionalidade:
Condutor Principal, caso não coincida com Proprietário
Nome:___________________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________________
Data de Nascimento:_____/______/_________
Data Da Carta de Condução:
/
/
Permiço: [ ] L
[ ]B
[ ]C
Nacionalidade:
Dados do Automóvel
Marca:____________________________________________________________________
Modelo:___________________________________________________________________
Stammnummer: ________. __________. __________
Typengenehmigung:___________________________
1. Inverkehrsetzung:_______/_______/____________
Com Garagem? Sim [ ] Não [ ]
Utilização: Trabalho [ ]
Lazer [ ]
Kilometros atuais:____________________________
Leasing? Sim [ ]
Não [ ] Financeira:_______________________________________
Valor de Catálogo Novo:___________________CHF.
Faz até 10'000Km Ano [ ] Entre 10'000 -20'000 Km Ano [ ] Mais de 20'000 Km Ano [ ]
Está ou esteve assegurado noutra companhia: Sim [ ] Não [ ]
Qual(ais):_______________________________ Nr. de Apolice:_______________________
Teve nos últimos 5 anos acidentes: Sim [ ] Não [ ] Companhia:______________________
Quando: _____/______/_________
No Valor de:_________________CHF.
Garantias desejadas: Responsabilidade Civil [ ] C. Proteção de bonus: Sim [ ]
Casco Parcial: Sim [ ] Não [ ]
Com Franquia 200.CHF [ ]
Não [ ]
Sem Franquia [ ]
Casco Total: Sim [ ] Não [ ]Franquia: 1'000 [ ] 500 [ ] P. de Bonus: Sim [ ] Não [ ]
Assistencia em viagem Europa: Sim [ ] Não [ ]
Seguro de Parque: [ ]
Por acidente [ ]
Cobertura por Negligência: [ ]
Estou contactável através do/s Nr/s.:______________________
Avaria [ ]
Seguro de Ocupantes [ ]
________________________
Das ____________ às ___________ Horas ou a partir das ______________________ Horas
Observações: ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(Ex: nome da companhia onde o cliente está assegurado, quanto paga, quer pagar anual ou semestral, etc..)
Lugar, Data:___________________________________________
Assinatura:____________________________________________
CENTRALLUSITANA, Brünigstr. 121 -­‐ 6060 Sarnen [email protected] Fax: 041 610 46 18 Natel : 079 821 09 61