Hausarzt-Kapitel im EBM – Neuerungen im Überblick

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Hausarzt-Kapitel im EBM
Neuerungen im Überblick
Aktualisierte Auflage
n Inhalt
Struktur für den hausärztlichen Versorgungsbereich
4
Versichertenpauschale
Altersklassifizierung5
2
Hausärztliche Zusatz­pauschale
GOP 03040/04040: 14,40 Euro
6
Gesprächsleistung im Zusammenhang
mit einer lebensverändernden Erkrankung
GOP 03230/04230: 9 Euro
7
Chronikerzuschlag zur Versichertenpauschale
GOP 03220 / 03221/04220/04221:
13 Euro / 15 Euro
8
Geriatrie GOP 03360 und 03362
9
Geriatrie Basisassessment GOP 03360:
12,20 Euro
10
Geriatrie Betreuung GOP 03362:
15,90 Euro
11
Sozialpädiatrie (Nur Kinder- und Jugendärzte)
GOP 04355: 14,50 Euro
12
Palliativmedizin GOP 03370 bis 03373/
04370 bis 04373
13
Palliativmedizin GOP 03370 bis 03373/
04370 bis 04373
14
Fragen zum EBM?
15
n Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,
sehr geehrte Damen und Herren,
der neue Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) ist
am 1. Oktober 2013 in Kraft getreten. Schon kurz darauf,
im Dezember 2013, hat der Bewertungsausschuss mehrere
Korrekturen vorgenommen. Mit dieser Broschüre möchten
wir Ihnen dabei helfen, die wichtigsten Änderungen nachvollziehen und anwenden zu können.
Wir haben uns in dieser Kurzübersicht auf die wesent­
lichen Änderungen und Neuerungen des EBM beschränkt.
Die Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses mit
den vollständigen Texten der Änderungen können Sie unter
www.institut-des-bewertungsausschusses.de abrufen.
Für Kinder- und Jugendärzte gelten die Änderungen im
Wesentlichen analog. Unterschiede bestehen darin, dass
die Leistungsziffern mit den Zahlen 04… statt 03… (zum
Beispiel 04000 statt 03000) beginnen, der geriatrische
Komplex gemäß den EBM-Nummern 03360 ff. in der Regel
nicht abrechenbar ist, dafür aber den Kinder- und Jugendärzten die sozialpädiatrische Beratung gemäß den Nummern 04355 ff. zur Verfügung steht.
Herzliche Grüße
Dr. Peter Potthoff
Vorsitzender
Bernhard Brautmeier
Stellvertretender Vorsitzender
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Struktur für den hausärztlichen Versorgungsbereich
Bisher
Seit 1. Oktober 2013
RLV
Versicherten­pauschale
Chroniker­zuschlag
RLV
+
Freie Leistungen
Versicherten­pauschale
Geriatrie
Hausärztliche
Zusatzpauschale
Sozialpädiatrie*
Chroniker­
pauschale 1
Palliativmedizin
Chroniker­
pauschale 2
Gesprächs­leistung
n Die Änderungen gelten für den hausärztlichen Versor-
gungsbereich (auch Kinder- und Jugend­ärzte)
* Nur für Kinder- und Jugendärzte
4
Versichertenpauschale
Altersklassifizierung
Alt:
GOP03110-03112
04110-04112
Seit 1. Oktober 2013: GOP03000
04000
bis zu 4 Jahren
23,60 ¤
bis 5. Lebensjahr
5 bis 18 Jahre
15,00 ¤
6. bis 59. Lebensjahr
19 bis 54 Jahre
12,20 ¤
ab 59. Lebensjahr
55 bis 75 Jahre
15,70 ¤
ab 76 Jahre
21,00 ¤
Zu beachten
n Die Altersklassenaufteilung wird automatisiert
vor­genommen
n Hälftige Versichertenpauschale bei Überweisung durch
einen anderen Hausarzt und im Vertretungsfall (GOP
03010/04010)
n Fachgleiche BAG: Zuschlag von 22,5 Prozent
n Kinder- und Jugendärzte, die im Rahmen eines Schwerpunktes oder einer Zusatzweiterbildung den Patienten
auch fachärztlich behandeln, kennzeichnen die ent­
sprechende Versichertenpauschale mit „F“.
5
Hausärztliche Zusatz­pauschale
GOP 03040/04040: 14,40 Euro
Wird von der KV zur Versichertenpauschale nach GOP 03000/
04000, nach 03010/04010 im Vertretungsfall und nach 03030/
04030 automatisch zugesetzt bei allen Patienten, bei denen kei­ne
der folgenden „hausarzt­untypischen“ Leistungen abgerechnet
werden:
n Schmerztherapie (Abschnitte 30.7.1 und 30.7.2 EBM)
n Akupunktur (Abschnitt 30.7.3 EBM)
n Psychotherapie (Abschnitte 35.1 und 35.2 EBM),
n
n
n
n
n
außer Psychosomatik
Phlebologie (Abschnitt 30.5 EBM)
Schlafstörungsdiagnostik (Abschnitt 30.9 EBM)
„Onkologie-Vereinbarung“ (Symbol-Nr. 86510 ff.)
Fachärztliche Leistungen („KO-Katalog“)
Transcodierungsliste der K.O.-Leistungen gemäß § 6
Anlage 5 BMV-Ä
Zu beachten
n Im Vertretungsfall mit 03010/04010 und Verbindung mit
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der 03030/04030 bei einmaligem Ansatz erfolgt ein
Abschlag von 50 Prozent
n Aufschlag für Praxen mit mehr als 1.200 Patienten
je Arzt von 14 Punkten
n Abschlag für Praxen mit weniger als 400 Patienten
je Arzt mit 14 Punkten
n Für diabetologische Schwerpunktpraxen und HIV-Schwer­punktpraxen 50 Prozent der Pauschale, wenn sie bei Überweisung durch einen Hausarzt die GOP 03010 abrechnen
Gesprächsleistung im
Zusammenhang mit einer
lebensverändernden Erkrankung
GOP 03230/04230: 9 Euro
n Je vollendete 10 Minuten Gespräch, mehrfach abrech-
nungsfähig, auch am selben Tag
n Nicht neben den GOP 03370 bis 03373/04370 bis 04373
(Palliativmedizin), 35100 und 35110 (Psychosomatik)
und in schmerztherapeutischen Fällen (30700 im
Behandlungsfall) abrechenbar
n Im Notfalldienst nicht abrechenbar
n Achtung: Budgetgrenze 4,50 Euro x Behandlungsfälle
n Vergütung im Regelleistungsvolumen
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Chronikerzuschlag zur
Versichertenpauschale GOP
03220 / 03221/04220/04221:
13 Euro / 15 Euro
n Voraussetzung: Patient war innerhalb der letzten
vier Quartale in Behandlung
n in mindestens drei Quartalen in derselben
hausärztlichen Praxis oder in einer Vorgängerpraxis
n wegen derselben chronischen Erkrankung(en)
mit gesicherter Diagnose(n)
n in mindestens zwei Quartalen hat ein persönlicher
Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden
n Chronikerzuschlag 1 (GOP 03220/04220): 13 Euro bei
einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal
n Chronikerzuschlag 2 (GOP 03221/04221): 15 Euro bei
mindestens zwei persönl. Arzt-Patienten-Kontakten im
Quartal
n Nicht, wenn „hausarztuntypische“ Leistungen abgerechnet werden (siehe GOP 03040/04040)
Zu beachten
n Die Leistung muss entgegen anders lautenden Aussagen
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in den betreffenden Fällen von der Praxis angesetzt
werden
n Bei Hausarztwechsel muss die GOP 03220/03221 bzw.
04220/04221 mit „H“ gekennzeichnet werden
n Auch für diabetologische Schwerpunktpraxen (DSP) und
HIV-Schwerpunktpraxen, wenn sie bei Überweisung
durch einen Hausarzt die GOP 03010/04010 (DSP)
abrechnen
Geriatrie
GOP 03360 und 03362
n Neue „freie Leistung“, hierfür haben die Krankenkassen
zusätzliche Mittel zur Verfügung gestellt
Voraussetzung
n Für Patienten ab 70 Jahre und mit geria­trischer Mor­-
bidität (Bitte entsprechenden ICD-10-Code angeben!)
und /oder Vorliegen einer Pflegestufe
oder
n Patienten mit Demenz (F00G – F02G), Alzheimer (G30G),
Parkinson (G20.1G, G20.2G) mit schwerer Beeinträchtigung unabhängig vom Alter
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Geriatrie Basisassessment
GOP 03360: 12,20 Euro
n Obligater Leistungsinhalt:
n Erhebung und / oder Monitoring der Funktions­
einschränkungen
n Beurteilung der Selbstversorgungsfähigkeit mittels
Testverfahren
n Beurteilung der Mobilität und Sturzgefahr mittels
Testverfahren
n Fakultativer Leistungsinhalt:
n Beurteilung der Hirnleistungsstörungen
n Anleitung zur Anpassung des Umfelds an die
vorhandenen Funktionsstörungen
n Anleitung zur Anpassung des Wohnraums
n Abstimmung mit dem mitbehandelnden Arzt
n abrechenbar einmal im Behandlungsfall, höchstens
zweimal im Krankheitsfall
Zu beachten
n Nicht neben Palliativmedizin abrechenbar
(GOP 03370–03373)
n Nicht neben Testverfahren bei Demenz-Verdacht
abrechenbar (GOP 03242)
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Geriatrie Betreuung
GOP 03362: 15,90 Euro
n Voraussetzung:
n Vorliegen des geriatrischen Basisassessments,
welches nicht länger als vier Quartale zurück­liegen darf
n Mindestens zwei Arzt-Patienten-Kontakte im
Behandlungsfall in Verbindung mit der Versichertenpauschale erforderlich
n Obligater Leistungsinhalt:
n Einleitung und /oder Koordination der Behandlung,
ggf. Durchführung therapeutischer Maßnahmen zur
Behandlung von geriatrischen Syndromen
n Überprüfung, ggf. Priorisierung und Anpassung aller
verordneten Arzneimittel und Selbstmedikation
sowie ggf. Überprüfung der Arzneimittelhandhabung
n Erstellung und /oder Aktualisierung eines
Medikationsplans
Zu beachten
n Nicht neben Palliativmedizin abrechenbar
(GOP 03370 – 03373)
n Einmal im Behandlungsfall
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Sozialpädiatrie
(Nur Kinder- und Jugendärzte)
GOP 04355: 14,50 Euro
n Neue „freie Leistung“, hierfür haben die Krankenkassen
zusätzliche Mittel zur Verfügung gestellt
n Sozialpädiatrisch orientierte eingehende Beratung,
Erörterung und /oder Abklärung
n Arzt-Patienten-Kontakt mit mindestens 15 Minuten
Dauer
n Neben diagnostischen und therapeutischen GOP
nur bei 15 Minuten längerer Arzt-Patienten-Kontaktzeit,
als bei GOP vorgegeben
n Nur bei vorgegebenen Erkrankungen (gesicherte
ICD-Kodes im PVS hinterlegt z. B. G25.-, G31.- usw.)
berechnungsfähig
Zu beachten
n Nicht neben senso-motorischer
Übungsbehandlung (Abschnitt 30.3 EBM),
Psychotherapie (Abschnitte 35.1 und 35.2 EBM)
und Neuropsychologie (Abschnitt 30.11 EBM)
n Einmal im Behandlungsfall abrechenbar
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Palliativmedizin
GOP 03370 bis 03373/
04370 bis 04373
n Neue „freie Leistung“, hierfür haben die Krankenkassen
zusätzliche Mittel zur Verfügung gestellt
n Für die Behandlung schwerstkranker und sterbender
Patienten in jedem Alter, die an einer nicht heilbaren,
fortschreitenden Erkrankung leiden
n Nicht neben Chroniker-Zuschlägen, Gesprächsleistung,
geriatrischer / sozialpädiatrischer Versorgung
n Nicht berechnungsfähig, wenn der selbe Arzt SAPVLeistungen erbringt oder wenn der Patient nach den
nordrheinischen Palliativverträgen eingeschrieben ist
n Nicht im Rahmen des organisierten Notfalldienstes
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Palliativmedizin
GOP 03370 bis 03373/
04370 bis 04373
14
Leistung
GOP
Bewertung
in Euro
Palliativmedizinische Erst­
erhebung des Patientenstatus
inkl. Behandlungsplan
n einmal im Krankheitsfall
03370
04370
34,10
Zuschlag zur Versicherten­
pauschale 03000/04000 für die
palliativmedizinische Betreuung
in der Arztpraxis
n mindestens 15 Minuten
n einmal im Behandlungsfall
03371
04371
15,90
Zuschlag zu den GOP 01410
oder 01413 (Besuche) für die
palliativmedizinische Betreuung
in der Häuslichkeit
n mindestens 15 Minuten
n je vollendete 15 Minuten
n Höchstwert am Behand lungstag
03372
04372
Zuschlag zu den GOP 01411,
01412, 01415 (dringende Besu­
che) für die palliativmedizinische
Betreuung in der Häuslichkeit
n je Besuch
n nicht im Notfall
03373
04373
12,40
62,00
12,40
Fragen zum EBM?
Montag bis Donnerstag von 8 bis 17 Uhr,
Freitag von 8 bis 13 Uhr.
Serviceteam Köln
Telefon 0221 7763 6666
Telefax 0221 7763 6450
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Serviceteam Düsseldorf
Telefon 0211 5970 8888
Telefax 0211 5970 8889
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Herausgeber
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein
Tersteegenstraße 9 · 40474 Düsseldorf
Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der KV Baden-Württemberg
Stand: Februar 2014