HNO-Heilkunde

HNO-Heilkunde
Erkrankungen des Ohres
Ohr – Unterteilung
Äußeres Ohr, Gehörgang, Mittelohr, Innenohr
Äußeres Ohr
Cerumen obturans – das häufigste
Beschwerden:
– Druckgefühl im Ohr
– leichte Schwerhörigkeit
– häufig nach dem Baden akut
Maßnahmen:
– nach Möglichkeit Entfernung unter Zuhilfenahme Mikroskop
– Ohrspülung
Gehörgangsfremdkörper
Beschwerden:
– Druckgefühl im Ohr
– leichte Schwerhörigkeit
– ggf. Blutung, Schmerzen
Maßnahmen:
– nach Möglichkeit Entfernung unter Zuhilfenahme Mikroskop
– spezifisches Instrumentarium!
Gehörgangsentzündungen
Akute Otitis externa: „Badeotitis“
– stark schmerzhaft
– Tragusdruckschmerz
– selten Fieber
Maßnahmen:
– abschwellende Maßnahmen (Streifeneinlage)
– lokale Antibiose
– ggf. orale Antibiose
sonderform o. Externa circumscripta
Entzündung eines Haarbalgs am Gehöreingang mit Furunkelbildung
Maßnahmen:
– Eröffnung des Furunkels
– abschwellende Maßnahmen (Streifeneinlage)
– lokale Antibiose
– ggf. orale Antibiose
chronische Otitis externa
– wenig schmerzhaft
– chronische Otorrhoe (Nässen aus Ohr)
Maßnahmen
– Reinigen mit H2O2
– lokales Corticoidpräparat
– Allergiediagnostik (Haut)
– Sanierung einer chronischen Otitis media
Gehörgangsmykose
– wenig schmerzhaft
– fötide (stinkend) Otorrhoe
Maßnahmen
– Reinigen mit H2O2
– lokales Antimykotikum (Streifeneinlage)
Otitis externa maligna
– stark schmerzhaft
– chronische Otorrhoe
– Gefahr der Entartung
– Diabetes !
Maßnahmen:
– Reinigen mit H2O2
– intensive Ohrpflege
– i.v. Antibiose Pseudomonas idR
– Bildgebung
– operative Sanierung
– ggf. hyperbare O2-Behandlung
Gehörgangstumoren
Gehörgangsexostosen
– zunehmende Schwerhörigkeit
– rezidivierende Otitis
Maßnahmen:
– b.B. Operative Gehörgangserweiterung
Gehörgangscholesteatom (Hornschuppenansammlung unter dem Epithel)
– zunehmende Schwerhörigkeit
– rezidivierende Otitis
Maßnahmen:
– operative Sanierung
Gehörgangskarzinom
– zunehmende Schwerhörigkeit
– rezidivierende Otitis
– zunehmende Schmerzen
– Fazialisparese
– Ertaubung
– Schwindel
Maßnahmen
– umfangreiche Diagnostik
– operative Sanierung
–
alternativ Radiatio
Mittelohr
Quadranteneinteilung des Trommelfells
Mittelohrentzündungen
Akuter Tubenmittelohrkatarrh
im Rahmen einer Rhinitis
Verschwellung der Tubenschleimhaut
-> Unterdruck im Mittelohr
-> seröser Erguß
Maßnahmen
– abschwellende Nasentropfen
– Valsava-Manöver
– Politzer-Manöver
– Parazentese
Seromukotympanon (erguß, schleimartig, in Paukenhöhle)
Bei länger dauernder Tubenfunktionsstörung
Umwandlung des MO-Epithels
– Schleimbildung
– zunehmende Schwerhörigkeit
– Druck- und Völlegefühl
Maßnahmen
– abschwellende Nasentropfen
– Valsava-Manöver
– Politzer-Manöver
– Parazentese
– Paukendrainage
Chronischer Tubenmittohrkatarrh
– Rachenmandelhyperlasie
– Adenoiditis
– Allergien
– behinderte Nasenatmung
– NNH-Entzündung
– inkomplette Ausheilung OM
– Gaumenspalte
– Tumor Nasenrachen
Akute Otitis media
meist rhinogene Infektion ggf. bei Perforation , selten hämatogen
– stechender Schmerz
– Schwerhörigkeit
– Kopfschmerzen, Fieber
Maßnahmen
– Antibiose / Analgetika
– Nasentropfen
– Wärme / feuchte Kammer
– Parazentese
2.5.
Akute Otitis media – Sonderformen
– Grippeotitis – Labyrinthb.
– Scharlachotitis – destruierend
– Masernotitis – zentr. Kompl. (Meningitis u.a.)
– Mukosusotitis – schleichend (v.a. Ältere Patienten oder mit Immunsuppression; streptococcus
mukosus)
– Säuglingsotitis – Antritis
Maßnahmen:
– Antibiose / Analgetika
– Nasentropfen
– Wärme / feuchte Kammer
– Parazentese
– Ggf. Infusiontherapie
– spätere chirurgische Versorgung
Komplikationen bei Mittelohrentzündungen
– Mastoiditis
– Subperiostalabszeß
– Bezold-Mastoiditis
– Zygomaticis
– Petroapicitis (Entzündung der Zellen im Bereich der Felsenbeinspitze)
– Labyrinthitis
– Sinusthrombose
– Facialisparese
– Endokranielle Komplikationen
Bsp
– akute Mastoiditis mit subperiostalem Abszeß
Chronische Otitis media
– mesotympanale Form
rezidivierende schleimig eitrige Sekretion
Schalleitungsschwerhörigkeit
Befund:
zentraler Trommelfelldefekt der pars tensa
Trommelfellrand (Anulus fibrosus ) erhalten
Paukenschleimhaut verdickt
Therapie:
Abstrich bei Sekretion
lokale Antibiose (nicht ototoxisch)
operativer Verschluss: Myringoplastik, Tympanoplastik
– epitympanale Form
jahrelange, fötide Sekretion (häufig Pseudomonas)
Schalleitungsschwerhörigkeit
bei Komplikationen: Schwindel, Ertaubung, Benommenheit, Fieber, Fazialisparese
Befund:
randständiger Trommelfelldefekt in der pars tensa oder Defekt der pars flaccida
Trommelfellrand betroffen
Granulationen, Polypen
bei Cholesteatom (Plattenepithel wächst in das Mittelohr ein – aufgrund chron. Entzündung):
Schüppchen oder Detritus
Therapie:
ggf Pseudomonas-Antibiose
operative Sanierung: Tympanoplastik, Radikaloperation
Mittelohr-Rekonstruktion
Klassifikation nach Wullstein
Typ I-V
I: Rekonstruktion Trommelfell, Gehörknöchelchen intakt
II Rekonstruktion incl. Gehörknöchelchenkette
III: nur noch Steigbügel vorhanden
IV: kein Gehörknöchelchen mehr vorhanden
V: keine Verbindung zum Innenohr mehr vorhanden
columella: ersatz der Gehörknöchelchen durch ein einziges Stück, v.a. Bei Wullstein III
Mittelohr – Cholesteatom
(Ansammlung verhornenden Plattenepithels dort wo es nicht hingehört – im Mittelohr )
– Kongenitales Cholesteatom
-> Embryonale Keimversprenung
– Primäres Cholesteatom
-> bei primär geschlossenem Trommelfell (Retraktion, Immigration)
– Sekundäres Cholesteatom
-> bei vorbestehendem Trommelfelldefekt
Therapie: chirurgische Entfernung , selten konservativ
Komplikationen:
– Labyrinthitis
-> Drehschwindel
-> Erbrechen
-> Schallempfindungsschwerhörigkeit
-> Ausfallnystagmus
-> Ertaubung
– Sinusthrombose
-> septisches Fieber
-> Schüttelfrost
-> Druckschmerz retroaurikulär / cervical
-> AZ-Reduktion
-> septische Aussaat
– Hirnabszeß
-> Erbrechen
-> Mattigkeit
-> Kopfschmerz
-> Hirndruckzeichen `(Somnolenz, Koma)
-> Nystagmus
-> Ataxie
-> Adiadochokinese
-> Hirndruckzeichen
Mittelohrtumoren: Plattenepithelkarzinom
Symptome:
– oft jahrelange Ohrsekretion
–
–
–
–
–
Blutung aus dem Ohr
Fazialisparese
Ertaubung, Schwindel
Schmerzen (Durainfiltration)
Metastasen
Therapie
– ausgedehnte Operation
– postoperative Bestrahlung
4.5.
Mittelohrtumoren: Glomustumoren (Paragangliome)
Glomus jugulare , glomus tympanicum
– Pulssynchrones Ohrgeräusch
– Schalleitungsschwerhörigkeit
– Blutung aus dem Ohr
– Hirnnervenparesen
Diagnostik: CT,MR, Angiographie (Embolisation
Therapie: operative Entfernung , alternativ Bestrahlung (nicht so gut wirksam)
Mittelohr: Traumata
– Trommelfellverletzung
Perforation, Schweißverletzung, Tauchen, iatrogen
Symptome:
– Stechender Schmerz
– Blutung
– Schwerhörigkeit
– Schwindel
Therapie: Abdecken, Schienen, Aufrichten, Rekonstruieren
Felsenbeinbruch
Felsenbeinlängs-/querbruch
Symptome:
– Stechender Schmerz
– Blutung
– Schwerhörigkeit (Schnecke mitbetroffen)
– Schwindel (Labyrinth mitbetroffen)
–
Felsenbeinlängsbruch:
– Blutung aus dem Gehörgang
– ggf. Liquorfluss
– Schalleitungsschwerhörigkeit
– ggf. Nystagmus
– Facialisparese (20%): (primäre) Frühparese, (sekundäre) Spätparese (einige Tage nach dem
Trauma, durch Begleitödem – eher medikamentöse Indikation – Kortisongabe vs Ödem)
Therapie:
– Antibiotikaschutz, Bettruhe
– Operative Versorgung: Dura, Facialis, Mittelohr
Felsenbeinquerbruch:
– Hämatotympanon
– ggf. Liquorfluss über Tube (beim Nach-vorne-Beugen aus Nase)
– Labyrithausfall:
Ertaubung
Vestibularisausfall
– Facialisparese (50%): (primäre) Frühparese, (sekundäre) Spätparese
Spezielle Mittelohrerkrankung: Otosklerose
Erkrankung der knöchernen Labyrithkapsel (Umbau Strähnenknochen -> Spongiösen Knochen)
Frauen > Männer
20-40
Zunahme während Schwangerschaft
unregelmäßig dominant
Symptome:
– zunehmende Schwerhörigkeit
– Tinnitus
Diagnose u.a. mittels Tonaudiogramm
Therapie: Operation ; Alternativen: Hörgerät, Natriumfluorid
Innenohr
Bild: Anatomie
Traumata des Innenohres
– Akustisches Trauma : akut – chronisch
– Commotio labyrinthi (Labyrintherschütterung)
– Schleudertrauma
– Felsenbeinfrakturen
Akustisches Trauma
Schutzmechanismus vs akustisches Trauma: Akustikofazialer Reflex : 70-90 dB über Schwelle
Aktivation des M. Stapedius über ast des n . facialis
Schädigungen bevorzugt im Haarzellbereich
–
–
–
–
Lärmadaptation
temporary treshold shift (temporäre Erhöhung der Hörschwelle) Stoffwechselstörung: O2Mangel
Haarzellschaden: Hörverlust, Tinnitus
permanent treshold shift (dauerhafte Erhöhung der Hörschwelle)
Hörverlust beginnt im Hochtonbereich -> Nähe zum ovalen Fenster
(unabhängig von der Frequenz des schädigenden Tones)
Akutes Trauma:
– Lärmtrauma: 90-120 dB
(Düsenlärm, Disco)
– Knalltrauma: kurze hohe Druckwelle t0 < 1,5 ms
– Explosionstrauma: lange Druckspitze t0 > 1,5 ms
– Symptome:
Hörminderung, Tinnitus, Schmerz, Blutung
Behandlung:
– Schallschutz
– Lärmpausen
– Durchblutungsförderung
– Trommelfell- / Mittelohrrekonstruktion
16.5.
Das Cochleaimplantat CI
Cochleäre Prinzipien
• Tonotopieprinzip: Tonhöhe ortskodiert, hohe Töne Basis, tiefe Töne Spitze
• Zeitprinzip: spiegelt sich wieder im Erregungsmuster des Hörnerven
-> technische Umsetzung durch CI
Zusammensetzung
– Mikrofon
– Sprachprozessor
– Energiequelle
– Sendesonde
vom CI können taubgeborene Kinder profitieren, wenn es nicht zu spät implantiert wird um
Hörerfahrung sammeln zu können , ebenso ältere Leute, die Hörerfahrung besitzen und im Laufe
ihres Lebens ertaubt sind
die Länge der Taubheitsepisode ist umkehrt proportional zum Hörgewinn bei CI-Implantation
aktuell implantierte CI's berechnen eine Hüllkurve entlang der Tonwellen
zukünftige werden die Tonwellen richtig „imitieren“
heute auch implantierbar bei resthörigkeit 30-40%, sprachverständnis von 80% erreichbar
Hören lernen will gelernt sein
– Detektion
– laut-leise Unterscheidung
– Geräuscherkennung
– Identifikation
2 jährige Rehabilitation
23.5.
Phonochirurgie
Stimmrehabilitative Operationen
–
–
–
Definition
Indikationen
Endolaryngeale und extralaryngeale ...
Chrirugische Eingriffe zur
– Erhaltung
– verbesserung
– wiederherstellung
der menschl. Stimme
Indikationen
– primäre und sekundäre morphologische Veränderugnen von Stimmlippe und Kehlkopf
– Laryngeale Traumata
– Transsexualismus
– Funktionelle Läsionen des Larynx (z.B. Recurrensparese)
– Laryngektomie
Pioniere
– Stimmlippenfüllplastik mit Paraffin
Brünings 1911 (endolaryngeal)
– Stimmlippenmedialisation
Payr 1915 (extralaryngeal)
Primäre morphologische Veränderungen der Stimmlippen
– teleangiektatischer Stimmlippenpolyp
– beidseitige Stimmlippenpolypen
– Zyste
– Reinke Ödem (Kombination mit Karzinom extrem selten)
– postoperative Synechie (Verwachsungen im Kehlkopf, Hochtonverlagerung, Atembeschwerden
durch Verkürzung hinterer Stimmbandanteil)
– Narben (z.B. Z.n. Forcierter Intubation)
cave Kontaktreaktionen auf der Gegenseite
Laryngeale Traumata
– Rupturen
– Frakturen
– Schnittwunden
Transsexualismus
– Approximation von Ring- und Schildknorpel
Funktionelle Läsionen
– Parese der Stimmlippen (einseitig: Heiserkeit, Schluckstörungen, OP-Indikation bei
unzureichender logopädischer Therapie; beidseitig: Erstickungsgefahr)
– Knorpel-Interposition
– Endolaryngeale naht
– externe Medialisation
Stimmrehabilitation nach Laryngektomie
konklusion
– Phonochirurgie kann ein Teil eines Konzeptes zur Rehabilitation der Stimme sein
– Ergebnisse von der Kooperation mit Phoniatern, Logopäden und zuweisenden HNO-Kollegen
– gute Compliance notwendig
30.5.
Kehlkopfkarzinom
Unterscheidung Teilresektion (Rohr) vs Totalresektion
T1 Stimmlippenkarzinom
• Chordektomie (entfernng einer Stimmlippe )
• mglw. Laserentfernung
5JÜR > 90%, selten Metastasen , daher keine Neck dissection
T2 Stimmlippenkarzinom
verlässt die Stimmlippe
Kehlkopfteilresektion meist über Mikrolaryngoskopie
T1 supraglottisches Larynxkarzinom
metastasiert häufiger , Prognose deutlich schlechter
Transorale Kehlkopfteilresektion, von außen, falls nicht möglich
wenn keine Teilresektion mehr möglich -> Laryngektomie (LE)
Erstdurchführung Billroth 19. Jh
– Kehlkopf wird skelettiert (Muskulatur, Gefäße, Nerven werden abgetrennt)
– einschnitt über dem Zungenbein
– Rausschneiden des Kehlkopfes, idR incl Pharynxanteilen
– Wiederverschluss Pharynxschlauch
– Patienten bekommen permanentes Tracheostoma
-> vollständige Trennung von Speise- und Luftweg!
Folgen der LE
– Leute können nicht mehr sprechen
-> Stimmrehabilitation
Stimmprothese – Ösophagotracheale Fistel mit Handbedienung, benutzt Schleimhautfalten des
Hypopharynx als Ersatzstimmfalten
Nachteil: Aspirationsgefahr, passiert auch gelegentlich trotz Ventil
Rülpssprache – schwierig, lernen jüngere Leute natürlich besser: Luft schlucken und wieder
ausstoßen
elektronische Sprechhilfe – siehe South Park , eine Lautstärke eine Frequenz, schlechteste
Möglichkeit, für Leute die mit den anderen Formen nicht klar kommen
– Luft wird nicht mehr durch Nase gesäubert und angefeuchtet -> initial idR Husten
– der Schleim wird durchs Tracheostoma ausgehustet
– beim Rauchen Zigarette tiefer halten
in die Behandlung einbeziehen: Lymphknoten des Halses, evtl Neck dissection
Paresen des Kehlkopfes
N. laryngeus superior: Sensibilität der SupraglottischesLähmung des M. Cricothyroideus
N. laryngeus inferior (Reccurens): Lähmng der übrigen Kehlkopfmuskulatur
Häufigste Ursache einer Parese: Schilddrüsen-OP
einseitige Lähmung : Heiserkeit
Beidseitige Lähmung : Dyspnoe
neu aufgetretener inspiratorischer Stridor: sofortiges HNO-Konzil!-> Symptom der...
Obstruktion der oberen Luftwege
Raumforderung der Mundhöhle, Oropharynx, Larynx
wie Tumore, Ödeme (allergisch, Angioödem), Einblutung, Fremdkörper, Frakturen
Recurrensparesen
Stenosen
Maßnahmen
– manuelle Befreiung
– medikamentöse Therapie (Steroide -> Abschwellung)
– Intubation
– Tracheotomie oder Koniotomie
Tracheotomie
Indikationen
– Obstruktion der oberen Luftwege
– Langzeitbeatmung (Langzeitintubation führt nämlich zur Obstruktion, Vernarbung, Stenosierung
der subglottischen Luftwege, nach 1 Woche Intubation also Tracheotomie)
– chronische Aspiration
Problem: Schilddrüse im Weg, aber das passt schon
8.6.
Schwindeldiagnostik
Anatomische Gegebenheiten
Nystagmusprüfung: Frenzelbrille
Auge = elektrischer Dipol – erlaubt Elektronystagmographie
Pendelversuch – überprüfung auf Augenmuskelstörungen
Drehstuhlversuch – prä- und postrotatorischer Nystagmus , aufnahme Augenbewegung durch
Elektroden
kalorische Nystagmusprüfung
Frequenzschmetterling (nach Claussen) zur Auswertung der kalorischen Vestibularisprüfung
warm-kalt vs ausschlaggröße
unterscheidung möglich zwischen zentraler nystagmusstörung und peripherer
großer schmetterling: dämpfungsproblem
2te möglichkeit augenbewegungsmessung: videonystagmographie über infrarotmessung: dunkelster
punkt misst beweglichkeit
problem: reflexempfindlickeit des auges nimmt beim lidöffnen ab – schwächere reflexausbildung
hat aber auch vorteile z.b. bei lidtremor, schlecht aber z.b. wenn patienten augen nicht richtig offen
halten können
Craniokorpographie: von oben werden bewegungen von am körper befestigten lichtern gemessen,
dann unterberg-tretversuch 100 schritte „auf der stelle“
breite schwankungen evtl zentrale störung
seitenabweichung eher vestibularisstörung
peripher-vestibuläre Störungen
häufigste Ursachen:
– kardiovaskuläre Erkrankungen
– Traumata (Felsenbeinfrakturen, whiplash injury, Explosionen, ...)
– metabolische Erkrankungen (Diab mel, Nierenerkrankugen)
– Intoxikationen (Streptomycin / G'entamycin, Chinin, Salicylate ,...)
– Infektionen (viralbakteriell)
– Tumoren (Akutstikusneurinom)
– Morbus Ménière
zentral-vestibuläre Erkankungen
– metabolische Erkrankungen (Diab mel, Nierenerkrankugen)
– Traumata
– Kreislauferkrankugnen
– neurologische Erkankungen (MS, Tumoren,..)
– Demenzerkrankungen
Morbus Ménière – endolymph-Hydrops
Resorption Endolymphe gestört, Raum weitet sich auf, irgendwann rupturiert Membran zw. Periund Endolymphe
Symptomentrias:
– akuter Drehschwindelanfall mit massiver Übelkeit, Erbrechen
– akuter einseitiger Hörverlust
– akuter Tinnitus
dauer bis ca 1 tag, dann bessert sich symptomatik, doch druck steigt schon bald wieder an ...
Therapie:
– medikamentös: Betahistin (2/3 sprechen ganz gut an, aber wirkmechanismus unbekannt)
– operativ: Saccotomie, Neurektomie
– Gentamycin-ausschaltung, problem -> Ausfallnystagmus zur Gegenseite der in seltenen fällen
persistiert!
Otolithenorgane: orientieren Kopf im Raum
Sacculus und Utriculus, Bild: histologie
Messung z.b. Drehstuhlversuch mit plötzlicher Kippung des Stuhles aus der Horinzontalen, klinisch
weniger interessant da patient spätestens nach 30s reihert
epley-manöver bei BPPV des hinteren bogenganges
benigner paroxysmaler lagerungsschwindel
Zusammenfassung
eine genauere topodiagnostik ist meistens nur im rahmen einer neuroontologischen netzwerkanalyse
möglich
es ist die durchführung mehrerer testverfahren notwendig
(audiologie, registirerung von spontanen und esxperimentellen nystagmen, vestibulo-spinale
untersuchungen)
13.6.
Notfälle in der HNO
1. Blutungen
...aus dem Ohr
– nach direkten Verletzungen
– nach Fraktur Gehörgangsvorderwand
– nach stumpfem schädeltrauma als zeichen Felsenbeinfraktur
– entzündlich bei Grippeotitis
Therapie:
nur bei Fraktur der Fraktur der GG-Vorderwand: Tamponade des GG, bei Felsenbeinfrakturen: Ohr
steril abddecken, i.V. AB-Abschirmung
...aus der Nase (Epistaxis)
– Arteriosklerose und Hypertonie
– Verletzungen der vorderen Nase (Rhinitsis sicca anterior)
– juveniles nasenbluten
– Frakturen
– Tumoren der Nase oder NNH
– 100 mehr
-> HNO-Arzt vorstellen
Blutungsquelle: >90% locus kieselbachi vorderer nasenabschnitt
Therapie: bei lokalisation am locus kieselbachi: bipolare koagulation und / oder einlage
nasentamponaden
zusätzlich RR-überwachung: RR-senkung, volumensubstitution
Blutungen hinterer Nase: z.B. Ballontamponade, ultima ratio: Gefäßunterbindung, Embolisation
...aus der Mundhöhle, Gaumen, Tonsillen
– leichte blutungen aus zahnfleisch bei gingivitis
– spontane blutungen der schleimhäute oder der tonsillen
– nachblutungen nach tonsillektomie (bei ca 5%)
Therapie:
– leichte blutungen: ätzung, eiskrawatte, koagulation
– TE-Nachblutung oder schwere Schleimhautblutungen:
Unterspritzung mit Vasokonstringens, Koagulation oder Umstechung in ITN, Ultima Ratio:
Vernähe der Gaumenbögen, Tamponade
...des äußeren Halses
– Trauma mit Verletzung größerer Gefäße (ACE, ACI, V. Jugularis)
– post-op Nachblutungen
– Arrosionsblutungen bei Tumoren / Metastasen
...aus Larynx / Hypopharynx
treten fast nur bei Tumoren auf
Therapie: Stützendoskopie mit Koagulation oder Einlage einer Tamponade bei intubiertem oder
tracheotomiertem Patienten
2. Verletzungen
traumatische Trommelfellperfomation Ohne/mit luxation stapes
therapie: tf-schiefung, ggf tympanoplastik
entfernung der stapessuprastruktur und tympanoplastik typ III
bei luxation der fußplatte: abdichten des oval. Fensters mit bindegewebe
Felsenbeinlängs-/querfraktur
– diagnose durch CT bestätigen
– sofortmaßnahme: steriles ohr-abdecken
– op-inidkation nur bei sofortparese n.facialis oder persistierender otoliquorrhoe
Nase kaputt
nasenbeinraktur: op bei schiefstand / septumfraktur
septumhämatom: sofotige op-indikation wg. gefahr knorpelnekrose
Mittelgesichtsverletzungen
– Erstmaßnahme: Blutstillung Einlage von Tamponaden in Nase sowie ggf. Nasenrachen,
Versorgung von Weichteilverletzungen durch Naht
– Frakturversorgung im Intervall (bis zu 10 Tg. Nach Trauma)
– Orbitabodenfraktur: OP (Sensibilitätsverlust N.V. 2)
Verletzungen vordere Schädelbasis
– Diagnostik: Dünnschicht-CT, Na-Fluoreszin
– OP-Indikation: bei jeder From Rhinoliquorrhoe, Frakturen mit Duradefekt der vorderen
Schädelbasis (bis 1 Woche nach Trauma)
– sofortige OP-Indikation: Visusverlust bei Fraktur des Optikuskanals
Verletzungen Hals
– Stumpfe:
Gefahr der Atemnot bei Larynxtrauma mit einblutungen in schleimhäute – ggf intubation,
tracheotomie, immer stat. Überwachung für mind 24h
– Offene
meist Gefäßverletzungen, selten auch perforation trachea usw...
3. Fremdkörper
...des Gehörgangs
– meist kinder: murmeln, blabla
– Erwachsene: Watte, Q-tips-spitzen
– selten TF-Verletzung
Entfernung nicht mit pinzette sondern mit Häkchen! Sonst ist alles aus!
...der Nase
– meist bei Kindern: Perlen, ...
– Diagnosestellung oft erst nach Tagen bis wochen
– wg verletzungsgefahr entfernung oft in narkose
...aspiriert
– überwiegend kinder: Erdnüsse, spielzeugteile
– meist rechter hauptbrochnus
– gefahr bolustod
– therapie : sofortige entfernung durch starres bronchoskop mit beatmung
...verschluckt
– bei Kindern: geld, ...
– bei Erwachsenen : fleischstücke,...
– therapie: starre oro-, hypopharyngoskopie, ösophagoskopie...
4. Atemnot
ursachen akuter Atemnot:
Stenosierende Prozesse
1. im Pharynx
Angina tonsillaris, mononukleose, uvulaödem , zungenödem, abszesse, submuköse blutung,...
2. des larynx
stridor congenitus, epiglottitis, pseudokrupp, beidseitige recurrensparese, glottiskramp, larynxtumor, larynxtrauma
3. der trachea
fremdkörper, trauma -> trachealabriß, tracheomalazie
initial cortisongabe, später stützendoskopie
Differentialdiagnose
kardiale insuffizienz, pulmonale insuffizienz, asthma, zentrale atemlähmung, hyperventilation
diagnostisches vorgehen:
– sicherung atemwege
– o2-zufuhr, ggf sofortige intubation
– koniotomie wenn keine intubation möglich
– endoskopie in ITN
– bei akuter atemnot endoskopie in LA – immer intubationsbereitschaft / koniotomiebereitschaft
konitomie muss zur knorpelschonung möglichst bald durch tracheotomie ersetzt werden
20.6.
Endoskopie & Mund-OPs in der HNO
-> erstmal Film
22.6.
HNO-Traumatologie
Abgerissene Ohren werden angenäht
Othämatom: Schwellung Ohrmuschel durch Einblutung
Therapie: Aufschneiden, rausholen, danach mit Tupfern auf beiden seiten fixieren
nicht punktieren
keine Stecher/Ringe durch den Knorpel knallen
bei Entzündung so schnell wie möglich ziehen – einzigste Chance der komplikationsarmen Heilung
sonst Gefahr massiver Perichondritis
Fremdkörper im ohr – Fachmann entfernen lassen – nicht mit Pinzette, sonder mit Häkchen
dahintergehen und rausziehen
Verletzungen beim Reinigen durch Q-Tips
Trommelfellperforation
oder beim schlagen: flache hand auf ohr -> Druckwelle -> Trommelfellperforation
bei Trommelfellperforation ab zum HNO-Arzt, Streifen übers loch drüberlegen, heilen lassen
Schädelbasisfrakturen: Querfraktur schlimmer, viel häufiger Ertraubung und Facialisläsion
Hämatotympanon: Blutansammlung hinter trommelfell
z.B. nach Frakturen, Schalleitungsschwerhörigkeit: wenn diese sich nicht wieder gibt muss skopiert
werden vllt gehörknöchelchen luxiert oder so
heller Fleck: Otoliquorrhoe
nach sturz und blutiger sekretion aus dem ohr: keine manipulationen, einfach steril abdecken ud in
fachklinik schicken
Stumpfes nasentrauma: es kann auch zu Rhinobasisfrakturen kommen! (nicht nur zu
oberflächlichen)
Frakturen sofot aufrichten, beim Erwachsenen in lokaler Betäubung , dann wird nase gegipst und
gut is
obacht die nase muss nicht gebrochen sein für ein sekundäres Othämatom, deshalb nach Traumata
niemand leichtfertig nach Hause schicken
Patient muss drauf eingeschworen werden wenn er in nächsten 24h schlecht Luft bekommt gleich
wiederzukommen
Therapie: reponieren, eröffnen, ablaufen lassen, kissen-fixieren
Weichteilverletzungen der Nase
abdecken, weiterschicken zum FACHMANN!!!
entgegen prinzipien gilt im gesicht: möglichst alle haut erhalten, auch nekrotische stellen können
sich erholen
Nasenfremdkörper: mit Häkchen vom FACHMANN!!!
Nasenbluten
A ethmoidalis ant/post, sphenopalatina: nur Blutungen bei schweren verletzungen
dann vordere und hintere Nasentamnponade
viel häufiger: Blutung aus locus kieselbachi
kopf nach vorne übers waschbecken, abdrücken + kalter lappen für 5min
wenn's länger geht: Tamponade und / oder bipolare Koagulation
tamponade-empfehlung: handschuhfinger mit füllung (vs verkleben gut), faden dran zum fixieren vs
aspirationsgefahr
normalerweise nur vordere tamponade, hintere bei massiven traumata
belon-tamponade: absaug-katheter über nase rein, wieder mit zange durch mudn rausziehen, dann
tampon hinknoten und zurückziehen, geht ohne narkose idR nicht
andere möglichkeit: ballon in nase schieben, hinten aufblasen (zur not geht's auch mit nem
blasenkatheter
Relaxed skin tension lines: schnitte entlang dieser heilen gut ab
zur verbesserung kosmetischen ergebnisses: broken-line-technik bei falsch verlaufenden traumaschnitten
großes Trauma: mann durch windschutzscheibe: da ist die wundheilung im vordergrund,
fremdkörperentfernung usw
bei tiefen gesichtschnitten: vor dem Zunähen kucken nach:
1. n. Facialis
2. ausführungsgang gl. Parotis
3. Fremdkörpern
sekundär findet man das zeugs nicht mehr im vernarbungsgebiet
NNH und Schädelbasis
Unsichere Frakturzeichen
– posttraumatisches Ödem, Hämatom, Schwellung
– Hyposphagma (einblutung in die Lider)
– Sensibilitätsstörungen
– Nasenbluten
– Spontan- und /oder Druckschmerz
Monokelhämatom: sehr suspekt auf Rhinobasisfraktur
Sichere Frakturzeichen
– Deformität der betroffenen Gesichtsregion
– abnorme Mobilität
– Bulbusverlagerung, Doppelbilder
– Luftemphysem
– Röntgenbefunde
Orbitabodenfrakturen: häufig bei schlag aufs auge, da schwächste struktur, prolaps von fett in die
kieferhöhle; 3 Grade: isoliert, mit fraktur lamina papyracea, kombiniert mit anderen
Mittelgesichtsfrakturen
Patient hat doppelbilder in allen richtungen – haben wir trotzdem zeit
ausnahme: V.a. Einklemmung des M. Rectus inferior ist eine absolute OP-Indikation (auge steht
still bei Prüfung aufgenbeweglichkeit in irgendeine richtung)
27.6.
Folien sind im Netz
Kopfspeicheldrüsen
parotis, submandibularis,u.a.
Aufgaben:
– antiviral, bakterizid, fungizid
– Pufferung, Verdauung
– Mineralisation
– Gewebeschaden
– Gleitmittel
Ruhzesekret 70% submandibularis
Reizsekret 50% submandibularis, 45% parotis
Dyschylie (Speichelsekretionsstörung)
Fehlbildungen – Entzündungen – Trauma – Tumor – Sonstiges
Speicheldrüsenprobleme oft mit Systemerkrankungen vergesellschaftet
z.B. chron. Myoepitheliale Sialadenitis (Sjögren Syndrom)
Diagnostik: HNO-Status, US, Antikörper (60%), Innere Konzil
Strahlensialadenitis
Speicheldrüsenverletzungen
Ursachen:
Verkehrsunfälle, Roheitsdelikte, Sport (oft Gl. Parotis)
Symptome: VII Läsion, Abszess, Fistel
Diagnostik: HNO-Status (Forensisch)
Therapie:
Operativ (Reinigung, Gang- und Nervennaht)
Speicheldrüsentumoren
80% in der parotis, 10% submandibularis
20% parotistumoren maligne, 80% sublingualis!
50% in restl. Speicheldrüsen
80% der Tumoren können durch die Feinnadelpunktion histologisch charakterisiert werden
Benigne Speicheldrüsentumoren
Ursache:
epitheliale Tumoren (pleomorphe Adenome, Zystadenolymphome)
nicht-epitheliale Tumoren (Lipome /Hämangiome)
Symptome: schmerzlos, gut verschieblich, ohne weitere Symptome
Diagnostik: HNO-Status, US, FNP, ggf. MRT /CT
Therapie: vollständige Entfernung, laterale / totale Parotidektomie
Maligne Speicheldrüsentumoren
epitheliae, nicht epitheliale
symptome: schmerzahft, schlecht verschieblich, ggf ifiltration, lymphknoten , vii parese
diagnostik: hno-status, us, fnp,...
TNM: blalala, nach größe, t4a keine infiltration, b infiltration,...
Sialolithiasis (Speicheldrüsenstein)
def: sek. Verkalk. Speichelmuzine in drüsenausführungsgänge
sympt: nahrungsabhängige, schmerzhafte drüsenschwellung
häufig trinken die pat. Zu wenig ; wenn's einmal passiert ist häufig striktur / narbe, die verengung
macht -> rezidive
therapie: gangschlitzung (distal) , submandibulektiomie, sialogaga
schön im Ultraschall zu sehen
Sicca- Syndrom (Mundtrockenheit – Xerostomie)
Def: trockeinheit mund, rachen, augen, larynx, trachea, urogenitalbereich
ursachen: nasenatmungsbehinderung, endokrin, strahlentherapie, medikamente -> idR durch-denmund-atmen („haben sie morgens trockenen mund?“)
symptome: mundtrockenheit, globusgefühl
diagnostik: hno-status, us, labor, interdisziplinäre abklärung
therapie: symptomatisch (mundspülung, synthetischer speichel)
sonstiges: ungünstige prognose
Sialadenosen
def: nichtenzündliche, symmetrische schwellung der grooßen kopfspeicheldrüsen, durch Alkohol,
Avitaminosen, diab. Mel, proteinmangel
symptome: schmerzlos,...
grunderkrankung sanieren!
Aurikulotemporales-freysches syndrom (gustatorisches schwitzen)
hautrötung und schwitzen im wangenbereich beim essen, monate nach trauma / op, schmerzlos,
nahrungsabhängig
therapie: botulinumtoxin
Speichelfisteln
zumeinst postoperativ, posttraumatisch
symptome: schmerzlose sammeln des speichels in der wunde
therapie: konservativ. Zumeist sistieren nach 2-3 wochen
29.6.
Schlußfolgerungen epidem. Stuiden de reunited
kraftfahrzeugbedingte luftschadstoffe: allergische sensibilisierung
„gute“ wohnbedingungen begünstigen eine erhöhte allergenexposition gegenüber hausstaubmilben
protektiver effekt auf die inzidenz atopischer erkrankungen
– niedriger sozialstatus
– anzahl der geschwister
– frühkindliche effekte
virusinfekte fördern th1-bildugn, das hemmt th2 und damit allergierate
hohe allergenexposition + belastung mit kraftfahrzeugbedingten luftschadstoffen
-> erhöhte allergie rate
–
–
–
–
–
beldaung von pollenkörnern mit schadstoffpartikeln
modifizierung von allergenen
expression bestimmter besonders potetnetr allergene
erhöhung der konzentration an allergenen insgesamt
stärkere verbreitung ...
„allergischer gruß“ bei allergischer rhinitis: kinder machen die ganzen zeit hand vor nase nach
oben : es bildet sich falte auf nasensattel <- das ist ne blickdiagnose
Blick in allergiker-nase: wegweisend!
Dünnflüssiges verstärktes sekret, livide schleimhaut
es gibt kreuzallergien zwischen pollen und nahrungsmitteln z.b. birke / äpfeln oder so
je nachdem wann patient beschwerden hat – allergenkalender
Allergietests
intrakutantest, Prick-Test (Hauttest), scratch-test beweisend,
nicht durchführbar wenn grade starke allergische symptome
für intrakutan + prick standardisierte sterile lösungen nötig
immer eine Positivkontrolle! Histaminlösung positiv, NaCl negativ
nasaler provokationstest ist eigentlich immer einsetzbar
leermessung
lösungsmittelapplikation
kontrollmessung
flowabfall < 20% - allergenapplikation aks 1/100
> 20% - brauch ich gar nicht testen (dann nicht mehr spezifisch)
Symptomenscroe bei nasaler provokation: sekretion, niesen, fernsymptome tränenfloß, hustenreiz,
urtikaria, chemosis
Hausstaubmilbe sollte immer mitgemacht werden da wenig symptome
Therapie allergischer Erkankungen beruht auf drei säulen
1. Allergenkarenz
2. Pharmakotherapie
3. spezifische Immuntherapie (SIT)
Prävention: primär, sekundär , tertiär!
Wenn test positiv aber trotz exposition noch keine symptome: zur sekundärprävention trotzdem
allergenkarenz
Medikamente:
orale Antihistaminika, eventuell auch topisch
topische Glukokortikosteroide
eventuell orale GKS, Dekongestiva
eventuell SIT
Cromoglycinsäure (Problem: ganz konsequente einnahme nötig)
Indikationen zur spezifischen Immuntherapie<
nachweise einer klin relevanten ige-vermittelten Sensibilisierung (Forderung: pos. nasaler
Provokationstest)
symptomatische therapie ungenügend
hoher leidensdruck
beginnendes asthma bronchiale
prognostisch günstig:
kurze krankheitsdauer
saisonale allergie
enges allergenspektrum
bsp.:
soforttypallergie gegen bienen- oder wespengift mit syst. Reaktionen
Geht nur mit industriell hergestellten hochreinen allergenen
KI's : autoimmunerkrankungen, schwangerschaft, bet-blocker, schweres asthma bronchiale, ....
2 Formen:
präsaisonale SIT
7 injektionen über 3 jahre wiederholt
mit chemisch modifizierten extrakten (allergoide)
indikationen: leichte beschwerden, monosensibilisierung
perenniale SIT
steigerungsphase über 2-4 monate (1-2 inj/w)
erhaltungsdosis alle 4-6 wochen über 3 jahre
co-saisonale dosisreduktion auf 20-50% der erhaltungsdosis
antihistaminikaprophylaxe (1h vor injektion 1 tbl)
reduktion der allergischen NW
nebenwirkungen
schwere, lebensbedrohliche syst. Reaktionen (wenn man KI's nicht beachtet ).. <. 0,01%, mit
4.7.
Audiologie
die Wissenschaft des Hörens
Audiometrie – das Messen des Hörens
Innenohr: Transduktion : Schallwelle -> elektrischer Reiz ; Verstärkung
Akutstische Begriffe
Intensität
dB SPL
dB HL hearing level - in abhängigkeit zur Hörschwelle (vom 20jährigen gesunden
normalmenschen; die bei versch. Frequenzen verschieden ist)
dB SL sensation level
dB – log-Maß , ohne Angabe der Referenz sinnlos
frequenz - hz
Psychoakustische begriffe
lautheit: phon
tonhöhe herz
schmerzbereich ab 120 dB, trommelfellplatzen ~140 dB
schädigungsbereich ab 90 dB
belästigungsbereich 60-90
sicherer bereich <60
hörschwelle: 0
hörschwelle: 20-20k hz
sprache: 200-5000 hz
Audiometrie
1. Diagnostische Ziele
– Art bzw lokalisation der hörminderung
– grad der hörminderung
– beurteilung der auswirkung der hörminderung auf die kommunikativen fähigkeiten des patienten
2. Therapeutische Ziele
– Hörgeräteanpassung und -überprüfung
– CI-Anpassung und -überprüfung
– Evaluierung und Kontrolle der Rehabilitation
Audiometrische Testverfahren
– subjektiv / psychoakustisch
– klassiche hörprüfungen
– stimmgabeltest
– hörweitenprüfung
– tonschwellenaudiometrie
– sprachaudiometrie
– sprachverständnisschwelle
– sprachverständnisfunktion
– überschwellige testverfahren
– lautheitsskalierung
– fowler
– sisi
– dichotische sprachtest
– objektiv / elektroakustisch / elektrophysiologisch (v.a. Wichtig bei kindern)
– impendanz
– OAE's
– AEP's
Tonaudiometrie:
Bestimmung der Hörschwellen für Luft- und Knochenleitung sowie MCL und UCL (Luftleitung)
Schwelle ist die Lautstärke, bei der während des Auftauchens aus dem unhörbar leisen Konstant
hören angegeben wird
klinische Bedeutung der Tonaudiometrie
– bestimmung der Art und Grad der Hörminderung
– Anhaltpunkt für die Sprachaudiometrie
– Hörgeräteanpassung (Formel )
wenn luftleitung und knochenleitung beide schlecht sind – schallempfindungsstörung (innenohr /
hörnerv)
wenn nur luftleiung reduziert – schalleitungsstörung
6.7.
Versorgung von Hörstörungen mit technischen Hörhilfen
–
–
–
–
–
Hörgeräte
Knochenleitungshörgeräte
Implantierbare Hörgeräte
(CI)
(Hörbahn-Geräte)
Definitionen des Schalldruckpegels
dB SPL (sound pressure level )
referenzschalldruck für die absolute ruhehörschwelle bei 1 kHz
dB HL (Hearing level) , dBnHL (near hl)
Pref = Ruhehörschwelle bei der jeweiligen Frequenz (Normwert)
Ruhehörschwelle und Hörfläche
sprachbereich
musikbereich
schmerzgrenze
hörschwelle
Hörscreening-Pegel (Neugeborenen-Hörscreening) ~35dB
Ursachen für Hörschäden
– Angeboren (0,2% der Neugeborenen)
– Infektion (Masern, Mumps, bakt Meningitis)
– Unfall, Traumen
– altersbedingte Schwerhörigkeit (betrifft idR nicht Sprachbereich/Kommunikation)
– Lärmschäden
Baulärm, Maschinen, Verkehr
Walkmans, Rockkonzerte
Knalltrauma
Statistik Schwerhörigkeit
– deutschland 13,3 mio Hörbehinderte über 14 jahre , davon 80k gehörlos und 150k ertaubt
– von den ca. 13 Mio Schwerhörigen
57% leicht
35% mittelgradig
7,2% hochgradig und 1,6% an taubheit grenzend
– zunahme mit alter 40-49 30% ab 60 >40%
Hörgeräte
Indikation :
– Hörverlust <20 dB keine versorgung notwendig
– Hörverlust <70 dB indikation für ein normales hörgerät
– Hörverlust <95dB Leistungsfähige Hörgeräte
Geschichte der Hörgeräte
– alexander der große :(um 350 v chr) vermutung: widderhörner dienten als hörhilfe
– 1640 athanasius krichner beschrieb exakt das hörrohr und seine funktion
– ab 18. Jh. Verbreitung der Hörrohre
– 1876 erstes elektrische Hörgerät durch Alexander Graham Bell (Erfinder des Telefons 1875)
–
–
–
–
–
–
–
–
1877 Erfindung des Kohlemikrophons Thomas alva edioson
1901 Patent für elektrisches Hörgerät
20 Jahre geräte mit Röhrenverstärker: stationär 80 kg, tragbar 11kg
1953 transistorisierte hörgeräte
seit 1960 hinter-dem-ohr-geräte (HdO), im-oh-geräte (IdO)
70er Jahre hybride dünn- und dickfilm technik, anspassung der verstärkung , frequenzgang über
schalter
1988 programmierbares hörgerät mit merheren programmen
mitte 90er sprung in das zeitalter der digitalen hörgeräte
Technische Ausführung von Hörgeräten
Mikrofon -> Verstärker -> Hörer
Bisher:
– analoge Signalverarbeitung / analoge Einstellung (Miniatur-“Trimmer“, manuell)
– Analoge Signalverarbeitung / digital programmierbar
Blockdiagramm eines digitalen Hörgeräts
mikrofon -> verstärker -> a/d wandler -> signalprozessor (Sprachverarbeitungsalgorithmen) -> d/a
wandler -> verstärker -> hörer
dreikanalkompressionsalgorithmus für hoch- mittel – tieftonbereich
Dynamikkompression
früher: wenn das signal um 20dB verstärkt werden sollte einfach komplettes signal um 20dB
angehoben
Problem : verstärkung muss reduziert werden um laute töne nicht zu laut zu machen
heute: dynamikkompression: leise töne werden um 20dB verstärkt, lautere (ab 70,80 dB) nicht
tenchnische daten eines hörgerätes (phonak piconet 2 p2)
– frequenzbereich 350-5700 hz
– max spl 128 dB
– max verstärkung 62 dB
– dynamikkompression 20: 1
– klirrfaktor bei 70 dB spl input 1-2%
– eigenrauschen 23 dB SPL
– stromverbrauch 1,3 mA (ca 7-10 Tage)
Ankopplung HdO an den Gehörgang: Otoplastik
verbunden über Silikonschaluch mit dem Ohrhaken
Synonyme:
– Ohrpassstück
– Ohrstück
– Se (Secret Ear)
Materialien:
– Lichtpolymerisat (LP / hart)
– Polyurethan
– ...
Ein individuell gefertigtes Ohrstück hat prinzipiell folgende Aufgaben:
– Anpassung des übertragenen Schalls an Gehör und Hörgerät
– Akustische Anpassung des Hörgerätesignals
– Rückkopplungsfreie Übertragung
–
–
–
–
Komfortabel zu tragen, auch über längere Zeit
ausreichende Haltbarkeit
ästhetisches Aussehen
keine Allergieunverträglichkeiten
Ankopplung HdO an den Gehörgang
– Otoplastik
– „offene Versorgung“
Offene Versorgung
Vorteile
– belüftung des Gehörgangs
(kein Wärmestau, weniger feuchtigkeit )
– Ausnutzung der Richtwirkung des äußeren Ohres
– optimale Verstärkung im hohen Frequenzbereich -bessere Klangeigenschaft
– eigene Stimme klingt natürlicher
Wann einsetzbar?
– leichter bis mittlerer Hörverlust oder Hörverlust im hochfrequenzbereich (Steilabfall)
– je stärker die hörbeeinträchtigung ist, desto geschlossener muss das ohrstück sein
– wirksame rückkopplungsunterdrückung
Im-Ohr (IdO) Hörgerät
kosmetisch eben besser
Bauformen:
– CIC (Completely in the canal)
– Gehörgangsgerät
– Knocha-IdO-Gerät
CIC:
Vorteil: weniger anfällig u.a.
HdO Geräte gibt's auch als Hörbrillen
Zusatzsysteme:
– Fernbedienungen (auch in Uhr integriert)
– Infrarot- und FM-Anlagen
– Verbesserung des Nutz- / Störsignalverhältnisses
– Einblendautomatik
– Kopplung mit Türklingel, Telefon, Radio, Fernseher möglich
Trend bei Hörgeräten
– Reduzierung des manuellen Eingreifens durch automatische Programmwahl,
Verstärkungsregeleung
– Weitere Verbreiterung der „offenen Versorgung“
– Miniaturlautsprecher im äußeren Gehörgang (besserer Frequenzgang)
– „Datalogging“ Protokollierungsfunktion für Gerätenutzung z.B. Tragedauer, Programm,
Laustärke
Knochenleitungshörgeräte
paar % der Hörgeräte
Indikation:
– Missbildung der Ohrmuschel, Mittelohr
– ohrchirurgisch nicht verbesserbare Schalleitungsschwerhörigkeit
Heute 2 Arten :
– Externe Knochenleitungshörgeräte
– Bone Anchored Hearing Aid (BAHA)
Wie funktioniert Knochenleitungshörgerät?
– durch Knochenleitung umgeht der Schall das äußere und mittlere Ohr
– die Vibration des Knochenleitungshöhrers wird direkt über den Schädelknochen auf Cochlea
übertragen
– Die Haarzellen in der Cochlea werden wie bei einem Normalohr stimuliert
Externes Knochenleitungshörgerät
– wird über ein HdO-Gerät ferngesteuert
– über manschette druckübertragung
BAHA
– titanschraube in os temporale
– über diese geräuschübertragung
Quantifizierung des Versorgungserfolgs
– Hörschwellenbestimmung (Tonaudiogramm)
– Lautheitsskalierung (Würzburger Hörfeld)
– Sprachaudiometrie zur Hörgerätekontrolle (mit und ohne Störschall)
–
subjektive Beurteilung durch den Hörgeräteträger
11.7.
Vorausläuferfähigkeiten für den Spracherwerb:
generelle fähigkeiten der wahrnehmung und der kognition
sprachrelevante operationen der sozialen kognition
– aufmerksamkeit auf gesicht und stimme
– imitation (suchen nahc regularitäten)
– gesten
sprachrelevante operationen der wahrnehmung
– diferenzierung sprachlicher kontraste
– präferenz für die muttersprache
– nutzung prosodischer merkmale
– „baby talk“
die ersten 6 monate gleichen sich weltweit babylaute sehr stark
ab dann imitation der muttersprache
sprachrelevante operationen der kognition
– objektkategorisierung als basis für die benennungsfunktion
– konventionalisierte gesten (z.b. winken, kopf schütteln)
– referentielle gesten (z.b. zeigen)
– gedächtnis für sprache
gesten gehen im verständnis oft der sprache voraus
normale sprachentwicklung
– sprache ist die höchste hirnleistungsfunktion des menschen
– die entwicklung von sprache verlangt ein nahtloses ineinandergreifen von sinnesorganen,
intelligenz/sprechantrieb, motorik
– kommunikation mit dem kind ist der schlüssel
Physiologische Sprachentwicklung
– Reflexschreie 1.monat
– instinktives lallen 2.monat
– bewusste lautimitation (audiokontrolle ) 6-9
– beginn sprachverständnis 8-9
– kindersprache/echolalie 9-12
– symbolbewusstsein 13-15
– einwortsätze 13-18
– zweiwortsätze + wortaggregate, mindestens 50 wörter wortschatz 18-24
– geformte mehrwortsätze im 3. jahr
– satzentwicklung im 4. jahr
cave: instinktives lallen auch bei tauben kindern
Einfaches Sprachmodell
Kanäle
– hören (ohr bis primäre hörrinde)
– verstehen (wernicke zentrum)
– verarbeiten (intelligenz. Psyche, gedächtnis)
– motorische sprachmuster entwickeln (broca zentrum)
– sprechen (artikulationsorgane)
Störungen der Sprachentwicklung
– bei sensorischer Behinderung
Hörstörung, Blindheit
– bei neurologischen Schäden
erworbene Aphasie
– bei mentaler Retardierung
M. Down etc
– bei pervasiver Störung (Persönlichkeitsstörung/Kontaktstörung)
frühkindlicher Autismus
– bei nicht geklärter Ursache
spezifische Sprachentwicklungsstörung
steht am ende der diagnostik, wenn keine anderen ursachen vorliegen
die Sprachentwicklung ist nie besser als die Gesamtentwicklung
z.b. bei m. Down allgemeine frühförderung, nicht sprache allein fördern wenn das kind auch viel
später laufen lernt u.a.
nun machen wir n paar tonaudiometriekurven die man sich dazu angucken müsst...
Pädaudiometrische Diagnostik
– Reaktionsaudiometrie
– ab etwa 3 Jahren spielaudiometrie
– schwellentonaudiometrie (ab ca 4 J)
– Tympanometrie
– otoakustische Emissionen (standardmessung bei jedem kind, misst funktion der äußeren
haarzellen, die sind schon reif bei geburt)
– bera (sinnvoll ab 3. lebensmonat, bei neg. otoakustischen emissionen, nervale reifung abwarten)
phoniatrisch/pädaudiologische diagnostik bei der sprachentwicklungsverzögerung
– anamnese
– spieltisch
– sprachverständnis
– wortschatz , lautbildung, motorik
– ...
ursachen für eine SEV / Sprachentwicklungsverzögerung: genetisch, hirnorganisch, umweltbedingt
– hauptursache: audiogen (versch ursachen)
– allg. entwicklungsverzögerung
– umwelteinflüsse (wenig sprachliche und soziale verstärkungsstimuli)
– familiärer sprachschwäche-typ (allg. sprachliche gestaltungsschwäche)
für klausur:
– normale meilensteine der sprachentwicklung
– was könnten alles ursachen für eine sev sein ?
13.7.
Schnarchen
ca 17% der bevölkerung
männer > frauen, nimmt m alter zu
durchschnittl 45-85 db
schnarchen nur ein symptom
fliessender Übergang zum Schlafapnoesyndrom
oSAS obstruktives Schlafapnoesyndrom
–
–
–
–
–
Schlaf-Phasen Tiefe 3-4 fehlen
langfristig Tagesschläfrigkeit, Leistungsreduktion, Konzentrationsmangel, Libidoverlust,
Depressive Stimmung
Geräusch lange Ruhig, dann brutal heftiger Schnarcher
klassiche Therapie: cPAP-Maske
HNO beschäftigt sich mit Patienten die diese Maske nicht so mögen
Fragen vor jeder Therapie
– Schnarchen mit oder ohne Apnoe
– wo liegt die obstruktion
Antworten durch Polysomnographie: EEG, EOG, EMG, EKG, NAF,...
eigentliches Problem: Sättigungsabfälle, immer wieder
schweregrade
gelegentliches schnarchen
habituelles schnarchen
leichtes OSAS
mittelschweres OSAS
schweres OSAS
apnoephasen
0-10
0-10
10-20
21-35
-> 35
cPap
nein
nein
ggf
ja
ja
op
ja
ja
ggf
kontra
kontra
Ursachen für Schnarchen
– Polyposis Nasi
velar – glossar?
• Mundinspektion – malan-patti-index (abstand weicher gaumen -zungenoberfläche)
• schnarcherzäpfchen: riesengroß
Endoskopie
Müllermanöver: bei geschlossenen mund+nase mit endoskop gucken: „atmen sie geschlossen ein“:
unter druckerhöhung okklusion luftweg
schnarchdiagnostik: problem:
– klin. Zeichen + endoskopie + cephalometrie – max 80% sicherheit wo das schnarchen herkommt
– andere probleme wie wandernde ursache
Symptom schnarchen – interdisziplinär (hno, pneumologe, neurologe, kieferchirurg, psychiater)
Chirurgische Therapie weicher gaumen
kind vs erwachsener ?
Kind > 90% mandelvergrößerung – adenoide oder tonsillenhyperplasie
diagnose: facies soundso („dümmliches hereinschauen mit offenem mund“)
untersuchung: rhinoskopie; wenn da dann rausmachen
vergessen sie das nie – kinder allergisch abklären!
UPPP (Uvulopalatopharyngoplastik)
– gaumenmandeln heraus
– kürzung schleimhaut hinterer gaumenbogen
– teile des hypertrophen zäpfchens reserziert
– gaumenbögen werden aneinandergenäht
-> Versteifung des weichen gaumens, mehr platz
Indikation: kein Übergewicht (BMI<28(, kein schweres OAS -> dann damit 90% schnarchen
behebbar
bei schwerem OAS problem: irgendwie kommt luft dann zum mund wieder raus ...
alternative:
– Coblain-schmerzirgendwas-ablation – angeblich weniger schmerzen
– viele Schienen, die helfen, aber nicht gern getragen werden
– nachteile: hypersalivation, durck- oder sogläsionen, compliance gering
– vorteil 80-90% chance auf verbesserung
– Zungenzügelung: an titanschraube vorne in der mandibula befestigte fäden, die zunge nach
vorne ziehen, wird in würzburg gemacht
95% kein schnarchen mehr
– sehr invasive op-massnahmen , die allein fürs schnarchen sehr heftig sind
– medikamentöse therapie: alles kacke
– Allgemeine hilfmittel für schnarcher: auch kacke
– nasenpflaster: wenn nase die engste stelle
– antischnarchgurt: bringt was wenn schnarchen nur in rückenlage
– wichtig: schlafhygiene
– gewichtsreduktion (5% gewichtsverlust -> 50% besserung)
– fetteinlagerungen im oropharynx sind n problem
– keine chirurgie bei adipositas!
– Vermeidung rückenlage
– kein alkoholgenuss oder sedierende medikamente (verstärken erschlaffung muskulatur)
Schnarchen ist ein soziales Problem
viele Therapieverfahren
vor der Therapie ausführliche Diagnostik!
20.7.
Rekonstruktionen im Gesichtsbereich
Grundsätzliche Überlegungen
1. maligner tumor: R0-Resektion mit lokalspezifischem Sicherheitsabstand
2. Funktionelle Wiederherstellung
3. Defekte und ästhetisch unbefriedigende Rekonstruktionen haben hohes Entstellungspotential
Prinzipien zur ästhetischen Wiederherstellung
1. Mimik
2. Textur des zur Deckung verwendeten Gewebes
3. Relaxed Skin Tension Lines (RSTL)
4. Ästhetische Einheiten
5. Symmetrie
RSTL – Hautinzisionen, die rechtwinkelig auf die Hautspannungslinien der Haut treffen, führen zu
einem auffallenden Auseinanderweichen der Wundränder
Narben entlang der RSTL führen zu einem ästhetisch besseren Ergebnis
Narben, die in den Grenzlinien zwischen den gesichtsfeldern liegen sind sehr viel unauffälliger als
Narben, die die Gesichtsfelder kreuzen
Planung eines Defektverschlusses
– individuelle Lösungsfindung für jeden Defekt
– resultierende Narben sollen in den Gesichtsfeldergrenzen und entlang den RSTL verlaufen
– ästhetische Einheiten im ganzen ersetzen
– ästhetische Einheiten getrennt rekonstruieren
Vorgehen in unserer Klinik
1. offene Exzision / PE, ambulant
2. ggf nachexzsisionen bis tumorfreiheit, ambulant
3. Defektdeckung, wenn kompliziert stationär
Möglichkeiten der Defektdeckung
– Direktverschluss
– freies Transplantat
– Nahlappenplastik
– Transpositionslappen
– Fernlappen (vom arm z.B. an gesicht angenäht, 3 wochen lang in unbequemer haltung
verbleiben....)
Beispiele
Kopfhaut: defekt auf hinterhaupt
einfachste möglichkeit: freies transplantat
weitere fragen: wie viele schichten? Spalthaut (am anspruchslosesten, heilt am leichtesten ein),
vollhaut, zusammengesetzt haut-knorpel (am schwierigsten, von unten können keine gefäße
einsprossen, nur von seite, deswegen definierte maximalgröße)
am allerbesten: spalthaut vom kopf
die plastiker rasieren nicht die haare , das mit der infektionsgefahr ist „ein alter zopf“, müssen nur
weg bei tiefen Operationen , z.b. bei den neurochirurgen
am kopf haarrekonstruktion gehört auch dazu: problem freie hauttransplantate: schrumpfen stark
Gewebefläche vergrößern – Expander – wird über wochen mit 1l Kochsalz gefüllt, unter der Haut
Spannungsschmerzen, aber so kann z.B. behaarte Hautfläche am Kopf gewonnen werden
Bsp rezidivierendes Schweißdrüsenkarzinom – da muss man auch Knochen mit rausnehmen
wir brauchen ein absolut vitales gewebe da drauf – dafür seit 25 jahren bewährt – der latissimus
dorsi ; muskel schrumpft dann aufgrund fehlender innervation